Ministerios de salud y seguro social en América Latina

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SEÑAS

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IJVISTERIOS DE SALUD

Y SEGURO SOCIAL EN AMERICA LATINA1

En la evolución histórica de los servicios de salud de los países de América Latina, reviste especial interés el movimiento de coordinación de los ministerios de salud y las instituciones de seguridad social. Las formulaciones de política y los diversos enfoques de carác- ter administrativo puestos en práctica a este respecto durante los últimos 25 años, conforman toda una etapa aún no concluida de ese desarrollo histórico y representan orientaciones y esfuerzos importantes de racionalización para el mejor uso de los recursos del sector salud en el ámbito nacional. Pese a tales esfuerzos, en un grupo de estos países, persisten situaciones de incoordina- ción funcional y operativa de estas instituciones de salud, lo cual agrava seriamente los problemas de falta de equidad en el acceso de la población a los servicios.

La necesidad de encontrar soluciones apropiadas a estas situaciones, que afectan a grandes sectores de la población de escasos recursos, hace imperativa la búsqueda de nuevas avenidas de pen- samiento y nuevos enfoques para acelerar el proceso de articulación funcional de las instituciones de salud en los países. Dentro de las limitaciones de recursos que estos enfrentan, la coordinación surge como una condición esencial para el logro de las metas nacionales y regionales de universalización de la cobertura de atención de la salud.

Dentro de ese marco general, se re- señan los aspectos de las políticas de salud y de carácter financiero y técnico que, a la luz de la experiencia de los países, aparecen como centrales en la coordinación ministerios de salud-instituciones de seguridad social y se desta- can áreas o campos en los cuales cabría intentar nuevos esfuerzos estratégicos para estimular dicho proceso. El documento original consta de otras dos partes: la evolución histórica y la revisión de los enfoques de carácter operativo que permitirían impulsar y acelerar el proceso de coordinación en la Región como un todo, pero particularmente en los países de Cen- troamérica. El estudio se basa sobre datos de los 16 países de América Latina

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que en general han desarrollado en el sector público esquemas paralelos de prestación de servicios entre los ministerios de salud y la seguridad social (no se incluyen Cuba, Chile, Haití y Nicaragua).

Proceso de coordinación

Deftición y proceso político. 2 La coordinación de las instituciones del sector salud es una decisión política y el resultado de una acción o conjunto de acciones de naturaleza esencialmente política. En otras palabras, la confor- mación de los sistemas nacionales de salud depende de la naturaleza, alcance, contenido y coherencia entre las definiciones de orden político que se adopten con respecto a la prestación de los servicios de salud, a su financiamiento, a los medios utilizados para otorgarlos y al ordenamiento de los factores que pueden incidir en dicho proceso.

La experiencia de los países de Amé- rica Latina que han hecho avances en la integración funcional de sus servicios de salud (Costa Rica, Panamá, por ejemplo) estaría indicando que la condi- ción básica para que este proceso pueda darse en forma realmente efectiva es la concertación de objetivos sociales y económicos en los más altos niveles de la conducción nacional y la revisión y compatibilización de las políticas institucionales que se estimen viables para lograr esos objetivos generales.

Solo con un marco de referencia de esa naturaleza pueden llevarse a la práctica los acuerdos y resoluciones adoptados durante casi 25 años, que involucran a las instituciones.

No se desconoce, ni menos se intenta disminuir la importancia de los componentes técnicos indispensables en el diseño, la planificación y la operación de los sistemas de salud. Reconociendo esos factores técnicos, se busca también destacar la complejidad del proceso político en el cual están inmersas las decisiones que atañen a la salud y, por consiguiente, la necesidad de un amplio reconocimiento del contexto político en el cual habrán de desarrollarse los intentos de coordinación.

Esa consideración primordial del contexto y del proceso político frecuentemente se ha omitido en el pasado. El examen de la bibliografía sustenta esta afirmación, pues muchas de las for-

z Se tecomlenda la lectura de dos artículos sobre el contexto político de la atención de salud y de la adminis- tración de servicios de salud escritos Dar el Secretario de Salud de México, Guillermo Soberón Acevedo. Y el Secretario General de la Universidad Nacional Autónoma de México, José Narro: Equidad y atención de salud en América Latina: principios y dilemas (Bol OfSanit Panam 99(l): 1-9. 1985) y porJuan Carlos Veronelli, Secretario de Salud Pública de la Municipalidad de Buenos Aires: Ministerios y sistemas de servicios de salud en América Latina (Bol OfSanzt Panam lOO(l):l-32, 1986).

