Reseñas
INFORME DE LA PRIMERA REUNION HEMISFERICA SOBRE LA
ENFERMEDAD MENINGOCOCICA ’
Del 23 al 28 de febrero de 1976, en Sao Paulo y Brasilia, Brasil, tuvo lugar la primera reunión del Hemisferio sobre meningitis meningocócica. La reunión, organizada por la OPS con la colaboración del Gobierno de Brasil y otros Estados Miembros de la Orga- nización. tuvo tres propósitos principales: examinar el tema de la meningitis cere- broespinal en general y la situación en Brasil en especial; analizar la experiencia obte- nida en Brasil en cuanto al diagnóstico de laboratorio, tratamiento y reducción de la mortalidad entre enfermos hospitalizados; examinar los conocimientos científicos y técnicas disponibles para prevenir y combatir la enfermedad meningocócica y, sobre esta base, elaborar estrategias de prevención y control. En esta Reseña se describen los principales hallazgos de la reunión según el informe final presentado en la oportuni- dad.
Introducción
En los últimos 10 años se ha registrado, al parecer, un aumento mundial de la inci- dencia de meningitis cerebroespinal (MCE), como puede observarse en las estadísticas disponibles (aunque incompletas) que se presentan en el cuadro 1.
En Africa, especialmente en los países de la denominada “zona de MCE” situada al sur del Sahara y al norte de la línea del Ecuador, ocurrieron brotes de considerable magnitud en 1969 y 1970. Sin embargo, estos brotes fueron notablemente menos im- portantes que otros ocurridos 20 ó 30 años antes. El grupo A de N. meingitidis conti-
nuó siendo la causa de estos grandes brotes, aunque se han observado también algunos casos debidos al grupo C.
‘Aparece en ingMs en el Bullerin of the Panamerican Health Organization, Vd. X. No. 2, 1916.
En Irán e Irak se manifestaron brotes de MCE del grupo A en 1966-1969. Del mismo modo que ocurre en el mundo entero, en esta parte de Asia ha aumentado la inciden- cia en años recientes.
También se observó un aumento de casos de enfermedad meningocócica, principal- mente del grupo A, en Escandinavia y otros países de Europa, así como en algunas partes de Asia tales como Mongolia y la URSS. En aIgunos países europeos se observó un cierto aumento en la incidencia debido a otros serogrupos.
Incidencia en las Américas
Como en otros lugares del mundo, las Américas han experimentado un aumento de la incidencia de MCE que no puede apre- ciarse totalmente porque la notificación es
- RESEÑAS 67
CUADRO l-Cosos notificados de meningitis cerebroespinal, 1966-1974.
País 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974
Las Américas Canadá Chile Colombia Costa Rica Cuba Estados unidos
de América Haiti Perú Europa Austria Bélgica Checoslovaquia Finlandia Francia República Federal
de Alemania Grecia Hungría Irlanda Italia Países Bajos Noruega Polonia
85 108 171 99 94
153 205 209 361 436 352 134 58
32
92 80 48 35 327 311 315 402 322 276
5 120 37 4: 38
32 8 17 15 27 41 273 254
7 10 15 23 3,373 2,166 2,516
94 162 3,616 103 72 50
2,951 2,505 2,176 1,323 1,355 1,327
110 70 31 9
70 101 89 185 182 146
41 50 77 16 614 516 1,285 1,331 198 374 99 91 17 943 1,6:4 516 303
41 54 915 951 346 301 675 766 164 106 104 62 407 293 f)
51 30 137 101 1,078 1,497
124 2;
782
103 128 126 131 352 518
79 75 46
111
1,440
81 93 418 228 52 60 255 646 1,542 1,073 136
910 1,105 1,360 1,070 1,075 84 22 2,714 253
1,151 1,800 1,683
540 639 383 82 95 69 17 17 22 2,412 2,912 2,971
211 183 202 92 104 73 1,163 246 202
196 525 734
753 1,510 3,661
1,577 1,400 482 765 73 65 29 29
1,243 171 112 1,567 248 82 228 663 2,651 1,112 313 4: 790 162 167 348 2,089 63 1,102 253 857 61 709 2,244 Portugal España
Suecia 118
67
107 107 92 160 96 148 142 113
1,247 1,324 1,837 1,494 2,052 2,108
211 266 155 258 249
109 108 168 116 122 216 1,733 2,608 2,387 1,727 1,541 1,196
Suiza Reino Unido
(Inglaterra y Gales Irlanda del Norte Escocia Yugoslavia
604 141 1,367
A jCCU Argelia Angola Camerún Chad Dahomey Gabón Gambia Ghana G&lea Costa de Marfil Malí Marruecos Mozambique Niger Nigeria Rwanda Senegal Sudáfrica Sudán Tanzania 1,330
107 1,356 104 1,939 147 1,657 215 1,739 133 1,257 132 996 138
248 264 114 3.071 2.171 26 95 83
395 1,708 657 414 847
532 785 1,222
287 3,721 927 4;866 1;927 2,289 1,767 1,366 430 374
30 13 51 64 70 34 31
85 668 154 42
27 73 52
17 ;: 415 77 6;: 24 9:: 6:; 179 834 137 122 79
71
216 341
329 276
6,336 30 33
173 275 752 93 2,231 1,879 30
341 351 81 86 30
13,228 4,573 1,706 628 1,005 416
1,876 945
139 89 75 108 43 3,074 9,907 3,793 2,233 408' 1
4,291 9,712 7,897 5,095 1,717
41 15 75 55 59
1,363 2,624 1,323 1,131 368 4::
1,934 1,490
5,662 2,774 4,339
264 391 234 134 947 453
5,799 2,116 56 36 351 1,655
1,994 211 316 123 199
1,477 2,135 6,607 254 Togo Túnez Uganda Alto Volta
14.5 112 87 526 524 215 167 162 480 536 657 376
46 32 32 16 962 3,045 19,960 5,561 2,921 2,301 1,29:
96 51 41 1,254 1,075
Asia Hong Kong Irán Irak Israel Japón
10 57
5,977 1,206 1,177 47 41
3,582 1,087 64 122 23 21s;
5 10 11 ll
1hS 145 117
--- 925 643 897 1,005 1,345
28 45 93 72
5: :8 4: 32 25 104 ^_ 80 .- 73 .~ 129 159 297
275 212
146 196 132
1,2z 336
6Y 62 48 39 762 816 840 52 412 268 388 1,031 1,092
331 263 716 3,178 3,923
insuficiente. En Mesoamérica la incidencia continuó siendo baja e invariable, pero au- mentó ligeramente en parte de Norteamérica, especialmente en Canadá; en América del Sur el incremento fue considerable (cuadro 1) y alcanzó proporciones epidémicas de particular gravedad en Brasil. Sm embargo, la situación varió notablemente de un año a otro y de un país a otro, como puede verse en la figura 1, que contiene los datos de ll países seleccionados.
