TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Dados de Identificação:
Título do Projeto: QUALIDADE DE VIDA, PERCEPÇÃO DE AUTO-CUIDADO E DE SAÚDE EM USUÁRIOS DAS BIBLIOTECAS PÚBLICAS DO DISTRITO FEDERAL E REGIÃO DO ENTORNO.
Pesquisador Responsável: Jacqueline Ramos de Andrade Antunes Gomes. Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Universidade de Brasília. Telefones para contato: (61) 3201-5926 - 9658-9123.
Nome do voluntário:____________________________________________________________________ Idade: _________ anos R.G. __________________________________ Certidão Nascimento nº: _____________ Livro nº:____________ Folhas nº:______________________ Cartório:_____________________________________________________________________________ Responsável legal (quando for o caso):_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ R.G. Responsável legal:_________________________________________________________________
O Sr. (a) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa QUALIDADE DE VIDA, PERCEPÇÃO DE AUTO-CUIDADO E DE SAÚDE EM USUÁRIOS DAS BIBLIOTECAS PÚBLICAS DO DISTRITO FEDERAL E RE-GIÃO DO ENTORNO, de responsabilidade da pesquisadora Jacqueline Ramos de Andrade Antunes Gomes. Este estudo tem o objetivo de identificar o conhecimento dos participantes relacionado à alimentação, expo-sição ao sol, auto-cuidado, higiene e condições físicas, acesso aos serviços básicos de saúde, e condições de saneamento básico da região onde a pessoa mora e qualidade de vida. Será realizado um questionário através de entrevista, e também serão medidos peso e altura de cada pessoa. Os benefícios esperados com esta pesquisa estão relacionados ao melhor conhecimento da qualidade de vida e dos hábitos relacionados com doenças das pessoas que utilizam as bibliotecas públicas, no sentido de estimular os indivíduos para que cuidem melhor de sua saúde, utilizando o espaço das bibliotecas para adquirir e trocar conhecimentos. O Sr (a) poderá fazer perguntas com relação ao estudo, ao questionário ou qualquer outro aspecto em qualquer momento. Sua participação é VOLUNTÁRIA, e este consentimento poderá ser retirado em qualquer tempo, sem prejuízos à continuidade do estudo. Todas as informações colhidas são CONFIDENCIAIS, e a sua TOTAL PRIVACIDADE será garantida. Além disso esse questionário é ANÔNIMO, ou seja, você não será identificado em nenhum momento.
Eu, ____________________________________________________________________________________, declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito.
Eu, ___________________________________________________________________________________, responsável legal por ____________________________________________________________ declaro ter sido informado e concordo com a sua participação como voluntário, do projeto de pesquisa acima descrito.
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Nome e assinatura do voluntário/responsável legal Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento
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