UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
VIVIANE COSTA LEITE GADOTTI
REFERÊNCIAS ESTÉTICAS PARA AUMENTO DE COROA CLINICA EM DENTES ANTERIORES
Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização de Periodontia da Universidade Federal de Santa Catarina, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia.
Orientadora: Prof. Glaucia Santos Zimmermann
C ,.., 44 C-J cn 2: a. v)
6--■ ,'..;-J ,,-i. :.--J
cc: • ^
REFERÊNCIAS ESTÉTICAS PARA AUMENTO DE COROA CLÍNICA EM DENTES ANTERIORES
VIVIANE COSTA LEITE GADOTTI
REFERÊNCIAS ESTÉTICAS PARA AUMENTO DE COROA CLINICA EM DENTES ANTERIORES
Este trabalho de conclusão foi julgado adequado para obtenção do titulo de Especialista em Periodontia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Periodontia.
Florianópolis, 12 de dezembro de 2008.
Banca examinadora:
Prof. Glaucia Santos Zimmermann
Elisa Oderich
AGRADECIMENTOS
A Deus.
Aos meus pais Ana Luiza e João Antonio e a minha irmã Adriana, por todo apoio e amor que sempre tiveram por mim, e que me fizeram chegar até aqui.
Ao Rodrigo, meu marido, pelo carinho e pela segurança que gerou em mim. A minha avó Anita, pelo amor e incentivo.
A D. Silvia, pela paciência e amizade.
A minha orientadora Gláucia, pelo incentivo em escolher esta Especialidade, pela amizade e pelos inúmeros conselhos.
Aos professores Ricardo Magini, Marco Aurélio Bianchini, Ariadne Cruz pela generosidade em dividir seus conhecimentos, e pela amizade.
Aos meus colegas de curso, pelos bons momentos de convívio. Principalmente a Fabiola, minha dupla, por todos os conhecimentos e pela
parceria em cada clinica.
GADOTTI, Viviane Costa Leite. Referências estéticas para aumento de coroa clinica em dentes anteriores. 2008. 39f. Trabalho de conclusão (Especialização) - Curso de Especialização em Periodontia, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis.
Estética é sinônimo de aparência natural e harmônica. Atualmente, os pacientes querem as melhores opções para melhorar o resultado final do seu tratamento. Avaliações estéticas e definições de regras são tarefas difíceis, e há a necessidade de orientação de parâmetros para procedimentos clínicos e cirúrgicos. Através de revisão de literatura, são apresentados estes parâmetros estéticos, que podem ser citados como: o sorriso ideal ou agradável tem uma intima relação com as estruturas faciais; tem a curvatura da margem incisal do incisivo central superior paralela a curvatura do lábio inferior; a linha média coincidente; gengivas saudáveis; papilas interdentais com tamanho e volume adequados; posição do zênite dental; os dentes superiores encostam ou tocam levemente o lábio inferior. Além disso, no sorriso a altura cervico-incisal dos dentes aparece inteira, mas a gengiva não, e o número de dentes que aparecem, pode variar.
As preferências de dentistas e leigos sobre beleza podem ser diferentes. Pelo fato da beleza ser subjetiva, o ser humano procura, a partir de medidas comparativas e estabelecidas como proporções, alcançar harmonia estética. Na tentativa de estabelecer proporções é que se chegou ao número de ouro.
0 aumento de coroa clinico na região anterior é frequentemente indicado para diminuir a exposição gengival excessiva e/ou melhorar a discrepância entre dentes vizinhos, a fim de que o sorriso seja reconhecido como belo. Porém deve ser adequadamente planejado para não causar problemas estéticos nesta região tão
importante.
ABSTRACT
GADOTTI, Viviane Costa Leite. Referências estéticas para aumento de coroa clinica em dentes anteriores. 2008. 39f. Trabalho de conclusão (Especialização) - Curso de Especialização em Periodontia, Universidade Federal de Santa Catarina,
Florianópolis.
Aesthetics are synonymous with a natural, harmonious appearance. Nowadays, patients have a great desire for more aesthetic results which may influence treatment choice. Evaluating aesthetics and defining its rules are hard tasks, and there is a need for guidance in setting parameters for clinical and surgical procedures. Through literature review, some parameters are presented. The agreeable or ideal smile has a close relation to facial structures; it has the incisal curvature of the maxillary anterior teeth parallels the inner curvature of the lower lip; the midline coincides; healthy
periodontium; papillary gingival with adequate length, width and volume; correct spatial positioning of the gingival zenith; the maxillary teeth totally touching or slightly touching the lower lip. The overall cervicoincisal length of the maxillary anterior teeth are displayed, but the gingival is not. The number of teeth displayed is not constant. The preferences of dentists and patients about beauty could be different. As beauty is subjective, the human being seeks, by comparative and established proportions, to show aesthetic harmony. Looking forward to establishing proportions, the golden number was discovered. The crown lengthening procedures in the anterior maxilla is frequently indicated to reduce the excessive gingival display, and/or to improve the difference between close teeth, but should be correctly planned to avoid problems in the aesthetics of this so important region.
1 INTRODUÇÃO 09
2 REVISÃO DE LITERATURA 10
2.1 ESTÉTICA 10
2.2 ANALISE ESTÉTICA 12
2.3 PROPORÇÃO ÁUREA 20
2.4 AUMENTO DE COROA CLÍNICA 24
3 CASO CLÍNICO 29
4 CONCLUSÃO 37
I INTRODUÇÃO
A estética tem sido mais valorizada a cada dia. Sabendo disso, os pacientes buscam na Odontologia, melhorias para alcançarem um sorriso considerado ideal.
A estética está relacionada com beleza, conceito subjetivo e que está próximo de harmonia, de algo agradável, um padrão a ser imitado.
Para fazer o diagnóstico e a opção pela técnica mais indicada para correção estética de sorrisos, a literatura recomenda que se faça uma avaliação detalhada baseada, principalmente, na Proporção Áurea, na simetria e na aparência dos tecidos periodontais e periorais.
