Larissa Tereza Fernandes Dias
Os desafios encontrados na linha de cuidado da população usuária de
crack: uma contribuição da Terapia Ocupacional
Rio de Janeiro 2014
Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina Departamento de Terapia Ocupacional
LARISSA TEREZA FERNANDES DIAS
Os desafios encontrados na linha de cuidado da população usuária de
crack: Uma contribuição da Terapia Ocupacional
Trabalho de Conclusão apresentado para o Curso de graduação em Terapia Ocupacional, setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ, como requisito parcial à obtenção de título de bacharelado.
Orientadora: Marcia Cabral da Costa Co-orientadora: Keronlay da Silva Machado
Rio de Janeiro 2014
LARISSA TEREZA FERNANDES DIAS
OS DESAFIOS ENCONTRADOS NA LINHA DE CUIDADO DA
POPULAÇÃO USUÁRIA DE CRACK: UMA CONTRIBUIÇÃO DA
TERAPIA OCUPACIONAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Federal do Rio de Janeiro- UFRJ, no Centro de Ciências da Saúde, como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel de Terapia Ocupacional, com nota final igual a ______, conferida pela Banca Examinadora formada pelos professores:
Prof. Marcia Cabral da Costa
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Keronlay da Silva Machado Universidade Federal do Rio de Janeiro
Prof. Monica Villaça Gonçalves Universidade Federal do Rio de Janeiro
Dedico este trabalho ao meu avô Wilson Fernandes (In memorian), por todo seu esforço para que eu conseguisse chegar até aqui, mesmo não estando presente fisicamente tenho certeza que estará feliz por minha vitória nesta longa caminhada para alcançar essa conquista do tão sonhado diploma.
AGRADECIMENTOS
À Deus por ter chegado até aqui.
Aos meus pais Maria Auxiliadora da Cruz Fernandes e Carlos José Dias, por todo ensinamento ofertado, por todo amor e por acreditarem em mim.
À minha avó Jovina da Cruz Fernandes, meu grande exemplo, obrigada por ter me recebido e cuidado de mim como uma filha nesses quatro anos de faculdade, por todo seu esforço, por todos os livros comprados, e por ser a melhor avó do mundo. Ao meu companheiro e amigo Fernando Grandolfo, que mesmo com a distância não deixou de torcer por mim.
Aos meus irmãos Carlos Wilson, Carlos Yan e Letycia eu amo muito vocês e senti muita falta.
À minha tia Sueli Fernandes por me acolher como uma filha nesses quatro anos. Ao meu primo Carlos Augusto que me inscreveu para o vestibular da UFRJ, se não fosse por você eu não estaria me formando.
Á toda minha família em especial à minha avó Efigenia (in memorian) por todo o apoio.
Às minhas amigas Fernanda Rodrigues, Camila Moura, Laura Espinato e Bruna Aquino, com quem pude aprender o verdadeiro valor da amizade.
À minha orientadora Marcia Cabral e Coorientadora Keronlay Machado por todo ensinamento ofertado.
À minha querida Mestra por qual tenho todo o carinho e admiração Carolina Alonso. Aos meus grandes mestres nesta jornada, Ana Paula Cazeiro, Claudia Reinoso, Camila Barros, Fernanda Marinho, Lisete Vaz, Marcos Machado, Melissa Ribeiro, Maria Luiza, Miryam Pelosi, Monica Villaça, Patricia Dorneles, Patricia Gomes, Renata Mecca, Vera Souza, Licia Helena Medeiros, Márcia Medeiros e Rosane Veronez.
À minha sempre e amada turma 2010.1, com quem compartilhei os melhores momentos destes quatro anos.
“Ninguém caminha sem aprender a caminhar, sem aprender a fazer o caminho caminhando, refazendo e retocando o sonho pelo qual se pôs a caminhar.” Paulo Freire
DIAS, L. T. F. OS DESAFIOS ENCONTRADOS NA LINHA DE CUIDADO DA POPULAÇÃO USUÁRIA DE CRACK: UMA CONTRIBUIÇÃO DA TERAPIA OCUPACIONAL. 2014. 45 p. Trabalho de Conclusão de Curso, Graduação em Terapia Ocupacional, Universidade Federal do Rio de Janeiro- Centro de Ciências da Saúde, Rio de Janeiro, 2014.
RESUMO
Muito ainda há de se pesquisar sobre os danos orgânicos, psicológicos e sociais causados a população usuária de Crack, e o quanto essa situação tem gerado uma massa de excluídos sociais. Tal fato tem se configurado como uma questão de Saúde Pública no Brasil e produzido importantes investimentos em Políticas Públicas na área. Investimentos que visam à construção de diferentes estratégias para lidar com a problemática. Em decorrência disso, novos desafios são colocados aos profissionais de saúde no sentido de superar antigas concepções sobre o tratamento aos usuários de drogas e construir novas formas de lidar com os atuais problemas, reais e concretos relacionados ao uso de drogas, e mais especificamente, ao uso do crack. O presente trabalho trata-se, então, de um levantamento bibliográfico sobre a contribuição da Terapia Ocupacional no cuidado e no tratamento dos usuários de crack frente às abordagens clínicas e políticas atuais no Sistema Único de Saúde, buscando identificar os desafios encontrados na linha de cuidado da população usuária de crack. Pensando em encarnar as discussões teóricas sobre o tema foi utilizado, como parte da metodologia desse Trabalho, a exposição de casos exemplares oriundos da observação do trabalho de uma equipe do Consultório na Rua da cidade do Rio de Janeiro, de modo a apontar as implicações desse trabalho no cotidiano dessa população em que sua maioria vive em situação de rua.
Palavras- chave: Terapia Ocupacional. Crack. População em situação de rua. Políticas Públicas.
DIAS, L. T. F. CHALLENGES FOUND IN LINE CARE POPULATION OF CRACK ADDICTS: CONTRIBUTION OF OCCUPATIONAL THERAPY. 2014. 45 p. Trabalho de Conclusão de Curso, Graduação em Terapia Ocupacional, Universidade Federal do Rio de Janeiro- Centro de Ciências da Saúde, Rio de Janeiro, 2014.
ABSTRACT
There is still much to search about the organic, psychological and social damage to Crack users population, and how this situation has generated a mass of social outcasts. This fact has emerged as a public health issue in Brazil and produced significant investments in Public Policy in the area. Investments aimed at the construction of different strategies to deal with the problem. As a result, new challenges are posed to health professionals to overcome old conceptions about treatment for drug users and build new ways to deal with current problems, real and concrete related to drug use, and more specifically, the crack use. This work, then it is a literature survey on the contribution of occupational therapy in the care and treatment of crack users compared with the current clinical and policy approaches in the Health System in order to identify the challenges found in the line of care the user population of crack. Thinking of incarnating the theoretical discussions on the subject was used as part of the methodology of this work, the exhibition of exemplary cases arising observing the work of a team of Surgery at town street of Rio de Janeiro, in order to point out the implications of this work in the everyday life of this population who mostly live in the streets.
