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CATEGORIA AUTORIA JANEIRO ’15
Comentários Técnicos Gabinete de Estudos e Contributos OPP Técnicos
A Situação da Psicologia no Serviço Nacional de Saúde
Sugestão de Citação
Ordem dos Psicólogos Portugueses (2015). A Situação da Psicologia no Serviço Nacional de Saúde. Lisboa.
Para mais esclarecimentos contacte o Gabinete de Estudos Técnicos: recursos.ordemdospsicologos.pt
andresa.oliveira@ordemdospsicologos.pt www.ordemdospsicologos.pt
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COMENTÁRIOS TÉCNICOS E CONTRIBUTOS OPP
A Situação da Psicologia no Serviço Nacional de Saúde
1. A Necessidade de Profissionais de Psicologia no SNS
Portugal tem sofrido diversas mudanças sociais, económicas e demográficas que têm implicações nos contextos de Saúde, nomeadamente na Saúde Psicológica. Os problemas de Saúde Psicológica constituem um dos principais desafios de Saúde Pública, no que diz respeito à prevalência, encargo com a doença e incapacidade, não só no presente, como também no futuro.
Prevalência das Perturbações Mentais (Adultos)
Um em cada 5 portugueses sofre de uma doença mental (23% da população);
Elevado consumo de psicofármacos na população portuguesa, sobretudo entre as mulheres. Num estudo desenvolvido pelo INFARMED (2014) acerca da sua evolução entre 2000 e 2012 (expresso através das DDD por 1000 habitantes dia), registou-se um aumento claro do consumo de antidepressivos (+240%) e antipsicóticos (+171%);
Em termos gerais, entre 2007 e 2011, a produção hospitalar associada às perturbações mentais aumentou. Por exemplo, o aumento dos dias de internamento significa um aumento dos custos e uma diminuição da eficácia, acrescentando ainda sofrimento ao utente e à sua família;
Fonte: DGS, 2013
Utentes Saídos
Dias internamento
Day Cases
2007 758 16261 14
2011 902 17685 16
2007 7314 204368 149
2011 10217 226967 301
2007 2584 95994 49
2011 3607 108879 86
2007 3689 72111 75
2011 5081 92187 158
2007 387 25165 7
2011 583 12415 15
2007 1494 18766 68
2011 1731 19284 83
2007 2280 28814 116
2011 2860 31733 144
2007 677 8795 30
2011 1248 13082 72
2007 279 3235 25
2011 295 2594 17
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Demências Psicoses Psicoses Esquizofrénicas Psicoses Afectivas e Perturbações
Episódicas do Humor Perturbações Delirantes Perturbações da Ansiedade, Dissociativas e Somatoformes
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Neuroses Depressivas Perturbações da Personalidade e do
Controlo dos Impulsos Perturbações Mentais da Infância
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As doenças mentais estão associadas à mortalidade prematura e a taxas mais elevadas de suicídio. São responsáveis por 40% dos anos vividos com incapacidade e por grande sofrimento pessoal e familiar.
Representam ainda um impacto social, económico e demográfico incomensurável.
Prevalência das Perturbações Mentais (Crianças e Adolescentes)
Estima-se que, só na Europa, 5,9 milhões de crianças sejam afectadas por perturbações da infância e adolescência;
Em Portugal não existe um estudo epidemiológico que forneça dados fiáveis sobre a prevalência das perturbações mentais na infância e adolescência. Assumindo a prevalência enunciada pela OMS, cerca de 1 em cada 5 crianças e adolescentes apresenta evidências de problemas de Saúde Mental;
Para os jovens com idades compreendidas entre os 15 e os 19 anos, a depressão é o maior contribuidor para o encargo global com a doença. De acordo com um relatório recente da OMS (2014) a depressão é a principal causa de doença e incapacidade entre os 10 e os 19 anos;
Em Portugal, entre os 5 e os 14 anos, o maior peso da doença na qualidade de vida deve-se às perturbações mentais e comportamentais (22% do total de DALY), especialmente por depressão e ansiedade;
Os problemas de Saúde Mental apresentam a agravante de consistirem numa ameaça ao desenvolvimento saudável das crianças, podendo ter consequências duradouras ao longo da vida. A perturbação mental na infância está associada a baixo desempenho escolar, salários baixos, gravidez precoce, problemas relacionais, perturbações de abuso de substâncias, assim como maior probabilidade de se envolverem em comportamentos delinquentes e actividades criminosas no futuro;
A falta de Saúde Mental das crianças e jovens tem um impacto ainda mais significativo e abrangente, que se traduz no prolongamento das consequências negativas das perturbações mentais ao longo da idade adulta, gerando um incremento dos impactos sociais e custos económicos associados à doença mental, nomeadamente no que diz respeito à necessidade de maior resposta por parte dos serviços de Saúde, que se podem tornar incomportáveis no futuro. A título de exemplo, em Inglaterra, um estudo de 2001 (Scott et al., 2001) estimou que uma criança com perturbação do comportamento aos 10 anos pode custar ao estudo, subsequentemente, cerca de €116.200 a mais do que outra criança, sem perturbação.
