CENTRO UNIVERSITÁRIO AGES
CURSO DE FISIOTERAPIA BACHARELADO CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
NATHAN FONTES OLIVEIRA JANAINA BATISTA DE JESUS
A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM SEQUELAS PÓS CHIKUNGUNYA
PARIPIRANGA-BA 2022
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NATHAN FONTES OLIVEIRA JANAINA BATISTA DE JESUS
A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM SEQUELAS PÓS CHIKUNGUNYA
Artigo científico apresentado como trabalho de conclusão de curso do Centro Universitário AGES, como pré-requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação do Prof. Me. Fabio Luiz Oliveira de Carvalho.
PARIPIRANGA-BA 2022
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NATHAN FONTES OLIVEIRA JANAINA BATISTA DE JESUS
A ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM PACIENTES COM SEQUELAS PÓS CHIKUNGUNYA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Graduação de Fisioterapia do Centro Universitário Ages, como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fisioterapia.
Paripiranga/BA, 02 de dezembro de 2022
BANCA EXAMINADORA
Prof. Fernando José Santana Carregosa
Prof. Allan Andrade Rezende
Prof. Dalmo, de Moura Costa
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RESUMO
A febre chikungunya é causada pelo vírus chikungunya, mas com características semelhantes às da dengue. A principal manifestação clínica que difere da dengue são as fortes dores articulares, que podem permanecer por longos períodos, e que são encontradas em menor intensidade e duração com a dengue. O objetivo deste estudo foi discorrer sobre o papel do fisioterapeuta frente as sequelas deixadas pela Chikungunya. O estudo foi desenvolvido através de revisão bibliográfica, foram consultados sites de busca eletrônica como: Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde (BIREME), U. S. National Library of Medicine (PUBMED) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO). Nessa revisão foram utilizados cinco artigos científicos, no qual, foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão adotados previamente. O protocolo de tratamento para recuperação de pacientes foi baseado na diretriz da OMS.
Palavras-chave: Fisioterapia. Benefícios. Chikungunya.
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ABSTRACT
Chikungunya fever is caused by the chikungunya virus, but with characteristics similar to those of dengue. The main clinical manifestation that differs from dengue is severe joint pain, which can remain for long periods, and which are found with less intensity and duration with dengue. The objective of this study was to discuss the role of the physical therapist in the face of the sequelae left by Chikungunya. The study was developed through a literature review, electronic search sites were consulted such as: Latin American and Caribbean Center for Health Sciences Information (BIREME), U.S. National Library of Medicine (PUBMED) and Scientific Electronic Library Online (SciELO) In this review, five scientific articles were used, in which they were selected according to the inclusion and exclusion criteria previously adopted. The treatment protocol for patient recovery was based on the WHO guideline.
Keywords: Physiotherapy. Benefits. Chikungunya.
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LISTA DE ABREVIAÇÕES
AINEs - Anti-inflamatório não esteroidal
BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde
BST-2 - Antígeno estromal da medula óssea 2 CHIKV - Vírus chikungunya
FC - Febre chikungunya IFN - Interferon tipo I
InVS - Institut de Veille Sanitaire
IPS-1 - Estimulador do promotor de interferon 1 IRFs - fatores reguladores do interferon
MTX – metotrexato
PUBMED - S. National Library of Medicine
RAPIT - Rheumatoid Arthritis Patients in Training
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Publicações relacionadas a surtos de febre chikungunya no banco de dados PubMed. Os artigos publicados entre 1950 e setembro de 2012 foram identificados usando o termo MeSH ‘‘chikungunya’’ e são reportados por períodos de 5 anos...13 Figura 2. Fluxograma das etapas de seleção dos artigos...25
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Artigos incluídos na revisão...26 Quadro 2. Tratamento da artrite por CHIKV de acordo com os estágios
clínicos...28
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 10
2. OBJETIVOS ... 11
2.1 Objetivo geral ... 11
2.2 Objetivos específicos... 11
3. MATERIAIS E MÉTODOS ... 12
4. REVISÃO DE LITERATURA ... 12
4.1 Características do vírus Chinkungunya ... 12
4.1.1 Síndrome clínica ... 15
4.1.2 Casos leves e infecções assintomáticas ... 15
4.2 Características clínicas da febre chikungunya ... 16
4.2.1 Doença aguda ... 16
4.3 Fisiopatologia ... 18
4.3.1 Transmissão ... 18
4.3.2 Via de infecção ... 18
4.3.3 Resposta Imunológica Inata ... 19
4.4 Tratamento ... 20
4.4.1 Fisioterapia ... 21
4.4.1.1 Tratamento de pacientes com inflamação aguda das articulações 22 4.4.1.2 Manejo durante a fase subaguda e crônica ... 23
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 25
6. CONCLUSÃO ... 29
REFERÊNCIAS ... 30
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1. INTRODUÇÃO
A febre chikungunya (FC) é uma arbovirose causada pelo vírus chikungunya (CHIKV), transmitida pela picada da fêmea do mosquito Aedes aegypti infectada pelo Aedes albopictus. A viremia pode persistir por até 10 dias, após o início das manifestações clínicas semelhantes à dengue, a saber: febre aguda, dores articulares e musculares, cefaleia, náusea, fadiga e erupção cutânea (NAPPE et al., 2016).
A FC tem duas fases: aguda e crônica. No início, os pacientes geralmente apresentam febre alta, calafrios, dor de cabeça, náuseas, vômitos, fadiga, dor nas costas, mialgia e poliartralgia. Esta última pode ser intensa e incapacitante, afetando principalmente os tornozelos, punhos e mãos (HARTER et al., 2014).