Keywords: Occupational Therapy. Crack. Population living on the street. Public Policy.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
(ACS) Agente comunitário de saúde (CAPS) Centro de Atenção Psicossocial
(CAPS ad) Centro de Atenção Psicossocial de álcool e outras drogas
(CAPS ad 24 horas) Centro de Atenção Psicossocial de álcool e outras drogas 24 horas
(CONAD) Conselho Nacional Antidrogas (CnaR) Consultório Na Rua
(CN-DST/AIDS) Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DINSAM) Divisão Nacional de Saúde Mental
(PEAD) Plano Emergencial para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas
(PVC) Policloreto de Vinila
(PNAD) Política Nacional Antidrogas (PTS) Projeto Terapêutico Singular (PSR) População em Situação de Rua (PRD) Programas de Redução de Danos (RAPS) Rede de Atenção Psicossocial (SENAD) Secretária Nacional Antidrogas (SRT) Serviço Residencial Terapêutico
(SUS) Sistema Único De Saúde (TO) Terapia Ocupacional (UA) Unidade de Acolhimento
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ...12 JUSTIFICATIVA ...14 OBJETIVO GERAL ...15 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...16 METODOLOGIA ...16
2 O CAMPO DA SAÚDE MENTAL E SUAS POLÍTICAS ATUAIS ...19
2.1 PANORAMA DO SURGIMENTO DO CRACK: ...19
2.2 TRAJETÓRIA DA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E A IMPLEMENTAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ...21
2.3 POLÍTICAS DE ATENÇÃO AO USUÁRIO DE DROGAS ...24
2.4 POLÍTICA NACIONAL PARA A POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA ...25
2.5 A CONSTRUÇÃO DA REDE DE SERVIÇO AO USUÁRIO DE CRACK...26
3 OS ATUAIS TRATAMENTOS OFERECIDOS PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE AOS USUÁRIOS DE CRACK ...28
3.1 ATENÇÃO BÁSICA E CONSULTÓRIO NA RUA ...29
3.2 CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL PARA USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS ...31
3.3 CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL PARA USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 24 HORAS ...31
3.4 LEITOS DE ATENÇÃO INTEGRAL EM HOSPITAL GERAM ...31
3.5 UNIDADES DE ACOLHIMENTO ...32
4 BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA OCUPACIONAL EM SAÚDE MENTAL...33
4.1 CONTRUIBUIÇÕES DA TERAPIA OCUPACIONAL COM USUÁRIOS DE CRACK ....33
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...40
INTRODUÇÃO
No início da década de 80 socioetnógrafos americanos descreveram na literatura científica uma nova forma de uso da cocaína: a inalação do vapor por meio da queima de pedras. Seu uso nesse formato permitia efeitos estimulantes e prazerosos para o cérebro, sendo a ação da droga muito rápida no Sistema Nervoso Central. (KESSLER e PECHANSKY, 2008).
A produção científica a cerca do uso do crack se intensificou a partir das décadas de 1980 e 1990. Estes estudos procuravam demonstrar as formas de uso, o perfil dos usuários e as péssimas condições sociais às quais esta população estava inserida. (JORGE et al, 2013). Embora as pesquisas sobre o uso do crack tenham avançado, ainda não são suficientes para ampliação do conhecimento e intervenções de saúde para esta população. Desta maneira, se faz necessário uma discussão não somente pela perspectiva clínica da dependência química, mas principalmente na perspectiva do cuidado a pessoa usuária de crack, considerando assim, todos os aspectos sociais, psicológicos e afetivos relacionados a ela.
O surgimento do tema deste trabalho parte do meu interesse pelos usuários de crack, que me chamaram atenção desde minhas primeiras viagens de casa para a universidade em que cursava a graduação em Terapia Ocupacional. Nesse trajeto, presenciava o uso da droga por crianças, jovens e gestantes, em extrema situação de vulnerabilidade social, por boa parte da Avenida Brasil, uma das maiores avenidas do município do Rio de Janeiro com grande circulação de carros. Nessa avenida, os pontos de concentração de usuários de crack decorreram da migração dos usuários de suas comunidades para locais como esses muito por conta da implantação de uma política de segurança pública do Estado do Rio de janeiro denominada de Movimento de Pacificação da Polícia Militar, as Unidades de Polícia Pacificadora (UPP) que consistem na implantação da força da polícia militar com atuação exclusiva em uma ou mais comunidades no Rio de Janeiro. Essas Unidades possuem como estratégia a polícia de proximidade que é fundamentada na parceria entre a população e as instituições da área de segurança pública. (GOV. RJ. 2013).
As cenas que observava na Avenida Brasil me levaram a indagar o que ocasionava a essas pessoas se exporem a uma situação de extremo risco de
vida como era habitar a Avenida Brasil para fazerem uso do crack. Ao mesmo tempo me mobilizava a pensar o que poderia fazer enquanto futura profissional de saúde. Isso me levou a escolher o tema das contribuições do terapeuta ocupacional com a população usuária de crack e iniciar minhas buscas aos referenciais teóricos que se apresentam sobre o crack nas Políticas Públicas de Saúde do País, as formas de tratamento atuais a essa população e a contribuição da terapia ocupacional no cuidado e tratamento dos usuários de crack.
A eleição desse tema também se deu por ser uma questão de Saúde Pública atual bastante desafiadora e que considero ser de extrema importância para os estudos na área, ora por entender que as práticas profissionais devem estar em consonância com os reais problemas da população e ora por ser um assunto complexo devido à grande divergência de opiniões sobre a temática.
Tais fatores foram delineando meu objeto de estudo e me levaram a pesquisar quais seriam as contribuições da Terapia Ocupacional perante os usuários de crack, já que a complexidade que envolve o fenômeno do uso do crack traz consequências não somente para eles, mas também para suas relações sociais e familiares. Barros et al. (2011) diz que:
O terapeuta Ocupacional tem necessidade de uma formação que o habilite para trabalhar problemáticas que emergem de conflitos sociais e, também, que emergem de uma sociedade marcada pelas desigualdades (2011, p.351.).
Este trabalho é então um exercício de manter aceso o espírito de atualizações sobre as questões do cuidado a usuários de drogas e está organizado em cinco partes que consistem em uma introdução, apresentando o tema e os motivos que me levaram a pesquisar sobre a contribuição da Terapia Ocupacional no cuidado aos usuários de crack; a segunda parte o campo da saúde mental e as políticas atuais deste campo; a terceira os atuais tratamentos e modos de cuidar os usuários de crack bem como seus diferentes dispositivos de saúde ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS); a quarta sobre a contribuição da terapia ocupacional no cuidado e tratamento dos usuários de crack e a última parte sobre as considerações finais do trabalho.
JUSTIFICATIVA
Sabe-se que o uso do Crack é uma questão de Saúde Pública e por isso os profissionais de saúde devem se atualizar para lidar com problemas reais e concretos da população usuária.
No ano de 2009, o Ministério da Saúde lançou o Plano Emergencial para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas no SUS (PEAD), suas ações foram voltadas para 108 municípios brasileiros visando à ampliação de ações e serviços de atenção a pessoas que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas, especialmente crianças e adolescentes em situação de vulnerabilidade. (PORTARIA Nº 1.190/2009).
Não há dúvidas que a questão do crack produz um forte impacto na rede pública de saúde. Mas esse não é um problema exclusivo do setor saúde, que assume sua responsabilidade compartilhando-a com outras políticas públicas. O crack no Brasil está ligado a situações graves de vulnerabilidade social, e é preciso, portanto, dar amplitude ao problema, que também abrange questões de segurança, assistência social, justiça, direitos humanos, educação e cultura. (BRASIL, 2010)
Em 20 de maio de 2010, foi instituído o Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack e outras drogas, com o objetivo de prevenção do uso, tratamento e à reinserção social dos usuários. (FIOCRUZ, 2013).
Desde então o Ministério da Saúde vem investindo em programas e políticas para tratar desta questão, devido à diversidade de dificuldades encontradas ao lidar com o uso abusivo da droga, sejam estas de cunho psíquico, social ou cultural. Assim, constitui um grande desafio a implementação de uma política que permita uma abordagem abrangente e ações articuladas onde contemplem o cuidado, a prevenção do uso da droga e o enfrentamento ao tráfico de drogas.
