O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar. Qual teste pode ser utilizado?

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R

^esumo

A maior e essencial parte do processo de diagnóstico das doenças pulpares é o uso de testes para a aval- iação da sensibilidade e vitalidade da polpa, a fim de se obter uma informação adicional para o diagnósti- co clínico. Diferentes testes foram desenvolvidos ao longo do tempo, como os testes térmicos a frio ou calor e os elétricos. Esses testes continuam sendo utilizados até hoje, entretanto apresentam limitações e falhas. Os testes Laser Doppler Flowmetry e oxímetro de pulso foram desenvolvidos para obter maior acurácia no diagnóstico do estado pulpar. O objetivo do presente estudo foi analisar o uso clínico desses testes por meio de consulta da literatura científica disponível dos últimos anos, com a finalidade de propiciar aos clínicos uma orientação sobre suas características e indicação dos testes. Foi observado que nenhum teste mostrou superioridade aos outros, indicando que os resultados devem ser cuidadosamente analisados. Por razões práticas, foi concluído que os testes térmicos a frio, como o spray de substância refrigerante, foram os testes de escolha em razão de sua alta sensibilidade e reprodutibilidade.

Palavras-chave: diagnóstico pulpar; testes de sensibilidade; vitalidade pulpar.

A

^bstRAct

The major and essential part of the diagnosis process of the pulp conditions is to use tests for pulp sensitivity and vitality evaluation in order to obtain additional information for clinical diagnosis. Different tests have been developed over time, such as the heat or cold thermal tests and the electrical one. These pulp tests are still be used nowadays, therefore they have been showed limitations and failures. Laser Doppler Flowmetry and pulse oximeters were developed to get a more accuracy on the diagnosis of the pulp status. The proposal of the present study was to analyze the clinical use of these tests by consulting the available scientific literature in recent years, with the aim of providing guidance on the clinical characteristics and test indication. It was observed that there was no superiority among tests, indicating that results should be carefully analyzed. For practical reasons, it was concluded that the cold thermal tests, such as cooling substance spray, was the test of choice due its high sensitivity and reproducibility.

Keywords: pulp diagnosis; sensitivity pulp test; pulp vitality tests.

O problema clínico da determinação da vitalidade pulpar.

Qual teste pode ser utilizado?

Clinical problem of determination of pulp vitality.

Which test can be used?

Vanessa Carla de Queiroz Neves¹,Renata Moya Martelli¹, Elizangela Partata Zuza²,Juliana Rico Pires², Benedicto Egbert Corrêa de Toledo²

1Mestrandas do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (UNIFEB) – Barretos (SP), Brasil.

2Professores do Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, UNIFEB – Barretos (SP), Brasil.

Autor para correspondência: Vanessa Carla de Queiroz Neves – Avenida Professor Roberto Frade Monte, 389 – Aeroporto – CEP 14783-226 – Barretos (SP), Brasil – E-mail: vanessaqueirozneves@bol.com.br Recebido em: 12/09/2014

Aceito para publicação em: 17/07/2015

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Introdução

Ao longo da vida do dente, a polpa apresenta inúmeras alterações fisiológicas ou reparativas que resultam em redu- ção progressiva no tamanho da cavidade pulpar. Diferentes autores, estudando a histologia pulpar, têm descrito sinais que caracterizam um envelhecimento do tecido (BADILLO e BROUILLET, 1991; TEN CATE, 1994).

Ingle e Bakland (1994) afirmam que nossos dentes envelhecem não somente com o passar do tempo mas tam- bém sob a ação de estímulos da função e de irritantes. Dessa forma, embora ocorra influência do avanço cronológico, algumas alterações da polpa, pelo seu íntimo contato com a dentina, podem representar uma resposta prematura a agressões como a cárie, restaurações extensas, trauma ou doença periodontal.

Assim, como muito bem salienta Aguiar (1999), “parece difícil, frente à aná- lise dos estudos disponíveis, observar uma imagem de polpa isenta de agressões”. Isso ocorre porque, desde que o dente surge na arcada, uma série de irritações passam a influenciar, em maior ou menor grau, as suas estruturas. Inicialmente, são as agressões fisiológicas ligadas à função e, ao longo do tempo, a essas se somam problemas patológicos ligados à cárie e agressões das intervenções clínicas como os procedimentos operatórios restaurati- vos, traumas ou tratamento periodontal.

As alterações na fisiologia pulpar, provocadas por estímulos contínuos e duradouros, resultarão em dor como resposta, podendo a intensidade variar de suave a moderada ou severa, cono- tando com o comprometimento pulpar. Essas alterações poderão ser resultantes de injúrias aos tecidos pulpares por subs- tâncias químicas atuando diretamente

sobre a dentina ou por estímulos irritantes. Na fase inflamatória reversível, uma vez removido o estímulo ou devidamente tratado, a normalidade do tecido pulpar pode ser restabelecida. Porém, na fase degenerativa é improvável que o estado pulpar melhore, sinalizando uma anor- malidade irreversível, na qual os sintomas tendem a mudar o tempo todo.

