AVALIAÇÃO DOS CRITÉRIOS ADOTADOS NO
INTERFACEAMENTO DOS RESULTADOS DOS HEMOGRAMAS
AUTOMATIZADOS
WANESSA ANTONIA VELOSO1; SIBELLE MATTOS FLORES ALENCAR2, SERGIAN VIANNA
CARDOZO3
1 Acadêmica do Curso de Ciências Biológicas (Escola de Ciências da Saúde, Unigranrio); 2Chefe da Seção de Hematologia do
Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Naval Marcílio Dias.* sibalencar@ig.com.br , Rua César Zama 185,Lins de Vasconcelos, Rio de Janeiro, RJ; 3Docente do Curso de Ciências Biológicas (Escola de Ciências da Saúde, Unigranrio).* sergianvc@oi.com.br, Rua
Professor José de Souza Herdy, 1160. CEP 25071-200, Duque de Caxias, RJ.
RESUMO
O hemograma é um exame laboratorial que quantifica e avalia morfologicamente as células do sangue periférico. A seção de Hematologia do Serviço de Análises Clínicas do Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD) utiliza-se dos equipamentos hematológicos Cell Dyn Abbot TM para a contagem automatizada propiciando maior sensibilidade e agilidade na liberação dos resultados. Os resultados dos hemogramas considerados normais são liberados diretamente, sem revisão de lâmina em microscopia complementar, para um programa de processamento de dados laboratoriais, após avaliação conforme critérios pré-estabelecidos pela seção. Para avaliar a qualidade e confiança dos critérios de interfaceamento direto, foram revisados por microscopia complementar, 118 hemogramas de pacientes com solicitação do respectivo exame. Entre os 118 hemogramas avaliados, 97 foram aprovados e 21 foram revisados microscopicamente segundo a rotina da seção. Entre os hemogramas liberados automaticamente, foi detectado apenas um caso de discrepância após a revisão das lâminas. O presente trabalho mostrou boa concordância e correlação entre a contagem automatizada e microscópica, comprovando a qualidade dos critérios adotados no interfaceamento direto dos resultados do exame. Concluiu-se que os critérios adotados são satisfatórios à manutenção da qualidade dos resultados emitidos ao paciente.
Palavras-chave: hemograma, automação, critérios de interfaceamento.
ASSESSMENT CRITERIA TAKEN ON THE RESULTS OF INTERFACING CBC
AUTOMATED
ABSTRACT
The CBC (Complete Blood Count) is a laboratory test that evaluates and quantifies the morphology of peripheral blood cells. Section of Hematology, Service of Clinical Analyses of Marcilio Dias Naval Hospital (HNMD) equipment is used Abbott Cell Dyn TM hematology for automated counting providing greater sensitivity and flexibility in the release of results. The results of blood counts as normal are released directly, without review of microscopic slide further, to a processing program of laboratory data, after evaluation according to predetermined criteria for the section. To assess the quality and reliability of the criteria for direct interfacing, were reviewed by additional microscopy, 118 patients with blood counts of solicitation of examination. Among the 118 blood tests evaluated, 97 were approved and 21 were reviewed microscopically according to the routine of the section. Among the blood tests automatically released, were detected only one case of discrepancies after the review of slides. The present study showed good agreement and correlation between microscopic and automated counting, proving the quality criteria adopted in the direct interfacing of test results. It was concluded that the criteria used are satisfactory for maintaining the quality of results delivered to the patient.
Keywords: CBC, automation, interfacing criteria.
INTRODUÇÃO
Atualmente, os laboratórios de médio e grande porte realizam o exame laboratorial denominado hemograma em equipamentos automatizados ou contadores automatizados em hematologia. Existem diversos contadores automatizados disponíveis no mercado como Cell
Dyn Saphire e Cell Dyn Ruby da Abbott DiagnosticTM, entre outros (FAILACE & PRANKE, 2004). Sem a habilidade e a velocidade dos modernos contadores celulares, os laboratórios clínicos necessitariam de maior número de funcionários (MORRIS & DAVEY, 1999).Outra vantagem da contagem automatizada é a maior sensibilidade e precisão na
quantificação das células sanguíneas quando comparadas com a contagem manual (MORRIS & DAVEY, 1999). A contagem diferencial dos leucócitos faz parte do hemograma e tem sido realizada de modo automatizado por meio desses aparelhos mais sofisticados. Deste modo, a análise total e diferencial das células por estes contadores eletrônicos, dispensariam a observação humana (GRIMALDI & SCOPACASA, 2000).