Durante el pasado decenio (1965-1975) en el Hemisferio Occidental se notificaron 73,147 casos de MCE, de los cuales 26,793 ocurrieron en Norteamérica, 2,897 en Meso- américa y 43,457 en Sudamérica. Los gru- pos jóvenes fueron más afectados que los de mayor edad, pero las tasas de letalidad re- sultaron más elevadas en los jóvenes y ancia- nos que en los grupos de media edad.
En Estados Unidos donde se dispone de información acerca de los serogrupos, el grupo A ha sido reemplazado, primero por el grupo B y luego por el C. El grupo Y
también se ha identificado como causa de la enfermedad, especialmente en años recientes.
Además, el N. meningitidis del grupo C ha sido identiticado en estos últimos años como agente causante de brotes en Argen- tina, Paraguay, Perú y Uruguay; en Brasil se ha registrado una actividad significativa del Grupo C si bien han predominado los
brotes del grupo A.
Incidencia en Brasil
La incidencia de la enfermedad debida al grupo C acusó un aumento en el estado de Sao Paulo en 1971, y más casos ocurrieron en 1972. En el estado de Rio Grande do Su1 se observó también una incidencia muy ele- vada en 1973. Al año siguiente la enferme- dad se intensificó de nuevo y se propagó a otros estados.
El meningococo del grupo C predominó en São Paulo y en otros lugares en 1973, pero en 1974 se manifestó con más frecuen- cia el N. meningitidis del grupo A; en 1974 y 1975 el SO% de todos los casos fueron
68 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Julio 1976
FIGURA I-Casos notificados de infecciones meningocócicas en países seleccionados de 1~1s AmBricas, 1965-1975.
5
4
3
2 1 0
65 66 67 66 69 70 71 72 73 74 7! Ai8
PARAGUAY
nr CANADA
COSTA RICA
A
HAITI:&-/J
I I , I I I l-1-1
. RESEÑAS 69
causados por el grupo A. La razón sero- grupos A:C varió de un estado a otro.
En enero de 1974 se formó una Comisión Nacional de Control de la Meningitis que es- tableció un programa de vigilancia y control de la enfermedad e introdujo la immmiza- ción en masa en 1975. Esta última medida se inició en el mes de abril, cuando suele aumentar la curva estacional de la MCE.
Después de la inmunización, la incidencia de MCE en São Paulo decreció bruscamente y pronto alcanzó el nivel que se había ob- servado antes de los brotes catastróficos de 1974. Si bien por el momento la situación epidemiológica parece haber mejorado en forma considerable no se sabe a ciencia cierta si verdaderamente se ha estabilizado o ha llegado a niveles endémicos.
Vigilancia
Vigilancia epidemiulógica
En el pasado, en Brasil se establecía la vigilancia solo después que ocurrían impor- tantes brotes y cuando la necesidad de adop- tar esa medida se hacía evidente. Algunos otros países todavía no han implantado esa vigilancia y por consiguiente no están en condiciones de detectar las tendencias epi- démicas de la enfermedad en el momento oportuno; esta situación podría dar lugar a que se pierda un tiempo precioso y a que no se logre instituir en forma temprana las me- didas apropiadas de control. Sin embargo, ciertos países disponen de sistemas de vigi- lancia de enfermedades transmisibles bien dotados de equipos de telecomunicaciones, radio e instalaciones de laboratorio; dichos sistemas podrían incorporar en su programa, sin mayor dificultad, la vigilancia de la meningitis cerebroespinal.
La vigilancia deberá siempre incluir ele- mentos de investigaciones epidemiológicas cuya fkalidad es aportar datos útiles para el control de la enfermedad. En cuanto al control de la meningitis meningocócica es in- dispensable obtener información sobre los
grupos muy expuestos a En de concentrarse en su protección.
