Acesso Vascular Intra ósseo
Texto baseado nos artigos originais dos seguintes
autores:
Pegeen Eslami, MD, Assistant Professor of Pediatrics, Division of Pediatric Emergency Medicine, Umass Memorial Medical Center
Texto original: “Intraosseous Access” retirado do site:
http://emedicine.com/ acesso em 05 de fevereiro de 2007 Eric Vreede,
Consultant Anaesthetist in London, anaesthetic advisor MSF Holland Anamaria Bulatovic,
attending Pediatrician in Baltimore, President of MSF USA,
Peter Rosseel,
Anaesthesiologist in Breda (Holland), Consultant Anaesthesiologist MSF Belgium Xavier Lassalle,
CRNA in Paris,
anaesthetic advisor MSF France
Texto original: “Intraosseous Infusion”, retirado do site http://www.world- anaesthesia.org/ acesso em 05 de fevereiro de 2007.
The authors are members of the international medical aid organisation Médecins Sans Frontières (MSF).
História do procedimento
O primeiro uso terapêutico de acesso intra ósseo (IO) foi relatado em 1934. Subseqüentemente, nos anos 40, uma série de relatos confirmou a aplicabilidade difundida da técnica para a administração de vários agentes (por exemplo, medicações, líquidos e derivados hemoterápicos) no adulto e nos pacientes pediátricos. Com o desenvolvimento do cateter venoso, a agulha intraóssea caiu em desuso. A agulha foi redescoberta nos anos 80 como uma ferramenta imediata disponível em situações de ressuscitação, quando o tempo e as circunstâncias podem ser adversos. Desde os anos 80, o acesso da IO tornou-se aceitável extensamente em pediatria, especialmente porque estes pacientes fornecem freqüentemente um desafio particular a obter o acesso intravenoso rápido.
O acesso IO foi pensado inicialmente para ser mais ou menos aplicável nas populações abaixo de 6 anos; entretanto, os dados históricos e atuais, tanto
quanto os guidelines de 2000 de Suporte Avançado em Cardiologia, consideram a técnica IO em pacientes de todas as idades como alternativas rápidas e igualmente eficazes aos acessos intravenosos. O local usado para acesso pode apropriadamente variar com a idade do paciente e depende da densidade do osso.
A colocação da agulha IO não é terapia definitiva, contudo, permite a administração de medicações e de líquidos em um contexto que o acesso intravenoso é vital. Freqüentemente, o acesso intravenoso definitivo é mais fácil de obter uma vez que um bolus de líquidos e as medicações foram administrados através da agulha IO. As agulhas IO podem ser deixadas no lugar da punção até 72-96 horas; presumindo que quanto mais tempo a agulha permaneça no lugar, maior o risco de infecção e de deslocamento. Na prática, a agulha IO é removida geralmente assim que outro acesso vascular, se periférico ou central, estiver disponível, idealmente dentro de 6-12 horas.
Relevância a anatômica
O esterno é o local original de acesso relatado, e é um local útil a considerar em pacientes adultos. Um estudo atual sugere que a infusão IO pode ser eficaz mesmo quando os ossos usados não contêm uma cavidade medular, tal como o calcâneo e o radio.
O local de escolha nas crianças é a tíbia proximal, a tíbia distal e o fêmur, proximal. A tíbia proximal fornece uma superfície plana, larga e tem somente uma camada fina de tecido sobrejacente, que permite a identificação fácil do local a ser puncionado. Adicionalmente, a tíbia proximal é distante da via aérea e da caixa torácica, onde a ressuscitação cardio pulmonar (RCP) é realizada. Com idade avançada, a espessura cortical aumenta o que faz a penetração mais difícil e forçada, assim, em crianças mais velhas e nos adultos, a tíbia distal pode ser mais vantajosa, porque também fornece marcos de confiança e evidência, tem um córtex relativamente fino, e é distante de local de RCP.
O fêmur proximal pode também ser usado, mas tem geralmente camadas muito mais densas de gordura, de músculo, que dificultam a identificação das marcações de punção e da penetração óssea. Nos adultos, temos o osso ilíaco em diversos pontos diferentes (figura 1), o esterno, ou a ulna distal, e o úmero. Um sistema recentemente introduzído no mercado de punção IO de esterno para o uso nos adultos inclui um marcador e um dispositivo especial de introdutor para simplificar a colocação da agulha e a profundidade da inserção da agulha. Além disso este sistema usa um tubo flexível de infusão melhor que uma agulha rígida depois que a remoção do mandril foi efetuada, minimizando o deslocamento (sistema F.A.S.T.1 [ver figura 2] Pyng Médico Corp).