A cirurgia periodontal de aumento de coroa clinica por razões estéticas é uma opção para pacientes com discrepâncias de altura em dentes adjacentes, ou com queixas de grande exposição gengival no sorriso.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ESTÉTICA
Estética é uma disciplina filosófica que estuda os conceitos de beleza. É o estudo das regras e o principio da arte. Está muito relacionado â beleza pura (PAGANI; BOTTINO, 2003). Segundo Ricketts (1982), é o estudo da beleza, e junto com Ética, Lógica, Política, e Metafísica é uma ramificação da base da Psicologia. Beleza é sinônimo de aparência natural e harmônica, conforme Tjan; Muller; The (1984). Outra definição para belo é a imagem mental que representa o tipo perfeito, considerado padrão a ser imitado, o que em Odontologia é extremamente difícil de se obter (PAGANI; BOTTINO, 2003).
Segundo Pagani e Bottino (2003), em sua revisão de literatura, a estética engloba o estudo da beleza e da resposta emocional a ela. Portanto, o tratamento dental cosmético envolve componentes artísticos e subjetivos para criar a ilusão da beleza. 0 sorriso é uma das expressões faciais mais importantes e é essencial para expressar sentimentos de apreciação, amizade e concordância. Um sorriso atraente aumenta a aceitação do indivíduo na sociedade, uma vez que melhora a impressão inicial no relacionamento interpessoal (PAGANI; BOTTINO, 2003).
Um número considerado de estudos têm mostrado que as pessoas estão mais preocupadas em perder o dente anterior do que os posteriores. Isto mostra que é mais importante a estética do que a função do dente. Uma das mais importantes tarefas na Dentistica Estética Restauradora é a criação de uma proporção harmoniosa entre a largura do incisivo central superior quando restaurado ou reabilitado (MAHSHID et al.,2004).
0 sorriso ideal ou agradável tem uma intima relação com as estruturas faciais. Hiperplasia e recessões gengivais, conseqüências comuns das doenças periodontais, destroem dramaticamente a estética do sorriso. A recessão da papila
dental cria um espaço negro, o que dá um aspecto não estético ao sorriso. A relação entre o lábio superior e o dente é harmoniosa quando a margem gengival tem um aspecto de arco côncavo regular no sorriso (CASTRO; SANTOS; RICARDO, 2006).
Para Lai; Silvestri; Girard (2001), em sua revisão de literatura, a aparência dos tecidos gengivais adjacentes aos dentes mostra a importância dos dentes ântero-superiores na estética bucal. Anomalias na simetria e no contorno podem afetar significativamente a harmonia das dentições naturais ou protéticas.
As pesquisas mostram que conceitos de dentistas e pacientes sobre aparência estética podem diferir. Embora dentistas e pacientes tenham a mesma preferência pelo formato do incisivo superior, as preferências se diferem para
proporção da altura e largura. Há uma diferença particularmente grande nas preferências a respeito da simetria dos incisivos centrais superiores (BRISMAN,
1980).
Em seus estudos, Kokich; Kokich; Kyak (2006) salientaram que alterações simétricas podem se tornar não atraentes para um dentista, porém, leigos geralmente não reconhecem certas alterações. Os clínicos devem lembrar que nem tudo em que acreditam como conceito em relação á estética será percebido pelo leigo. Seus posicionamentos finais deveriam ser: alterar a posição dentária e restaurar, com cautela. Constatou-se, também, que a opinião de leigos, no tópico da
estética facial, é tão válida quanto á dos ortodontistas, por exemplo. Talvez até melhor, uma vez que estes estão presos a certos condicionamentos. Os olhos e a boca são geralmente relacionados com a atração facial e, dessa forma, a aparência
dental é muito importante em inúmeras situações. Por muitos anos, uma oclusão balanceada foi uma das condições básicas da harmonia facial. Entretanto, observou-se que faces esteticamente agradáveis podiam estar relacionadas com maloclusões ou com oclusões normais (PAGANI; BOTTINO, 2003).
gostam de teclas de piano ou composição de cercas de estaca; entretanto, pacientes podem preferir esta aparência.
Na confecção de dentaduras é fácil, para quebrar a moldura, rotacionar dentes e criar uma aparência mais natural. Também os caninos podem ser reproduzidos levemente mais escuros e os incisivos levemente rotacionados_ A simetria, entretanto, não é realmente destruída e os resultados são virtualmente os mesmos. Houve uma diferença significativa entre a avaliação de pacientes e
dentistas. A preferência de estudantes de Odontologia ficou entre a dos pacientes e
a dos dentistas. Pacientes homens e mulheres tiveram opiniões similares (BRISMAN, 1980).
2.2 ANALISE ESTÉTICA
Para avaliar se uma face é bela ou não, uma análise estética deve ser realizada, de acordo com os dados encontrados na literatura.
Os três maiores componentes desta análise são: macro, mini e microestética. Exemplos de macroestética são: aparência, como face longa, face curta, pescoço e
mento proeminentes, e outras características faciais. A miniestética foca primariamente na estrutura do sorriso, emoldurada pelos lábios superior e inferior, e
incluem a avaliação de fatores como: excesso de gengiva, altura de gengiva inapropriada, e excessivo corredor bucal. Microestética inclui fatores da proporção
dos dentes em altura e largura, contorno e corpo gengival, espaço negro triangular,
MINIESTETICA MICROESTETICA MACROESTETICA
1 3
Perfil
Proporções verticais
Projeção nasal e mentual
Alturas faciais
Exposição incisivos Sorriso transversal Simetria do sorriso Exposição das coroas Arco do sorriso
Corpo e contorno gengival
Perfil de emergência 'Corpo dental: contatos.
ranhuras
FIG 1- Analise Estética Dentofacial. Fonte: Sarver; Jacobson, 2007.