No entanto, algumas amostras sanguíneas analisadas pelos contadores automatizados, requerem a observação por meio de distensão sanguínea e microscopia, para permitir a análise visual de anormalidades morfológicas, dentre outras alterações (GRIMALDI & SCOPACASA, 2000). Apesar de a tecnologia eletrônica propiciar resultados confiáveis e análises de alta qualidade, tais aparelhos não são capazes de identificar algumas alterações hematológicas, que podem ser clinicamente significantes ou biologicamente relevantes (GRIMALDI & SCOPACASA, 2000). O exame ao microscópio de distensão sanguínea para hemograma é realizado quando necessário, em amostras selecionadas por critérios previamente estabelecidos pelos profissionais de nível superior habilitados em análises clínicas dos setores de hematologia de laboratórios clínicos (FAILACE, 2003). Nos laboratórios brasileiros considerados de grande porte, a revisão dos hemogramas automatizados é realizada com auxílio de microscopia e de acordo com os seguintes critérios: idade, procedência da amostra, dados clínicos, alarmes liberados nos laudos dos exames realizados nos contadores eletrônicos e, principalmente, limites de contagem celular mínimo e máximo (FAILACE & PRANKE, 2004).
Na rotina do setor de Hematologia do Laboratório de Análises Clínicas do Hospital Naval Marcílio Dias - HNMD, os resultados considerados aprovados ou normais pelos contadores automatizados e provenientes da coleta ambulatorial são liberados de modo direto do equipamento para o sistema laboratorial, por meio de um software de interfaceamento sem a revisão microscópica do profissional do setor, que dará finalização à análise e assinará o laudo. A revisão da distensão sanguínea engloba a observação numérica e morfológica das hemácias, leucócitos e plaquetas (ALENCAR, 2010).
O arbítrio de critérios muito amplos para a seleção de lâmina para revisão limita o número de casos a examinar e proporciona uma maior velocidade de trabalho, porém, amplia a possibilidade de resultados liberados incorretamente que poderia ter relevância clínica
(CHAPMAN, 1997). Por outro lado, critérios muito restritos contribuem de modo insuficiente para viabilizar um setor de hematologia, no tocante à necessidade gerada de um maior número de profissionais a serem contratados.
A gestão de qualidade de todas as atividades abrangidas pelos laboratórios clínicos, incluindo a fase analítica, bem como a emissão de resultados por equipamentos automatizados tem assumido importância crescente na prática profissional, garantindo credibilidade e confiança ao diagnóstico e pesquisa clínica (WARD, 2000). É de extrema importância que os critérios de interfaceamento adotados pelo Setor de Hematologia sejam avaliados, garantindo o correto aproveitamento da tecnologia dos contadores celulares automáticos, a autenticidade dos resultados e o correto apoio ao diagnóstico do paciente. Vale ressaltar que a legislação que regulamenta o serviço prestado pelos laboratórios clínicos, destaca-se a RDC 302/2005 da ANVISA, que dispõe sobre a necessidade do Controle Externo de Qualidade (CEQ) e o Controle Interno de Qualidade (CIQ) dos exames que são realizados por estes estabelecimentos de saúde.
O presente trabalho teve por finalidade avaliar os critérios adotados pelo setor de Hematologia do Serviço de Análises Clínicas do HNMD, para a liberação de resultados de hemogramas sem revisão em microscopia complementar.
METODOLOGIA
Cento e dezoito amostras de sangue proveniente de pacientes ambulatoriais, que compareceram ao laboratório com solicitação de hemograma e que assinaram, voluntariamente, o termo de consentimento livre informado, foram avaliadas pelos contadores automatizados Cell Dyn Ruby e Cell Dyn Saphire da Abbott DiagnosticTM. A idade e o sexo não foram usados como critérios de inclusão ou exclusão.
