L-4 FUNCION DEL ESTADISTICO EN LA ELABORACION Y EVALUACION DE PROGRAMAS*
J. H. DOUGHTY, M.A.
Director de la División de Estadísticas Vitales, Servicio de Salud Pública, Departamento de Salud Pública y Bienestar, Victoria, Columbia Británica
La elaboración y evaluación de programas no son función exclusiva de los administra- dores, como se cree muy a menudo, sino que atañen a otros miembros del grupo de traba- jadores de salud pública, como los epidemió- logos y los estadísticos. El lugar del esta- dístico y el papel que ha de desempeñar no han sido, en modo alguno, aceptados por todos ni comprendidos universalmente, y por ello no se han utilizado plenamente sus ser- vicios. Hay varias razones de que esto sea así. El verdadero estadístico de salud pú- blica, o bioestadístico, constituye una muta- ción relativamente nueva de la especie de los matemáticos, y ~610 en tiempos muy re- cientes se ha incorporado al grupo de los trabajadores de salud pública. Muchos con- sideran todavía que sus propósitos y activi- dades están envueltos en el misterio, y por esto lo miran con suspicacia. Además, algu- nos estadfsticos no han aprovechado las oportunidades que se les ofrecieron en los departamentos de salud pública para me- jorar la elaboración y la evaluación de pro- gramas.
El estadístico puede aportar a la elabora- ción y evaluación de programas dos elemen- tos importantes, a saber, los datos estadísti- cos y la metodología estadística, ambos fundamentales para una programación efi- ciente y económica y para una evaluación adecuada.
Estudiemos primero el papel del estadís- tico en la elaboración de programas. El tér- mino “programa” tiene por lo menos dos
* Trabajo presentado en la reunión conjunta de la Asociación de Salud Pública del Canadá y de la Sección Occidental de la Asociación Americana de Salud Pública, en Vancouver, C. B., el 21 de mayo de 1958, en un simposio sobre elaboración y evalua- ción de programas; y publicado en inglés en Cana- dian Journal of Publk Health, de octubre, 1959.
acepciones. A veces se usa para describir la totalidad de las actividades del departa- mento de salud pública, mientras que otras veces se emplea para designar las de un ~610 proyecto o servicio. En la primera acepción,
cuando se trata de la elaboración del pro- grama general de salud pública, una función muy importante del estadístico consiste en proporcionar los datos estadísticos funda- mentales. Sin buenos antecedentes basados en hechos, no se pueden obtener programas económicamente sólidos, ajustados a la reali- dad y bien equilibrados. Y, sin embargo, nos atrevernos a decir que donde menos se ve a los estadísticos es en las reuniones de per- sonal dirigente en que se establecen los pro- gramas de salud pública. También, es cierto, que muchos de estos programas no han sido verdaderamente elaborados, sino que, en cierto modo, son producto de la acumulación de una serie de actividades concebidas inde- pendientemente y de proyectos emprendidos por circunstancias del momento, por pre- siones e incluso por entusiasmos mal orien- tados. Desde luego, no se pueden ignorar ni descartar fácilmente estos factores, pero nos permitimos sugerir que la mejor defensa con- tra ellos, la mejor manera de reducir al mínimo toda indebida parcialidad, consiste en disponer de datos claros y simples. Al estadístico corresponde reunir estos datos y presentarlos en el lugar y momento apropia- dos.
De primordial importancia son los datos sobre la población. Al prorratear los recursos del departamento de salud pública, es nece- sario conocer claramente las características de la población a que se ha de atender. La composición por edades, la distribución geo- gráfica, la distribución urbana y rural y las caracterfsticas socioeconómicas, condicionan
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en alto grado la clase de programa de salud pública más apropiado a las áreas de que se trate. No menos importantes son las tasas de natalidad y mort,alidad, las de mortalidad infantil y materna, las de nacidos muertos, la distribución de la mortalidad por grupos de edad, las tasas de morbilidad y la com- paración de est,as tasas con las correspon- dientes a ot’ros lugares. Disponiendo de estos datos, se pueden elaborar los programas de un modo mucho más inteligente, más cientí- fico de lo que sería posible sin tales datos.
