FACULDADE DE ENFERMAGEM
ANDRESSA TEOLI NUNCIARONI
ESTRATÉGIA DE ATIVAÇÃO DA INTENÇÃO COMO INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM PARA A REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL ENTRE HIPERTENSOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: AVALIAÇÃO DA
EFETIVIDADE NO CONTEXTO REAL DA PRÁTICA CLÍNICA
CAMPINAS 2017
ESTRATÉGIA DE ATIVAÇÃO DA INTENÇÃO COMO INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM PARA A REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL ENTRE HIPERTENSOS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: AVALIAÇÃO DA
EFETIVIDADE NO CONTEXTO REAL DA PRÁTICA CLÍNICA
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, na Área de Concentração: Enfermagem e Trabalho
ORIENTADOR: MARIA CECÍLIA BUENO JAYME GALLANI COORIENTADOR: ROBERTA CUNHA MATHEUS RODRIGUES
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL TESE DEFENDIDA PELA ALUNA
ANDRESSA TEOLI NUNCIARONI E ORIENTADA
PELA PROFA. DRA. MARIA CECÍLIA BUENO JAYME GALLANI
CAMPINAS 2017
Ficha catalográfica
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas Ana Paula de Morais e Oliveira - CRB 8/8985
Nunciaroni, Andressa Teoli,
N92e NunEstratégia de ativação da intenção como intervenção de enfermagem para a redução do consumo de sal entre hipertensos na atenção primária à saúde : avaliação da efetividade no contexto real da prática clínica / Andressa Teoli Nunciaroni. – Campinas, SP : [s.n.], 2017.
NunOrientadores: Maria Cecília Bueno Jayme Gallani e France Légaré. NunCoorientador: Roberta Cunha Matheus Rodrigues.
NunTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Enfermagem.
NunEm regime interinstitucional com: Université Laval.
Nun1. Enfermagem. 2. Comportamento alimentar. 3. Cloreto de sódio na dieta. 4. Prática clínica baseada em evidências. 5. Hipertensão. I. Gallani, Maria Cecília Bueno Jayme,1966-. II. Légaré, France. III. Rodrigues, Roberta Cunha Matheus. IV. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Enfermagem. VI. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Implementation Intention strategy as a nursing intervention to reduce salt intake among hypertensive patients in Primary Health Care : evaluation of effectiveness in the clinical practice
Palavras-chave em inglês: Nursing
Feeding behavior
Sodium chloride, Dietary Evidence-based practice Hypertension
Área de concentração: Enfermagem e Trabalho Titulação: Doutora em Ciências da Saúde Banca examinadora:
Maria Cecília Bueno Jayme Gallani [Orientador] Clémence Dallaire
Jean François Giguère Rita de Cássia Gengo e Silva Marília Estevam Cornélio Data de defesa: 17-08-2017
Programa de Pós-Graduação: Enfermagem
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
ANDRESSA TEOLI NUNCIARONIORIENTADOR: MARIA CECÍLIA BUENO JAYME GALLANI COORIENTADOR: ROBERTA CUNHA MATHEUS RODRIGUES
MEMBROS:
1. PROF. DR. ROBERTA CUNHA MATHEUS RODRIGUES
2. PROF. DR. CLÉMENCE DALLAIRE
3. PROF. DR. JEAN FRANÇOIS GIGUÈRE
4. PROF. DR. RITA DE CÁSSIA GENGO E SILVA
5. PROF. DR. MARÍLIA ESTEVAM CORNÉLIO
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico esta obra a todos os enfermeiros que vivenciam, em sua rotina de trabalho, desafios que os fazem querer sempre mais, fazer sempre mais e lutar sempre mais pelos seus pacientes.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pelas bênçãos em minha vida, pela força e proteção.
À minha mãe, Rosangela, pelo amor incondicional, paciência e, principalmente, pelo esforço que aplica constantemente para estar próxima e presente.
À minha amada família, que acredita nos meus sonhos e me acompanha nos desafios e conquistas. Agradeço pelas orações e por me transformarem na pessoa que eu sou. Agradeço, em especial, à Alexandra e ao Marcelo, que me proporcionaram um momento especial durante esta trajetória: ser madrinha do Victor Hugo.
Ao meu amor, Marco, pela presença, companhia, compreensão e amor sincero. Agradeço por compreender os momentos em que a distância física era grande, mas impossível de mudar qualquer sentimento.
À Agueda, que me incentiva a lutar para alcançar meus sonhos e enche meu coração de amor.
À Alóide Ladeia Guimarães, coordenadora do Centro de Educação dos Trabalhadores da Saúde, pela parceria, discussões produtivas e por acreditar no meu potencial sempre. Obrigada por fazer parte dessa trajetória.
Aos amigos do Centro de Saúde San Martin pela companhia e compreensão. Sou grata em especial à Lilian Soares Vidal Terra, que, sem medir esforços, suportou minha ausência profissional e possibilitou a realização do meu estágio no exterior. Sou muito grata também aos amigos Denise, Maria Helena e Paulo, pela convivência diária e por serem grandes inspiradores do que é ser enfermeiro.
À Profa. Dra. Maria Cecilia Gallani pela orientação, convivência e por estar ao meu lado na elaboração e condução deste projeto. Sou grata pelas oportunidades criadas por esta parceria e por me proporcionar experiências maravilhosas na pesquisa, no ensino e no período de doutorado sanduíche.
À Profa. Dra. Roberta Cunha Matheus Rodrigues pelo apoio e confiança. Agradeço pelo aprendizado obtido com este trabalho realizado em conjunto e por todos os momentos compartilhados durante essa trajetória.
À Profa. Dra. France Légaré e a todo o grupo de pesquisa “Chaire de recherche du
Canada sur la décision partagée et l’application des connaissances niveau 1” pela
recepção, pelas oportunidades de aprender e ensinar, pelo apoio, paciência e experiências vivenciadas. Agradeço especialmente à Adriana Freitas, pela revisão e análise dos dados, incentivo e por facilitar diferentes espaços de discussão e aprendizagem. Obrigada a todos os alunos e profissionais do grupo por estar presentes em uma das melhores experiências de minha vida.
Às professoras que me ensinaram uma nova língua, Júlia e Marta, para que eu pudesse viver em um país diferente e aproveitar todas as oportunidades e experiências culturais, sociais e de trabalho, além de terem se tornado grande amigas. Às Amigas para Sempre, Amanda, Érika, Kátia, Marina, Tiemi e Patricia, por estarem sempre comigo, mesmo quando tudo parece loucura e excesso, e por tornarem meus dias mais felizes e leves.
Às Peruas que eu gosto tanto, Aline, Elis e Lidiane, por compreenderem que, mesmo não estando sempre por perto, nossa amizade continua a mesma. Obrigada pelas conversas, risadas e alegria que vocês me proporcionam.
Às amigas Renata, Carol, Vanessa e Isabela, que mesmo com as mudanças necessárias em suas vidas, estão sempre prontas a realizar nosso encontro com comidas típicas e conversa que conforta e alegra.
Às amigas do grupo de pesquisa ‘Comportamentos em Saúde e Qualidade de vida’, Mariana, Rafaela, Natália, Tais, Luciana, Jucian e Fernanda, pela amizade e apoio no desenvolvimento da pesquisa e discussões em grupo.
Às minhas parceiras de corrida Biba e Valéria, que me acompanharam durante toda essa jornada com o mesmo pace.
Ao Pernas de Aluguel Campinas, por enriquecer todas as minhas manhãs de domingo com incontáveis sorrisos, emoção, alegria e espírito de superação.
Aos colegas do PDSE Québec, Delmar, Fernando, Fran, Iara, Jéssica, Karina, Mary, Murilo e Niedja, por compartilharem passeios, ansiedade antes de apresentações, momentos de alegria e de união dos quais me lembrarei para sempre.