La vigilancia de la enfermedad meningo- cócica debe incluir la de todos los otros tipos de meningitis. En consecuencia, se requie- ren investigaciones y pruebas de laboratorio además de las de identificación de N. menin- gitidis. Evidentemente, el personal profesio- nal es el más capacitado para llevar a cabo la vigilancia; no obstante, en vista de que este personal escasea, el público general debida- mente informado y motivado podría facilitar en gran medida la tarea de detección precoz de casos.
La experiencia obtenida en Brasil durante los momentos críticos de la pasada epidemia señala la necesidad de mantener constante- mente informado al público a fin de obtener su colaboración-tanto en las actividades de vigilancia como en las de control de la en- fermedad-y evitar efectos adversos deriva- dos de acciones tales como el empleo indis- criminado de antibióticos y o,tros medica- mentos por parte del público, especialmente cuando prevalecen cepas de N. meningitidis resistentes a alguno de ellos.
La vigilancia se debe organizar y aplicar de manera que sirva de ayuda directa para la formulación y ejecución de programas de control. Además de medir constantemente la incidencia de la enfermedad y la resisten- cia de los meningococos a los medicamemos, la vigilancia puede ser útil para evaluar la eficacia de medidas del programa de con- trol tales como la inmunización y la quimio- profilaxis.
Investigaciones de laboratorio
La vigilancia depende en gran medida de que se disponga de apoyo de laboratorio, en particular durante los períodos de baja inci- dencia, cuando ni los médicos ni el público se dan cuenta de la enfermedad y cuando ciertos casos no acuden al hospital o posible- mente se diagnostiquen erróneamente.
70 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1976
Gram en material clínico y tratar de aislar N. meningitidis de casos sospechosos de MCE, la investigación de laboratorio de esos casos debe efectuarse con la máxima rapidez. Dicha investigación no debe re- trasar de ninguna manera el comienzo del tratamiento.
Es preciso que se proceda a la inocula- ción inmediata con sangre o líquido cefalo- rraquídeo (o ambos), de un agar Mueller- Hinton que cometenga una proporción de 3 a 5% de sangre de carnero desfibrinada e in- cubarlo a 37°C en un frasco de bujía hu- medecido (COZ al 15% ) durante un período de 12 a 17 horas. (Con medios precalenta- dos la proliferación puede obtenerse en el plazo de 5 6 6 horas). Deben seleccionarse clonas de colonias para la coloración de Gram, la reacción de oxidasa y la produc- ción de ácido en azúcar (glucosa, maltosa y
sacarosa).
Se debe extraer material de cultivo apro- piado para las pruebas de aglutinación y para las placas en agar Mueller-Hinton para antibiogramas. Los líquidos cefalorraquídeos de los que no se aíslen Neisseria deben someterse a la inmunoelectroforesis a con- tracorrieme a fin de determinar la presencia o ausencia de polisacáridos meningocócicos. A veces, la detección serológica de anti- cuerpos meningocócicos en sueros de en- fermos y vacunados sirve de ayuda para los casos que resultan bacteriológicamente nega- tivos. Cuando se trata de enfermos se po- dría emplear un antígeno bruto en la prueba de hemaglutinación pasiva, mientras que en las personas vacunadas es preferible utilizar el polisacárido purificado que se empleó para la inmunización.
Cuando se dispone de personal y de equipo necesarios, la técnica de valoración radioinmunológica de anticuerpos es más sensible y cuantitativa que la hemaglutina- ción para evaluar la reacción de los sujetos a la vacuna de polisacáridos. La simple coloración de Gram podrá servir de gran ayuda cuando no existe la posibilidad de ha-
cer el diagnóstico bacteriológico de los casos sospechosos, ni de aislar y determinar los serogrupos de N. meningitidis ni tampoco en- sayar la resistencia a los medicamentos, y además, en situaciones en que no se dispone de medios. Asimismo, a falta de un labora- torio bacteriológico, la inmunoelectrofore- sis a contracorriente efectuada en líquido cefalorraquídeo podría servir como susti- tuto de gran precisión para el aislamiento de
N. meningitidis.
Actividades de referencia
El establecimiento de una red de labora- torios y centros de referencia debería formar parte del programa de sistema de vigilancia. Estos laboratorios tendrían que estar dotados de instalaciones para el aislamiento, la deter- minación de grupos y las pruebas de resis- tencia de los meningococos a los medica- memos.
La OMS puede prestar asistencia (en relación con sueros para la identificación de grupos y cepas de referencia) a través de sus laboratorios colaboradores, especial- mente el repositorio de Neisseria de la Es- cuela de Salud Pública de la Universidad de California en Berkeley (EUA) y el Centro Internacional de Referencia para los Menin- gococos (OMS), Service de Santé des Armées, Parc du Pharo, 13.998, Marsella, Francia. También se dispone de instalacio- nes en los centros colaboradores de la OMS sobre vacunas bacterianas para el ensayo de la calidad e inocuidad de vacunas de polisacáridos que pueden haber estado ex- puestas a condiciones desfavorables.
Diagnóstico y tratamiento
Diagnóstico clínico
. RESEÑAS 71
el caso esporádico es el que se presta a crear problemas.