Inicialmente a punção IO está indicada em qualquer situação clínica em adultos, criança ou recém nascido, onde o acesso vascular é emergencialmente necessário, mas não imediatamente disponível através da veia periférica. O acesso IO fornece meios de administrar medicações, e líquidos e potencial meios de obter amostras do sangue. Tal situação incluiria todo a ressuscitação cardiopulmonar, choque, não obstante a etiologia ou falta de acesso venoso devido às queimaduras, ao edema, ou a obesidade. O acesso IO é mais seguro, associado com poucas complicações e pode ser realizado em menos tempo, e requer menos habilidade e prática para aquelas que usam raramente tais técnicas quando comparados ao acesso venoso periférico em crianças, acessos centrais, ou acessos umbilical.
Contra indicações
As Contra indicações ao acesso IO incluem o seguinte:
• Fratura Ipsilateral da extremidade, por causa de extravasamento e dos riscos resultantes de síndrome de compartimento;
• Tentativa ou colocação precedente no mesmo local (por exemplo,
esterno) por causa do extravasamento conseqüente em compartimentos macios do tecido através do local precedente da punção;
• Imperfeição na formação óssea por causa da probabilidade de causar uma fratura ao puncionar o osso;
• Osteoporose por causa do risco da fratura;
• Infecção sobrejacente óbvia no local proposto da punção por causa do risco de semear a infecção (um contra indicação relativa)
Figura 1
Terapia médica
Diversos tipos da agulha estão disponíveis. À exceção dos ajustes neonatal onde as agulhas são usadas ocasionalmente, a agulha IO deve ter um mandril para reduzir a probabilidade de espículas ósseas ou de uma obstrução na agulha. Além que a agulha IO deve ter alguns meios para que o operador calibre a distância de penetração ou alguma marca no eixo ou em uma flange que impeça a inserção mais profunda do que a distância predeterminada. Uma vez que o córtex ósseo foi penetrado, a agulha geralmente necessita ser avançada mais de 1 cm para fornecer a estabilidade e alcançar à cavidade da medula.
Introdução à técnica
A cavidade da medula está na continuidade com a circulação venosa e pode conseqüentemente ser usada na infusão de líquidos e drogas, e fazer coleta de amostras do sangue para o prova cruzada, por exemplo. O procedimento deve ser executado sob circunstâncias estéreis, para evitar infecções, como a osteomielite. Nas mãos experientes o acesso IO pode ser estabelecido dentro de 1 minuto. Mostrou-se que o início de níveis da ação e da droga durante a RCP que usa a rota IO é similar àqueles usados em acesso venoso periférico.
As técnicas para a colocação da agulha do IO incluem o seguinte
• Inserção Proximal na tíbia em crianças:o Na tibia proximal, o local para a punção IO é aproximadamente 2
dedos abaixo do platô tibial, para evitar a placa do crescimento, a meio caminho entre as faces anteriores e posteriores da tibia.
o Segurar o joelho flexionado colocando um rolo de toalha ou um
saco de areia atrás da perna.
o Se o paciente for consciente, anestesiar o local da punção com 1-2
ml de lidocaina a 1%.
o Imobilizar o pé em uma posição flexionada tendo uma pressão
assistente o pé mais baixo distal (tornozelo) quando a pessoa que executa a punção agarrar o fêmur distal. Manter os dedos de trás longe do local da punção, no pé mais baixo proximal, e na área poplítea da fossa porque os dedos podem se lacerar com o mandril afiado se ambos os córtices forem puncionados acidentalmente ou se a criança se mover.
o Agarrar o cubo da agulha firmemente com a palma da mão e
dobrar perpendicular da ponta da agulha diretamente (90°) à superfície tibial ou caudal para evitar ligeiramente de puncionar entre a epífise e o espaço comum. Alguns tipos da agulha são mais ou menos afiados do que outros e podem requerer uma
incisão inicial pequena com um bísturi assegurando a penetração da pele.
o Girar e avançar a agulha em linha reta através da pele, dos tecidos
macios, e do cortex ósseo. Não balançar o lado da agulha porque isto pode ampliar a abertura no osso, permitindo o extravasamento quando os líquidos forem infundidos. Diminuir repentinamente a resistência ocorrerá como um estalo através do cortex no espaço intra medular. Reduzir imediatamente a pressão para frente diminui a possibilidade acidental de puncionar o cortex oposto (uma complicação não-incomun em uma criança pequena ou em uma mulher idosa pequena).
o Retirar o mandril, conectar uma seringa de 10mL ao cubo da
agulha, e aplicar a pressão negativa. A aspiração de sangue e de medula confirma a colocação correta. Preencher a agulha com 5 a 10 mL de solução salina para limpar de restos medulares no interior da agulha. A infusão de líquidos não deve encontrar resistência. Frequentemente, nenhuma medula ou sangue são futuramente aspiradas. A penetração no cortex é indicada se a agulha estiver ereta sem sustentação.
o Unir a tubulação (IV) intravenosa ao cubo e tentar infundir líquidos.