Aos Distritos de Saúde Norte e Sudoeste, por acreditarem no projeto e permitirem a participação dos enfermeiros.
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Unicamp pela atenção contínua e imediata às solicitações.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) pelo apoio financeiro oferecido para o Programa de Doutorado Sanduiche no Exterior. Aos enfermeiros que participaram desta pesquisa e doaram seu tempo para aprender e avaliar a intervenção na prática diária pensando em proporcionar um cuidado melhor.
“Não é sobre ter todas as pessoas do mundo pra si É sobre saber que em algum lugar alguém zela por ti É sobre cantar e poder escutar mais do que a própria voz
É sobre dançar na chuva de vida que cai sobre nós
É saber se sentir infinito num universo tão vasto e bonito, é saber sonhar E então, fazer valer a pena, cada verso daquele poema sobre acreditar
Não é sobre chegar no topo do mundo e saber que venceu É sobre escalar e sentir que o caminho te fortaleceu É sobre ser abrigo e também ter morada em outros corações
E assim ter amigos contigo em todas as situações
A gente não pode ter tudo, qual seria a graça do mundo se fosse assim? Por isso, eu prefiro sorrisos e os presentes que a vida trouxe pra perto de mim
Não é sobre tudo que o seu dinheiro é capaz de comprar E sim sobre cada momento, sorriso a se compartilhar Também não é sobre correr contra o tempo pra ter sempre mais
Porque quando menos se espera a vida já ficou pra trás
Segura teu filho no colo, sorria e abrace teus pais enquanto estão aqui Que a vida é trem-bala, parceiro, e a gente é só passageiro prestes a partir”
RESUMO
Atualmente existe a necessidade de intervenções de enfermagem baseadas em teorias específicas visando a modificação do comportamento de consumo de sal entre hipertensos. Estudos pregressos indicam o potencial de eficácia das estratégias de ativação da intenção na redução de consumo de sal. Este estudo tem como objetivo avaliar a efetividade da intervenção de ativação da intenção sobre a redução do consumo de sal entre pacientes hipertensos acompanhados em unidades de atenção primária à saúde quando aplicada por enfermeiros da prática clínica. Trata-se de estudo piloto do tipo ensaio clínico aleatorizado pragmático e compreende dois estudos: I. Desenvolvimento de um Programa de Capacitação dos enfermeiros em três grandes tópicos: Aspectos metodológicos e éticos em pesquisa experimental junto a humanos; quantificação do consumo de sal; e pressupostos teórico-práticos da intervenção, e II. Programa INTerAÇÃO: Implementação das estratégias de Ativação da Intenção junto aos pacientes hipertensos nas unidades de atenção primária à saúde. As variáveis de interesse foram obtidas na abordagem inicial (T0) e após dois meses de seguimento (T2): intenção, autoeficácia, hábito e do comportamento (questão auto avaliativa, consumo de sal per capita e Questionário de frequência de consumo de alimentos com alto teor de sódio). A aleatorização foi do tipo cluster por unidades de saúde, em grupo intervenção e grupo controle. Os planejamentos de ação e de enfrentamento de obstáculos elaborados em T0 pelos pacientes arrolados no grupo intervenção e foram reforçados de forma presencial em T1 (um mês após T0) e por contatos telefônicos (entre T0 e T1 e entre T1 e T2). Todos os pacientes receberam uma orientação por escrito sobre a importância da redução do consumo deste nutriente (folder) em T0. Os dados qualitativos foram submetidos à análise de conteúdo e análise temática e os dados quantitativos foram submetidos a testes não paramétricos de comparação e associação. Os enfermeiros que participaram do programa de capacitação consideraram essa intervenção positiva, pois oferece uma ferramenta para qualificar a consulta de enfermagem e possui aplicação prática ao trabalho cotidiano, além de fazer refletir sobre o próprio consumo de sal. Os pacientes submetidos à intervenção apresentaram redução do consumo de sal estimado por todos os métodos de auto relato aplicados. Estes pacientes
apresentaram, ainda, redução do escore da variável hábito. De acordo com as avaliações dos enfermeiros que aplicaram a intervenção, a estratégia de Ativação da Intenção é simples e não implica em grandes alterações na rotina de trabalho, além de parecer efetiva na mudança deste comportamento. As principais dificuldades vivenciadas pelos enfermeiros foram a falta de sincronização entre os retornos estabelecidos no protocolo de pesquisa e os retornos programados na prática real e a falta de enfermeiros nas unidades de saúde. Os resultados deste estudo apontam que a intervenção de Ativação da Intenção pode ser inserida na prática clínica real das consultas de enfermagem na atenção primária à saúde e é considerada efetiva como uma intervenção de enfermagem.
LINHA DE PESQUISA: Processo de cuidar em saúde e enfermagem.
PALAVRAS-CHAVE: Enfermagem. Comportamento Alimentar. Cloreto de sódio na dieta. Hipertensão. Prática Clínica Baseada em Evidências. Enfermagem Baseada em Evidências.
ABSTRACT
Currently, there is a need for nursing theory-based interventions aimed at modifying health-related behavior of salt intake among hypertensive patients. Previous studies indicate the potential efficacy of Implementation Intentions in reducing salt intake. This study aims to evaluate the effectiveness of Implementation Intentions intervention on reduction of salt intake among hypertensive patients in primary health care when implemented by nurses from clinical practice. This is a pilot pragmatic randomized controlled trial study and comprises two studies: 1. Development of a nursing continuing training program on three major topics: Methodological and ethical aspects in clinical research; quantification of salt intake; and theoretical-practical assumptions of the intervention, and 2. Implementation Intentions strategy with hypertensive patients in primary health care. The variables of interest were obtained in the initial approach (T0) and 2-months of follow-up (T2): intention, self-efficacy, habit and behavior (self-reported question, discretionary salt, high salt content food frequency questionnaire). Randomization was cluster type by health clinics in intervention and control groups. Action and coping planning were developed in T0 by patients enrolled in the intervention group and reinforced face-to-face in T1 (one month after T0) and by telephone contacts (between T0 and T1 and between T1 and T2). All patients received written guidance on the importance of reducing the consumption of this nutrient (leaflet) in T0. The qualitative data were submitted to content and thematic analysis and the quantitative data were submitted to non-parametric comparison and association tests. The nurses participating in the continuing professional development program considered this intervention as positive since it offers a tool to qualify the nursing consultation and has a practical application to work, as well as guide the thinking on their own salt intake. The patients submitted to the intervention showed significant reduction in salt consumption estimated by all self-reported methods. These patients also had a reduction in the habit variable score. According to evaluations of nurses who implemented the intervention, the Implementation Intentions strategy is simple and does not request major changes in work routine, moreover being effective in changing the salt intake behavior. The main difficulties experienced by nurses were the lack of synchronization between the follow up consultations established in the
research protocol and the programmed consultations in real practice and the small number of nurses in the participant health clinics. The results of this study indicate that the Implementation Intentions strategy can be inserted into clinical practice of nursing consultations in primary health care and it is considered effective as a nursing intervention.