Desse modo em dezembro de 2011, dando continuidade as ações do Governo Federal, foi criado o Programa „„Crack é Possível Vencer‟‟ com o objetivo de aumentar a oferta de serviços de tratamento e atenção aos usuários e seus familiares, reduzir as ofertas ilícitas por meio do enfrentamento ao tráfico e organizações criminosas, além de promover ações de educação, informação e
capacitação. O programa reúne ações que envolvem diretamente as políticas de saúde, assistência social e segurança pública, além de ações complementares de educação e garantia de direitos. (BRASIL, 2011).
O fato é que a questão do crack não deve estar dissociada de uma questão social que o país enfrenta. Na área da saúde, que é uma das vertentes onde está situado este trabalho, pode-se observar que ainda há uma insegurança de muitos profissionais em lidar com a questão da drogadição, tornando cada vez mais restrito o acesso dos usuários.
De acordo com os dados da Fiocruz (2013), nota-se que os usuários possuem mais acesso aos serviços de cunho social (serviços que fornecem alimentação gratuita e acolhimento institucional como os abrigos e casas de passagem), do que os de atenção á saúde específicos para tratamento da dependência química. Sendo importante ressaltar que no campo da saúde, a partir de diretrizes das políticas de saúde mental, o tratamento não centra suas ações voltadas apenas à dependência química. O campo de opiniões sobre os diferentes modos de tratar a questão do uso do crack oscila, ora por perspectivas estritamente biológicas, ora por perspectiva de segurança pública e de periculosidade, ora orientadas para uma concepção ampliada de saúde, considerando diferentes determinantes sociais. Mediante as divergências aos tipos de entendimentos, concepções e, portanto, de práticas sobre os usuários da droga em nosso país, faz-se urgente pesquisas que problematizem as formas de cuidado a população usuária de crack.
Para Gabatz et al. (2013), a dificuldade de adesão dos usuários de droga ao tratamento é um problema, pois há diferentes serviços especializados, mas estes precisam estar centrados na resolução de problemas cotidianos do usuário e ele poderá escolher em aderir ou não o tratamento.
O presente trabalho apresenta sua relevância no sentido em que visa compreender as tensões entre as diferentes concepções de cuidado a população usuária de crack, cartografando o campo de forças dos saberes e dos poderes desse campo, bem como mapear as contribuições da Terapia Ocupacional frente às abordagens clínicas e políticas atuais voltada a essa população no SUS.
OBJETIVO GERAL
O objetivo deste trabalho é mapear as contribuições da Terapia Ocupacional no cuidado e no tratamento dos usuários de crack frente às abordagens clínicas e políticas atuais no Sistema Único de Saúde.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar os desafios encontrados na linha de cuidado da população usuária de crack.
Favorecer a problematização dos tipos de ações de cuidado voltado a população usuária de crack existentes na rede pública de saúde.
Apresentar os atuais dispositivos de saúde sintonizados aos ideais antimanicomiais, ou seja, orientados por diretrizes da Reforma Psiquiátrica Brasileira, voltados à população usuária de crack.
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão bibliográfica em que se realizou um estudo no portal de pesquisa „„Biblioteca Virtual em Saúde‟‟, as quais foram consultadas as seguintes bases de dados LILACS e MEDLINE. Utilizaram-se os seguintes descritores em saúde:
Cocaína/Crack tendo como sinônimos Crack e nenhum termo relacionado.
Drogas Ilícitas tendo como sinônimos Medicamentos Proibidos, Drogas de abuso e Drogas de uso indevido e termo relacionado Controle de medicamentos e entorpecentes, Drogas desenhadas, Transtornos relacionados ao uso de substâncias.
Políticas Públicas em que não obteve nenhum sinônimo encontrado e nenhum termo relacionado.
Saúde Mental sendo encontrado como sinônimo: higiene mental e termos relacionados Serviços de Saúde Mental.
Terapia Ocupacional em que não obteve nenhum sinônimo encontrado e nenhum termo relacionado.
Para delimitação do tema, a coleta foi definida por meio de levantamento bibliográfico dos últimos cinco anos sobre a temática da abordagem da Terapia Ocupacional com a população usuária de crack. Inicialmente, as publicações encontradas foram analisadas, sendo feita uma leitura seletiva dos resumos e excluindo as publicações que não apresentavam informações coerentes com a pesquisa descrita.
Buscando um melhor aprofundamento da pesquisa e devido à temática abordada se tratar de uma questão importante na Saúde Pública Brasileira, para maior contribuição teórica se fez necessário buscar por sites virtuais do Ministério da Saúde, livros relacionados à área de estudos sobre o crack, Revistas de Psiquiatria e de Terapia Ocupacional, Cadernos de Saúde Pública e de Terapia Ocupacional.
Com intuito de encarnar as discussões teóricas sobre o tema foi utilizado, como parte da metodologia desse Trabalho, um estudo de caso exemplar oriundo da observação do trabalho de uma equipe do Consultório na Rua em uma Área Programática no município do Rio de Janeiro, afim de uma aproximação prática com a população em situação de rua, a modo que fosse possível utilizar casos exemplares que considero de grande valia na consolidação do trabalho.
2 O CAMPO DA SAÚDE MENTAL E SUAS POLÍTICAS ATUAIS
Será apresentado um panorama geral sobre o surgimento do crack a partir do que é observado nos grandes centros urbanos, já que hoje temos o crack como uma droga de grande impacto para o indivíduo e a prevalência de seu consumo é uma das questões centrais discutidas no país.
2.1 PANORAMA DO SURGIMENTO DO CRACK:
No início da década de 80, em bairros pobres de Los Angeles, Nova York e Miami, surge uma nova e potente forma de uso de cocaína, um combinado de cloridrato de cocaína dissolvido em água e adicionado a bicarbonato de sódio fumados em cachimbos de vidro, que “quando exposto ao fogo estralavam (craking), tendo assim sido denominada crack”. (PERRENOUD et al, 2012). Seus usuários eram na maioria jovens e estes foram atraídos devido ao baixo custo da substância em relação à cocaína, além da diminuição do uso injetável da droga devido aos receios de contaminação com o vírus do HIV/AIDS. Nos dias atuais os cachimbos podem ser feitos com copo de iogurte e água mineral, tubo de pasta de dente, isqueiros, canos de policloreto de vinila (PVC) e lata de alumínio, sendo esta considerada a principal matéria-prima e seu uso contínuo pode ocasionar bolhas e feridas na língua, lábios, rosto e dedos; uma vez compartilhada pode-se aumentar o risco de transmissão de doenças infectocontagiosas entre os usuários. (RIBEIRO et al, 2012).
O surgimento no Brasil ocorreu no início da década de 90 em bairros da periferia da cidade de São Paulo e em seguida alcançou a região da Estação da Luz conhecida como “Cracolândia”. No ano de 1991, já se podia observar uma intensa procura pela droga nesta região e em 1993 seu consumo alcançava grandes dimensões. Entre 1995 e 1997, a prevalência de uso aumentava de 5,2%, antes de 1989 a 65,1%, tornando o crack e a cocaína as principais drogas consumidas na cidade. (RAUPP e ADORNO, 2009; RIBEIRO et al, 2012).
No Brasil em função de inúmeros pontos de distribuição e venda sua composição química é desconhecida, de tal forma que interações imprevisíveis podem colocar a vida do usuário em risco, além do fato de após quase duas décadas de seu surgimento seu preço por unidade parece não ter sofrido grandes
variações o que nos leva a sugerir que a qualidade da droga tem mudado. (OLIVEIRA e NAPPO, 2008).