Al referirnos a la clase de datos que el estadístico puede aportar a la elaboración de programas, se mencionaron en último lugar las estadísticas de morbilidad, lo cual no se debe a que éstas carezcan de importancia- la verdad es todo lo contrario-sino a que actualmente son las más deficientes. Se habrá prestado un gran servicio en la esfera de la elaboración de programas cuando se puedan apreciar más claramente las enfermedades e incapacidades preponderantes y se puedan contemplar en una perspectiva más justa todas las que ahora compiten, a veces sin miramientos, por las asignaciones 51 activi- dades sanitarias. Proporcionar datos fidedig- nos y completos sobre la morbilidad consti- tuye una de las cosas más difíciles y, a la vez, la mayor prueba del valor del estadístico sanitario.
Es alentador saber que se realizan avances importantes en la preparación de estadísticas de morbilidad y en su aplicación a la elabora- ción de programas. Por ejemplo, en la pro- vincia de Columbia Británica, al cabo de ~610 unos pocos años de funcionamiento, el Registro de Niños Lisiados ha proporcionado datos estadísticos que han afectado pro- fundamente el planeamiento de la atención higidnica infantil con el resultado de que han aumentado y mejorado los servicios y se ha hecho un ahorro de esfuerzos antes imposi- ble. Al descubrir el número considerable de niños retardados que viven en las colectivi- dades de Columbia Británica, las estadísticas del Registro indicaron claramente la necesi- dad de disponer de instalaciones y servicios distintos de las instituciones de servicios
internos. Esto estimuló el desarrollo muy rápido de escuelas diurnas para dichos niños, bajo la dirección de la Asociación de Colum- bia Británica para Niños Retardados.
La observación ulterior de los niños regis- trados como afectados por incapacidades tales como uranosquisis, labio leporino, pies planos, defectos de audición y espasticidad, puso de manifiesto la gran importancia del tratamiento temprano para lograr el mayor beneficio. De estos hallazgos se derivó un programa en el que se dedica especial aten- ción al tratamiento precoz de la uranos- quisis, del labio leporino y de los pies planos, y al descubrimiento y tratamiento tempranos de los niños que parecen tener defectos de audición o padecer de espasticidad. Como resultado de él, muchos de estos niños, cuando lleguen a la edad escolar, estarán en condiciones de asistir a una escuela de niños normales.
El establecimiento en el Canadá del se- guro nacional de atención hospitalaria ofrece una magnífica oportunidad de elaborar cier- tos tipos de estadísticas de morbilidad, que pueden ser de valor inapreciable para la ela- boración de otros programas necesarios de salud pública. El Dr. Murray Acker y Lloyd Williamsl informaron, en 1955, sobre varias aplicaciones prácticas de datos estadísticos obtenidos de los servicios del Plan de Aten- ción Hospitalaria, de Saskatchewan, para el planeamiento y coordinación de otros pro- gramas sanitarios, como por ejemplo, el de profìlaxis de la fiebre reumática, el de va- cunación con la vacuna Salk contra la polio- mielitis, y el de globulina gamma para la prevención de casos secundarios de hepatitis infecciosa.
El simple hecho de que se disponga de datos no es garantía de que se utilizarán o de que se usen correctamente, y por esto habría que pedir a los estadísticos que expli- quen, interpreten y, en ciertos casos, analicen nuevamente la información estadística some- tida a consideración. El llamado envejeci- miento de la población en las últimas décadas
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constituye un buen ejemplo de est’a necesi- dad. Muchos suponen que la población continuará envejeciendo, es decir, que la proporción de personas ancianas seguirá aumentando al mismo ritmo de las tenden- cias recientes, y en algunas ocasiones se han estimado las necesidades futuras de los pro- gramas teniendo en cuenta esta suposición. Esto, desde luego, no es forzosamente co- rrecto. Es probable que, en el futuro inme- diato, el envejecimiento de la población prosiga por cierto tiempo, pero el estadístico nos dirá que, en muchas partes, esta ten- dencia se ha detenido ya y que se está ini- ciando otra de dirección opuesta. Aunque el descenso de nuestras tasas de mortalidad hace pensar que todavía va en aumento el grupo de personas de edad avanzada, otros factores, en especial el incrememo de las tasas de natalidad en los últimos años, acre- cienta de hecho la proporción de personas jóvenes de la población.