KEY WORDS: Nursing. Feeding Behavior. Sodium Chloride, Dietary. Hypertension. Evidence-Based Practice. Evidence-Based Nursing.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Intervenções de enfermagem: da concepção à translação
Figura 2: Número de equipes e enfermeiros por Centro de Saúde e média de pacientes hipertensos em acompanhamento por equipe/ enfermeiro no Distrito de Saúde Sudoeste
Figura 3: Aleatorização dos Centros de Saúde em Grupo Intervenção e Grupo Controle no Distrito de Saúde Sudoeste
Figura 4: Número de equipes e enfermeiros por Centro de Saúde e média de pacientes hipertensos em acompanhamento por equipe/ enfermeiro no Distrito de Saúde Norte
Figura 5: Aleatorização dos Centros de Saúde em Grupo Intervenção e Grupo Controle no Distrito de Saúde Norte
Figura 6: Fluxograma de articulação com o meio de pesquisa e capacitação dos enfermeiros
Figura 7: Fluxograma do procedimento de coleta de dados e da intervenção (Grupo Intervenção)
Figura 8: Fluxograma do procedimento de coleta de dados (Grupo Controle)
Figura 9: Fluxograma de adesão dos Centros de Saúde e enfermeiros ao Programa de Capacitação do Distrito de Saúde Sudoeste
Figura 10: Fluxograma de adesão dos Centros de Saúde e enfermeiros ao Programa de Capacitação do Distrito de Saúde Norte
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABIA: Associação Brasileira das Indústrias de Alimentação ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
CS: Centro de Saúde
DANT: Doenças e agravos não transmissíveis DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension
EPIC-NORFOLK: The Norfolk Cohort of the European Prospective Investigation into
Cancer
GC: Grupo Controle GI: Grupo Intervenção
HAS: Hipertensão Arterial Sistêmica
INTERMAP: International Study of macro and micro-nutrients and blood pressure QFASó: Questionário de frequência de consumo de alimentos com alto teor de sódio NRSI: National Salt Reduction Initiative
OMS: Organização Mundial da Saúde
OPAS: Organização Pan-americana de Saúde SPSS: Statistical Package for the Social Sciences SUS: Sistema Único de Saúde
Vigitel: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico
WASH: World Action on Salt and Health WHO: World Health Organization
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Caracterização sociodemográfica dos enfermeiros participantes do programa de capacitação
Tabela 2: Avaliação quantitativa do programa de capacitação
Tabela 3: Caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes hipertensos Tabela 4: Consumo de sal e variáveis psicossociais em T0
Tabela 5: Consumo de sal e variáveis psicossociais antes e depois da intervenção para os pacientes do grupo INTerAÇÃO
Tabela 6: Planos de ação e frequência
Tabela 7: Planos de enfrentamento de obstáculos e sua frequência
Tabela 8: Clusters, temas e categorias obtido dos diários de campo realizados pelos enfermeiros e número de menções à categoria
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 20
1.1.Justificativa ... 20
1.2.Intervenções em enfermagem: da concepção à translação para a prática clínica.... ... 23
1.3.Translação do conhecimento científico para a prática clínica ... 43
2. OBJETIVOS ... 45 3. HIPÓTESE ... 46 4. MÉTODO ... 47 4.1.Caracterização da pesquisa ... 47 4.2.Sujeitos ... 47 4.3.Campo de estudo ... 49
4.4.Aleatorização das unidade ... 50
4.5.Articulação com o meio de pesquisa ... 53
4.6.Tamanho da amostra ... 54
4.7.Desenvolvimento do estudo ... 54
4.8.Estudo I: Programa de capacitação dos enfermeiros ... 54
4.8.1.Desenvolvimento e organização ... 55
4.8.2.Recursos materiais ... 57
4.8.3.Instrumentos de coleta de dados ... 57
4.9.Estudo II: Programa INTerAÇÃO ... 59
4.9.1.Recrutamento dos pacientes ... 59
4.9.2.Programa INTerAÇÃO: Ativação da Intenção ... 60
4.9.3.Grupo controle: cuidado usual + mensuração do comportamento ... 64
4.9.4.Instrumentos de coleta de dados ... 65
4.10.Avaliação da efetividade da estratégia de Ativação da Intenção... 72
4.10.1.Potencial efeito da intervenção sobre o consumo de sal ... 73
4.10.2.Aceitabilidade da intervenção ... 73
4.10.3.Viabilidade da intervenção ... 74
4.11.Análise dos dados ... 74
4.12.Aspectos éticos ... 75
5.1.Estudo I: Programa de capacitação dos enfermeiros ... 76
5.2.Estudo II: Programa INTerAÇÃO ... 84
5.2.1.Caracterização sociodemográfica e clínica ... 84
5.2.2.Potencial efeito da intervenção ... 85
5.2.3.Planejamento de Ação e Planejamento de Enfrentamento de Obstáculos...87
5.2.4.Acompanhamento da mudança do comportamento ... 94
5.3.Efetividade da intervenção no contexto da prática clínica ... 95
5.3.1.Avaliação da aceitabilidade da intervenção ... 95
5.3.2.Avaliação da viabilidade da intervenção ... 97
6. DISCUSSÃO ... 100
6.1.Estudo I: Programa de Capacitação ... 100
6.2.Estudo II: Estratégias de Ativação da Intenção ... 104
6.3.Implicações práticas e para o avanço da profissão ... 111
7. CONCLUSÃO ... 113
8. REFERÊNCIAS ... 114
9. APÊNDICES ... 138
Manual Grupo Intervenção ... 138
Manual Grupo Controle ... 149
Caracterização dos enfermeiros ... 155
Instrumento de avaliação da capacitação ... 156
Certificado do Programa de Capacitação em Etsratégias de Ativação da Intenção para mudanças de comportamentos em saúde ... 158
Caracterização sociodemográfica dos pacientes hipertensos ... 160
Caracterização clínica dos pacientes hipertensos ... 161
Caracterização sociodemográfica do referente social ... 162
Planejamento da Ação para Redução do Consumo de Sódio ... 163
Planejamento de Enfrentamento de Obstáculos ... 164
Debriefing ... 165
Folder – Versão preliminar enviada aos juízes ... 167
Carta convite aos juízes ... 170
Instrumento para a avaliação do folder informativo sobre a importância da redução do consumo de sal ... 173
Folder – Versão final ... 180
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – Paciente ... 183
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – Referente social ... 185
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – Enfermeiro ... 187
Artigo 1... 190
Artigo 2... 211
10. ANEXOS ... 232
Autorrelato do Comportamento de adição de sal aos alimentos ... 232
Consumo de sódio (sal) in natura (sal per capita) ... 233
Questionário de Frequência Alimentar de Sódio (QFASó)... 234
Intenção para adicionar até 4g sal/dia ao preparo dos alimentos ... 237
Hábito para adicionar mais que uma colher de chá de sal por dia aos alimentos...239
Autoeficácia para adicionar até uma colher de chá de sal aos alimentos ... 241
Autorização da Secretaria Municipal de Saúde – Distrito Sudoeste ... 242
Autorização da Secretaria Municipal de Saúde – Distrito Norte ... 243
1. INTRODUÇÃO 1.1. Justificativa
A crescente prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma realidade mundial, e pode ser explicada, de um lado, pelo envelhecimento populacional e maior sobrevida dos pacientes com HAS primária e outras doenças cardiovasculares devido ao desenvolvimento de novas estratégias de tratamento, e, de outro lado, pela influência da industrialização no cotidiano e consequentes mudanças nos padrões alimentares, com aumento do sedentarismo e dos índices de obesidade entre crianças, jovens e adultos(1-8).
Além da HAS estar associada a diversas doenças, está diretamente relacionada ao aumento do risco cardiovascular, podendo ser considerada um preditor independente de mortalidade por afecções cardiovasculares em idosos(5, 8-11). O risco cardiovascular em pacientes com HAS aumenta progressivamente com o elevado consumo de sal, comportamento que, além de ser associado às alterações metabólicas relacionadas à obesidade, está diretamente implicado no agravamento dos sintomas e suas complicações clínicas, contribuindo para a evolução para outras patologias cardiovasculares, limitações na vida diária e trazendo prejuízos para a qualidade de vida dos pacientes(3, 5, 12-14).
A dieta tem sido considerada como o fator determinante das condições crônicas mais sujeito a modificações, com evidências que mostram que suas alterações têm fortes efeitos positivos e negativos na saúde das pessoas, influenciando não somente a saúde presente, mas podendo também determinar se uma pessoa desenvolverá ou não doenças ou agravos de saúde em sua vida futura(3, 15-18).
