Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18250-18260, sep. 2019 ISSN 2525-8761
Epidemiologia da anóxia neonatal em uma unidade de terapia intensiva
neonatal em Goiás, Brasil entre 2014 e 2015
Epidemiology of neonatal anoxy in a neonatal intensive care unit in Goias,
Brazil between 2014 and 2015
DOI:10.34117/bjdv5n10-084
Recebimento dos originais: 12/09/2019 Aceitação para publicação: 07/10/2019
Karla Cristina Naves de Carvalho
Formação acadêmica: Bacharel em Medicina pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS)
Residência Médica em Pediatria pela Santa Casa de Misericórdia de Goiânia - GO Doutorada em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Goias - UFG - GO
Instituição de atuação atual: Centro Universitário de Anápolis - UniEVANGÉLICA Endereço completo: Centro Universitário de Anápolis - Av. Universitária Km. 3,5 - Cidade
Universitária – Anápolis-GO E-mail: medkarcri@yahoo.com.br
Filipe Rodrigues de Sousa Borges
Formação acadêmica: Bacharel em Medicina (UniEVANGÉLICA)
Instituição de atuação atual: Residência Médica no Hospital de Urgências de Goiânia - HUGO
Endereço completo: Avenida 31 de Março, s/n, Av. Pedro Ludovico, Goiânia - GO, 74820-300
E-mail: filipersb@gmail.com
Mirian Paiva Silva
Formação acadêmica: Bacharel em Medicina (UniEVANGÉLICA) Instituição de atuação atual: Secretaria Municipal de Saúde de Anápolis - GO Endereço completo: Av. Brasil Sul, 200 - St. Central, Anápolis - GO, 75080-240
E-mail: myrianmps@gmail.com
Murillo César da Costa Borges
Formação acadêmica: Graduando em Medicina (UniEVANGÉLICA)
Endereço completo: Centro Universitário de Anápolis - Av. Universitária Km. 3,5 - Cidade Universitária – Anápolis-GO
E-mail: murillo_mutxu@hotmail.com
Bráulio Brandão Rodrigues
Formação acadêmica: Bacharel em Medicina (UniEVANGÉLICA)
Instituição de atuação atual: Centro Universitário de Anápolis - UniEVANGÉLICA Endereço completo: Centro Universitário de Anápolis - Av. Universitária Km. 3,5 - Cidade
Universitária – Anápolis-GO E-mail: brandaobbr@gmail.com
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RESUMO
OBJETIVO: Traçar o perfil epidemiológico dos recém-nascidos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal no município de Anápolis, Goiás-Brasil devido à anóxia neonatal entre 2014 e 2015. MÉTODOS: O presente estudo é de natureza observacional, descritiva, retrospectiva, de caráter epidemiológico, com abordagem qualiquantitativa. O local de estudo é uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal em um hospital público do município de Anápolis Goiás-Brasil. Os dados foram coletados de prontuários de recém-nascidos internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal devido à anóxia neonatal no período referido, entre 0 e 28 dias de vida, com o preenchimento de um instrumento estruturado para essa finalidade. Após a coleta, os dados foram tabulados e analisados por meio de estudo estatístico e com literatura específica sobre o tema em questão. RESULTADOS: O número total de prontuários analisados foi de 1210. A prevalência de anóxia neonatal foi de 1,16%. A mortalidade por anóxia neonatal foi de 0,0008%, com taxa de letalidade de 0,07%. Foi demonstrada a prevalência do gênero masculino (57,14%), assim como cesáreas (50%), neonatos a termo (64,28%) e com peso adequado (78,57%). DISCUSSÃO: Uma política pública de saúde voltada para aprimorar as ações realizadas durante o período pré-natal é imprescindível para a diminuição da morbimortalidade materna e perinatal e, consequentemente, na redução da incidência da anóxia neonatal.