Quanto às características da artralgia, ela não tem padrão, embora tenda a ser mais intensa pela manhã. A duração da artralgia ainda é incerta, durando meses e anos. Os sintomas crônicos podem diminuir com o tempo, após uma infecção inicial, sendo de 88 a 100% durante as primeiras seis semanas. O tempo de recuperação total ainda é incerto, e alguns pacientes infectados ainda podem permanecer sintomáticos seis a oito anos após a infecção inicial, em que a poliartralgia compromete consideravelmente a qualidade de vida e a capacidade funcional do indivíduo (JAVELLE et al., 2015).
Dada a semelhança dos sinais clínicos entre dengue e FC, é importante que os profissionais de saúde estejam atentos ao diagnóstico diferencial. A principal manifestação clínica que distingue a infecção pelo CHIKV da dengue é a forte dor articular, geralmente presente em menor intensidade na dengue com resolução mais rápida (JAVELLE et al., 2015).
Os aspectos epidemiológicos apontam para um número crescente de pessoas afetadas com a FC nos últimos 10 anos. Destes, estima-se que o número acumulado de indivíduos infectados com dor incapacitante e de longa duração seja de aproximadamente 1 a 2 milhões, gerando altos custos aos sistemas de saúde (ASSUNÇÃO et al., 2013).
Diferentes fatores preditores estão envolvidos no desenvolvimento desse quadro mais tardio da FC, caracterizado principalmente pela presença de dor musculoesquelética persistente. Entre eles estão idade acima de 45 anos, dor
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inicial de alta intensidade, osteoartrite prévia e forte resposta IgG-específica ao CHIKV no período de recuperação e na fase crônica (RAMACHADRAN et al., 2014).
Os mecanismos fisiopatológicos da dor musculoesquelética e da artrite, após a infecção pelo CHIKV, ainda não estão muito bem definidos. Acredita-se que esses sintomas sejam causados pelo escape precoce do vírus localizado no interior dos monócitos, com consequente reposição dentro dos macrófagos sinoviais. Este fato é reforçado pela observação da persistência do vírus nos tecidos musculares, articulares, hepáticos e linfoides (RAMACHADRAN et al., 2014).
Vale ressaltar que apesar do número crescente de pessoas diagnosticadas com FC, até o momento não há nenhum tipo de recomendação baseada em diretrizes para seu tratamento. Em geral, o tratamento é feito com medicamentos (antitérmicos e analgésicos), com o objetivo de controlar a febre, diminuir o impacto do processo imunológico, diminuir a dor e prevenir o desenvolvimento de lesões articulares crônicas (RAMACHADRAN et al., 2014).
Quando o tratamento farmacológico da FC não apresenta resultado satisfatório, principalmente em relação à artralgia persistente (crônica), muitos indivíduos acabam necessitando de tratamento fisioterapêutico. O foco da intervenção fisioterapêutica é diminuir a dor, recuperar a capacidade funcional e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida (NAPPE et al., 2016).
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Discorrer sobre o papel do fisioterapeuta frente as sequelas deixadas pela Chikungunya.
2.2 Objetivos específicos
Descrever como a Chikungunya se desenvolve no organismo humano;
Identificar como a Chikungunya age no processo infeccioso;
Demonstrar os benefícios da fisioterapia frente a Chikungunya.
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3. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo foi desenvolvido através de revisão integrativa da literatura, foram consultados sites de busca eletrônica como: Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências da Saúde (BIREME), U. S. National Library of Medicine (PUBMED) e Scientific Eletronic Library Online (SciELO).
Para a realização das buscas no SciELO foram utilizados os descritores:
Fisioterapia, benefícios e Chikungunya e para a busca no Pubmed e BIREME foram utilizados os descritores: Physiotherapy, benefits and Chikungunya.
Durante a busca justamente com os descritores citados anteriormente foram utilizados os operadores booleanos (AND/ OR/ NOT), com o intuito de definir para o sistema de busca como deve ser feita a combinação entre os temas pesquisados. Para esse estudo utilizadas as seguintes combinações: os que foram usados no SciELO – Fisioterapia and/or/not benefícios; Fisioterapia and/or/not Chikungunya. Para a busca no PubMed e BIREME foram utilizados as combinações: Physiotherapy and/or/not benefits; Physiotherapy and/or/not Chikungunya.
Foram utilizadas publicações dos anos de 2013 a 2022, que apresentem relevância para a temática, que sejam de fácil acesso e gratuito, e escrita nos idiomas português e inglês.
Foram excluídas publicações com acesso restrito, incompletas, que não estejam no idioma português ou inglês, e fora do período determinado, pois as informações podem estar desatualizadas. Além de resumos, relatos de casos, teses, monografias, dissertações e estudos realizados em animais.
Para o presente estudo houve o comprometimento na citação dos autores utilizados no estudo, respeitando a Norma Brasileira Regulamentadora (NBR 6023) que aborda sobre as bases a serem incluídas e orienta a seleção e produção de referências (ABNT, 2002).
4. REVISÃO DE LITERATURA
4.1 Características do vírus Chinkungunya
O vírus Chikungunya (CHIKV) é um vírus transmitido por artrópodes que é transmitido por mosquitos Aedes (Ae.). Foi isolado pela primeira vez em 1952
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no planalto de Makonde da província meridional da Tanzânia (antiga Tanganyika). O ciclo de transmissão do vírus requer a infecção de mosquitos fêmeas por meio de uma refeição de sangue virêmica retirada de um hospedeiro vertebrado suscetível e, após um período de incubação extrínseco adequado, a transmissão para outro hospedeiro vertebrado durante a alimentação subsequente (NAPPE et al., 2016).