0 primeiro ponto para a análise macroestética é a perspectiva frontal. A face ideal é verticalmente dividida em três partes iguais por linhas horizontais adjacentes
linha do cabelo, base do nariz e borda inferior do mento. A análise clássica frontal caracteriza as faces em mesocefálicas, braquicefálica ou dolicocefálica. As faces
braquicefálicas são amplas e curtas em comparação com as longas e estreitas faces dolicocefálicas (SARVER; JACOBSON, 2007).
Um dos grandes valores da vista obliqua, na análise macroestética, é
N FIG 2- Vista obliqua para a análise facial. Fonte: Sarver:Jacobson, 2007
FIG 3- Vista obliqua. A- Paciente mesocefalica. B- Dolicocefálica. C- Braquicefálico. Fonte: Sarver; Jacobson, 2007.
UFSCIODONTOLOGIA1
!BIBLIOTECA SETORIAL 15
O Angulo nasolabial descreve a inclinação do filtrum do lábio em relação a base nasal. Este Angulo deve estar entre 90 e 120 graus e é determinado por vários fatores: posição ântero-posterior da maxila; posição ântero-posterior dos incisivos superiores; posição vertical ou rotacional da ponta do nariz, que pode resultar num Angulo mais obtuso ou agudo; espessura dos tecidos moles do lábio superior (SARVER; JACOBSON, 2007).
A projeção do lábio é influenciada pela protrusão ou retrusão maxilomandibular, protrusão e retrusão dentária, espessura do lábio, ou ambas. A descrição da projeção do lábio poderia incluir informações pertinentes sobre algum destes fatores. Por exemplo: um paciente que tem protrusão do lábio inferior pode ter uma deficiência maxilar (terço médio) com uma compensação dentoalveolar, incluindo a exibição de um fino vermelhidão maxilar, ou simplesmente pode ter um lábio inferior espesso, o que parece protrusivo (SARVER; JACOBSON, 2007).
Já o ângulo lábio-mentual é definido pelo tecido mole existente entre o lábio inferior e o queixo. E varia muito em forma e em altura, de acordo com Sarver, Jacobson (2007).
Na análise miniestética, para Manshaee; Changizi; Mojaver (2008), o sorriso ideal tem a curvatura da margem incisal do central superior paralela à curvatura do lábio inferior. 0 termo consoante é usado para descrever esta relação de paralelismo. Um não-consoante, ou arco horizontal é caracterizado pela curvatura do incisivo superior sendo mais reta que a curvatura do lábio inferior no sorriso.
Para Rosseti; Sampaio; Zuza (2006), em seu relato de caso clinico, a exposição do tecido gengival, considerando um sorriso com abertura máxima, pode ser classificado em: alto (exposição acima de 4 mm, encontrado em 32% dos casos), sorriso médio (entre 3 e 4 mm, 42% dos casos) e sorriso baixo (abaixo de 3 mm, em 26% dos casos).
Para Tjan; Miller; The (1984), o sorriso aberto pode ser dividido em três categorias: sorriso alto (revela toda a altura cervico-incisal do incisivo central superior e uma faixa de gengiva); sorriso médio (onde revelam 75% a 100% do incisivo central superior e apenas a gengiva interproximal); e sorriso baixo (aparece menos que 75% do dente anterior).
Para este dado, há controvérsias, já que alguns outros autores afirmam que o valor é mais que 3 mm. A presença da linha do lábio inferior paralela à linha dos incisivos superiores, que passa, imaginariamente, através dos pontos de contato dos dentes e a simetria observada no acesso visual fazem com que a harmonia do sorriso seja completa.
Nos estudos de Tjan; Miller; The (1984), com 454 pacientes foi observado que: 10,57% tinham sorriso alto, 68,94% médio e 20,48% sorriso baixo. Quanto ao paralelismo da borda incisai com o lábio inferior, 85,8% tinham sorriso paralelo; 13,88% sorriso retilíneo, e 1,32% sorriso invertido. Quanto à posição da borda incisal tocando o lábio inferior, pode haver 3 situações: a curva incisal tocar o lábio inferior (46,61% dos pacientes avaliados); não tocar (34,62%) ou ainda, transpassar (15,76%). 0 número de dentes que aparecem no sorriso varia. E foram encontrados os seguintes resultados: 7,01% dos pacientes mostraram os 6 dentes anteriores; 48,6% mostraram os 6 anteriores e os primeiros pré-molares; 40,65% mostraram os 6 anteriores e os pré-molares; e 3,4% mostram os 6 anteriores, os pré-molares e os primeiros molares.
Os autores citados nesta revisão, sugeriram uma padronização de normalidade na estética do sorriso relativo a: tipo de sorriso (alto, médio ou baixo); paralelismo ou não da curva incisal maxilar com o lábio inferior; posição da curva incisal em relação ao lábio inferior; e o número de dentes que são mostrados no sorriso.
Ficou definido que o corredor bucal é o espaço entre a superfície vestibular dos dentes posteriores e a comissura labial quando o paciente sorri. Um sorriso largo tem pouco corredor bucal, enquanto o sorriso estreito apresenta um corredor maior. A influência do corredor bucal na estética do sorriso tem sido notada por alguns autores que a consideram não estética, entretanto, outros acreditam que este fato não influencia na estética. Porém, relatam que leigos consideram mais atraente um sorriso onde aparece um maior número de dentes (MANSHAEE; CHANGIZI; MOJAVER, 2008).
17
Segundo Castro; Santos; Ricardo (2006), a altura e a largura dos dentes anteriores da maxila são fundamentais para a composição do sorriso, concordando com os princípios de microestética de Sarver; Jacobson (2007).
Proporção é outro conceito importante de estética. Por exemplo, a relação entre a altura e a largura do dente (BRISMAN, 1980). Os incisivos centrais, pela posição anterior que ocupam no arco, parecem ser os mais largos, brancos e ainda,
o dente mais predominante quando visto no aspecto frontal (SNOW, 1999). Pagani e
Bottino (2003), em sua revisão de literatura, relataram que o incisivo central é o
dente que mais chama a atenção (dominância). 0 tamanho dos incisivos laterais e
dos caninos seguirá aquele do incisivo central.