O Impacto Socioeconómico da Doença Mental
Os custos económicos globais associados às principais consequências da doença mental, por lar europeu, ascendem a mais de €2.200 por ano;
As Perturbações do Humor custaram à União Europeia €113.4 mil milhões em 2010. Só a Depressão implicou um custo de €92 mil milhões;
Os problemas de Saúde Psicológica estão associados com a diminuição da produtividade: entre a população activa os problemas de Saúde Psicológica são responsáveis por quase metade do absentismo e grande parte do presentismo laboral. Em Portugal, estima-se que a perda de produtividade devida ao absentismo e ao presentismo causados por problemas de Saúde Psicológica pode custar às empresas cerca de €300 milhões por ano. No total, a perda de produtividade custa às empresas portuguesas 0,1% do seu volume de negócios;
As projecções mostram um aumento substancial do impacto dos problemas de Saúde Mental na economia;
É ainda de notar que o internamento continua a consumir a maioria dos recursos (83%) quando toda a evidência científica indica que as intervenções na comunidade, mais próximas das pessoas, são as mais custo-
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efectivas, quer na perspectiva do utente quer da família. Há estudos que indicam a existência de um declínio de 77,9% no tempo e 66,7% na frequência de hospitalizações.
Dificuldades no Acesso aos Cuidados de Saúde Mental
O SNS sofre de insuficiências graves no que diz respeito à acessibilidade, equidade e qualidade dos cuidados de Saúde Mental. Apenas uma pequena parte das pessoas com problemas de Saúde Psicológica têm acesso a estes serviços.
A título de exemplo, veja-se o caso da Unidade Local de Saúde Norte do Alentejo, em que existe apenas um Psicólogo, para uma área geográfica de 6 065 km² (Distrito de Portalegre);
Quase 65% das pessoas com uma perturbação mental não teve qualquer tratamento;
Apenas 1,7% procura ajuda nos serviços de Saúde Mental públicos.
Fonte: DGS, 2013
Uma das principais razões para existir uma grande percentagem das pessoas com problemas de Saúde Psicológica que não recebe tratamento pode dever-se ao facto das intervenções psicológicas não estarem disponíveis e acessíveis à população.
É ainda de notar que a insuficiência de resposta face às necessidades que existem pode comprometer as boas práticas e a qualidade dos serviços prestados.