Foram confeccionadas distensões sanguíneas em lâminas de microscopia referente às cento e dezoito amostras de sangue coletadas
em tubo à vácuo contendo ácido
etilenodiaminotetracético (EDTA). Após a secagem das lâminas as mesmas foram coradas com corante May-Grunwald-Giemsa e revisadas por examinadores capacitados independente dos critérios de revisão adotados pelo setor. A observação das lâminas foi feita com auxílio de microscópio óptico modelo Nikon capacitado com oculares planacromaticas 4X, 10X, 40X E 100X e
oculares de 10X. Aumento do campo de observação no total de até 1.000X.
O Setor de Hematologia utiliza como critérios para a revisão de lâmina de distensão sanguínea a procedência dos pacientes (ambulatorial ou internado), solicitações médicas específicas, amostras com resultados fora dos limites dos parâmetros numéricos de acordo com a literatura científica de acordo com a tabela 1, amostras com laudo contendo alarmes emitidos pelos equipamentos, conforme a tabela 2. No entanto para o presente trabalho, as lâminas foram analisadas independentes destes critérios e inclusive sem acesso aos dados numéricos emitidos pelos equipamentos.
A avaliação iniciou com a observação dos eritrócitos quanto ao número, coloração e morfologia. Em seguida foi analisada a contagem das plaquetas pelo Método de Fônio, onde conta-se 1000 eritrócitos em diferentes campos, anotando o número de plaquetas encontradas (nº de plaquetas X nº de eritrócitos por mm3 /1.000= número de plaquetas por mm3 de sangue), atentando-se também para o volume, tamanho e a disposição das mesmas no esfregaço sanguíneo (ALENCAR, 2010). Os leucócitos foram avaliados por contagem diferencial em 100 células. Atenção especial foi dada a presença de linfócitos atípicos e células imaturas.
Os resultados foram analisados estatisticamente pelo programa SPSS 15.0 (versão 15.0, SPSS Inc. Chicago, IL, EUA). Foram realizadas análises comparativas entre a contagem automatizada dos dois aparelhos e a contagem microscópica. A análise de correlação foi realizada pelo Método de Spearman e a análise de concordância foi realizada pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI). Os dados obtidos contribuirão para o controle de qualidade dos resultados do exame de hemograma.
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do HNMD.
Tabela 1- Parâmetros numéricos de exclusão da liberação automática.
Valores inferiores a
Valores Superiores a
Eritrócitos 3,8 milhões/µL 5,8 milhões/µL
Hemoglobina 11,0 g/dL 18,1 g/dL
Hematócrito 33% 50%
VCM 75fL 100 fL
HCM 25,0 pg 34 pg
Tabela 1- Parâmetros numéricos de exclusão da liberação automática (Continuação)
Valores inferiores a Valores Superiores a CHCM 31% 35% RDW 11% 15% Leucócitos 3.600/µL 12.000/µL Neutrófilos 1.800/µL 7.100/µL Neutrófilos 30% 75% Linfócitos 800/µL 3600/µL Linfócitos 10% 60% Monócitos 100/µL 1000/µL Monócitos 1% 15% Eosinófilos * 3600/µL Eosinófilos * 30% Basófilos * 200/µL Basófilos * 2% Plaquetas 140.000/µL 500.000/µL
*Não há exclusão para valores mínimos. (FAILACE, 2003).
Tabela 2- Principais Alarmes liberados pelos contadores celulares eletrônicos.
Alarmes Presença de:
IG Granulócitos Imaturos
BAND Bastão ou células jovens
BLAST Blastos
VAR LYM Linfócitos Atípicos
DFLT Discordância na contagem
diferencial
NRBC Eritroblasto
RBC MORPH Alterações morfológicas nos
eritrócitos
NWBC Leucócitos frágeis ou duvidosos
RESULTADOS
De um total de 118 hemogramas analisados, 97 foram liberados automaticamente (82,2%) por se encontrar dentro dos critérios de liberação por interfaceamento direto. E 21 hemogramas (correspondendo a 17,8% do total)
necessitaram de revisão na distensão sanguínea durante a rotina da seção.