Segundo Gopikrishna et al. (2009), um dos grandes desafios na prática clínica odontológica é a avaliação acurada do estado pulpar. Embora a questão da vitalidade da polpa tenha interessado especialmente os profissionais ligados à prática endo- dôntica, nos mais diferentes ramos da Odontologia, a determinação da resposta pulpar, como um indicativo da sua saúde, morbidade ou mortalidade, é uma questão fundamental no planejamento dos tratamentos clínicos.

De acordo com Chen e Abbott (2009), a forma mais exata de avaliação do estado pulpar é pelo exame de secções his- tológicas de amostras teciduais envolvidas para avaliar a extensão da inflamação ou a presença de necrose como meio de aferir a saúde pulpar. Infelizmente, no cenário clínico isso não é possível nem prático, e, assim, indica-se a utilização de testes pulpares para a avaliação da vitalidade da polpa, a fim de se obter uma informação adicional para o diagnóstico clínico.

A maior e essencial parte do processo de diagnóstico das doenças pulpares é o uso de testes de sensibilidade pulpar. Diagnosticando a origem da dor pulpar, ou seja, o dente causador da sintomatologia, esses mesmos testes podem ser usados na reprodução dos sintomas relatados pelo paciente, no diagnóstico do dente doente, bem como no estado da doença pulpar (JAFARZADEH e ABBOTT, 2010a). Entretanto, esses autores chamam a aten-

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ção para a maior limitação desses testes, que é mostrarem indiretamente a indica- ção do estado pulpar ao medir a resposta neural e não o suplemento vascular, podendo ocorrer respostas falso-negativas e falso-positivas; assim, surgiram os testes de vitalidade, procurando verificar as condições circulatórias e de oxigenação dos tecidos pulpares (CHEN e ABBOTT, 2009; JAFARZADEH e ABBOTT, 2010a).

Assim, a finalidade deste estudo foi realizar uma revisão para esclarecer os clínicos sobre importantes características dos testes de sensibilidade e vitalidade da polpa dental, relatadas na literatura, bem como as suas indicações clínicas.

Metodologia

Para a realização do estudo, inicialmente, foi realizada uma busca bi- bliográfica nos sítios da PubMed e EBSCO, na qual a palavra-chave “pulp tests” foi cruzada com “clinical study”. A busca foi ampliada manualmente. Foram se- lecionados estudos que analisassem as características dos diferentes testes de avaliação da sensibilidade e vitalidade pulpar e as revisões de excelência sem atribuição de limites.

Revisão da literatura

Para Kolbinson e Teplitsky (1988), o teste pulpar elétrico (EPT) é um valioso auxiliar no diagnóstico da vitalidade pulpar, no entanto a sua utilização com o operador usando luvas de procedimentos é controversa. Esses autores realizaram um estudo com 30 indivíduos, 15 do sexo feminino e 15 do sexo masculino. Todos os indivíduos tiveram dois den- tes diferentes testados com o Analytic Technology Digital Electric Pulp Tester (EPT), um teste elétrico pulpar digital com o operador utilizando luvas de látex

para procedimentos e um teste sem a uti- lização delas. Os resultados obtidos foram registrados, não demonstrando diferenças estatisticamente significativas quanto aos resultados do EPT para os mesmos dentes, estando o operador com ou sem luvas de procedimentos. No entanto, as diferen- ças entre as médias dos resultados do EPT foram pequenas, e os autores concluíram ser insignificantes quanto à determina- ção do diagnóstico nas diversas situações clínicas. Portanto, concluiu-se que o paciente “completa o circuito” por também segurar a alça metálica do eletrodo do EPT, podendo os dentistas, de maneira fá- cil, confiável e com precisão, utilizarem o testador elétrico usando luvas de látex para procedimentos.

Bender et al. (1989) realizaram um estudo com 12 dentes anteriores, em 53 pacientes, para determinarem o local de menor sensibilidade, ideal para o posicionamento do eletrodo durante a realização do teste elétrico pulpar. Os resultados mostram variações individuais significativas no terço cervical, terço mé- dio, terço incisal e borda incisal, com um nível de confiabilidade de 99%, de acordo com a análise de variância. Os dentes superiores apresentaram um limiar de resposta maior do que os dentes inferiores, e diferentes tipos de dentes (caninos e incisivos) apresentaram limiares de resposta diferentes estatisticamente significativas. Concluíram que a aplicação do eletrodo do teste elétrico na borda incisal produz menor resposta sensitiva, ou seja, é um local ideal para o teste elétrico determinar a vitalidade pulpar com um limiar de resposta menor significativamente.

Peters et al. (1994) investigaram as respostas negativas e positivas de 1.488 dentes, em 60 pacientes, utilizando testes pulpares elétricos e térmico a frio.

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Os dentes foram divididos em três subgrupos — os doentes (despolpados ou que receberam tratamento endodôntico parcial), os que receberam tratamento en- dodôntico (canais obturados), e os que apresentavam radiolucência apical, os quais foram identificados — e suas respostas, avaliadas separadamente. Os testes foram aplicados em duas superfícies do dente (oclusal e cervical) e no tecido gen- gival de cada paciente, com os dois testes elétricos. As principais conclusões foram que os dentes que não respondiam ao teste frio nem ao elétrico, ou respondiam a altos níveis de leitura do teste elétrico, tinham uma grande probabilidade de pertencerem ao grupo dos despolpados ou com polpa alterada; as únicas respostas falso-positivas ao frio, nos três subgrupos, foram em dentes multirradiculares, provavelmente pela permanência de vitalidade em pelo menos um canal. Nos três subgrupos, se as respostas falso-positivas ao teste elétrico foram em níveis mais elevados do que a resposta tecidual do paciente, estas foram consideradas como negativas. A diferença de falso-positivos entre os testes frio e elé- trico não foi estatisticamente significante.

