UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Odontologia de Piracicaba
SONIA MARA DE ANDRADE
FATORES SOCIODEMOGRÁFICOS, PERINATAIS E AMBIENTAIS RELACIONADOS À CAUSAS DE INTERNAÇÃO ANTERIOR DE CRIANÇAS HOSPITALIZADAS POR
PNEUMONIA
SOCIODEMOGRAFIC FACTORS, PERINATAL AND ENVIRONMENTAL RELATED THE CAUSE OF PREVIOUS HOSPITALIZATION IN CHILDREN WITH PNEUMONIA
PIRACICABA
SONIA MARA DE ANDRADE
FATORES SOCIODEMOGRÁFICOS, PERINATAIS E AMBIENTAIS RELACIONADOS À CAUSAS DE INTERNAÇÃO ANTERIOR DE CRIANÇAS HOSPITALIZADAS POR
PNEUMONIA
SOCIODEMOGRAFIC FACTORS, PERINATAL AND ENVIRONMENTAL RELATED THE CAUSE OF PREVIOUS HOSPITALIZATION IN CHILDREN WITH PNEUMONIA
Dissertação de mestrado profissional
apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Odontologia em Saúde Coletiva.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Paula Maciel Rando Meirelles ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA
SONIA MARA DE ANDRADE E ORIENTADO PELA
PROF(A) DR(A) MARIA PAULA MACIEL RANDO MEIRELLES
PIRACICABA 2016
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à todos os professores e colegas que participaram deste mestrado e que compartilharam seus conhecimentos comigo.
AGRADECIMENTO
À UNICAMP na pessoa do Magnífico Reitor, Prof. Dr. José Tadeu Jorge.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, na pessoa do Diretor Prof. Dr. Guilherme Elias Pessanha Henriques pela oportunidade de desenvolver este trabalho.
À Profª. Dra. Cínthia Pereira Machado Tabchoury, coordenadora da Pós-Graduação da FOP-UNICAMP.
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira, coordenador do curso de Mestrado Profissionalizante da FOP-UNICAMP, pela oportunidade e pelos conhecimentos e experiências transmitidas.
À Prof.ª Drª Maria Paula Maciel Rando Meirelles pela orientação oferecida neste período, sempre com muita atenção, paciência, conhecimento e clareza.
Ao Prof. Dr. Antonio Carlos Frasson e a Profª Drª Karine Laura Cortellazzi Mendes por aceitarem o convite para participar da banca avaliadora, assim como, das suplentes: Profª Drª Luciane Miranda Guerra e Profª Drª Jaqueline Vilela Bulgareli.
Aos voluntários que aceitaram participar desta pesquisa.
RESUMO
Objetivo: Identificar os fatores sociodemográficos, perinatais e ambientais relacionados à causas de internação anterior de crianças hospitalizadas por pneumonia.
Metodologia: Trata-se de um estudo transversal analítico, no qual realizou-se um levantamento de dados para verificar a prevalência de internações por pneumonia em crianças de 0 à 12 anos no hospital público de referência em pediatria do município de Ponta Grossa/PR no período de 2010-2014 e aplicado um questionário estruturado aos responsáveis por 221 crianças hospitalizadas por pneumonia no período de maio à setembro de 2015, buscando informações do quadro atual e de internações anteriores. A variável dependente foi causas de internação anterior (doenças respiratórias e outras causas) e as independentes foram: ambientais, socioeconômicas, sociodemográficas, perinatais e de cuidados com a saúde. Realizou-se análise de regressão multinominal de Poissson com ajuste robusto da variância e estimou-se a razão de prevalência de causas de internação anterior com cada variável de acordo seus intervalos de confiança (IC95%).
Resultados: No período compreendido entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014 houve um total de 9.191 internações, 43,84% eram crianças com diagnóstico de pneumonia. De 221 crianças hospitalizadas por pneumonia investigadas de maio a setembro de 2015 houve prevalência de 46,6% na faixa etária de menores de 1 ano, 52,5% do gênero masculino, 70,6% dos casos nunca haviam internado anteriormente e 29,4% foram internados anteriormente ao quadro atual pelo menos 1 vez, sendo que destes, 72,3% foram por causas respiratórias e 27,7% por outras causas. Dentre os fatores associados a internação anterior por doença respiratória, o baixo peso ao nascer, frequentar creche/escola e faixa etária acima de 1 ano obtiveram maior significância estatística (P ≤ 0,05).
Conclusão: A internação anterior por causa respiratória associada à faixa etária acima de 1 ano, frequentar creches/escolas e nascer de baixo ou extremo baixo peso aumentam as chances de hospitalização de crianças por pneumonia.
ABSTRACT
Objective: To identify sociodemographic factors, perinatal and environmental related to the previous causes of hospitalization of children hospitalized for pneumonia.
Methodology: This is an analytical cross-sectional study, which took place a data survey to determine the prevalence of hospitalizations for pneumonia in children aged 0 to 12 years in the public referral hospital in pediatrics in the city of Ponta Grossa / PR in period 2010-2014 and applied a structured questionnaire to account for 221 children hospitalized for pneumonia from May to September 2015, seeking information from the current frame and previous hospitalizations. The dependent variable was prior hospitalization causes (respiratory diseases and other causes) and the independent variables were: environmental, socioeconomic, sociodemographic, perinatal and health care. Held multinomial regression analysis Poissson with robust adjustment of variance and estimated the prevalence ratio of previous causes of hospitalization with each variable according their confidence intervals (95% CI).
Results: In the period between January 2010 and December 2014 there were a total of 9,191 hospitalizations, 43.84% were children diagnosed with pneumonia. 221 children hospitalized for pneumonia investigated from May to September 2015 there was a prevalence of 46.6% in the age group of children under 1 year, 52.5% male, 70.6% of cases had never previously admitted and 29, 4% were hospitalized prior to the current frame at least one time, and of these, 72.3% were from respiratory causes and 27.7% by other causes. Among the factors associated with rehospitalization for pneumonia, low birth weight, attend day care / school and age over 1 year had higher statistical significance (P ≤ 0.05).
Conclusion: The previous hospitalization for respiratory causes associated with age over 1 year, attend day care / school and be born low or extremely low birth weight increases the chances of hospitalization of children with pneumonia.
SUMÁRIO
1 Introdução 10
2 Artigo: Fatores sociodemográficos, perinatais e ambientais relacionados à reinternação
de crianças por pneumonia 13
3 Discussão 37
4 Conclusão 38
Referências 39
Apêndices
Apêndice 1 – Instrumento de Coleta de dados
Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE)
42 42 43
INTRODUÇÃO
As hospitalizações e a morbimortalidade por pneumonia na infância são temas de preocupação mundial no setor de saúde, pois apesar da disponibilidade de vacinas, o número de crianças acometidas pela doença ainda é elevado, sendo a principal causa de morte entre os menores de cinco anos de idade (Grijalva 2009; Hatisuka, 2015).
A incidência estimada pela OMS é de 156 milhões de episódios de pneumonia por ano em crianças menores de 5 anos. Em países desenvolvidos a incidência anual estimada é de 33 por 10.000 crianças menores de 5 anos e 14,5 por 10.000 crianças menores de 16 anos. Em 2012, cerca de 6,6 milhões de mortes ocorreram entre crianças menores de cinco anos; 15% dessas perdas tiveram a pneumonia como causa (UNICEF, 2014).