Os 21 hemogramas que não foram liberados automaticamente tiveram suas causas de exclusão confirmadas, estando as mesmas detalhadas na tabela 3 e suas respectivas alterações descritas na tabela 4. A contagem total de hemácias e leucócitos foi avaliada indiretamente pela observação das lâminas de esfregaço sanguíneo e não houve discrepância. A contagem microscópica do número total destas células não foi realizada. Sabe-se que a contagem destas células em câmara de Neubauer com auxílio de microscopia é imprecisa. Desta forma, optou-se por não avaliar a concordância entre os dois métodos de contagem. Com relação às plaquetas, duas amostras apresentaram valores abaixo de 140.000/µl e uma com 864.000/µl que após reexame pelo método de Fônio, tiveram suas contagens confirmadas.
Tabela 3 - Causas para não-liberação automática dos hemogramas
Causas n Causas n
Baixo valor de E, Hgb e
Htc 7 Leucocitose 3
Alto valor de VCM 1 Leucopenia 4 Alto valor de RDW 8 Neutrofilia 3 Baixo valor de VCM 2 Neutropenia 3 Baixo valor de CHCM 1 Linfocitose 3 Baixo valor de HCM 2 Linfopenia 3
Flags: BAND 4 Trombocitose 1
NWBC 2 Trombopenia 2
VAR LYM 2
IG 4
E = eritrócitos, Hgb = hemoglobina, Hct = hematócrito.
Tabela 4 - Alterações morfológicas visualizadas nas lâminas independentes dos dados numéricos
Causas n Causas n Anisocitose 8 Linfocitose 6 Microcitose 5 Linfopenia 5 Hipocromia 5 Monocitose 9 Poiquilocitose 5 Eliptocitose 3 Macrocitose 2 Hemácias em alvo 4
Linfócitos
atípicos 3 Macroplaquetas 3 Neutrofilia 3 Granulações tóxicas 5 Neutropenia 3 Desvio à esquerda 2
Os dados foram registrados em um banco de dados eletrônico gerado pelo programa SPSS 15.0 (versão 15.0, SPSS Inc. Chicago, IL, EUA). A concordância entre os resultados automatizados e a leitura das lâminas foi determinada pelo coeficiente de correlação intraclasse - CCI (do inglês Intraclass Correlation Coefficient), que utiliza de uma análise de variância para mensurar a variabilidade originada pelos dois métodos, onde valores entre 0 - 0,3 significam nenhuma ou pequena correlação, 0,3 - 0,5 correlação regular, 0,6 - 0,8 correlação moderada a boa e maior ou igual a 0,8 correlação muito boa a excelente (CHAN, 2003).
As tabelas 5 e 6 descrevem as análises estatísticas entre a contagem diferencial de leucócitos pela microscopia e automatizada dos resultados liberados (tabela 5) e não-liberados diretamente (tabela 6) e dos aparelhos de automação em hematologia. A contagem diferencial dos leucócitos apresentou boa concordância entre os dois métodos de contagem, exceto na contagem de basófilos dos hemogramas liberados diretamente.
.A correlação (r) entre os dois métodos de contagem foi determinada pelo Método de Spearman e encontra seus valores descritos na tabela 8 e 9 e figuras 1 a 5. Valores de r entre 0 -0,3 indica uma fraca correlação, entre -0,3 – 0,7 correlação moderada e acima de 0,7 uma forte correlação. A correlação entre os dois métodos de contagem estudados foi forte, exceto na contagem de basófilos (tabela 7 e 8).
Após a análise dos resultados dos 118 hemogramas estudados, constatou-se que dos 97 hemogramas liberados automaticamente, apenas um hemograma apresentou discordância entre a contagem diferencial de leucócitos dos métodos automatizados e microscópicos e a mesma apresentava relevância clínica e merecia ser informada. Nenhuma observação obtida na população eritrocitária teve relevância clínica. Neste resultado a contagem do aparelho apresentou-se dentro dos valores de normalidade e não houve a sinalização de presença de células imaturas pelo aparelho. A contagem microscópica revelou a presença de 6 bastões (célula imatura, antecessor do segmentado ou neutrófilos na escala de maturação celular).