Diversos estudos epidemiológicos, clínicos e de revisão de literatura evidenciaram a associação positiva entre o consumo elevado de sal e a elevação da pressão arterial(3,19-33).
Portanto, umas das estratégias de intervenção não farmacológica que deve ser aplicada na prática clínica junto a pacientes com HAS é a redução do consumo de sal, visto que, globalmente, o consumo deste nutriente ainda permanece elevado nesta população(5, 13, 16, 17, 34-44).
Diretrizes de diferentes países recomendam uma ingestão de sal de até 5g/ dia, enfatizando também a necessidade de redução do consumo de alimentos processados ricos em sódio, visando à diminuição dos valores da pressão arterial e do uso de medicamentos anti-hipertensivos com a adoção dessa recomendação(8,13,36,45).
A atenção primária à saúde pode ser considerada como o setor de escolha para a detecção e controle da HAS e, portanto, para o seguimento do paciente com HAS. A rede básica é a porta de entrada ao sistema de saúde, sendo o setor de acesso aos demais níveis de atenção, atingindo quase a totalidade da população. Além disso, o serviço de atenção primária garante a proximidade entre o paciente e sua equipe de saúde de referência, possibilitando o estabelecimento de vínculo, o acesso à equipe e a participação em atividades de prevenção de agravos e de promoção à saúde e ao autocuidado(46-54).
Dessa maneira, o bom seguimento do paciente hipertenso requer do profissional de saúde da atenção primária competências clínicas e de educação em saúde. A competência clínica é importante para que se possa reconhecer o nível de gravidade clínica de cada paciente, recorrendo a exames diagnósticos adicionais se necessário, assim como o tratamento mais adequado a cada caso. O conhecimento e a competência para o desenvolvimento de ações educativas, no entanto, é indispensável, sobretudo ao enfermeiro, pois o tratamento da HAS passa obrigatoriamente pela promoção de hábitos de vida salutares relacionados à prática de atividade física e às práticas alimentares, entre as quais se destaca, o consumo saudável de sal. No entanto, são ainda escassos os estudos que tenham procurado produzir evidências sobre as melhores práticas no controle da HAS no que se refere à redução do consumo de sal, neste contexto.
O enfermeiro ocupa um papel de destaque da rede de atenção primária à saúde, tanto pela acessibilidade à população local, quanto por seu papel como educador para promoção de hábitos de vida saudáveis visando a prevenção e o controle das doenças e agravos não transmissíveis (DANT). Assim, é fundamental que ele disponha de evidências oriundas de pesquisa, sobre quais estratégias são mais eficazes para a mudança e manutenção dos comportamentos relacionados à saúde. A demonstração da efetividade de uma intervenção passa por diferentes fases, começando por sua proposição – incluindo a estratégia em si, a racionalidade em torno de seu mecanismo
de ação, planejamento das estratégias de avaliação, análise de sua eficácia e efetividade(55).
A demonstração da efetividade de uma intervenção de enfermagem é crucial para o serviço de atenção primária à saúde, pois esta etapa visa demonstrar se, na prática clínica, a intervenção é factível e continua atingindo seus efeitos esperados quando aplicada em condições reais. Se demonstrada como efetiva, ela pode ser incluída nos protocolos de enfermagem que orientam a prática clínica – o que beneficia tanto os enfermeiros, por serem informados e guiados sobre práticas baseadas em evidências geradas por seus colegas, mas também, e sobretudo, os pacientes que receberão cuidados mais seguros e de melhor qualidade.
No que se refere ao consumo de sal, a estratégia Ativação da Intenção (incluindo Planejamento de ação e Planejamento de enfrentamento de osbstáculos) foi aplicada com sucesso para a redução do consumo de sal adicionado durante o preparo dos alimentos, junto a pacientes hipertensos(56) e com insuficiência cardíaca acompanhados em serviços de atenção primária(57). Trata-se de intervenção individual, de aplicação relativamente simples, sendo, no entanto, pautada em sólidas bases teóricas que se referem ao processo pós-intencional de autorregulação do comportamento. Esta estratégia visa reduzir o hiato existente entre a intenção em mudar o comportamento e sua implementação efetiva em ação, por meio do planejamento do comportamento assim como do pareamento entre as situações futuras em que o comportamento poderia ser dificultado e as respostas possíveis para assegurar sua efetivação(58-70).
Não obstante, nos estudos brasileiros pregressos(56, 57), a intervenção para a redução do consumo de sal foi avaliada somente quanto à sua factibilidade e eficácia em ambientes de pesquisa controlados, sendo aplicada por enfermeiras pesquisadoras atuantes na área de mudança de comportamentos em saúde. Resta ainda a demonstração da efetividade da intervenção, ou seja, a demonstração do efeito da intervenção quando aplicada no contexto real da prática clínica, e que considera a avaliação de sua aceitabilidade, viabilidade e eficácia(55).
Nas sessões a seguir, tendo como base o modelo metodológico de proposição de intervenções em enfermagem proposto por base o modelo de Sidani & Braden(55) serão apresentados de forma sequencial: uma revisão de literatura que aprofunda a avaliação da magnitude do problema relacionado ao consumo de sal no Brasil e no
mundo, os determinantes psicossociais deste comportamento, a intervenção de Ativação da Intenção para a redução do consumo de sal entre pacientes hipertensos e o desenvolvimento, os resultados de pesquisa com a implantação e avaliação da estratégia de Ativação da Intenção para mudança do comportamento relacionado ao consumo de sal.
1.2. Intervenções em enfermagem: da concepção à translação para a prática clínica
A prática baseada em evidências constitui-se, atualmente, em um pressuposto básico para se garantir um cuidado de enfermagem seguro e de qualidade. Nessa perspectiva, é fundamental a elaboração de diretrizes que se propõem a contribuir na tomada de decisão dos profissionais sobre o cuidado do paciente(71). Tais diretrizes contêm uma revisão teórica de produções científicas e graus de recomendação sobre os procedimentos a serem incorporados à prática clínica, além das metodologias para monitoramento dos resultados da intervenção, contribuindo também para a divulgação aos profissionais de saúde que estão atuando em diferentes regiões, padronizando as estratégias de cuidado(55).
Os estudos mais bem aceitos para compor uma diretriz são os ensaios clínicos aleatorizados, por incluir, em sua maioria, uma amostra representativa da população alvo, serem estudos com elevado rigor metodológico e possibilitarem a interpretação dos resultados de maneira eficaz. Entretanto, a padronização do cuidado por meio das diretrizes tem sido discutida, sobretudo por reduzir a prática a mecanismos baseados em intervenções que foram avaliadas, prioritariamente, em ambientes de pesquisa(72).
Tal discussão pode ser explicada pelo fato de que esses estudos não levam em consideração as experiências, avaliações e crenças do paciente e do profissional de saúde, que podem determinar a adesão a um comportamento ou a uma prática. Além disso, a presença de uma diretriz para ser seguida pelos profissionais de saúde pode interferir com suas habilidades, raciocínio crítico e papel frente à flexibilidade que o cuidado de enfermagem exige(55, 73). Isso pode justificar porque diversas intervenções em enfermagem testadas em ambientes de pesquisa clínica, por meio
de ensaios clínicos aleatorizados, não conseguem ser transferidas de maneira efetiva para o contexto real da prática clínica.