Passado mais de vinte anos de seu surgimento o crack hoje é uma droga em que apresenta como principal característica seu poderoso efeito recompensador e de pouca duração, fazendo com que os usuários busquem imediatamente uma nova pedra tornando-se, assim, o uso intenso e compulsivo reforçando cada vez mais os prejuízos à saúde, as possibilidades de dependência e os danos sociais.
Segundo Mendonça (2010), quanto mais tardia for a intervenção terapêutica, mais complicado será o tratamento e menor a chance de ressocialização, sendo de fundamental importância o investimento em tratamento e políticas públicas na área da saúde mental.
Com a Política Nacional de Saúde Mental, em especial, com as diretrizes da Lei 10.216/2001, novos direcionamentos voltados para os usuários que fazem uso prejudicial de álcool, crack e outras drogas foram incorporados. Esta Lei estabelece, entre outros, a criação de dispositivos de assistência em saúde mental, territoriais, como uma estratégia de desistitucionalização. Segundo Amarante (1995), é necessário tratar o indivíduo em sua existência, em suas condições concretas de vida, produzindo formas de tratamento que suprimam a exclusão, e a violência presente nas instituições totais permitindo a criação de possibilidades de novas sociabilidades e produção de subjetividade.
Na cidade do Rio de Janeiro houve um aumento significativo de usuários de drogas, em especial do uso de crack, por isso estão sendo realizadas ações de prevenção, controle e tratamento que não condizem com a política de saúde mental. O caráter destas intervenções está sendo visto como método de retirar esses usuários do olhar de grande parte da sociedade, ou seja, uma “higienização na cidade” o que faz lembrar o período da “Grande Internação” que segundo Machado e Colvero (2003), é descrita como a primeira tentativa de tratamento de loucos. Na realidade não eram somente os loucos e não era "tratamento", mas, sim, exclusão. Eram adotadas medidas repressivas com internações em casas de correções e instituições religiosas, a qual não havia uma proposta de cunho terapêutico, mas de manter essas pessoas isoladas.
Eclode o questionamento sobre os Direitos Humanos voltados a esta população bem como a necessidade de políticas públicas menos repressivas que realmente estejam em prol dos direitos sociais e humanos. Políticas e Leis: Avanços ou retrocessos no país?
2.2 TRAJETÓRIA DA REFORMA PSIQUIÁTRICA BRASILEIRA E A IMPLEMENTAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
As políticas voltadas para os usuários de drogas estão vinculadas às de Saúde Mental e para que possamos compreender as normas adotadas com os usuários de crack, é necessário percorrer a trajetória da saúde mental no Brasil.
A Reforma Psiquiátrica Brasileira, que teve como marco inicial a crise da Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM), órgão do Ministério da Saúde responsável pela formulação de políticas de saúde, que após uma greve de seus funcionários no estado do Rio de Janeiro acarretou na demissão de 260 estagiários e profissionais. Com seu quadro clínico defasado passou a contratar profissionais graduados e estudantes universitários e esses trabalhavam em péssimas condições físicas, constante superlotação de pacientes, ameaças e violências aos profissionais e internos, agressões e estupros. Três médicos do Centro Psiquiátrico Pedro II, decidem fazer uma denuncia as condições da unidade hospitalar, o que trouxe a público a grave situação em que o hospital se encontrava e esta ação mobilizou profissionais de outras unidades nascendo assim o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental, em que tem por objetivo constituir um espaço de luta não institucional, não obstante de transformação da assistência psiquiátrica. Esse foi o primeiro movimento em saúde com participação popular. (AMARANTE, 1998, p.51-58).
Com a grande repercussão das condições que se encontravam os hospitais psiquiátricos públicos e procurando proporcionar melhor assistência à população, foi iniciada a política privatizante da Previdência Social, criando clínicas psiquiátricas privadas conveniadas com o poder público, o que gerou o excesso de atos de assistência médica, fossem esses necessários e corretos ou desnecessários criando-se a “Indústria da Loucura”.
Em janeiro de 1979, aconteceu em São Paulo o 1º Congresso Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental, em que a luta pelas mudanças do sistema de atenção à saúde foi vinculada a dos demais setores sociais em busca da democracia e organização da sociedade. No mesmo ano, em Salvador, foi realizado o 2º Encontro Nacional de Trabalhadores em Saúde Mental.
Em 1980, no Rio de Janeiro, aconteceu o 1º Encontro Regional dos Trabalhadores em Saúde Mental, os quais foram discutidos problemas sociais relacionados à doença mental, à política nacional de saúde mental e as condições de trabalho.
O 1º Encontro Estadual de Saúde Mental ocorreu em 1986 no Estado do Rio de Janeiro, tendo como objetivo estimular os debates para a 1ª Conferencia Estadual de Saúde Mental. Nas discussões realizadas foi marcante a preocupação em relação à participação de pacientes e ex-pacientes psiquiátricos para formular e executar políticas de assistência.
A 1ª Conferência Estadual de Saúde Mental do Rio de Janeiro aconteceu em 1987 e teve como tema central a política nacional de saúde mental na reforma sanitária, tendo como ponto de discussão a situação da saúde mental no contexto geral da saúde.
Em 1987, na cidade de Barbacena, foi realizado o 2º Encontro de Coordenadores de Saúde Mental da Região Sudeste, tendo como temática a saúde mental na rede pública. No mesmo ano ocorreu o 2º Congresso Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental, também conhecido como Congresso de Bauru, em que foi criada a frase “Por uma sociedade sem manicômios”, abrindo o caminho para o nascimento do Movimento da Luta Antimanicomial, que tomou tamanha proporção se tornando a partir dos anos 90 um verdadeiro movimento social, fazendo com que o Estado Brasileiro implementasse políticas públicas de Saúde Mental que representasse ganhos importantes e relevantes à população atendida.
Toda essa trajetória foi um período marcado por muitos eventos, alguns destes descritos brevemente, porém de grande importância para o processo de desistitucionalização em nossa sociedade. (AMARANTE, 1998).
A partir da Reforma Psiquiátrica Brasileira foram sendo construídos novos modelos de assistência em que as propostas de tratamento eram diferenciadas das tradicionais, levando em conta a singularidade e as condições concretas das pessoas que buscam os serviços. (RIBEIRO et al, 2008).
As políticas públicas de saúde voltadas para usuários de drogas estão vinculadas as políticas de Saúde Mental que têm origem pelo Movimento de Reforma Psiquiátrica Brasileira, que, como foi visto anteriormente, é um movimento contrário às práticas de violências.
Outro marco importante na história da saúde brasileira foi a Reforma Sanitária que a partir da 8ª Conferência Nacional de Saúde, buscou-se uma melhoria nas condições humanitárias da população com o propósito que a saúde fosse um direito do cidadão, um dever do Estado e que se tornasse universal o acesso a todos. Sendo assim a Lei de nº 8.080/1990, regulamenta em todo o território nacional ações, e serviços de saúde, executados isoladamente ou conjuntamente, em caráter permanente ou eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado. Art 1°- Disposição Preliminar. (BRASIL, 1990).
Após a criação do SUS, toda população brasileira passou a ter direito a saúde universal e gratuita, financiada com recursos da União, dos Estados, Distrito Federal e Municípios, conforme artigo 195 da Constituição.
Segundo o art 3°cap. II da Lei 8.080 o SUS é constituído pela conjugação das ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participação complementar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada.
O artigo 8º, cap. II da Lei 8.080, diz que o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas Portas de Entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço, as portas de entradas são atenção primária, atenção de urgência e emergência e atenção psicossociais. (BRASIL, 2010).
No campo da Saúde Mental só foi possível garantir o direito de igualdade, equidade e universalidade após a aprovação da Lei 10.216/2001 em que
estabelece que os tratamentos aos usuários devam ocorrer através das bases comunitárias, sendo tratados em ambiente terapêutico menos invasivos possíveis e a internação só será indicada quando os recursos extra-hospitalares forem insuficientes. (BRASIL, 2001).