La enfermedad puede manifestarse en las siguientes formas clínicas; a) bacteriémica (con o sin erupción maculopapular mode- rada parecida a la rubéola) ; b) septicémica; c) meningítica. La erupción de estas dos últimas es petequial, a menudo con infarto cutáneo considerable. También puede pre- sentarse shock, con coagulación intravascu- lar diseminada, artritis, neumonía, miocar- ditis, etc. La cefalalgia, náuseas y vómitos pueden indicar la presencia de meningitis. Durante una epidemia, especialmente, puede observarse algún caso de conjuntivitis y artritis. Sin embargo, cualquier erupción petequial debe considerarse como una mani- festación de enfermedad meningocócica mientras no se demuestre lo contrario. Si es posible deben obtenerse, antes del trata- miento, cultivos de sangre y líquido cefalo- rraquídeo y recuentos sanguíneos. Las lámi- nas de líquido cefalorraquídeo y petequiales examinadas mediante la coloración de Gram pueden constituir un medio útil de diagnós- tico.
Tratamiento
El tratamiento de cualquier paciente que presente erupción cutánea debe administrarse en menos de una hora después que haya efec- tuado la visita. Los medicamentos de prefe- rencia son la penicilina 0 la ampicilina. Los enfermos alérgicos a las penicilinas deben ser tratados con cloranfenicol. Cuando se sabe que los organismos sensibles a la sulfadiazina son los que predominan como causas de la enfermedad en la zona, se debe considerar el empleo de este medicamento para el trata- miento. No deben utilizarse las cefalospori- nas para el tratamiento de la enfermedad meningocócica.
Los medicamentos se administrarán por vía intravenosa (20,000,OOO unidades de penicilina al día para los adultos y cantidades proporcionalmente menores para los niños). La dosis de ampicilina para los adultos es de
10 a 12 gramos diarios y por lo menos 150 mgs/kg/día para los niños. El tratamiento debe continuar hasta que el paciente esté afebril durante cuatro días y entonces se sus- penderá bruscamente la medicación. No debe emplearse penicilina benzatínica para el tratamiento ni para la profilaxis. Los en- fermos en estado de shock requieren una vigi- lancia de la presión venosa central, así como procedimientos auxiliares generales. El valor de los esteroides es cuestionable; además, como ocurre con los vasopresores, pueden acentuar los efectos adversos de la endo- toxina.
Prevención y control
Gracias al descubrimiento de las sulfona- midas se ha podido prevenir y combatir la MCE. La elaboración de vacunos de polisa- cáridos contra los serogrupos A y C de N. meningitidis ofrecen nuevas posibilidades para el control de la enfermedad.
Inmunización
Actualmente se dispone de vacunas de polisacáridos, específicas de grupo, hechas a partir de N. meningitidis de los grupos A y C. La vacuna del grupo Cha demostrado su efi- cacia en reclutas del ejército de E.U.A. y en niños mayores de dos años, pero no en los más pequeños. La vacuna del grupo A ha resultado eficaz en varios ensayos y ahora se está evaluando en niños de corta edad. También se llevan a cabo estudios de una vacuna contra la meningitis meningocócica del grupo B, y existen pruebas presuntivas que indican que el antígeno proteico de tipo 2 puede ser una futura vacuna.
72 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Julio 1976
el Control de la Meningitis Cerebroespinal (Serie de Informes Técnicos de la OMS 588, 1976, Ginebra) figuran los métodos de pro- ducción e inspección de la calidad de la vacuna; las normas sobre la vacuna se hallan en el anexo del informe del Comité de Ex- pertos de Za OMS en Patrones Biológicos (Serie de Informes Técnicos de la OMS, 1976, Ginebra, en prensa).
Hay ciertas indicaciones en el sentido de que la inmunización durante una epidemia puede prevenir la enfermedad en una gran proporción de los casos previstos y puede reducir su gravedad en los restantes.
En este momento no es posible pronosti- car cuándo y dónde se presentará una epi- demia de meningitis meningocócica. Por con- siguien,te, no se ha determinado claramente cuándo y dónde debe procederse a la in- munización preventiva. Se ha sugerido que el aumento de la incidencia de la enfermedad meningocócica entre ciertos grupos de edad y sectores socioeconómicos, junto con la presencia de cepas “virulentas”, pueden constituir parámetros útiles para predecir una epidemia inminente. Esta identificación epi- demiológica precoz de una epidemia ofre- cería condiciones óptimas para el empleo de vacunas.
La vacunación sistemática de la población expuesta es un procedimiento discutible y por el momento no se recomienda llevarla a cabo con las vacunas disponibles. La limita- ción crítica reside en la falta de información acerca de la eficacia de la vacuna en los niños muy pequeños luego de una inyección de vacuna de polisacáridos A y C. Aparte de investigar el problema a través de otros estu- dios epidemiológicos, se ha sugerido que la cuestión de la eficacia podría resolverse aco- plando el polisacárido a una proteína porta- dora cuya naturaleza todavía no se ha deter- minado.
Quimioprofilaxis
Anteriormente, cuando no existían otras medidas eficaces de control, se empleaba por
lo común la profilaxis de sulfonamidas. Pero ahora, la preparación de vacunas y la mani- festación general de resistencia a las sul- fonamidas obliga a reevaluar el uso de la quimioprofilaxis. La rifampina y la minoci- clina son otros dos medicamentos eficaces para erradicar los meningococos de la naso- faringe. También podría resultar útil la ad- ministración en masa de uno de estos agentes a una población cerrada, como por ejemplo en unidades militares, para detener una epi- demia causada por una cepa sensible. Ahora bien, en poblaciones civiles generales el pro- cedimiento probablemente no sería efectivo por causa de la rápida reintroducción de la cepa infectante.