Nos países em desenvolvimento as pneumonias na infância são mais comuns e mais graves, apresentando morbimortalidade aumentada, principalmente quando acometem crianças menores de 5 anos. No Brasil, o grupo de doenças do aparelho respiratório representa a terceira causa de morte e a principal causa de internação na infância, com grande predomínio da pneumonia como causa da mortalidade infantil (Brasil, 2013).
No aspecto regional, Oliveira et al. (2010), demonstraram que apesar das regiões Norte e Nordeste do País apresentarem taxas mais elevadas de mortalidade infantil, o número de internações hospitalares por doenças respiratórias são prevalentes na Região Sul, o que instiga a necessidade de mais estudos na busca pelos fatores que se associam a este evento.
Para Theodoratou (2010), estudos mostram que crianças com episódios anteriores de doença respiratória apresentam mais chances de contrair pneumonia. A hospitalização prévia por pneumonia pode aumentar em três vezes o risco de um episódio subsequente comparado à internação anterior por outras causas.
Por definição geral a pneumonia é uma doença inflamatória aguda de causa infecciosa que acomete os espaços do trato respiratório inferior, é causada por vírus, bactérias, fungos, protozoários, larvas, helmintos, além de agentes químicos e físicos. Vírus e bactérias são as principais etiologias desta patologia (Souza, 2010).
Neuman et al. (2011) conceituam a pneumonia como inflamação acompanhada de infecção do trato respiratório inferior, acarretando consolidação dos alvéolos ou infiltração do parênquima pulmonar, o que provoca importantes alterações na relação ventilação/perfusão e na mecânica respiratória, impedindo um padrão respiratório eficaz.
Dentre os tipos de pneumonia, a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é a mais comum e responsável por elevadas taxas de internação pediátrica. Acomete pessoas
previamente sadias, sendo adquirida fora do ambiente hospitalar (Souza, 2010);corresponde a mais grave e frequente forma de infecção respiratória aguda (IRA), sendo responsável por cerca de 80% das mortes de crianças acometidas por infecções do trato respiratório. (Williams, 2002; Amorin, 2012).
O processo pneumônico é melhor identificado nas crianças maiores de 5 anos, pois tanto os sinais e sintomas como os exames de imagem e laboratoriais, são evidenciados com maior clareza. Os lactentes e crianças mais novas acometidas por pneumonia apresentam sinais e sintomas mais discretos e menos específicos, dificultando a elaboração do diagnóstico médico (Amorin, 2013).
A identificação do agente etiológico nem sempre é comum nos casos de PAC, constituindo um dos maiores desafios na abordagem clínica. A terapêutica não é baseada em culturas microbiológicas, sendo empírica em praticamente todos os casos, orientada pela faixa etária, pelos aspectos clínicos e radiológicos (Brasil,1994).
Há uma crescente conscientização de que os problemas de saúde das crianças são diferentes dos adultos e de que as respostas das crianças às doenças são variáveis de acordo com a idade, devido aos seus sistemas orgânicos e processos fisiológicos peculiares, e por isso, suas necessidades requerem atenção especial (UNICEF, 2008).
Os Lactentes menores de dois meses de idade constituem um grupo especial de pacientes, sendo indicada a internação quando acometidos por pneumonia, pois nesta faixa etária há alta letalidade pelo ataque de microrganismos como: Estreptococos β hemolíticos, Staphylococcus aureus e gram negativos em geral (Brasil,1994).
Os agentes etiológicos mais comuns nas pneumonias comunitárias de acordo com a faixa etária estão descritos no quadro 1.
QUADRO 1: Etiologia das pneumonias comunitárias de acordo com a idade:
IDADE PATÓGENO
Recém-nascido Streptococcus do grupo B, Escherichia coli, Listeria sp.
3-28 dias Staphylococcus aureus, S. epidermitidis e bactérias gram negativas 1-3 meses Vírus sincicial respiratório, Chlamydia trachomatis, Bordetella pertusis 3 meses – 2 anos Vírus, Streptococcus pneumonae, H. Influenzae tipo B e não tipável, S. aureus 2-5 anos S. pneumonae, H. influenzae tipo B e não tipável, Mycoplasma pneumonae,
Chlamydia pneumonae, S. aureus
5-18 anos S. pneumonae, Mycoplasma pneumonae, Chlamydia pneumonae, H. influenzae não tipável
A transmissão da pneumonia pode ocorrer de várias maneiras: contaminação das mãos, aerossóis e secreções respiratórias, invasão viral, presença de secreção e resposta inflamatória com redução do movimento mucociliar do sistema respiratório, o que pode ser causado por fumaça, tabagismo, drogas antitussígenas e expectorantes, (Veríssimo, 2015).
A ocorrência e a evolução da gravidade das doenças respiratórias na infância, principalmente a pneumonia, assim como internações e reinternações de crianças por estas causas, possuem enfoque na questão multifatorial associada, tais como, o baixo nível sócio econômico, exposição à poluição, alérgenos ambientais, prematuridade e tabagismo passivo domiciliar. (Sritippayawan, 2006; Paul, 2009; Pruikkonen, 2009).
Estudos sobre pneumonia na infância, causas de internação anterior e fatores associados, fornecem subsídios para o planejamento dos serviços de saúde, pois os custos com hospitalizações que poderiam ser evitadas, se elevam a cada ano. As reinternações precoces denotam baixos índices de qualidade na assistência à saúde, sendo de crucial importância medidas para preveni-las. Neste sentido a proposta deste estudo foi identificar os fatores sociodemográficos, perinatais e ambientais relacionados à causas de internação anterior de crianças hospitalizadas por pneumonia no Município de Ponta Grossa/PR.
ARTIGO
O presente estudo foi realizado em formato alternativo conforme deliberação da Comissão Central de Pós-Graduação (CCPG) da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP n°001/2015 e submetido à Revista Cadernos de Saúde Pública: CPS_1293/16, em 23 de julho de 2016, com o título: Fatores sociodemográficos, perinatais e ambientais relacionados à reinternação de crianças por pneumonia.
Resumo
Objetivo: Identificar os fatores sociodemográficos, perinatais e ambientais relacionados à causas de internação anterior de crianças hospitalizadas por pneumonia.
Metodologia: Trata-se de um estudo transversal analítico, no qual realizou-se um levantamento de dados para verificar a prevalência de internações por pneumonia em crianças de 0 à 12 anos no hospital público de referência em pediatria do município de Ponta Grossa/PR no período de 2010-2014 e aplicado um questionário estruturado aos responsáveis por 221 crianças hospitalizadas por pneumonia no período de maio à setembro de 2015, buscando informações do quadro atual e de internações anteriores. A variável dependente foi causas de internação anterior (doenças respiratórias e outras causas) e as independentes foram: ambientais, socioeconômicas, sociodemográficas, perinatais e de cuidados com a saúde. Realizou-se análise de regressão multinominal de Poissson com ajuste robusto da variância e estimou-se a razão de prevalência de causas de internação anterior com cada variável de acordo seus intervalos de confiança (IC95%).
Resultados: No período compreendido entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014 houve um total de 9.191 internações, 43,84% eram crianças com diagnóstico de pneumonia. De 221 crianças hospitalizadas por pneumonia investigadas de maio a setembro de 2015 houve prevalência de 46,6% na faixa etária de menores de 1 ano, 52,5% do gênero masculino, 70,6% dos casos nunca haviam internado anteriormente e 29,4% foram internados anteriormente ao quadro atual pelo menos 1 vez, sendo que destes, 72,3% foram por causas respiratórias e 27,7% por outras causas. Dentre os fatores associados a reinternação por pneumonia, o baixo peso ao nascer, frequentar creche/escola e faixa etária acima de 1 ano obtiveram maior significância estatística (P ≤ 0,05).