Elaboración de programas especificos
Donde se evidencia bien el papel del esta- dístico, es en la elaboración de programas específicos, aunque tampoco a esto se le con- cede frecuentemente la debida importancia. Del mismo modo que los datos estadís- ticos fundamentales, interpretados adecuada- mente, son necesarios en el planeamiento de programas generales, son también indispen- sables en el caso de programas específicos. Cuando en 1955 se pudo disponer de un pe- queño suministro de vacuna Salk contra la poliomielitis, se plante6 la cuestión impor- tantísima de cómo utilizarla mejor; los datos estadísticos la resolvieron proporcionando el volumen y la distribución geográfica de la población infantil en cado año de edad, jumo con las tasas de ataque por edad de las epi- demias precedentes. Al planear el empleo más eficaz de los equipos móviles de rayos X en las campañas antituberculosas, los datos estadísticos sobre el área de alta incidencia y alta prevalencia en la provincia de Colum- bia Británica proporcionaron indicaciones muy valiosas acerca de los lugares en que era probable que este servicio result’ara más
beneficioso. Los estadísticos colaboraron con los investigadores en el control de las enfer- medades venéreas, señalando el papel, en la diseminación de la blenorragia, del paciente reincidente y de la mujer infectada no identi- ficada. Con esta información, se pudo iniciar un nuevo proyecto de ‘(zonas de urgencia” encaminado a descubrir y someter a trata- miento a los contactos de mujeres infectadas. Este programa ha producido ya resultados positivos.
La función del estadístico en la elabora- ción de programas no se limita, en modo al- guno, a la obtención e interpretación de datos est(adísticos. De mayor importancia, incluso, es el punto de vista que adopta al enfocar su problema, punto de vista que es resultado de su preparación y de las exigencias especiales de su trabajo profesional. El estadístico se ve obligado a recurrir a ciertos principios funda- mentales, que se pasan fácilmente por alto en otros campos donde no son habituales la precisión, la distribución en categorías y el planteamiento analítico.
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medidas preventivas conka el glaucoma administrativo.
La evaluación de programas
Los datos estadísticos y su interpretación son también necesarios para la evaluación de programas. La función primordial del esta- dístico estriba en la obtención de est,os datos e&adísticos, mientras que, en su interpre- tación, comparte la responsabilidad con el administrador y el epidemiólogo. En el primer caso, el estadístico debe prever la clase de información que será necesaria para la evaluación, y ha de asegurarse de que, a medida que avanza el programa, se pre- paren o acumulen los datos pertinentes. Es esencial conocer por adelantado y de modo preciso qué datos serán necesarios para la evaluación y cómo se obtendrán en el mo- mento apropiado, pues rara vez pueden re- construirse retrospectivamente. Esto con- duce a la convicción de que cualquier separación entre la elaboración de un pro- grama y la evaluación del mismo es pura- mente artificial, pues la evaluación ha de planearse ya en la elaboración de aquél. Un programa bien alaborado ha de prever la evaluación que invariablemente habrá de tener lugar. Esto entraña a menudo consi- deraciones que no están directamente rela- cionadas con la ejecución de la fase activa del programa, y por esto resulta fácil descui- dar las necesidades relativas a la evaluación. Por ejemplo, un programa de vacunación puede ejecutarse aunque no se cuente con un grupo testigo, pero su verdadera eficacia quedará en duda, a menos que pueda hacerse una comparación válida entre las personas vacunadas y no vacunadas. Un programa de fluoración puede contribuir a mejorar la hi- giene dent,al, pero sin una encuesta previa sobre la situación en esta materia, que per- mita establecer un punto de referencia, sólo es posible hacer suposiciones sobre los efectos del programa, pero no conocerlos con seguri- dad. El estadístico tiene en cuenta estas necesidades important’es y sabe cuál es la mejor forma de satisfacerlas.
