Rogério Raul Montibcllcr, C.D.
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDI.BULARES (DTMs)
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Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Ciências na área de Fisiologia e Biof1sica do Sistema Estomatognático.PIRACICABA- SI' 1998
Rogério Raul Montibcllcr, C.D.
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES (DTMs)
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisítos para obtenção do grau de Mestre em Ciências na área de Fisiologia e Biot1sica do Sistema Estomatognátíco.
PIRACICABA - SP
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PiRACICABA
AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO
'NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES
TEMI'OROMANniBliLARES (DTMs)
Rogério Raul Moutibeller, C.D.
Tese apresentado à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Ciêncías na área de Fisiologia e Biofísica do
Sistema Estomatognático.
Orientador: Professor Dr. Krunislave Antônio Nóbilo
PIRACICABA- SP
M767a
FICHA CATALOGRAFICAELAêciRADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA UNICAMP
Montibeller. Rogério Raul
Ajuste oclusal por desgaste seletivo no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTMs) I Rogério Raul Montibeller. - Piracicaba, SP: [s.n.], 1998.
Orientador: Krunislave Antônio Nóbilo.
Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
1. Ajuste oclusal. 2. Articulação temporomandibular Doenças. I. Nóbilo, Krunislave Antônio. 11. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 111. Titulo.
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FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
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A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de Mestrado, em
sessão pública realizada em 19/02/98, considerou o candidato aprovado.
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''Nós geralmente descobrimos o que fazer percebendo aquilo que não devemos fazer. E provavelmente aquele que nunca cometeu um erro nunca fez uma descoberta."
Samuel Smiles 1812-1904 Escritor escocês
"Não estranguleis, não sufoqueís a luz do vosso espírito, única alegria c centelha da vida, até o ponto de
tomar a ciência, que nasce
dovosso intelecto,
uma üibrica de comodidades."AGRADECIMENTOS
Ao Professor Doutor Krunislave Antônio Nóbilo~ amigo e mestre, com
quem tive a grata oportunidade de partilhar momentos de verdadeira genialidade. Homem c cientista que está além do seu tempo.
Aos professores e funcionários da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, em nome do seu Diretor, ProtCssor Doutor José Ranalli, em especial ao Departamento de Fisiologia, em nome dos seus coordenadores, Professor Doutor Alcides Guimarães e Professora Doutora Maria Cecília Ferraz de Arruda Veiga, pelo apoio e incentivo à realização deste trabalho.
À Escola de Soldados da Polícia Militar do Estado de São Paulo, pelo apoio e instalações cedidas para entrevista e seleção das candidatas que participaram como voluntârias nesta investigação.
À CAPES, pelos recursos tlnancciros cedidos através do Programa de
Incentivo à Capacitação Docente -PICD.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS ... . . ... 2 LISTA DE QUADROS ... . . ... 3 LISTA DE FIGURAS ... .4 LISTA DE TABELAS ... . . ... 5 LISTA DE GRÁFICOS ... .. . . . .. . . . . .. . 6
RESUMO ... . . .... 7 L!NTRODUÇÃO ... . . .. . . 91.1. Considerações sobre função mastigatória c oclusão balanceada . 15 1.2. Objetivo deste trabalho .. . . . . . . .. . . . . I 7 2. REVISÃO DA LITERATURA . . . . ... I 9 3. METODOLOGIA ... 28
3.1. Índice Anamnésico c Índice Craniomandibular ... 29
3.2. Análise Oclusal e Desgaste Seletivo Simulado ... 31
3.3. Registro Intra-Oral.... . . . . ... 34
3.4. Registro Extra-Oral .. . ... 36
3.5. Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo ... .40
4. RESULTADOS.... . ... . . ... 45
5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .... . ... 55
6. CONCLUSÃO ... . ... 63
SUMMARY ... 64
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .. . ... 66
LISTA DE ABREVIATURAS
AFMP- Àngulo Funcional Mastigatório de Planas ATM- Articulação Temporomandibular
DTM - Disfunção Temporomandibular EMG- Eletromiogratla
IA - Índice Anamnésico
ICM - Índice Craniomandibular !D - Índice de Disfunção
IP - Índice de Palpação
MIH - Máxima lntercuspidação Habitual MM - Movimentos Mandibulares
RC - Relação Central
LISTA DE QUADROS
Quadro I - Questionário utilízado para estabelecer o grau de disfunção temporomandibular. (Página 30)
LISTAm: FIGURAS
_Figura 1 - Art!culador Semi-Ajustável (tipo ARCON) e Arco Facial Bio Art, modelo 4000. (Página 32)
Figura 2 - Placa de Registro Inferior: (A) lâmina de latão montada sobre o anteparo de
acrílico; (B) detalhe do encaixe de acrílico com a lâmina de latão semi-removida. (Página 35) J;'igura 3 - Placa de Registro Superior: (A) vista inferior com o conjunto parafuso/porca
fixados no anteparo de acrílico; (B) vista posterior. (Página 35)
I?igura 4-Padrão para transcrição do Registro lntra-Oral com papel milimetrado posicionado para a transcrição do traçado do arco gótico de Gysi. (Página 37)
Figura 5 - Padrão para transcrição com a lâmina de latão posicionada sob o papel
mmmetrado, já com o traçado do arco gótico transcrito. (Página 37)
Figura 6 - Vista do articulador com os modelos pós-tratamento montados e do conjunto de acrílico para registro dos AFMPs. {Página 38)
l<"'ígura 7 - Modelos pós-tratamento posicionados em latera!ídade esquerda e detalhe do registro na etiqueta auto-adesiva. (Página 39)
I<igura 8-Material utilizado para o desgaste seletivo {da esquerda para a direita): papéis de articular Bausch e AccuFilm, pontas diamantadas roda e tronco cônica (para alisamento), fresa mu!tilaminada (para alisamento de metais} e ponta de borracha abrasiva {para polimento). Embaixo, pincel e vemiz fluoretado Duraphat. (Página 41)
I<'igura 9 - Modelos superiores (antes e depois do tratamento) da Paciente 5 (mordida cruzada posterior do lado esquerdo- AFMPdir. > AFMPesq.}. Observar facetas decorrentes do desgaste seletivo nas cúspides palat!nas do hemiarco esquerdo, vestibulares do hemiarco direito e incisa! dos anteriores. (Página 42)
fi'igura 10 - Modelos inferiores (antes e depois do tratamento) da Pacíente 5 (mordida cruzada posterior do lado esquerdo - AFMPdir. > AFMPesq. ). Observar facetas decorrentes do desgaste seletivo nas cúspides vestibulares do hemiarco esquerdo. (Página 43)
LISTA DE TABELAS
Tabela l - Média do número de respostas "sim", "às vezes" e "não~, antes e depois do tratamento, das dez pacientes estudadas. (Página 45)
Ta bela 2 - Questionário para o Índice Anamnésico e o número de respostas nsim", antes e depois do tratamento. (Página 46)
Tabela 3 M Escores observados das variáveis que compõem o Índice de Disfunção (10), antes
e depois do tratamento, para a amostra de 10 pacientes. (Página 47)
Tabela 4 -Escores observados das variáveis que compõem o Índice de Palpação (IP), antes e depois do tratamento, para a amostra de 10 pacientes. (Página 47)
Tabela 5- Medidas do Índice Craniomandibular (ICM), antes e depois do tratamento, para a amostra de 10 pacientes. (Página 48)
Tabela 6-Medidas do Índice de Disfunção, antes e depois do tratamento, para a amostra de 10 pacientes, sendo 10
=
(MM + RA + PA)/26. (Página 51)Tabela 7- Medidas do Índice de Palpaçáo (IP), antes e depois do tratamento, para a amostra de 10 pacientes, sendo JP
=
(PE + Pl + PP)/36. {Página 52)LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - Perfis para os escores da variável Índice Craniomandibular (ICM)_ (Página 49)
Gráfico 2-Perfis para os escores da variável Índice de Disfunção (lO). (Página 50)
RESUMO
Este trabalho foi realizado com o objetivo de avaliar o eleito terapêutico do ajuste oclusal por desgaste seletivo segundo a técnica preconizada por PLANAS" (1994), no alívio c tratamento dos sinais e sintomas das DTMs, após 3 meses do tratamento, através do Índice Anamnesico (FONSECA et a/.19, 1994) c do Índice Craniomandibular- !CM (FRJCTON & SCH!FFMAN", 1986), c de registros intra-oral (NÓB!LO", 1990), que foram aplicados antes c após o
tratamento.