Conclusão: A internação anterior por causa respiratória associada à faixa etária acima de 1 ano, frequentar creches/escolas e nascer de baixo ou extremo baixo peso aumentam as chances de hospitalização de crianças por pneumonia.
ABSTRACT
Objective: To identify sociodemographic factors, perinatal and environmental related to the previous causes of hospitalization of children hospitalized for pneumonia.
Methodology: This is an analytical cross-sectional study, which took place a data survey to determine the prevalence of hospitalizations for pneumonia in children aged 0 to 12 years in the public referral hospital in pediatrics in the city of Ponta Grossa / PR in period 2010-2014 and applied a structured questionnaire to account for 221 children hospitalized for pneumonia from May to September 2015, seeking information from the current frame and previous hospitalizations. The dependent variable was prior hospitalization causes (respiratory diseases and other causes) and the independent variables were: environmental, socioeconomic, sociodemographic, perinatal and health care. Held multinomial regression analysis Poissson with robust adjustment of variance and estimated the prevalence ratio of previous causes of hospitalization with each variable according their confidence intervals (95% CI).
Results: In the period between January 2010 and December 2014 there were a total of 9,191 hospitalizations, 43.84% were children diagnosed with pneumonia. 221 children hospitalized for pneumonia investigated from May to September 2015 there was a prevalence of 46.6% in the age group of children under 1 year, 52.5% male, 70.6% of cases had never previously admitted and 29, 4% were hospitalized prior to the current frame at least one time, and of these, 72.3% were from respiratory causes and 27.7% by other causes. Among the factors associated with rehospitalization for pneumonia, low birth weight, attend day care / school and age over 1 year had higher statistical significance (P ≤ 0.05).
Conclusion: The previous hospitalization for respiratory causes associated with age over 1 year, attend day care / school and be born low or extremely low birth weight increases the chances of hospitalization of children with pneumonia.
Introdução
As pneumonias possuem maior incidência em crianças correspondendo a 30% das internações infantis. É uma infecção localizada nos pulmões, causada por vírus, bactérias, fungos, protozoários, larvas, helmintos, além de agentes químicos e físicos. Esta doença pode ocorrer em qualquer idade, mas merece uma atenção especial na infância e em pessoas acima de 65 anos, em virtude das características específicas e fragilidades dessas faixas etárias1;28.
Há uma crescente conscientização de que os problemas de saúde das crianças são diferentes dos adultos e de que as respostas das crianças às doenças são variáveis de acordo com a idade, devido aos seus sistemas orgânicos e processos fisiológicos peculiares, e por isso suas necessidades requerem atenção especial34.
A pneumonia pode ser adquirida na comunidade (PAC) ou em âmbito hospitalar, ambas são agressivas ao trato respiratório inferior das crianças. Podem apresentar-se como consolidação infecciosas nos alvéolos ou infiltração do parênquima pulmonar, provocando importantes alterações na relação ventilação/perfusão e mecânica respiratória21.
Os sintomas mais frequentes da pneumonia na infância são: febre, tosse, taquipnéia (respiração rápida), sudorese, calafrios, perda de apetite e vômitos. Os lactentes e crianças mais novas, menores de 1 ano, acometidas por pneumonia apresentam sinais e sintomas mais discretos e menos específicos, dificultando a elaboração do diagnóstico médico2. A demora no diagnóstico e no tratamento facilita a progressão da doença, aumentando substancialmente os riscos de morte da criança.
Estima-se que a cada ano morrem cerca de 1,2 milhões de crianças menores de cinco anos de idade em decorrência de pneumonia no mundo9;23. Em 2012, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou dados alertando que os óbitos por pneumonia são maiores do que os provocados pela Aids, malária e tuberculose juntas e que 99% dos óbitos por pneumonia foram registrados em países em desenvolvimento23.
O Brasil é um dos 15 países com maior número de casos de pneumonia em menores de 5 anos (1,8 milhão), com incidência estimada de 0,11 episódio/criança/ano. Nesse grupo, de 30 a 50% das consultas ambulatoriais, mais de 50% das hospitalizações e 10 a 15% dos óbitos são atribuídos às infecções respiratórias agudas, das quais, 80% correspondem à pneumonia10.
Apesar das regiões Norte e Nordeste do Brasil apresentarem taxas mais elevadas de mortalidade infantil, o número de internações hospitalares por doenças respiratórias são
prevalentes na Região Sul, o que instiga a necessidade de mais estudos na busca pelos fatores que se associam a este evento22.
Existem vários fatores de risco que contribuem para o aumento da incidência de pneumonia e sua gravidade na infância. Podem ser de origem socioeconômica (baixa renda e escolaridade dos pais) ambiental (tabagismo domiciliar, poluição ambiental próximas ao domicílio, falta de saneamento, umidade e mofo), nutricional e perinatais (prematuridade, baixo e extremo baixo peso ao nascer, comorbidades durante a gestação e o nascimento, falta de aleitamento materno ou desmame precoce)24.
Outro fator de relevância na ocorrência de infecções respiratórias é o clima, pois com a sazonalidade e o decréscimo da temperatura, elevam-se as taxas de hospitalização de crianças por pneumonia. A queda da temperatura contribui para a população ficar mais tempo em locais fechados, fato que aumenta a concentração da poluição/contaminação aérea e favorece o desenvolvimento das infecções do trato respiratório19.
Para Theodoratou (2010), estudos mostraram que crianças com episódios anteriores de doença respiratória apresentam mais chances de contrair pneumonia. A hospitalização prévia por pneumonia pode aumentar em três vezes o risco de um episódio subsequente.
A heterogeneidade dos fatores envolvidos dificultam a redução das taxas de internação por doenças respiratórias na infância. Mesmo que os programas de prevenção de amplo alcance e medidas educacionais estejam em constante aperfeiçoamento para vencer este desafio, as doenças respiratórias ainda estão afetando seriamente a saúde das crianças no Brasil e no mundo31.
Sabe-se que taxas de hospitalização elevadas, aumentam significativamente os custos com saúde no Brasil e no mundo. As reinternações em curtos períodos de tempo denotam baixa qualidade nos serviços de saúde e pouco planejamento nas ações de prevenção de agravos, pois reinternação pelo mesmo problema em um curto período de tempo, ou seja, em menos de 30 dias, pode ser resultado de alta hospitalar precoce, o que possibilita a piora da criança no domicílio, vindo a reinternar pela mesma causa da internação anterior.
Estudos sobre pneumonia na infância, causas de internação anterior e fatores associados, fornecem subsídios para o planejamento dos serviços de saúde, pois os custos com hospitalizações que poderiam ser evitadas, se elevam a cada ano. As reinternações precoces denotam baixos índices de qualidade na assistência à saúde, sendo de crucial importância medidas para preveni-las. Neste sentido a proposta deste estudo foi identificar os fatores sociodemográficos, perinatais e ambientais relacionados à causas de internação anterior de crianças hospitalizadas por pneumonia no Município de Ponta Grossa/PR.
Metodologia
Delineamento, local e período do estudo
Trata-se de um estudo transversal-analítico. Foi realizado em um hospital público de referência pediátrica no município de Ponta Grossa/PR. Na primeira fase do estudo foram analisados os registros de internação dos pacientes no hospital, entre 2010-2014, sendo calculada as taxas de prevalência da pneumonia no período.