Medeiros e Pesche (1997) anali- saram a eficácia do bastão de gelo e do tetrafluoroetano na determinação da vitalidade pulpar. Testaram em 594 dentes humanos cariados, restaurados e ínte- gros, de 72 pacientes, de 47 a 60 anos. Verificaram que a aplicação do gás de tetrafluoroetano estatisticamente propiciou maior número de acertos quando comparado ao bastão de gelo.

Myers (1998), ao estudar as carac- terísticas do teste elétrico na determinação da sensibilidade das condições pulpares, utilizando um medidor elétrico multifun- cional e não um pulp test convencional, verificou que a corrente elétrica pode via-

jar entre os dentes adjacentes através de contato com restaurações de amalgama interproximais, sugerindo respostas falso-positivas, alertando para um cuidado na interpretação dos seus resultados em dentes que apresentem essas restaurações.

Hall e Freer (1998) estudaram o efeito da movimentação ortodôntica sobre a resposta pulpar em indivíduos de 14 a 18 anos de idade, nos 6 dentes anteriores, superiores, íntegros, sem lesões de cárie, restaurações ou trauma. Os dentes foram secos e isolados, pois o campo seco é essencial durante o teste elétrico para evitar a propagação da corrente elétrica sobre o dente, atingindo fibras periodontais. Como controle, os testes foram aplicados em dentes posteriores, para avaliar o tipo de sensação esperada. Foram aplicados os testes pulpares elétrico e térmico (frio e calor) antes da movimentação dos dentes e após um e dois meses. Para o teste elétrico, foi utilizado um aparelho Analy- tical Technology, e o sítio de aplicação foi o terço incisal, para evitar a interferência das bandas. Para o teste a frio, utilizou- se o dióxido de carbono em cristais de neve, e para o teste quente, utilizou-se a guta-percha aquecida, com vaselina pre- viamente aplicada sobre o dente. Após os períodos de um e dois meses, houve falta de resposta ao estímulo elétrico, mas con- tinuaram as respostas aos testes térmicos. Os resultados sugeriram que os testes elétricos, realizados durante o tratamen- to ortodôntico, deverão ser interpretados com cautela, e que os testes térmicos ofe- receram dados mais confiáveis.

Petersson et al. (1999) procuraram avaliar a habilidade dos testes térmicos e elétricos em registrar a vitalidade pulpar. Os testes térmicos estudados foram a frio (cloreto de etila), a calor (guta-percha quente) e o elétrico (Analityc Technology

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Pulp Tester). A sensibilidade, a especifi- cidade e os valores preditivos negativo e positivo foram calculados com um “pa- drão-ouro”, estabelecido pela inspeção direta da polpa de 46 dentes vitais e 29 com polpas necróticas. Os resultados indi- caram que a probabilidade de uma reação negativa representar uma polpa necrótica foi de 89% com o teste a frio, 48% com o teste quente e 88% com o teste elétrico. Isso também indicou que a probabilidade de uma reação sensitiva representar uma polpa vital foi de 90% com o teste frio, 83% com o quente e 84% com o elétrico.

Segundo Cardon et al. (2007), o primeiro problema nos diagnósticos pulpares parece ser o de identificar o dente sintomático quando a polpa está em estado irreversível, com a doença restrita ao sistema de canais radiculares. Diferentes métodos de testar a vitalidade pulpar têm sido utilizados na tentativa de determinar as condições da polpa; no entanto, até o momento, não têm conseguido cumprir tal função na medida em que têm somente capacidade de determinar se existe sensibilidade por parte do paciente ao estímulo dado pelo determinado teste. Na opinião dos autores, o teste elétrico de sensibilidade pulpar pode ser usado como um meio auxiliar no diagnóstico das condições pulpares, sendo até o momento a única forma de quantificar objetivamente a resposta do paciente aos estímulos, porém pode apresentar resultados falso-positivos e falso-negativos.

Lin et al. (2008), considerando que o teste elétrico pulpar tem sido utilizado e disseminado por mais de um século na prática odontológica, realizaram uma revi- são de literatura para obterem uma ampla visão sobre esse teste auxiliar de diagnós- tico. As considerações clínicas incluíram o isolamento do dente, a utilização de lu-

vas e a colocação do eletrodo. Concluíram que, embora o teste elétrico seja valioso, nenhum teste pulpar sozinho poderá ser confiável na determinação do diagnóstico das alterações pulpares. Advertiram quanto ao levantamento da história do paciente e ao comportamento dele, à utilização apropria- da das radiografias, às respostas alcançadas pelos dentes controles e às limitações dos testes elétricos, especialmente, nos casos de dentes imaturos e traumatizados, que deverão ser considerados e cuidadosamente analisados.