La quimioprofilaxis de los contactos de casos en familias y comunidades cerradas ha reducido la tasa de ataque secundario de la enfermedad meningocócica en estos grupos. En la sección que lleva el título “Situación epidémica” (pág. 73) se examinan los fac- tores que deberían ser considerados al selec- cionar el agente profiláctico apropiado para los contactos familiares.
En vista de los costes, y los inconvenientes que encierra la profilaxis en masa, y de los posibles efectos nocivos de ciertos medica- mentos, es importante considerar los posibles beneficios con respecto a los riesgos, gastos y esfuerzos anticipados.
Medidas de control no específicas
Aislamiento. En general, a los casos de enfermedad meningocócica se los mantiene en aislamiento respiratorio con respecto a los otros enfermos y al personal hospitalario, si bien no se ha demostrado el valor de esta medida. A las pocas horas de haber comen- zado el tratamiento apropiado, dejan de ob- servarse meningococos en los cultivos naso- faríngeos.
* RESEÑAS 73
que la población general de Sáo Paulo acusó en esos mismos años una tasa de ataque de 0.3%. Esta observación y cierta informa- ción anecdótica proveniente de otras fuentes indican que es pequeño el riesgo de enferme- dad meningocócica hospitalaria, aun cuando la prudencia aconseja que durante las prime- ras 24 horas de tratamiento se mantenga en aislamiento respiratorio al enfermo menin- gocócico.
Saneamiento de la vivienda. Se ha demos- trado que los más afectados son los indivi- duos pertenecientes a clases económicas necesitadas los cuales están expuestos al ha- cinamiento, a las malas condiciones de vi- vienda y de saneamiento ambiental y man- tienen un bajo nivel de higiene personal. Sin duda alguna sería beneficioso el mejora- miento de las condiciones de vida, de vi- vienda y de higiene personal-acompañadas de una educación general y sanitaria-si bien la eficacia de esas mejoras no ha sido definitivamente determinada en términos cuantitativos.
Estrategia para el control
La estrategia para el control de la enfer- medad debe variar a medida que cambie la situación endémica o epidémica. No obs- tante, varios estudios y observaciones sugie- ren ciertos principios generales. Para llevar a cabo la identificación de brotes, la plan& cación de medidas de control y la determina- ción de los efectos que producen esas medidas, es necesario que se establezca una vigilancia tanto de la incidencia de casos meningocócicos como de los serogrupos y la sensibilidad a las sulfonamidas de cepas cau- santes de la enfermedad. Típicamente, las epidemias están en relación con un cambio en la distribución de los casos por edad, es decir, se desvían de los lactantes hacia los ni- ños mayores y adultos. Asimismo, el sero- tipo II a menudo guarda relación con las epi- demias de los grupos B y C. Es por ello que la observación continua de la distribución de los casos por edad y de los serotipos de
casos aislados puede constituir una parte im- po,rtante del programa de vigilancia.
Situación epidémica
Las vacunas de polisacáridos se han em- pleado satisfactoriamente en poblaciones ci- viles y militares de Brasil, Estados Unidos de América, Finlandia y otros lugares para combatir epidemias meningocócicas causa- das por serogrupos A y C.
La vacuna del serogrupo A es eficaz para los niños de un año o mayores, y la del sero- grupo C para los que pasan de los dos años de edad. Las vacunas, por su inocuidad y eficacia general, constituyen la medida más importante para controlar las epidemias de los serogrupos A y C o bien de ambas.
Durante las epidemias, los casos secunda- rios ocurren en una proporción de 1.4 a 4.8% de los contactos familiares de casos meningocócicos, por ello la quimioprofilaxis de esos contactos posiblemente sea de mo- desta importancia para controlar brotes cau- sados por todos los serogrupos. En los con- tactos escolares y hospitalarios de enfermos, el riesgo de contraer la enfermedad no es mayor, o en todo caso es poco probable.
74 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Julio 1976
tercera parte, aproximadamente, de las per- sonas que reciben el medicamento, pero ella puede ser preferible para la quimioprofilaxis de meningococos resistentes a las sulfonami- das en poblaciones considerablemente ex- puestas al uso indiscriminado de la rifam- pina y que exhiben una elevada prevalencia de tuberculosis activa.
La mitad de los casos secundarios en fa- milias ocurren a los cinco días o más después de la manifestación del caso índice. Este imervalo puede permitir que la vacunación, así como la quimioprofilaxis, sea útil para los contactos de casos meningocócicos cau-
sados por serogrupos A o C.
Situación endémica
El empleo de la vacunación contra la en- fermedad endémica cuando la prevalencia es relativamente elevada deberá decidirse sobre la base de una minuciosa consideración acerca de los factores epidemiológicos y de otra naturaleza. La tasa de casos secunda- rios en contactos familiares se aproxima al 0.4% en situación endémica. La quimio- profilaxis de sulfonamidas (contra cepas sen- sibles a esta droga), minociclma o rifampina reduce considerablemente el riesgo. Los efectos secundarios adversos y otras conse- cuencias de los agentes quimioprofilácticos son análogos a los observados en situaciones epidémicas.
Aspectos económicos
Ei coste de la enfermedad y de su trata- miento
El coste de la enfermedad y su trata- miento varía de un país a otro, según los mé- todos empleados, el nivel de asistencia mé- dica y otros factores. Naturalmente, conviene tratar a los enfermos en hospitales con un elevado nivel de asistencia médica y en los que se disponga de la debida medicación. Coste de las medidas preventivas
Estos costes tal vez varíen menos que los del tratamiento, pero siguen siendo muchos
los factores que entran en juego. Por ejem- plo, las distancias, los gastos de transporte, el grado de participación del público, la pro- visión de servicios voluntarios, etc., afectarán al coste de la vacunación. Existen varios procedimientos para reducir los costes me- diante un mejor uso de los recursos, y que deben ser explorados.