A instituição objeto de estudo é um hospital público que atende 100% da população infantil usuária do SUS (Sistema Único de Saúde) no município de Ponta Grossa/PR, localizado na região central do Estado do Paraná, estimando-se 337.865 habitantes (IBGE-CENSO, 2015). Destes, cerca de 20% (66 mil) são crianças entre 0-12 anos de idade (IBGE, 2010). A cidade apresenta IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) alto, de 0.763 (PNUD, 2010), clima subtropical e altitude de 975 metros.
Na segunda fase do estudo foi realizada uma entrevista com os pais ou responsáveis das crianças internadas por pneumonia no período de maio-setembro/2015. Neste momento, identificaram-se os fatores socioeconômicos e demográficos (sexo, idade, nº de moradores no domicílio, nº de crianças no domicílio, presença de fumantes no domicílio, nº de pessoas que dormem no mesmo quarto com a criança, renda familiar, escolaridade materna, frequentar creche/escola, ter fogão à lenha no domicílio, umidade domiciliar), perinatais (idade materna, idade gestacional ao nascer, tipo de parto, peso ao nascer, ordem do nascimento, aleitamento materno exclusivo, presença de aleitamento materno não exclusivo), estado nutricional atual (peso adequado, sobrepeso, baixo peso), cuidados com a saúde (nº de internação anterior, causas de internação anterior, vacinação) e ambientais (indústrias próximas ao domicílio, localização/região do domicílio) envolvidos no processo de adoecimento das crianças com pneumonia e as causas das internações anteriores ao quadro atual. Foi considerado como grupo exposto as crianças que já haviam internado alguma vez e grupo não exposto as que nunca internaram.
População em estudo
Os sujeitos envolvidos no estudo foram crianças de 0-12 anos de idade, internadas por pneumonia, representadas pelos seus pais e/ou responsáveis legais. Foram investigadas todas as crianças hospitalizadas por pneumonia no período de maio à setembro/2015, no qual obteve-se um total de 221 crianças. Os critérios de inclusão foram crianças com idades entre 0-12 anos, internadas por pneumonia em hospital público de referência em pediatria no município de Ponta Grossa/PR. Os critérios de exclusão foram os pacientes cirúrgicos e/ou
com outras patologias não consideradas processo pneumônico ou que não houvesse consentimento e assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido - TCLE do responsável pela criança.
Ferramentas de Pesquisa
Utilizaram-se 4 ferramentas de pesquisa, para levantamento da prevalência das internações entre 2010-2014, foram realizadas buscas no programa TASY, (um sistema de gestão em saúde do hospital) e no DATASUS (departamento de informática do Sistema Único de Saúde do Brasil), outras ferramentas foram: o prontuário físico dos pacientes e um questionário estruturado contendo questões fechadas aplicado na segunda fase do estudo.
Coleta de dados
O pesquisador responsável foi o único a coletar os dados. Na primeira fase com o uso do sistema TASY e o banco de dados do DATASUS, foram coletadas informações do total de internações de crianças de zero à 12 anos de idade, causas destas internações e meses de maior hospitalização por pneumonia entre os anos de 2010 à 2014. Na segunda fase, período de maio à setembro de 2015, foi realizada uma entrevista norteada por um questionário estruturado aos pais/responsáveis pelas crianças internadas.
Aspectos Éticos
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ponta Grossa/PR, sob o protocolo nº 1.085.344. (ANEXO A). O TCLE foi assinado pelos participantes.
Análise dos dados
A variável dependente utilizada foi causas de internação anterior. Esta variável foi dicotomizada em 3 categorias: (0) “nenhuma” (para internação anterior ausente); (1) “outras causas” (por qualquer problema de saúde que originou internação anterior, exceto por problemas respiratórios) e (2) “causas respiratórias” (para internações anteriores por problemas respiratórios).
As variáveis independentes utilizadas no estudo foram de origem contextual (indústrias próximas ao domicílio, região da localização do domicílio) e individual (variáveis socioeconômicas, socio-demográficas, perinatais e do cuidado com a saúde). Estas variáveis foram projetadas em um modelo hierárquico de seis níveis, as quais foram associadas à variável dependente e comparadas entre si, no mesmo nível ou nível acima (figua 1).
A análise de dados foi realizada utilizando o programa Stata 13.0 software (STATA Corp., College Station, TX, USA). Inicialmente, foi analisada a proporção e seus respectivos
intervalos de confiança de 95% (IC95%) das causas de internação de acordo com cada variável independente.
As análises brutas e ajustadas foram realizadas por meio de regressão multinomial de Poisson com ajuste robusto da variância para estimação da razão de prevalência (RP) e seus respectivos IC95%. A regressão de Poisson é recomendada quando a prevalência do desfecho é superior a 10%4. A categoria “nenhuma internação” foi utilizada como categoria de referência.
As análises ajustadas foram realizadas de acordo com o modelo conceitual hierárquico de seis níveis, exposto na figura 1.
Figura 1 – Modelo conceitual hierárquico de seis níveis
O modelo hierárquico foi previamente desenvolvido em seis níveis: 1) variáveis contextuais; 2) variáveis socioeconômicas; 3) variáveis sociodemográficas; 4) variáveis perinatais; 5) estado nutricional; e 6) variáveis de cuidado com a saúde. Neste modelo, as variáveis foram controladas pelas do mesmo nível ou acima13;14;38. Para uma variável ser mantida no modelo, o nível de significância foi estabelecido em p <0,20. O teste de Wald foi utilizado para heterogeneidade e verificar o nível de significância (alfa de 5%) de variáveis dicotômicas, para variáveis categóricas ordinais foi utilizada a tendência linear.
Limitações do estudo
O estudo limitou-se a estudar a população usuária do Sistema Único de Saúde (SUS), o que impossibilita a conclusão de dados a respeito da saúde respiratória infantil em contextos de maior renda, com acesso à saúde da rede particular.
Outra limitação, é que se estabelecem intervalos de confiança maiores quando a população ou amostra estudada é pequena.
0 200 400 600 800 1000 2 0 1 0 2 0 1 1 2 0 1 2 2 0 1 3 2 0 1 4 PNEUMONIAS DOENÇAS INFECCIOSAS E INTESTINAIS AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA POSTECTOMIA INFECCOES AGUDAS DAS VIAS AEREAS SUPERIORES APENDICECTOMIA Linear (PNEUMONIAS ) Resultados
No período compreendido entre janeiro de 2010 e dezembro de 2014 houve um total de 9.191 internações, 4.029 (43,84%) eram crianças com diagnóstico de pneumonia. No gráfico 1 é possível identificar a sobreposição da ocorrência de pneumonia em relação às outras doenças. A prevalência de internação por pneumonia variou de 739 à 905 casos no período de 2010 à 2014.
Gráfico 1: Causas de hospitalização infantil no Município de Ponta Grossa/PR do ano de 2010 à 2014.
No ano de 2015, 554 crianças foram internadas por pneumonia, 221 casos ocorreram nos meses de maio à setembro de 2015, período de maior prevalência no qual foi aplicado um questionário estruturado aos pais/responsáveis pelas crianças.
Das 221 crianças internadas por pneumonia, com idades de 0 e 12 anos, houve prevalência de 46,6% na faixa etária de menores de 1 ano e 52,5% do gênero masculino. Investigando-se registros de internação anterior, obteve-se um total de 156 (70,6%) casos que nunca haviam internado anteriormente e 65 (29,4%) casos de crianças que já haviam sido internadas pelo menos 1 vez, destas 47 (72,3%) foram por doenças respiratórias e 18 (27,7%) por outras doenças.
A tabela 1 apresenta a prevalência das causas de internação anterior abordadas na segunda fase do estudo em relação a todas as variáveis independentes.