O Papel dos Psicólogos nos Cuidados de Saúde Primários e Hospitais Gerais
Os Psicólogos não intervêm apenas nos serviços de Saúde Mental. Embora menos conhecida, a sua intervenção nos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e nos Hospitais Gerais não é menos importante, ainda que seja extremamente deficitária;
A intervenção dos Psicólogos nos Cuidados de Saúde Primários é indispensável para a Saúde global dos utentes e da comunidade, uma vez que a sua função primordial é contribuir para a promoção da Saúde e a prevenção das doenças;
Constituem exemplos do papel dos Psicólogos, particularmente relevantes para Portugal, os seguintes:
implementação de práticas de Saúde relacionadas com comportamentos alimentares, exercício e actividade física; planeamento familiar; prevenção do tabagismo e do consumo excessivo de álcool; prevenção de acidentes, das doenças cardiovasculares e oncológicas, da obesidade e diabetes;
Não é possível mudar comportamentos relacionados com a Saúde sem as contribuições específicas da Psicologia e dos Psicólogos. Por exemplo, os Psicólogos podem desenvolver intervenções para reduzir a obesidade e o excesso de peso nas crianças (estas intervenções incluem a terapia comportamental, a formação
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aos pais, a formação dos professores e componentes psicossociais e psicoeducativas, por exemplo, actividades que aumentem os conhecimentos ou atitudes, auto-estima, bem-estar e qualidade de vida);
A intervenção dos Psicólogos em serviços hospitalares de várias especialidades médicas e cirúrgicas (Cardiologia, Oncologia, Pediatria, Obstetrícia e Infecciologia, entre outras) é de fundamental para optimizar os processos de confronto e adaptação às doenças, ao internamento e às incapacidades, bem como na gestão da dor crónica e na preparação para intervenções cirúrgicas e outros procedimentos médicos indutores de stresse.
Pode ainda contribuir para a melhoria da adesão aos tratamentos médicos e aos auto-cuidados, em especial nas doenças crónicas.
2. A Carência de Profissionais de Psicologia no SNS
Existem apenas 601 Psicólogos no SNS, o que corresponde a um rácio de 0.285 Psicólogos por 5000 habitantes.
Estes Psicólogos estão distribuídos por Hospitais Gerais, Unidades Locais de Saúde, Cuidados de Saúde Primários e unidades de combate à toxicodependência;
A distribuição dos Profissionais de Psicologia no SNS é assimétrica: a densidade de Psicólogos é maior nas regiões de Lisboa e Vale do Tejo e do Norte;
Considerando aquelas que são as recomendações internacionais (que aconselham um rácio conservador de 1 Psicólogo para cada 5.000 pessoas) existe um défice de Psicólogos em todas as regiões do país (ver Anexo). As regiões de Lisboa e Vale do Tejo e do Norte são aquelas em que faltam mais Psicólogos (404 e 664 respectivamente), seguidas pelas regiões do Centro, Alentejo e Algarve (377, 113 e 60 Psicólogos, respectivamente);
Importa sublinhar que boa parte dos Psicólogos que existem no SNS não exercem funções nos Centros de Saúde e Hospitais, mas estão alocados a outros projectos, como por exemplo, os programas de combate à toxicodependência;
No SNS existem apenas 84 Psicólogos a trabalhar na área da Saúde Mental da Infância e da Adolescência, o que corresponde a um rácio de 0.195 Psicólogos por 5000 habitantes. Mantêm-se também nestas respostas assimetrias evidentes entre Lisboa, Porto e Coimbra e o resto do país. No Alentejo e Algarve não existe qualquer serviço de urgência específico e verifica-se uma ausência de camas nas regiões Centro, Alentejo e Algarve,
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levando a internamentos em serviços de Pediatria ou de Psiquiatria de adultos, muitas vezes distantes da área de residência;
É ainda visível a existência de problemas de continuidade dos cuidados: a dificuldade em marcar consulta, o intervalo entre consultas ou a proporção de reinternamentos ocorridos sem qualquer contacto em ambulatório.
A análise do panorama da Saúde Psicológica em Portugal exige ainda a referência à resposta limitada às necessidades de grupos vulneráveis, à quase ausência de programas de prevenção e promoção da Saúde Psicológica e ao peso do estigma e da discriminação associados aos problemas de Saúde Mental.