Bruno et al. (2009) fizeram uma análise microscópica de polpas de dentes humanos permanentes, traumatizados, em 20 pacientes que haviam sofrido sublu- xação, luxação extrusiva, luxação lateral ou avulsão ao trauma, com coroa intacta e diagnóstico clínico de necrose pulpar. Avaliaram-se a resposta aos testes pulpares térmicos e elétricos, a percussão e a mobi- lidade. Dos 20 dentes que tiveram a polpa removida, 15% não apresentavam tecido pulpar, 15% mostravam necrose parcial e 70% tiveram necrose total. Os resultados dos testes de vitalidade pulpar foram negativos em 90% quando submetidos a estímulo ao calor e 85% ao frio. Por outro lado, 75% foram positivos à percussão e 50% foram positivos ao teste elétrico. Os autores concluíram que os testes de sensibilidade térmica, ao calor e ao frio, foram mais precisos do que o teste elétrico para a determinação da vitalidade pulpar.

Weisleder et al. (2009), em estudo em vivo, avaliaram a validade de dois testes térmicos, o frio e o elétrico, na determinação da vitalidade pulpar, comparando com a inspeção direta da polpa, em 105 pacientes que procuraram tratamento endodôntico. Os pacientes foram classificados como tendo a polpa vital ou necrótica mediante a utilização dos

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testes pulpares, com confirmação poste- rior pela presença de sangue no acesso por meio de uma cavidade. Foram calculados sensitividade, especificidade e valores preditivos de cada teste e a com- binação dos testes, para determinar suas validades e utilização clínica. Os três testes confirmaram a vitalidade da polpa em 97% dos dentes, enquanto em 90% foi confirmada a presença de uma polpa necrótica; a combinação de testes deter- minou a presença de polpa necrótica em 46% dos 10% restantes. Esses resultados dão suporte à utilização desses testes para o diagnóstico do estado pulpar e revelam que a associação dos testes frio e elétrico resulta em diagnóstico mais acurado.

Tavares (2010), estudando in vi- tro a capacidade de diferentes testes térmicos de provocarem alterações de temperatura da câmara pulpar, utilizou pré-molares extraídos, três gases refrigerantes e guta-percha aquecida, como agentes sensibilizadores, além de um ter- mômetro conectado a um termopar para avaliar as variações da temperatura. Os resultados demonstraram que o Congelante aerossol promoveu maior capacidade de alterações térmicas dentro da cavidade pulpar quando comparado com o Endo- frost, Endo-ice e a guta-percha aquecida, podendo ser utilizado para testes de sensibilidade pulpar.

Jafarzadeh e Abbott (2010a) sa- lientam que a maior e essencial parte do processo de diagnóstico das doenças da polpa é o uso dos testes de sensibilidade pulpar. Ao diagnosticar a dor pulpar, esses testes podem ser usados para re- produzir os sintomas relatados pelo paciente e diagnosticar o dente doente, bem como o estado da doença. A maior limitação desses testes é que apenas in- dicam indiretamente o estado da polpa,

medindo uma resposta neural e não o suprimento vascular, o que pode levar a resultados falso-negativos ou falso-positivos. Assim, ao revisarem a literatura sobre os testes de sensibilidade térmica ao frio e ao calor, concluíram que, se esses testes forem usados apropriadamente, a injúria da polpa dental é altamente improvável, mas os resultados devem ser interpretados com cautela.

Jafarzadeh e Abbott (2010b), agora analisando os dados do teste elétrico pulpar e o teste de cavidade, sugerem que o teste elétrico é um tipo de teste de sensibilidade que pode ser utilizado como um meio auxiliar de diagnóstico do estado de saúde pulpar, porém apresentando as mesmas limitações dos testes térmicos. O teste elétrico não fornece uma informa- ção direta sobre a vitalidade da polpa, em termos de fluxo sanguíneo, ou se a polpa está necrótica. Assim, respostas falso-positivas poderão ocorrer, além de existirem fatores que podem afetar os resultados. É importante que o clínico compreenda a natureza desse teste e saiba como inter- pretar seus resultados. O teste de cavidade requer cautelosa indicação, em razão de sua natureza invasiva e irreversível, não podendo ser utilizado em pacientes ansiosos, e não fornecendo informações além das que possam ser obtidas por meio dos testes térmicos.

Segundo Gutmann e Lovdahl (2012), as alterações pulpares foram defi- nidas, clinicamente, mediante as respostas aos testes térmicos, não somente quanto a se a polpa responde, mas como ela responde. Porém, o valor desses testes tem sido questionado até certo ponto quanto à sua correlação direta com a existência de um processo patológico. Os testes térmicos existem na Odontologia há muito tempo, fornecendo uma avaliação indireta através

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da estimulação do tecido nervoso ou do fluxo sanguíneo. Salienta-se que, embora não forneçam a condição fisiológica ou a saúde relativa do tecido pulpar, esses testes, com algumas modificações, continuam a ser utilizados na prática clínica. Portanto, deve-se considerar que a magni- tude da resposta é menos importante que a duração, uma vez que qualquer resposta aos testes que dure 10 segundos, ou mais, é considerada anormal, sendo improvável que o estado da polpa melhore.