Sidani e Braden(55) propõem a implementação de uma intervenção de enfermagem como um processo composto de cinco fases, sequenciadas logicamente de maneira que os resultados de cada fase sejam utilizados para direcionar o trabalho da fase seguinte: 1. Compreensão aprofundada do problema que requer uma intervenção, estabelecendo a natureza do problema, seus indicadores específicos e fatores determinantes e suas possíveis consequências; 2. Elaboração da teoria do problema; 3. Elaboração da intervenção com foco nos elementos essenciais e componentes ativos que a constituem; 4. Desenvolvimento e apropriação da teoria que orienta a intervenção, com foco na descrição das condições que influenciam a implementação da intervenção e seus resultados, bem como para determinar os mecasnismos responsáveis por seus efeitos; 5. Avaliação da intervenção. Após, a proposição de diretrizes de prática clínica é possível, o que garantirá sua incorporação à prática real do enfermeiro nos diferentes contextos clínicos. A utilização criteriosa de tais etapas favorece a resolução de conflitos relacionados ao distanciamento entre o ambiente da pesquisa, caracterizado como controlado, e o ambiente da prática clínica, que está exposto aos fatores relacionados aos enfermeiros, aos pacientes e ao processo de gestão.
Os próximos capítulos irão abordar, de forma ampliada, as fases descritas por Sidani & Braden(55) no que se refere à intervenção de Ativação da Intenção (planejamento de ação e planejamento de enfrentamento de obstáculos) sobre o comportamento de consumo de sal entre pacientes hipertensos.
1.2.1. Fases 1 e 2: Compreensão aprofundada do problema e sua teorização
Para se elucidar as feses 1 e 2 descritas por Sidani e Braden(55), foram utilizadas abordagens empíricas, teóricas e experienciais a fim de compreender, de maneira detalhada, os contextos da hipertensão arterial, sua relação com o consumo elevado de sal e os determinantes psicossociais desse comportamento, elucidando, assim, com base em teoria, o problema que requer uma intervenção. Com isso, é possível estabelecer a natureza do problema, seus indicadores específicos e suas possíveis consequências para se determinar a melhor intervenção a ser empregada.
O contexto da hipertensão arterial sistêmica (HAS)
As DANT ocupam hoje o primeiro lugar em prevalência no mundo e, dentre elas, as doenças cardiovasculares são responsáveis pelo maior número de internações, óbitos e complicações clínicas(6;9). No ano de 2008, 63% de todos os óbitos no mundo, o que corresponde a 36 milhões, ocorreram devido doenças crônicas não transmissíveis; dos quais 17 milhões tiveram como causa as doenças cardiovasculares, e desses, 13% foram atribuídos à elevação da pressão arterial(6, 9). Além de ser importante causa de mortalidade - responsável por 9,4 milhões de mortes por ano em todo o mundo - a hipertensão corresponde a um importante fator de risco para outras doenças cardiovasculares(9, 74-76). Estima-se que o aumento da pressão arterial é responsável por 51% dos óbitos por acidente vascular encefálico e 45% dos óbitos por doença coronariana(6).
Estima-se que, em 2030, 75% dos óbitos no mundo terão como principal causa as doenças crônicas não transmissíveis e 25 milhões de óbitos serão atribuídos a doenças cardiovasculares(6, 9, 76-78).
A HAS é considerada um dos mais importantes problemas de saúde pública, dentre as doenças e os agravos crônicos não transmissíveis. A prevalência de HAS vem aumentando gradativamente, não somente na população adulta, mas também entre crianças e adolescentes, sobretudo em países em desenvolvimento(1, 2, 5, 7, 8, 76). A HAS é uma doença multifatorial associada a alterações funcionais e estruturais dos órgãos-alvo e a alterações metabólicas. Além disso é uma condição com altas taxas de prevalência e baixas taxas de controle, sendo que um em cada três adultos sofre de HAS no mundo(5, 8-10).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde(5), no ano de 2008, a média de prevalência de hipertensão foi de 29,2% e 24,8% entre homens e mulheres acima de 25 anos, respectivamente. Estima-se que, em 2025, 1,56 bilhão de indivíduos no mundo terão HAS, sendo esperado um aumento de 80% na prevalência da doença em países em desenvolvimento(79).
No contexto brasileiro, dados do Ministério da Saúde mostram que a HAS atinge entre 20 e 40% da população adulta(80). Estudo produzido pela Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (Vigitel), no ano de 2016, nas 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, com pelo menos 2000
indivíduos em cada município, a frequência de diagnóstico médico prévio referido de HAS foi de 25,7%, sendo 27,5% em mulheres e 23,6% em homens. A prevalência de HAS em adultos com idade entre 45 e 54 anos foi de 34,1%, entre 55 e 64 anos, 49,0%, e com 65 anos ou mais foi de 64,2%(12).
Na tentativa de reverter os dados relativos à HAS, os programas de saúde pública no Brasil visam prioritariamente o controle da pressão arterial e dos fatores de risco associados, recomendando ações individuais ou coletivas para a redução dos níveis de pressão arterial e por conseguinte da prevalência de HAS e da taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares(80).
Dentre as ações instituídas pelo Ministério da Saúde, em consonância com a Organização Pan-Americana de Saúde, e que vem sendo executada em todo o mundo, destaca-se a redução do consumo de sal, como parte do tratamento não farmacológico da HAS(80).
Consumo de sal, hipertensão arterial e risco cardiovascular
É reconhecido que o consumo elevado de sal está diretamente relacionado ao aumento da pressão arterial e a doenças cardiovasculares, tendo um importante papel na patogênese da HAS, além de ser associado ao aumento da incidência e da mortalidade por causas cardiovasculares, como hipertrofia ventricular esquerda e acidente vascular cerebral(15, 17, 18, 81, 82).
Diversos estudos com modelos animais evidenciaram e reforçaram a relação direta entre o consumo excessivo de sal e a hipertensão(21,83-87). Em estudos realizados em modelos animais e em pacientes com e sem HAS, observou-se que os portadores de HAS associada ao aumento da glicemia plasmática apresentavam reabsorção proximal de sódio significativamente maior. Assim foi demonstrado que condições de hiperinsulinemia parecem aumentar o efeito retentor de sódio nos rins, o que é associado à HAS. Este efeito parece variar conforme a sensibilidade tecidual, sendo potencializado pelo elevado consumo de sal(88-90).
Desde o ano de 1954, quando Dahl e Love apontaram a relação direta entre o consumo de sal e a HAS em humanos(33), grandes estudos primários, bem como revisões sistemática e metanálises evidenciam a relação positiva entre a ingestão
excessiva de sal e o aumento da pressão arterial(3, 20, 22, 23, 28, 31). Destaca-se, ainda, estudos como o INTERSALT(26, 32), INTERMAP(27; 91), EPIC-Norfolk(25) e DASH(24, 30).
Estudo que incluiu 370 adultos com HAS indivíduos adultos com HAS observou que 70% dos sujeitos apresentavam consumo de sal maior que 150mEq/ 24 horas (estimado pela excreção urinária de sódio). O consumo elevado de sódio foi associado ao aumento da pressão arterial, resistência à insulina, dislipidemia e aumento do cortisol urinário e seus metabólitos(92).
Mozaffarian et al.(3) realizaram uma revisão sistemática que incluiu 205 estudos e estimou um consumo de sal de aproximadamente 10g por dia em 187 países diferentes no ano de 2010. Este estudo afirma ainda que os efeitos da redução do consumo de sal sobre a pressão arterial variam conforme as características da população, sendo maiores em idosos quando comparados a adultos jovens, em negros quando comparados a caucasianos e em hipertensos quando comparados a normotensos. De maneira global, uma redução no consumo de sal com o objetivo de uma ingetsão de cerca de 5g de sal por dia pode reduzir até 3,82 mmHg na pressão arterial média(3).
Este estudo(3) também avaliou o número de mortes cardiovasculares no ano de 2010 decorrentes do elevado consumo de sódio (acima de 5g de sal/dia). Foi estimado que 1,65 milhões de mortes por causas cardiovasculares poderiam ser atribuídas ao consumo de sal acima do recomendado (1 a cada 10 mortes por causa cardiovascular), sendo 40,4% em pessoas com idade menor que 70 anos (1 a cada 5 mortes por causa cardiovascular, considerando como mortes prematuras). A maioria das mortes por causas cardiovasculares atribuídas ao excessivo consumo de sal foi decorrente de doença coronariana aguda e acidente vascular encefálico, especialmente o do tipo hemorrágico(3).