Foram selecionadas 1 O pacientes, na tàixa etária entre 20 e 31 anos, com boa saúde geral e pelo menos 24 dentes presentes, apresentando sinais c sintomas
de Disfunção Temporomandibular (DTM). Foram realizados anamnese, exames
clínico e radiográfico e todas as pacientes assinaram termo de consentimento para a realização do trabalho. Modelos em gesso pedra foram montados em articulador semi-ajustável para análise oclusal e desgaste seletivo simulado. No artículador também foram realizados os registros dos Ângulos Funcionais
Mastigatórios de Planas - AFMPs (PLANAS"', 1994) c confeccionados as placas de registro intra-oral. O ajuste oclusal por desgaste seletivo foi realizado
buscando-se o equilíbrio entre os AFMPs, a -fim de obter-se uma função mastigatória plena, bilateral e alternada~ com movimentos laterais amplos, não se conseguindo, entretanto, uma oclusão balanceada em todas as pacientes, em
função de inclinações patológicas do plano de oclusão, o que exigiria um desgaste muito acentuado.
Após três meses do tratamento as pacientes foram reavaliadas através dos índices e dos registros intra e extra-oral e observamos que 7 pacientes (70%) apresentaram melhoras significativas quanto aos sinais e sintomas de DTM e harmonização do traçado do arco gótico. Três pacientes (30% ), apresentaram melhoras significativas quanto aos sinais DTM e harmonização do arco gótico, mas apresentaram pequeno aumento dos sintomas (dor à palpação ). Pode-se afirmar que, em função dos resultados c do índice de satislàção das pacientes, o ajuste oclusal por desgaste seletivo pode ser o tratamento de eleição para o equilíbrio da função mastigatória e, consequentemente, para o alívio dos sinais e sintomas da Disfunção Temporomandibular (DTM).
1. INTRODUÇÃO
Durante as últimas décadas, a odontologia desenvolveu intenso interesse na pesquisa que envolve a função mandibular e oclusal e sua disfunção. Estudos básicos e aplicados envolveram a maioria das disciplinas biológicas, comportamentais e clínicas e incluíram o uso de epidemiologia, experiências clínicas, eletromiografia (EMG), telemetria intra-oral, técnicas de rastreamento mandibular e histopatologia, entre outras. Enquanto se continua a enfatizar a importância dos princípios e técnicas bíomecânicos, testemunhamos um interesse crescente na melhor compreensão dos aspectos biológicos e comportarnentais desse assunto. Novas informações c perspectivas exigem uma análise contínua dos conceitos em voga, que provavelmente vão mudar com o tempo. Essa tendência, acoplada ao conhecimento da variabilidade e adaptação anatômica e funcional humanas, exige que se evite qualquer dogma inalterável com relação .a qualquer conceito ou abordagem terapêutica dos problemas oclusais (MOHL & DA VIDSON", 1989).
As Disfunções Temporomandíbulares são observadas com freqüência na prática clínica diílria e são responsáveis pela maíor parte das dores faciais crônicas (CHRISTENSEN", 1995). Geralmente incluem algumas ou todas as seguintes condições: dor nos músculos mastigatórios, dor na articulação tcmporomandibular, estalidos ou ruídos articulares, limitações, desvios e
incoordenação dos movimentos mandibulares, sendo as mais comuns a dor tà.cia!, a dor de cabeça, ruídos articulares e dificuldades na função mastigatória (SOLBERG et ai.'", 1979).
As alterações da articulações temporomandibulares (ATM) e disfunção dos músculos da mastigação têm sido associadas com um padrão de mastigação anormal, um pequeno envelope de movimentos em ambas as direções, vertical e horizontal (KUWAHARA et
ai.",
1995) e movimentos mandibulares anormais nos ciclos de abertura e fechamento, em particular os desvios da linha média, inversões ou excursões limitadas (ISHIGAKI et ai:", 1989). As alterações da A TM também parecem afetar os movimentos borde,jantes de Iateralidadc, principalmente sua rcprodutibilidadc (MONTEIRO et a/.55, I 987; NÓBILO",
1990; NISHIGAWA et ai.", 1991; KATAOKA'', 1994; PASSOS'9
, 1997) c os
movimentos mandibulares da posição de repouso para a posição de oclusão (TSOLKA et a/.80
, 1994).
Estudos de prevalência dos smats e sintomas da Disfunção Temporornandibular (DTM) têm mostrado que problemas mais leves são comuns entre homens e mulheres na população em geral, enquanto que problemas mais graves, numa amostragem clíníca, são muito mais comuns entre mulheres (RUGI-I & SOLBERG", 1985). SOLBERG et ai.'" (1979) verificaram que 76% de uma população de estudantes jovens experimentaram pelo menos um sinal de DTM, com distribuição aproximadamente igual entre homens c mulheres. Estudos em populações clínicas mostram que uma menor porcentagem destas pessoas tem problemas maís graves,. os quais demandam tratamentos e incluem mais mulheres (maior prevalência, entre 20 e 40 anos) do que homens, numa proporção, em alguns estudos, de até 8 para 1 (AGERBERG & CARLSSON'", 1975; RUGI-I & SOLBERG"', 1985). As razões para esta discrepância ainda não são claras e
necessitam ser melhor investigadas. HELKIM02" (1976) afirma ainda que a
incidência das DTMs tende a aumentar com a idade dos pacientes.
Em estudos mais aprotímdados, incluindo o tratamento de imagens
(artrografias e ressonância magnética), observou-se que a prevalência de
problemas articulares isolados (todos os estágios e gravidade) tbi de !9%, de problemas musculares isolados foi de 23% e de problemas articulares e musculares conjugados foi de 27%. Do total da população pesquisada, somente em 7% foram encontrados problemas com severídade comparável àqueles pacientes que demandam cuidados terapêuticos, enquanto que apenas 6% receberam tratamento de fato (SCHIFFMAN et a/.72
, 1990). Embora estes resultados pareçam altos, a prevalência e a necessidade de cuidados são similares às principais doenças dentais, incluindo cárie ativa e doença periodontal (FRICTON", 1991 ).
Embora as pesqmsas sugiram que múltiplos fà.tores, como hábitos parafllncionais, estresse, traumas e maloclusões, possam desempenhar um papel importante nas DTMs, a modificação do relacionamento oclusal é reconhecida pela maioria dos dentistas como um tratamento específico e definitivo para as
DTMs. É considerado específico porque lida diretamente com o provável fator causal das DTMs e definitivo porque elimina ou corrige este fator. Baseado neste conceito, muitos clínicos tratam seus pacientes com DTM alterando o relacionamento oclusal dos mesmos de diversas fOrmas~ incluíndo, principalmente, o desgaste seletivo (SI-IORE", 1959; RAMFJORD66
, l96lb; AHLGREN & POSSELT', !963; KROGH-POULSEN & OLSSON''", 1 966; DAWSON"', 1973; McHORRIS", !988; KIRVESKARJ
et ai.",
1989), a ortodontia (SALZMANN", 1966; PERRY60, I 969) e a reabilitação oral (MANN & PANKEY"', 1963; POSSELT"', 1968), ou a combinação destes procedimentos.