Das crianças internadas anteriormente por causas respiratórias 8,5% moravam próximo à indústrias, 53,2 % frequentavam creche ou escola e 80,8% tinham renda familiar de 1 à 2,5 salários mínimos.
A faixa etária de 1 à 5 anos foi predominante (51,1%) e 40,4% destas crianças moravam com tabagistas no domicílio.
A maioria das mães das crianças internadas anteriormente por doenças respiratórias tinha entre 20 e 34 anos de idade e 68% das crianças apresentavam peso adequado para idade.
Tabela 1 – Distribuição da prevalência das causas de internação anterior segundo variáveis sóciodemográficas, perinatais e ambientais. (n= 221) (continua)
Variáveis n Nenhuma internação anterior (%; IC95%) Internação anterior por outras causas
(%; IC95%)
Internação anterior por causas respiratória (%; IC95%) Indústrias próximas ao domicílio
Não 212 97,4 (93,3-99,0) 94,4 (67,8-99,3) 91,5 (79,1-96,8) Sim 9 2,6 (0,9-6,7) 5,6 (0,7-32,1) 8,5 (3,2-20,9) Regiões norte/centro 57 25,0 (18,8-32,4) 27,8 (11,7-52,8) 27,7 (16,6-42,3) oeste 55 26,3 (19,9-33,8) 16,7 (5,2-41,9) 23,4 (13,3-37,7) leste 43 18,6 (13,2-25,5) 22,2 (8,3-47,4) 21,3 (11,7-35,5) sul 66 30,1 (23,4-37,8) 33,3 (15,3-57,9) 27,7 (16,6-42,3) Frequentar Creche/Escola Não 161 81,4 (75,3-87,6) 66,7 (44,1-89,2) 46,8 (32,3-61,3) Sim 60 18,6 (12,4-24,7) 33,3 (10,8-55,9) 53,2 (38,7-67,7) Escolaridade Materna ≥ 9 anos 48 20,5 (14,8-27,6) 33,3 (15,3-57,9) 21,3 (11,7-35,5) 5 a 8 anos 133 61,5 (53,6-68,9) 55,6 (32,3-76,6) 57,4 (42,9-70,8) 1 a 4 anos 40 17,9 (12,6-25,8) 11,1 (2,7-36,4) 21,3 (11,7-35,5) Renda Familiar ≥ 5 salários 1 0,6 (0,09-4,5) 0 0 > 2,5 a 4 salários 30 15,4 (10,5-22,0) 16,7 (5,2-41,9) 6,4 (2,0-18,3) > 1 a 2,5 salários 160 69,9 (62,2-76,6) 72,2 (47,2-88,3) 80,8 (66,9-89,8) ≤ 1 salário 30 14,1 (9,4-20,5) 11,1 (2,7-36,4) 12,8 (5,8-25,9)
Fogão a Lenha no domicílio
Não 195 89,1 (83,1-93,1) 88,9 (63,6-97,3) 85,1 (71,6-92,8) Sim 26 10,9 (6,8-16,9) 11,1 (2,7-36,4) 14,9 (7,2-28,4) Umidade no domicílio Não 176 82,0 (75,2-87,3) 61,1 (37,1-80,7) 78,7 (64,5-88,3) Sim 45 17,9 (12,6-24,8) 38,9 (19,3-62,9) 21,3 (11,7-35,5) Sexo Feminino 105 46,1 (38,4-54,1) 50,0 (27,8-72,2) 51,1 (36,8-65,1) Masculino 116 53,8 (45,9-61,6) 50,0 (27,8-72,2) 48,9 (34,9-63,1)
Faixa Etária da criança
< 1 ano 103 53,2 (45,3-61,0) 61,1 (37,1-80,7) 19,1 (10,2-33,1) 1 a 5 anos 97 42,9 (35,3-50,9) 33,3 (15,3-57,9) 51,1 (36,8-65,1) 6 a 12 anos 21 3,8 (1,7-8,3) 5,5 (0,7-32,1) 29,8 (18,3-44,5) Crianças no domicílio nenhuma 49 23,1 (17,1-30,4) 33,3 (15,3-57,9) 14,9 (7,2-28,3) 1 a 3 152 67,9 (60,2-74,8) 66,7 (42,0-84,6) 72,3 (57,7-83,3) ≥ 4 20 9,0 (5,4-14,6) 0 12,8 (5,8-25,9)
Tabela 1 – Distribuição da prevalência das causas de internação anterior segundo variáveis sóciodemográficas, perinatais e ambientais. (n= 221) (continuação)
Variáveis n Nenhuma internação anterior (%; IC95%) Internação anterior por outras causas
(%; IC95%)
Internação anterior por causas respiratória (%; IC95%) Número de Moradores no domicílio
1 a 2 19 9,0 (5,4-14,6) 5,6 (0,7-32,1) 8,5 (3,2-20,9) 3 a 4 104 46,1 (38,4-54,1) 44,4 (23,4-67,7) 51,1 (36,8-65,1) ≥ 5 98 44,9 (37,2-52,8) 50,0 (27,8-72,2) 40,4 (27,3-55,1) Fumantes no domicílio † Não 134 62,2 (54,2-69,5) 50,0 (27,8-72,2) 59,6 (44,9-72,7) Sim 87 37,8 (30,5-45,7) 50,0 (27,8-72,2) 40,4 (27,3-55,1)
Nº pessoas que dormem com a Criança
0 7 1,9 (0,6-5,8) 0 8,5 (3,2-20,9) 1 a 2 171 78,8 (71,7-84,6) 77,8 (52,6-91,7) 72,3 (57,7-83,3) ≥ 3 43 19,2 (13,7-26,2) 22,2 (8,3-47,4) 19,1 (10,2-33,1) Peso ao Nascer ≥ 2,5 kg 129 82,7 (75,9-87,9) 72,2 (47,2-88,3) 70,2 (55,5-81,6) 1,5 a 2,49 kg 40 16,7 (11,6-23,4) 16,7 (5,2-41,9) 23,4 (13,3-37,8) ≤ 1,5 kg 6 0,6 (0,09-4,5) 11,1 (2,7-36,4) 6,4 (2,0-18,3) Amamentação Sim 181 85,3 (78,7-90,0) 77,8 (52,6-91,7) 72,3 (57,7-83,3) Não 40 14,7 (10,0-21,3) 22,2 (8,3-47,4) 27,7 (16,6-42,3)
Amamentação Exclusiva 6 meses
Sim 93 42,3 (34,7-50,2) 27,8 (11,7-52,8) 46,8 (33,0-61,2) Não 128 57,7 (49,7-65,3) 72,2 (47,2-88,3) 53,2 (38,8-67,0) Idade Materna 20 a 34 anos 147 71,1 (63,5-77,8) 61,1 (37,1-80,7) 53,2 (38,8-67,0) ≤ 19 anos 31 14,7 (10,0-21,3) 22,2 (8,3-47,4) 8,5 (3,2-20,9) ≥ 35 anos 43 14,1 (9,4-20,5) 16,7 (5,2-41,9) 38,3 (25,4-53,0)
Tempo de Gestação 37 a 41 semanas 175 85,3 (78,7-90,0) 61,1 (37,1-80,7) 66,0 (51,2-78,1)
≥ 42 semanas 3 1,3 (0,3-5,0) 0 2,1 (0,3-14,0)
≤ 36 semanas 43 13,5 (8,9-19,8) 38,9 (19,3-62,9) 31,9 (20,1-46,6)
Tipo de Parto Normal 134 60,9 (53,0-68,3) 66,7 (42,0-84,6) 57,4 (42,9-70,8)
Cesárea 87 39,1 (31,7-47,0) 33,3 (15,3-57,9) 42,5 (29,1-57,1)
Ordem de Nascimento
1˚ ou 2˚ 150 67,3 (59,5-74,3) 77,8 (52,6-91,7) 66,0 (51,2-78,1)
3˚ ou 5˚ 71 32,7 (25,7-40,5) 22,2 (8,3-47,4) 34,0 (21,8-48,8)
Peso para Idade
peso adequado 182 86,5 (80,2-91,1) 83,3 (58,1-94,7) 68,1 (53,3-79,9) acima peso 12 3,8 (1,7-8,3) 5,6 (0,7-32,2) 10,6 (4,4-23,4) abaixo peso 27 9,6 (5,8-15,4) 11,1 (2,7-36,4) 21,3 (11,7-35,5) Vacinação Completa Não 33 14,1 (9,4-20,5) 22,2 (8,3-47,4) 14,9 (7,2-28,3) Sim 188 85,9 (79,4-90,6) 77,8 (52,6-91,7) 85,1 (71,6-92,8)
Tabela 1 – Distribuição da prevalência das causas de internação anterior segundo variáveis sóciodemográficas, perinatais e ambientais. (n= 221) (conclusão)
Variáveis n Nenhuma internação anterior (%; IC95%) Internação anterior por outras causas
(%; IC95%)
Internação anterior por causas respiratória (%; IC95%) Número de Internação anterior
0 157 100 0 2,1 (0,3-14,0)
1 38 0 83,3 (58,1-94,7) 48,9 (34,9-63,1) 2 23 0 16,7 (5,2-41,9) 42,5 (29,1-57,1)
3 3 0 0 6,4 (2,0-18,3)
Total na coluna (100%); Diferenças significativas (p<0.05) em negrito
Na análise bivariada, as variáveis associadas à internação anterior por causa respiratória em crianças hospitalizadas por pneumonia foram frequentar creche, ter acima de 1 ano, nascer com extremo baixo peso (≤ 1,5 Kg), não ter aleitamento materno, a mãe ter 35 anos ou mais, ser prematuro e não ter peso adequado para idade (sobrepeso ou baixo peso).