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mulaciones a este respecto son meramente declarativas o se han focalitado más en los medios que en el fin. Si lo que interesa alcanzar es la cobertura universal, los mecanismos particulares o institucionales a través de los cuales se obtenga y el modelo de seguros y de los servicios públicos deberían ocupar un lugar secundario en las discusiones y en el debate sobre cómo servir al total de la población, sin perder su importancia.

Como muchas de estas políticas se adoptan para un contexto institucional dado y para grupos o sectores específi- cos de la población, no solo tienden a centrarse en un aspecto o elemento aislados del problema, sino que contribuyen a perpetuar esquemas superados por la realidad social de los países. Si dentro de los valores sociales im- perantes, en su momento fueron aceptables las ideas de servicios de caridad y de seguros para grupos seleccionados, la obligación impostergable de lograr condiciones de equidad social y las necesidades actuales de la población cues- tionan seriamente e invalidan la persistencia de tales enfoques, incompati- bles con la extensión de la cobertura de los servicios de salud.

Intereses de sectores. El desarrollo incipiente del proceso político en materia de coordinación ha estado, en general, dominado por el sector burocrático. Otros grupos sociales que oportunamente han intervenido en los debates sobre la coordinación son las organizaciones gremiales (también llamadas pro- fesionales) interesadas primordialmente ya sea en obtener beneficios más amplios ya sea en mantener su propia estabilidad. Ninguno de estos grupos, por supuesto, representa el interés de la sociedad como un todo ni menos aun el de los sectores de la población que, por su misma condición de marginación socio- económica, carecen de capacidad de expresión de sus necesidades y derechos. Las definiciones y aplicación de las políticas en materia de coordinación de ministerios y seguridad social, requieren el desarrollo de amplios mecanismos de participación social, que permitan vincular al proceso a todos los grupos y sectores interesados. Para tal propósito, es fundamental estimular la interacción entre las organizaciones burocráticas de las instituciones y provocar el debate abierto y la participación de grupos realmente representativos. En el empeño por la coordinación, es imprescindible ganar un suficiente grado de aceptación social para las medi- das que se requiere proponer y, si es posible, el consenso.

Cabe aquí atacar el mito de la técnica y de la eficiencia elevadas a la categoría de fines cuando son, en realidad, instrumentos. Frecuentemente, las políticas y esfuerzos de coordinación han carecido de realismo y de viabilidad porque tienden a establecer las responsa- bilidades que van más allá de la capacidad financiera o técnica de las instituciones o porque no van acompañados de los instrumentos jurídicos y ad- ministrativos que permitan darles aplicación.

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Organización de los sistemas de salud. Prácticamente, en los 16 países motivo de este análisis se han adoptado definiciones de política y se ha pro- mulgado una legislación tendiente a establecer sistemas nacionales de salud. Dada la tradición de institucionaliza- ción de los servicios de salud que existe en América Latina, no hay duda de que los ministerios de salud y las entidades de seguridad social continuaran siendo protagonistas centrales en la conformación de los sistemas de salud respectivos. Sin embargo, del análisis de la documentación de los países surgen otros hechos adicionales que se relacionan con tres aspectos principales: enfoques más amplios en cuanto a sistemas de salud, cambios en la seguridad social e influencia del sector privado; que obligan a reformular las perspec- tivas técnicas y políticas dentro de las cuales se han venido manejando estos conceptos.

Ampditud de dos enfoques. En algunos países los sistemas aparecen en un marco más amplio, de carácter sectorial, que vincula a las necesidades de coordinación con otras instituciones no comprometidas en la prestación de servicios, pero cuyas actividades están orientadas a la promoción y el desarrollo de la salud.

La revisión de recientes disposiciones jurídicas (de Costa Rica y de México, especialmente) muestra con toda clari- dad un reconocimiento de la multisectorialidad y, consecuentemente, orientaciones decididas a ubicar las acciones de salud en el ámbito de la planifica- ción nacional y a buscar la interrelación real de los servicios con otros sectores.