Por muitos anos, alguns pesquisadores acreditaram existir uma correlação entre relação oclusaJ, função mandibular, atividade muscular c saúde da ATM (STUART & STALLARD", 1959; MANN & PANKEY46
, 1963; SHORE"', 1976; RAMFJORD & ASI-l", 1983). Eles diziam que os procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo podem melhorar a função mastigatória e reduzir o trauma em cada dente (RAMFJORD", 1961a; GLICKMAN & ZANDER", 1971; DAWSONI(', 1973; McNAMARA51, 1977). Em alguns casos, a terapia de ajuste oclusal por desgaste seletivo tem sido realizada para proteger as ATMs do desgaste excessivo (KOPP & WENNERBERG'", 1981; MONGINJ", 1982). Por último, afirmam que as alterações morfológicas por remodelação causadas por cargas adversas na A TM podem ser evitadas pela estabilização e melhoria da posição mandibular incorreta ou instável. Além disso, foram feitas várias afirmações no sentido de que o ajuste oclusal por desgaste seletivo pode reduzir impulsos dentais nocivos ou pr~judiciais e, por isso, melhorar a função neuromuscular (isto é, reduz a hiperatividade muscular e
o bruxismo) (DAWSON", 1973; RAMFJORD''6
, 196lb).
Atualmente o desgaste de estruturas dentárias é visto com extrema cautela, dentro de um paradigma prcscrvacionísta, cuja vísão é, justificadamente, supervalorizada pelas atuais técnicas de dentisteria. Ailnna-se que a alteração da estrutura dos dentes é um tratamento irreversível e que a superioridade do mesmo sobre as terapias reversíveis no tratamento das DTMs ainda não foi claramente demonstrada em estudos controlados (GOODMAN, et ai.21
, 1976; MOTSCH"', 1986; CLARK", 1997), embora tenha-se verificado, que a longo prazo, o desgaste seletivo supera outras modalidades de tratamento, consideradas paliativas, no alívio e tratamento das DTMs (LEDERMAN & CLA YTON",
1983; FORSSELL et ai.", 1987; McHORRlS49
, 1988; KIRVESKARI et ai:",
1989; V ALLON et ai."', 1995).
Segundo McHORRJS" (1988) os que se opõem ao desgaste seletivo como forma de tratamento definitivo para as DTMs podem ser enquadrados em várias categorias: a. aqueles que tratam apenas o 1àtor etiológico psicológico ou de estresse emocional (que atíngem bons resultados de curto prazo, mas resultados pobres a longo prazo); b. os que tratam os problemas oelusais de cada paciente com planos de mordida, placas miorrelaxantes e reposicionadoras e que sentenciam seus pacientes a toda uma vida usando estes dispositivos; c. os que tratam seus pacientes com aparelhos oclusais removíveis por períodos extensos c a seguir realizam diretamente uma reconstrução total da boca ou, pelo menos, uma reconstrução dos dentes posteriores; d. os que tentaram realizar uma correção oclusal c não conseguiram aliviar os sintomas do paciente ou não obtiveram um resultado estável, ou ambos; e. aqueles que nunca dispuseram de tempo para estudar e compreender a dinâmica e a mecânica do sistema estomatognático. Deve-se entàtizar, contudo, que em certos casos e tipos de maloclusão, certos procedimentos cítados acima, e ainda outros que fOram omitidos, são o tratamento de escolha, cuja indicação deve ser dctenninada através do diagnóstico preciso, considerando-se a natureza multiíàtorial das DTMs.
PLANAS"' (1994) dctine desgaste seletivo como a "eliminação de pequenas superficies de esmalte da tàce oclusal dos dentes por meíos mecânicos com o objetivo de levar uma boca patológica a sua fisiologia normal11
• Atlrma
que o desenvolvimento correto do sistema cstomatognático requer uma ü.mção normal que produza, entre outras coisas, um desgaste natural das tàces oclusais dos dentes. Como os hábitos alimentares da sociedade em que vivemos impedem a correta função mastigatória, deve-se realizar artificialmente este desgaste. Além disso, a falta deste desgaste, devido a alteração da tunção, impede que esta
mesma função se realize, criando-se desta fOrma um círculo v1c10so. A importância deste tratamento consiste precisamente em interromper este ciclo.
Basicamente, os objetivos preconizados pela técnica de PLANAS são:
a) Alterar o plano oclusal, buscando sua correta inclinação, porque é isto que permitirá uma função adequada. Ainda que o desgaste seletivo em si não permita, normalmente, alterar o plano oclusal, as condições de funcionamento da boca desenvolverá a um plano de oclusão correto. Isto é especialmente importante em pacientes jovens e mais limitado quanto mais idade tenha o paciente. Esta é a razão fundamental por que se dá tanta importância ao tratamento precoce.
b) Alterar o ponto máximo de intercuspidação, centrando a mandíbula em sua linha média, eliminando os pontos de contato prematuros que desviam a mandíbula para uma posição alterada.
c) Alterar o Ângulo Funcional Mastigatório Planas - AFMP em três casos diferentes:
diminuir um dos lados com o objetivo de igualar os AFMPs, para que a mastigação seja bilateral;
diminuir os dois lados, para facilitar os movimentos de lateralidade mandibular;
diminuir um dos lados, para que a mastigação se realize por este lado, compensando, deste modo, o crescimento assimétrico que pode ter-se produzido num determinado momento.
O desgaste seletivo é uma terapêutica a ser aplicada em qualquer momento da vida em que a função esteja alterada, reabilitando-a por este procedimento, principalmente em idade precoce, quando a capacidade de desenvolvimento é muito maior (PLANAS", !994).
1.1. Considerações sobre função mastigatória e oclusão balanceada
Apesar da controvérsia existente em tomo do ajuste oclusal por desgaste
seletivo como modalidade de tratamento para as DTMs, pouco se tàla sobr~
função e eficiência mastigatória e sua influência na saúde do sistema estomatognático. A maioria dos autores que detende o desgaste seletivo como método de tratamento para os problemas oclusais e, indiretamente para as DTMs,
limitam~se apenas à remoção de interferências, segundo o conceito de oclusão ou de reabilitação adotado pelos mesmos, considerando normal, por exemplo, a
mastigação unilateral e a ausência de facetas de desgaste numa boca madura.
Porém, não se pode negligenciar o fato de que um indivíduo que mastigue nonnalmente durante 50 ou 60 anos, atritando diariamente seus dentes uns contra os outros, tenha, necessariamente, facetas de desgaste fisiológicas, proporcionais
a sua idade e hábitos alimentares.
Apesar das afirmações de alguns autores de que a atrição no homem deve ser considerada um processo patológico, deve ser compreendido que a atrição lenta e progressiva não só é um processo normal, mas, na verdade, é um processo necessUrio para a completa higidez da dentadura humana e do sistema
estomatognático como um todo (SJCHER & DUBRUL", 1977). Segundo DAHLBERG" ( 1943 ), nota-se uma melhora acentuada no desempenho
mastígatório quando ocorre uma melhoria nas ;áreas de contato oclusal causada pela abrasão dos dentes, observando-se que os homens idosos têm melhor desempenho mastigatório do que os jovens, com dentes em condições semelhantes< Afirma também que a correlação entre eficiência mastigatória c
área de contato oelusal é alta e muito signiticativa. HILTEBRANDT" ( 1938) assegura que a abrasão tisiológica dos dentes conduz a um ajuste ideal da
oclusão, propondo inclusive o desgaste artilicial para obter uma oclusão balanceada, quando não produzida pela abrasão normal, em Junção da alimentação moderna e civilizada. WILLIANS" (1952) também afirma que a
fUnção vigorosa e o desgaste dos dentes são favorâveis para uma série de
mudanças coordenadas, as quais produzem uma maturação fisiológica normal das
dentições decídua e permanente e, por conseqüência, de todo o sistema
estomatognátíco.