Para todas as comparações feitas, valores
p bicaudais menores ou iguais a 0,05 foram
Tabela 5 – Descrição estatística entre a Contagem Automatizada versus Contagem Manual dos hemogramas liberados diretamente (A) (B) Diferença A-B CCI* Valor de p Neutrófilos 57,05 56,25 0,8 0,9 P<0,001 Linfócitos 30,91 32,67 -1,76 0,9 P<0,001 Monócitos 7,72 7,1 0,62 0,7 P<0,001 Eosinófilos 3,1 2,6 0,5 0,8 P<0,001 Basófilos 1,1 0,5 0,6 0,1 P= 0,11
A- Média da Contagem Automatizada; B- Média da Contagem Microscópica
Tabela 6 – Descrição estatística entre a Contagem Automatizada versus Contagem Manual dos hemogramas não - liberados diretamente
(A) (B) Diferença A-B CCI Valor de p Neutrófilos 56,4 55,2 1,2 0,6 P<0,001 Linfócitos 30,8 32,2 -1,4 0,9 P<0,001 Monócitos 8,2 7,6 0,6 0,9 P<0,001 Eosinófilos 3,4 3,3 0,1 0,7 P<0,001 Basófilos 1,2 0,52 0,68 0,9 P<0,001
A- Média da Contagem Automatizada; B- Média da Contagem Microscópica
Tabela 7 – Correlação de Spearman entre os dois métodos- hemogramas liberados
Correlação (valor de r) Valor de p
Neutrófilos 0,8 p< 0,001 Linfócitos 0,8 p< 0,001 Monócitos 0,6 p< 0,001 Eosinófilos 0,7 p< 0,001 Basófilos 0,16 P= 0,08 DISCUSSÃO
Desde a década de 60, quando os primeiros contadores eletrônicos começaram a serem usados na rotina dos laboratórios, que os profissionais da área viram os contadores como aliados, pois possibilitaria a emissão de resultados de forma mais rápida e minimizaria o erro aleatório humano. (WARD, 2000)
No entanto, muito se discute sobre a precisão e a sensibilidade dos resultados liberados pelos equipamentos hematológicos (RAO et al. 2007). Para assegurar esse dois parâmetros, os laboratórios utilizam um rígido controle interno de qualidade interno para garantir a reprodutibilidade desses equipamentos. Os controles utilizados pela Seção de Hematologia são de origem comercial e contem células fixas que são ensaiados pelo próprio fabricante para determinar variações-alvo. Seus valores são checados diariamente, monitorando todos os parâmetros do hemograma emitido pelo equipamento, inclusive a contagem diferencial. Além disso, é realizado o Controle de Qualidade Externo utilizando o Programa Controlab que é um sistema de controle de ensaios para laboratórios de análises em geral com publicação de laudos e resultados de conhecimento público. E apenas sob essas condições de qualidade que o presente trabalho pôde ser realizado.
As análises demonstraram que na comparação do método automático com método manual (liberado diretamente ou não) houve concordância entre as contagens diferenciais celulares demonstrados pelo método CCI e houve correlação pelo método de Spearman.
Grimaldi e Scopasa (2000) já haviam demonstrado a alta correlação entre a contagem do Cell Dyn 4000 com a contagem manual entre os neutrófilos, linfócitos, monócitos e eosinófilos e baixa correlação na contagem de basófilo. Resultado esse já descrito na literatura devido ao fato da pouca presença de basófilos nas amostras, em torno de 1%. Diferença compreendida quando se pensa que o equipamento tem muita mais chance de analisar um basófilo em 10.000 células contadas contra 100 contadas pelo olho humano.
