UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
LARISSA LEÃO FERRER DE SOUSA
DINÂMICA DE CIRCULAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DA INFECÇÃO POR YERSINIA PESTIS EM CÃES E GATOS NOS FOCOS DE PESTE DO ESTADO DO CEARÁ
DINÂMICA DE CIRCULAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DA INFECÇÃO POR YERSINIA PESTIS EM CÃES E GATOS NOS FOCOS DE PESTE DO ESTADO DO CEARÁ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia. Orientador: Prof. Dr. Luciano Pamplona de Góes Cavalcanti
Coorientadora: Prof. Drª. Alzira Maria Paiva de Almeida
DINÂMICA DE CIRCULAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DA INFECÇÃO POR YERSINIA PESTIS EM CÃES E GATOS NOS FOCOS DE PESTE DO ESTADO DO CEARÁ
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Saúde Pública. Área de concentração: Epidemiologia. Aprovada em: 28/06/2017.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________ Prof. Dr. Luciano Pamplona de Góes Cavalcanti (Orientador)
Universidade Federal do Ceará (UFC)
_________________________________________ Prof. Drª. Alzira Maria Paiva de Almeida (Co-Orientadora)
Centro de Pesquisa Aggeu Magalhaes CPMAQ\FIOCRUZ
Profª. Drª. Anne Carolinne Bezerra Perdigão Centro Universitário Christus (UNICHRISTUS)
_________________________________________ Prof. Dr. Terezinha do Menino Jesus Silva Leitão
Dedicatória
À Deus, pelo dom da vida, meu eterno amor e gratidão ao criador, pela renovação das minhas forças e bênçãos a mim concedida
Aos meus pais, em especial minha mãe pelo amor incondicional e dedicação exclusiva a criação dos seus filhos.
Ao meu marido pelo apoio, compreensão e paciência antes e durante o mestrado. Ao meu filho que veio ao longo dessa caminhada e fez meus dias mais completos, doces e alegres.
Ao meu orientador Professor Luciano Pamplona por toda paciência e compreensão, pelas valiosas orientações e ensinos, meu muito obrigada.
A minha Co-orientadora Dra Alzira Almeida pelas valiosas contribuições, correções, ajuda e dedicação destinada ao meu projeto.
Ao Professor Carlos Henrique pela colaboração, dedicação, paciência e sempre solícito em ajudar e compartilhar conhecimentos.
Aos professores do Departamento de Saúde Coletiva pelo aprendizado e conhecimentos compartilhados.
As amizades que fiz ao longo do curso, em especial nosso tão amado grupo que surgiu em sala de aula e hoje se consolida com amizades extra muros da UFC, obrigada meninas por tornar tudo mais leve e pelo apoio incondicional.
A Secretaria da Saúde do Estado do Ceará pela liberação e investimento na minha formação, assim como a sessão dos dados da pesquisa.
Aos meus queridos colegas de trabalho do Núcleo de Controle de Vetores/NUVET por todo apoio durante essa caminhada e em especial a Claúdia Mendonça por toda ajuda e contribuição que veio desde o início, desde a seleção do mestrado.
Ao Lacen e técnicos do laboratório de Peste, em especial Iracema Patricio e Hugo Barroso pelas contribuições e ajuda no resgate dos dados.
“Suba o primeiro degrau com fé. Não é
necessário que você veja toda a escada.
Apenas dê o primeiro passo.” Martin Luther King
doenças mais antigas conhecidas e temidas pela humanidade. Ela continua a ocorrer em
muitas regiões do mundo e se mantém na natureza por meio de uma intrincada e complexa
cadeia epidemiológica formada especialmente por roedores e suas pulgas e outros mamíferos. No Brasil, há focos de peste com persistência da circulação da bactéria, tendo o Ceará grande importância no contexto epidemiológico da doença, com casos humanos e positividade anuais de animais sentinelas em áreas de foco. Objetivo: Caracterizar a dinâmica de circulação e distribuição da infecção por Y. pestis em carnívoros domésticos (cães e gatos) avaliados pelo Programa de Controle da Peste (PCP) das sete áreas de focos de peste do Estado do Ceará. Métodos: Estudo ecológico do tipo série temporal, no qual foram analisados dados secundários de carnívoros domésticos das áreas de Peste pertencentes ao estado do Ceará. Resgate de dados do Sistema de Informação da Peste (SISPESTE) e resultados laboratoriais do Laboratório Regional da Peste em Fortaleza (1997 a 2005) e Laboratório de Saúde Pública (LACEN) do Estado do Ceará (2005 a 2014). Os dados foram analisados utilizando os softwares Stata (versão 11.2) e o programa Joinpoint. Resultados: Na pesquisa sorológica nos focos de peste no Ceará apresentou positivação com índices semelhantes em cães e gatos. A redução da prevalência em gatos domésticos foi significativa a partir de 2007, explicada por paralização da sorologia em gatos a partir do ano de 2010. Conclusão: O estudo mostra a bactéria Y.pestis presente e em circulação ativa em todas as áreas pestígenas do estado. A peste se mostrou com tendência de diminuição da positividade em carnívoros,Reconhece-se que cães e gatos (carnívoros domésticos) participam do ciclo epidemiológico de peste e com circulação ativa da bactéria em atividade nas áreas de focos de peste.
Palavras-chave: Yersinia pestis. Carnívoros. Reservatórios. Série temporal. Vigilância.