Após um período de incubação, a maioria dos doentes sofre de poliartralgia e mialgia, com impacto significativo na sua qualidade de vida. A febre chikungunya é caracterizada por uma carga virêmica muito alta e anormalidades concomitantes, como linfopenia pronunciada e trombocitopenia moderada. A taxa de casos assintomáticos é menor e a porcentagem de pacientes infectados que requerem atenção médica é maior do que na maioria das outras infecções arbovirais comuns. Após a fase aguda, alguns pacientes apresentaram recaída, artralgia persistente ou dores musculoesqueléticas. O aumento da idade é o fator de risco mais óbvio associado à doença grave ou sintomas persistentes em adultos, enquanto na população pediátrica, os recém-nascidos apresentam maior risco de doença grave (SMALLEY et al., 2016).
Desde os primeiros relatos da febre chikungunya na África, no início da década de 1950, foram produzidas mais de 1.500 publicações científicas sobre diferentes aspectos da doença e seu agente causador. A análise dessas publicações mostra que, após uma série de estudos nas décadas de 1960 e 1970, e na ausência de casos autóctones em países desenvolvidos, o interesse da comunidade científica permaneceu baixo (Figura 1).
Figura 1. Publicações relacionadas a surtos de febre chikungunya no banco de dados PubMed. Os artigos publicados entre 1950 e setembro de 2012 foram
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identificados usando o termo MeSH ‘‘chikungunya’’ e são reportados por períodos de 5 anos.
Fonte: SMALLEY et al., 2016
No entanto, em 2005, a febre chikungunya ressurgiu inesperadamente na forma de epidemias devastadoras dentro e ao redor do Oceano Índico. Esses surtos foram associados a mutações no genoma viral que facilitaram a replicação do vírus em mosquitos Aedes albopictus. Desde então, quase 1.000 publicações sobre febre chikungunya foram referenciadas no banco de dados PubMed (CERNY et al., 2017).
Dois ciclos de transmissão distintos foram descritos para o CHIKV: um ciclo silvestre na África e um ciclo de transmissão urbano humano-mosquito- vírus humano visto na Ásia, Oceano Índico, África e, mais recentemente, na Europa. Os dois principais vetores da doença atualmente identificados são o Ae.
Aegypti e desde 2006, Ae. Albopictus. O importante papel do Ae. Albopictus em surtos recentes é devido a mutações adaptativas do genoma viral, em particular a mutação A226V na glicoproteína E1, que aumenta a replicação viral neste vetor específico. Com base na glicoproteína estrutural E1 parcial ou sequências genômicas completas, três filogrupos de CHIKV (Oeste-Africano, Asiático e Leste-Centro-Sul-Africano) que aparentemente circulam em regiões que apresentam diferentes origens ecológicas foram identificados (CERNY et al., 2017).
Nenhuma vacina licenciada contra chikungunya está comercialmente disponível, mas várias estratégias estão em estudo. Nas seções abaixo, revisamos vários medicamentos que mostraram atividade antiviral contra o CHIKV ou atividade contra os sintomas inflamatórios associados à infecção pelo CHIKV. O tratamento das apresentações padrão da febre chikungunya atualmente depende de paracetamol/acetaminofeno e anti-inflamatórios não esteroides (CERNY et al., 2017).
A cloroquina não é recomendada na fase aguda da doença. A ribavirina tem sido usada em algumas apresentações graves, mas informações muito limitadas estão disponíveis para confirmar sua eficácia. Investigações recentes podem levar à identificação de novos candidatos antivirais com um mecanismo
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claramente definido de inibição viral em sistemas baseados em células e atividade significativa em modelos animais. Protocolos terapêuticos para casos graves também podem ser estabelecidos com base em imunoglobulinas ou moléculas específicas que podem interferir em alguns aspectos da resposta inflamatória associada à infecção pelo CHIKV. Para manifestação reumática crônica e poliartrite inflamatória com duração superior a 2-3 meses, são recomendados medicamentos antirreumáticos modificadores da doença, como o metotrexato. Conforme descrito a seguir, estudos em modelos animais sugerem que inflamação, tropismo tecidual de macrófagos e persistência viral local estão envolvidos no estabelecimento da doença crônica (ALMEIDA et al., 2019).
4.1.1 Síndrome clínica
O período de incubação da febre chikungunya nunca foi investigado em detalhes, mas um intervalo de 1 a 12 dias é frequentemente citado. Em 1977, ocorreu um surto entre um grupo de crianças do ensino médio de Pretória após uma visita ao norte da savana do Transvaal, dois dias depois de sua chegada, os primeiros campistas adoeceram. No geral, o período de incubação durante este episódio foi estimado em variar de 2 a 10 dias (BRITO et al., 2016).
Entre os casos importados para a França metropolitana durante o surto no Oceano Índico de 2006, 43 pacientes tiveram um início definido da doença após sua saída da área endêmica. A duração média da incubação após a chegada (que representou a duração mínima da incubação) foi de 1,6 dias (IC 95%: 1,1–2,1), com um intervalo de 0–8 dias e uma mediana de 1 dia (dados do Institut de Veille Sanitaire – InVS – 2006). Esses dados estão globalmente de acordo com a literatura médica e apoiam a crença de que o período de incubação é geralmente curto (2 a 10 dias) (VAN et al., 2017).
