PROBLEMA 2
1. Definir insônia de manutenção; 2. Conhecer os transtornos ansiosos; 3. Descrever o TEPT;
4. Discutir os aspectos legais dos acidentes de trabalho; 5. Diferenciar: ansiedade X medo (normal e patológico).
Objetivo 1: despertar no meio da noite e há dificuldade em voltar a dormir.
Objetivo 5: ansiedade X medo.
Ansiedade normal: sensação difusa, desagradável e vaga de apreensão, muitas vezes acompanhada por sintomas autonômicos como cefaleia, perspiração, palpitações, aperto no peito, leve desconforto estomacal e inquietação, indicada por uma incapacidade de ficar sentado ou em pé por muito tempo. A ansiedade é uma resposta a uma ameaça desconhecida, interna, vaga ou conflituosa.
Medo: é uma resposta a uma ameaça conhecida, externa, definida ou não conflituosa.
A diferença psicológica principal entre as duas respostas emocionais é a condição súbita do medo e o caráter insidioso da ansiedade.
TRANSTORNOS ANSIOSOS ❖ TRANSTORNOS
FÓBICO-ANSIOSOS
o A ansiedade fóbica é subjetiva,
psicológica e
comportamentalmente
indistinguível de outros tipos de ansiedade e pode variar em gravidade desde leve desconforto até terror.
o A preocupação do paciente pode estar focalizada em sintomas individuais, tais como palpitações ou sensação de desmaio e está frequentemente associada a medos secundários de morrer, perder o controle ou enlouquecer.
• Agorafobia
o Medos não apenas de espaços abertos mas também de aspectos relacionados tais como a presença de multidões e a dificuldade de um escape fácil e imediato para um local seguro.
o Sobreposição de fobias que incluem o medo de sair de casa. o Embora a gravidade da ansiedade e a extensão do comportamento de evitação sejam variáveis, esse é o mais incapacitante dos transtornos fóbicos.
o A maioria é do sexo feminino e no começo da vida adulta. o Diagnóstico: a) os sintomas
psicológicos ou autonômicos devem ser primariamente manifestações de ansiedade e não secundários a outros sintomas tais como delírios ou pensamentos obsessivos; (b) a ansiedade deve estar restrita a pelo menos duas das seguintes situações:
multidões, lugares públicos, viajar para longe de casa e viajar sozinho; (c) a evitação da situação fóbica deve ser ou estar sendo um aspecto proeminente.
o Pode ser com ou sem síndrome do pânico.
• Fobias sociais
o Medo de expor-se a outras
pessoas em grupos
comparativamente pequenos (em oposição a multidões), levando à evitação de situações sociais.
o Fobias sociais estão usualmente associadas à baixa autoestima e ao medo de críticas.
o Apresentações: rubor, tremores das mãos, náuseas, urgência miccional.
o Diagnóstico: segue o raciocínio do diagnóstico da agorafobia. • Fobias específicas (isoladas)
o Restritas a situações específicas, como animais, altura, trovão...
o Ainda que a situação desencadeante seja delimitada, o contato com ela pode evocar pânico como na agorafobia ou nas fobias sociais.
o Surgem na infância e podem persistir por décadas.
o Inclui: acrofobia, fobias de animais, claustrofobia, fobia de exame, fobia simples.
• Transtorno fóbico-ansioso não especificado.
❖ OUTROS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
• Transtorno de pânico (ansiedade paroxística episódica)
o Ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), os quais não estão restritos a qualquer situação ou conjunto de circunstâncias em particular e que são, portanto, imprevisíveis.
o Sintomas: início súbito de palpitações, dor no peito, sensações de choque, tontura e sentimentos de irrealidade. Secundariamente: medo de morrer, perder o controle ou ficar louco.
o Os ataques individuais usualmente duram apenas minutos, ainda que às vezes sejam mais prolongados; sua frequência e o curso do transtorno são, ambos, muito variáveis.
o Um ataque de pânico que ocorre em uma situação fóbica estabelecida é considerado como uma expressão da gravidade da fobia. Transtorno de pânico deve ser o diagnóstico principal somente na ausência de quaisquer das fobias em F40. o Diagnóstico: vários ataques
graves de ansiedade autonômica devem ter ocorrido em um mês. (a) em circunstâncias onde não há perigo objetivo; (b) sem estarem confinados a situações conhecidas ou previsíveis; (c) com relativa liberdade de sintomas ansiosos entre os ataques (ainda que ansiedade antecipatória seja comum).