Com os testes térmicos, é possível reproduzirmos sensações relatadas pelo paciente. Existem dois aspectos que deve- rão ser avaliados, se a polpa responde ou não aos testes e o aspecto qualitativo da resposta. Dentre os testes térmicos mais comumente utilizados para a determina- ção da vitalidade pulpar, estão o teste frio com substâncias refrigerantes, e o teste de calor (bastão de guta-percha aquecida). A guta-percha aquecida é um recurso em- pregado e criticado quanto à possibilidade de respostas falso-negativas pelo fato de não existir um controle da manutenção constante dessa temperatura (CHEN e ABBOTT, 2009), enquanto o teste frio com gás refrigerante mostrou eficácia clí- nica comprovada.

Mejàre et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática, avaliando a exatidão dos sinais e sintomas pulpares e dos testes utilizados para determinar a condição da polpa nos dentes afetados por lesões de cárie profundas, traumas ou outros tipos de injúria. Com base em estudos de alta ou moderada qualidade, a qualidade da evidência de cada método/teste de diagnóstico foi classificada em quatro níveis. Nenhum dos estudos atingiu uma alta qualidade, e dois foram de média qualidade. As evidências em geral foram insuficientes para afirmar o valor quanti-

tativo da dor de dente, ou reação anormal ao estímulo frio ou ao calor, na determi- nação da condição pulpar. Isso também se aplica aos métodos de estabelecimento do estado pulpar, incluindo o Pulp test elétri- co ou o teste térmico, ou aos métodos de medida da circulação sanguínea pulpar.

Villa-Chávez et al. (2013) verificaram clinicamente a probabilidade de os testes pulpares, térmico e elétrico, realizarem um correto diagnóstico, de- terminando sensibilidade, especificidade, acurácia, reprodutibilidade e os valores preditivos positivos e negativos. Os testes foram aplicados em 110 dentes, sendo 60 dentes vitais e 50 com polpa necrótica; o padrão ideal foi estabelecido pela inspe- ção direta da polpa. A mais alta acurácia (0.94) e reprodutibilidade (0.88) foram observadas para os testes a frio, o que levou esses autores a considerarem esse teste como o método mais indicado para o diagnóstico das condições pulpares.

Abu-Tahun et al. (2012) afirmam que a atual diversidade de opiniões no diag- nóstico endodôntico tem sido uma fonte de interesse e debate acadêmico entre clínicos e pesquisadores. Segundo esses autores, atualmente, nenhum teste de vitalidade pulpar isolado pode realmente diagnosticar as condições pulpares e não tem provado ser superior nos outros aspectos.

A preocupação com os meios de diagnóstico em Endodontia foi expressa por Borges (2002) quando avaliou o uso da radiografia convencional e digital indireta e a tomografia computadorizada helicoidal, confrontando seus resultados com exames macroscópicos já realizados clinicamente. A conclusão foi que os melhores resultados foram, em ordem de- crescente, da tomografia computadorizada, seguida da radiografia digital e, por último, da radiografia convencional. Essa preocu-

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pação com os meios de diagnóstico em Endodontia, revelada por Borges, também se manifesta na busca de novos testes de sensibilidade e vitalidade pulpar.

Assim, Ingolfsson et al. (1994) procuraram verificar se o Laser Doppler Flowmetry (LDF) poderia auxiliar na determinação de dentes com polpa necró- tica entre os dentes vitais. Onze dentes anteriores com polpa necrosada, diag- nosticada clinicamente, foram medidos com o LDF e comparados a dois pares de dentes contralaterais com polpas vitais. Com o método LDF, os sinais provenien- tes dos dentes com polpa necrótica foram significativamente mais baixos do que nos dentes contralaterais vitais, sendo 42,7% em média mais baixos. Dos 11 dentes com polpa necrótica, 4 responderam posi- tivamente ao teste elétrico pulpar.

Hartmann et al. (1996) realizaram, em humanos, um estudo procurando determinar os efeitos do meio ambiente nas medidas do fluxo sanguíneo pulpar realizadas com a utilização do LDF. O estudo foi focado na análise de três pontos: isolamento do campo, tipo de dente e influência da superfície onde foi feita a medida. Concluíram que, no homem, a participação do periodonto pode ter subestimado as avaliações anteriores do fluxo sanguíneo pulpar.

Segundo Evans et al. (1999), o LDF é uma técnica eletro-ótica não invasiva, que permite uma avaliação semiquantitativa do fluxo sanguíneo pulpar. Esses autores fizeram um estudo procurando determinar a efetividade, medida como sensibilidade e especificidade, do LDF como um método de verificação da vitalidade pulpar de dentes anteriores traumatizados, comparando seus resultados com os testes de diagnós- ticos pulpares padrão (história clínica da dor, percussão, descoloração coronária,

radiografia e sensibilidade, com o frio pelo cloreto de etila e com o pulp test elétrico). Foram utilizados 67 dentes não vitais anteriores, de 55 pacientes, em que o estado pulpar foi confirmado pela Pulpectomia. Como controle, foram utilizados 84 dentes vitais anteriores. Os resultados foram considerados em termos de sensibilidade e especificidade de 1.0. Nenhum dos testes-padrão de diagnóstico pulpar foram considerados confiáveis. Verificou-se sensibilidade de 0.92 com o de cloreto de etila, de 0.36 para a radiografia periapical e 0.16 para a história da dor.