A forma da face e do incisivo central superior coincide em um pequeno percentual dos casos. E nunca foi provado de que este resultado é ideal para uma aparência estética. Mulheres têm sido consideradas leves e delicadas, e para obter harmonia e estética, deveriam receber dentes arredondados, leves e delicados (ovais e afilados). Homens têm rosto quadrado, angular e áspero e deveriam receber dentes que estivessem em harmonia com esta imagem. Desenvolvendo esta idéia tem-se uma conclusão natural: o dentista deve aceitar o que o seu paciente preferir. Pacientes idosos preferem dentes envelhecidos e imperfeitos para estar de acordo com sua idade e suas condições físicas. Pacientes jovens preferem dentes jovens para combinar com a personalidade deles (BRISMAN, 1980). Sendo este artigo de 1980, é questionável se esta afirmação ainda é válida para os dias de hoje, quando os pacientes apresentam um perfil mais moderno e jovem.
Os dentes humanos podem ser classificados em três corpos principais: retangular, triangular e oval. Tanto pacientes, quanto dentistas preferem o corpo oval, depois, o quadrado, e por último o triangular (BRISMAN, 1980).
Tjan; Miller; The (1984), afirmaram que a média da correta distância entre os centrais, laterais e caninos é necessária para criar uma curvatura incisal atraente e
paralela ao lábio inferior, criando o que se deseja esteticamente: a dinâmica do espaço negativo.
Segundo Levin (1978), é igualmente difícil estabelecer o ponto preciso no arco onde deveria ser a "esquina" do arco. Este ponto é sempre entre o máximo contorno do canino (quando visto de frente) e o primeiro pré-molar. Embora isto nunca pareça ser identificado e, em ambos os lados, o segmento anterior da maxila está sempre na Proporção Divina com a largura do sorriso. 0 canino poderia ocupar este ponto, tendo três dentes na Proporção Áurea para a largura do sorriso, e em outras ocasiões, o pré-molar poderia dominar a esquina do arco.
Na posição estática, os lábios são separados levemente, os dentes não estão em oclusão, e a musculatura perioral está relaxada. Nesta condição, quatro fatores influenciam a exposição dental: extensão do lábio superior, idade, raga e gênero. A exposição dental é determinada principalmente pela atividade muscular. A idade é inversamente proporcional â quantidade que o incisivo superior aparece, e é diretamente proporcional ao lábio inferior (CASTRO; SANTOS; RICARDO et al., 2006).
Segundo Ricketts (1982), a distância intercanina deve concordar com a distância entre os cantos externos dos olhos.
Uma das preocupações básicas da estética é a simetria. Dentes exatamente posicionados, num arranjo balanceado dentro do arco, contribuem individualmente para a aparência de um conjunto unificado. Por outro lado, um arranjo assimétrico dos dentes parece irregular, desbalanceado (PAGANI; BOTTINO, 2003).
A simetria, dominância e proporção dos dentes anteriores superiores são afetadas por muitos fatores. A posição dos bordos incisais dos dentes e o contorno gengival são fatores que definem a altura aparente dos mesmos. Dentes grandes naturalmente apresentam maior reflexão de luz e visibilidade (PAGANI; BOTTINO, 2003).
Simetria é a regularidade das fórmulas e dos objetos. Existem dois tipos de simetria: horizontal ou simetria corrida, e simetria bilateral. Simetria horizontal ocorre quando o desenho mostra elementos similares da esquerda para a direita em uma seqüência regular. Este tipo de simetria é psicologicamente preferido e confortável, mas tende a ser monótono. A dentição aparenta simetria horizontal quando todos os dentes têm o mesmo corpo, ou seja, quando eles parecem incisivos centrais (BRISMAN, 1980).
19
alveolar e são simultaneamente requeridos pela unidade ideal e estética no sorriso (SNOW, 1999).
Em relação ao ponto zênite, os resultados do estudo de Mattos e Santana (2008), derivados da mensuração quantitativa e descrição estatística qualitativa numa população bem-definida, revelaram que o zênite na distal dos dentes não é encontrado em 100% da população, no sextante anterior da maxila, como era esperado. Dados demonstraram que a posição distal do zênite foi muito freqüente nos incisivos centrais, freqüente nos incisivos laterais e rara nos caninos. Além disso, o posicionamento lateral do zênite foi melhor nos incisivos centrais, que nos laterais, e nestes, melhor que nos caninos. Em outras palavras, o incisivo central é o dente anterior que tem a maior prevalência e a posição mais distal do zênite. Esse resultado está em contraste com o que havia sido descrito na literatura até então, já que outros autores propunham que o zênite estaria na distal do longo eixo dos incisivos centrais e laterais. Outros autores, ainda, acrescentavam o canino nesta lista. Na revisão destes, havia os que suportavam o fato de que o zênite deveria estar no centro dos incisivos centrais e laterais, e na distal dos caninos.
Os resultados mostram que 70% da população avaliada apresentou a margem gengival dos incisivos laterais coronalmente aos caninos e centrais vizinhos; 30% apresentou margem gengival do incisivo lateral posicionada no mesmo nível do zênite do canino e do incisivo central. Em nenhum caso, o incisivo lateral teve seu zênite apicalmente posicionado, em relação aos dentes vizinhos. Estes resultados estão de acordo com os conceitos prévios suportados pela literatura, em que a margem gengival dos laterais pode estar de 0,5 a 2 mm coronalmente ao zênite dos caninos e dos centrais (MATTOS; SANTANA, 2008).
influência no perfil de emergência e na inclinação axial do dente, devido à modificação na posição do ângulo do longo eixo do dente na emergência do crescimento da gengiva, e na simetria dos tecidos moles.
Os critérios de julgamento da beleza facial dependem da raça e da cultura, visto que o sentimento de belo é influenciado, de forma inconsciente, pelos costumes e apreciações criticas e inerentes a cada povo (PAGANI; BOTTINO, 2003).