Hemos de tener en cuenta también que la
falta de evaluación o de los medios funda- mentales para efectuarla puede ser mucho más grave que la simple imposibilidad de medir los progresos realizados o de probar la existencia de los mismos. Puede dar lugar a que se hagan indefinidamente cosas sin utili- dad o hasta perniciosas, con la consecuencia, como mínimo, de un innecesario despilfarro de dinero, y con el peligro máximo de un imperdonable atentado contra la salud hu- mana o de un retraso en su mejoramiento. Tomemos como ejemplo las consecuencias de nuestras actividades antituberculosas, en las que a veces se recurre a medidas quirúr- gicas drásticas. Sin una evaluación planeada puede ocurrir que se cont,inúe aplicando durante años una cirugía que ya no esté justificada por haber tratamientos menos radicales y de mejores resultados. Hace unos años, los cirujanos de Columbia Británica especializados en tuberculosis recurrieron a la ayuda de los estadísticos para evaluar su programa quirúrgico, y todos admiten que la información obtenida resulta ahora de un valor incalculable.
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errores estándar, los deciles y percentiles, los coeficientes de variación y de correlación, las pruebas de significación y de seguridad con- tribuyen a la descripción concisa de las cifras brutas y 60s facilitan considerablemente la comprensión de su significado. Pero ha de reconocerse, también, que estas expresiones forman la terminología del estadístico y que éste no ha terminado su tarea hasta que no ha traducido sus hallazgos en un lenguaje comprensible para sus colegas no estadísticos del departamento de salud pública.
Finalmente, expondremos otra idea sobre el papel del estadístico en el departamento de salud pública, idea que tiene especial rela- ción con la elaboración y evaluación de pro- gramas. Nos encontramos en un período de experimentos y de rápidos avances tanto en los aspectos administrativos como en los téc- nicos de la salud pública. Los departamentos gubernamentales de salud pública, las escue- las de salud pública, las fundaciones, las facultades de medicina de nuestras universi- dades y hasta los médicos particulares están poniendo en práctica literalmente millares de técnicas nuevas, de nuevos programas de tratamiento, de nuevos métodos y procedi- mientos administrativos y de nuevos estudios analfticos, acerca de los cuales informan en nuestras revistas, y todos ellos son dignos de la mayor atención. Muchos de estos informes son de naturaleza en gran parte estadística y, por lo tanto, particularmente susceptibles de que el atareado administrador sanitario no les preste la debida atención o no com- prenda bien su significado. Ocurre, pues, que se pierde gran parte del valor potencial del buen trabajo que se efectúa; se continúan programas anticuados, aunque se ha demos- trado que, en las mismas circunstancias, otros dan mejores resultados; se perpetúan ineficientes procedimientos administrativos, aunque se dispone de métodos más sencillos
y eficaces; se deja estancada la información científica, que podría emplearse con gran utilidad, y se establecen proyectos para en- contrar solución a problemas que ya han sido resueltos.
El estadíst’ico se encuentra en condiciones excepcionales de impedir en el departamento de salud pública en que presta servicios cual- quiera’ de estas lamentables consecuencias. Para esto ha de ser, a la vez, el reservorio y el filtro de esa masa creciente de datos esta- dísticos relativos a la salud pública, y ha de estar dispuesto en todo moment,o a encauzar la información pertinente hacia el adminis- trador y el epidemiólogo. Ha sido una defi- ciencia casi trágica en el desarrollo de los servicios estadísticos de los departamentos de salud pública que no se haya facilitado o alentado debidamente esta canalización constante de datos. La evolución de las téc- nicas en esta materia y la acumulación de datos estadísticos han superado, con mucho, al desarrollo o la aplicaci6n de buenos méto: dos de pasar la información estadística a los administradores en forma que se pueda utili- zar apropiadamente. El estadkico ha de darse cuenta de que su misión es conocer el contenido de las fuentes de datos estadísticos y de que tiene el deber de procurar que estos datos se pongan de relieve con tant’a eficacia y tanta frecuencia como sea posible.