3. Investir no SNS através da Intervenção Psicológica
Existem evidências científicas e clínicas rigorosas de que, para a maior parte das perturbações mentais, há tratamentos psicológicos custo-eficazes;
Mais Psicólogos no SNS significam benefícios e contrapartidas clínicas, sociais e económicas, assim como uma poupança significativa de sofrimento nos utentes: a prestação de Serviços Psicológicos é uma resposta e uma mais-valia;
Benefícios dos Psicólogos para os utentes do SNS: diminuição do sofrimento; bem-estar psicológico; melhoria da Saúde Mental e da Saúde Física;
Benefícios dos Psicólogos para o SNS: redução da prevalência dos problemas de Saúde Mental; aumento do acesso e da qualidade dos cuidados de Saúde Mental e redução dos custos económicos do sistema de Saúde (Chiles et al., 1999; Sobel, 2000):
o Poupança média estimada em cerca de 20% a 30% dos custos;
o Diminuição entre 10% a 33% da utilização de serviços de saúde;
o Declínio de 77,9% no tempo de hospitalização;
o Redução de 66,7% na frequência das hospitalizações;
o Diminuição de 47,1% das consultas médicas;
o Redução de 45,3% nas idas às urgências;
Cada €0.75 gastos em serviços psicológicos permite poupar € 3.74 em custos médicos (Hunsley, 2002).
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A Situação da Psicologia no Serviço Nacional de Saúde Tomada de Posição da Ordem dos Psicólogos Portugueses
As evidências têm vindo a demonstrar que em tempos de crise económico-financeira se verifica um efeito potencialmente negativo sobre a Saúde e, em particular, sobre a Saúde Mental das populações. Este impacto, que é tendencialmente rápido e intenso e se mantém nos períodos pós-crise, com consequências a longo-prazo, impõe maior concentração das políticas de Saúde nestas áreas de Saúde mais sensíveis, capacitando os Sistemas de Saúde e adequando os recursos humanos disponíveis. Sabe-se até que o impacto e as repercussões socioeconómicas da crise podem ser reduzidas se forem desenvolvidos cuidados de Saúde de proximidade, primários e de Saúde Mental.
É consensual que a Saúde Psicológica deve tornar-se prioritária nas acções e políticas públicas. O actual Mental Health Action Plan 2013-2020, definido pela Organização Mundial de Saúde, salienta a necessidade de se criarem e implementarem Sistemas de Saúde e de Saúde Mental compreensivos e integrados (nomeadamente serviços baseados na comunidade, em settings de cuidados de Saúde gerais, como os Cuidados de Saúde Primários), eficientes e custo-efectivos, que abranjam a promoção, a prevenção, o tratamento, reabilitação e a prestação de cuidados de Saúde Mental.
A importância da integração da Saúde Mental nos Cuidados de Saúde Primários (CSP) tem sido, aliás, igualmente evidenciada através de muitos estudos, que têm demonstrado que podem ser prestados cuidados de Saúde Mental custo-efectivos em settings de cuidados primários.
Considera-se ainda que o número de Profissionais de Saúde especializados deve ser adequado e permitir uma distribuição equitativa e que o financiamento para a Saúde Mental deve ser justo e adequado.
Neste sentido, é necessário dedicar esforços à prevenção, promoção e intervenção na Saúde Psicológica em Portugal. Embora o impacto, o peso e o custo dos problemas de Saúde Psicológica estejam bem documentados, o desafio de lhe responder com planos e objectivos, estratégias e acções, permanece. As respostas nacionais têm sido lentas, nem sempre adequadas, e fragmentadas.
Não existe uma estratégia de Recursos Humanos para os Psicólogos do SNS. Actualmente, é difícil saber-se onde estão, o que fazem e para que fazem.
A falta de respostas satisfatórias na área da Saúde Mental, no SNS, acentua as carências de outros profissionais de Saúde e agrava o risco de agudização das patologias.
Por estes motivos, é necessário investir esforços na prevenção e promoção da Saúde Psicológica para toda a população, assim como apostar em intervenções psicológicas custo- efectivas e baseadas em evidências. Os Psicólogos têm papel fundamental na resposta às necessidades de saúde e bem-estar psicológico e físico, criando serviços de prevenção, avaliação,
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supervisão e tratamento para um largo espectro de problemas e dificuldades, que podem alcançar benefícios a curto, médio e longo prazo, na área da saúde e não só.