Goodis et al. (2000) mediram o fluxo sanguíneo pulpar e a sensibilidade ao esti- mulo elétrico em dentes com temperaturas reduzidas. O Laser Doppler foi utilizado para medir o fluxo de sangue da polpa, e os limiares sensoriais foram registrados simultaneamente, usando-se um pulp test elétrico. Com a temperatura reduzida dos dentes, as respostas ao estímulo diminuí- ram e o fluxo sanguíneo também, mas não cessou completamente. Concluíram que nos dentes com temperatura reduzida os limites sensoriais foram alterados, e em alguns casos abolidos, sem interrupção do fluxo sanguíneo pulpar.

Outro tipo de teste sugerido para avaliar a vitalidade pulpar é a oximetria de pulso, que é um método não invasivo para a de- terminação da saturação de oxigênio e taxa de pulso de um tecido. Trabalha com duas fontes de luz, que detectam hemoglobina oxigenada (sangue arterial) e hemoglobina desoxigenada (sangue venoso). A propor- ção de absorção de dois comprimentos de luz fornece a porcentagem de oxigenação do sangue. A taxa de pulso é determinada pelas trocas entre o sangue arterial altamente saturado de oxigênio sobre o sangue venoso livre de oxigênio e a mudança na re- cepção da luz.

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Gopikrishna et al. (2006) pesquisa- ram o uso de uma sonda de um oxímetro de pulso adaptado ao uso dental para verificar a saturação de oxigênio vascular da polpa dental em dentes permanentes. Ve- rificaram que as leituras do oxímetro de pulso podem diferenciar os dentes vitais dos não vitais, e os seus valores são me- nores que os encontrados nos dedos dos pacientes, mas afirmam que o oxímetro de pulso é uma alternativa para os métodos térmicos e elétricos de avaliação da vitalidade pulpar.

Abrão (2006) avaliou o uso da oximetria de pulso como recurso auxiliar na determinação da vitalidade pulpar de dentes permanentes traumatizados. Salientou que os recursos semiotécnicos específicos para verificação da vitalidade pulpar mais comumente empregados são os testes térmicos e elétricos, mas que são testes com limitações clínicas que interferem na análise e interpretação dos dados obtidos. Os testes de sensibilidade são estímulos de origem térmica, elétrica ou mecânica aplicados aos dentes e que são transmitidos às fibras nervosas sensitivas pulpares, não levando em consideração a atividade cir- culatória de tecido pulpar e as condições de oxigenação, que são os reais indicado- res da vitalidade do tecido. Nos casos de traumatismos dentários, por diversos fatores, a resposta pulpar se torna mais difícil de ser obtida. Seu estudo procurou esta- belecer parâmetros para a utilização do oxímetro de pulso, como teste de vitalidade pulpar, avaliando comparativamente os níveis de saturação de oxigênio do dedo indicador com os de dentes controles positivos e dentes traumatizados do mesmo paciente. Os dentes traumatizados apresentavam resposta negativa aos testes de sensibilidade pulpar com gás refrigerante e ausência de outro sinal ou sintoma de

necrose pulpar. O autor concluiu que as taxas de oxigenação obtidas nos dentes traumatizado são confiáveis, permitindo ainda um monitoramento da condição pulpar ao longo do tempo.

Gopikrishna et al. (2007a) verificaram a eficiência de uma nova sonda dental adaptada ao oxímetro de pulso com os testes térmicos e elétricos de verificação da vitalidade pulpar, analisando a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos negativos e positivos de cada teste, comparados com a inspeção direta do estado pulpar. Seus resultados leva- ram à afirmativa de que a nova sonda é um método efetivo e acurtado na avalia- ção da vitalidade pulpar. Esses mesmos autores (GOPIKRISHNA et al., 2007b) utilizaram a mesma sonda na medição do estado pulpar de dentes recentemen- te traumatizados, e ela se mostrou mais eficaz nas leituras da vitalidade positiva desses dentes, em observações de 0 a 6 meses, quando comparadas com os testes térmico e elétricos.

Calil et al. (2008) estudaram 28 incisivos centrais superiores e 32 caninos inferiores em 17 pacientes, medindo o estado pulpar com o oxímetro de pulso, acoplado a um sensor para uso odontológico com as medidas do dedo. Foram encontradas diferenças nas mensu- rações entre a porcentagem de saturação do oxigênio do dedo e dos dentes, respectivamente, de 95 e 91,2%. Os autores concluíram que o oxímetro de pulso apresenta potencial para determinar o nível de saturação de oxigênio pulpar.

Jafarzadeh e Rosenberg (2009) apontam em uma revisão que, apesar de o oxímetro de pulso ser considerado um meio adequado de verificação da vitalidade pulpar, existem algumas limitações inerentes à sua tecnologia, como o efeito

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de aumento da acidez e razão metabólica, que causam desoxigenização da hemoglobina e mudanças na saturação do oxigênio sanguíneo, e que o movimento do corpo ou sonda pode complicar as medidas obtidas.