O crescimento e o desenvolvimento da lace média e, principalmente, da lace inferior depende, além da demanda genética, da !unção respiratória e da
mastigação, principal função da boca. Entretanto, a partir da revolução industrial
o homem vem adotando uma dieta cada vez mais mole, pobre em fibras, e isto justítlcaria, em grande medida, a quantidade exagerada de disfunções relacionadas à oclusão e às articulações temporomandibulares (sem mencionar as sérias conseqüências para o períodonlo ), uma vez que não acontecem os desgastes üsíológicos necessários para uma adaptação adequada da boca com os demais componentes do sistema cstomalognátíco, principalmente musculatura c articulações (PLANAS'", 1994). A seqüência desfavorável da mastigação, pnncipalmente da mastigação unilateral, foi discutida por BEYRON' (1954), que salientou a tendência de desenvolver-se desarmonia oclusal crescentemente severa, devido ao desgaste oclusal não uniforme. As observações de PLANAS coincidem com as de BEYRON ao considerar que a mastigação bilateral alternada, ampla e irrestrita, C de fundamental importância para manter o equilíbrio oclusal. Segundo RAMFJORD & ASH" (1983), embora a mastigação possa ser realizada com movimentos unílatcrais, ou mesmo não laterais, isto não constitui uma função oclusal ideal. A oclusão ideal é a que possibilita mastigação bilateral alternada, mu1tidirccional.
A mastigação bilateral altemada diminui a tendência de acúmulo de placa (auto-limpeza funcional) e propícia o estímulo de todas as estruturas de suporte (MANDETTA47, 1994). RAMFJORD & ASH"' (1983) também admitem ser
provável que o metabolismo do tecido de sustentação e a resistência à irritação local sejam aumentados pela função normal. Para PLANAS62 (1994), além de
manter o equilíbrio oclusal, a mastigação bilateral alternada, com excursões amplas e contatos oclusais, tanto no lado de trabalho quanto no lado de balanceio, é a única forma capaz de produzir o desenvolvimento normal póstero-anterior e transversal da mandibula e da maxila, o desenvolvimento c posicionamento normal de toda a dentição, acoplada a um desenvolvimento fisiológico do plano de oclusão, participando direta e indiretamente na prevenção dos problemas periodontaís e das disfunções temporomandibulares (DTMs).
Um ajuste oclusal que propicie uma mastigação bilateral e alternada, com movimentos laterais amplos, sem interferências, permite que haja uma fisioterapia natural da musculatura e da articulações tcmporomandíbularcs, aliviando os sintomas, num primeiro momento, c, gradativamente, pelo restabelecimento do equilíbrio e da função plena, tratando das disfunções temporomandibulares (PLANAS''', 1994).
1.2. Objetivo deste trabalho
Em função da escassa líteratura relacionando oclusão balanceada c equilíbrio funcional mastigatório com DTM, decidimos estabelecer como objetivo deste trabalho avaliar o Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo no alivio e tratamento dos sinais c sintomas da DTM, segundo a técnica preconizada por PLANAS" (1994), através dos seguintes instrumentos:
a) Índice Craniomandibular -ICM (FRICTON & SCHJFFMAN'·', 1986).
b) Índice Anamnésico (FONSECA et a/19
, 1994).
c) Registro lntra-Oral de NÓB!LO" (1990), para verificar a amplitude dos movimentos mandibulares no plano horizontal através do traçado do arco gótico de Gysi.
d) Registro Extra-Oral, para comparar a elícácia do desgaste seletivo na "equalização" dos AFMPs- Ângulos Funcionais Mastigatórios de PLANAS
através de registro frontal no articulador semi-ajustável.
2. REVISÃO DA LITERATURA
O tratamento das DTMs pelo ajuste da oclusão, incluindo os desgastes seletivos, está diretamente vinculado aos vários conceítos de oclusão ou reabilitação existentes (oclusão em prótese, gnatológico, cêntrica longa, perda da dimensão de oclusão, entre outros), sendo que já a partir de 1926, quando !oi fundada a Sociedade Gnatológica da Califórnia, seus associados dispuseram-se a encontrar meios de tratar o órgão gnátíco de maneira a restaurar, o melhor possível, a sua função mastigatória (JANSON", 1982).
McCOLLUM" ( 1929), um dos principais investigadores da Sociedade Gnatológíca da Califórnia e co-autor da teoria gnatológica, sugeriu que os dentes deveriam intercuspidar na posição de eixo terminal e que as "interdigitações" dos
dentes não deveriam fazer com que o côndilo de rotação avançasse de sua posição
posterior na cavidade glcnóide. Correlacionou os tUtores da articulação c a
influência que os movimentos dos côndilos poderiam ter nas cúspides, sulcos c a natureza morfológíca do movimento de Bcnnett. Naquela época a .oclusão
balanceada, isto é, o contato simultâneo dos dentes anteríores e posteriores durante os movimentos excêntricos da mandíbula, era preconizada pela escola gnatológica, sendo que com o passar do tempo, em função dos desgastes apresentados pelas restaurações, os seus seguidores foram gradativamente
afastando-se desta fórmula, evoluindo para o conceito da oclusão protegida pelo
caníno ou "oclusão orgânica", como posteriormente foi denominada, baseando-se nas observações de D' AM!C014
( !958).
Em 1935, SCHUYLER", baseando-se em observações clínicas e nos trabalhos de pesquisadores da gnatologia e da periodontla, que exigiam novos posicionamentos quanto à etiologia dos distúrbios oclusais e à JOrma de tratá-los, idealizou uma sistemátíca para o ajuste oclusal, que incluía: a. a máxima distribuição dos esforços na relação cêntrica maxilo-mandibular; b. harmonia entre as inclinações guias dos dentes, de maneira a distribuir as fOrças excêntricas oclusais; c. manutenção da agudeza das cúspides de suporte; d. aumento dos escapes para os alimentos; e. diminuição das superf1cies de contato dos dentes. Em 1947, este mesmo autor (SCHUYLER", 1947) apresentou wna revisão de suas regras para ao desgaste seletivo, onde enfatizou as influências destrutivas que as interferências no lado de balanceio tínham sobre o aparelho mastigatório.
Em 1960, JANKELSON", baseado em trabalhos sobre mastigação e deglutição, desenvolveu um novo conceito de oclusão, sugerindo a seguinte sistemática para o ajuste oclusal: a. a relação central c a oclusão central estão relacionadas ao ato da deglutição; se ambas coincidirem, serão obtidas condições ótimas de estabilização; b. não deve ser feíto ajuste para as posições excêntricas, pois não há evidência de que os dentes sejam balanceados nestas posições; c. o tratamento das áreas oclusais abrasíonadas não consiste em desgastar os sulcos oponentes, mas sim em estreitar as cúspides a 11m de mínimizar seus contatos.
RAMFJORD66
, em 196lb, realizou um estudo clínico e eletromiográfico
com trinta e quatro pacientes e concluiu que o fator etiológico mais comum no bruxismo era a discrepância entre a oclusão central e a relação cêntrica, ou seja, qualquer interferência oclusal, combinada com tensão nervosa, pode ser o seu fator causal. Enf'à.tizou, também, que o ajuste oclusal, utilizando a posição de
relação central como ponto inicial para o ajuste, eliminaría o bruxismo e estabeleceria o equilíbrio musculaL
AHLGREN & POSSELT' (!963) estudaram 120 pacientes em pré-tratamento ortodôntico (idade entre 7 c 15 anos) e 23 pacientes em pós-pré-tratamento ortodôntico (idade entre li e 17 anos). Após as análises funcional e oclusal, com auxílio da eletromiografia, observaram que havia uma alta incidência de interferências oclusais, independente do tipo de maloclusão e que estas provocavam íncoordenação «grosseira" dos mllsculos temporais e masseteres durante o fechamento em habitual, mastigação e deglutição. Os autores trataram estes pacientes com desgaste seletivo e obtiveram uma melhora acentuada no padrão de coordenação muscular.
POSSELT'" (1971) realizou ajuste oclusal em cinqüenta e seis pacientes com sinais e sintomas de DTM (Síndromc de Costen), considerando ser este o tratamento adequado para os mesmos, e a maioria dos síntomas foi aliviada pelo desgaste seletivo.