Palavras-chaves: Asfixia Neonatal, Epidemiologia, Unidade de Terapia Intensiva Neonatal. ABSTRACT
OBJECTIVE: To describe the epidemiological profile of neonates hospitalized in a Neonatal Intensive Care Unit in the city of Anápolis, Goiás, Brazil, due to neonatal anoxia between 2014 and 2015. METHODS: The present study is an observational, descriptive, retrospective, epidemiological character, with a qualitative approach. The study site is a Neonatal Intensive Care Unit in a public hospital in the municipality of Anápolis Goiás-Brazil. Data were collected from records of newborns hospitalized in the Neonatal Intensive Care Unit due to neonatal anoxia in the referred period, between 0 and 28 days of life, with the completion of a structured instrument for this purpose. After the data collection, the data were tabulated and analyzed by means of a statistical study and with specific literature on the subject in question. RESULTS: The total number of charts analyzed was 1210. The prevalence of neonatal anoxia was 1.16%. Mortality due to neonatal anoxia was 0.0008%, with lethality rate of 0.07%. Prevalence of male gender (57.14%), as well as cesarean sections (50%), term (64.28%) and adequate weight (78.57%) were demonstrated. DISCUSSION: A public health policy aimed at improving the actions performed during the prenatal period is essential for the reduction of maternal and perinatal morbidity and mortality and, consequently, the reduction of the incidence of neonatal anoxia.
Key Words: Neonatal Asphyxia, Epidemiology, Neonatal Intensive Care Unit. 1 INTRODUÇÃO
A mortalidade perinatal é considerada um dos indicadores mais importantes para avaliação das condições de saúde de uma população, visto que seu estudo revela informações acerca da qualidade da assistência prestada à mulher durante o ciclo gravídico-puerperal1.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18250-18260, sep. 2019 ISSN 2525-8761 A mortalidade neonatal se refere aos óbitos ocorridos nos primeiros 27 dias de vida e classifica-se em mortalidade neonatal precoce, quando o óbito ocorre com menos de 7 dias de vida, e mortalidade neonatal tardia, quando óbito ocorre do 7º ao 27º dia de vida. Ainda, a mortalidade pós-neonatal é caracterizada pelos óbitos ocorridos entre 28 e 364 dias completos de vida2.
Segundo o Ministério da Saúde, a partir da década de 1990, a mortalidade neonatal passou a ser o principal componente da mortalidade infantil em termos proporcionais, com 23,4/1000 nascidos vivos em 1990 e de 17,4/1000 em 2002, diferentemente do observado para a mortalidade pós-neonatal, que houve uma diminuição de 24,3/1000 nascidos vivos em 1990 para 9/1000 em 20022.
Asfixia perinatal ou anóxia neonatal é resultante da falta de oxigenação adequada feto-neonatal no periparto, ao nascimento e nos primeiros minutos de vida3,ou seja, é uma injúria sofrida pelo feto ou pelo recém-nascido (RN) devido à má-oxigenação ou má-perfusão de múltiplos órgãos4,5.
É considerado asfixiado grave quando um RN com o Boletim Apgar do 5º minuto for inferior a 4 pontos ou quando o pH em sangue de cordão umbilical for inferior a 7,24,6. A
anóxia pode ser considerada uma medida sensível da qua-lidade de assistência prestada no período perinatal, tanto à gestante quanto ao RN, com alto potencial de prevenção de óbito por meio de diagnóstico e tratamento precoces3,4.
A anóxia fetal pode ser causada por vários distúrbios maternos, como (1) oxigenação inadequada do sangue arterial materno resultante de hipoventilação durante anestesia, doença cianótica congênita, falência respiratória ou envenenamento por monóxido de carbono; (2) hipotensão arterial materna resultante de perda de sangue, raquianestesia ou compressão da veia cava inferior e aorta pelo útero gravídico; (3) ausência de relaxamento uterino suficiente para permitir o enchimento placentário, por tetania uterina resultante de administração excessiva de ocitocina; (4) descolamento prematuro da placenta; (5) obstrução da circulação sanguínea através do cordão umbilical resultante de compressão ou nó de cordão e (6) insuficiência placentária por toxemia ou pós-maturidade4.
Durante o período pós-parto, a anóxia pode ser causada por (1) falência da oxigenação, resultante de formas graves de cardiopatias congênitas cianóticas ou doenças pulmonares; (2) anemia grave o suficiente para reduzir o conteúdo de oxigênio no sangue (hemorragia intensa, doença hemolítica); (3) choque grave o suficiente para interferir com o transporte de oxigênio
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18250-18260, sep. 2019 ISSN 2525-8761 para órgãos vitais, resultante de uma sepse importante, perda maciça de sangue, hemorragia intracraniana ou adrenal4.