Failance e Pranke (2004) encontraram resultados similares aos nossos ao avaliarem os critérios de liberação automática. No entanto, realizaram a análise dos resultados por métodos pouco adequados para a avaliação de concordância entre dois métodos (CHAN, 2003).
Nosso estudo demonstrou haver concordância entre os dois métodos de contagem avaliados. Entre os 21 hemogramas selecionados para revisão de lâmina pelos critérios definidos
Tabela 8 – Correlação de Spearman entre os dois métodos - hemogramas não-liberados
Correlação (valor de r) Valor de p
Neutrófilos 0,9 p< 0,001
Linfócitos 0,9 p< 0,001
Monócitos 0,7 p< 0,001
Eosinófilos 0,8 p< 0,001
pela seção, em 18 casos foram encontrados alterações morfológicas com relevância clínica e em três dos casos não foram observados alterações. Esses 21 hemogramas que não foram liberados diretamente apresentaram rejeição satisfatória com relação à contagem encontrada na distensão sanguínea, no entanto apresentaram alterações morfológicas (tabela 4) que por estar na maioria das vezes acompanhadas de alterações numéricas (ex.: anemia, leucocitose, trombocitose), confirmaram a indicação para reavaliação microscópica. Muitas dessas alterações morfológicas e inclusões eritrocitárias são imperceptíveis ao equipamento, no entanto deve-se avaliar a real importância clínica associando sempre que possível às alterações quantitativas, pois anomalias como eliptocitose e presença de esquizócitos são curiosas, mas se isoladas apresentam pouca importância.
Os valores de eritrócitos, VCM e de hemoglobina são critérios importantes para a revisão de lâmina devido ao fato de estarem associados ao diagnóstico de anemias, por exemplo. O hematócrito e o HCM são resultados calculados pelo computador a partir de determinações diretas dos parâmetros acima feitas pelo equipamento (FAILACE, 2003). Por este motivo, considerá-los individualmente seria redundante, sugerindo-se assim por muitos autores retirá-los do critério de reprovação.
Dos oito casos que apresentaram RDW maiores que 15%, apenas um não foi encontrado alterações morfológicas, o que sugere que a exclusão pelos valores de RDW é um critério a ser mantido.
O CHCM é um parâmetro que apesar de ser derivado de um cálculo merece ser avaliado, pois é internacionalmente utilizado para avaliar resultados emitidos pelos aparelhos automatizados (FAILACE & PRANKE, 2004). Valores acima de 36% ou abaixo de 30% com outros parâmetros dentro da normalidade justificam a recontagem em aparelho alternativo.
Por outro lado, entre os hemogramas liberados diretamente, sem revisão de lâmina, apesar da concordância da contagem diferencial dos leucócitos entre os dois métodos de
contagem, um hemograma apresentou
discordância entre a contagem diferencial de leucócitos do métodos automatizados e microscópicos e a mesma apresentava relevância clínica e merecia ser informada. Neste resultado discordante observou-se que o equipamento não emitiu sinal de alarme (flags) para células imaturas, porém 6 bastões foram encontrados na revisão da lâmina. Observou-se que o aparelho somente emite flags de bastões (BAND) quando o
percentual de contagem destas células está acima de 12,5% de bastões, com margem de erro de 50%. Como a contagem acima de 5% destas células possui relevância clínica (OLIVEIRA, 2007), faz-se necessário a modificação do limiar percentual destas células para a geração deste flag pelo equipamento através da solicitação de assistência técnica e científica para que casos isolados como esse não ocorram.
No entanto o outro flag que indica a presença de linfócitos atípicos – VAR LYM - demonstrou alta reprodutibilidade. O resultado de um hemograma com esta sinalização emitida pelo equipamento foi confirmado após revisão de lâmina.
A confiabilidade com relação aos flags é uma questão muita discutida na literatura. Hoedemakers et al. já havia questionado em seu trabalho a relação entre a emissão de flags pelo equipamento e a comprovação dos mesmos na revisão de lâmina. O autor comprovou que o número de resultados automatizados com flag é superior ao número de casos que comprovam essas sinalizações após revisão de lâmina. O autor utiliza-se de recursos tecnológicos do equipamento, como o índice de confiabilidade, para melhor selecionar os hemogramas com flags que necessitam revisão de lâmina. Faz-se necessário um maior número de hemogramas avaliados para a melhor utilização destes parâmetros na seleção de lâmina para revisão.