4.1.2 Casos leves e infecções assintomáticas
A proporção de indivíduos infectados pelo CHIKV que desenvolvem sintomas clínicos que requerem atenção médica é maior do que na maioria das outras infecções arbovirais. Após os surtos de febre chikungunya, vários estudos
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recentes de soroprevalência foram realizados indicando diferentes taxas de casos assintomáticos variando de 3,8% a 27,7%. Após o surto na Ilha da Reunião, 162/967 (16,7%) casos não relataram sintomas, incluindo 46/967 (4,8%) que “não sabiam”. Vários meses após o surto na Itália, 6/33 (18,2%) casos com sorologia positiva declararam ausência de sintomas. Da mesma forma, após o surto em Mayotte, 122/440 (27,7%) casos com sorologia positiva declararam não haver sinais clínicos que pudessem ser compatíveis com história de febre chikungunya (VAN et al., 2017).
Dois anos após o surto de febre chikungunya no estado de Kerala, na Índia, um estudo de soroprevalência constatou que entre os 260 pacientes com sorologia positiva, apenas 10 (3,8%) declararam não apresentar sintomas compatíveis com história de febre chikungunya. Em um estudo entre policiais militares franceses após o surto de chikungunya na Ilha da Reunião, apenas 3,2% dos casos não relataram sintomas. Finalmente, em um estudo caso- controle na Tailândia, 9% dos casos de infecção por CHIKV comprovados em laboratório foram considerados assintomáticos e as cargas virais observadas nos indivíduos sintomáticos não foram significativamente diferentes daquelas observadas nos indivíduos assintomáticos virêmicos (VAN et al., 2017).
4.2 Características clínicas da febre chikungunya
Desde o surto no Oceano Índico em 2005–2006, as informações disponíveis para a comunidade científica relacionadas especificamente às características clínicas dos pacientes infectados pelo CHIKV aumentaram significativamente. Dois estágios da doença são agora descritos: doença aguda e estágio tardio da doença, com artropatia persistente (BRITO et al., 2016).
4.2.1 Doença aguda
Vários estudos recentes e prospectivos estão atualmente disponíveis para descrever com precisão o estágio agudo da doença. Os pacientes sintomáticos geralmente relatam um início abrupto da doença caracterizado por febre alta, poliartralgia, dor nas costas, cefaleia e fadiga. Febre e sintomas clínicos característicos aparecem dentro de 4-7 dias (BRITO et al., 2016).
A poliartralgia é relatada em 87-98% dos casos e representa o sintoma mais característico. A dor articular é principalmente poliarticular, bilateral,
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simétrica e ocorre principalmente nas articulações periféricas (punhos, tornozelos e falanges) e em algumas grandes articulações (ombros, cotovelos e joelhos). O inchaço das articulações é menos frequente: 25-42% dos casos.
Dores nos ligamentos (pubalgia, esternocleidomastóideo, inserções occipitais e talalgia), articulações temporomandibulares ou esternocostoclaviculares e tenossinovites também foram descritas. Mialgia foi observada em 46-59% dos casos em estudos prospectivos recentes, enquanto estudos retrospectivos relataram uma prevalência maior (93%). A mialgia foi observada predominantemente nos braços, coxas e panturrilhas sem miosite (ALMEIDA et al., 2019).
Manifestações cutâneas foram relatadas em 40-50% dos casos e caracterizadas por exantema macular ou maculopapular envolvendo principalmente as extremidades, tronco e face. As lesões cutâneas são transitórias e ocorrem principalmente alguns (2 a 5) dias após o início da doença.
Prurido generalizado foi relatado em um quarto dos casos. Uma grande variedade de lesões de pele e mucosas também tem sido relatada durante a fase aguda da doença: hipermelanose, hiperpigmentação, fotossensibilidade, dermatite esfoliativa, vesículas, bolhas, lesões vasculíticas, lesões do tipo eritema nodoso, exacerbação de dermatoses pré-existentes como psoríase e ulceração da mucosa (ALMEIDA et al., 2019).
Sintomas digestivos como diarreia, vômitos, náuseas ou dor abdominal ocorrem em 15-47% dos casos durante a fase aguda da doença. Como consequência, a febre chikungunya tem um grande impacto na qualidade de vida durante a fase aguda da doença. A incapacidade ou limitação da atividade normal ocorre em mais de 60% dos casos, enquanto o cansaço é considerado significativo ou muito significativo em 47% dos casos. Impacto psicológico foi observado e alguns pacientes estavam deprimidos ou desmoralizados (SMALLEY et al., 2016).
Mais recentemente, um estudo descreveu a evolução clássica e diária (até o dia 14 após o início) dos principais sintomas de uma coorte de pacientes ambulatoriais infectados por CHIKV durante o surto na Ilha da Reunião. Dois estágios foram identificados: o 'estágio viral' (dias 1-4), associado à rápida
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diminuição da viremia, seguido de rápida melhora da apresentação clínica e a fase de convalescença' (dias 5-14), que foi associado a nenhuma viremia detectável e uma lenta melhora clínica (SMALLEY et al., 2016).
4.3 Fisiopatologia
4.3.1 Transmissão
O CHIKV é transmitido em dois ciclos diferentes: urbano e silvestre. O ciclo urbano refere-se à transmissão de humano para mosquito para humano, enquanto a transmissão silvestre é de animal para mosquito para humano. O ciclo silvestre é a principal forma de manutenção na África. O CHIKV em outros lugares em áreas mais densamente povoadas é mantido principalmente em um ciclo urbano, no qual os humanos atuam como os principais hospedeiros e os mosquitos do gênero Aedes atuam como vetores. Especificamente, o vírus é transmitido principalmente pelo Aedes aegypti e Aedes albopictus. T (OLIVEIRA et al., 2017).