Introduction: Plague is a zoonosis of historical importance, making it one of the oldest diseases known and feared by humanity. It continues to occur in many regions of the world and remains in nature through an intricate and complex epidemiological chain formed especially by rodents and their fleas and other mammals. In Brazil, there are plague outbreaks with persistent bacterial circulation, with Ceará being of great importance in the epidemiological context of the disease, with annual human cases and positivity of sentinel animals in focus areas. Objective: To characterize the circulation and distribution dynamics of Y. pestis infection in domestic carnivores (dogs and cats) evaluated by the Plague Control Program (PCP) of the seven plague foci areas of the State of Ceará. Methods: Ecological study of the temporal series type, in which secondary data of domestic carnivores of the Pest areas belonging to the state of Ceará were analyzed. Data salvage of the Pest Information System (SISPESTE) and laboratory results from the Regional Pest Laboratory in Fortaleza (1997 to 2005) and the Public Health Laboratory (LACEN) of the State of Ceará (2005 to 2014). Data were analyzed using Stata software (version 11.2) and the Joinpoint program. Results: In the serological survey in plague outbreaks in Ceará, it showed positive results with similar indexes in dogs and cats. The reduction in prevalence in domestic cats was significant from 2007, explained by the paralysis of the serology in cats from the year 2010. Conclusion: The study shows the bacterium Y. pestis present and in active circulation in all the pestígenas areas of the state . Plague has shown a tendency to decrease positivity in carnivores. It is recognized that dogs and cats (domestic carnivores) participate in the epidemic cycle of plague and with active circulation of the bacteria active in the areas of plague outbreaks.
Figura 1- Distribuição mundial dos casos de infecção humana por Yersinia pestis,
2010 a 2015... 23
Figura 2- Países da América Latina com áreas em destaque de casos de peste humana, 2000 a 2012... 24
Figura 3- Distribuição geográfica dos focos de peste no Brasil... 26
Figura 4- Distribuição geográfica dos focos do estado do Ceará, segundo municípios das áreas de peste e seus respectivos focos... 28
Figura 5- Yersinia pestis em pele de camundongo infectado... 30
Figura 6- Dinâmica de transmissão da Peste em seus ciclos enzoóticos e zoonótico ... 32
Figura 7- Formas clínicas da peste bubônica... 34
Figura 8- Roedor Necromys lasiurus... 37
Figura 9- Canis lupus familiaris– Cachorro - Coleta de sangue... 38
Figura 10- Felis silvestres catus– Gato doméstico... 39
Figura 11- Pulga da espécie Xenopyllla cheops... 42
Figura 12- Fluxogramas de investigação de casos suspeitos de Peste... 44
Figura 13- Focos de peste: A) Chapada do Araripe; B) Pedra Branca; C) ) Serra da Ibiapaba; D) Serra de Uruburetama; E) Serra do Machado; F) Serra de Baturité e G) Serra das Matas... 56
Figura 14- Número de cães examinados, positivos e proporção para Peste no Ceará, 1997 a 2014... 61
Figura 15- Número de cães examinados, positivos e proporção para Peste no Ceará, 1997 a 2014... 61
Figura 17- Tendência de proporção de cães positivos de Peste, Ceará: (A) período de 1997 a 2014; (B) período de 1997 a 2005 e (C) período de 2006 a 2014... 63 Figura 18- Tendência da taxa da proporção de cães positivos para Peste, Ceará, 1997–
2014... 64 Figura 19- Tendência da taxa da proporção de cães positivos para Peste no Ceará. A)
Período de 1997 a 2002. B) Período de 2003–2014... 65 Figura 20- Tendência de proporção de gatos positivos de Peste, Ceará: período de
1997 a 2009... 66
Figura 21- Tendência da taxa da proporção de gatos positivos para Peste. Ceará,
1997–2014... 67 Figura 22- . Distribuição de cães positivos para peste por focos pestígenos, Ceará,
1997 a 2014... 68 Figura 23- Tendência da taxa da proporção de cães positivos nos focos de Peste,
Ceará, 2008–2014: (A) Serra do Machado; (B) Chapada do Araripe; (C) Serra das Matas; (D) Serra de Uruburetama; (E) Serra de Pedra Branca; (F)
Serra da Ibiapaba e (G) Serra de Baturité... 70 Figura 24- Distribuição da proporção de animais positivos comparando com o limite
de 1% para Peste, Ceará, 1997 a 2014: (A) proporção de cães e (B)
proporção de gatos... 73 Figura 25- Mapas de distribuição de casos e evolução da Peste no Ceará em cães por
municípios: 1997-2014...
75 Figura 26- Mapas de distribuição de casos e evolução da Peste no Ceará em cães por
municípios, nos períodos: (A) 1997-1999; (B) 2000-2002; (C) 2003-2005;
(D) 2006-2008; (E) 2009-2011 e (F) 2012-2014... 76 Figura 27- Mapas de distribuição de casos e evolução da Peste no Ceará em gatos
Figura 28- Mapas de distribuição de casos e evolução da Peste no Ceará em Gatos por municípios, nos períodos: (A) 1997-1999; (B) 2000 – 2002; (C) 2003 2005(D)2006-2009...