Ventajas de las medidas preventivas Estas medidas poseen numerosas ventajas. Además de los beneficios directos para la salud que resultan de la prevención de casos, hay otros beneficios tales como la reducción del efecto económico adverso sobre el tu- rismo y comercio internacional que se pro- duce durante un brote de meningitis.
Si bien las ramificaciones económicas de una epidemia son difíciles de medir, es im- portante considerarlas cuando justifican una solicitud para obtener los recursos que se requieren para el control de la enfermedad.
Análisis de coste-eficacia y coste-beneficio Se trata de un procedimiento útil para ase- gurar que se planifiquen programas de con- trol eficaces y económicamente sólidos. Di- cho análisis es útil porque contribuye a ob- tener los mejores resultados con los egresos mínimos.
En Brasil se Llevó a cabo un estudio en el que se utilizaron métodos sencillos de análi- sis de coste-beneficio, el mismo indicó que la prevención de la enfermedad meningocó- cita epidémica mediante la vacunación, además de ser eficaz resulta también econó- micamente beneficiosa. Puesto que el equili- brio entre costes y beneficios varía con los cambios de la incidencia de meningitis, los costes de tratamiento, gastos para las medi- das de prevención y otros factores, es con- veniente examinar con regularidad los costes y beneficios de 1~s programas de control.
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permiten proyecciones a largo plazo y un examen crítico de los costes y beneficios de varios programas de control posibles.
Si bien las ventajas económicas no deben constituir la única consideración al adoptar decisiones acerca de los programas de con- trol, no se deben ignorar los aspectos econó- micos de la enfermedad y su control. En suma, es preciso tratar con todo afán de obtener los mejores resultados con el me- nor coste posible.
Necesidad de continuar con las investiga- ciones
Estabilidad
La estabilidad de ambas vacunas de poli- sacáridos meningocócicos sigue siendo un problema, en particular con respecto a la del grupo A. Los problemas de orden prác- tico que encierra el transporte de la vacuna (al campo y a los centros periféricos) así como el almacenamiento obligan a realizar
nuevos estudios sobre esta cuestión de la estabilidad de la vacuna.
Vacuna del grupo B
Dado que ocurren brotes causados por este serogrupo es necesario elaborar una va- cuna de este tipo. Por consiguiente se reco- mienda que se Lleven a cabo otros estudios en ese sentido.
Identificación de grupos y tipos de N. meningitidis
No cabe la menor duda de que existe la necesidad de identikar con precisión el sero- grupo particular de N. meningitidis que se encuentra en la población, no solo durante una epidemia sino de matera sistemática. La determinación de serogrupos se efectúa sis- temáticamente por medio de la técnica de aglutinación. Hoy día se está estudiando la técnica de precipitación, en la que los anti- cuerpos se adhieren a la sustancia soluble específica del meningococo. Este último mé-
suero que el de aglutinación, pero es sencillo y fácil de practicar.
Existen evidencias que indican que los meningococos de los serogrupos B, C e Y contienen un antígeno proteico en la pared celular exterior que puede estar asociado con cepas que causan epidemias. El sub- grupo particular, denominado tipo 2, es uno de los 10 tipos ya identificados con organi- mos del grupo B.
Este trabajo reciente indica que no solo se identificará oportunamente el serogrupo de los meningococos sino que también se po- drán tipificar para indicar las cepa virulentas.
Revacunación con vacunas de polisacáridos No se ha estudiado todavía este problema en una medida que pudiera ofrecer una orien- tación para seguir los mejores planes de in- munización como medida de salud pública. Es preciso promover estudios serológicos y de otra naturaleza con el fìn de resolver este importante problema de orden práctico.
Condiciones de vivienda y saneamiento Se ha informado que estos son factores importantes que determinan la incidencia de la enfermedad. Conviene realizar estu- dios para aclarar el efecto que, sobre las tasas de la enfermedad ejercen el hacina- miento, la escasa ventilación y la presencia de grandes cantidades de bacterias en el apa- rato respiratorio transportadas por el aire. Igualmente, debe estudiarse la medida en que el mejoramiento de la vivienda y la hi- giene de Ia atmósfera podría ser eficaz para el control de la meningitis meningocócica.
Recomendaciones
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torios nacionales facilitándoles, cuando lo soliciten, reactivos y sueros para la identifica- ción de grupos.
El personal de salud debe recibir capaci- tación sobre métodos de control y preven- ción de la enfermedad, incluidas las técnicas de diagnóstico y el manejo de vacunas. Di- cha capacitación necesita ser estimulada para que los Gobiernos Miembros se basten a sí mismos en la lucha co,ntra la enfermedad meningocócica.
Programas nacionales
Se deben establecer programas nacionales de acción de urgencia en el caso de brotes epidémicos, así como para las situaciones endémicas. Se debe dar especial atención a la definición de políticas de modo que garan- ticen la posible utilización más eficaz de las siguientes medidas de control generales :
Vigilancia. Un control apropiado requiere un sistema nacional coordinado de vigilancia de los casos de enfermedad meningocócica, de la sensibilidad a las sulfonamidas y de la identidad del serogrupo de todos los aislados obtenidos de casos. Se necesita también una precisa definición escrita de un caso de en- fermedad meningocócica, pero esta defini- ción dependerá de las instalaciones de diag- nóstico disponibles.