As crianças hospitalizadas por pneumonia, internadas anteriormente por outras causas tiveram associação com extremo baixo peso, prematuridade e umidade no domicílio.
Tabela 2 – Distribuição das razões de prevalência (RP) sem ajustes dos casos de internação anterior por outras causas e por doenças respiratórias segundo variáveis independentes de com seus respectivos intervalos de confiança (IC95%). (continua)
Nível Variáveis
Internação anterior por outras causas (RP; IC95%)
Internação anterior por doença respiratória
(RP; IC95%) 1 Industrias próximas ao domicílio †
Não ref ref
Sim 2,23 (0,24-21,16) 3,53 (0,85-14,72)
Regiões ‡
norte/centro ref ref
oeste 0,57 (0,13-2,55) 0,80 (0,32-2,01)
leste 1,08 (0,26-4,36) 1,03 (0,40-2,69)
sul 0,83 (0,34-2,00) 0,83 (0,34-2,00)
2 Frequentar Creche/Escola †
Não ref ref
Sim 2,19 (0,76-6.32) 4,98 (2,47-10,03)
Escolaridade Materna ‡
≥ 9 anos ref ref
5 a 8 anos 0,55 (0,19-1,65) 0,9 (0,39-2,06)
1 a 4 anos 0,38 (0,07-2,04) 1,14 (0,41-3,15)
Renda Familiar ‡
> 2,5 salarios ref ref
> 1 a 2,5 salarios 0,99 (0,26-3,75) 2,91 (0,83-10,17)
≤ 1 salario 0,76 (0,12-4,90) 2,27 (0,51-10,18)
Fogão a Lenha no domicílio †
Não ref ref
Sim 1,02 (0,22-4,83) 1,43 (0,55-3,69)
Umidade no domicílio †
Não ref ref
Tabela 2 – Distribuição das razões de prevalência (RP) sem ajustes dos casos de internação anterior por outras causas e por doenças respiratórias segundo variáveis independentes de acordo com seus respectivos intervalos de confiança (IC95%). (conclusão)
Nível Variáveis
Internação anterior por outras causas (RP; IC95%)
Internação anterior por doença respiratória
(RP; IC95%) 3 Sexo da criança † Feminino ref ref
Masculino 0,86 (0,32-2,27) 0,82 (0,43-1,58)
Faixa Etária da criança ‡
< 1 ano Ref ref
1 a 5 anos 0,68 (0,24-1,94) 3,30 (1,44-7,58)
6 a 12 anos 1,26 (0,14-11,44) 21,5 (6,63-69,9)
Crianças no domicílio
nenhuma Ref Ref
1 a 3 0,68 (0,24-1,94) 1,65 (0,67-4,04)
≥ 4 - 2,20 (0,63-7,72)
Número de Moradores na Casa
1 a 2 Ref ref
3 a 4 1,55 (0,18-13,44) 1,17 (0,35-3,89)
≥ 5 1,80 (0,21-15,36) 0,95 (0,28-3,22)
Fumantes na Casa †
Não Ref ref
Sim 1,64 (0,62-4,38) 1,12 (0,57-2,17)
Nº pessoas dormem com a Criança
0 Ref ref 1 a 2 - 0,21 (0,04-0,97) ≥ 3 - 0,22 (0,04-1,20) 4 Peso ao Nascer ≥ 2,5 kg Ref ref 1,5 a 2,49 kg 1,14 (0,30-4,30) 1,65 (0,74-3,69) ≤ 1,5 kg 19,85 (1,68-233,99) 11,73 (1,18-116,41) Amamentação
Sim Ref ref
Não 1,65 (0,50-5,46) 2,21 (1,02-4,81)
Amamentação Exclusiva 6 meses
Sim Ref ref
Não 1,91 (0,65-5,61) 0,83 (0,43-1,60)
Idade Materna ao nascer
20 a 34 anos Ref ref
≤ 19 anos 1,75 (0,51-6,00) 0,77 (0,24-2,43)
≥ 35 anos 1,38 (0,35-5,34) 3,63 (1,70-7,76)
Tempo de Gravidez
37 a 41 semanas Ref ref
≥ 42 semanas - 2,14 (0,19-24,41)
≤ 36 semanas 4,03 (1,40-11,55) 3,06 (1,42-6,61)
Tipo de Parto
Normal Ref ref
Cesárea 0,78 (0,28-2,18) 1,15 (0,59-2,23)
Ordem do nascimento 1˚ ou 2˚
Ref ref
3˚ ou 5˚ 0,59 (0,18-1,88) 1,06 (0,53-2,12)
5 Peso para Idade
peso adequado Ref ref
acima peso 1,5 (0,17-13,31) 3,52 (1,01-12,24)
abaixo peso 1,2 (0,25-5,76) 2,81 (1,16-6,84)
6 Vacinação Completa †
Sim Ref ref
Não 1,74 (0,52-5,77) 1,07 (0,42-2,68)
* Nenhuma internação é a categoria de referência do desfecho; † Wald test for heterogeneity; ‡ Wald test for linear trend; - representa onde não houve casos para comparação. O efeito de cada variável sobre o resultado é ajustado por outras variáveis do mesmo nível ou do nível acima no modelo hierárquico; b) Variáveis com P>0.2 foram excluídas do modelo.