Tácita o explícitamente, estaría apare- ciendo la figura del ministerio sectorial y de los consejos sectoriales de salud, en donde estarían representados otros sectores, además de las instituciones que prestan servicios y que podrían ser coordinadoras más eficaces que los consejos nacionales de salud. En este contexto, las relaciones de los ministerios de salud y de la seguridad social se plantean en el terreno de la integra- ción funcional y no necesariamente orgánica. “No se trata de la creación de un aparato burocrático nuevo, forzosamente grande e inmanejable, sino de un sistema conducido por la autoridad sanitaria en el que las instituciones de salud, sin perjuicio de su personalidad jurídica y patrimonio propios y de su autonomía paraestatal, se integren y coordinen funcionalmente para evitar duplicidades y contradicciones. . . para dar un uso más eficiente a los recursos sociales. . . “.3

Dentro de esas orientaciones, se reafir- ma la autoridad y competencia de los ministerios como organismos rectores del sistema, pero, a la vez, se perfila una tendencia hacia la identificación

? Guillermo Soberón Acevedo. La coordinaczón de los semicios de saha! Hacia un sistema nacional de salud. Universidad Nacional Autónoma de México, 1983.

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conceptual y operativa de tres grandes áreas de actividad y de responsabilidad institucional con respecto a la salud: la prestación de servicios propiamente dicha, la protección y el desarrollo de la salud pública comunitaria y el forta- lecimiento de los servicios sociales o de bienestar social.

Cambios. En el campo de la seguridad social cabe destacar igualmente la presencia de cambios y hechos con repercusiones importantes para el proceso de coordinación. El primero de ellos es un movimiento interno hacia la coor- dinación e incluso la integración en una sola institución. La creación del Insti- tuto Nacional de Obras Sociales (INOS) en Argentina, del Instituto Boliviano de Salud (IBS) en Bolivia, de la Dirección General de Seguridad Social en el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social en Uruguay; la incorporación de varios servicios médicos de empresas descentralizadas al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y, especialmente, la fusión de las múltiples cajas ini- ciales en siete grandes fondos y la aglutinación de esos esquemas (1977) para constituir el Instituto Nacional de Asistencia Médica y Prevención Social (INAMPS) en Brasil constituyen ejemplos a este respecto.

El segundo cambio de trascendencia se refiere a la aparición de una nueva doctrina de la seguridad social según la cual, de la noción restringida de seguro social obligatorio se estaría evolu- cionando paulatinamente hacia una conceptualitación más amplia de programas o sistemas integrales de seguridad social de alcance nacional. Así, se ha venido afirmando una tendencia hacia la protección de nuevos grupos de población.

El tercer hecho de significación es la mayor participación de los regímenes de protección de salud por medio de la seguridad social en el conjunto de la prestación total de servicios. En seis de los 16 países (Argentina, Brasil, Costa Rica, México, Panamá y Uruguay), los diferentes esquemas de seguridad social tendrían en promedio la responsabilidad de la atención de salud de cerca del 70% de la población correspon- diente. Esta mayor participación estaría relacionada con el grado de desarrollo de los países, pero también con una mayor participación del Estado en la financiación de los esquemas correspondientes (Brasil y Costa Rica, directa- mente, y México, como administrador de fondos federales para un programa especial).

Servidos privados, Merece igual atención la influencia creciente del sector privado. Durante los últimos años en varios de los países, pero especialmente en Argentina, Brasil, Colombia, Perú y Venezuela, han surgido diversos esquemas de organización de actividades de atención de salud bajo la modali- dad de prepago o seguros privados. La presencia de estas entidades, la magnitud y características de los servicios que otorgan, y su significado en el conjunto de la atención de salud, son fenómenos que todavía no se han re- conocido totalmente y que tampoco se han orientado y regulado, para que sus acciones estén de acuerdo con las políticas nacionales.

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directa, a través de compra o contratación de servicios, convenios, etc., con establecimientos públicos o del sector privado. En la mayoría de los países (Argentina, Brasil, Perú y Venezuela), la contratación con el sector privado tiende a ser mayoritaria y en ocasiones llega a un volumen bastante grande en el total de servicios otorgados.