A Ordem dos Psicológicos Portugueses defende que o enquadramento político e estratégico para a Saúde Psicológica no SNS deve responder a um conjunto de prioridades:
Aumentar a acessibilidade aos cuidados de Saúde Psicológica: os serviços de Saúde Psicológica no SNS devem ser capazes de responder à procura e às necessidades dos cidadãos. O direito a receber tratamento deve depender da necessidade de tratamento dos cidadãos e não da sua capacidade para o financiar ou da localização geográfica dos serviços;
Aumentar o número de Psicólogos no SNS: é fundamental que os cidadãos com problemas de Saúde Psicológica recebam tratamentos consistentes com as melhores evidências científicas disponíveis e para que isso aconteça é preciso uma força de trabalho qualificada e competente. As consequências da carência de Psicólogos são graves e representam uma ameaça à Saúde Mental da População Portuguesa, assim como um aumento dos custos económicos. Sendo de notar que, apesar do número insuficiente de Psicólogos no SNS, a abrangência das suas funções é cada vez maior – o caso mais recente está patente nas declarações da Sra. Ministra da Justiça a propósito dos Psicólogos nas prisões. Existem ainda Psicólogos a serem desviados das suas funções, por exemplo, em programas de combate à toxicodependência, para suprirem necessidades nos Hospitais Centrais ou ACES. É, por isso, imperativo o alargamento dos serviços de Saúde Mental e do número de Psicólogos a trabalhar no SNS;
Garantir condições de trabalho adequadas aos Psicólogos no SNS: para além de aumentar o número de profissionais de Psicologia no SNS é necessário ainda garantirem- se condições para que o seu trabalho seja realizado adequadamente e de forma continuada, uma vez que, actualmente, grande parte dos Psicólogos tem contractos de trabalho precários (em alguns ACES a percentagem de Psicólogos com contractos de trabalho precários ascende aos 50%).
Integrar a Saúde Psicológica nos Cuidados de Saúde: o Sistema de Saúde deve prestar cuidados de Saúde Física e Psicológica de forma integrada e de igual qualidade, estabelecendo-se os Cuidados de Saúde Primários como o primeiro ponto de acesso para os cidadãos com problemas de Saúde Psicológica;
Introduzir serviços de Saúde Psicológica na Comunidade: uma vez que as pessoas não vivem as suas vidas nos serviços de saúde, os serviços de Saúde Psicológica devem estar inseridos na comunidade e ter em consideração as necessidades holísticas dos utentes e das suas famílias, assim como a interacção entre a saúde e outras áreas da vida dos cidadãos, poupando sofrimento aos utentes e às suas famílias;
Investir na prevenção e promoção da Saúde Psicológica: prevenir e promover a Saúde Psicológica significa criar ambientes que promovam e sustentem a Saúde Psicológica para todos, assim como desenvolver actividades e intervenções custo-efectivas
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desenhadas para aumentar os factores de protecção e minimizar os factores de risco para os problemas de Saúde Psicológica. Por exemplo, desenvolver e implementar programas de Saúde Psicológica pré- e pós-natal que promovam as competências parentais, através da consciencialização dos pais sobre formas saudáveis de comunicação com os filhos e sobre os sintomas e efeitos de experiências infantis adversas (como o abuso infantil, a negligência, a exposição à violência ou o consumo de álcool e drogas);
Construir uma política de Saúde Psicológica Pública: os programas de Saúde Psicológica Pública devem procurar reforçar a resiliência e desenvolver competências transversais de vida em grupos de risco e, sobretudo, nas crianças, adolescentes e nas suas famílias.