80
Figura 29- Distribuição de cães e gatos positivos segundo a titulação de anticorpos anti-F1 nos focos de Peste, 1990 a 2014... 83 Figura 30- Titulação de cães e gatos positivos Ceará, 1990 a
Tabela 1- Distribuição de carnívoros domésticos e roedores positivos nos focos de Peste do Estado do Ceará, 1987-2008... 29 Tabela 2- Distribuição de carnívoros (cães e gatos) examinados e positivos para
Peste, Ceará de 1997 a 2014... 60 Tabela 3- Estimativas de tendência temporal da proporção de cães positivos para
peste, segundo pontos de corte obtidos através do joinpoint. Ceará, 1997–
2014... 66 Tabela 4- Estimativas de tendência temporal da proporção de gatos positivos para
peste, segundo pontos de corte obtidos através do joinpoint. Ceará, 1997–
2014... 67 Tabela 5- Distribuição de proporção de cães positivos para peste de acordo com os
focos da infecção, Ceará, 2008 a 2014... 68 Tabela 6- Valores da mínimo, mediana, e quartis das proporções de cães nos focos
de Peste Ceara, 2008 a 2014... 69 Tabela 7- Estimativas de tendência temporal da proporção de cães positivos por
focos de peste, obtidos através do joinpoint. Ceará, 2008–2014... 71 Tabela 8- Matriz para avaliar associação entre as proporções de cães positivos para
peste por Focos do Ceará, 2008 a 2014... 72 Tabela 9- Titulação de anticorpos específicos em carnívoros domésticos (cães e
gatos) , Ceará de 1990 a 2014... 82 Tabela 10- Valores de mínimo, mediana, e quartis das titulações de cães e gatos dos
focos de Peste Ceará, 1990 a 2014... 83 Tabela 11- Municípios do estudo segundo os focos de peste com sua área territorial e
respectiva população canina... 104 Tabela 12- Distribuição dos cães positivos de peste de acordo com os dos focos
Tabela 14- Distribuição de exames realizados para peste em canídeos e positividade por município, Ceará de 2008 a 2014...
Quadro1- Definição de caso suspeito de Peste... 43
Quadro2- Definição de caso suspeito de Peste... 50
ACE BA
Agente de Combate as Endemias Bahia
CDC Centers for Disease Control and Prevention/ Centro de Controle e Prevenção de Doenças
CE Ceará
COPROM Coordenadoria de Promoção e Proteção a Saúde CPqAM Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães
DNERu Departamento Nacional de Endemias Rurais EUA Estados Unidos da América
FIOCRUZ FNS
Fundação Oswaldo Cruz Fundo Nacional de Saúde FUNASA Fundação Nacional de Saúde
HA Hemaglutinação
HI Inibição de Hemaglutinação ID Intradérmica
LACEN Laboratório Central de Saúde Pública MS Ministério da Saúde
NUVET Núcleo de Controle de Vetores OMS Organização Mundial de Saúde OPAS Organização Pan Americana de Saúde
PCR Polymerase Chain Reaction/ Reação em cadeia de Polimerase RSI Regulamento Sanitário Internacional
SRP Serviço de Referência Nacional de Peste
SUCAM Superintendência de Campanhas em Saúde Pública SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância à Saúde
1. INTRODUÇÃO ... 20
1.1 Aspectos Históricos... 20
1.2 Epidemiologia da peste... 22
1.2.1 Distribuição geográfica e prevalência da peste... 22
1.2.1.1 Peste no Mundo ... 22
1.2.1.2 Peste no Brasil ... 25
1.2.1.3 Peste no Ceará... 27
1.3 Agente etiológico - Yersinia pestis ... 29
1.4 Ciclo epidemiológico... 31
1.5 Formas clínicas ... 34
1.6 Reservatório da peste... 35
1.6.1 Roedores ... 36
1.7 Canídeos... 37
1.8 Felídeos... 38
1.9 Vetores ... 40
1.10 Vigilância epidemiológica ... 42
1.11 Programa de Controle da Peste ... 46
1.12 Ambiente e a doença... 47
1.12.1 Clima... 47
1.12.2 Ecossistema ... 48
1.13 Diagnóstico... 49
1.13.1 Diagnóstico bacteriológico... 49
1.13.2 Diagnóstico sorológico... 51
1.13.3 Diagnóstico molecular... 51
2. JUSTIFICATIVA... 52
3. OBJETIVOS ... 53
3.1 Objetivo Geral ... 53
3.2 Objetivos Específicos ... 53
4. MATERIAL E MÉTODO... 54
4.3 Descrição da área e população do estudo... 54
4.3.1 Ceará... 54
4.3.2 Área de estudo... 55
4.4 Processamento de dados... 57
4.4.1 Critérios de inclusão... 57
4.4.2 Critérios de Exclusão... 57
4.5 Análise Estatística... 57
4.6 Aspectos Éticos... 58
5. RESULTADOS... 59
6. DISCUSSÃO... 85
6.1 Limitações do Estudo... 91
7. CONCLUSÃO... 92
8. REFERÊNCIAS... 93
ANEXO - Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética e Pesquisa... 101 APÊNDICE
Tabela 11 - Municípios do estudo segundo os focos de peste com sua área territorial e
respectiva população canina...
104 Tabela 12- Distribuição dos cães positivos de peste de acordo com os dos focos pestígenos, Ceará, 1997 a 2014 ... Tabela 13- Distribuição de amostras sorológicas de cães e gatos positivas para Yersinia
Pestis, Ceará 1997-2014...
Tabela 14- Distribuição de exames realizados para peste em canídeos e positividade por município, Ceará de 2008 a 2014...