En el Brasil, en el área hospitalaria, el INAMPS ejecuta el 10% de sus egresos en instalaciones propias, contrata un 5 % con el Ministerio de Salud, un 15 % con los estados y con el Ministerio de Educación y Cultura y el 70% restante con el sector privado. En la atención ambulatoria, la contratación equivale a una tercera parte del total, aproximadamente.

Del presupuesto del INAMPS para 1984, el 14% corresponde a servicios propios, el 13% a contratos con otros organismos públicos, y el 73 % se destina a convenios con el sector privado. Estas formas de prestación de servicios, se señala, tienden a aumentar los costos y exigen necesariamente el montaje de mecanismos apropiados de regulación y control.

Frente a los hechos reseñados, parece claro que los intentos y esfuerzos que por cerca de 25 años se han realizado para coordinar las acciones de los ministerios y de la seguridad social han sido sobrepasados por el avance del conocimiento en relación con la salud, por las exigencias que esto impone en la organización de los servicios y por la realidad social de los países. Han aparecido nuevos interlocutores para el proceso de coordinación y ahora es indispensable encontrar los elementos de interac- ción con esas otras entidades, en un esfuerzo concertado para avanzar en la conformación de los verdaderos sistemas nacionales de salud. El crecimiento del sector privado exige una mejor coordinación entre las entidades públicas para interrelacionarse apropiadamente con él, y el concepto sistémico de los servicios de salud requiere coherencia entre los programas institucionales, además de la planificación de las interrelaciones formales de las instituciones. Esta es indudablemente un área de especial interés en la cual, sin embargo, solo se habría trabajado de manera intuitiva y episódica.

Financiamiento de los servicios de salud.* Las posibilidades de extensión de la cobertura de servicios de salud dependen en gran medida de los mecanismos de financiamiento de dichos servicios. Este es un elemento central de la coordinación internacional, que no ha recibido consideración suficiente.

En América Latina es en general difícil obtener información que permita conocer el monto total de los recursos financieros asignados a salud y apreciar sus tendencias. En términos

* Se recomienda la lectura del trabajo de la OPS mulado “La crisis económica y su repercusión en la salud” (Bol Of Sanit Panam 100(6):648-659, 1986).

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generales, se acepta que el monto de estos recursos, provenientes de todas las fuentes, en promedio para la Región, oscilaría entre el 4 y el 6% del PB1 (Datos de OPWOMS, 1982). Otros autores han señalado, sin embargo, que estas proporciones son más bajas en, prácticamente, todos los países. Desde

el punto de vista de las asignaciones del sector público, no obstante la tradi- ción bien establecida de institucionalización de la atención de salud, en los últimos años, en solo 10 de los 16 países se registraron aumentos reales per cápita en la asignación de fondos públicos a salud. En la mayoría de los casos, la proporción de esos recursos no ha variado o ha bajado, a veces en forma considerable (OPSIOMS, 1981).

Las fluctuaciones observadas en estas asignaciones, que implican necesariamente inestabilidad en los programas, tenderían a aumentar reflejando el impacto de la recesión económica que afecta a los países, sobre las disponibilidades de los gobiernos para destinar recursos a salud. Estudios realizados por el Banco Interamericano de Desarro- llo (BID) en 1983 indican que el PBI per cápita global disminuyó en 1,3 % en 1981, y en más del 3 % en 1982. Según la Comisión Económica para América Latina (CEPAL) solo hacia 1990 se llegará al mismo PBI por habitante de 1980.

Esta situación necesariamente se verá reflejada en la actuación fiscal de los gobiernos y se estima por tanto que en esas condiciones los recursos financieros futuros para el sector salud podrían no llegar a la proporción del 4% del PB1 (OPSIOMS, 1984).

La seguridad social ante la crisis. La extensión de servicios a través de la seguridad social parecería ser una opción válida en América Latina. Sin embargo, son suficientemente conocidas las críticas (impuesto regresivo, etc.) que se hacen a las formas de financiación clásica, bipartita o tripartita de estos programas, especialmente cuando su cobertura es muy limitada. Evidente-

mente, muchos de los problemas que existen en esta área surgen de las regla- mentaciones y criterios que rigen “el campo de aplicación” de estos programas.