• Transtorno de ansiedade generalizada
o Ansiedade generalizada e persistente, mas não restrita a circunstancias ambientais. o Sentimento continuo de
nervosismo, tremores, tensão muscular, sudorese, sensação de cabeça leve, palpitações, tonturas e desconforto epigástrico são comuns.
o Diagnóstico (ter na maioria dos dias por pelo menos várias semanas): (a) apreensão (preocupações sobre desgraças futuras, sentir-se "no limite", dificuldade de concentração, etc.); (b) tensão motora (movimentação inquieta, cefaíeias tencionais, tremores, incapacidade de relaxar); (c) hiperatividade autonômica (sensação de cabeça leve, sudorese, taquicardia ou taquipneia, desconforto epigástrico, tonturas, boca seca, etc.). o Inclui: neurose de ansiedade,
reação de ansiedade, estado de ansiedade.
• Transtorno misto de ansiedade e depressão
o O diagnóstico deve ser usado quando ambos os sintomas, de ansiedade e depressão, estão presentes, porém nenhum conjunto de sintomas, considerado separadamente, é grave o suficiente para justificar um diagnóstico.
o Só é usada para sintomas leves.
devem estar presentes, mesmo se apenas intermitentemente; • Outros transtornos mistos de
ansiedade
• Outros transtornos de ansiedade especificados – histeria de ansiedade
• Transtorno de ansiedade não especificados – ansiedade SOE
❖ TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO (TOC)
o Pensamentos obsessivos ou atos compulsivos recorrentes. o Pensamentos obsessivos são
ideias, imagens ou impulsos que entram na mente do indivíduo repetidamente de uma forma estereotipada. Eles são quase angustiantes e o paciente usualmente tenta, sem sucesso, resistir-lhes. o Eles não são em si mesmo
agradáveis nem resultam na execução de tarefas inerentemente úteis.
o O início é usualmente na infância ou no começo da vida adulta.
o O curso é variável e mais provavelmente crônico na ausência de sintomas depressivos significativos. o Diagnóstico (sintomas
presentes na maioria dos dias por pelo menos duas semanas consecutivas e ser fonte de angústia): (a) devem ser reconhecidos como pensamentos ou impulsos do próprio indivíduo; (b) deve haver pelo menos um pensamento ou ato que é ainda resistido, sem sucesso; (c) o pensamento de execução do ato não deve ser prazeroso
(o simples alívio de tensão ou ansiedade não é considerado prazeroso); (d) os pensamentos, imagens ou impulsos devem ser desagradavelmente
repetitivos.
• Predominantemente
pensamentos obsessivos ou ruminações
o Esses podem aparecer sob a forma de ideias, imagens mentais ou impulsos para agir.
o São muito variáveis em conteúdo, mas quase sempre angustiantes para o indivíduo. o Exemplo: uma mulher pode ser
atormentada por um medo de que ela possa eventualmente ser incapaz de resistir a um impulso de matar o filho que ela ama.
• Predominantemente atos compulsivos (rituais obsessivos)
o A maioria dos atos compulsivos diz respeito à limpeza (particularmente lavagem de mãos), verificação repetida para se assegurar que não foi permitido que uma situação potencialmente perigosa se desenvolva ou organização e arrumação.