É importante compreender a criação e história da Reforma Psiquiátrica Brasileira e implementação do Sistema Único de Saúde, pois facilita a compreensão das políticas públicas aos usuários de álcool e outras drogas.
2.3 POLÍTICAS DE ATENÇÃO AO USUÁRIO DE DROGAS
No ano de 2002, para maior efetivação das ações em relação ao uso de drogas, a Secretária Nacional Antidrogas (SENAD) em conjunto com o Sistema Nacional de Políticas Públicas Antidrogas (SISNAD), elaboraram a Política Nacional Antidrogas (PNAD) em que possuem entre seus pressupostos básicos reconhecer o direito de toda pessoa receber tratamento adequado, priorizar a prevenção do uso indevido de drogas, incentivar por intermédio do Conselho Nacional Antidrogas (CONAD) o desenvolvimento de ações e estratégias integradas nos setores da educação, saúde e segurança pública, visando o planejamento e a execução de medidas em todo o campo do enfrentamento a drogas. O CONAD é um órgão normativo e de deliberação coletiva, vinculado ao Ministério da Justiça responsável por estabelecer as orientações a serem observadas pelos integrantes do SISNAD e acompanhar e atualizar a PNAD. Para o realinhamento da política brasileira sobre drogas o governo federal adotou como metodologia a interação entre governo e sociedade, visando à facilitação da participação da população na atualização da PNAD através de participação em seminários internacionais, fóruns promovidos nas cinco regiões do país, sendo o governo o articulador dessas ações, a comunidade científica a mediadora dos trabalhos e a sociedade a protagonista do processo. (BRASIL, 2002).
Em 23 de agosto de 2006 foi decretada a lei n°11.343/06 que instituiu o SISNAD com a finalidade de articular, integrar, organizar e coordenar as atividades de prevenção, tratamento e reinserção social de usuários e dependentes
de drogas, bem como as de repressão ao tráfico estando em perfeito alinhamento com a Política Nacional sobre Drogas e com os compromissos internacionais do país. (BRANCO et al, 2010).
De acordo com Andrade (2011), em vários países do mundo, incluindo o Brasil, as políticas públicas de saúde começaram a se preocupar com pessoas que usavam drogas a partir da ameaça da epidemia de HIV/AIDS. Na década de 90, o governo Brasileiro em conjunto com o Banco Mundial possibilitou uma série de projetos de atenção ao uso de drogas injetáveis dando inicio através da Coordenação Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis (CN-DST/AIDS) um conjunto de ações de redução de danos a qual o foco da abordagem é a utilização de estratégias para minimizar os danos sociais e à saúde relacionadas ao consumo de drogas (ALVES, 2009). Nos anos de 1995 e 2003 foram abertos mais de 200 Programas de Redução de Danos (PRD) que devido aos avanços foram estendidas a outros grupos que não apenas de usuários de drogas injetáveis, mas também a presidiários, meninos de rua, profissionais do sexo, usuários de crack, tendo como principal objetivo reduzir os danos e os riscos relacionados ao uso de droga. Como toda política houve períodos de declínio, devidos ao fato de muitos municípios não possuírem o conhecimento necessário para a continuidade e expansão destas ações, ocorrendo uma grande fragilidade nas equipes de redução de danos o que gerou uma debilidade nas ações. (ANDRADE, 2011).
2.4 POLÍTICA NACIONAL PARA A POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA
A População em Situação de Rua (PSR) é considerada como sendo „„um grupo populacional heterogêneo que apresentem pobreza extrema, vínculos familiares interrompidos ou fragilizados e que utilizem os espaços urbanos como locais de moradia e de sustento‟‟. (PORTARIA, 7.053, 2009).
A partir do Decreto Nº 7.053 DE 23 DE DEZEMBRO DE 2009 foi instituída a Política Nacional para a população de rua como uma proposta de implementação feita de forma descentralizada e articulada entre a União e os demais entes federativos. Alguns de seus objetivos são garantir o acesso amplo,
simplificado e seguro aos serviços e programas de saúde, educação, assistência social, moradia e cultura; garantir a capacitação dos profissionais e gestores incentivando a pesquisas, produção e divulgação de conhecimentos sobre essa população; implementar centros de referência especializados para atendimentos a população de rua . (PORTARIA 7.053, 2009).
2.5 A CONSTRUÇÃO DA REDE DE SERVIÇO AO USUÁRIO DE CRACK
A atenção dos usuários de crack no âmbito do SUS é fundamentada nos referenciais da atenção em rede sendo o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) a porta de entrada para o acolhimento dos casos de saúde mental no território ficando este responsável em fazer as articulações com os demais serviços da rede (ambulatórios de saúde mental, residências terapêuticas, atenção básica e leitos de atenção integral) como forma de garantir continuidade e integralidade da assistência.
Segundo Mângia et al (2012),
A Rede de Atenção Psicossocial se justifica pela necessidade do SUS em oferecer serviços de saúde mental integrados, articulados e efetivos nos diferentes pontos de atenção, ampliando e destinando recursos também para as pessoas com demandas decorrentes do consumo de álcool, crack e outras drogas. (2012, p.01).
As redes de Atenção á Saúde são definidas como organizações de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. A partir do Pacto pela Saúde, o debate em torno da busca por maior integração entre os gestores do SUS ressalta a relevância de aprofundar o processo de regionalização e de organização do sistema de saúde sob a forma de redes devida essa ser uma estratégia essencial para consolidação dos princípios de Universalidade, Integralidade e Equidade. (PORTARIA 4.279, 2010).
Entre os anos de 2007 a 2010, ficou evidente a expansão e ampliação do acesso aos diversos dispositivos de atenção aos usuários de álcool e outras drogas. Foram criados novos dispositivos, com objetivo de fortalecer as redes
de tratamento do SUS, devido ao aumento do consumo de crack no Brasil. Este acréscimo foi observado após pesquisas epidemiológicas que evidenciaram grande procura por tratamentos. (BRASIL, 2010). A seguir serão descritos os serviços da rede de atenção em saúde que atualmente contemplam o atendimento ao usuário de crack.
3 OS ATUAIS TRATAMENTOS OFERECIDOS PELO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE AOS USUÁRIOS DE CRACK
O tratamento para usuários de álcool e outras drogas, de um modo geral, é constituído por um conjunto de técnicas e intervenções, com intuito de favorecer a redução do consumo das substâncias psicoativas. Os programas de tratamento para dependência de crack são recentes, em geral as propostas de atendimentos tendem a ser intensivas e centralizadas nos problemas cotidianos dos usuários e compostas por abordagens multidisciplinares. (LARANJEIRA, 2012).
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) foi criada a partir da Portaria 3.088, em 23 de dezembro de 2011, para ampliação e articulação de pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso do crack e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde, com o objetivo de ampliar o acesso á atenção psicossocial da população em geral, garantir a articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, promover cuidados em saúde especialmente para grupos mais vulneráveis, prevenir o consumo e a dependência em crack e outras drogas, reduzir os danos causados pela droga. Esta Rede é constituída pelos seguintes componentes: Atenção Básica, Atenção Psicossocial Especializada, Atenção e Urgência e Emergência, Atenção Residencial de Caráter Transitório, Atenção Hospitalar, Estratégias de Desistitucionalização e Reabilitação Psicossocial. (PORTARIA 3.088/ 2011).
É importante ressaltar mais uma vez que os usuários de crack são os que menos procuram ajuda e para os que buscam a adesão é muito imprevisível com muitos índices de abandono. Nota-se que há necessidade de mudanças nos modelos de tratamento.
