VIDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA ABDOMINAL PROF. DR FRANCISCO CESAR MARTINS RODRIGUES SERVIÇO DE EMERGÊNCIA FCM SANTA CASA SP

VIDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

ABDOMINAL

PROF. DR FRANCISCO CESAR MARTINS RODRIGUES SERVIÇO DE EMERGÊNCIA

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

DIAGNÓSTICO TERAPÊUTICA

VÍDEO CIRURGIA NO TRAUMA

(

ARTIGOS - 1949

TRAUMA ABDOMINAL

- 5 ( 0.25%)

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Estabilidade hemodinâmica

Nível de consciência

VÍDEO LAPAROSCOPIA TERAPÊUTICA NO TRAUMA

FECHADO

_PENETRANTE

Hemostasia

Autotransfusão

TNO órgãos sólidos ?

Redução de órgãos abdominais herniados para o tórax

Sutura diafragmática Sutura víscera oca

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

A LAPAROSCOPIA MUDOU

A CONDUTA ?

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

VÍDEO LAPAROSCOPIA

ATUALMENTE

APLICABILIDADE RESTRITA

IMAGEM/LPD/FAST SEGURANÇA NA AVALIAÇÃO

Berci et al, 1983 Zantut,1989

Llanio et al, 1993 Soldá, 1993

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

VÍDEO LAPAROSCOPIA

* TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO (GUIADO POR IMAGEM)

(ÓRGÃOS SÓLIDOS)

EVOLUÇÃO HEMATOMA

DÚVIDA LESÃO VÍSCERA OCA

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO VÍDEO LAPAROSCOPIA

•

•

Lesão intestinal

Lesão de bexiga

Laceração de mesentério

Sangue

Bile

Lesão intestinal

?

?

TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

CT

LÍQUIDO LIVRE

ÓRGÃO PARENQUIMATOSO θ

VÍDEO LAPAROSCOPIA

FERIMENTO POR ARMA BRANCA

•

PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR

- Inventário da cavidade - Hematoma retroperitônio - Considerar trajeto

• FERIMENTOS DORSAIS E GLÚTEOS

VÍDEO LAPAROSCOPIA

FERIMENTO POR ARMA BRANCA

• FLANCOS

OBSERVAÇÃO / LAPAROTOMIA

• REGIÃO LOMBAR

OBSERVAÇÃO / LAPAROTOMIA

ANTERIOR: abaixo do 4º espaço intercostal POSTERIOR : abaixo da ponta da escápula LATERAL : sexto espaço intercostal

INFERIOR : região epigástrica

FÍGADO BAÇO

ESTÔMAGO

DIAFRAGMA

TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

LIMITES

FERIMENTOS PENETRANTES POR ARMA BRANCA

TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

TORÁCICO EXCLUSIVO ABDOMINAL EXCLUSIVO TÓRACO ABDOMINAL

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

ARMA BRANCA

ARMA DE FOGO

LESÃO ASSOCIADA

LAPAROTOMIA

SINAIS ABDOMINAIS

FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO

ACHADO OPERATÓRIO

SIEMENS et al, 1977

OPARAH & MANDAL, 1978 MOORE et al, 1980

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

LESÃO ISOLADA DO DIAFRAGMA

POUCO FREQUENTE 2 A 12 %

DREWS et al, 1971 WISE et al, 1973

FERIMENTO POR FACA 9 %

2 %

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

DOENTE ASSINTOMÁTICO

“AS FERIDAS PENETRANTES DO TÓRAX E ABDOME ESTÃO FREQUENTEMENTE ASSOCIADAS A LESÕES DIAFRAGMÁTICAS QUE COMUMENTE NÃO SÃO DIAGNOSTICADAS PELA FALTA DE SUSPEITA CLÍNICA, AUSÊNCIA DE SINTOMAS E ALTERAÇÕES RADIOLÓGICAS”

DEMETRÍADES et al - Br. J. Surg., 75: 824, 1988

“POUCOS TÓPICOS NA CIRURGIA DO TRAUMA TÊM GERADO MAIS CONTROVÉRSIAS E PUBLICAÇÕES QUE O DIAGNÓSTICO TARDIO DAS LESÕES DO DIAFRAGMA”

FELICIANO et al, 1988

“O FATOR PRINCIPAL E MAIS FREQUENTE DE ERRO NO DIAGNÓSTICO DAS LESÕES TORACO ABDOMINAIS É A DIFICULDADE NO EXAME FISICO DO ABDOME”