O principal vetor na transmissão do CHIKV tem sido historicamente o Ae.
Aegypti, mas Ae. Albopictus atuou como o principal vetor em vários surtos recentes na Reunião, Europa e Gabão, embora Ae. Aegypti continua a ser um importante vetor viral, como visto durante o surto no Caribe em 2013. A adaptação ao Ae. Albopictus foi teorizado para ser devido em parte à falta de Ae.
Aegypti, com uma mutação na proteína do envelope E1 permitindo Ae.
Albopictus para servir como um vetor competente. A mutação A226V na proteína do envelope E1 aumentou a aptidão do CHIKV em Ae. Albopictus e melhor transmissibilidade para espécies vertebradas. A transmissão vertical de mãe para filho foi postulada para as incidências pós-2005, sendo especialmente deletéria quando a mãe é infectada até quatro dias após o parto, embora essa hipótese tenha sido contestada (HAQUE, 2017).
4.3.2 Via de infecção
O CHIKV tem uma rota estabelecida de infecção em humanos, com certos tipos de células sendo particularmente suscetíveis à infecção. As células propensas à infecção e produção viral incluem células epiteliais e endoteliais
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humanas, fibroblastos primários e macrófagos derivados de monócitos, enquanto células linfoides e monocitóides, linfócitos primários e monócitos e células dendríticas derivadas de monócitos não demonstraram replicação do CHIKV. Embora esta afirmação possa ser contestada, uma vez que monócitos positivos para CHIKV foram detectados in vivo de pacientes infectados com CHIKV. Após a primeira rodada de replicação há uma resposta imune do hospedeiro, mas o vírus vai para os linfonodos e depois para outros tecidos através do sistema circulatório. A replicação em outros tecidos leva à fase virêmica da doença, que é adicionalmente quando os mosquitos podem transmitir a doença pelo sangue (HAQUE, 2017).
4.3.3 Resposta Imunológica Inata
A resposta imune à infecção pelo CHIKV foi parcialmente elucidada, mas porções significativas permanecem desconhecidas. Após a infecção, o CHIKV estimula indiretamente a produção de interferon tipo I (IFN) por meio da ativação de células não hematopoiéticas, incluindo principalmente fibroblastos, uma ação essencial para eliminar o CHIKV do corpo. Enquanto os fatores reguladores do interferon (IRFs) 3 e 7 agiam de maneira redundante em adultos, os recém- nascidos sem nenhum desses fatores eram significativamente mais propensos à infecção. O CHIKV também parece induzir uma cascata de sinalização ativando o estimulador do promotor de interferon 1 (IPS-1), levando ao acúmulo de mRNAs dependentes de IRF3 enquanto também bloqueia esses mRNAs de proteínas codificantes; o mecanismo para este impedimento é ainda desconhecido (BRITO et al., 2016).
Os linfócitos CD8+ são encontrados em erupções cutâneas de pacientes agudos, enquanto as células T CD4+ compreendem a maioria em derrames sinoviais de pacientes crônicos. Esta evidência foi apoiada por experimentos feitos por Brito et al., (2016) que descobriram que havia uma ativação de células T CD8+ no início da infecção, seguida por apoptose de células T CD4+ induzida por CHIKV, com partes posteriores do estágio agudo demonstrando uma contagem mais alta de células T CD4+. BST-2 (antígeno estromal da medula óssea 2) pode proteger os tecidos linfáticos e regular as respostas inflamatórias do hospedeiro induzidas pelo CHIKV (DHIRAJ, 2013).
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Há evidências de que a inflamação decorrente da infecção pelo CHIKV tem consequências para a proliferação e função de osteoblastos e osteoclastos, o que pode contribuir para os efeitos do CHIKV crônico. Várias das citocinas associadas à infecção, como TNF-α, IL 6 e IL-1, também promovem a atividade dos osteoclastos e têm sido associadas à osteoclastogênese (DHIRAJ, 2013).
O cérebro é conhecido por ter sua própria resposta imune inata. Como observado anteriormente, embora os sintomas neurológicos sejam incomuns, eles podem ser graves, particularmente em recém-nascidos. O cérebro tem vários métodos para combater a infecção por CHIKV. Modelos de camundongos demonstraram que astrócitos e oligodendrócitos eram particularmente suscetíveis à infecção, enquanto as células microgliais eram mais resistentes.
Nos astrócitos, o CHIKV induziu apoptose pela via externa da caspase-9. Em resposta ao CHIKV, as células microgliais produzem citocinas e moléculas pró- apoptóticas, incluindo IL-12, IFN-α e TNF-α (HAQUE, 2017).
4.4 Tratamento
Não há tratamento medicamentoso antiviral específico para a infecção por CHIKV. O tratamento sintomático é recomendado após a exclusão de condições mais graves, como malária, dengue e infecções bacterianas (LOUW et al., 2016).
Na infecção aguda, o tratamento é sintomático e de suporte, composto por repouso e uso de paracetamol para alívio da febre (<4 g/dia). O uso de ibuprofeno, naproxeno ou outro agente anti-inflamatório não esteroidal (AINE) para aliviar o componente artrítico da doença pode ser usado quando a infecção por dengue é descartada. Em pacientes com dores articulares intensas que não são aliviadas por AINE, tramadol ou narcóticos (por exemplo, morfina) podem ser aconselhados. Os pacientes devem ser aconselhados a beber bastante líquido para repor o líquido perdido por sudorese, vômitos e outras perdas insensíveis (NIJS et al., 2016).