Segundo Kessler e Pechansky, (2008), se faz necessário que os programas de atendimento e as políticas desenvolvidas sejam mais embasados nas evidências científicas já disponíveis sobre o tratamento das dependências químicas, pois para serem mais efetivos os modelos exigem mais investimentos do poder público, o que acaba gerando certa resistência. O autor afirma ainda que se essas medidas não forem implementadas brevemente, iremos continuar a ver na mídia um
aumento do número de notícias e imagens sobre o descaso com o impacto da droga para os usuários.
Serão descritos os serviços da rede pública de saúde que contemplam o atendimento aos usuários de crack no município do Rio de Janeiro.
3.1 ATENÇÃO BÁSICA E CONSULTÓRIO NA RUA
A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. Essa se encontra designada a realizar ofertas de cuidado a usuários funcionais, identificar aqueles com história de ruptura dos laços sociais e articular-se ao Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) do município para o desenvolvimento de projetos terapêuticos individuais, deve desempenhar o mapeamento e a identificação de usuários em articulação com as equipes dos CAPS, propor abordagens para estes usuários, como ações de redução de danos ou ofertas de tratamento. A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio-cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. (PNAB, 2006 Pg.10.)
Os consultórios na rua (CnaR) são dispositivos da atenção básica que surgiram na Bahia nos início de 1999, através do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas a partir de um projeto de extensão da Universidade Federal da Bahia desenvolvido pelo professor Antonio Nery Filho. Como experiência inaugural, o primeiro CnaR de Salvador foi desenvolvido a partir das premissas desenhadas no seu projeto original e a medida que a prática foi acontecendo, ele foi sendo ajustado, sem perder suas características iniciais, e essas mudanças foram acontecendo devido às especificidades da população objetivando oferecer melhor atendimento as demandas e necessidades dos usuários de álcool e outras drogas. Foi a partir dessa avaliação, no decorrer dos anos (1999 até 2006), que em 2009 o Ministério da Saúde propõe o CnaR como uma das estratégias do Plano Emergencial de
Ampliação de Acesso ao Tratamento e Prevenção em Álcool e Outras Drogas, sendo também incluído no ano de 2010 no Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack. Após esse breve histórico sobre o surgimento do CnaR será apresentado o que são e quais são seus objetivos.
No CnaR a equipe itinerante possui o foco de atendimento para a saúde mental, com isso houve a proposta da Estratégia Saúde Da Família com equipes específicas para atenção integral à saúde da população de rua sendo denominado consultório na rua onde a equipe itinerante presta o cuidado integral a população de rua. (BRASIL, 2012).
Os Consultórios na Rua constituem uma modalidade de atendimento extramuros dirigida aos usuários de drogas que vivem em condições de maior vulnerabilidade social encontrando-se distantes das redes de serviços de saúde intersetorial. É um dispositivo onde a oferta do cuidado ocorre no próprio contexto de vida dos usuários, promovendo o acesso a serviços da rede institucionalizada, a promoção de laços sociais, além de ser um espaço concreto do exercício da cidadania. Um aspecto de grande relevância do Consultório na Rua é exatamente ser uma proposta de clínica na rua. Estes são compostos por uma equipe volante e interdisciplinar de profissionais da saúde mental, da atenção básica e da área de assistência social, sendo imprescindível a presença de profissionais redutores de danos.
No ano de 2010 o CnaR foi incluído no Plano Integrado de Enfrentamento ao Crack com o objetivo de ampliar o acesso aos serviços de saúde e melhorar e qualificar o atendimento oferecido pelo SUS às pessoas que usam álcool e outras drogas através de ações de rua. O objetivo é oferecer aos usuários recursos para os cuidados básicos de saúde fazendo os atendimentos no próprio local de permanência e quando necessário encaminhando para as redes de cuidado de saúde mais complexas. É importante construir uma aproximação cuidadosa, priorizando a abordagem a partir de vínculos com a equipe, pois dessa forma os usuários começarão demandar o cuidado até então renegados. Neste sentido, constituem objetivos do dispositivo realizar consultas e orientações, oficinas de educação em saúde, ações de prevenção de doenças e outros cuidados em que a equipe perceba importante atuar. (BRASIL, 2010).
3.2 CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL PARA USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
Os Centros de Atenção Psicossocial de álcool e outras drogas ( CAPS ad) devem oferecer atendimento diário a pacientes que fazem um uso prejudicial de álcool e outras drogas, permitindo o planejamento terapêutico dentro de uma perspectiva individualizada de evolução contínua. (BRASIL, 2004)
O cuidado ofertado nos CAPS ad ao usuário de crack é acolher de forma universal esses usuários, tratar as abstinências leves de crack em nível ambulatorial, executar ações de matriciamento nos outros dispositivos da rede, realizar atenção regular a usuários em crise e fora da crise. Eles devem oferecer suporte e apoio aos familiares, apoiar um trabalho dentro da perspectiva de redução de danos aos usuários que demonstrem não querer interromper o uso do crack. (BRASIL, 2011).
3.3 CENTRO DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL PARA USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 24 HORAS
Em alguns municípios do país vêm sendo implantados serviços de funcionamento 24 horas por dia para usuários de álcool e outras drogas. Esta modalidade institucional vem ao encontro de uma demanda existente na rede de dispositivos de atenção contínua e cuidado integral. O dispositivo CAPS ad 24 horas deve dar cobertura a populações de pelo menos 200 mil habitantes. O leito de um CAPS ad 24 horas tem objetivos muito diferentes de um leito de atenção integral em hospital geral. Entre estas diferenças pode-se citar que não é obrigatório de dispor da presença de médicos durante todo o período noturno, não é prevista uma estrutura que comporte emergências clínicas sendo excluídos destes leitos usuários que apresentem quadros clínicos graves, o tempo de utilização deste leito deve ser definido a partir de um projeto terapêutico individual, ao contrário dos leitos de atenção integral em hospital geral, os leitos de CAPS ad 24hs devem ser regulados pela própria equipe do serviço e não por uma central municipal ou regional (BRASIL, 2011).
Os pontos de atenção de urgência e emergência são responsáveis, em seu âmbito de atuação, pelo acolhimento, classificação de risco e cuidado nas situações de urgência e emergência das pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, o serviço de emergência também deverão se articular com os Centros de Atenção Psicossocial, devendo nas situações que necessitem de internação ou de serviços residenciais de caráter transitório, articular e coordenar o cuidado. (PORTARIA Nº 148/2012).
3.5 UNIDADES DE ACOLHIMENTO
As Unidades de Acolhimento (UA) são residências de caráter transitório com funcionamento 24 horas por dia para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas da Rede de Atenção Psicossocial, foi instituída a partir da PORTARIA Nº 121, DE 25 DE JANEIRO DE 2012. Esse dispositivo tem por objetivo oferecer acolhimento voluntário e cuidados contínuos para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em situação de vulnerabilidade social e familiar e que demandem acompanhamento terapêutico. As modalidades ofertadas são adultos para maiores de 18 anos e infanto-juvenil para crianças e adolescentes de 10 a 18 anos. Os profissionais de nível universitário na área da saúde poderão pertencer às seguintes categorias: I - assistente social; II - educador físico; III - enfermeiro; IV - psicólogo; V - terapeuta ocupacional; e VI - médico. (PORTARIA Nº 121/ 2011).
4 BREVE HISTÓRICO DA TERAPIA OCUPACIONAL EM SAÚDE MENTAL
A Terapia Ocupacional (TO) é uma profissão de conhecimento e de intervenção em saúde que reúne tecnologias orientadas para autonomia do sujeito que por alguma razão possui uma limitação física, sensorial, psicológica ou social seja temporariamente ou definitivamente. (SOARES, 2007).