1. INTRODUÇÃO
O perfil epidemiológico das doenças zoonóticas vem sofrendo mudanças ao longo do tempo determinadas, dentre outros fatores, pela exploração das florestas, com alteração dos ecossistemas. O alto risco de infecção decorre de interações sinérgicas associados a alguns indicadores temporais como a composição da população animal hospedeiro, mudanças de cobertura e ocupação do solo, densidade de vetores, alterações biológicas dos agentes patogênicos, mudanças climáticas e alterações políticas e econômicas (LAMBIN et al, 2010).
A peste, inserida nesse contexto ambiental, é uma zoonose cosmopolita primordialmente de roedores silvestres e suas pulgas em focos naturais ou em áreas de infecção localizadas (ABBOTT, 2012). Ela se mantem na natureza por meio de uma intrincada e complexa cadeia epidemiológica formada especialmente por roedores e suas pulgas e outros mamíferos.
Apesar da peste ser desconhecida pela maioria da população, muitas vezes vista como um problema do passado ou doença pouco provável a reaparecer, ainda continua sendo uma ameaça presente em vários lugares do mundo e uma preocupação à saúde pública (WHO, 2014). A doença não se restringe somente aos países do continente africano, mas permanece endêmica nas Américas e na Ásia. A presença da peste coincide com a distribuição geográfica dos roedores suscetíveis à infecção que são encontrados em todos os continentes, não havendo ocorrência da doença somente na Austrália e Antártica (WHO, 2014). Há chances reais do surgimento de novos casos humanos e epizootias nos focos pestígenas, caso condições ecoepidemiológicas se mostrem favoráveis à propagação do bacilo (WHO, 2010).
1.1 Aspectos Históricos
A bíblia traz o primeiro registro de peste, no livro I de Samuel, o qual relata a devastação entre os Filisteus no ano de 1320 a.C, configurando como uma das doenças mais antigas conhecidas e temidas pela humanidade. Outro relato de peste é dado por Rufus de Ephesus, no século I a.C que assolou a Líbia, a Síria e o Egito. Entre 430-426 a.C relata-se a
Peste de Atenas, única fonte que sobreviveu à doença foi Thucydides que escreveu “A Guerra do Peloponeso”, um relato que oferece em detalhe os sintomas e as consequências da doença (REZENDE, 2009).
Na era Cristã três pandemias foram bem caracterizadas: a primeira pandemia denominada Peste de Justiniano, iniciou-se no Egito (542-602 d.C.) e se disseminou pelos continentes africano, asiático e europeu. A segunda pandemia conhecida como Peste Negra, persistiu do século XIV ao XVI. A última, chamada de contemporânea, surgiu na China no ano de 1894, se espalhou por via marítima ao resto do mundo e aportou em áreas, até então, indenes na região das Américas, como foi o caso do Brasil (POLLITZER, 1954).
Pesquisas recentes evidenciam que, provavelmente, a peste existiu bem antes do que se pensava (HARBECK, 2013; SEIFERT, 2013). Estudos moleculares em dentes de esqueletos históricos sugerem que a peste existiu 3.000 anos antes da 1ª pandemia apresentando, porém, cepa que difere da que causou as 3 grandes pandemias da história (RAMUSSEN et al 2015). A Yersinia pestis tem grande importância como uma potencial arma biológica, sem forma de prevenção por uma vacina eficaz e facilmente transmissível por via aérea pode ocasionar alta taxa de letalidade (INGLESBY, 2000; CHANDLER, 2004). Há vários relatos na história do uso bélico: no ano de 1.347 foram arremessados cadáveres de vítimas da peste em catapultas contra muralhas da cidade de Caffa, na Ucrânia (WHEELIS, 2002); na 2ª Guerra Mundial (1940), os japoneses utilizaram aviões carregados com mistura de arroz e trigo contendo pulgas infectadas com Y. pestis lançando sobre províncias da China (DRISDELLE, 2010).
No período entre 1935 e 1936 foram iniciadas as atividades de controle e registro dos dados epidemiológicos da doença pelos diferentes estados do Brasil. Posteriormente essa responsabilidade passou para o Departamento Nacional de Saúde (DNS). Em 1941 foi estabelecido o Serviço Nacional de Peste (SNP), que investiu em capacitação de pessoal e medidas mais eficazes na prevenção do avanço da peste. Em 1956 o SNP foi incorporado ao Departamento Nacional de Endemias Rural (DNERu), em 1970 foi criada a Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM) responsável pela estruturação da uma rede de laboratórios instalados nas áreas de focos ativos de peste. No ano de 1990, passou para Fundação Nacional de Saúde (FUNASA-FNS) e com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) as ações de controle de endemias foram descentralizadas repassando suas responsabilidades para as secretarias estaduais de saúde (TAVARES et al, 2012).
1.2 Epidemiologia da Peste
1.2.1 Distribuição geográfica e prevalência da Peste
1.2.1.1 Peste no Mundo
A distribuição da doença coincide com a dispersão geográfica dos roedores que participam do ciclo epidemiológico da peste, dentro de uma ampla área delimitada com tipos específicos de climas: quentes, temperados tropicais e subtropicais (WHO, 2014).