• Pensamento e atos obsessivos mistos
• Outros transtornos obsessivo-compulsivos
• Transtorno obsessivo-compulsivo, não especificado TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO (TEPT)
o É marcado por um aumento do estresse e da ansiedade após exposição a um evento traumático ou estressante. o Exemplo de eventos
traumáticos: acidente, crime violento, combate militar, agressão, ser sequestrado, abuso físico ou sexual.
o As pessoas revivenciam o evento traumático em seus
sonhos e em seus
pensamentos diários; são persistentes em evitar qualquer coisa que o traga à mente e experimentam um
entorpecimento da
responsividade junto com um estado de hipervigilância. ❖ EPIDEMIOLOGIA
o A incidência de TEPT durante a vida é estimada em 9 a 15%. E sua prevalência na população é cerca de 8%.
o 30% dos homens desenvolvem TEPT completo depois de ter servido na guerra, e um adicional de 22,5% desenvolvem TEPT parcial, ficando apenas um pouco aquém do limiar para se qualificar para o transtorno. o As taxas de comorbidade são
altas em pacientes com TEPT, com cerca de dois terços tendo pelo menos dois outros transtornos (depressão, uso de substancias, ansiedade e bipolaridade).
❖ ETIOLOGIA • Estressor
o É um fator causativo principal no desenvolvimento de TEPT. o No entanto, nem todos que
são expostos a um estressor desenvolvem o TEPT.
o A resposta ao evento traumático precisa envolver medo intenso ou terror.
o O significado subjetivo do estressor para uma pessoa também é importante. Por exemplo, sobreviventes de uma catástrofe podem experimentar sentimento de culpa (culpa do sobrevivente) que podem predispor ou exacerbar um TEPT.
• Fatores de risco
• Fatores psicodinâmicos
o O modelo psicodinâmico do TEPT levanta a hipótese de que o trauma reativou um conflito psicológico previamente adormecido, mas não resolvido.
ego revivencia e, assim, tenta dominar e reduzir a ansiedade. • Fatores
cognitivo-comportamentais
o Pessoas afetadas não conseguem processar ou racionalizar o trauma que precipitou o transtorno. Elas continuam a experimentar o estresse e tentam evitar experimentá-lo por meio de técnicas de evitação.
o Acredita-se que a tentativa do cérebro de processar a quantidade massiva de informação provocada pelo trauma produza esses períodos alternados (reconhecimento e bloqueio do evento).
o Enfatiza duas fases do desenvolvimento do TEPT: primeiro o trauma (produz o
medo), segundo o
aprendizado instrumental
(resposta de medo
independente de estimulo não condicionado original). • Fatores biológicos
o Os sistemas noradrenérgico e opióide endógeno, assim como o eixo HHS, são hiperativos em pelo menos alguns pacientes com TEPT. Outros achados biológicos importantes são atividade aumentada e responsividade do sistema nervoso autônomo, conforme evidenciado por leituras elevadas do ritmo cardíaco e pressão arterial e pela arquitetura anormal do sono.
o Sistema noradrenérgico: concentrações aumentadas de epinefrina na urina de 24 horas em veteranos com TEPT e
concentrações aumentadas de catecolamina em garotas abusadas sexualmente.
o Sistema opióide: anormalidade no sistema opióide é sugerida por baixas concentrações plasmáticas de β-endorfina no TEPT. o Fator liberador de corticotrofina e o eixo HHS: baixas concentrações plasmáticas e urinárias de cortisol livre no TEPT. Mais receptores glicocorticoides são encontrados nos linfócitos, e o desafio com fator liberador de corticotrofina (CRF) produz uma resposta brusca da corticotrofina (ACTH).
❖ CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS o Sintomas em três domínios:
sintomas intrusivos após o trauma, evitação de estímulos associados ao trauma e experiência de sintomas de aumento da excitação autonômica, como maior reação de sobressalto.
o Sintoma clássico de intrusão: flashback. Outros sintomas intrusivos: lembranças ou sonhos com sofrimento e reações de estresse fisiológicas ou psicológicas à exposição a estímulos que tenham ligação com o trauma.
o Sintomas de excitação aumentada incluem: insônia, irritabilidade, hipervigilância e sobressalto exagerado. ❖ DIAGNÓSTICO
o Só deve ser diagnosticado se tiver evidencia que surgiu dentro de 6 meses após o evento traumático.