Chen e Abbott (2009) afirmaram que o teste pulpar é um auxiliar usual e essencial ao diagnóstico em Endo- dontia. Esses testes, denominados de sensibilidade, incluem os testes térmicos e elétricos, que avaliam a saúde pulpar pela resposta sensorial, e, embora sejam os mais utilizados, não estão isentos de limitações e falhas. Os testes de vitalidade devem verificar a condição do fluxo sanguíneo pulpar, que é considerada uma medida mais real da saúde pulpar do que a sensibilidade propriamente. São exemplos de testes de vitalidade o Laser Doppler Flowmetry e a oximetria de pul- so, que, embora apresentem resultados promissores, ainda contêm muitas ques- tões práticas que precisam ser resolvidas antes que possam substituir os testes de sensibilidade convencionais. Como todos os testes de vitalidade pulpar, os resultados necessitam ser cuidadosamente interpretados, pois falsos resultados podem levar a um mau diagnóstico e, consequentemente, a tratamentos incor- retos, inapropriados ou desnecessários.

Pozzobon et al. (2011) utilizaram o oxímetro de pulso dental adaptado para avaliar a efetividade na determinação do fluxo sanguíneo pulpar em dentes decí- duos e permanentes em 123 dentes de 84 crianças e comparar com os níveis obtidos do dedo mínimo dos pacientes. O oxí- metro de pulso foi capaz de identificar todas as polpas clinicamente normais da amostra, e em todos os dentes endodon- ticamente tratados, que foram os dentes controles, a resposta foi negativa. Entre- tanto, não houve correlação entre os níveis

de saturação de oxigênio dos dentes e dos dedos dos pacientes.

Resende (2011) avaliou a condi- ção de vitalidade pulpar, in vivo, após um trauma dental, comparando os testes de sensibilidade com os de vitalidade pulpar de 71 dentes traumatizados e 79 dentes colaterais de 40 pacientes. A condição de vitalidade pulpar, após o trauma, foi avaliada por meio de 3 testes de sensibilidade (elétrico, térmi- cos quente e frio, e a oximetria de pulso). Foram observados em um intervalo de no mínimo 5 minutos entre cada um dos testes. Verificou-se a correlação significativa entre os testes de sensibilidade, tanto nos dentes traumatizados como nos colaterais, mas não entre os testes de sensibilidade e vitalidade. Isoladamente o oxímetro de pulso mostrou alta porcentagem de diagnóstico da vitalidade pulpar. Os resultados demonstraram que o oxímetro de pulso foi o teste que apresentou maior eficácia na avaliação da condição de vitalidade pulpar de dentes traumatizados.

Discussão

A maior e essencial parte do processo de diagnóstico de doenças pulpares são os testes de sensibilidade ou vitalidade pulpar (JAFARZADEH e ABBOTT, 2010a), e, para atingir essa finalidade, inúmeros testes têm sido utilizados ao longo do tempo por clínicos e pesquisadores.

Os testes de sensibilidade seriam aqueles que medem uma resposta sensorial, transmitida pelas fibras nervosas sensitivas pulpares, provocada por es- tímulos térmicos ou elétricos. Já os de vitalidade seriam os que procurariam verificar as condições circulatórias e a oxi- genação dos tecidos pulpares (ABRÃO, 2006; CHEN e ABBOTT, 2009; ABBOTT e SALGADO, 2009; JAFARZADEH e ABBOTT, 2010a).

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Os testes de sensibilidade, térmi- cos a frio e calor, e o teste elétrico foram os mais utilizados e pesquisados, com diversas fontes de estímulo, excetuan- do o térmico ao calor, em que o agente sempre foi a guta-percha (PETERSSON et al.,1999; TAVARES, 2010), sendo criti- cada em razão da possibilidade de produzir resultados falso-negativos pela falta de um controle de manutenção constante de sua temperatura (CHEN e ABBOTT, 2009). Talvez por essa razão os testes térmicos com o calor tenham mostrado resultados inferiores aos testes com o frio ou elétri- co (PETERSSON et al., 1999; TAVARES, 2010; VILLA-CHAVEZ et al., 2013), embora apareçam resultados comparáveis ao teste ao frio (BRUNO et al., 2009).

Assim, os testes térmicos foram estudados por Medeiros e Pesche (1997), que encontraram melhores resultados com o tetrafluoretano. Petersson et al. (1999) relataram resultados superiores do teste frio (cloreto de etila) sobre o quente (guta-percha) e o elétrico. Jafarzadeh e Abbott (2009) os consideraram apropria- dos se os seus resultados forem analisados com cautela. Tavares (2010), estudando a capacidade de diferentes testes térmi- cos, afirmou que um aerossol congelante poderia ser utilizado para testes de sensibilidade pulpar, com resultados superiores ao Endo-Ice e Endofrost, produtos que são bastante utilizados na clínica endodônti- ca. De acordo com Gutmann e Lovedahl (2012), as alterações pulpares foram defi- nidas clinicamente por meio das respostas aos testes térmicos, que existem há muito tempo e, com algumas modificações, continuam a ser utilizados na prática clínica.