A peste é endêmica em 26 países, onde a maioria dos casos notificados ocorrem em áreas remotas da África, nas Américas e Ásia Central, com uma média de 2.000 casos por ano. Os seguintes países apresentam regularmente casos de peste em humanos: Uganda, Tanzânia, Zimbabwe, Bolívia, Brasil, Equador, Estados Unidos, China, Índia, Indonésia, Cazaquistão, Mongólia, Vietnam, República Democrática do Congo, Madagascar e Peru, sendo esses três últimos com maior prevalência (Figura 1) (WHO, 2010). No período de 2010 a 2015 foram reportados 3.248 casos de peste em humanos, com 584 óbitos, grande número dessas notificações provenientes de Madagascar, com uma alta taxa de mortalidade e alta frequência de forma pneumônica (WHO, 2016).
Figura 1 – Distribuição mundial dos casos de infecção humana por Yersinia pestis, 2010 a 2015.
Fonte: WHO, 2016
RICHARD, 2011). Nos últimos 20 anos a ilha de Madagascar vem relatando o maior número de casos de peste humana do mundo (WHO, 2016) com surtos de peste pneumônica apresentando taxa global de letalidade de 71% (RAMASINDRAZANA, 2017).
Observou-se que a peste ainda persiste em alguns países da América Latina: Bolívia (Franz Tamayo e Andrés Ibáñez), Brasil (Ceará); Equador (Guamote, Riobamba, Latacunga) e no Peru (Chota, Contumazá, Cutervo, Jaen, San Miguel, Santa Cruz, Ascope, Otuzco, Pacasmayo, Trujillo, Ferrenafa) (SCHNEIDER, 2014).
Figura 2 – Países da América Latina com áreas em destaque de casos de peste humana, 2000 a 2012.
Fonte: SCHENEIDER, 2012
doença da pobreza na África, América do Sul e na Índia, onde o reservatório animal compreende essencialmente roedores comensais, mas tende a ser uma doença esporádica associada com ocupações ao ar livre em outras regiões endêmicas (WHO, 2016).
De acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (RSI) é de importância qualquer evento de peste que possa constituir emergência em Saúde Pública com impacto internacional. A forma pneumônica da doença constitui uma emergência de notificação obrigatória (WHO, 2005). No Brasil, consta na Lista de Notificação Compulsória (LNC), entre as doenças, agravos e eventos de importância para a saúde pública de abrangência nacional em toda a rede de saúde pública e privada (BRASIL, 2010).
1.2.1.2 Peste no Brasil
A peste chegou ao Brasil durante a última pandemia e se disseminou através do porto de Santos em outubro de 1899, onde ocorreu o primeiro caso humano. Em seguida atingiu várias cidades litorâneas (Peste portuária). A peste seguiu então seu curso natural: da fase portuária, quando assolava as cidades litorâneas e seu entorno, disseminou-se a partir de 1906 pelas estradas de ferro e outras vias atingindo as cidades interioranas, a fase urbana. A partir da década de 1930, passou a afligir focos esparsos, pequenos distritos, fazendas e sítios como endemia rural e, finalmente, assumindo o seu caráter de Enzootia (ALMEIDA & TAVARES, 2015).
Figura 3. Distribuição geográfica dos focos de peste no Brasil.
Fonte: BRASIL, 2008
O foco do Nordeste está localizado na região semiárida e se estende do estado do Ceará ao norte de Minas Gerais e está situado em regiões serranas; Serra da Ibiapaba, Serra de Baturité, Serra da Pedra Branca, Serra do Machado, Serra das Matas, Serra de Uruburetama (no
norte e no centro do Ceará); Chapada do Araripe (Sul do Ceará/oeste de Pernambuco/leste do
Piauí, Serra de Triunfo (limites de Pernambuco e Paraíba); Chapada da Borborema (estendendo-se
do Rio Grande do Norte a Alagoas); Planalto Oriental da Bahia, Chapada Diamantina/Piemonte
da Diamantina, Planalto de Conquista, Serra do Formoso, na microrregião de Senhor do Bonfim
(BA) e Chapada do Apodi (Rio Grande do Norte), Vale do Jequitinhonha e Vale do Rio Doce
(Minas Gerais). O foco da Serra dos Órgãos abrange os municípios de Teresópolis, Sumidouro e Nova Friburgo, no Estado do Rio de Janeiro (BRASIL, 2008; ALMEIDA & TAVARES, 2015).
A história do foco da Serra dos Órgãos resume-se a cinco surtos de curta duração, com o último ocorrendo em 1967, com oito casos humanos e duas mortes (COURA et al, 1967; ALMEIDA & TAVARES, 2015). Em Minas Gerais e no Rio de Janeiro não há notificação de casos humanos há décadas e é raro encontrar anticorpos antipestosos nos animais-sentinelas (BRASIL, 2008).
Bahia. A partir de 1990, houve um decréscimo substancial do registro de casos de peste, com alguns casos humanos suspeitos clínicos e epidemiológicos ainda foram notificados no Ceará e na Bahia. Contudo, somente no Ceará houve confirmação laboratorial dos casos: dois por exame sorológico, em Guaraciaba do Norte (1994), um por isolamento da bactéria, em Ipu (1996) e após oito anos foi confirmado outro caso por sorologia em 2005, no município de Pedra Branca. Este foi o último caso humano confirmado laboratorialmente no Brasil em 2005 (CE) (ALMEIDA, 1985, 1989; ARAGÃO et al, 2002).
1.2.1.3 Peste no Ceará
Figura 4 - Distribuição geográfica dos focos do estado do Ceará, segundo municípios das
áreas de peste e seus respectivos focos.