A anóxia neonatal pode resultar em alterações do desenvolvimento neuropsicomotor da criança, acompanhada de um quadro clínico chamado encefalopatia hipóxico-isquêmica, ocasionando lesão cerebral permanente em crianças7. Esta doença está entre as causas mais frequentes de atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, com até 34,5% dos casos relacionados à anóxia neonatal8.
Quando se avaliam as causas de óbito neonatal, a anóxia neonatal encontra-se entre as principais causas em todos os países. Dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) mostram que a frequência de óbito decorrente de anóxia neonatal é maior na primeira ou segunda semana, com variações entre os países, desde menos que 10% dos óbitos, como na Áustria, a mais de 60%, constatados na Venezuela e Nicarágua9,10,11.
No Brasil, alguns centros enfatizam a asfixia perinatal como uma das principais causas da mortalidade neonatal precoce12,13. A alta taxa de morbimortalidade perinatal é devida aos
óbitos perinatais14, determinadas pelas condições da gestante, características da assistência ao
parto e do neonato12. As estimativas de prevalência da asfixia perinatal variam de 4 a 50/1000
nascidos vivos no mundo15.
O método Capurro é baseado na classificação de Lilly Dubowitz e colaboradores da década de 1970, que utilizava 10 critérios neurológicos e 11 critérios físicos externos. Posteriormente, Haroldo Capurro e colaboradores em 1980 simplificaram esse método, utilizando-se somente 5 características físicas e 2 características neurológicas que identificam com boa precisão a idade gestacional. Essas características são: formato da orelha, tamanho da glândula mamária, formação do mamilo, textura da pele e pregas plantares, sinal do xale (posição do cotovelo) e ângulo cervicotorácico. É utilizado em neonatos com 29 semanas ou mais16.
Assim, o presente estudo tem como objetivo traçar o perfil epidemiológico dos RNs internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) no município de Anápolis, Goiás-Brasil devido à anóxia neonatal entre 2014 e 2015 quanto ao sexo, tipo de parto, peso e idade gestacional estimada pelo método Capurro, assim como o número de óbitos por asfixia neonatal.
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2 MÉTODOS
O presente estudo é de natureza observacional, descritiva, retrospectiva, de caráter epidemiológico, com abordagem qualiquantitativa. Este estudo busca traçar o perfil epidemiológico dos recém-nascidos internados em uma UTIN em Goiás, Brasil devido à anóxia neonatal, entre 2014 e 2015. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro Universitário de Anápolis – UniEVANGÉLICA.
Os dados foram coletados de prontuários de neonatos com anóxia neonatal internados na UTIN no período referido, de forma sigilosa durante todo o processo de averiguação. Foram utilizados números para a identificação dos documentos e o manuseio destes foi exclusivo dos pesquisadores com o intuito de preservar a identidade de todos os pacientes envolvidos, seguidos pelo método de fichamento contendo as variáveis da pesquisa: gênero, idade gestacional estimada pelo método Capurro, tipo de parto, peso ao nascer e óbito. Este método apresenta como vantagens ser de fácil manuseio e acréscimo de informações além de permitir a obtenção da informação exata na hora necessária. Os dados colhidos foram tabulados no programa Microsoft Office Excel® e submetidos à ferramenta IBM SPSS Statistics® 24, aplicando-se uma análise estatística simples.
3 RESULTADOS
Foram analisados 1210 prontuários, sendo 635 do ano de 2014 e 575 de 2015. O número de casos de anóxia neonatal foi de 14, com uma prevalência de 1,16%. A mortalidade por anóxia neonatal foi de 0,00082% (n = 1), com taxa de letalidade de 0,07% (n = 1). Foi demonstrada a prevalência do gênero masculino (57,14%; n=8) sobre o feminino (35,71%; n=5). Quanto ao tipo de parto, encontrou-se 50% dos casos de cesáreas (n=7), 42,85% de parto normal (n=6). Em relação ao Capurro e ao peso, houve predomínio de RNs a termo (64,28%; n=9) e peso adequado (78,57%; n=11), respectivamente.
Tabela 1: Características dos RNs internados devido à anoxia neonatal na UTIN de um hospital no município de
Anápolis, Goiás entre 2009 e 2013.