Desde seu princípio a TO caracterizou-se como profissão da área da saúde, sendo suas concepções de saúde e doença relacionadas historicamente com a produção do saber. Porém, a produção do saber e as práticas médicas procuram eliminar as desordens decorrentes das enfermidades tratando os mendigos, vagabundos, dementes e os loucos como “marginais”. Somente a partir do século XIX, os loucos foram reconhecidos. (DE CARLO, 2001). Ou seja, foi estabelecida uma relação social com o louco, mas feita de forma tutelar sendo privado de assumir seus papéis sociais como cidadão.
Castel (1978) apud Galheigo (2003) diz que:
A tutela, como o contrário processo de subjetivação, autonomia e emancipação, aparece implícita e explicitamente na maneira como determinadas entidades atribuem a si próprios o poder de decisão acerca da vida dos destinatários de suas ações. (1978, p.45; 2003, p.41).
Após a II Guerra Mundial, o modelo psiquiátrico instituído por Pinel, que privilegiava os espaços asilares como locais de intervenções foram sendo revistos e com isso surgiram novos modelos de tratamento. Com os novos rumos que a psiquiatria foi acolitando, inclusive o uso da denominação saúde mental, surgiram outras orientações que caracterizaram o panorama da terapia ocupacional psiquiátrica brasileira. (RIBEIRO e MACHADO, 2008).
4.1 CONTRUIBUIÇÕES DA TERAPIA OCUPACIONAL COM USUÁRIOS DE CRACK
Abordar-se-ão neste capítulo as contribuições do Terapeuta Ocupacional perante a população usuária de crack, visto que ele faz parte da equipe multiprofissional para cuidados e tratamento de usuários de álcool e outras drogas. Entre os eixos de ações de cuidado das RAPS o profissional Terapeuta Ocupacional
está incluído nas equipes dos Consultórios na Rua, CAPS ad, CAPS ad 24 horas e Unidades de Acolhimento.
De acordo com a literatura de Peduzzi (2001), o trabalho em equipe responde à necessidade de integração das disciplinas e das profissões entendidas como imprescindível para o desenvolvimento das práticas de saúde a partir da nova concepção biopsicossocial do processo saúde- doença.
A visão que se tinha na abordagem com usuário de drogas na década de 80 até o ano de 2010 era centrada na dependência das drogas, e não focada para a complexidade do sujeito. Hoje já se observa que o uso da droga tem relação com questões sociais, culturais e familiares.
A partir de 2010 novas políticas públicas na área de atenção ao usuário de álcool e outras drogas apontam diretrizes de cuidado em uma perspectiva biopsicossocial realizado por equipe multidisciplinar, transdisciplinar e interdisciplinar.
Peduzzi (2001) conceitua equipe multidisciplinar como uma modalidade de trabalho coletivo com múltiplas intervenções técnicas e interações de diferentes áreas profissionais, que articulam suas ações através da comunicação e da cooperação.
De acordo com Campos e Domitti (2007), equipe interdisciplinar é composta por distintos profissionais encarregados de intervir sobre um mesmo problema saúde, buscando atingir objetivos comuns, sendo esses responsáveis pela realização de um conjunto de tarefas, ainda que se utilizem diversos modos de intervenção.
Para Paul (2005), a transdisciplinaridade, não se refere a uma simples transferência de métodos e sim uma abordagem científica que visa ao individuo não permanecer em seu próprio campo disciplinar e sim passar além, abrindo-se dentro de um esforço de síntese aquilo que lhe é contrário ou pelo menos diferente de suas concepções.
Marques et tal, 2012, indaga que pela influência dos fatores biopsicossociais a questão da drogadição deve ser abordada por equipe multidisciplinar.
Nesta perspectiva o Terapeuta Ocupacional, é convocado a trabalhar em equipe multidisciplinar, interdisciplinar e transdisciplinar. Pode-se
constatar que, apesar de suas particularidades, o conceito de multidisciplinar, interdisciplinar e transdisciplinar ao serem analisados possuem como pressuposto básico, a articulação das diversas disciplinas em busca do conhecimento amplificado para todos os envolvidos independente da profissão.
O modo de funcionar das equipes vai demarcar com maior ou menos ênfase a forma em que se constrói o cuidado integral do sujeito, aproximando-se ou distanciando-se de práticas reducionistas gerando maior abertura ou fechamento referente à participação do usuário na produção do cuidado.
Entendemos a produção do cuidado a população usuária de crack numa abordagem transdisciplinar da clínica, ou seja, numa clínica que busca compor múltiplos saberes e práticas numa relação de transversalização entre eles. Passos e Barros (2000) advertem que na clínica transdisciplinar os termos como clínica e política se distinguem, mas ao mesmo tempo não se separam. Uma espécie de potência de afetar e de ser afetado, ou seja, a clínica afetando a política e a transformando em políticas a favor da vida e uma política afetando a clínica e a transformando mais pública e compromissada com as questões sociais. Acreditamos que nessa zona de indefinição do que é do clínico e o que é do não clínico (política, arte, filosofia) agenciamentos múltiplos se realizam e deles são produzidos novos processos de subjetivação. Vale destacar, como Passos e Barros (2000), que a clínica transdisciplinar não se trata de uma nova técnica ou de um novo modismo, mas de uma ética a favor da vida.
Considerar a clínica como produtora da vida é considerar a participação do usuário como elemento central dessa produção.
Como citam Barros et al (2011), cada pessoa, cada grupo social ou comunidade precisa descobrir, a seu modo, as dimensões e possibilidades da realidade. Nesse processo, se valoriza o saber de todos. Desta forma a contribuição do Terapeuta Ocupacional só se dá caso haja um trabalho eficaz de todos, sejam profissionais, sejam usuários, sejam grupos sociais.
O Terapeuta Ocupacional como profissional que tem em sua atuação orientada para o campo das atividades humanas, que contempla entre outras, as atividades de vida diária, atividades de lazer, de educação e de trabalho, convoca a todo tempo a participação do usuário em seu cuidado. Com os usuários de drogas, por exemplo, é de extrema relevância que ele possa pensar em
intervenções no cotidiano dessas pessoas que estão com suas vidas em extrema vulnerabilidade e prisioneiras do uso prejudicial do crack.
Na construção do trabalho, incluindo a visita ao CnaR e as pesquisas iniciais bibliográficas, minha visão ainda estava centrada na droga crack, no entanto com a concretização do Trabalho de Conclusão de Curso foi possível mudar alguns aspectos perante minha concepção inicial.
Nas disciplinas ministradas na graduação, pude constatar a importância em sermos profissionais que ofertamos um cuidado integral a todas aquelas pessoas que iremos atender, seja no âmbito do SUS, seja na rede privada, ou em nosso consultório. A clínica deverá ser a mesma, independente do lugar e da clientela. Esses ensinamentos foram importantes, pois me permitiu um conceito amplo do que é o cuidado em saúde.
Foi possível notar a partir de minhas observações que muitas das atividades cotidianas dos usuários, como exemplo, alimentação, sono e higiene pessoal se encontram prejudicadas. Uma das hipóteses que se pode relacionar a este fato é a sua intensiva ocupação para o consumo e aquisição da droga e pelos efeitos orgânicos que o crack causa no ser humano.
Muitos dos usuários utilizam do garimpo, da prostituição, do furto e do tráfico como meio de adquirir recursos financeiros para a compra do crack. Estas ações podem gerar prejuízos ao usuário, por aumentar os riscos de doenças e também de vida devido seu envolvimento com o roubo e com o tráfico. Por estes motivos a equipe de redução de danos tem um papel fundamental.