Fonte: Autora 2015
Entre os anos de 1987 e 2008, os inquéritos sorológicos em animais, realizados nas áreas de foco de Peste no Ceará houve identificação de 2.694 cães, 480 gatos e 33 roedores positivos (Tabela 1). Desse total, 40,3% dos cães, 60,2% de gatos e 30,3% de roedores foram provenientes dos municípios que compõe o foco da Serra de Ibiapaba.
Em relação a casos humanos, na década de 1990 foram confirmados dois casos da doença por sorologia no município de Guaraciaba do Norte (1994) e um por isolamento da Y.
pestis em Ipu (1996). Ambos pertencentes ao foco pestígeno da Serra da Ibiapaba, tendo esses
Tabela 1. Distribuição de carnívoros domésticos e roedores positivos nos focos de Peste do
Estado do Ceará, 1987-2008.
FONTE: ARAGÃO, 2009b
1.3 Agente etiológico - Yersinia pestis
Figura 5 –Yersinia pestis em pele de camundongo infectado.
FONTE: GONZALEZ, 2015
Em microscopia óptica o bacilo apresenta-se curto, de formato ovóide (0,5 a 0,8 mm de diâmetro e de 1 a 3mm de comprimento), mais claro no centro e extremidades escuras (coloração bipolar) pelos métodos de coloração policrômica (Giemsa, Wayson). É uma bactéria aeróbia ou anaeróbica facultativa, cresce bem em meios comuns a 28°C, pH entre 5 e 9, porém resistente ao frio, conservando-se por longo tempo em cadáveres e também nos dejetos de pulgas no interior das tocas de roedores (PERRY & FETHERSTON, 1997).
A Y. pestis é altamente sensível à radiação ultravioleta (UV), ao calor (morre a
60°C em 30 minutos) e desinfetantes comuns. Sob condições favoráveis sobrevive a um longo tempo de 55 dias a 2 meses em pulgas infectadas (MACHIAVELLO, 1941), 55 semanas em água, alimentos úmidos e cereais (PERRY & FETHERSTON, 1997). Coleções de Y. pestis
guardadas durante 47 anos em laboratório apresentaram viabilidade e estabilidade genômica em ágar, sobre refrigeração entre 4º a 10º C (LEAL et al, 2016).
As cepas de Y. pestis são muito homogêneas fenotipicamente, caracterizando-se por apresentar um sorotipo e um fagotipo. Baseado nos resultados das reações de fermentação do glicerol e redução dos nitratos a nitritos classificou as cepas de Y. pestis em três variedades geográficas que foram associadas as três pandemias clássicas: o biovar Antiqua ou
Continental foi associado com a primeira pandemia, Medievalis com a segunda e o biovar
Orientalis ou Oceânica foi associada com a terceira pandemia (DEVIGNAT, 1951). Estes
(PERRY & FETHERSTON, 1997). Posteriormente foi diferenciado o biovar Microtus em cepas isoladas de roedores na China que não fermentam o açúcar arabinose, diferente das outras cepas de Y. pestis, e não são patogênicas para humanos(ZHOU et al, 2004).
Notavelmente, Y. pestis é estreitamente relacionada com o patógeno gastrointestinal Yersinia pseudotuberculosis. Estudos evolutivos mostram que a Y. pestis é um clone que derivou da Y. pseudotuberculosis (provavelmente sorotipo O: 1b) 1.500 ± 20.000 anos atrás. Assim a bactéria parece ter rapidamente se adaptado a partir de um enteropatógeno de mamíferos amplamente encontrado no ambiente, evoluiu a capacidade de transmissão por artrópodes, e estabelece infecções no sangue e tecidos linfóides (ACHTMAN et al, 1999; ABBOTT, 2012).
SILVA et al (2004), estudando cepas de Y. pestis dos focos do estado do Ceará confirmaram que a maioria pertencia a variedade Orientalis (G-, N+) correspondendo à cepa que se supõe ter sido disseminada durante a última pandemia (DEVIGNAT, 1951). Cinco cepas não se enquadram nessa variedade porque não fermentam o glicerol nem reduzem o nitrato sendo consideradas atípicas. A Y. pestis é um microrganismo altamente virulento que pode rapidamente causar a doença letal em mamíferos susceptíveis, a bacteremia deve atingir altos níveis no hospedeiro (10 a 100 milhões de organismos por mililitro de sangue) para que pulgas se tornem infectantes (HINNEBUSCH, 2005).
A bactéria possui três plasmídeos, dentre eles o pFra (90-110 kb) que codifica uma proteína capsular específica da Y. pestis que foi denominada Fração 1 ou F1. A F1 é uma glicoproteína com atividade antifagocítica e altamente imunogênica para os mamíferos, razão pela qual é amplamente utilizada nos testes de diagnóstico da peste baseados na detecção de anticorpos anti-F1, do antígeno F1 ou pela identificação do gene estrutural da F1, caf 1 (CHU, 2000;ANISIMOV, 2004; DU et al. 2002).
1.4 Ciclo epidemiológico
No ciclo epidemiológico, a transmissão acontece mais comumente por meio da picada de pulgas infectadas pela Y. pestis. O mecanismo mais conhecido é o da transmissão por pulgas Xenopsylla cheopis através do qual as bactérias ingeridas do hospedeiro infectado se multiplicam no intestino médio das pulgas, preenchendo e obstruindo o proventrículo e são
bacilos são regurgitados para o local da picada no novo hospedeiro (HINNEBUSCH, 2002).