Outros estudos evidenciam que a restrição do consumo de sal traz mais benefícios a pessoas com diabetes, síndrome metabólica e hipertensão arterial, possibilitando, nesta última população, a redução do número de drogas anti-hipertensivas no tratamento dos indivíduos(23, 45).
Estudo de revisão elaborado por Cappuccio e Capewell(93) identificou todos os estudos de meta-análise de ensaios clínicos aleatorizados e concluiu que a redução do consumo de sal resulta em diminuição da pressão arterial. Contudo, mesmo com
essas evidências, o consumo de sal apresenta-se elevado na população de forma geral, sendo esse um fenômeno de âmbito mundial(3, 5, 73, 94, 95).
Em países europeus, estudos apontam consumo de sal em torno de 8g/dia dia no Reino Unido(96) e na França(97), próximo de 10g na Espanha(98) e maior que 12g em Portugal(99).
Na China, o consumo de sal é elevado na população em geral, com média nacional de 12g/dia, sendo o sal adicionado durante o preparo doméstico das refeições a principal fonte de consumo(100,101).
No Japão, o consumo de sal também permanece acima de 5g/dia. As principais fontes de consumo de sal correspondem ao sal adicionado durante e após o preparo das refeições, ao consumo de alimentos adquiridos em redes de fast food e à alimentação rotineira em restaurantes. Uma particularidade presente no Japão se deve ao fato de que, a contribuição para o elevado consumo de sal, muitas vezes, provém de um único alimento consumido em grande quantidade na mesma refeição, como o molho de soja (20% do sal consumido diariamente), as sopas salgadas (16,4%) assim como as carnes e os peixes salgados (15%)(101).
Na Austrália, o estudo Australian Health Survey(102) avaliou o consumo de sal na população adulta e obteve como resultado a média de 6,2g/dia, quando estimado por métodos de autorrelato, e 9,9g/dia quando estimado pelo sódio urinário de 24 horas.
No Canadá, foi constatado, em 2004, um consumo médio de 7,7g/dia, excluindo-se o sal adicionado à mesa e no preparo dos alimentos(103).
Nos EUA, o consumo de sal médio é de 10g por dia e o elevado consumo de sal tem sido considerado uma grande preocupação relacionada à saúde pública, uma vez que o consumo é de cerca de 8,5g/dia, cuja fonte principal é constituída de alimentos processados e refeições realizadas fora de casa(13, 94, 104).
Estudos mostram que, também no contexto brasileiro, diferentes segmentos populacionais apresentam uma ingestão média de sal entre 8 e 12g/dia, sendo as principais fontes de consumo o sal adicionado durante e após o preparo dos alimentos e o consumo de temperos industrializados à base de sal (76,2% do total de consumo de sal)(12), porém a contribuição do consumo de alimentos com alto teor de sódio ainda é significativa e crescente(56, 57, 105-111).
Frente a estas evidências, a promoção de um consumo mais saudável de sal para diferentes populações, sobretudo para hipertensos é fundamental.
Promoção do consumo saudável de sal
Para pacientes portadores de hipertensão diferentes diretrizes recomendam uma redução no consumo de sal. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a redução do consumo de sal pode ser considerada uma das melhores estratégias para aprimorar a saúde pública, pois corresponde a uma abordagem custo-efetiva para reduzir a pressão arterial e as doenças cardiovasculares(44).
As diretrizes de tratamento da HAS elaboradas pela Sociedade Europeia de Hipertensão e Sociedade Europeia de Cardiologia, recomendam o consumo de sal de até 5g/dia, justificando que tal redução do consumo diminui a pressão arterial entre 1 e 2 mmHg em normotensos e 4 a 5 mmHg em hipertensos(45).
As Diretrizes Americanas para o manejo da HAS na comunidade(13) recomendam uma redução da ingestão de sal para até 5g/ dia para pessoas hipertensas, com diminuição sobretudo, dos alimentos processados ricos em sódio, visando tanto a diminuição dos níveis de pressão arterial, quanto a redução do uso de medicamentos anti-hipertensivos.
O Programa Nacional de Educação em Hipertensão do Canadá, publicado em 2015, enfatiza o elevado consumo de sal na população canadense e recomenda a ingestão máxima de 5g/dia(36, 112).
As VI e VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial recomendam a ingestão máxima de 5g/dia para pacientes hipertensos, reduzindo aproximadamente de 2 a 8 mmHg na pressão arterial sistólica ao se comparar com a ingestão habitual de sal(8,
113).
Frente às evidências do consumo elevado de sal entre hipertensos, diferentes estudos têm implementado intervenções para mudança desse comportamento.
Meta-análise elaborada por He, Li e MacGregor(22) incluiu estudos clínicos que implementaram intervenções junto a hipertensos e normotensos para a redução do consumo de sal durante pelo menos 4 semanas, concluiu que uma redução para 5 a 6g por dia no consumo total de sal tem efeito redutor significativo na pressão arterial de hipertensos e de normotensos, tanto em brancos como em negros, independentemente do sexo. Além disso, essa redução na pressão arterial reduz a incidência de acidentes vasculares encefálicos, eventos isquêmicos e insuficiência cardíaca(22).
Estudo de revisão que analisou tanto o consumo de sódio quanto as diretrizes para a recomendação de consumo ideal deste nutriente nos Estados Unidos, sugere que a redução para 3,75g/dia traz benefícios a diferentes grupos populacionais. No entanto, é reconhecido que a redução para 6g/dia é possível e mais próxima da realidade, sendo ressaltada a necessidade de avaliar individualmente o consumo ideal para pacientes com risco cardiovascular elevado(20).
Todavia, sabe-se que a restrição aguda do consumo de sal aumenta a atividade simpática e a atividade da renina e angiotensina II, o que pode neutralizar os efeitos da restrição de sal sobre a pressão arterial. Assim, Campbell et al(35) propuseram uma classificação para quantificar a redução do consumo de sal para guiar intervenções que objetivem a redução do consumo de sal de maneira gradual(35, 114). Segundo os autores, a redução moderada do consumo de sal (entre 2,5 e 5g) faz com que a faixa de consumo de sal entre os pacientes hipertensos passe de um consumo elevado a muito elevado para um consumo próximo ao recomendado. Essa redução progressiva dificilmente traz malefícios para a homeostasia além de ser um objetivo mais realista para ser atingido na prática clínica(35).
Para a população em geral, a OMS recomenda o consumo de sal diário de até cinco gramas por dia para crianças acima de dois anos de idade e adultos (World Health Organization, 2012) e em 2013 foi estabelecida a meta de redução do consumo de sal/ sódio em 30% para a população mundial até o ano de 2025(115).
Contudo, apesar do reconhecimento sobre a necessidade da redução do consumo de sal, estudos mostram uma baixa adesão a essa recomendação, que varia de 35% a menos de 75%, seja para a população em geral, seja para grupos específicos, como os hipertensos, pacientes com Síndrome Metabólica e doença arterial coronária, pacientes com insuficiência renal e insuficiência cardíaca(56, 57, 106, 109, 116-122).
Frente a essas evidências, diversas ações têm sido implementadas para estimular sua redução no consumo da população em geral ao redor no mundo. Em 2005 foi criado o grupo de Ação Mundial sobre Sal e Saúde (World Action on Salt and Health - WASH), com o objetivo de melhorar a saúde da população mundial por meio da redução gradual do consumo de sal. O grupo WASH se utiliza de abordagens para reduzir o sal dos alimentos prontos, encorajando empresas multinacionais de alimentos para diminuir o teor de sal em seus produtos, além de trabalhar em parceria com os governos nacionais em diferentes países enfatizando a necessidade de se
atingir um consumo saudável de sal em suas populações, seja do consumo consciente de alimentos processados ou da adição de sal no preparo dos alimentos.