HIRSHERBERG et al - Am J. Surg., 1557: 372, 1999

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

AUSÊNCIA DE SINAIS ABDOMINAIS

LAPAROTOMIA

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

LAPAROTOMIA MANDATÓRIA

LAPAROTOMIAS NEGATIVAS

50%

FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

LAPAROTOMIA SELETIVA

TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

DIAGNÓSTICO DE LESÃO

DIAFRAGMÁTICA

•DADOS CLÍNICOS

•RADIOGRAFIA SIMPLES

•RADIOGRAFIA COM CONTRASTE •ULTRA SONOGRAFIA

•TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

•MAPEAMENTO HEPÁTICO

VÍDEO LAPAROSCOPIA x LESÃO DIAFRAGMÁTICA

TOTAL - 40 DOENTES

FAB - 34

FAF - 6

AUSÊNCIA DE LESÃO

- 20 ( 50% )

LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 8 ( 20% )

OUTRAS LESÕES - 20 ( 50% )

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO - 1 DOENTE

DRENAGEM

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

LESÃO DIAFRAGMÁTICA X VÍDEO LAPAROSCOPIA

VANTAGENS EM RELAÇÃO À LAPAROTOMIA

AVALIAÇÃO DO TÓRAX ATRAVÉS DO DIAFRAGMA RISCO DE PNEUMOTÓRAX

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

TOTAL = 73 DOENTES

FAB = 52

FAF = 11

LESÃO EXCLUSIVA DO DIAFRAGAMA - 8 (44,4%)

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

CRÍTICAS À LAPAROSCOPIA

VÍSCERA OCA ASSOCIADA SUSPENSÃO MECÂNICA

AKIMARU et al, 1993

LAVAGEM

HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR DRENAGEM DO TÓRAX

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

VÍDEO LAPAROSCOPIA

INTERCORRÊNCIAS

PCO2

HIPERVENTILAÇÃO - 1 DOENTE

DRENAGEM DO TÓRAX NÃO É NECESSÁRIA

EXPERIÊNCIA CLÍNICA

NÃO OCORRE PNEUMOTÓRAX “TAMPONAMENTO” DA LESÃO

POR EPÍPLON

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

VÍDEO LAPAROSCOPIA

FACILIDADE DE VISUALIZAÇÃO DO DIAFRAGMA

“ESTIRAMIENTO” CAUSADO PELO PNEUMOPERITÔNIO DIAGNÓSTICO DE LESÕES ABDOMINAIS ASSOCIADAS ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO TORÁCICO

VIDEO LAPAROSCOPIA X LESÃO DO DIAFRAGMA

PNEUMOPERITÔNIO X LESÃO DIAFRAGMÁTICA

CONSEQUÊNCIAS HEMODINÂMICAS

ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E RESPIRATÓRIAS

DA VIDEO LAPAROSCOPIA EM MODELO EXPERIMENTAL

DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA

Tese de Doutorado

Sílvia Cristine Soldá

Orientador: Prof. Dr. Samir Rasslan

3 GRUPOS

GI LESÃO DIAFRAGMA PP

GII LESÃO DIAFRAGMA PP

GIII LESÃO DIAFRAGMA PP

PARÂMETROS AVALIADOS

PAP, PAP, DC Gasometria

MODELO DE LESÃO DIAFRAGMÁTICA

Lesão esvaziamento PP Início do experimento

CONCLUSÕES

1. As alterações pressóricas não determinaram modificações no débito cardíaco.

2. O pneumoperitônio, como fator isolado, não causou alterações hemodinâmicas na circulação pulmonar.

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

TORACOSCOPIA NO TRAUMA

* BRANCO, 1946

* JACKSON & FERREIRA, 1976

* JONES et al, 1981

* ADAMTHWAITE, 1982

HEMOTÓRAX

DIAFRAGMA

HEMOTÓRAX

DIAFRAGMA

DIAFRAGMA

TORACOSCOPIA NO TRAUMA

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

*

HEMOTÓRAX

* FERIMENTO DA ZONA DE TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

* LESÃO PRECORDIAL

* CORPO ESTRANHO

TORACOSCOPIA NO TRAUMA

MITO

REALIDADE

* PROCEDIMENTO DIFÍCIL ESPECIALISTA TREINADO * SONDA DE DUPLA VIA

( CARLENS )

