ASLS - ADVANCED STROKE LIFE SUPORT
WORKSHOP DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA 14 DEZEMBRO 2018 | LISBOA
CLÁUDIA GUARDA | ELISA CAMPOS COSTA
PROGRAMA
• Abordagem diagnóstica do AVC e AIT
Dr.ª Elisa Campos Costa
• Tratamento agudo do AVC isquémico
Dr.ª Cláudia Guarda
• AVC Hemorrágico
Dr.ª Cláudia Guarda
• Casos clínicos práticos
Dr.ª Cláudia Guarda | Dr.ª Elisa Campos Costa
INTRODUÇÃO
• Mudança de paradigma do tratamento do AVC
Estratégias de reperfusão
Manter estabilidade hemodinâmica
Monitorização e tratamento de edema cerebral
Reconhecimento precoce de complicações sistémicas e seu tratamento
• Importância dos protocolos e equipa multidisciplinar
Unidade de AVC
Unidade de cuidados intermédios
INTRODUÇÃO
Objectivos do Tratamento do AVC isquémico
• Recanalização da artéria ocluída e reperfusão do tecido isquémico Trombólise iv
Trombectomia
• Optimização do fluxo colateral Evitar quedas da pressão arterial Cabeça no máximo a 30 graus
• Evitar dano encefálico secundário Evitar hipoglicemias e hiperglicemias Evitar febre
Testar disfagia
Prevenção de infecções
Tecido penumbra
TRATAMENTOS DE REPERFUSÃO
• Início o mais precoce possível
• Selecção apropriada dos doentes → Decisão do tratamento
TEMPO É CÉREBRO
TRATAMENTOS DE REPERFUSÃO
• É um AVC?
• Candidato a terapêutica de reperfusão?
• Avaliação no Serviço de Urgência
Início dos sintomas (última vez que o doente foi visto bem!!!!) Co-morbilidades médicas
Cirurgias recentes Medicação (ACO)
Glicemia e Pressão arterial Exame neurológico (NIHSS) Análises
TC-CE/RM (eventual com angio)
TROMBÓLISE ENDOVENOSA
TROMBÓLISE ENDOVENOSA
• Melhoria prognóstico funcional ≤ 4,5 h após início dos sintomas
Emberson J et al, 2014 Efeito do alteplase no prognóstico funcional (mRS 0-1) aos 90 dias
TEMPO É CÉREBRO
TROMBÓLISE ENDOVENOSA
TA > 185/110 mmHg (apesar de tratamento) AVC/TCE grave/cirurgia craniana ou intra-espinhal < 3 meses Hemorragia intracraniana, sintomas sugestivos de HSA Lesões do SNC (MAV, aneurismas, tumor) Cirurgia < 14 dias Endocardite ou dissecção da aorta Hemorragia digestiva ou génito-urinária < 21 dias Punções arteriais em local não susceptível a compressão < 7 dias INR > 1,7 ou TP > 15 s APTT anormal com heparina < 48 h; HBPM < 24 h Plaquetas < 100.000/mm3 Inibidores da trombina/factor Xa < 48 h ou alt. testes coagulação Hipodensidade em TC muito marcada e extensa
≥ 18 anos
≤ 4.5 horas do inicio de sintomas
Indicações
Sem Indicação
TROMBÓLISE ENDOVENOSA
• Contra-indicações relativas
Melhoria rápida dos sintomas ou AVC minor Vigilância
Definição de AVC minor
Convulsões na instalação do AVC
Se não houver recuperação dos defeitos reconsiderar
Glicémia < 50 mg/dl > 400 mg/dl
Se não houver reversão com tratamento
mRS ≥ 2
TROMBÓLISE ENDOVENOSA
• Antes do início da trombólise
Dois acesso venosos
Considerar necessidade de algália e SNG PA sist≤ 185 e PA diast ≤ 110
• Alteplase intravenoso
0,9 mg/kg (máximo 90 mg)→ avaliar peso
10% da dose em bólus; restantes 90% em infusão 60 min
Iniciar trombólise e depois transferido se necessário
Não atrasar trombólise mesmo que equacionado trombectomia
TROMBÓLISE ENDOVENOSA
• Após da trombólise
PA sist ≤ 180 e PA diast ≤ 105 (evitar descidas marcadas) Avaliação parâmetros vitais e EN
Cada 15 min – 2 h Cada 30 min – 6 h Cada hora – > 6 h
<24 h evitar cateteres intra-arteriais, algaliação, SNG
Inicio de anti-coagulantes e anti-agregantes > 24 h Após TC-CE 24 h
COMPLICAÇÕES DA TROMBÓLISE
• Hemorragia intracraniana
1,9-7% de hemorragia intra-craniana sintomática Maioria devido a lesão de reperfusão
Factores de risco:
Idade avançada
DM/hiperglicemia grave Hipertensão não controlada
Grande hipodensidade na TC-CE inicial Existência de microhemorragias
Suspeita quando ocorre agravamento neurológico → TC-CE urgente
COMPLICAÇÕES DA TROMBÓLISE
• Hemorragia intracraniana
Paragem da infusão de rtPA
Controlo da PA (sist<160 mmHg)
Análises (hemograma, TP, APTT, fibrinogénio) Reversão da trombólise
• Crioprecipitado 10 U (10-30 min) → Fibrinogénio > 200 mg/dL
±
Plasma fresco
±
Plaquetas → se < 100000 6-8 U