Atualmente a WASH é apoiada por 585 membros de 95 países, entre eles o Brasil e contemplam, principalmente, especialistas em saúde pública, hipertensão e consumo de sal. Seus membros, em cada país, são incentivados a criar sua própria divisão WASH para trabalhar na redução do consumo de sal em sua população, com base nas principais fontes de consumo desse nutriente e nos hábitos culturais relacionados à alimentação(16).
Em países europeus, como Finlândia, França, Reino Unido, e países orientais como Japão, Austrália e Nova Zelândia, foram iniciadas estratégias de educação da população baseadas na conscientização sobre o consumo de sal, metas para a redução da quantidade de sal em diferentes alimentos e realizadas parcerias entre o governo e os setores alimentícios para identificação e divulgação em massa dos alimentos com alto teor de sal (17, 41, 42, 44, 119, 123, 124).
A África do Sul iniciou atividades para a redução do consumo de sal com base populacional por meio da cooperação com as indústrias alimentícias e foi o primeiro país parte da WASH a desenvolver leis para redução dos níveis de sódio sobre diferentes produtos industrializados, sobretudo o pão, que correponde à principal fonte de consumo de sal nesse país(125-127).
Nos Estados Unidos, o New York City Department of Health and Mental Hygiene iniciou uma campanha para a redução do consumo de sal para toda sua população –
National Salt Reduction Initiative (NSRI). Esta iniciativa consiste em uma parceria de
mais de 90 autoridades e instituições de saúde locais e estaduais com o objetivo de diminuir a quantidade de sódio presente nos alimentos em 25% e diminuir o consumo de sal adicionado aos alimentos em 20%, reduzindo, consequentemente, o risco de doença cardíaca(37).
O 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans objetiva uma meta de ingestão abaixo de 2300 mg de sódio por dia para a população em geral, o que equivale a 5,75g de sal por dia, e considera, ainda, que essa mudança de comportamento deve ser incentivada pelos profissionais de saúde como uma das diferentes abordagens necessárias para se atingir o objetivo da redução desse nutriente até o ano de 2020(94). A Organização Panamericana de Saúde (OPAS) iniciou em 2009 discussões sobre a criação de propostas dirigidas a indústrias, governos, universidades e
organizações não governamentais com o objetivo de promover a redução do consumo de sódio na população. Dentre essas propostas destaca-se a padronização de rótulos de acordo com a quantidade de sódio contida nos alimentos e bebidas industrializados e o fortalecimento das ações na atenção primária à saúde(43).
As ações em consonância com a WASH e com a OPAS têm sido realizadas no Brasil desde 2011 para a redução do consumo de sal da população, que incluem acordos e estratégias para elaboração de políticas públicas em parceria com a Associação Brasileira das Indústrias de Alimentação (ABIA), com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e com os Ministérios da Saúde e da Agricultura, subdivididas em quatro eixos: 1. Aumento do consumo de alimentos in natura e minimamente processados; 2. Redução do teor de sódio, gorduras e açúcares em alimentos processados pela indústria, com redução anual progressiva pactuada; 3. Comunicação, educação e sensibilização da população, dos profissionais de saúde e dos manipuladores de alimentos; 4. Orientação sobre o uso da rotulagem nutricional dos alimentos industrializados (38-40).
Estudo de revisão aponta que em 2013 um total de 75 países possuíam estratégias para a redução do consumo de sal. Dentre essas estratégias, destacam-se a parceria com as indústrias para reformular os produtos, o estabelecimento de limites de sal em alimentos específicos, a educação dos consumidores, o uso de embalagens para facilitar na identificação de produtos com alto teor de sódio, a taxação de alimentos ricos em sal e o desenvolvimento de intervenções associadas a instituições públicas(128).
No entanto, a maioria das estratégias para a redução do consumo de sal que têm sido desenvolvidas globalmente aborda a mudança do comportamento de maneira coletiva ou populacional. A Organização Mundial da Saúde declara, no entanto, que o trabalho realizado de forma regionalizada, com a utilização de estratégias baseadas em teorias de mudança de comportamento, pode melhorar os resultados na redução populacional do consumo de sal, garantindo uma mudança de forma sustentada e suficientemente difundida(44).
Assim, considerando-se o impacto do consumo elevado do consumo de sal na saúde cardiovascular do hipertenso, faz-se desenvolvimento e a implementação de intervenções visando a mudança de comportamento de maneira individual se faz-se necessário.
Determinantes individuais do consumo de sal
É importante compreender os fatores subjacentes à adoção de comportamentos relacionados à saúde para se escolher uma intervenção mais eficaz quando se trata de abordagens individuais. O campo da psicologia social desenvolve modelos conceituais e teorias que proporcionam bases para a compreensão de comportamentos em saúde.
Os fatores subjacentes podem ser intrínsecos ao sujeito (fatores sociodemográficos, personalidade, suporte social, cognições) ou extrínsecos (como fatores ambientais). Dentre os fatores relacionados às diferenças individuais, destacam-se os fatores cognitivos, descritos como os determinantes mais importantes do comportamento, avaliados por meio de modelos cognitivo-sociais (129).
Os modelos cognitivo-sociais permitem não somente a identificação dos determinantes do comportamento em estudo, mas também dos fatores mediadores e moderadores do efeito das variáveis determinantes sobre o comportamento. Os resultados do emprego de tais modelos possibilitam a elaboração de intervenções efetivas agindo sobre os fatores cognitivos que se mostram determinantes do comportamento alvo, levando também em consideração aqueles que são mediadores e moderadores do comportamento(129).
O foco dos modelos motivacionais recai sobre os fatores motivacionais que sustentam a decisão do indivíduo em realizar (ou não) os comportamentos em saúde. Em geral, esses modelos são concebidos para identificar as variáveis subjacentes às decisões relacionadas à saúde e predizer o comportamento num determinado momento. As pesquisas associadas aos modelos motivacionais empregam, usualmente, a medida da intenção como a variável dependente de interesse, uma vez que a intenção seria o principal determinante da efetivação do comportamento(63). Esses modelos são como estrutura chave no estudo do comportamento, pois permitem a compreensão da motivação que levará o sujeito a agir.
Dentre as teorias motivacionais, destaca-se a Teoria do Comportamento Planejado (TPB – Theory of Planned Behavior). Segundo a TPB, a intenção representa a motivação do indivíduo em realizar determinado comportamento, e é definida como o determinante imediato e principal da ação, embora seja considerado também que a percepção de controle pode ter igualmente uma influência direta sobre
o comportamento(61-63, 65, 69, 70). A TPB tem sido utilizada em muitos estudos para a compreensão e predição de comportamentos em saúde, incluindo os comportamentos nutricionais. Entretanto, estudos de revisão indicam que, na prática, a variabilidade do comportamento foi explicada somente em 34% pela intenção, seu preditor mais importante(68).
No contexto brasileiro, estudo de Cornélio et al.(111) investigou os determinantes psicossociais de diferentes comportamentos alimentares associados ao consumo de sal entre mulheres hipertensas, com o emprego de uma versão ampliada da Teoria do Comportamento Planejado, com inclusão das variáveis autoeficácia e hábito. Foi constatado que as variáveis hábito e a autoeficácia explicaram 62% da variabilidade da intenção de adicionar até 4g de sal por dia no preparo dos alimentos, sendo que a intenção explicou 22% da variabilidade desse comportamento(111).
Os resultados do estudo de Cornélio et al(111) reproduzem o que é amplamente descrito na literatura. Embora a intenção seja definida como o principal determinante do comportamento, para diversos comportamentos, em diversas populações, existe um gap na relação intenção-comportamento(67), de modo que a intenção isoladamente explica em torno de 20% da variabilidade do comportamento(68). Tal gap intenção-comportamento é decorrente principalmente de sujeitos que possuem intenção positiva para agir, mas que não conseguem implementar o comportamento-alvo de forma efetiva ou satisfatória(61, 67). Nesses casos, as intervenções mais adequadas são aquelas baseadas nos modelos motivacionais, como a estratégia da Ativação da intenção, que será descrita nas próximas seções.