Embora a recuperação da CHIK seja o resultado esperado, a convalescença pode ser prolongada e a dor articular persistente pode exigir tratamento da dor, incluindo terapia anti-inflamatória de longo prazo. O tratamento específico para poliartralgia difusa pós-CHIKV em estágio crônico
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consiste em AINEs orais ou tópicos mais um curso curto de corticoterapia oral ou injeção de corticoide na articulação afetada. A dor neuropática pode ser tratada com antidepressivos tricíclicos, drogas antiepilépticas ou tramadol (NIJS et al., 2016).
Embora um estudo mais antigo sugerisse que o fosfato de hidroxicloroquina oferecesse algum benefício na artralgia, estudos posteriores não confirmaram sua eficácia (SEPÚLVEDA et al., 2016).
Em pacientes com sintomas articulares refratários, terapias alternativas como o metotrexato (MTX) podem ser avaliadas. Em um estudo retrospectivo feito na Ilha de La Réunion, 54 de 72 pacientes tiveram uma resposta clínica positiva quando tratados com MTX. Quando o MTX é contraindicado ou ineficaz, agentes biológicos imunomoduladores como etanercept, rituximab ou tocilizumab podem ser usados (SEPÚLVEDA et al., 2016).
Foi demonstrado que pacientes com artrite reumatoide apresentam baixos níveis de vitamina D e uma correlação negativa com a atividade da doença.
Portanto, a reposição de vitamina D pode melhorar a gravidade da doença. Em um estudo feito na Índia, pacientes com artrite crônica relacionada ao CHIKV foram tratados com vitamina D e cálcio por cinco meses, o que melhorou a dor nas articulações e a fadiga (HAQUE, 2017).
Além da farmacoterapia, casos com artralgia e rigidez articular podem se beneficiar de um programa de fisioterapia graduada nas fases aguda e crônica da doença. Movimentos e exercícios leves tendem a melhorar a rigidez matinal e a dor, mas exercícios pesados podem exacerbar os sintomas (SEPÚLVEDA et al., 2016).
4.4.1 Fisioterapia
Os fisioterapeutas fornecem intervenções, como exercícios terapêuticos, mobilização articular, modalidades físicas (por exemplo, calor, frio, estimulação elétrica e ultrassom), treinamento de marcha, dispositivos auxiliares e órteses, e combinam essas intervenções com estratégias comportamentais e educação do paciente para promover a autoestima, gestão e maximizar a função e
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independência. As intervenções são individualizadas com base em um exame físico abrangente e no manejo farmacológico atual (O’KEEFFE et al., 2015).
Usando um modelo colaborativo de prática, os fisioterapeutas trabalham com seus pacientes para estabelecer metas para diminuir a dor, maximizar a mobilidade articular, aumentar a força muscular, manter e melhorar a flexibilidade e a capacidade aeróbica e prevenir a perda funcional (O’KEEFFE et al., 2015).
As intervenções de fisioterapia são formuladas com base nos achados de um exame físico abrangente (incluindo a presença de comorbidades), acuidade dos sintomas (exacerbação aguda, estágio subagudo ou doença estável), gravidade da destruição articular, classificação funcional global e preferências do paciente para tratamento. Três sistemas de classificação são usados para descrever o impacto da artrite reumatoide (AR), eles incluem: estado funcional, acuidade dos sintomas e gravidade da destruição articular (CARDOSO et al., 2018).
Na AR, a história e o exame físico são realizados com foco principalmente nos sistemas cardiovascular, musculoesquelético, tegumentar e pulmonar. A marcha e as avaliações funcionais são os pilares da avaliação. A análise da marcha deve incluir a avaliação do comprimento da passada, largura da passada, tempo de apoio simples e duplo, avaliação do movimento articular e fluidez do movimento durante a marcha. Os tapetes de marcha são uma maneira fácil e eficiente de avaliar o comprimento e a largura do passo na clínica (O’KEEFFE et al., 2015).
4.4.1.1 Tratamento de pacientes com inflamação aguda das articulações
Durante uma crise aguda, a avaliação fisioterapêutica pode revelar febre, fadiga e articulações quentes, vermelhas e inchadas. Dor muscular, fraqueza e rigidez sugerem miosite. Se houver miosite, exercícios ativos com resistência devem ser evitados (CARDOSO et al., 2018)
A intervenção fisioterapêutica durante uma crise aguda inclui educação do paciente sobre conservação de energia, manutenção da amplitude de movimento articular, exercícios isométricos suaves e posicionamento articular
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adequado. O estiramento do tecido mole é evitado. Exercícios de amplitude de movimento e exercícios isométricos suaves são prescritos para manter amplitude articular e aumentar a força. As talas de descanso ajudam a manter uma posição neutra e protegem as articulações durante o sono, enquanto as talas dinâmicas ajudam a descarregar as articulações e controlar o movimento das articulações durante as atividades diárias (CARDOSO et al., 2018).
A evidência para imobilização sugere eficácia modesta para redução da dor e melhor manipulação de objetos e preensão. As modalidades físicas podem ser incorporadas às sessões de terapia para reduzir o inchaço e o desconforto.
De acordo com as Diretrizes de Prática Baseada em Evidências do Painel de Ottawa, o uso de laser de baixa intensidade, termoterapia e estimulação elétrica nervosa transcutânea são os agentes mais eficazes para tratar a dor e o inchaço nas articulações (OLIVEIRA et al., 2017).