2.3 PROPORÇÃO ÁUREA
Como a Proporção Áurea é uma das referências mais antigas, e por isso, a mais aceita pela literatura, este trabalho irá enfocá-la.
Pelo fato da beleza ser subjetiva, o ser humano procura, a partir de medidas comparativas, estabelecidas como proporções, demonstrar harmonia estética. Na tentativa de estabelecer proporções é que se chegou ao número de ouro ou seção
áurea (PAGANI; BOTTINO, 2003).
Segundo Castro; Santos; Ricardo (2006), a beleza é constantemente notada na face, especialmente no sorriso. Avaliações estéticas e definições de regras são tarefas difíceis, e há a necessidade de orientação de parâmetros para procedimentos clínicos e cirúrgicos. Na Periodontia, o refinamento e a delicadeza da manipulação tecidual possibilitam a criação ou reabilitação de um sorriso perfeito. Definições destes parâmetros sobre sorrisos agradáveis são baseadas principalmente na Geometria e Psicologia.
Sob a influência da arte grega, a qual é baseada na estética de corpos perfeitos, a beleza tem sido expressada matematicamente e fórmulas físicas envolvem todas as partes do corpo. Pitágoras definiu matematicamente a proporção corporal, criando a Proporção Áurea, que se acredita ser uma referência dada por Deus, devido 6 perfeita harmonia. Esta proporção foi determinada e poderia ser identificada pela letra grega phi. Pitágoras é considerado o criador da proporção
divina (1/1.618- 0.618) e Platt) é considerado o criador da proporção da beleza (1/1.733 — 0.577). Segundo Ricketts (1982), phi foi devido ao escultor grego, Phidias,
'71
de Ouro, Valor Dourado, Phi, entre outros, vêm sendo utilizada desde a antiguidade
pelos gregos, que reconheceram seu papel dominante nas proporções do corpo humano. A série matemática exponencial de Fibonacci (1,1,2,3,5,8,13,21....) demonstra que cada termo é a soma dos dois termos anteriores, e a razão entre dois termos consecutivos tende a se aproximar da Seção Áurea (1,618). Esta proporção vem sendo utilizada em diversas especialidades odontológicas, dentre elas a Odontologia Estética.
Os conceitos matemáticos de Proporção Áurea originaram-se do conceito pitag6rico de que "tudo é número" e da crença de que certas relações numéricas manifestam a estrutura harmônica do Universo (PAGANI; BOTTINO, 2003).
Foi desenvolvido um compasso que mantinha uma Proporção Áurea
constante entre as partes maiores e menores. Dessa forma, observaram que a
largura do incisivo central está em proporção com a largura do incisivo lateral, que por sua vez está em Proporção Dourada com a parte anterior do canino, gerando uma dentição esteticamente agradável. Salientaram que as regras áureas são diretrizes grosseiras e nunca devem ser aplicadas sem levar em conta o sexo, a linha gengival, a linha e a posição labial, bem como o tipo físico geral e a faixa etária do paciente. Este compasso vem sendo muito utilizado na Odontologia para a análise estético-morfológica dos dentes, do esqueleto e dos tecidos moles da face. Quando o compasso é aberto, observa-se que ele estabelece uma relação de proporção ente dois segmentos, um menor e outro maior. 0 comprimento do maior é
1,618 vezes o comprimento do menor, e este 0,618 vezes o do maior. Além disso, o
comprimento do segmento maior equivale a 0,618 vezes o conjunto dos segmentos (PAGANI; BOTTINO, 2003).
Outros trabalhos discordam das idéias de Ward em fugir da proporção (MAHSHID et al., 2004).
Supondo que um dente especifico esteve na Proporção Áurea, a razão entre os dentes da maxila seria de 0.618:1.0:1.618:1.618:1.0:0.618. Se todos estes forem somados juntos, o total seria de 6,472. Dividindo os valores das médias individuais pelo total daria a porcentagem da largura que cada um dos dentes deveria ocupar o espaço compreendido de canino a canino, visto da vista frontal. Mais precisamente,
OS dentes anteriores devem estar nas porcentagens de
10%:15%:25%:25%:15%:10%. (SNOW, 1999). (FIG. 5)
FIG 5- Proporção Áurea. Fonte: Primária.
Tomando-se o incisivo central inferior como referência inicial, convém salientar que o incisivo central superior tem uma proporção perfeita, de Phi ou de
1,618, com o incisivo inferior, e a largura total dos incisivos inferiores é perfeita em relação á dos superiores (PAGAN I; BOTTINO, 2003).
Nos estudos de Castro; Santos; Ricardo (2006), a presença de sorrisos agradáveis aconteceu em 8,1% dos 260 indivíduos avaliados. Comparando altura e largura dos incisivos, caninos e pré-molares superiores, a Proporção Áurea esta em apenas 7,1% dos casos. Nos estudos de Mahshid et al. (2004) comentaram que os dentes naturais estavam raramente na Proporção Áurea (17% dos laterais para os centrais e 0% do canino para o lateral).
Estudos indicam que quando pacientes e dentistas observam dentes individuais eles preferem dentes alongados que se aproximam do ideal, na proporção de 3:5 (BRISMAN, 1980).
13
proporções da boca em relação aos outros componentes da face, é imprescindível que todos os dentes estejam presentes e que cada um deles ocupe sua posição normal (PAGANI; BOTTINO, 2003).
De acordo com a idéia de Levin, a Proporção Áurea foi introduzida na maioria dos livros como um guia para restaurações anteriores de maxila. Consequentemente, quando se usava a Proporção Áurea, encontra-se várias contradições, que confundem o clinico e o técnico (MAHSHID et al., 2004).
Os estudos de Mahshid et al. (2004), concluíram em seu estudo, que a proporção divina não está presente entre o tamanho dos dentes superiores anteriores de indivíduos que têm um sorriso estético, e que, o alinhamento destes dentes e o sexo do indivíduo não afetam a presença da Proporção Áurea. Concluiram, ainda, que devido a variação na natureza, a estética em Odontologia não pode ser justificada matematicamente. Os indivíduos não podem ser colocados no mesmo patamar, nem podem ser padronizados. Embora os dentistas possam aproveitar algumas guias para o planejamento de tratamentos estéticos, porém sabendo que a estética varia enormemente de pessoa para pessoa. Além disto, as características individuais e as percepções de beleza devem ser consideradas.