• Agentes Fibrinolíticos (a. aminocapróico 4-5g ev 1ªh depois 1g ev até hemorragia controlada)
Observação NC
COMPLICAÇÕES DA TROMBÓLISE
• Angioedema orolingual
1-8% dos doentes
Risco maior em doentes medicados com IECA e lesão córtex frontal e insular
Tratamento
Paragem da infusão de rtPA
Manutenção da via aérea e oxigenoterapia Manutenção estabilidade hemodinâmica
Adrenalina IM Solução 1:1000: dosagem 0,3-0,5 mL Antihistamínico
Clemastina EV ou IM: a cada 4-6h, dosagem 0,025 mg/Kg/dose (max 2mg) Hidroxizina IM: a cada 4-6h, dosagem 1mg/Kg/dose (max 100mg)
Ranitidina EV/PO: a cada 8h, dosagem 50 mg EV ou 150mg PO
Corticosteroide:
Metilprednisolona EV: a cada 6 h, 1-2mg/Kg/dose EV (Max 250mg) Hidrocortisona EV: a cada 6h, 4mg/Kg/dose EV (Max 200mg)
COMPLICAÇÕES DA TROMBÓLISE
• Hemorragia sistémica
Geralmente ligeira: locais de punções, equimoses e gengivorragia Hemorragia ligeira → Manter infusão de rtPA
Hemorragia grave → Parar infusão de rtPA
Manutenção da estabilidade hemodinâmica Medidas de compressão
TROMBECTOMIA MECÂNICA
TROMBECTOMIA MECÂNICA
• Remoção mecânica do trombo com aspiração e/ou stent retriever
• Vários ensaios demonstraram eficácia
Todas as idades
Qualquer valor de NIHSS
Número necessário para tratar variou entre 3-7,4 Quanto mais cedo maior o benefício
• Centros especializados
TROMBECTOMIA MECÂNICA
• Indicações
≥ 18 anos mRS < 2 Início < 6 h
NIHSS ≥ 6
ASPECTS (Alberta Stroke Programme early CT Score) ≥ 6 na TC-CE inicial Presença de oclusão arterial intracraniana proximal
(Circulação anterior)
TROMBECTOMIA MECÂNICA
• Complicações
Hemorragia intra-craniana em cerca de 4,4%
Hematoma local e pseudoaneurisma Perfuração arterial
Dissecção arterial
Vasospasmo transitório durante o procedimento
CASOS ESPECIAIS
CASOS ESPECIAIS
• AVC ao acordar ou sem hora de início
Sem indicação para trombólise
DAWN e DEFUSE 3 → Imagem (RM/TC perfusão) →Trombectomia até 24 h
DAWN (6-24 horas)
• Falência/Contra-indicação para rtPA
• NIHSS ≥ 10
• mRS ≤ 1
• Enfarte <1/3 território da ACM TC/RM
• Mismatch clínico-enfarte :
Idade≥80 A: NIHSS≥10 e vol. enfarte <21 ml Idade<80 A: NIHSS 10-19 e vol. enfarte <31 ml
Idade<80 A: NIHSS≥20 e vol. enfarte <51 ml
DEFUSE 3 (6-16 horas)
• Idade 18-90 A
• NIHSS ≥ 6
• mRS ≤ 2
• Oclusão arteria ACI intra/extra-craniana (com/sem lesões ACM em tandem)/M1, por angio-RM/angio-TC
• Perfil de mismatch TC perfusão/RM:
Vol. isquémico <70 ml
Vol. lesão de perfusão dividido por vol.
isquémico ≥ 1.8
Vol. perfusão menos vol. isquémico > 15 ml
CASOS ESPECIAIS
• Doentes medicados com Varfarina
INR ≤ 1,7 → Trombólise e/ou trombectomia INR > 1,7 → Trombectomia
• Inibidores da trombina (Dabigatrano) e do factor Xa (Rivaroxabano, Apixabano, Edoxabano)
Última toma > 48 horas
Testes de coagulação N (TP, APTT, TT, INR, testes específicos)
Idarucizumab para Dabigatrano
Avaliar indicação para Trombectomia
Trombólise
CASOS ESPECIAIS
• AVC minor ou a melhorar
1/3 dos doentes elegíveis, mas não fizeram por melhoria → Incapacidade aos 3 meses
Hemianópsia, paresia do membro sem manter contra a gravidade, afasia, inatenção selectiva→ terapêutica de reperfusão
Se os defeitos incapacitantes para o doente ou familiares
• AVC da circulação posterior
Estudos incluem apenas AVC da circulação anterior
Trombólise + trombectomia AVC circulação posterior → independência funcional aos 3 meses em 30-40% dos casos; mortalidade 30-35%
Prolongamento do tempo de intervenção se não existir lesão grande (até 24 h)
CONCLUSÃO
Inicio dos sintomas < 6 h → Activação da Via Verde
< 3 horas → Trombólise e avaliação para trombectomia 3-4.5 horas → Trombólise (contra-indicações relativas
Avaliação para trombectomia 4.5-6 horas → Não fazer trombólise
Avaliação para trombectomia
> 6 até 24 horas → Não fazer trombólise
Trombectomia em centros especializados (selecção imagem)
> 24 horas → sem indicação para trombólise ou trombectomia
CONCLUSÃO
Tempo é Cérebro
≤ 60 m
DÚVIDAS?
QUESTÕES?
CLÁUDIA GUARDA | ELISA CAMPOS COSTA
PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA 14 DEZEMBRO 2018 | LISBOA