En el medio rural puede bastar un diag- nóstico clínico, junto con la detección de di- plococos gramnegativos en el líquido cefalo- rraquídeo. En los centros urbanos se debe tratar de aislar N. meningitidis en la sangre o en el líquido cefalorraquídeo. La notifica- ción de casos a nivel local o de distrito debe ser lo suficientemente frecuente. Es indis- pensable investigar de inmediato cualquier conglomerado de casos y adoptar sin demora las medidas de control pertinentes.
Para llevar a cabo las actividades apro- piadas de prevención y control se requiere la inmediata notificación de casos a nivel local. Con el fin de caracterizar el agente etioló- gico de la meningitis cerebroespinal es nece- sario establecer por lo menos un laboratorio
de referencia en cada país, junto con un sis- tema adecuado de expedición de muestras.
Quimioprofilaxis. Este procedimiento
debe aplicarse tan pronto como sea posible entre los contactos íntimos de casos ,de en- fermedad meningocócica en familias y co- munidades cerradas, excepto en personas que han sido debidamente inmunizadas con- tra el serogrupo causante de la enfermedad. Si la cepa infectante posee sensibilidad cono- cida o si la prevalencia de resistencia a las sulfonamidas en la región es inferior al 10%) este medicamento será el de preferencia.
En otras circunstancias la rifampina es comúnmente el medicamento elegido. Es preferible administrar minociclina en po- blaciones que acusan tasas elevadas de tuber- culosis activa y en las que además hubiera habido un uso indiscriminado de la rifampina dado que esta última droga se recomienda para los contactos de casos de tuberculosis en algunos países. La quimioprofilaxis no está indicada para los contactos menos íntimos de casos meningocócicos, como son los con- tactos en la escuela, el lugar de trabajo o en el hospital, salvo para la persona que ha estado en contacto directo con las secreciones orales del enfermo. La OPS/OMS deberá promover la obtención de agentes quimiopro- filácticos que sean inocuos, eficaces y econó-
micos.
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de población que, según el sistema de vi& lancia, estén más expuestos, y se inmunizará a las personas no vacunadas en la campaña inicial.
En condiciones de epidemia, deberán ser inmunizados los contactos familiares de ca- sos que hayan recibido previamente la va- cuna. Esta última medida puede también ser útil en situaciones endémicas. El empleo sistematice de la vacunación en zonas que tienen un grado de endemicidad relativa- mente bajo dependerá de la consideración minuciosa de factores epidemiológicos y de otra índole. Se deberá proceder de inme- diato a la vacunación cuando los casos de N. meningitidis causados por un serogrupo con- tra el que existe una vacuna, se manifiesten con una frecuencia significativamente mayor durante cierto período.
Encuestas de portadores. Por lo general las encuestas de población relativas a los portadores de meningococos nasofaríngeos no contribuyen a predecir la manifestación de brotes meningocócicos, ni a identificar las personas que deben someterse a la quimio- profilaxis, como así tampoco a controlar la enfermedad epidémica. Incluso estas en- cuestas no son indispensables para combatir la enfermedad.
Investigación
Es necesario ampliar, y si no existen se deberán establecer, los programas regiona- les y nacionales de investigación encamina- dos a resolver problemas de la enfermedad meningocócica de importancia regional o mundial. Con este fin debe mantenerse un contacto más estrecho entre el personal de los laboratorios nacionales y los que coope- ran con la OPS/OMS. En las Américas se requiere un programa a largo plazo de in- vestigaciones básicas además de los estudios aplicados sobre la patogenia y los mecanis- mos inmunitarios de la enfermedad meningo- cócica y la elaboración de vacunas. Esta la- bor debería tener por objeto el control de todas las causas de meningitis bacteriana.
Suministro de información
Se debe facilitar información sobre la en- fermedad meningocócica y su control a la profesión médica a fin de obtener su coope- ración efectiva. Además, se recomienda que el público sea informado mediante campa- ñas de educación para obtener el apoyo ge- neral al programa de control y para aumen- tar las possibilidades de éxito.
Otras recomendaciones
Se recomienda firmemente que la OPS proceda a efectuar las gestiones necesarias para el establecimiento de un programa re- gional hemisférico de lucha contra la menin- gitis, incluido el asesoramiento de expertos, divulgación de información y asistencia para la adquisición inmediata de vacunas y agen- tes antimicrobianos seleccionados en situa- ciones de urgencia.
Asimismo se recomienda que la OPS/ OMS establezca un sistema regular de notifi- cación de la incidencia de meningitis menin- gocócica en las Américas, de manera simi- lar a los boletines mensuales de vigilancia publicados por la propia Organización con respecto a otras enfermedades.
Estas recomendaciones, junto con el in- forme de la reunión deben figurar en el pro- grama de temas de los grupos asesores perti- nentes de la OPS y de sus cuerpos directivos a fin de considerar la mejorar manera de fo- mentar tar los estudios y las investigaciones sobre esa enfermedad y su control.
BIBLIOGRAFIA
Organización Mundial de la Salud. Cerebrospinal Meningitis Control. Report of a WHO Study Group. Ginebra, 1976. (Series de Informes Técnicos 588).
Organización Mundial de la Salud. Committee on Biological Standardization. Ginebra, en prensa.