Sexo N (14) % Feminino 5 35,71 Masculino 8 57,14 Não informado 1 7,14 Parto Normal 6 42,85
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18250-18260, sep. 2019 ISSN 2525-8761 Cesariana 7 50,00 Não informado 1 7,15 Peso Adequado 11 78,57 Baixo peso 3 21,43 Capurro Pré-termo 2 14,28 A termo 9 64,28 Pós-termo 1 7,15 Não informado 2 14,29 Óbitos n (1210) n (%) Nº RNs 1 0,082 4 DISCUSSÃO
Os resultados obtidos no presente estudo apresentam dados em comum com a literatura e algumas variáveis divergentes da maioria dos artigos publicados. A prevalência de anoxia neonatal no presente estudo foi de 1,16%, apresentando-se dentro do esperado para a prevalência da patologia no Brasil, que varia, segundo alguns autores, entre 0,53% e 7%10,17,18. Em relação ao sexo, a maioria dos estudos apresenta o sexo masculino como o mais prevalente, com prevalência de até 60,3%10, incluindo o sexo masculino como um fator de risco para anóxia neonatal19,20. Na presente pesquisa, tal tendência foi observada, com prevalência do sexo masculino (57,14%).
Quanto ao peso e a prematuridade, avaliada pelo método Capurro, neste estudo houve predomínio de RNs a termo (37 semanas a 41 semanas e 6 dias) e de peso adequado (2500 - 3999g), respectivamente, internados com anóxia neonatal, um ponto que não está de acordo com a literatura, pois a maioria dos estudos apresenta o baixo peso (1500 - 2499g) e prematuridade como prevalentes em casos de anóxia neonatal.
A prematuridade, caracterizada por idade gestacional (IG) menor que 37 semanas, é considerada um dos principais fatores de risco para asfixia perinatal, pois, à medida que a IG e o peso aumentam, o risco de asfixia se reduz21. Um estudo em 2010 observou que, dentre as mães com IG inferior a 22 semanas, 64,3% tiveram RNs com Apgar < 7 no quinto minuto, com uma forte associação entre a IG das mães e o grau de Apgar no quinto minuto22. Ainda, observou-se que os fetos nascidos de 22 a 36 semanas, possuem risco cinco vezes maior de desenvolverem asfixia perinatal do que aqueles com mais de 37 semanas23. Em outro estudo foi constatado frequência maior de asfixia em RN pré-termo (73,3%; p=0,000)10.
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18250-18260, sep. 2019 ISSN 2525-8761 Um fator que poderia explicar essa diferença em relação à literatura é o fato de que a UTIN na qual foi realizada a presente pesquisa é uma unidade terciária que atende todo interior do estado de Goiás e até mesmo de estados como Maranhão e Bahia. Assim, devido à burocracia de conseguir regulação/transferência para a UTIN/Serviço Obstétrico do hospital em questão, muitas gestantes, que deveriam receber atendimento de urgência, chegam ao serviço semanas depois de ser regulada pelo sistema de saúde e, assim, o parto é realizado com idade gestacional mais avançada. No Brasil, devido à falta de um gerenciamento do fluxo entre os níveis de atenção, alguns autores reconhecem que há uma possível associação entre as mortes neonatais por asfixia e a peregrinação da gestante em busca de vaga hospitalar durante o trabalho de parto, o que representa um revés acerca da acessibilidade a esse tipo de atendimento22.
Analisando-se o peso do neonato ao nascer, neste estudo houve predomínio de RNs com peso adequado, porém, na revisão de literatura, há prevalência de anóxia neonatal em RNs com baixo peso ao nascer10. Em um estudo observou-se que, dos RNs com baixo peso,
5,9% tiveram asfixia e esta tendência diminuiu em RNs com peso adequado (0,6%) e macrossômico (0,4%), com associação inversamente proporcional entre esta variável e o valor de Apgar < 7 no quinto minuto (p < 0,001). Ainda, constatou-se um risco aproximado três vezes maior para grau de Apgar < 7 no quinto minuto nos neonatos com baixo peso ao nascer. Ainda, os RNs macrossômicos apresentaram chances aproximada de duas vezes para a asfixia perinatal23. A razão para estes resultados nesta pesquisa poderia também estar relacionada com
a demora da regulação das gestantes e, consequentemente, desenvolvimento do RN (ganho de peso), mesmo em sofrimento fetal.