Para Snow (1999), os dentistas têm proposto a Proporção Áurea como prevalente na análise comparativa dos elementos dimensionais da face e do sorriso belo. A Proporção Divina é considerada o ponto inicial no desenho da largura dos dentes de um sorriso belo. Se esta proporção é ou não absolutamente requerida para a beleza do sorriso, isso continua não muito claro. Entretanto, a Proporção Divina não é determinante absoluta como opção estética. É apenas uma inquestionável e útil base para avaliar as proporções e dominâncias nos dentes a serem planejados. Classicamente, a aplicação da Proporção Áurea é baseada na largura mesio-distal do incisivo central quando visto numa visão frontal. Claramente, para esta proporção ser mais utilizada na Dentistica Cosmética, é necessário adaptar para uma análise bilateral e fácil dos dentes.
0 termo normalidade facial foi definido como o equilíbrio e a harmonia das proporções consideradas, pela maioria dos ortodontistas, como mais agradáveis na face humana (PAGAN I; BOTTINO, 2003).
Pagani e Bottino (2003), em sua revisão de literatura, afirmaram que o posicionamento da linha do sorriso (1), da linha média (2), a inclinação axial e o posicionamento da borda incisal de cada dente (3), o contorno da gengiva (4), o ponto mais alto da gengiva marginal (5), o triângulo papilar (6), o contato interdental (7), a textura da superfície do dente (8), a forma e o contorno dos dentes (9) e a forma dos espaços interdentais (10) são alguns dos princípios considerados e usados no desenho do sorriso.
2.4 AUMENTO DE COROA CLÍNICA
A aparência dos tecidos gengivais é um fator importante na estética da região anterior da maxila. Anomalias na simetria e no contorno podem afetar significativamente a harmonia da aparência natural das dentições natural ou protética. Um dos métodos para corrigir discrepâncias em altura entre dentes vizinhos, ou mesmo para diminuir a quantidade de gengiva exposta no sorriso, é a cirurgia de aumento de coroa clinica.
A busca por estética, muitas vezes, motiva o paciente a procurar tratamento dental (PAGANI; BOTTINO, 2003).
Consequentemente, qualquer procedimento odontológico na região anterior pode alterar a estética devido à visibilidade da interface dento-gengival. conhecimento sobre a anatomia externa é um elemento critico na Periodontia clinica moderna, levando as decisões clinicas sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico a serem baseadas em relações anatômicas especificas. Portanto, um entendimento da topografia gengival ideal tem uma importância critica para o diagnóstico e o tratamento multidisciplinar da dentição anterior (MATTOS; SANTANA, 2008).
IUFSCIODONTOLOGIA}
PniBunTFcA
sn-cw,A,
-)5pelo grau de concavidade e convexidade das superfícies radiculares (MATTOS;
SANTANA, 2008).
Para Nemcovsky; Artzi; Moses (2001), em sua revisão de literatura, a gengiva
segue a configuração óssea, a superfície anatômica da raiz dental, e a posição
pós-operatória do retalho mucoperiosteal. Tomando cuidado, sempre, para a
preservação da área das papilas interdentais.
A presença ou ausência das papilas interdentais é correlacionada com a
distância entre a base da crista óssea e o ponto de contato dos dentes envolvidos.
Triângulos escuros causados pelos espaços abertos são causados pelo amplo ponto
de contato ou pelo tamanho das papilas. Cirurgias periodontais, com ou sem
tratamento ortodôntico, facilitam o sucesso estético da reabilitação oral em região
anterior de maxila. Os autores ressaltaram, ainda, que o plano de tratamento pode
ser completado no pré-operatório, melhorando a previsibilidade do aumento de
coroa. Dos fatores a serem avaliados no planejamento incluem as características
gerais do paciente (qualidade de higiene oral, potencial de irritação gengival, análise
e objetivos estéticos), a proximidade com estruturas anatômicas importantes
(cavidade sinusal, dentes adjacentes) e estruturas da região a ser tratada (tamanho
e espessura gengival, espaço biológico, conexões periodontais, dimensões
radiculares, defeitos ósseos, deiscências e fenestrações, recessões gengivais,
lesões cervicais não-cariosas, qualidade do remanescente dental, localização da
furca nos dentes multiradiculares, e a necessidade de maior retenção para
restauração) (NEMCOVSKY; ARTZI; MOSES, 2001).
0 aumento de coroa clinica pode melhorar a estética, ou possibilitar que a
estrutura dental tenha espaço e retenção para o procedimento restaurador
subseqüente. A distância biológica inclui os tecidos que ocupam a área entre a base
do sulco gengival até a crista óssea alveolar. A média do complexo de fibras
supracristais e o epitélio juncional é de 2,04mm. Este espaço varia de um dente para
outro, assim como nas diferentes superfícies do mesmo dente, e está presente nas
dentições saudáveis. De maneira geral, a distância biológica é de 3 a 4 mm
coronalmente a crista óssea, e de 1 a 2 mm restabelece a resistência e o formato de
recessão gengival, perda óssea localizada ou hiperplasia gengival) podem se desenvolver a partir desta infração (NEMCOVSKY; ARTZI; MOSES, 2001).
Padbury Jr; Eber; Wang (2003), em sua revisão de literatura, recomendaram que a extensão da margem subgengival das restaurações deve ser entre 0,5 e 1 mm por que é impossível para o clinico definir onde o epitélio do sulco termina e onde inicia o epitélio juncional. As restaurações subgengivais são áreas retentoras de placa inacessíveis para limpeza. Essas áreas continuam acumulando placa, mesmo diante de adequado controle de placa supragengival.