O tratamento que tem a redução de danos como política orientadora não é focado apenas no consumo da substância, mas também são levados em consideração outros aspectos do histórico de vida dessas pessoas como os emocionais, sociais, seus relacionamentos com os demais e consigo mesmo. Essas são algumas das questões centrais que devem ser abordadas no atendimento. (CANDIANI, 2012).
A construção do projeto terapêutico singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, a partir da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, dedicado a situações mais complexas, podendo ser elaborado para grupos ou famílias, e não só para uma única pessoa. (PNAB, 2011) em ação com as redes sociais de apoio aos usuários são fundamentais para o seu cuidado.
É primordial entender que o trabalho com uma população, que em sua maioria seu habitat é a rua, a aproximação tem que ser realizada neste território e também ser cautelosa, tanto no sentido de compreender as regras próprias do ambiente em que se encontram, como a restrição da atuação da equipe nos horários em que ocorrem as atividades de prostituição, as operações policiais, bem como para a construção do vínculo com essas pessoas.
Entre os usuários visitados neste dia, uma me chamou atenção, pois, no momento da abordagem, fazia uso do crack e sua aparência era de grande debilidade. Esta usuária mora em um serviço residencial terapêutico (SRT) em um hospital psiquiátrico na cidade do Rio de Janeiro, é acompanhada por um Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II) e por um CAPS ad, além da equipe do CnaR quando se encontra em situação de rua, pois é habitual sair do SRT e passar alguns dias na rua. Contudo, foi importante observar a sutileza com que a Terapeuta Ocupacional a abordou, pois mostra que a nossa formação e suas especificidades contribuem para a construção de um PTS que busca uma avaliação e problematização dos aspectos orgânicos, sociais e psicológicos que permeiam este usuário. Nota- se, que toda a abordagem com a usuária, só foi possível devido ao vínculo que ela construiu com a Terapeuta Ocupacional.
Lanceloti (2012) diz que é impossível conviver sem estabelecer vínculos, são necessários o despojamento e a empatia, a capacidade de compreender sem julgar. No dia da minha ida ao CnaR, um dos usuários foi convidado pela agente comunitária de saúde (ACS) a passar um dia no CAPS ad da região, apesar de ter rejeitado por várias vezes, desta vez resolveu aceitar o que nos mostra a importância da criação do vínculo. Pois, através da confiança criada com a ACS o usuário percebeu que o serviço adotado poderia contribuir para seu cuidado.
Pude perceber pela visita no trabalho da equipe do CnaR que na realidade das pessoas atendidas por este serviço o crack não se configura como um problema vital, talvez por isso a oferta do cuidado do profissional seja orientada a partir da demanda do usuário.
Outro caso também me chamou atenção, foi de um usuário que faz acompanhamento no CnaR, há mais ou menos um ano. Este era morador de rua, ou melhor, como dito em sua fala: "[...] Eu morava nas calçadas, porque ninguém mora na rua, pois na rua passa carro, ônibus e moto e eu seria atropelado".
Agora este usuário reside em um abrigo em um bairro distante da unidade, entretanto todos os dias vai até o CnaR, e ao questioná-lo diz que se sente bem estando perto da equipe, pois com isso sua vontade em usar droga diminui. Os casos relatados apontam que é essencial uma escuta cuidadosa, considerando o que o usuário traz em seu diálogo. Por conseguinte, é de grande valia que o profissional atenda as necessidades do usuário, ofertando assim um cuidado humanizado. Sendo que a humanização deve ser vista como uma das dimensões fundamentais, não podendo ser entendida apenas como um programa a mais a ser aplicado aos diversos serviços de saúde e sim como uma política que trabalhe transversalmente em toda a rede SUS. (POLÍTICA NACIONAL DE HUMANIZAÇÃO, 2004)
Essas questões parecem fáceis de serem resolvidas na teoria, todavia na prática se tornam muito mais complexas, pois não são todos os profissionais que estão preparados para lidar com esta população. Esses argumentos não são ditos em busca da defesa dos profissionais da saúde, mas sim em busca de um cuidado integral ao usuário. É importante que os profissionais que ainda se encontram em formação estejam afinados com a concepção da integralidade do cuidado na perspectiva do SUS.
Destaco o quanto foi importante ter tido a oportunidade de estar em contato com o SUS em grande parte da minha graduação, pois me fez amadurecer sobre o que é o cuidado integral e humanizado. Assim, percebi que toda demanda a necessidade de saúde deve ser considerada, pois não basta se sensibilizar com o que ocorre com a PSR que faz uso do crack, mas procurar mudanças em nossa forma de atuação como profissionais.
Trino et al (2012), diz que:
Cada ser humano traz consigo a marca da sua história e trajetória de vida, o que determina a sua singularidade. A partir desse princípio, o profissional de saúde que trabalha com população de rua não pode deixar de considerar todos os aspectos subjetivos que contribuem para construir a identidade do sujeito e o lugar que hoje ocupa na sociedade e em seu contexto de vida. (2012, p.37).
As abordagens devem favorecer a motivação, retomando as relações familiares que por muitas vezes se encontram fragilizadas ou rompidas, mantendo o usuário com participação ativa nas escolhas e metas do tratamento.
A partir da observação do trabalho da equipe de CnaR, foi possível notar que todos os profissionais que estiveram presentes na ação no território estavam implicados no cuidado do sujeito, não sendo o cuidado compartimentado nas especificidades de cada profissão, mas composto pela união dos saberes em prol do usuário. Vale destacar que a intervenção de cada profissional parte da demanda do usuário, pois sem seu investimento nada acontece.
De acordo com Costa e Almeida (2004):
A terapia ocupacional, por transitar em diversas linguagens, pensamentos, pode de alguma forma produzir, em sua clínica, diferenças. Essas às vezes sutis que podem afirmar, para alguns, um campo identitário da terapia ocupacional. Entendemos que a terapia ocupacional poderá e deverá se utilizar dos saberes científicos; mas não apenas deles, e sim de muitos outros saberes. (2004, p. 12.).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É notório que houve crescentes avanços nas políticas públicas relacionadas ao usuário de álcool e outras drogas. Isso mostra que o Sistema Único de Saúde vem buscando cada vez mais alternativas para a oferta de ações de cuidados condizentes a atuação com essa população.
Ainda se faz necessário uma ampliação dos referenciais teóricos na abordagem à população em situação de rua que faz uso do crack, para que assim ocorram discussões, não acerca do efeito da droga, mas em prol do cuidado do usuário.
Desta forma, observa-se que existem muitas perguntas acerca desta temática e, até mesmo, no caso dos profissionais da área da saúde ocorrem muita insegurança, receio e distorção do que seja o cuidado a essa população, o que dificulta a inserção destes usuários nas redes de serviços de saúde para promoção do cuidado.
Quanto á atuação do profissional Terapeuta Ocupacional, além de pensar em práticas sobre a demanda do usuário, é importante a desconstrução acerca dos problemas decorrentes da sintomatologia da droga. Por isso, o cuidado não deverá ser somente relacionado às atividades de vida diária, lazer ou trabalho, mas também na oferta de escuta terapêutica, criação do vínculo que irão pautar a construção de projetos terapêuticos singulares, bem como a possibilidade de trabalho em equipe multidisciplinar, interdisciplinar ou transdisciplinar.
Em vista disso, de todos os conhecimentos obtidos na graduação e na elaboração deste trabalho, já é, possível indagar que o que leva a população em situação de rua usuária de crack a se expor a tamanha situação de vulnerabilidade e exclusão produzidas pelas grandes metrópoles são a perda de seus vínculos sociais e familiares agrupado com a necessidade da rua como opção possível de vida, seja ela para sobrevivência, seja como modo de experimentar o “proibido”.