CONCLUSÃO
Os resultados obtidos foram satisfatórios para analisar os critérios utilizados na rotina do setor de hematologia do Hospital Naval Marcílio Dias para a liberação direta dos hemogramas. O presente trabalho demonstrou que a maioria dos critérios adotados para liberação automática devem ser mantidos, pois contribuem para a qualidade dos resultados gerados bem como favorecem a correta utilização da tecnologia aplicada ao diagnóstico clínico. Garantindo-se assim a confiabilidade nos equipamentos utilizados e contribuindo para a política de gestão de qualidade adotada pelo Serviço de Análises Clínicas do HNMD, que preza pela segurança e eficiência no diagnóstico emitido ao paciente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ALENCAR, SMF. Procedimento
Operacional Padrão do Serviço de Análises Clínicas do Hospital Naval
Marcílio Dias, Hemograma. Revisado
em janeiro de 2010.
2. CHAN, Y H. Biostatistics 104: Correlational Analysis. Singapore Med
Journal, v.44, n. 12, p.614-619, 2003.
3. FAILACE, R. Hemograma: Manual de
interpretação, 4 edição. Porto Alegre:
Artmed, 2003. p.20.
4. FAILACE, R.; PRANKE, P. Avaliação dos critérios de liberação direta dos resultados de hemogramas através de contadores eletrônicos. Revista
Brasileira de Hematologia e
Hemoterapia, vol 26, n. 3, p. 159-166,
2004.
5. GRIMALDI, E.; SCOPACASA, F. Evaluation of the Abbott CELL-DYN 4000 hematology analyzer. Journal of
Clinical Pathology, vol 113, n.4, p.
497-505. Abril 2000.
6. HOEDEMAKERS, R.M.J; PENNINGS,
J.M.A; HOFFMANN, J.M.L.
Perfomance characteristics of blast flagging on the Cell Dyn 4000 haematology analyser. Clinical Laboratory Haematology, vol. 21, p.
347-351, 1999.
7. KIM ,YR; OEVER, R.; LANDAYAN, M.; BEARDEN, J. Automated red blood cell differential analysis on a multi-angle light scatter/fluorescence hematology analyzer. Cytometry B Clinical Cytometry, v. 53, n.1, p.43-54. Novembro, 2003.
8. LEHTO, T; HEDBERG, P. Perfomance evaluation of Abbott CELL-DYN Ruby
for routine use. International Journal
of Laboratory Hematology, v.30,
p.400-407, 2008.
9. MORRIS, MW & DAVEY, FR. Exame
Básico do Sangue. In: HENRY, JB.
Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais, 19 edição. São Paulo: Manole,1999.
10. NOVIS, D.A ; WALSH, M. ;
WILKINSON, D.; LOUIS, M.; BEN-ZRA, J. Laboratory productivity and the rate of manual peripheral blood smear review. Arch. Pathology Lab Med, v.130, p.596-601, 2006.
11. OLIVEIRA, R.A.G. Hemograma: como
fazer e interpretar, 1º edição. São
Paulo: Livraria Médica Paulista Editora LTDA., 2007.
12. RAO, L.V.; EKBERG, A.B.; CONNOR, D.; JAKUBIAK, F.; VALLARO, M.G.; SNYDER, M. Evaluation of a new point of care automated complete blood count (CBC) analyzer in various clinical settings. Clinica Chimica Acta, v.389, p.120-125, 2008.
13. WARD, P. The CBC at the Turn of the Millennium: An Overview. Clinical
Chemistry, vol 46, n.8, p.1215-1220,
2000.
14. ABBOT LABORATORIES TM (2006).
Manual do Operador do Sistema Cell Dyn Ruby - Princípios Operacionais
(versão traduzida) Santa Clara, CA, 2006.
Recebido em / Received: 2010-12-14 Aceito em / Accepted: 2011-06-27