Para Lai; Silvestri; Girard (2001), em sua revisão de literatura, a margem das restaurações deve ser no minimo 3 mm coronalmente ao osso alveolar, sugerindo que esta poderia ser conseguida através de intervenção cirúrgica, como cirurgia de aumento de coroa clinica. Alguns autores têm questionado a necessidade deste procedimento, sugerindo que se a distância biológica está invadida, o organismo pode, sozinho, restabelecer a distância necessária. Por outro lado, é muito aceito que a cirurgia de aumento de coroa clinica ajuda a recolocar a crista alveolar numa distância apical suficiente para uma adequada adaptação do epitélio e do conjuntivo. O aumento de coroa pode, ainda, construir uma aparência harmoniosa e melhorar a simetria dos tecidos.
Conforme Padbury Jr; Eber; Wang (2003), em sua revisão de literatura, se os clínicos acreditam que a margem final da restauração deveria ter uma distância da crista óssea menor ou igual a 3 mm, um aumento de coroa clinica seria recomendado. Os métodos cirúrgicos para tal procedimento incluem: gengivectomia, reposicionamento apical do retalho e reposicionamento apical do retalho com osteotomia. Referiram que a maioria dos autores assume a distância biológica em aproximadamente 2,04mm (epitélio juncional e inserção conjuntiva, desconsiderando o epitélio do sulco).
27
Na cirurgia periodontal de retalho para um único dente, é feito um retalho de espessura total, e o osso alveolar é reduzido para ficar semelhante ao dente vizinho. A osteotomia é cuidadosamente desenhada para atingir no máximo 3 mm de estrutura dental supracrista óssea, exceto nas áreas interdentais. A osteoplastia é feita onde há indicação. Para alcançar uma arquitetura óssea positiva, os septos ósseos interproximais devem ficar coronalmente quando comparados a crista óssea marginal nas faces vestibulares e palatinas (NEMCOVSKY; ARTZI; MOSES, 2001).
Por outro lado, nas cirurgias periodontais a retalho, a redução do osso de suporte do dente, faz com que haja um aumento do tamanho da coroa clinica do mesmo. Para realizar um aumento de coroa clinica onde se fará um retalho em
apenas um dente, é mais conveniente que seja numa região sem comprometimento estético, já que pode trazer recessão gengival e espaços negros com ausência de papilas gengivais (NEMCOVSKY; ARTZI; MOSES, 2001).
Para Nemcovsky, et al. (2001), a cirurgia periodontal de retalho para múltiplos dentes está indicada quando a margem gengival proximal da maioria dos dentes anteriores da maxila pode ser apicalmente reposicionada para melhorar a aparência gengival irregular e não-estética, ou para melhorar a excessiva exposição gengival, fraturas de coroas clinicas abaixo da margem gengival, perfurações das superfícies radiculares, cáries subgengivais, desgaste cervical e/ou oclusal e correção do plano oclusal em dentes extrusionados, ou a combinação desses fatores.
Para Nemcovsky; Artzi; Moses (2001) as indicações para o aumento de coroa anterior são: excessiva exposição gengival no sorriso, melhora na estética de pacientes com alteração de erupção passiva e excesso de gengiva, e aumento da exposição dental quando a crista óssea está violando a distância biológica.
Conforme Castro; Santos; Ricardo (2006), incisivos e caninos superiores são os dentes mais comumente envolvidos na estética do sorriso. Entretanto, alguns sorrisos evidenciam bastante os molares. 0 tamanho anatômico da coroa dos incisivos centrais e caninos varia de 11 a 13 mm (12 mm em média) da junção esmalte-cemento até a borda incisal, enquanto a média para os laterais é de 10 mm. 0 tamanho da coroa e a possibilidade de exposição radicular no sorriso são informações muito importantes quando se propõe um aumento de coroa anterior.
Conforme Padbury Jr; Eber; Wang (2003), em sua revisão de literatura, há uma estimativa de reabsorção óssea de 0,6 a 0,8 mm em um ano de pós-operatório. Os resultados mostram, ainda, que há uma perda da crista alveolar entre 1 e 2 mm, em 53% dos casos, e que a recessão dos tecidos foi de 1,32mm, onde 29% dos sítios demonstraram 1 a 4 mm de recessão gengival entre 6 semanas e 6 meses de pós-operatório.
Para Deas et al. (2004), a estabilidade da margem gengival parece ser obtida
em torno de 6 meses após a cirurgia. Existem alguns fatores que contribuem para esta estabilidade: características da cicatrização individual do paciente; reformulação do espaço biológico; adequada arquitetura óssea criada durante a cirurgia; presença de procedimentos restauradores; controle de placa no pós-operatório; e margem do retalho após a sutura.
Para Lai; Silvestri; Girard (2001), em sua revisão de literatura, nas regiões da boca onde a estética é importante, a cicatrização após o aumento de coroa deve ser capaz de ser completada se um resultado estético favorável for alcançado. Após este procedimento cirúrgico, o periodonto continua sendo remodelado e maturado. Os autores também relatam que uma recessão gengival pode ocorrer entre 6 semanas e 6 meses de pós-operatório. Conforme Deas et al. (2004), há maior
recidiva quanto mais próximo o retalho for suturado da crista óssea.
29
3 CASO CLÍNICO
A paciente D., cabeleireira, 23 anos, apresentou-se na clinica de especialização de Periodontia com a queixa de que seus dentes era muito curtos.