Pacientes com alterações na marcha e nos pés podem ser auxiliados com o uso de órteses, calçados adaptativos e treinamento no uso de dispositivos auxiliares. Órteses e calçados adaptativos são projetados para redistribuir o peso, manter o alinhamento e reduzir a pressão nas articulações. Na presença de deformidades da mão e do punho, a fixação da plataforma a dispositivos assistidos pode ser indicada. O treinamento de marcha focado na correção de movimentos anormais e a mudança de peso adequada durante a marcha podem reduzir o gasto de energia e facilitar o movimento mais fluido. Órteses melhoram a função e a dor, mas são menos eficazes para modificar os desvios da marcha (OLIVEIRA et al., 2017).
4.4.1.2 Manejo durante a fase subaguda e crônica
Os pacientes que se apresentam à clínica com atividade de doença subaguda ou crônica podem apresentar inchaço e sensibilidade nas articulações, mas as articulações não estarão quentes. O calor pode ser usado antes dos exercícios de amplitude de movimento para aumentar a extensibilidade das fibras musculares. Os pacientes podem iniciar exercícios de fortalecimento ativo com exercícios de resistência e aeróbicos para reduzir
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deficiências e melhorar a função, força e amplitude de movimento sem efeitos deletérios nas articulações (MARQUES et al., 2017).
Revisões sistemáticas recentes indicam melhorias de aproximadamente 20-40% na força e função com o uso de fortalecimento dinâmico de intensidade moderada e exercícios aeróbicos. Essas revisões sistemáticas combinam estudos de exercício com duração, frequência, intensidade e modos de exercício variáveis. Os modos de exercício mais comuns usados em ensaios clínicos incluem exercícios de baixo impacto, como programas de caminhada, dança, ciclismo e exercícios dinâmicos com resistência. O uso de exercícios de alto impacto para o manejo da AR ainda não está claro (OLIVEIRA et al., 2017).
Dados publicados do estudo Rheumatoid Arthritis Patients In Training (RAPIT) examinando os resultados de pacientes em vários pontos finais e por subgrupos, sugerem que o exercício de alta intensidade pode ter alguns benefícios nas pequenas articulações dos pés, mas não para aqueles que tiveram pré-envolvimento articular existente. Na prática clínica atual, o exercício de sustentação de peso na presença de desarranjo articular e perda de cartilagem é evitado (MARQUES et al., 2017).
Os exercícios aquáticos são comumente prescritos para facilitar o movimento das articulações, reduzindo a carga nas articulações e reduzindo os espasmos musculares. A temperatura da água recomendada é de 37–40°C. Um recente estudo randomizado e controlado demonstrou melhorias na função e força com um programa de exercícios aquáticos de 8 semanas oferecido por 45 minutos, duas vezes por semana, em comparação com a atividade habitual. As pessoas alocadas para o exercício da terra demonstraram benefícios semelhantes aos do pool. Esses resultados são apoiados por outro estudo randomizado e controlado no qual os pacientes foram alocados para 12 semanas de exercícios aquáticos de intensidade moderada por 45 minutos, duas vezes por semana ou exercícios terrestres da mesma intensidade, frequência e duração. Ambos os grupos demonstraram melhorias na capacidade e função aeróbica. Como os resultados são semelhantes entre exercícios terrestres e aquáticos, a preferência do paciente deve informar a escolha da intervenção (CARDOSO et al., 2018).
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5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Nessa revisão foram utilizados quatro artigos científicos, no qual, foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão adotados previamente. Destes, um foi encontrado na base de dados SciElo, um no BIREME e dois no PUBMED. Por meio da análise dos artigos selecionados, observou-se a necessidade de criar um fluxograma (figura 2) para demonstrar todos os artigos escolhidos, pois por meio dele é possível proporcionar uma visão mais ampla, desde a identificação até a inclusão.
Figura 2. Fluxograma das etapas de seleção dos artigos
Fonte: Autoria própria
Além do fluxograma, foi elaborado um quadro descrevendo os resultados da pesquisa bibliográfica, sendo composto por título do artigo, ano de publicação, autores, objetivos, tipos de estudo e conclusão.
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Quadro 1. Artigos incluídos na revisão
Título Autores/Ano Objetivos Tipo de
estudo
Conclusões
The chikungunya virus: an emerging US pathogen.
Nappe et al/ 2016 Relatar um caso documentado precoce de CHIK no estado da Pensilvânia após um paciente retornar
recentemente do Haiti em junho de 2014.
Relato de caso As manifestações da CHIK podem ser semelhantes à dengue, que é transmitida pela mesma espécie de mosquito e, ocasionalmente, como co-infecção.
Specific
management of post- chikungunya
rheumatic disorders:
a retrospective study of 159 cases in Reunion Island from 2006-2012.
Javelle et al/ 2015 Descrever os distúrbios
mecânicos e inflamatórios
comuns do
pCHIK.
Estudo de caso Revisamos 159 prontuários de pacientes. Noventa e quatro pacientes (59%) que estavam livres de qualquer distúrbio articular antes da CHIK preencheram os critérios do CIR:
artrite reumatoide (n=40),
espondiloartrite (n=33), poliartrite indiferenciada (n=21).
Efeito de um
programa de
tratamento
fisioterapêutico em paciente com poliartralgia
persistente pós-febre de chikungunya.
Relato de caso
Oliveira et al/ 2017 O objetivo deste estudo foi contribuir para o tratamento
fisioterapêutico em pacientes com poliartralgia persistente pós-
febre de
chikungunya.