Especial importancia tiene a este respecto la existencia de topes máximos y mínimos que regulan la afiliación. Aunque en la mayoría de los países los topes, especialmente los mínimos, pueden haber sido abolidos de la legislación, en la práctica estos continuarán operando a través de las llamadas “cláusulas diferidoras”, las cuales se apli- can con sujeción estricta al principio dogmático actuarial del equilibrio finan-

ciero.

El reconocimiento de estas limitaciones ha llevado a buscar la introducción de esquemas diferentes de finan- ciación de la seguridad social mediante rentas generales. Aunque este enfo- que no ha progresado en América Latina, algunos países lo utilizan parcialmente, mediante la destinación del impuesto al valor agregado (por ejemplo en Argentina y Uruguay) para el financiamiento de esos programas. Los efectos de la recesión económica obviamente se harán sentir también en este campo.

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como en los salarios. Se estima que la fuerza laboral es de 120 millones de personas, y alrededor de un 30% de la mano de obra está hoy subempleada o desempleada, lo que significa que un número creciente de trabajadores está fuera de la actividad productiva, en particular, los sectores claves como el ma- nufacturero y el de la construcción y que los ingresos al financiamiento de la seguridad social también se verán indefectiblemente reducidos.

En estas condiciones, parecería claro que hay una necesidad impostergable de análisis en profundidad de los sistemas financieros de la seguridad social y del sector salud como un todo. Tales análisis deberán aportar información suficiente para la definición de políticas más apropiadas de ftnanciamiento de los servicios de salud, dando así una mayor viabilidad a la interacción de ministerios y seguridad social en el em- peño nacional de cobertura universal.

Cobertura de los servicios de salud. Otro campo en el cual se requieren decisiones de política, complementarias de las formulaciones generales de política, que contribuyan efectivamente a promover y estimular los esfuerzos de coordinación de los ministerios y de la seguridad social, es el de la cobertura de los servicios de salud.

En los países de América Latina anali- zados que mantienen servicios multiinstitucionales, la cobertura real en aten- ción de salud no se conoce. Esto se debe en gran parte a las diferencias en los conceptos que se manejan y a las limitaciones de los indicadores tradicionales que se utilizan para medirla.

A comienzos del decenio pasado (Plan Decenal de Salud para las Américas, 1972) se estimó que aproximadamente

el 40% de la población de la Región carecía de acceso a los servicios. Desde entonces se ha venido utilizando esta cifra para señalar qué población está sin cobertura.

Las acciones realizadas por los gobiernos en el desarrollo de los sistemas viales y en la infraestructura de servicios de salud, sin lugar a dudas han mejorado las posibilidades de acceso a los servicios de salud. La información disponible no permite, sin embargo, establecer el grado de cobertura alcanzado en las zonas rurales, y tampoco en las zonas periurbanas afectadas por la marginación socioeconómica. No obstante, hay consenso respecto a la persistencia de grandes grupos de población sin acceso siquiera a los servicios mínimos de salud. Por supuesto que estas apreciaciones varían en magnitud según los países, pero en general no existen cifras que indiquen la cobertura efectiva de los servicios del subsector público.

En las instituciones de seguridad social se dispone de algunas cifras, pero es necesario distinguir entre la cobertura

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nominal y la real. La primera se refiere a la población (cotizantes o beneficiarios) con derecho a recibir las prestaciones y al tipo de riesgo o contingencia cubierto. La cobertura real se refiere a la población que recibe efectivamente las prestaciones. Las cifras usualmente disponibles corresponden a la cobertura nominal. Estas cifras se ven afectadas por muchos factores. En el seguro de enfermedad de algunos países, los beneficiarios no utilizan los servicios porque la seguridad social no tiene la suficiente capacidad instalada, propia o contratada, para atender a todos sus beneficiarios. En otros casos estos pre- fieren acudir al sistema privado o a otros servicios estatales o paraestatales por razones de índole geográfica o cultural.