Por exemplo, desenvolver e implementar programas de Saúde Psicológica nas escolas, incluindo identificação precoce de problemas emocionais; prevenção do bullying, da gravidez precoce e do consumo excessivo de álcool;
Utilizar as novas tecnologias para promover a Saúde Psicológica: expandir o portefólio de intervenções psicológicas alavancadas na tecnologia (por exemplo, através de estratégias de videoconferência e apps para smartphones) e apostar em estratégias de marketing social e educação do público através dos social media. Este tipo de intervenções psicológicas pode, por exemplo, promover a adopção de estilos de vida saudáveis, o auto-controlo e regulação de doenças crónicas (como a diabetes); ou a monitorização e gestão da ansiedade. O papel das novas tecnologias já é, aliás, reconhecido pelo Ministério da Saúde, através do protocolo com a OMS para a aposta e desenvolvimento da eHealth em Portugal;
Reduzir as desigualdades em saúde, o estigma e a discriminação associados aos problemas de Saúde Psicológica. Por exemplo, construir campanhas públicas de combate ao estigma associado aos problemas de Saúde Psicológica e aumento da literacia em Saúde Psicológica, nomeadamente utilizando vídeos e actividades apelativas difundidas através dos meios de comunicação;
Criar um canal de intervenção psicológica prioritária para crianças e jovens: é necessário que o SNS garanta uma “via verde” – rápida, eficiente e eficaz – a crianças e jovens com problemas de Saúde Psicológica. Esta é uma aposta no futuro, que permite diminuir, a montante, a prevalência e/ou a gravidade da perturbação mental na população adulta evitando, consequentemente, a necessidade e sobrelotação dos serviços de Saúde Mental;
Criar serviços de Crise e Emergência Psicológica, tal como, por exemplo, uma Linha de Saúde Psicológica (em moldes semelhantes à Linha da Saúde 24).
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Região Instituição População Abrangida Nº de
Psicólogos
Rácio Psicólogos/População
Nº de Psicólogos por
Região
Diferença face ao Rácio Recomendado (1/5000)
Admnistração Regional de Saúde do Alentejo 757190 13 58245
Hospital do Espírito Santo 92450 2 46225
Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo 126692 17 7452
Unidade Local de Saúde do Norte Alentejo 24930 1 24930
Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano 97925 5 19585
Administração Regional de Saúde do Algarve 451005 26 17346
Centro Hospitalar do Algarve 451005 4 112751
Administração Regional de Saúde do Centro 2327580 48 48491
Centro Hospitalar de Leiria 431660 2 215830
Centro Hospitalar do Baixo Vouga 78450 2 39225
Centro Hospitalar Tondela – Viseu 50378 5 10076
Centro Hospitalar de Coimbra 516071 17 30357
Hospital Arcebispo João Crisóstomo –
Cantanhede 36595 1 36595
IPO Coimbra 2500000 1 2500000
Unidade Local de Saúde da Guarda 148154 6 24692
Unidade Local de Saúde de Castelo Branco 108395 7 15485
Administração Regional Saúde Lisboa Vale Tejo 3468869 142 24429
Centro Hospitalar Barreiro Montijo 213584 2 106792
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental 1479303 11 134482
Centro Hospitalar de Setúbal 305375 3 101792
Centro Hospitalar do Médio Tejo 257770 5 51554
Centro Hospitalar do Oeste 196113 2 98057
Centro Hospitalar Lisboa Norte 897336 13 69026
Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa 4677064 43 108769
Escala Vila Franca – Sociedade Gestora do
Estabelecimento (Hospital de V. Franca Xira) 244377 4 61094
Grupo Hospitalar do Centro de Lisboa (Centro
Hospitalar de Lisboa Central) 752787 25 30111
Hospital Fernando da Fonseca 552971 15 36865
Hospital Distrital de Santarém 191155 3 63718
Hospital Garcia da Horta 332299 1 332299
Inst. Port. Oncologia de Lisboa – Franc Gentil 4000000 3 1333333
Hospital de Loures 278000 18 15444
Administração Regional Saúde Norte 4089882 96 42603
Centro Hospitalar de Trás-Os-Montes e Alto
Douro 500000 7 71429
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia Espinho 334081 6 55680
Centro Hospitalar entre Douro e Vouga 346990 1 346990
Centro Hospitalar de São João 810260 4 202565
Centro Hospitalar do Médio Ave 244361 3 81454
Centro Hospitalar do Porto 405618 8 50702
Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa 499671 4 124918
Hospital de Braga 290407 2 145204
Hospital de Santa Maria Maior, Barcelos 154645 1 154645
Hospital Magalhães Lemos 348120 10 34812
Instituto Português Oncologia Porto 4089882 4 1022471
Unidade Local de Saúde do Alto Minho 244836 7 34977
Unidade Local de Saúde de Matosinhos 175478 1 175478
LISBOA E VALE DO TEJO
NORTE ALENTEJO
ALGARVE
CENTRO
-113 38
30 -60
89 -377
290 -404
154 -664