(Serie de Informes Técnicos.)
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ANEXO 1
LISTA DE PARTICIPANTES EN LA REUNION SOBRE LA ENFERMEDAD MENINGOCOCICA
Argentina Chile
Dr. Gianni Mateo Villani, Subsecretario de Salud Pública, Buenos Aires.
Dr. Rubén Bergel, Asesor Epidemiológico de la Secretaría de Estado de Salud Pública, Bue- nos Aires.
Dr. Hermán Venturino Ponce, Médico Ayu- dante, Sección Epidemiología, Dirección General, Servicio Nacional de Salud, San- tiago.
Colombia Bolivia
Dr. Glicerio Rojas Caballero, Director General de Salud, Ministerio de Previsión Social y Salud Pública, La Paz.
Dr. Joaquín Salcedo, Jefe Nacional de Epide- miología, Ministerio de Previsión Social y Salud Pública, La Paz.
Dr. Hernando Groot, Director, Instituto Na- cional de Salud, Bogotá.
Costa Rica
Dr. Enrique de la Cruz, Profesor Asociado, Departamento de Microbiología, Universidad de Costa Rica, San José.
Brasil Ecuador
Dr. Augusto E. Taunay, Director, Instituto Adolfo Lutz, Sáo Paulo.
Dr. Augusta Kiyomi Takeda, Jefe, Sección de Biología, Instituto Adolfo Lutz, Sáo Paulo. Dr. Carlos de Oliveira Bastos, Director, Hos-
pital Emilio Ribas, São Paulo.
Dr. Clovis Heitor Tigre, Coordinador, Unidad de Vigilancia Epidemiológica, Porto Alegre. Dr. Carlos Eduardo Benezath Couto, Asesor
médico, Central de Medicamentos, CEME, Brasília.
Dr. René Calle Cabrera, Director General de Salud, Ministerio de Salud Pública, Quito.
México
Dr. Humberto Nava Contreras, Director Mé- dico, México, D.F.
Dr. Samuel Quan Kiu, Jefe del Departamento de Sanidad Internacional, México, D.F.
Dr. Edmundo Juarez, Asesor del Ministro, Ministerio de Salud, Brasília.
Dr. Ernani Guilherme Fernandes da Motta, Superintendente de SUCAM, Ministerio de Salud, Brasília.
Paraguay
Dr. Luis Scura Battilana, Director, Servicio Nacional de Epidemiología y Zoonosis, Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, Asunción.
Dr. Joáo Baptista Risi Junior, Jefe, Sector de Epidemiología, Fundacion SESP, Rio de Janeiro.
Dr. Rubén Matías Cáceres, Director General de Salud, Ministerio de Salud Pública, Asun- ción.
Dr. José da Silva Guedes, Asesor del Secretario de Salud, Brasília.
Dr. Jos6 Vital, Médico y Secretario de Bienestar
del INPS, Rio de Janeiro.
Dr. Luciano Thebano Barreto Lima, Asesor del Ministro, Ministerio de Salud, Brasília. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galváo, Director del Servicio Médico, Hospital Emilio Ribas, Sáo Paulo.
Perú
Dr. Joaquín Roberto Cornejo-Ubillos, Director Superior, Ministerio de Salud, Lima.
Uruguay
Dr. Vinicius Wagner, Director de la División Nacional de EpidemioIogía y Estadístico de Salud, Ministerio de Salud, Brasília.
Dr. Walter Leser, Secretario de Salud del Es- ..~ ~.
Dr. Leonel Pérez Moreira, Director, Departa- mento de Epidemiología, Ministerio de Salud Pública, Montevideo.
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Venezuela
Dr. Eriberto Echezuría, Jefe, División Epide- miología, Ministerio de Sanidad y Asistencia SociaI, Caracas.
Consultores
Dr. David W. Fraser, Jefe, Departamento de Patógenos Especiales, Oficina de Epidemio- logía, Centro para el Control de Enferme- dades, Atlanta, Georgia, E.U.A.
Dr. Emil C. Gotschlich, Profesor, Universidad de Rockefeller, Nueva York, N.Y. E.U.A. Dr. Harry A. Feldman, Presidente, Departa-
mento de Medicina Preventiva, Universidad dad del Estado de Nueva York, Upstate Medical Center, Syracuse, N.Y., E.U.A. Dr. Joseph McCormick, Oficina de Epidemio-
logía, Centro para el Control de Enferme- dades, Atlanta, Georgia, E.U.A.
Dr. John Robbins, Director, División de Pro- ductos Bacterianos, Oficina de Sustancias
Biológicas, Administración de Alimentos y Drogas, Rockville, Maryland, E.U.A. Dr. Neylan Vedros, Profesor de Microbiología
e Inmunología Médica, Escuela de Salud Pública, Universidad de California, Berkeley, California, E.U.A.
Organización Mundial de la Salud
Dr. B. CvjetanoviE, Jefe Médico, Enfermedades Bacterianas.
Organización Panamericana de la Salud Dr. Edilberto Antezana, Epidemiológo. Dr. Federico Bresani, Jefe, Area V.
Dr. Louis Greenberg, Asesor Regional en Pro- ducción y Control de Sustancias Biológicas. Dr. Ruperto Huerta, Asesor Regional en Enfer-
medades Bacterianas.
Dr. César Mendizábal Morris, Epidemiologo. Dr. Karl A. Western, Jefe, Departmento de