* RESOLVE TODOS OS PROBLEMAS

* FÁCIL REALIZAÇÃO

* SONDA DE INTUBAÇÃO COMUM * INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

VIDEO TORACOSCOPIA

JANELA PERICÁRDICA

Total 776 doentes

Video toracoscopia - 108 (14%)

Hemopericárdio - 33 (30,6%)

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

TORACOSCOPIA

TOTAL - 14 DOENTES

11 FAB

3 FAF

LESÃO DIAFRAGMÁTICA - 9 ( 64% )

LAPAROTOMIA PARA CONFIRMAÇÃO 7 LESÕES ASSOCIADAS (FÍGADO)

OSCHNER et al, 1993

INTUBAÇÃO SELETIVA

AVALIAR O DIAFRAGMA EM TODA EXTENSÃO AVALIAÇÃO DO ABDOME

TRATAMENTO DA LESÃO MAIOR DIFICULDADE ?

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

• DIAGNÓSTICO DA LESÃO DO DIAFRAGMA POR VEZES É DIFÍCIL • SINAIS ABDOMINAIS INDICAM A INTERVENÇÃO

• NA AUSÊNCIA DE SINAIS A VIDEO CIRURGIA DIAGNÓSTICA É FUNDAMENTAL

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

VÍDEO TORACOSCOPIA

VISUALIZAÇÃO SATISFATÓRIA DO DIAFRAGMA

LIMITAÇÃO

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

VÍDEO TORACOSCOPIA

JANELA PERICÁRDICA

TOTAL 776 DOENTES

Visão direta do diafragma

Avaliação da cavidade peritoneal Diagnóstico / tratamento

Melhor visão do diafragma ? sutura hemostasia limpeza Cortez et al., 1992 Fabian et al., 1993 Soldá et al., 1994 Kawahara et al.,1998 Shah et al., 2000 Ochsner et al., 1993 Smith et al.,1993 Lazdunski et al.,1997 Dorgan Neto, 1998 Anestesia geral Intubação seletiva Pneumotórax

TORACOSCOPIA NO TRAUMA

MITO

REALIDADE

• PROCEDIMENTO DIFÍCIL

ESPECIALISTA TREINADO

• SONDA DE DUPLA VIA

( CARLENS )

• RESOLVE TODOS OS

PROBLEMAS

• FÁCIL REALIZAÇÃO

• SONDA DE INTUBAÇÃO COMUM • INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

EXAME FÍSICO POSITIVO

EXAME FÍSICO NEGATIVO

DÚVIDA DE PENETRAÇÃO

LAPAROTOMIA

EXPLORADORA

ACHADO

ACHADO

POSITIVO

NEGATIVO

TÓRAX

TÓRAX

VIDEO VIDEO

TORACOSCOPIA

LAPAROSCOPIA

OBSERVAÇÃO

*

*

RISCO

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

LESÃO DIAFRAGMÁTICA

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

“CICATRIZAÇÃO ESPONTÂNEA DO DIAFRAGMA”

GRADIENTE DE PRESSÃO PLEUROPERITONEAL – 7 - 22 cm H2O MOVIMENTAÇÃO ININTERRUPTA

ESPESSURA

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

QUAL A PORCENTAGEM DE DOENTES ASSINTOMÁTICOS PORTADORES DE LESÃO?

QUAL A EVOLUÇÃO DA LESÃO DIAFRAGMÁTICA?

HÉRNIA PÓS TRAUMÁTICA COM COMPLICAÇÃO

MORTALIDADE - 48 A 88%

HISTÓRIA NATURAL DO FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO

PRODUZIDO POR AGENTE PÉRFURO-CORTANTE

ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS

JACQUELINE ARANTES GIANNINI PERLINGEIRO

Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad Júnior

Co-orientador: Prof.ª Dra. Carmen Lúcia P. Lancellotti

5 (8, 9 %) 51 (91, 1 %)

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA DIAFRAGMA FECHADO

COM CICATRIZ SEM CICATRIZ TOTAL: 60 RATOS

56 ANALISADOS

ANÁLISE MICROSCÓPICA

HÉRNIA G0 G1 G2 G3 ρ

AUSENTE 9 (16,1%) 13 (23,2%) 14 (25%) 15 (26,8%)