Olhar com cuidado para o inchamento ou a resistência macia do tecido ao fluxo, indicando a colocação da agulha no tecido macio ou através do cortex oposto.
o O acesso deve ser fixado com fita adesiva e ser escorada para
evitar a tração inadvertida na agulha do IO.
• Inserção Distal na Tibia
o Palpar os locais no osso. Se o tibia distal for o local escolhido (por
exemplo, em crianças ou em adultos mais velhos), o local da punção está situado na parte lisa distal da tibia, apenas proximal ao maléolo medial 10-15° dobrado para evitar a placa epifisária (ver figura 3)
o Posicionar o paciente com o joelho flexionado ligeiramente e girado
externamente para expor a área.
o Imobilize o pé mais baixo agarrando a tibia proximal no local da
inserção e solicitar a um assistente que imobilize o joelho.
o Se o paciente for consciente, anesteziar o local e prepará-lo com
solução antiséptica tópica como descrito acima.
o A técnica da inserção e a avaliação do posicionamento correto são
• Inserção Distal do femur
o Palpar os locais no osso. Encontrar o local correto no fêmur pode
ser mais difícil do que em outro osso, dependendo do hábito do paciente. Isto é verdadeiro, por exemplo, nos pacientes que são obesos. Além disso, introduzir a agulha a uma profundidade suficiente sem dobrá-la ou ainda assegurar a estabilização e a colocação correta pode ser difícil. Para estas razões, a inserção distal do femur é frequentemente reservada para os casos em que as tentativas na colocação tibial foram mal sucedidas. O local de acesso está situado na face média anterior, acima dos epicôndilos externos, aproximadamente 1-2 cm acima do platô femoral (ver figura 4).
o Posicionar o paciente com o quadril flexionado ligeiramente e girar
externamente, e o joelho flexionado ligeiramente para relaxar o quadríceps.
o Imobilize o pé agarrando no meio da coxa com a mão não
dominante e solicitar a um assistente que estabilize o pé.
o Se o paciente for consciente, anesteziar o local e prepará-lo com
solução antiseptica tópica como descrito acima.
o A técnica da inserção e a avaliação de posicionamento correto são
a mesma que para a inserção proximal da tibia, descrito acima.
• Inserção de agulha no esterno (técnica do sistema F.A.S.T.1)
o Palpar o esterno identificando o entalhe do esternal e a anatomia
esternal.
o Esterelizar a pele sobre o local da punção.
o O adesivo será colocado com o entalhe localizando o esterno do
paciente e no furo central (zona do alvo) sobre a linha média, para identificar o local da inserção.
o Anesteziar o local da inserção, como identificado pelo local de
inserção da agulha em pacientes conscientes.
o Remover o revestimento protetor adesivo e fixar o ao esterno,
verificando que o entalhe localizando está no esterno do paciente e a zona do alvo é a linha média.
o O punho do introdutor inclui o conjunto de mandril do osso, o
bisturi, o tubo aço para infusão, e o mecanismo do controle da profundidade. O introdutor é colocado perpendicular à pele.
o Todo o conjunto da punção do osso deve estar dentro da abertura
da zona do alvo do adesivo.
o Com força leve, pressionar firmemente o introdutor na zona do
alvo, até que uma liberação dentro do punho do introdutor seja sentido e ouvido. Após a liberação, puxar o punho em linha reta para trás para remover o introdutor e para expor o tubo de infusão.
o Unir a parte do conector (fêmea) do adesivo à extremidade do tubo
do infusão (macho).
o Verificar que a colocação por
1º - que a retirada da medula através da pressão negativa na seringa seja positiva;
2º - uma infusão fácil de líquido no espaço medular sem extravasação.
o Colocar a cobertura protetora da abóbada e unir a agulha flexível
do removedor ao paciente. A ferramenta é necessária para remover o tubo aço de infusão quando o IO já não é mais indicado.
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