Foi realizado anamnese, análise facial: macro, micro e miniestéticas, exame radiográfico, sondagem dos dentes anteriores, e constatou-se que a paciente mostrava uma faixa considerável de gengiva no sorriso e que os incisivos superiores ficam ligeiramente afastados de uma das referências do sorriso: o tubérculo do lábio superior. (FIG. 6 a 9)
Na sondagem, observou-se que havia 3 mm de profundidade de sondagem na maioria dos sítios anteriores. Então, optou-se pela cirurgia de aumento de coroa clinica a retalho já que não havia falsas bolsas e que havia a necessidade de aumentar o tamanho dos dentes anteriores em mais de 2 mm. (FIG. 10)
Com a técnica selecionada, foi feito anestesia infiltrativa na região anterior; seguida da incisão em colarinho (primeira incisão), deixando o formato que se desejava alcançar, além de respeitar a posição do zênite dental (ligeiramente para distal) e do formato dos dentes, deixando-os mais ovais para seguir o padrão de dentes femininos. (FIG. 11)
Com a primeira incisão feita, prosseguiu-se para a segunda incisão. Agora, intra-sulcular. (FIG. 12)
Os próximos passos foram: descolamento do retalho de espessura total, debridamento do tecido de granulação e dos colarinhos que ficaram aderidos ao colo dental. (FIG. 13 e 14)
Completadas estas etapas, teve-se uma visão adequada do formato ósseo. E
pode-se mensurar a distância entre a junção esmalte-cemento à crista óssea. Agora, respeitou-se a distância de 3 mm, para a acomodação dos tecidos que compõem o
espaço biológico. Ou seja, a osteotomia é baseada nesta distância, na posição do
zênite dental, assim como no formato dental que se deseja obter no pós-operatório.
(FIG. 15)
Como medicação pós-operatória, optou-se por antiinflamatório não-hormonal
e analgésico, além das recomendações pós-cirúrgicas (alimentação liquida e gelada por 48 horas; aplicação de gelo local por 48 horas; repouso; bochecho com clorexidine 0,12% a cada 12 horas).
Para completar o tratamento estético, optou-se pelo clareamento dental caseiro, com gel de peróxido de carbamida a 22%, por 15 dias. (FIG. 17 e 18).
FIG 7 - Microestética.
FIG 8 - Miniestética: visão intra-bucal.
FIG 10— Sondagem periodontal: 3mm nos dentes antero-superiores.
FIG 12 — Segunda incisão: intra-sulcular.
FIG 14 — Após descolamento, remoção do colarinho e debridamento. Com o retalho em posição final.
FIG 16— Sutura: colchoeiro vertical
FIG 17- Pós-operatório de 45 dias. Cor inicial: A3 — Escala Vitta.
37
4 CONCLUSÕES
De acordo com a revisão de literatura apresentada no capitulo 2, conclui-se que:
• a estética tern sido mais valorizada nos dias atuais;
• os pacientes preferem ter os dentes com aspecto artificial, mas que mantenham a estética idealizada por eles;
• a proporção Áurea é muito respeitada pela literatura como parâmetro para reproduzir a beleza do sorriso, porém é encontrada em pequenos números dos sorrisos belos;
• a aparência anterior ideal é aquela saudável;
REFERENCIAS
BRISMAN, A. S. Esthetics: A Comparison Of Dentists And Patients Concepts. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v.100, p.345-352, 1980.
CASTRO, M. V. M. DE; SANTOS, N. C. DE M.; RICARDO, L. H. Assessment Of The "Golden Proportion" In Agreeable Smiles. Quintessence Int, Berlim, v.37, n.8, p.597- 604, Sept. 2006.
DEAS, D. E.; MORITZ, A. J.; McDONNELL, H. T.; POWELL, C. A.: MEALEY, B. L. Osseous Surgery for Crown Lengthening: a 6-month clinical study. J. Periodontol., Chicago, v.75, p.1288-1294, 2004.
KOKICH, V. O.; KOKICH, V. G.; KIYAK, H. A. Perceptions Of Dental Professionals And Laypersons To Altered Dental Esthetics: Asymetric And Symetric Situations. Am. J. Orthod. Dentof. Orthoped., St. Louis, v.130, n.2, p.141-51, Aug. 2006.
LAI, J. Y.; SILVESTRI, L.; GIRARD, B. Antherior Esthetic Crown-Lengthening Surgery: A Case Report. J. Can. Den. Assoc., Otawa; v.67, n.10, p.600-603, Nov. 2001.
LEVIN, E. I. Dental Esthetics And Golden Proportion. J. Prosthet. Dent., St. Louis, V.40, n.3, p.244-252, Sept. 1978.
MATTOS, C. M. L.; SANTANA, R. B. A Quantitative Evaluation Of The Spatial Displacement Of The Gingival Zenith In The Maxillary Anterior Dentition. J. Periodontol., Chicago, v.79, p.1880-1885, 2008.
MAHSHID, M. et al. Evaluation Of "Golden Proportion" In Individuals With An Esthetic Smile. J. Esthet. Rest. Dent., Hamilton, v.16, n.3, p.185-92. 2004.
39
NEMCOVSKY, C.; ARTZI, Z.; MOSES, O. Preposthetic Clinical Crown Lengthening Procedures In The Anterior Maxila. Pract. Proced. Aesthet. Dent., New York, v.13, n.7, p.581-589, Sept. 2001.
PADBURY JR, A.; EBER, R.; WANG, H. Interactions Between The Gingiva And The Margin Of Restaurations. J. Clin. Periodontol., Copenhagen, v.30, p.379-385, 2003.
PAGAN!, C.; BOTTINO, M. C. Proporção Áurea E A Odontologia Estética. J. Bras. Dent. Est., Curitiba, v.2, n.5, p.80-85, 2003.
RICKETTS, R. M. The Biologic Significance Of The Divine Proportion And Fibonacci Series. Am. J. Orthod., St. Louis, v.81, n.5, p.351-370, May. 1982.
ROSSETI, E. P.; SAMPAIO, L. M.; ZUZA, E. P. Correlação De Assimetria Dentogengival Com Finalidade Estética: Relato De Caso. RGO, Porto Alegre, v.54, n. 4, p.384-387, Out./Dez. 2006.
SARVER, D.; JACOBSON, R. S. The Aesthetic Dentofacial Analysis. Clin. Plastic. Surg., Philadelphia, v.34, p.369-394, 2007.
SNOW, S. R. Esthetic Smile Analysis Of Maxillary Anterior Tooth Width: The Golden Percentage. J. Esthet. Dent., Hamilton, v.11, p.177-184, 1999.