o Além da evidência do trauma, deve haver uma recordação ou revivescência repetitiva e intrusa do evento em memórias, imaginação diurna ou sonhos.
o Distanciamento emocional notável, entorpecimento de sentimentos e evitação de estímulos que possam provocar recordação do trauma e perturbações autonômicas, do humor e
anormalidades do
comportamento estão frequentemente presentes, mas não são essenciais para o diagnóstico. ❖ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o Epilepsia, transtornos associados ao uso de álcool/drogas, intoxicação aguda ou abstinência, transtornos de pânico, ansiedade generalizada, borderline.
o O segredo para diagnosticar corretamente TEPT envolve um exame cuidadoso do tempo decorrido entre o evento traumático e o surgimento dos sintomas.
o O TEPT também está associado a revivência e evitação de um trauma, características que em geral não estão presentes nos
transtornos de pânico ou de ansiedade generalizada.
❖ CURSO E PROGNÓSTICO o O TEPT em geral se desenvolve
algum tempo depois do trauma. o O tempo que leva para se manifestar pode variar de 1 semana a 30 dias.
o Os sintomas podem flutuar ao longo do tempo e ser mais intensos durante períodos de estresse.
o Se não forem tratados, cerca de 30% dos pacientes se recuperam completamente, 40% continuam a ter sintomas leves, 20% continuam a tê-los moderados, e 10% permanecem inalterados ou pioram. Após um ano, cerca de 50% dos pacientes irão se recuperar.
o Em geral, pessoas muito jovens ou muito velhos têm maior dificuldade com eventos traumáticos do que aquelas na meia-idade. Possivelmente, as crianças pequenas ainda não tenham mecanismos adequados de enfrentamento para lidar com os insultos físicos e emocionais do trauma. Da mesma forma, é provável que pessoas idosas tenham mecanismos mais rígidos do que adultos jovens e sejam menos capazes de formar uma abordagem flexível para lidar com os efeitos do trauma. ❖ TRATAMENTO
o Pressionar uma pessoa que está relutante em falar sobre um trauma provavelmente aumente, em vez de reduzir, o risco de desenvolvimento de TEPT.
o Quando um paciente passou por um acontecimento traumático e desenvolveu TEPT, a ênfase deve ser na educação sobre o transtorno e seu tratamento, tanto farmacológico quanto psicoterápico.
• Farmacoterapia
o Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), como sertralina e paroxetina, são considerados tratamentos de primeira linha.
o A buspirona é
serotoninérgica e pode ser útil.
o Tricíclicos: podem ser utilizados, porém há controvérsias (Amitriptilina e imipramina).
o Outros: iMAO, trazodona e anticonvulsivantes.
o O uso de clonidina e propranolol, que são agentes antiadrenérgicos, é sugerido pelas teorias sobre a hiperatividade
noradrenérgica no
transtorno. • Psicoterapia
o A psicoterapia psicodinâmica pode ser útil no tratamento de muitos indivíduos com TEPT. Em alguns casos, a reconstrução dos eventos traumáticos com a associada ab-reação e catarse pode ser terapêutica, mas a psicoterapia deve ser individualizada, porque reviver
o trauma oprime
completamente algumas pessoas.
o Terapias possíveis: terapia comportamental, cognitiva e hipnose.
o Os terapeutas devem ultrapassar a negação dos pacientes do evento traumático, encorajá-los a relaxar e afastá-los da fonte de estresse.
o Depois que se desenvolveu TEPT, duas principais abordagens terapêuticas: o Primeira é a terapia de
exposição, na qual o paciente revive o evento traumático por meio de técnicas de imaginação ou exposição in vivo. As exposições podem ser intensas, como na terapia implosiva, ou graduais, como na dessensibilização sistemática. o A segunda abordagem é
ensinar ao paciente técnicas e abordagens cognitivas para enfrentamento do estresse. COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO
❖ LEI 8213/91
o § 1º A empresa é responsável pela adoção e uso das medidas coletivas e individuais de proteção e segurança da saúde do trabalhador.