Outra forma de transmissão ocorre pela manipulação de tecidos e fômites de animais contaminados, por penetração em pele, conjuntiva ocular e mucosas e no caso da peste pneumônica através de aerossóis provenientes de secreções de pacientes acometidos (ALMEIDA & TAVARES, 2015). A transmissão homem a homem pode também ser possível por picada da pulga “humana” Pulex irritans (RATOVONJATO, 2014).Durante as epizootias dos roedores, os seres humanos estão em maior risco de infecção por causa do aumento do risco de picadas de pulgas infectadas (GAGE, 2005).
Várias espécies estão envolvidas na epidemiologia da peste onde a transmissão pode ocorrer a partir de esquilos e marmotas (prairie dogs nos EUA), Rattus spp em regiões da Ásia e África, gérbilos (Rhombomys sp) na Ásia Central e insetívoros (Tenrec hedgehog)
em Madagascar (GAGE, 2005; ANDRIANAIVORIMANANA, 2013).
Figura 6. Dinâmica de transmissão da Peste em seus ciclos enzoóticos e zoonótico.
Há diferentes hipóteses para explicar a manutenção da circulação da Y. pestis,
segundoGAGE, 2005:
(1)a infecção afeta populações altamente suscetíveis, referidas como hospedeiros epizoóticos ou amplificadores com capacidade de espalhar rapidamente a infecção em níveis epizoóticos. Nesta hipótese a peste se mantem indefinidamente como enzootia (forma de manutenção), com ciclos com baixa mortalidade e envolve a transmissão entre roedores parcialmente resistentes (hospedeiros enzoóticos ou de manutenção). Ocasionalmente, a infecção se espalha a partir dos hospedeiros enzoóticos para espécies altamente sensíveis, denominada hospedeiros epizoóticos ou amplificadores, muitas vezes se disseminando rapidamente (epizootias). Embora esses conceitos pareçam razoáveis, a evidência para ciclos enzoóticos e epizootias separados é muitas vezes pouco convincente e epizootias podem simplesmente representar períodos de transmissão entre os mesmos hospedeiros e pulgas que suportam a infecção por Y. pestis durante os períodos interepizoóticos.
(2)A peste pode ser mantida durante os períodos interepizoóticos através de baixo nível de transmissão entre um certo número de espécies potencialmente hospedeiras e suas pulgas, causando epizootias somente quando as condições ambientais são favoráveis e com elevada presença de populações susceptíveis.
(3) Apesar de limitada evidência admite-se que hospedeiros recuperados da infecção podem se tornar portadores crônicos da bactéria, passando a ser reservatórios e mantêm a infecção entre os episódios de transmissão ou epizootias.
(4) Também se admite que animais normalmente sensíveis podem ser infectados, logo antes de entrar em hibernação, manter uma infecção latente enquanto hibernando, e em seguida, sucumbir ao despertar na primavera.
Segundo EISEN (2009) existe alguma evidência empírica para apoio a hipótese de manutenção enzoótica nos focos de peste na América do Norte. Alternativamente, a Y. pestis
Diferentes fatores podem influenciar a dinâmica dos ciclos enzoóticos de peste através de seus efeitos sobre as interações entre Y. pestis, hospedeiros e vetores. Dentre esses fatores incluem-se a heterogeneidade das cepas da bactéria, densidade e diversidade de comunidades de roedores, estado imunológico dos hospedeiros, estrutura genética das populações hospedeiras, estado fisiológico dos vetores, espécies de pulgas, mecanismos de transmissão, efeitos mutagênicos de células fagocíticas do bacilo, atividade de bacteriófagos e interações entre Y. pestis e outras bactérias (GAGE, 2005).
A penetração da bactéria pode se dar por via percutânea a partir de contato com animal morto, lesões na pele, via oral e pelo consumo de carne mal cozida de animais infectados. Infecções orais podem ocorrer em predadores, há possibilidade de transmissão por aerossóis a partir de animais infectados, como contato com gatos com peste pneumônica, carcaça de animais e em ambiente de laboratório.
1.5 Formas clínicas
A peste nos homens se apresenta mais comumente (80 a 95 % dos casos) na forma bubônica com surgimento de bubões pestosos, que consiste na inflamação dos linfonodos satélites, com grande dor a apalpação, os primeiros sintomas são inespecíficos, podendo o paciente apresentar febre, dores musculares, náuseas e confusão mental, em aproximadamente 10-20% dos casos e se manifesta como doença sistêmica grave com febre alta (BRASIL, 2014).
Figura 7. Formas clínicas da peste bubônica
Fonte: http://www.dailymail.co.uk/news/article-2550896
A forma septicêmica pode ser decorrente do agravamento da peste bubônica quando não tratada inicialmente. Já a pneumônica tem uma maior gravidade e letalidade o bacilo encontra-se presente nas secreções do trato respiratório, com transmissibilidade a partir da expectoração e quadro clínico mais agressivo do paciente, com fácil disseminação por via aérea levando ao surgimento de epidemias (BRASIL, 2010). A pneumônica ocorre principalmente de forma secundária como resultado da disseminação hematogência, de septicemia ou peste bubônica não tratada. O período de incubação é curto, variando de dois a seis dias nos casos de peste bubônica e de um a três dias para a forma pneumônica. A peste pneumônica primária possui uma das maiores taxas de mortalidade 100% quando não há tratamento precoce e adequado, manifesta-se como um quadro clínico súbito, caracterizada por dispnéia, febre, mal-estar, dor de cabeça, dor pleural e tosse, que na maioria casos pode ser acompanhada por hemoptise (ALMEIDA & TAVARES, 2005; ABBOTT, 2012).