GOODMAN et a/.17
(1976) realizaram ajuste oclusal simulado (desgaste apenas de algumas superficies sem contatos oclusais, usando pedras montadas e baixa rotação) em 25 voluntários para verificar o etCito do tratamento placcbo sobre as DTMs. Uma vez que obtívcram 64% de sucesso e, uma vez que outros tipos de tratamento, como por exemplo, terapia com placas interoclusais umiorrelaxantesu ou tratamento com medicamentos, alcançam em média, segundo os mesmos autores, até 94% de sucesso, eles questionam as justificativas para realizar-se ajuste da oclusão por desgaste seletivo.
Em 1977, McNAMARA" analisou eletromiograücamente 18 pacientes com história de distllrbios flmcionais do sistema rnastigatório, os quais receberam
ajuste oclusal por desgaste seletivo para remover interferências constatadas na relação cêntrica e nos movimentos de lateralidade. Em face dos resultados, o autor afirma que pessoas com contatos de!lectivos e silêncio eletromiográfico prolongado dos músculos elevadores mastigatórios na posição de oclusão cêntrica deveriam ter sua oclusão ajustada, confOrme técnica por ele preconizada, e ressaltou a necessidade de ajustes oclusais profíláticos para evitar-se desvios significativos da dentição em relação aos contatos oclusais cêntricos ideais.
KOPP" (1979) estudou trinta pacientes com DTM, divididos em dois grupos: um dos grupos foi tratado com ajuste oclusal por desgaste seletivo c o outro recebeu aconselhamento, isto é, informações sobre as prováveis causas e prognóstico positivo relacionados aos seus sintomas; deveriam também mastigar com cuidado, evitar alimentos duros e movimentos exagerados que produzissem dor. Ele concluiu que o aconselhamento pode reduzír os sintomas subjetivos e que o desgaste seletivo reduz os sinais clínicos, mas houve uma substancial variação individual nas respostas. Sugere também que a perda de suporte molar e a idade avançada são desfàvorávcis para o prognóstico do tratamento por ajuste oclusal.
MAGNUSSON & CARLSSON" (1983b) ajustaram a oclusão de nove pacientes com sinais e sintomas recorrentes de DTM, pacientes estes que já haviam sido tratados de DTM dois anos e mcío antes, onde foram utilizados outros diferentes tipos de tratamento (MAGNUSSON & CARLSSON", 1983a). Após seis semanas de controle notou-se que- houve diminuição dos sinais e sintomas. Os autores concluíram que o ajuste oclusal é benéfico e "ainda reserva um lugar no arsenal terapêutico para o tratamento das disfunções mandibulares".
LEDERMAN & CLA YTON'" ( 1983) realizaram estudo com cinqüenta pacientes que linham sido reabilitados previamente com próteses fixas nos quatro
quadrantes. sendo que dez desses pacientes apresentaram incoordenação dos movimentos mandibulares, quando submetidos ao PRI (Índice de Reprodutibilidade Pantogrática), c sintomas de DTM. Após pré-tratamento com placas interoclusais os pacientes sotTeram ajuste oclusal para eliminar interferências em relação cêntrica c em lateralidade_ Os autores concluíram que o uso da placa interoclusal é um tratmnento paliativo e não corretivo, como o é o ajuste oclusal por desgaste seletivo, o que foi demonstrado pelo índice pantográfico (PRI), índice este que os autores consideram como um instrumento válido para controle no tratamento das DTMs.
Em 1985, FORSSELL et a/.20 trataram 40 pacientes com dores de cabeça, que procuraram a Clínica Neurológica da Universidade de Turku. Os pacientes tbram divididos em dois grupos: o grupo placebo, que recebeu desgaste seletivo simulado, foi acompanhado durante 4 meses e o grupo de tratamento (ajuste real da oclusão) durante 8 meses após o tratamento. A enxaqueca ("migraine") clássica, aparentemente, não foi afetada pelo tratamento, mas diferenças significativas foram observadas nos pacientes com dor de cabeça tensional ou combinada. A freqüência das dores de cabeça diminuiu significativamente em um subgrupo de pacientes no qual o ajuste oclusal mostrou resultados satisfatórios imediatos (grupo com oclusão estável). A intensidade das dores de cabeça também diminuiu signitlcativamcnte.
WINSTANLEY"' ( 1986) estudou vinte pacientes com sinais e sintomas de DTM c que foram tratados com desgao:;te seletivo para eliminar interfbrências oclusais_ A maioria dos pacientes relatou remissão parcial ou completa dos sintomas. O autor concluiu que apinhamentos, provavelmente causados pela presença dos terceiros molares, e inclinações acentuadas dos segundos e terceiros molares, em decorrência da perda precoce dos primeiros molares, podem ser os tàtorcs etiológicos das disfunções temporomandibularcs (DTMs).
ETTALA-YLITALO" (1986) realizou uma pesquisa com cinqüenta e nove pacientes com DTM, dividindo~os em dois grupos. Um grupo foi tratado com desgaste seletivo e o outro não recebeu qualquer tipo de tratamento. Na maioria dos pacientes tratados com desgaste seletivo observou-se melhoras na disfunção e no índice oclusal, um ano após o tratamento. O autor observou também que houve redução na mobilidade, tanto nos dentes que tinham interterêncías quanto naqueles que não tinham, e redução na profundidade de bolsas periodontais de 4-6 mm. Destacou também a importância do ajuste oclusal antes do tratamento protético, para minimizar a possibilidade lutura de aparecimento de sinais e sintomas de DTM.
FORSSELL et a/.21
(1987) realizaram estudo com noventa e seis pacientes para avaliar o efeito do desgaste seletivo sobre os sinais e sintomas da DTM. Um grupo de pacientes foi tratado com ajuste oclusal por desgaste seletivo e no outro, o grupo placebo, foi realizado desgaste seletivo simulado. Os autores concluíram que o efCito que se conseguiu com o desgaste seletívo quando comparado com o tratamento placebo refUta o argumento de que todos os tipos de tratamento, incluindo o tratamento placebo, são igualmente eficientes no tratamento das DTMs.
FORSSELL et a/.22
( 1987) realizaram um estudo com 23 pacientes, que em
pesquisa anterior, realizada pelos mesmos autores, receberam tratamento placebo (ajuste oclusal simulado), e que ainda permaneciam com disfunção mandibular moderada e severa. Os pacientes !oram tratados com ajuste oclusal (em alguns casos auxiliado pelo uso temporário de placas oclusais). Os autores concluíram que o tratamento oclusal por desgaste seletivo foi superior ao tratamento placebo, em ambos os estudos, para o tratamento da dor de cabeça c dos sinais e sintomas deDTM.
KIRVESKARI e/ a/35 ( 1989) realizaram estudo duplo cego com sessenta e dois alunos de odontologia, portadores de sinais e sintomas de DTM~ porém não julgados, quanto sua severidade, como indicação para tratamento. Um grupo foi tratado com desgaste seletivo e o outro recebeu desgaste seletivo simulado. Depois de dois anos de curso de odontologia, que incluiu aperfeiçoamento em fisiologia do sistema estomatognático, o aumento dos sintomas subjetivos de DTM foi significativamente maior no grupo controle (placebo) do que no grupo de tratamento, incluindo um aumento estatisticamente importante nos índices de palpação, o que levou os autores a afirmarem que o ajuste oclusal profilático é
eficiente para reduzir a ocorrência de sintomas de DTM e~ possivelmente, também a ocorrência de sinais clínicos.
V ALLON
et ai."'