En algunos países donde no está unifi- cado el sistema de control y registro de afiliados, una misma persona puede cotizar en varias cajas debido al pluriempleo y aparece como dos o más cotizantes diferentes. En otras ocasiones, las compañías empleadoras afilian a su personal a la caja del lugar donde funcione la sede de la compañía, aun cuando el personal trabaje en otra ciudad, con la consiguiente distorsión de la información.

No obstante las anteriores limitaciones, usando cifras suministradas por las propias instituciones, se ha esti- mado que en el período 1976-1980, aproximadamente un 50% de la pobla- ción de los 16 países que mantienen programas de salud dependientes de la seguridad social estarían cubiertos por dichos programas. En tres de estos países (Argentina, Brasil y Costa Rica) las cifras superan el 70% de la pobla- ción nacional. En otros tres (México, Panamá y Venezuela) las proporciones oscilarían entre el 30% y el 60% de cobertura. En los restantes diez países las cifras serían inferiores al 30% (Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, El Salva- dor, Guatemala, Honduras, Paraguay, Perú, la República Dominicana y Uruguay).

La consideración de estas cifras, aunque de manera muy general, permite sin embargo apreciar la participación importante que tiene la seguridad social en la prestación de servicios en esos países. La dispersión de los porcentajes señalaría, por otra parte, el diferente desarrollo de las instituciones de seguridad social.

Sin embargo, se pueden señalar algunas restricciones de estos programas. Los mecanismos de afiliación de la seguridad, en general, mantienen operando sistemas para captar y asegurar al trabajador urbano con dependencia laboral. La extensión a las áreas rurales y a trabajadores independientes se ha visto restringida por la presencia real o aparente de barreras legales y tecnicoadministrativas. Unicamente en cuatro países (Bolivia, Brasil, Ecuador y México) se han desarrollado programas en la seguridad social tendientes a atender a la población rural.

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algunas modalidades; en cuatro países (Colombia, Ecuador, Perú y la Ke- pública Dominicana) la protección cubre al niño únicamente durante el primer año de vida; en tres países (Guatemala, Honduras y Uruguay) la pro- tección llega hasta los cinco años; y por último, en un país (El Salvador), el niño no tiene cobertura por parte del sistema.

Según la clasificación de Roemer bajo el sistema directo de prestaciones de salud, o sea en instalaciones propias de la seguridad social con personal contratado por esta, se encontrarían 12 países (Bolivia, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Hondu- ras, México, Panamá, Paraguay, Perú y la República Dominicana). Los cuatro países restantes (Argentina, Brasil, Uruguay y Venezuela) utilizarían princi- palmente el sistema directo.

La responsabilidad de la atención de la población no beneficiaria del sistema de seguridad social se distribuye en general entre los ministerios de salud, los servicios de salud de las fuerzas armadas, municipios, entidades estatales cuya función principal no se centra en la salud, y entidades privadas con o sin finalidades de lucro. Esta es, por supuesto, una apreciación bastante teórica, por cuanto no se dispone tampoco de datos que permitan apreciar la magnitud real de la cobertura de esos servicios. (Las personas interesadas en obtener el documento completo pueden dirigirse al Programa de Desarrollo de los Servicios de Salud, OPS,

Washington, DC.)

A

CCION COMUNI’TARIA EN GUATEMALA1

Abundan los ejemplos que demues- tran que la estrategia de la atención primaria se aplica con buenos resultados en ámbitos diferentes. El caso de Guatemala es ilustrativo de esta informa- ción. Actúa allí un modelo operativo que, con la cooperación técnica de la

OPS, se extiende a vastas zonas del país. Cabe destacar un elemento de ese modelo: la “canalización”, nombre con que se designa el mecanismo de comunicación, por medio de acciones muy directas de promoción de la salud, realizada por el funcionario, el agente de salud, y el líder o guía comunitario a través de visitas domiciliarias, con un profundo sentido de integración. Esto permite fomentar y generar una atención y también crear un canal de acceso o flujo de las personas hacia las instituciones de salud.

La metodología de trabajo tiene dis- tintos pasos ya probados por la experiencia: se capacita al personal con cursos y seminarios de adiestramiento y de actualización y también por medio de guías y manuales más completos; las zonas de trabajo se dividen en sectores y allí mismo se identifican a las personas que desean trabajar voluntariamente

y que tienen condiciones para hacerlo, y se hace un inventario de instala-