PRESENTE 0 (0,0%) 4 (7,1%) 0 (0,0%) 1 (1,8%) ρ = 0,077

Comparação das distribuições histológicas (G0 a G3) entre os grupos com e sem hérnia diafragmática

G1, G2, G3

GRUPO

G0 (ausente) G1-G2-G3 (presente)

ρ

4 (7,1%)

22 (39,3%)

A

B

5 (8,9 %)

25 (44,6%)

ρ = 0,594

Comparação entre os grupos A e B, quanto à presença ou não de lesão histológica TOTAL 56 RATOS

OCORRÊNCIA DE LESÃO HISTOLÓGICA

9, 0 (16, 1%) G0 (sem lesão) 47 ( 83, 95%)

RESULTADOS

Comparação entre os grupos com e sem hérnia, quanto à presença ou não de lesão histológica

HÉRNIA LESÃO HISTOLÓGICA ρ

G0 G1-G2-G3

9 (16,1%) 42 ( 75, 0%) AUSENTE

PRESENTE 0 (0,0%) 5 (8,9%) ρ = 0,402

Comparação entre os grupos com e sem cicatriz macroscópica, quanto à presença ou não de lesão histológica

CICATRIZ LESÃO HISTOLÓGICA ρ

G0 G1-G2-G3

7 (13,7%) 12 (23, 5 %) AUSENTE

RESULTADOS

Comparação quanto à presença ou não de lesão histológica, conforme o lado da lesão

LADO G0 (ausente) G1-G2-G3 (presente) 3 (5,4%) 23 (41,1%)

DIREITO

ESQUERDO 6 (10,7%) 24 (42, 9%)

CONCLUSÃO

NA HISTÓRIA NATURAL DE UM FERIMENTO DIAFRAGMÁTICO PRODUZIDO POR AGENTE PÉRFURO-CORTANTE PREDOMINA

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO

EXCEÇÃO

FERIMENTOS TANGENCIAIS

PAREDE ANTERIOR

FERIMENTO DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO

•

LOCALIZAÇÃO DO PROJÉTIL

FERIMENTO POR ARMA DE FOGO

PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR

PACIENTES - 21 LAPAROSCOPIA NORMAL ( 16 ) PENETRAÇÃO PERITONEAL( 5 ) LESÃO (ACHADO OPERATÓRIO) FÍGADO - 2 CÓLON - 2 DELGADO - 1 SERVIÇO DE EMERGÊNCIA SANTA CASA - SÃO PAULO

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

FECHADO

_PENETRANTE

Indicação restrita ( 1 )

Necessidade de CT prévia ( 1 ) Anestesia geral ( 1 )

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TÓRACO ABDOMINAL ARMA BRANCA

ARMA DE FOGO (À DIREITA, CASOS SELECIONADOS)

FERIMENTOS PENETRANTES DA PAREDE ABDOMINAL ANTERIOR ARMA BRANCA (DÚVIDA DE PENETRAÇÃO)

ARMA DE FOGO (“TANGENCIAIS”)

PENETRAÇÃO PERITÔNIO

LAPAROTOMIA EXPLORADORA TRAUMA ABDOMINAL FECHADO

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

RISCOS E COMPLICAÇÕES

Pneumoperitônio

Pneumotórax hipertensivo

Aspiração de conteúdo gastrointestinal na lesão do diafragma Aumento da PIC no trauma de crânio

Embolia gasosa na lesão hepática Lesão iatrogênica

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

REALIDADES

*

Indicação específica

*

Ferimentos

Tangencial da parede abdominal anterior (FAF)

Área transição tóraco abdominal

Parede abdominal anterior (arma branca)

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

MITOS

•

Indicação indiscriminada

• avaliação de FAF

• trauma abdominal fechado

• Avaliação completa da cavidade abdominal

“LAPAROSCOPIA EXPLORADORA” ?

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

PROBLEMAS

Equipamento e disponibilidade Treinamento do cirurgião

VÍDEO LAPAROSCOPIA NO TRAUMA

CONCLUSÕES

TEM LIMITAÇÕES

NÃO É ISENTA DE RISCOS E COMPLICAÇÕES

INDICAÇÃO INCORRETA OU PROBLEMAS DURANTE O PROCEDIMENTO PODEM SER FATAIS

PROCEDIMENTO PARA SER REALIZADO EM SERVIÇOS DE TRAUMA OU POR EQUIPE EXPERIENTE