(!991) selecionaram cinqüenta pacientes com DTM, incluindo dor de cabeça, dividindo-os em dois grupos. Apenas o grupo teste, foitratado com desgaste seletívo para eliminar interferências oclusais. Todos os
demais procedimentos, como anamncsc c aconselhamento (acerca dos sinais c sintomas de DTM, prognóstico, dieta c hábitos), por exemplo, foram iguais para ambos os grupos (teste e controle). Após um mês do tratamento os pacientes fOram novamente examinados_ Os autores sugerem que o ajuste oclusal, em curto prazo, reduz os sintomas subjetivos e que o mesmo é uma alternativa de tratamento para as DTMs, se tomarmos como referência a avaliação do próprio paciente. Ainda segundo os autores o ajuste oclusal não teve influência nos sinais clínicos da DTM, talvez porque as variáveis clínicas registradas não sejam sufícientemente sensíveis ou específicas para revelar mudanças estatisticamente significativas ou o tempo de observação tenha sído muito reduzido. Após três c seis meses do tratamento (V ALLON e/ a/."', 1995) a maioria dos pacientes voltou para reavaliação c o grupo de tratamento mostrou melhores resultados do que o grupo controle em relação a todos os sintomas subjetivos nos primeiros três
meses de tratamento. Os resultados mostraram que, a curto prazo, o ajuste
oclusal é uma modalidade de tratamento com resultado significativo sobre os
sintomas de DTM de orígem muscular, e superior ao aconselhamento.
TSOLKA
et ai.""
(1992) estudaram cinqüenta e um pacientes com DTM, que foram divididos em dois grupos. Um dos grupos toi tratado com desgasteseletivo simulado e o outro com desgaste seletívo para remover desvios laterais significativos c interferências no lado de balanceio. Ambos os grupos receberam o mesmo tipo de aconselhamento c procedimentos pré-tratamento. Os autores
observaram que houve uma melhora de até cinqüenta porcento, pelo menos em
um
sintoma ou sinal, tal como dor na face ou na mandibula, estalido ou travamento, embora não tenha sido observado diferença significativa entre osgrupos (ajuste real e simulado), depois da primeira sessão de tratamento.
PLANAS" (!994) realizou estudo com 42 pacientes com diferentes
alterações morfofuncionais em seus arcos dentais. Aplicou-se a estes pacientes as técnicas terapêuticas da Reabilitação Neuro-Oclusal (entre elas: pistas diretas em
compósítos, desgastes seletivos e pistas indiretas Planas) para obter-se o
desenvolvimento necessário em forma e função. Os pacíentes tinham~ ao iniciar o tratamento, idades entre 3 e 14 anos, predominando o grupo compreendido entre 6 e 9 anos, c o tempo de tratamento variou de 1 ·1 a 193 meses. Observou-se que 95% dos pacientes apresentaram relação ântero-posterior correta (disto e
mesioc\usões; 100% apresentaram relação lateral correta (mordidas cruzadas laterais e bilaterais); entre 75 e 80% apresentaram sobremordida correta (noverbiteu e noverjet") e entre 65 e 75% dos pacientes apresentaram expansão adequada em diferentes níveis. Entre outras conclusões o autor afirma que o valor do AFMP é menor no lado de mastigação habitual e que seu controle permitiu dirigir a função mastigatóría dos pacientes. Ainda, que o conhecimento
protl.mdo da função mastígatóría obriga-nos a tentar um a oclusão equilibrada em
trabalho e balanceio (bibalanceada), por ser a mais ilsiológica para o sistema
neuromuscular, articulação tcmporomandibular e periodonto.
KARJALAJNEN et aP', ( 1995) analisaram o eleito do ajuste oclusal por desgaste seletivo depois de tratamento ortodôntico, sobre os sinais e sintomas relacionados à DTM, em 123 pacientes, divididos em dois grupos: grupo teste (desgaste real) e grupo controle (desgaste simulado). Após período de dois anos os autores observaram melhora significativa na estabilidade oclusal, simetria na função mandibular e redução dos episódios de dor de cabeça quando os dados íüram comparados com os dados iniciais e com o grupo controle, sendo que algumas alterações relatadas foram relacionadas com ctCitos tardios decorrentes do tratamento ortodôntieo.
Em 1996, KIRVESKARI et ai."' realizaram um extenso estudo duplo cego com três grupos de crianças saudáveis. O grupo mais velho (15 anos de idade) foi
acompanhado durante dois anos e os dois grupos mais jovens (5 e I O anos) foram
acompanhados durante cinco anos. Metade das crianças de cada grupo (grupos teste) foram submetidas a desgaste seletivo anualmente para eliminar interferências oclusais e a outra metade (grupos controle) recebeu desgaste seletivo simulado. O número de crianças livres ou quase livres de interferências oclusais (do grupo controle) aumentou lentamente, mas nilo o suficiente, e demonstrou uma sistemática e significativa associação entre interferência oclusal e DTM, principalmente relacionada à sensibilidade muscular, a partir do terceiro ano de acompanhamento até o final do estudo, pois a demanda por tratamento tem surgido quase que exclusivamente no grupo controle (placebo).
3. METODOLOGIA
Este estudo contou com a colaboração de lO pacientes, com idades entre 20 e 31 anos, com boa saúde geral e pelo menos 24 dentes presentes, que foram selecionadas entre pacientes da prUtíca privada do autor e alunas da Escola de Soldados da Polícia Militar do Estado de São Paulo, sediada em Campinas. A
seleção foi realizada através de exame clínico no qual procurou-se constatar a
presença de sinais e sintomas relacionados às Disfunções Temporomandibulares (DTMs ), dentre eles: dor nos músculos da mastigação, dor nas A TMs, ruídos articulares, limitações c desvios dos movimentos mandibulares e checagem dos AFMPs.
Como critério de seleção não tbram convidadas para o estudo as pacientes
que apresentassem sintomas e/ou sinais clínicos de doenças articulares sistêmicas, pacientes com grande número de dentes ausentes e que demandavam reabilitação protética extensa, e pacientes com maloclusão grave que demandavam tratamento ortopCdico funcíonal e/ou ortodôntico.
Todas as pacíentes receberam in-fOrmações detalhadas, verbalmente e por escrito, acerca dos objetivos do trabalho a ser realizado c também quanto à conseqüências adversas, tais como sensibilidade dcntinária ou perfurações de
restaurações após o ajuste oclusaJ. Aquelas que concordaram em partícípar do estudo assinaram um termo de consentimento para o mesmo (ANEXO 1 ).
Todas as pacientes foram submetidas ao seguinte protocolo de atendimento:
a) Entrevista e exame clinico inicial para seleção.
b) Anamnese e exames clínico e radiográfico (quando necessário para complementar o diagnóstico).
c) Preenchimento pela paciente do questionário relativo ao Índice Anamnésico (ANEXO 2) e exame clínico especítlco para preenchimento da tlcha do Índice Craniomandibular (ANEXO 3).
d) Moldagem inicial e montagem dos modelos em articulador
semi-ajustável (modelo Whip-Mix), com auxílio de arco facial, para análise oclusal, registro dos AFMPs e desgaste seletivo simulado.
e) Registro intra-oral (segundo técnica preconizada por NÓBlLO", 1990). f) Ajuste Oclusal por desgaste seletivo segundo técnica preconizada por
PLANAS''' (1994).
g) Reavaliação das pacientes após período de 3 à 4 meses do início do
tratamento.
3.1. Índice Anamnésico e Índice Craníomandibular
Foram aplicados dois tipos de exames para avaliar-se os sintomas e sinais de DTM. Um deles é o questionário preconizado por FONSECA et ai'', (!994),
composto por 1 O questões relacionadas aos sinaís e sintomas de DTM (Quadro 1).