Relato de caso O tratamento fisioterapêutico mostrou-se efetivo no tratamento de uma paciente com poliartralgia
persistente pós-
febre de
chikungunya melhorando a dor subjetiva e a capacidade
funcional.
Role of
physiotherapy in post-chikungunya musculoskeletal pain management
Haque / 2017 Minimizar os danos osteo- articulares,
possibilitando a reabilitação
Estudo de caso A fisioterapia é a profissão de saúde primária
preocupada com a reabilitação; na reabilitação é o fisioterapeuta que
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ajuda as pessoas com deficiência a maximizar suas capacidades potenciais de alcançar função e independência para atividades de AVD
Fonte: Autoria própria
Por meio da análise dos antigos selecionados é possível observar que os sintomas crônicos de chikungunya podem levar a incapacidade grave por causa de dor nas articulações e imobilidade subsequente. A dor é a manifestação clínica mais comum da chikungunya, é de difícil controle, comprometendo a qualidade de vida dos pacientes acometidos. Pouco se conhece sobre os protocolos fisioterapêuticos para o manejo da dor causada pelo vírus Chikungunya (JAVELLE et al., 2015).
De acordo com Nappe et al., (2016), a intervenção fisioterapêutica foca especificamente na diminuição da dor, melhora da amplitude de movimento e força muscular e auxilia de forma mais ampla na recuperação da capacidade funcional e na melhoria da qualidade de vida das pessoas. Como tal, os fisioterapeutas podem desempenhar um papel fundamental na melhoria do quadro analgésico e na qualidade de vida das pessoas acometidas pela chikungunya.
Pesquisas desenvolvidas por sugerem que a fisioterapia deve ser considerada na fase aguda da poliartralgia em Chikungunya. A terapia fria é recomendada nesta fase para reduzir a inflamação e a dor ao redor das articulações e músculos. Além disso, são recomendados exercícios ativos e ativos assistidos e o uso das mãos para atividades da vida diária como tomar banho, vestir-se, comer etc.
Além disso, Oliveira et al., (2017) aconselha a manutenção da postura correta e a prevenção de contraturas e deformidades por meio de alongamento direcionado e uso de órteses. Exercícios iniciais sem carga seguidos de carga conforme tolerado podem ser iniciados. Caminhada de intensidade leve, exercícios suaves de tornozelo e pé e exercícios assistidos por polia podem ser
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praticados. A terapia de calor é recomendada no estágio crônico e os exercícios podem progredir conforme tolerado.
Para Haque (2017) adesivos anti-inflamatórios são usados em torno das articulações doloridas. Se as articulações estiverem infiltradas, pode ser necessária a drenagem do fluido articular. Evite deitar no lado afetado. Uma órtese de repouso à noite por um curto período pode ser aplicada. A contração muscular isométrica seguida de contração isotônica e isocinética são utilizadas para garantir uma boa postura. A gestão por fisioterapeutas é muitas vezes necessária e pode ser seguida de auto reabilitação. No quadro 2 é possível observar os tipos de tratamento disponíveis para artrite provocada por CHIKV.
Quadro 2: Tratamento da artrite por CHIKV de acordo com os estágios clínicos
Drogas/Intervenções Estágio agudo (primeiras 3 semanas)
Estágio pós-agudo (semanas 4 a 12)
Estágio Crônico (Após 3 meses)
Paracetamol + + +
Analgésicos de nível 2 (a
codeína é
contraindicada em crianças com menos de 12 anos)
+ + +
Drogas antineuropáticas (nefopam, pregabalina, gabapentina)
- +/- +
AINEs Não indicado nas
primeiras 2 semanas
+ +
Corticosteróides - +/- +
DMARDS - +/- +
Fisioterapia + + +
Fonte: Autoria própria
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Como pode ser observado no quadro acima a fisioterapia é um dos tratamentos que pode ser adotado em todas as etapas da doença, sendo indicada para qualquer indivíduo que necessite.
6. CONCLUSÃO
O protocolo de tratamento para recuperação de pacientes foi baseado na diretriz da OMS. Durante a primeira semana, é indicado a compressão de gelo por 10 minutos por 2 a 3 horas, movimento ativo assistido dentro da faixa livre de dor conforme a tolerância do paciente, exercícios sem carga, especialmente nas articulações dos membros inferiores, podem ser aplicados.
Na segunda semana podem ser prescritos exercícios assistidos por polia, exercícios isométricos e exercícios de cadeia cinética fechada usando o próprio peso corporal conforme a tolerância do paciente. Na terceira semana de tratamento, os pacientes podem continuar a forma leve de exercícios aeróbicos e de alongamento. Além disso, os pacientes também podem realizar programa de exercícios domiciliares que consiste em exercícios ativos das articulações dos membros superiores e inferiores, exercícios aeróbicos de baixo efeito como caminhar no corredor por cinco minutos com ritmo confortável, exercício de alongamento estático dos principais grupos musculares e segurar por 10 segundos segure em cada músculo.
O paciente pode realizar o programa de exercícios em casa 2 sessões diárias por 20 minutos em cada sessão. A febre Chikungunya não só aumentou a febre de alto grau, mas também criou incapacidade grave devido à dor nas articulações e imobilidade subsequente. A dor é a manifestação clínica mais comum da Chikungunya, é de difícil controle, comprometendo a qualidade de vida dos pacientes acometidos. Portanto, a fisioterapia baseada em dose pode ajudar na recuperação da dor nas articulações e da incapacidade residual.
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