A tabela 3 apresenta os resultados da análise multinível de Poison, a qual demonstrou que as crianças internadas anteriormente por doenças respiratórias e que frequentavam creche tinham 4,76 vezes mais chances de ter pneumonia do que aquelas que tinham sido internadas por outras causas. Da mesma forma, crianças da faixa etária de 1 à 5 anos (2,7 vezes) e de 6 à 12 anos (12,9 vezes).
Tabela 3 – Razões de prevalência (RP) ajustadas dos casos de internação anterior por outras causas comparadas a doenças respiratórias no município de Ponta Grossa/PR em 2015.
Nível Variáveis
Internação anterior por outras Causas
(RP; IC95%)
Internação anterior por causa respiratória
(RP; IC95%) 1 Industrias próximas ao domicílio †
Não ref ref
Sim 2,23 (0,24-21,16) 3,53 (0,85-14,72)
2 Frequentar Creche/Escola †
Não Ref ref
Sim 2,10 (0,68-6,45) 4,76 (2,30-9.84)
Umidade domiciliar †
Não ref ref
Sim 2,83 (1,00-8,02) 3,43 (0,81-14,49)
3 Faixa Etária da criança‡
< 1 ano ref ref
1 a 5 anos 0,49 (0,16-1,57) 2,70 (1,14-6,43) 6 a 12 anos 0,62 (0,05-7,23) 12,95 (3,30-50,83) 4 Peso ao Nascer ≥ 2,5 kg ref ref 1,5 a 2,49 kg 1,15 (0,28-4,78) 2,76 (1,05-7,22) ≤ 1,5 kg 22,3 (1,72-301,89) 12,69 (1,00-161,59) Amamentação
Sim ref ref
Não 1,22 (0,34-4,42) 1,70 (0,66-4,37)
Idade Materna
20 a 34 anos ref ref
≤ 19 anos 2,08 (0,57-7,63) 0,98 (0,28-3,38)
≥ 35 anos 1,04 (0,23-4,74) 1,76 (0,70-4,39)
4 Peso para idade
Peso adequado ref Ref
acima peso 1,16 (0,11-12,23) 1,01 (0,22-4,55)
abaixo peso 1,05 (0,20-5,37) 2,16 (0,79-5,90)
** Nenhuma internação é a categoria de referência do desfecho; † Wald test for heterogeneity; ‡ Wald test for linear trend; - representa onde não houve casos para comparação; a) O efeito de cada variável sobre o resultado é ajustado por outras variáveis do mesmo nível ou do nível acima no modelo hierárquico;
Discussão
Observou-se no município de Ponta Grossa/PR, um declínio da internação de crianças por pneumonia entre os anos de 2010 e 2014, no entanto, as maiores taxas de hospitalização infantil foram por pneumonia. Em 2015 a prevalência foi maior entre os meses de abril à setembro, período que corresponde as estações de outono e inverno, as quais se caracterizam por clima de frio na região. No gráfico 1 foram demonstradas as doenças de maior prevalência nos períodos do estudo, onde pôde-se evidenciar com clareza a sobreposição dos casos de pneumonia em relação a outras causas de internação.
Em relação às características sócio-demográficas encontradas observou-se neste estudo que das 221 crianças internadas por pneumonia, 103 (53,2%) pertenciam a faixa etária dos menores de 1 ano e 97 (42,9 %) casos tinham entre 1 e 5 anos de idade. Resultados similares foram encontrados no estudo realizado por Barsam, et al. (2013). Outros autores reforçam que a pneumonia é mais grave nos recém-nascidos do que em crianças maiores, o que justifica as elevadas taxas de mortalidade nesta idade15;24;26.
A presença de internação anterior por causa respiratória é relatado como um fator de risco para pneumonia e episódios subsequentes. As recaídas podem envolver vários fatores, tais como deficiências no sistema imunológico, defeitos congênitos, alta hospitalar precoce ou sequelas da doença anterior16;29. Neste sentido, este estudo demonstrou que crianças maiores, em especial as da faixa etária de 6 à 12 anos, apesar de serem menos frágeis demonstram estar mais expostas ao agravo, pois apresentam 12,95 mais chances de reinternações por pneumonia quando já internaram anteriormente por problemas respiratórios. Frequentar creche/escola, locais fechados, aglomerados e a desnutrição infantil também são fatores de risco para ocorrência de pneumonia em crianças na fase escolar20;33;35.
A frequência em creche/escola foi um fator associado à causa de internação anterior por doença respiratória neste estudo, pois mais da metade das crianças que frequentavam creche ou escola apresentaram 4,76 vezes mais chances de reinternarem por um quadro pneumônico do que as que não frequentavam. Vico et al. (2004), afirmam que crianças que frequentam creche tem maior probabilidade de adquirir e desenvolver infecções, sobretudo as de repetição, como as de ordem respiratória.
Este estudo corrobora com o de Veríssimo (2015), o qual afirmou que a frequência em creche favorece a exposição de crianças aos agentes infecciosos pelo confinamento e aglomeração, e enfatiza que, crianças pequenas apresentam hábitos que facilitam a
disseminação de doenças, por levar as mãos à boca, por contato interpessoal muito próximo, pela falta de prática de higienizar as mãos e realizar outros hábitos higiênicos.
Dentre os fatores perinatais associados à reinternações por pneumonia destaca-se o peso ao nascer, pois este exerce grande influência tanto na saúde da criança quanto no indivíduo na fase adulta. Conforme Viana et al. (2013), o baixo peso ao nascer tem grande relação com risco de morrer no primeiro ano de vida.
Rover et al. (2016), em estudo realizado com neonatos de extremo baixo peso ao nascer, evidenciou que a principal causa de re-hospitalização foi por problema respiratório, sendo a pneumonia a mais frequente.
Neste estudo foi possível detectar que as crianças com baixo peso (< 2,5 Kg) e extremo baixo peso ao nascer (≤ 1,5 Kg) possuem respectivamente 2,76 e 12,69 vezes mais chances de internações por pneumonia quando já internaram anteriormente por causa respiratória. Outras causas de internação anterior também se associaram à extremo baixo peso ao nascer, apresentando 22,3 vezes mais chances de subsequente internação por pneumonia devido complicações pulmonares da prematuridade.
Um estudo realizado por Barros et al. (2011), concluiu que a prematuridade e o baixo peso ao nascer são fatores determinantes para o aumento das taxas de hospitalização, maior propensão ao retardo de crescimento, déficit neuropsicológico pós-natal e baixo desempenho escolar. Outro estudo, realizado no Serviço de Pediatria do Hospital Universitário de Taubaté – SP em 200418, mostrou dentre outras variáveis nutricionais, que o baixo peso ao nascer triplicaram as chances de internações de crianças.
O aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de idade, possui efeito protetor sobre a internação por pneumonia. Uma revisão sistemática realizada por Boccolini et al. (2015) sobre os efeitos do aleitamento materno na saúde materno-infantil em países em desenvolvimento concluiu que a amamentação reduz o risco de crianças desenvolverem asma e infecções respiratórias. Solé et al. (2006), mostra que a falta de amamentação até os dois anos de idade, a idade materna ≥35 anos, (Idade Gestacional) IG ≤ 36 semanas e peso inadequado para idade, são fatores que se associam a problemas respiratórios infantis, pois aumentam de 2-4 vezes as chances de internação. Em nosso estudo, estes fatores não alcançaram significância após os ajustes estatísticos.
O baixo nível socioeconômico contribui para o aumento da incidência de pneumonia em crianças, a gravidade da doença é maior nos países em desenvolvimento e que a baixa escolaridade dos pais, em particular das mães, tem se demonstrado um fator de risco para hospitalizações e morte por pneumonia na infância24;38. Em nosso estudo não obtivemos
significância estatística neste contexto, tendo em vista que não foi comparado com internações em hospitais particulares, os quais possuem população de maior escolaridade e renda familiar.