Quadro I-Questionário utllizado para estabelecer o grau de disfunção temporomandibu!ar. SIM AS VEZES NAO
1. Sent7 dificuldade para abrir b~~~~ boca~_ [J
o
o
-2. Você sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados?
o
o
"
cJ
-3. Tem cansaço ou dor muscular quando mastiga?
o
o
o
- - - · - - -
--4. Sente dores de cabeça com freqüência?
o
o
o
5. Sente dor na nuca ou torcicolo?
o
o
fi u
---6. Tem dor de ouvido ou nas regiões das articulações {ATMs}?
o
o
o
7. Já notou ruídos nas articulações (ATMs) ao mastigar ou abrir a boca?
o
o
o
-a. Jã notou se tem algum hábito de apertar e/ou ranger os dentes?
o
lJ lJ-
---·--·--~~·~----9. Sente que seus dentes não se encaixam bem? lJ lJ lJ
1 O. Você se considera uma pessoa tensa ou nervosa?
o
lJ lJO questionário permite respostas do típo ""sim", '"às vezes" e ~"não". Cada resposta "sim" equivale a dez (lO) pontos; cada resposta "às vezes" equivale a cinco (5) pontos c cada resposta "não" equivale a zero (O) pontos. A somatória dos pontos, ou seja, o Índice Anamnésico, indica o grau de disfunção correspondente (Quadro 11).
Quadro 11 - Classificação da amostra segundo o grau de DTM.
INDICE ANAMNESICO CLASSIFICAÇAo
o-
15 sem disfunção
-20-40
_________
com disfunl'ão leve , ___45-65 com disfunção moderada
70- I 00 com disfunção severa
Este questionário (ANEXO 2) foi apresentado às pacientes, para que o preenchessem sozinhas, sem que houvesse, por parte do profissional, qualquer comentário relacionado às questões.
O outro tipo de exame foi sistematizado através da ficha para o cálculo do Índice Craniomandibular (ICM), adaptado para a pesquisa clínica por FRICTON
& SCHIFFMAN23 (!986} O exame consiste de uma série de itens relacionados
aos sinais e sintomas de DTM, dividido em dois índices distintos: problemas articulares (Índice de Disfunção - lD) versus problemas relacionados aos músculos (Índice de Palpação - IP) (ANEXO 3). Para o exame c preenchimento da ficha as pacientes foram posicionadas a noventa graus na cadeira odontológica, em ambiente tranqüilo. As medidas !oram teitas com régua milimetrada flexível
e a paJpação seguiu os critérios recomendados pelos autores, descritos no
ANEXO 4. Alterou-se um dos pontos de palpação ("temporal profundo" por "temporal posterior") por entendermos que o acesso ao ''temporal profundo" não
é praticável e, que o feixe "temporal posterior" tem um papel preponderante nas DTMs.
No exame inicial cada paciente foi examinada três vezes, em dias c horários diferentes, para aferir-se a reprodutibilidade dos resultados e calibrar o proi1ssional envolvido. Para fins estatísticos, relacionados ao lCM propriamente dito, foram utilizadas as médias dos resultados dos três exames iniciais.
O Índice Anamnésico e o ICM foram aplicados antes do tratamento c 3 à 4 meses após o término do mesmo.
3.2. Análise Oclusal c Desgaste Seletivo Simulado
Foram contCccionados modelos em gesso pedra a partir de moldagens em hidrocolóide irreversível (Jellrate- Hidrocolóidc irreversível tipo li)' realizadas na primeira consulta. Os modelos iniciais foram duplicados a partir de hidrocolóide irreversível (.fel trate), obtendo-se assim dois pares de modelos. O
* Dentsplay Ind. c Com. Ltda., Río de Janeiro~ RJ.
par duplicado foi preservado como registro da oclusão original de cada paciente.
O modelo superior do primeiro par de modelos foi montado em articulador
semi-ajustável tipo "ARCON", com auxílio de arco facial (Articulador e Arco Facial
Bio-Art, mod. 4000*). (Figura 1).
Figura 1 - Articulador Semi-Ajustável (tipo ARCON) e Arco Facial Bio Art. modelo 4000.
A montagem do modelo inferior e a graduação do articulador foram
realizadas com auxílio de registros da Relação Cêntrica, manipulada segundo a
técnica bilateral de DA WSON15 (1993), e das lateralidades, com excursão lateral
média de 4 mm, utilizando-se para os mesmos cera n°. 9 (Wilson**) e pasta de
•••
óxido de zinco e eugenol (Lysanda ).• Bio Art Equipamentos Odontológicos Ltda., São Carlos- SP.
•• Polidental Ind. e Com. Ltda., São Paulo- SP.
••• Lysanda Prod. Odont. Ltda., São Paulo- SP.
A análise oclusal privilegiou principalmente a detecção de contatos
prematuros em fechamento cêntrico c nos movimentos de latcralidadc, os quais
foram registrados de maneira sequcnciada como rorma de orientação para o
desgaste seletivo real. Utilizou-se para esta fase o papel de articular AccuFilm 11
(AccuFilm 11 double-sidcd\
O ajuste da oclusão por desgaste seletivo simulado no articulador foi igualmente registrado em seus passos iniciais, quando foram removidas
prcmaturidades grossc1ras. inicialmente eliminou-se os contatos prematuros em fechamento cêntrico e em seguida os contatos interferentes nos lados de trabalho
e balanceio, nos movimentos de latcralidade, diminuindo-se gradativamente os
Ângulos Funcionais Mastigatórios Planas (AFMPs) até conseguir-se movimentos de latcraltdadc amplos com o máx1mo possível de contatos deslizantcs no lado de
trabalho c no lado de balanceio (oclusão balanceada), provendo-se ângulos iguais
em latcralidade tanto para direita como para esquerda (AFMPdir. = 1\FMPcsq.).
Nesta fase, observou-se que em alguns casos houve necessidade de
grandes correções (desgastes em latcralidade, trabalho e balanceio) para poder-se
chegar a uma oclusão balanceada, em runção de inclinações patológicas do plano
de oclusão. Posteriormente, na fase clínica, optou-se, em um primeiro momento,
apenas remover as interferências e igualar os AFMPs, evitando-se assim grandes
exposições de dentina c conseqüente sensibilidade dcntinária.
3.3. Registro lntra-oral
Nos mesmos modelos, montados no articulador semi-ajustável, após a
análise oclusal c o desgaste seletivo simulado, foram montadas as placas para o
registro intra-oral, segundo a técnica preconizada por NÓBILO (NÓBIL058, 1990~ KATAOKA\\ 1994; PASSOS59
, 1997). As bases das placas (muco-dento-suportadas) foram confeccionadas em acrílico autopolimcrizávcl (Jet\ e
estabilizadas com Cio ortodôntico O, 7 mm ...
Sobre a base inferior foi montado um suporte de acrílico (espessura = 3 mm) que serviu como anteparo para as lâminas de registro, confeccionadas a
partir de chapas de latão, com espessura de 0,4 mm, cujas medidas foram
padronizadas em 30,0 mm X 30,0 mm. Estas lâminas foram recortadas para
adaptarem-se ao arco inferior de cada paciente e fixadas sobre o anteparo de
acrílico de tal forma que a mesma base acrílica pudesse ser reutilizada para os
registros posteriores. Para isso, o bordo de cada lâmina padronizada de latão foi
polido c a mesma foi centralizada e fixada (apenas nos bordos laterais c anterior)
com resina auto-polimerizável, tomando-se o cuidado de deixar o bordo posterior
da mesma livre de acrílico. Na fase de acabamento e polimento das placas
tomou-se o cuidado de recortar o rebordo do anteparo de acrílico até que o
mesmo coincidisse com o bordo posterior da lâmina de latão para facilitar a
retirada da mesma c, pnncipalmcntc, para ter-se um ponto de referência quando
da inserção de uma nova lâmina de latão para os registros posteriores (Figura 2).
Sobre a placa superior 1oi montado um anteparo de acrílico dotado de um
conjunto parafuso/porca de registro, com a ponta afilada, fixado com resina
autopolimerizável. Tomou-se como referência para a montagem do parafuso o
'Artigos Odontológicos Clássico Ltda., São Paulo- SP.
" Rcmanium, Dentaurum, 1\lemanha.