1.2.2. Fases 3 e 4: A estratégia de Ativação da Intenção na perspectiva de uma intervenção de enfermagem
De acordo com Sidani e Braden(55), a terceira fase do desenvolvimento de uma intervenção de enfermagem consiste na seleção ou elaboração da intervenção e a elucidação de seus elementos, bem como sua relevância para os pacientes e intervencionistas. O objetivo desta fase é especificar os objetivos da intervenção, seus componentes e sua forma de implementação. Essa fase é composta por quatro passos: 1. Clarificar compreensão do problema por meio de uma teoria de médio alcance; 2. Determinar os aspectos do problema relacionado à intervenção escolhida;
3. Delinear as estratégias de intervenção e 4. Selecionar o modo e a dose de administração, descrevendo a intervenção no nível conceitual para guiar sua operacionalização.
A quarta fase tem como objetivo delinear os resultados esperados promovidos pela intervenção e seus mecanismos relacionados, baseando-se na teoria da intervenção, uma vez que essa teoria guia o desenvolvimento do manual, os procedimentos e a translação da intervenção e resultados para a prática clínica. Além disso, a teoria da intervenção, quando bem apropriada pelos intervencionistas, guia o desenvolvimento do estudo que visa avaliar os efeitos da intervenção.
A intervenção Implementation Intentions ou Ativação da Intenção tem como origem os modelos de efetivação da ação e tem como objetivo tornar consciente ao indivíduo o pareamento ou relação entre as situações futuras em que o comportamento poderá ser realizado referindo-se a um processo pós intencional de autorregulação do comportamento(58, 64).
Segundo o modelo proposto por Gollwitzer(64), há dois estágios para a implementação efetiva da ação: o estágio motivacional (formação da intenção) e o estágio volitivo de “goal striving” (realização da intenção). A ativação da intenção permite transformar uma intenção positiva em ação efetiva, por meio do desenvolvimento de habilidades autorregulatórias, tornando explícito quando, onde e como o indivíduo realizará o comportamento(58, 62, 65, 66). Tal estratégia visa tornar consciente ao indivíduo o pareamento ou a relação entre as situações futuras nas quais o comportamento poderá ser realizado e as respostas de enfrentamento possíveis à situações específicas que possam impedir a realização do comportamento(64). Relatos da literatura supõem que as pessoas que formulam ou desenvolvem este planejamento têm mais chances de agir conforme o desejado e, também, de iniciar de forma mais rápida o comportamento pretendido(62, 66).
Sniehotta et al.(60) propõem um desdobramento da estratégia de Ativação da Intenção em duas fases: Planejamento de ação (Action Planning) e Planejamento de enfrentamento de obstáculos (Coping Planning). O planejamento da ação define os aspectos ambientais e temporais da efetivação da ação, determinando quando, onde e como o sujeito poderá implementar o comportamento alvo. O planejamento de enfrentamento de obstáculos contextualiza as possíveis barreiras entre o indivíduo e o ambiente para a realização do comportamento planejado, e propõe estratégias para
superá-las, agindo como uma ‘proteção’ ao comportamento alvo. Ambos os planos promovem a efetivação do comportamento-alvo de maneira complementar, fornecendo ao sujeito um “guia para a ação”(61).
Deste modo, a estratégia de Ativação da Intenção, na perspectiva de uma intervenção aplicada durante as consultas de enfermagem, pode potencializar mudanças efetivas relacionadas à saúde, tendo como ingredientes ativos os planos elaborados pelos pacientes que exprimem como, quando e onde se planeja alcançar o comportamento alvo (Planejamento de ação) e quais são as estratégias para superação da barreiras que podem aparecer durante o processo de mudança (Planejamento de enfrentamento de obstáculos).
O planejamento de ação e o planejamento de enfrentamento de obstáculos foram testados em múltiplos estudos para avaliar mudanças efetivas de diferentes comportamentos relacionados à saúde. Intervenções que auxiliaram indivíduos jovens e adultos a aumentarem o consumo de verduras, frutas e vegetais e avaliaram a manutenção dessa mudança de comportamento após o período de intervenção mostram sucesso na utilização das estratégias de ativação da intenção para mudança efetiva do comportamento, embora com baixos níveis de manutenção do comportamento a longo prazo, como 12 meses após o final da intervenção(130-135).
Outros estudos utilizaram as estratégias de ativação da intenção para diferentes comportamentos, como a diminuição do índice de tabagismo entre alunos universitários(136), a diminuição do consumo de gorduras saturadas e salgadinhos(137,138) e o aumento do consumo de produtos para auxílio de perda de peso e substitutos de refeições(139).
No contexto brasileiro, a estratégia de Ativação da Intenção foi empregada com sucesso para melhorar a adesão à terapia medicamentosa entre pacientes coronariopatas(140), para aumentar o nível de atividade física entre pacientes com doença arterial coronária(141) e para a redução do consumo de sal entre hipertensos e pacientes com Insuficiência Cardíaca(56,57).
No que se refere à redução do consumo de sal, a intervenção possibilita que o indivíduo pense sobre sua rotina de utilização desse nutriente durante e após o preparo dos alimentos e no seu consumo de alimentos com alto teor de sal, ative representações mentais, por meio das dicas (como, onde e quando) e promova a união mental entre as barreiras antecipadas e o desenvolvimento de estratégias
apropriadas para sua superação. Com isso, há um rompimento do automatismo, representado pelo hábito de adicionar sal, para um comportamento próximo do objetivo de até 5g de sal por dia, além de promover o aumento da capacidade percebida em reduzir seu conumo de sal, representado pela auto-eficácia, na expectativa de tornar o comportamento alvo a nova ação automática realizada pelo indivíduo.
1.2.3. Fase 5: Avaliação da intervenção
Na prática de enfermagem, intervenções são componentes essenciais, assumindo um importante papel na saúde e bem-estar de indivíduos e comunidades. Sidani & Braden(55) atribuem como elementos chave de uma intervenção em enfermagem a ação, seja verbal, cognitiva, física ou comportamental, a racionalidade e o direcionamento para a resolução de um problema ou para atingir um determinado objetivo ou resultado. Com base nesses três pontos chave, a concepção de uma intervenção em enfermagem deve levar em consideração a abrangência do objetivo a ser atingido, aos tipos de ação a serem realizados e o nível de complexidade(55).
Após se conhecer a magnitude do problema por meio de estudos transversais e longitudinais que apontam para a necessidade da realização de uma intervenção de enfermagem, e após esclarecer os pressupostos que constituem a teoria em que a intervenção se baseia, bem como os elementos constituintes da intervenção propriamente dita, chega o momento de se aplicar a intervenção e proceder à sua avaliação(55).
A etapa de avaliação da intervenção pode ser dividida em três fases, segundo Sidani & Braden(55): 1. Teste piloto; 2. Avaliação da eficácia da intervenção; e 3. Avaliação da efetividade da intervenção. A primeira fase, correspondente ao teste piloto, com o objetivo de avaliar a aceitabilidade e a viabilidade da intervenção. A aceitabilidade refere-se ao lado do sujeito de pesquisa, a fim de observar os efeitos colaterais, a conveniência na realização do procedimento e sua adequação. Já a viabilidade está relacionada aos fatores facilitadores e dificultadores da intervenção.
A segunda fase da avaliação da intervenção tem como proposta avaliar a eficácia ou ainda o potencial de eficácia da intervenção, ou seja, refere-se à extensão em que a intervenção alcança os efeitos pretendidos em condições ideais, minimizando