Quanto ao tipo de parto, há prevalência de 1,8% de RNs com Apgar < 7 no 5º minuto e que nasceram de parto normal (p<0,001)23. No presente estudo, houve predomínio de partos cesáreos (50%), seguindo a tendência da maioria dos estudos. O parto vaginal aparece como fator de proteção em relação ao parto cesáreo para o desfecho de asfixia perinatal21,23.
Assim, constata-se que nesta pesquisa, o recém-nascido internado na UTIN com asfixia neonatal é a termo, com peso adequado, nascido de parto cesáreo. Sabe-se que os RNs com baixo risco de sofrerem asfixia neonatal são os RNs a termo, com peso adequado, do sexo feminino, sem anomalias congênitas e nascidos de parto normal21.
Uma das ações que contribuem na diminuição da morbimortalidade materna e perinatal e, consequentemente, na redução da incidência da anóxia neonatal, é a assistência pré-natal de qualidade. Este programa, que dentro do contexto do Sistema Único de Saúde, está inserido
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18250-18260, sep. 2019 ISSN 2525-8761 na Atenção Primária, porta de entrada preferencial do sistema de saúde no Brasil, é determinante na identificação de gestantes de alto risco e que necessitam de um atendimento especializado, além de atenção psicossocial e educacional24,25.
A realização de pré-natal adequado é tratada como fator protetor para asfixia neonatal e outras morbidades relacionadas à gestante e ao neonato, principalmente quando são realizadas seis ou mais consultas durante o período gravídico21,26.
A quantidade de consultas pré-natais influenciava nas taxas de prevalência. Constatou-se que, quanto menos consultas de pré-natais eram realizadas pela mãe, maior a prevalência de asfixia perinatal entre estes recém-nascidos. As genitoras que não fizeram nenhuma consulta de pré-natal, observou-se 6,2% de recém-nascidos com asfixia perinatal, enquanto esta prevalência era reduzida para 0,6%, com asfixia, quando as mães faziam sete ou mais consultas (p<0,001), com diferença estatística significativa23. A implementação de esforços para garantir a gestante um pré-natal adequado, a integração adequada da equipe e o serviço adequado para as necessidades do neonato podem reduzir a morbimortalidade por esta doença24,26.
Algumas medidas que podem ser tomadas para a prevenção de anóxia neonatal e encefalopatia hipóxico-isquêmica são27: 1) Introduzir nos programas de atendimento pré-natal assistência médica e social domiciliar aos demais componentes da família para apoio efetivo à gestante; 2) Informatizar os dados da gestante e torná-los disponíveis às equipes envolvidas; 3) Disponibilidade de ultra-sonografia durante o período gestacional, exames de análises clínicas e outros complementares que se fizerem necessários, durante o período gestacional, com presteza nos resultados e condutas subsequentes; 4) Atenção ao parto com disponibilidade de equipe bem treinada e aparelhagens, como a cardiotocografia e ultrassom Doppler, além da realização de perfil biofísico fetal; 5) Investimento nas pesquisas para detecção precoce do sofrimento fetal; 6) Atenção às grávidas de risco, com atendimento diferenciado e humanizado durante todo o período da gestação, parto e pós-parto, com manutenção dos serviços de atendimento em hospital terciário para estes casos; 7) Investimento contínuo na capacitação de equipes multiprofissionais visando diagnóstico, tratamento adequado das doenças, intercorrências gestacionais (gestante e feto) e no neonato; 8) Capacitação de profissionais médicos para detecção inicial de alterações semiológicas.
Não obstante, os cursos superiores da área da saúde, como medicina, enfermagem, fisioterapia, contribuem para a prevenção da anóxia quando investem em programas de iniciação científica e também quando apoiam ações educativas e atividades de extensão, pois
Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 5, n. 10, p. 18250-18260, sep. 2019 ISSN 2525-8761 assim, o conhecimento obtido pelo tripé de ensino, pesquisa e extensão extrapola o âmbito acadêmico e contribui para a melhoria da qualidade da atenção à saúde da comunidade.
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