Figura 2 - Placa de Registro Inferior: (A) lâmina de latão montada sobre o anteparo de acrílico; (B) detalhe do encaixe de acrílico com a lâmina de latão semi-removida.
cruzamento de uma linha transversal tangente à mesial dos segundos pré-molares
superiores perpendicular à linha que passa sobre a rafe palatina (Figura 3). A
montagem do parafuso e da porca sobre o anteparo de acrílico permitiu sua
regulagem vertical de forma a desocluir o mínimo possível os dentes, o suficiente
para que não acontecessem interferências nos movimentos de lateralidade e
protrusão.
Figura 3-Placa de Registro Superior: (A) vista inferior com o conjunto parafuso/porca fixado no anteparo de acrílico; (B) vista posterior.
Ambas as placas, com seus respectivos anteparos de acrílico, foram montadas tendo-se como referencial o plano de oclusão de cada paciente e
mantendo-se o paralelismo entre as mesmas.
As placas foram ajustadas e cimentadas aos dentes de cada paciente com
ctmento temporário • c então foi solicitado à paciente que realizasse repetidos
movimentos de latcralidade, esquerda c direita, e de protrusão máximos até que
fosse obtido um registro claro do arco gótico de Gysi. Em seguida aplicou-se uma fina camada de cera n. 9 sobre o vértice do registro conseguido c pediu-se à
paciente que abrisse c fechasse suavemente a boca repetidas vezes até termos
registrado um ponto estável de abertura c fechamento, que foi considerado o
ponto de fechamento habitual dessa paciente.
Para a tomada dos registros propiciou-se um ambiente agradável c o mais confortável possível. As pacientes permaneceram sentadas c posicionadas à
noventa graus na cadeira odontológica.
Os traçados do arco gótico de Gysi inicial e após 3 meses do tratamento
foram transferidos para um papel milimetrado transparente através de um padrão posicionador para a lâmina de registro de latão e para o papel milimetrado
(Figuras 4 e 5).
3.4. Registro Extra-or·al
O Registro Extra-Oral foi idealizado para monitorar-se as alterações
ocorridas nos Ângulos Funcionais Mastigatórios Planas - AFMPs (PLANAS62,
1994).
Figura 4-Padrão para transcrição do Registro lntra-Oral com papel milimetrado posicionado
para a transcrição do traçado do arco gótico de Gysi.
Figura 5 - Padrão de transcrição com a lâmina de latão posicionada sob o papel milimetrado
com o traçado do arco gótico já transcrito.
Sobre uma mesa incisa! extra do articulador semi-ajustável foi fixada, com
resina acrílica autopolimerizável, uma haste de acrílico com altura de 55 mm, largura de 20 mm e espessura de 2 mm, em cuja extremidade superior foi
adaptado um suporte de acrílico com um orificio para fixação de uma ponta
registradora de grafite. No braço superior do articulador foi parafusado um
anteparo de acrílico com 75 mm de altura, 40 mm de largura e 2 mm de
espessura, em cuja superfície anterior/inferior foi colada uma etiqueta
auto-adesiva, com medidas padronizadas de 40 mm de largura e 23 mm de altura
(Figura 6).
Figura 6 - Vista do articulador com os modelos pós-tratamento montados e do conjunto de acrílico para registro dos AFMPs.
Para obter-se os registros dos AFMPs os modelos duplicados (2°. par de
(MIH) e posicionados no articulador, e este foi calibrado conforme descrito anteriormente. A mesa incisa} foi deslocada no sentido ântero-posterior até obter-se contato da ponta registradora de grafite com a etiqueta. F oram feitos então movimentos de lateralidade para esquerda e para direita até conseguir-se um
traçado bem definido dos AFMPs (Figura 7).
Figura 7 - Modelos pós-tratamento posicionados em lateralidade esquerda e detalhe do
registro na etiqueta auto-adesiva.
Este mesmo procedimento foi repetido após o tratamento, quando foram realizadas novas moldagens e os respectivos modelos foram montados no articulador, também em MIH, registrada com cera n°. 9. Verificou-se então, graficamente, se os AFMPs estavam equilibrados, ou seja, se havia igualdade entre o ângulo funcional esquerdo e ângulo funcional direito. Em dois casos verificou-se a necessidade de aprofundar-se um pouco mais o desgaste seletivo
para equilibrar os AFMPs, na tentativa de conseguir-se uma função mastigatória
bilateral e alternada.
Os traçados dos AFMPs foram transferidos para um papel milimetrado
transparente da mesma forma descrita acima para os registros intra-orais.
3.5. Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo
Todas as pacientes receberam desgaste seletivo segundo a técnica
preconizada por PLANAS62 ( 1994 ), cujos passos clínicos são relatados a seguir.
Desgaste Seletivo em Relação Cêntrica
Inicialmente foram eliminadas as interferências em relação cêntrica ou,
segundo PLANAS, a correção da "dupla oclusão", isto é, todo contato prematuro
que causa desvios mandibulares da Relação Cêntrica (RC) para a Máxima
lntercuspidação Habitual (Mil-I), desvios estes que ocorrem com maior freqüência
para anterior e latero-protrusivamente.
O paciente é posicionado à 45 graus na cadeira odontológica e manipulado
até que seja identificado o primeiro contato intcrrercnte, o qual é marcado com
papel de articular (Articulating Paper BK 01, 200!-L)* e desgastado com uma ponta
diamantada tipo roda (FG 3053G)**. Este procedimento é repetido até que se
logre um fechamento em posição de relação cêntrica sem quaisquer desvios
anteriores ou laterais (Figura 8).
• Bausch, Dr. Jean Dausch KG, Alemanha .
.. KG Sorensen lnd. Com. Ltda., SP.
Desgaste Seletivo em Lateralidade
Na mesma sessão ou numa sessão seguinte, após o desgaste em RC é
inictado o desgaste em lateralidade. Posiciona-se duas tiras de papel de articular*
sobre a oclusal de todos os dentes, inclusive dos incisivos e pede-se ao paciente
que faça movimentos de lateralidade, esfregando os dentes inferiores sobre os
superiores, com o papel de articular interposto entre eles. Verifica-se as marcas
apresentadas e desgasta-se aquelas superficies que estão interferindo nos
movimentos de lateralidade, tanto no lado de trabalho quanto no lado de
balanceio. O procedimento acima é repetido quantas vezes for necessário até
lograr-se contatos deshzantes, tanto no lado de trabalho quanto no lado de
balanceio.
Figura 8-Material utilizado para o desgaste seletivo (da esquerda para a direita): papéis de
articular Bausch e AccuFilm, pontas diamantadas roda e tronco cônica (para alisamento), fresa
multilaminada (para alisamento de metais) e ponta de borracha abrasiva (para polimento)
Emba1xo, p1ncel e verniz fluoretado Duraphat.
• Bausch, Dr Jean Bausch KG, Alemanha.
Como foi mencionado anterionnente, em alguns casos não foi possível
conseguir-se contatos adequados (oclusão balanceada) em todos os dentes a não
ser que se fizesse um desgaste muito extenso (observado no desgaste seletivo
simulado no articulador), o que, num primeiro momento, poderia ser traumático
para o paciente, que teria exposições da dentina e conseqüente sensibilidade
exageradas. Isto normalmente acontece em função de uma inclinação patológica
do plano de oclusão, que não encontra-se em concordância com as leis de Hanau
(1. trajetória condílica; 2. situação do plano oclusal; 3. altura das cúspides; 4.
curva de decolagem; 5. trajetória incisiva). Nestes casos optou-se por
desgastar-se até um certo limite, detenninado pela sensibilidade de cada paciente, mas
sempre provendo um equilíbrio dos AFMPs.
Figura 9 - Modelos superiores (antes e depois do tratamento) da Paciente 5 (mordida
cruzada posterior do lado esquerdo-AFMPdir. > AFMPesq.). Observar facetas decorrentes do
desgaste seletivo nas cúspides palatinas do hemiarco esquerdo, vestibulares do hemiarco
direito e incisal dos anteriores.