o § 2º Constitui contravenção penal, punível com multa, deixar a empresa de cumprir as normas de segurança e higiene do trabalho.
o § 3º É dever da empresa prestar informações pormenorizadas sobre os riscos da operação a executar e do produto a manipular.
o § 4º O Ministério do Trabalho e da Previdência Social fiscalizará e os sindicatos e entidades representativas de classe acompanharão o fiel cumprimento do disposto nos parágrafos anteriores, conforme dispuser o Regulamento.
o Art. 20. Consideram-se acidente do trabalho, nos termos do artigo anterior, as seguintes entidades mórbidas:
o I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho.
o II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.
o § 1º Não são consideradas como doença do trabalho:
o a) a doença degenerativa; b) a inerente a grupo etário; c) a que não produza incapacidade laborativa; d) a doença endêmica adquirida por segurado habitante de região em que ela se desenvolva.
o § 2º Em caso excepcional, constatando-se que a doença não incluída na relação prevista nos incisos I e II deste artigo resultou das condições especiais em que o trabalho é executado e com ele se relaciona diretamente, a Previdência Social deve considerá-la acidente do trabalho. o Art. 21. Equiparam-se também ao acidente do trabalho, para efeitos
desta Lei:
o I - o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação;
o II - o acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em consequência de:
o a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho;
o b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho;
o c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro de trabalho;
o d) ato de pessoa privada do uso da razão;
o e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior;
o III - a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade;
o a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa;
o b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito;
o c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão-de-obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado;
o d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado.
o § 1º Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho.
o § 2º Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha às consequências do anterior.
o Art. 21-A. A perícia médica do INSS considerará caracterizada a natureza acidentária da incapacidade quando constatar ocorrência de nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relação entre a atividade da empresa ou do empregado doméstico e a entidade mórbida motivadora da incapacidade elencada no CID, em conformidade com o que dispuser o regulamento.
o Art. 22. A empresa ou o empregador doméstico deverão comunicar o acidente do trabalho à Previdência Social até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato, à autoridade competente, sob pena de multa variável entre o limite mínimo e o limite máximo do salário de contribuição, sucessivamente aumentada nas reincidências, aplicada e cobrada pela Previdência Social.
o § 1º Da comunicação a que se refere este artigo receberão cópia fiel o acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que corresponda a sua categoria.
o § 2º Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la o próprio acidentado, seus dependentes, a entidade sindical competente, o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nestes casos o prazo previsto neste artigo.
o § 3º A comunicação a que se refere o § 2º não exime a empresa de responsabilidade pela falta do cumprimento do disposto neste artigo. o § 4º Os sindicatos e entidades representativas de classe poderão
acompanhar a cobrança, pela Previdência Social, das multas previstas neste artigo.
EXTRA – TRANSTORNOS OCUPACIONAIS
o Demência em outras doenças específicas classificadas em outros lugares (F02.8);
o Transtorno Cognitivo Leve (F06.7);
o Transtorno orgânico de personalidade (F07.0);
o Outros transtornos de personalidade e de comportamento (F07.8); o Transtorno Mental orgânico ou sintomático não especificado (F09); o Alcoolismo crônico (F10.2);
o Episódio depressivo (F32);
o Transtorno do estresse pós traumático (F43.1); o Neutastenia (F48.0).
❖ REFERÊNCIAS
BRASIL. Lei no 8213, de 24 de julho de 1991.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. Lista de doenças relacionadas ao trabalho: Portaria n.º 1.339/GM, de 18 de novembro de 1999 / Ministério da Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – 2. ed. – Brasília: do da Editora Ministério Saúde, 2008.
Classificação de Transtornos mentais e de Comportamento da CÍD-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnosticas - Coord, Organiz. Mund. Da Saúde; trad. Dorgjval Caetano. - Porto Alegre: Artmed, 1993.
SADOCK, B. J. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e