O teste elétrico já foi definido como valioso auxiliar no diagnóstico da doen- ça pulpar (KOLBINSON e TEPLITSKY, 1988). As condições técnicas de sua utili-

zação foram analisadas por Bender et al. (1989) e Peters et al. (1994), especialmente para evitar que sua propagação atinja as fibras periodontais, o que poderia influenciar os resultados (HALL e FREER, 1998). Peters et al. (1994) não encontraram diferenças estatísticas de falso-positivos entre dois testes elétricos e o teste ao frio. Resultado semelhan- te ao encontrado por Petersson et al. (1999) ao verificarem que as probabili- dades de representar uma polpa necrótica foram semelhantes entre os testes a frio e os elétricos (89 e 88%) respectivamente. Cardon et al. (2007) defende o uso dos testes elétricos como meio auxiliar no diagnóstico das condições pulpares afir- mando ser, até o momento, a única forma de quantificar objetivamente a resposta do paciente diante dos estímulos, embora Hall e Freert (1988) tenham verificado que os testes térmicos são mais confiáveis.

No entanto, Chen e Abbott (2009) salientaram que os testes térmicos e elétri- cos, embora sejam os mais utilizados, não estão livres de limitações e falhas. Esse fato tem levado os pesquisadores a buscar novos testes de avaliação da sensibilidade ou vitalidade pulpar (BORGES, 2002).

Com essa finalidade, Ingolfsson et al. (1994), Hartmann et al. (1996), Evans et al. (1999) e Goodis et al. (2000) procuraram verificar a utilização do LDF como meio auxiliar na determinação da vitalidade pulpar através de medida do fluxo sanguíneo pulpar, sem resultados significativos. Segundo Hartmann (1996), os resultados de seu uso podem ser subes- timados pela participação do periodonto.

Outro teste de vitalidade pulpar sugerido é a oximetria de pulso, método para a determinação da saturação do oxi- gênio e taxa de pulso de um tecido. Assim, Gopikrishna et al. (2006), Abrão (2006) e

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Calil et al.(2008) avaliaram o uso da oximetria de pulso como recurso auxiliar na determinação da vitalidade pulpar, utilizando um aparelho adaptado para uso odontológico. Concluíram que esse méto- do apresenta um potencial para determinar o nível de saturação de oxigênio pulpar, e, se comparado aos testes térmicos e elétricos, demonstrou maior eficiência na verificação das condições pulpares de dentes traumatizados (ABRÃO, 2006; RESENDE, 2011).

Chen e Abbott (2009), na sua ex- celente revisão sobre os testes utilizados para determinar as condições pulpares, avaliam que, se os testes convencionais de sensibilidade estão sujeitos a limitações e falhas, os resultados dos testes de vitali- dade, como o Laser Doppler Flowmetry e oxímetro de pulso, também devem ser cuidadosamente interpretados, porque, embora sejam promissores, existem ainda muitas questões práticas e funcionais (POZZOBON et al., 2011) que precisam ser resolvidas antes que possam substituir os de sensibilidade.

Assim, torna-se importante a verificação de Evans et al. (1999) de que nenhum dos testes de diagnóstico pulpar, incluindo o térmico a frio, o elétrico e o Laser Doppler Flowmetry, foram considerados confiáveis em termos de sensibilidade e especificidade, o que é reafirmado por Abu-Tahum (2012) e Mejàre et al. (2012).

Mejàre et al. (2012), após uma revi- são sistemática sobre os testes utilizados para determinar a condição da polpa, afirmam que nenhum deles, incluindo os térmicos, elétricos e os de circulação sanguínea, foram suficientes para afirmar o valor quantitativo ou as reações anor- mais do estado pulpar. Abu-Tahum et al. (2012) consideraram que atualmente ne-

nhum teste de vitalidade pulpar isolado pode realmente diagnosticar as condições pulpares e não tem provado ser superior aos outros.

O teste de cavidade é considerado um procedimento-padrão na determinação da vitalidade pulpar (VILLA-CHÁVEZ et al., 2013). Por esse motivo, pode ser utilizado na confirmação dos resultados de outros testes ou quando não há outro meio de verificar o estado de vitalidade da polpa. Requer uma cautelosa indicação, por sua natureza invasiva e irreversível, e também por não fornecer mais informações que os testes térmicos (CHEN e ABBOTT, 2009; JAFARZADEH e ABBOTT, 2010b), sendo contraindicado em pacientes ansiosos.

Assim, o mais confiável seria a utilização de dois ou mais testes, como sugerem Toledo (2003) e Abbott e Salgado (2009). Mas esse procedimento pode ser reservado para as situações que neces- sitem de um diagnóstico mais apurado. Na clínica diária, por razões práticas, como armazenamento, baixo custo e uma técnica de fácil aplicação, os testes térmicos pulpares a frio, como o Endo Frost e o Cold Spray (Roeko, Langenau, Alemanha), podem ser os mais indicados (CHEN e ABBOTT, 2009), já que a possibilidade de que uma reação negativa represente uma polpa necrótica sob esse estímulo é de 90 % (PETERSSON et al., 1999; WEISLEDER et al., 2009).

Conclusão

Com base nos estudos encontrados na literatura, concluímos que, até o momento, não existe um teste para verifi- cação do estado de saúde/doença da polpa que demonstre resultados superiores aos outros, todos os testes apresentaram li- mitações e falhas. No entanto, como são considerados essenciais no processo de

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diagnóstico das doenças pulpares, os resultados obtidos devem ser cuidadosamente analisados. Por razões práticas, e com a probabilidade de uma reação sensitiva representar uma polpa vital em 90%, os testes a frio com um spray refrigerante poderão ser indicados na prática clínica por seu alto grau de sensibilidade e reprodutibilidade.

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