Segundo Aranha et al. (2011) o fato da maioria das mães não terem completado o segundo grau, inviabiliza uma melhor formação profissional e consequentemente a inserção no mercado de trabalho, refletindo em um baixo poder aquisitivo, o que limita as tomadas de decisões e ações em relação aos cuidados com a saúde das crianças. Chalfun et al. (2009) afirma que, “...mulheres com escolaridade superior a oito anos tendem a ter maior adesão aos serviços de saúde e maior valorização dos sintomas associados à morbidade respiratória”. Outros achados em estudos semelhantes definem que o maior nível de escolaridade associa-se às conquistas na percepção da saúde e às melhores condições de saúde30.
A umidade e a poluição do ar são indicadas como fatores de risco para doenças respiratórias representados principalmente por inalação de substâncias químicas, mofo e tabagismo domiciliar. Em revisão sistemática e meta análise realizado por Dherani et al. (2008), sobre a relação da poluição do ar com a pneumonia em crianças, foi observado que crianças expostas ao ar poluído apresentaram 1,8 vezes mais chances de adquirir a doença. O fator umidade não foi significativo neste estudo.
Coelho et al. (2012), consideram que crianças de 0 a 5 anos de idade expostas ao tabagismo passivo apresentam maior risco de desenvolver doenças respiratórias. Outros estudos como os de Prietsch et al. (2008) e Barsam et al. (2013) corroboram mostrando que existe uma associação com o hábito de fumar dos pais e das pessoas que fumam na casa ou quarto da criança com a incidência de pneumonia e hospitalização, concluem que as mães não-fumantes e a ausência de fumantes no domicílio são fatores que protegem da doença.
Goya e Ferrari (2005) em seu artigo sobre fatores de risco para pneumonia relatam que o tabagismo, considerado um problema de saúde pública é responsável pelo dobro do risco para internação hospitalar e pneumonia em crianças e que cerca de 115.000 a 190.000 episódios de pneumonia em crianças menores de cinco anos podem ser atribuídas ao tabagismo passivo.
Paiva et al. (1998), consideram que o tabagismo domiciliar associa-se ao risco entre 1,5-2 vezes maior na incidência de infecções respiratórias do trato respiratório inferior. A aglomeração também aumenta o risco ao desencadeamento de infecções no trato respiratório. Neste estudo as respostas afirmativas quanto a “possuir fogão a lenha” e “indústrias próximas ao domicílio” apresentaram maiores percentuais à internação anterior motivada em causas
respiratórias comparativamente à outras causas. No entanto, após os ajustes estatísticos não se alcançou significância de P <0,05.
Contudo, diante da importância de relatar sobre cuidados para prevenir hospitalizações subsequentes por pneumonia, mediante quadros de doença respiratória anterior, um estudo de revisão sistemática32 demonstra que a associação das vacinas anti-Haemophilus influenzae tipo b conjugada e antipneumocócica conjugada, consiste em uma das principais medidas de prevenção de pneumonia, em função do seu potencial em reduzir significativamente os índices de morbidade e mortalidade de crianças com essa doença.
Vale considerar que, a vigilância persistente do pré-natal, a busca ativa de gestantes e de crianças para a puericultura regular são ações que sempre deverão ser aprimoradas, pois contribuem positivamente na prevenção da prematuridade e do baixo peso ao nascer.
Os resultados obtidos despertam um olhar para a necessidade de maior atenção sobre as ações de saúde nas escolas e creches com o objetivo de realizar orientações aos pais e professores quanto a ventilação do ambiente, evitando aglomerações em salas fechadas, a higiene do local, higiene pessoal e principalmente das mãos, pois são aspectos fundamentais no enfrentamento do bloqueio de doenças transmitidas por contato.
O presente estudo poderá servir de base para outros estudos do mesmo enfoque em diferentes regiões, pois emerge questões que podem contribuir para as ações de promoção à saúde infantil e prevenção de doenças respiratórias, especialmente por pneumonia, bem como, internações de repetição.
Conclusão
Concluímos que internação anterior por causa respiratória associada à faixa etária acima de 1 ano, frequentar creches/escolas e nascer de baixo ou extremo baixo peso aumentam as chances de hospitalização de crianças por pneumonia.
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Discussão
Este estudo identificou um declínio no número de internações de crianças no município de Ponta Grossa/PR, mesmo assim, foi possível observar que a pneumonia é a doença que tem maior prevalência nas internações entre crianças de 0 a 12 anos de idade, a qual ocorre principalmente nos meses de outono e inverno. Dados como este favorecem as ações da atenção primária na promoção da saúde e prevenção deste agravo, bem como, fornece subsídios para a atenção terciária planejar e gerenciar suas unidades para o acolhimento desta população neste período mais crítico.
Diversos fatores contribuem para o aumento da incidência de pneumonia e de sua gravidade na infância, estes podem ser de origem socioeconômica (baixa renda e escolaridade dos pais) ambiental (tabagismo domiciliar, poluição ambiental próximas ao domicílio, falta de saneamento, umidade e mofo), nutricional e perinatais (prematuridade, baixo e extremo baixo peso ao nascer, comorbidades durante a gestação e o nascimento, falta de aleitamento materno ou desmame precoce)(PAIVA,1998).
Neste estudo, observou-se que crianças acima de 1 anos apresentam maiores chances de internação subsequente por pneumonia, quando já internaram por causas respiratórias associadas com frequência em creche ou escola, todavia, é necessário esclarecer que esta afirmação entra na conjuntura da morbidade e não da mortalidade, ou seja, na probabilidade da criança adoecer, pois crianças menores apresentam índice de mortalidade mais elevados, sendo assim, é possível perceber que é necessário um certo tempo de exposição para que se estabeleça uma correlação com internações de repetição por quadros respiratórios.
Outro fator de significância no estudo, foi o baixo peso e extremo baixo peso ao nascer, que por sua vez podem vir acompanhados da prematuridade, fato inegável que contribui para que a criança tenha sua primeira internação e seja mais vulnerável à adoecimentos consecutivos. Nesse sentido, uma das ações importantes de vigilância à saúde da criança consiste no acompanhamento do seu crescimento e desenvolvimento (Veríssimo, 2009). Tal ação, quando efetivada ao longo do tempo (longitudinalidade) especialmente por meio da consulta de puericultura, permite a detecção precoce de patologias incidentes na infância, viabilizando o tratamento das mesmas em tempo oportuno, com prevenção e redução dos agravos à saúde (BRASIL, 2012).
Conclusão
Concluímos que mesmo com a diminuição das internações por pneumonia ao longo dos anos, ainda é a doença que mais predomina e leva as crianças à hospitalizações, tanto no local do estudo, quanto em outros relatados na literatura. Neste estudo, as internações anteriores por causas respiratórias foram precursores de internação subsequente por pneumonia em crianças de 1 à 12 anos de idade, que frequentam creches/escolas e que apresentaram baixo ou extremo baixo peso ao nascer.
É importante ressaltar que as necessidades de saúde das crianças precisam ter atenção especial, pois é a partir delas que abrem-se possibilidades de adultos mais sadios no futuro. Logo, as ações de promoção à saúde e prevenção de doenças deverão ser cada vez mais acirradas no âmbito pediátrico, baseando-se em estudos sobre fatores associados ao agravo para detecção precoce de manifestações patológicas na infância e planejamento de ações de prevenção e controle.