1.6 Reservatórios da peste
Mais de 200 espécies de mamíferos são consideradas capazes de se infectar com
Y. pestis. Destas, os roedores são os hospedeiros mais importantes para a infecção em regiões
enzoóticas, onde a mortalidade de um grande número de roedores é uma indicação que a peste está ocorrendo na população animal local (OYSTON, 2011).
Há diferenças substanciais na susceptibilidade das diferentes espécies para a Y.
pestis, com a infecção altamente letal para certos roedores como os N. lasiurus (no Brasil), os
“prairie dogs” (Cynomys spp.), alguns mustelídeos furões (Mustela nigripes) e moderadamente virulenta em gatos (Felis catus). Os canídeos (Canis spp.), embora resistentes (RUST et al, 1971), podem atuar como uma fonte para a transmissão da doença (WANG et al, 2011).
Dentro de uma população de hospedeiros, certos indivíduos podem ser suscetíveis à doença, enquanto outros são mais resistentes. As populações da mesma espécie em diferentes localizações geográficas podem diferir na susceptibilidade à doença e a resistência dentro de uma população pode ser um resultado da seleção genética devido à exposição à doença (ABBOTT, 2012).
1.6.1 Roedores
Os roedores são reservatórios naturais e em algumas regiões as populações apresentam resistência devido a adaptação ou uma imunidade genética relativa à sensibilização com pequena quantidade do patógeno (ANDRIANAIVOARIMANANA, 2013).
No complexo da Peste, os roedores das espécies Necromys lasiurus
(Zygodontomys lasiurus pixuna, Bolomys lasiurus) (Figura 8), Calomys expulsus (Calomys
callosus), Cerradomys langguthi (Oryzomys subflavus), Oligoryzomys stramineus
(Oligoryzomys nigripes, Oryzomys eliurus), Thrichomys laurentius (Cercomys cunicularis
inermis, Thrichomys apereoides), Rattus rattus, Galea spixii são encontrados naturalmente
Figura 8 – Roedor Necromys lasiurus.
Fonte: BONVICINO, 2008
Estudos em R. rattus em Madagascar mostraram que um número reduzido de bactérias pode ser suficiente para induzir uma resposta imune rápida, onde os anticorpos podem permanecer em uma pequena proporção de indivíduos por mais de um ano (ANDRIANAIVOARIMANANA, 2012).
1.7 Canídeos
Os mamíferos de um modo geral são susceptíveis a peste, cães e gatos podem desenvolver a doença e transportar pulgas infectadas. Os cães não apresentam manifestação clínica grave, porém os gatos são mais sensíveis e podem desenvolver as formas clínicas da peste semelhante aos humanos (ganglionar, faríngea e pneumônica) (GAGE, 2005). Os carnívoros domésticos desenvolvem anticorpos específicos que chegam a durar um ano, sendo elementos importantes para as atividades de vigilância epidemiológica da peste, por assumirem o papel de animais sentinelas (PERRY & FETHERSTON, 1997; GAGE, 2005).
As aves, répteis e anfíbios são refratários à infecção (BRASIL, 2008; STENSETH, 2008).
envolvimento em um surto de peste na China com três óbitos. Nesse episódio houve isolamento da bactéria a partir de cães mortos evidenciando serem a fonte do agente patogénico causador daquele surto (WANG et al, 2011).
Os cães infectados por Y. pestis, podem apresentar letargia, pirexia, e lesão purulenta de pele (ORLOSKI, 1995), sendo significativo para a saúde pública, casos de cães com sintomas como febre inespecífica e letargia como foram encontrados em um cão oriundo de foco natural de peste, não descartando a possibilidade de infecção por Y. pestis (WANG et al, 2011). Em áreas naturais de peste na China detectou-se a Y. pestis em 49 cães domésticos apresentando títulos de anticorpos variando de 1:40 a 1:1280 (WANG et al, 2014).
Figura 9 –Canis lúpus familiaris– Cachorro - Coleta de sangue
Fonte: Da autora, 2014
1.8 Felídeos
Figura 10 –Felis silvestres catus– Gato doméstico
Fonte: Da autora, 2015
O crescimento da urbanização aumenta o risco de transmissão de doenças dos animais silvestres aos cães e gatos domésticos que, por sua vez, pode resultar num aumento da exposição e doença em populações humanas (GAGE et al, 2000; GOULD et al, 2008).
Os gatos são altamente suscetíveis à peste e podem transmitir a bactéria diretamente para seres humanos, desenvolvem grandes abscessos com tendência a romper, liberando uma descarga purulenta contendo grande número de bacilos viáveis (RUST et al, 1971). Como os seres humanos, os gatos domésticos podem sofrer das formas bubônica, septicêmica e pneumônica, sendo a bubônica mais comum. Embora a doença é transmitida a alguns gatos pela picadas de pulgas, pensa-se que a maioria transmissão da Y. pestis a gatos é através da ingestão de roedores infectados, com invasão da bactéria através de cortes na mucosa oral, espalhando para os nódulos linfáticos locais abaixo do maxilar inferior e no pescoço. Gatos com peste pneumônica apresentam maior risco para os seres humanos por causa da ameaça de adquirir peste pneumônica primária, a forma mais letal, por inalação de gotículas infecciosas de uma tosse ou espirro de gato (ABBOTT, 2012).
e mordidas de gatos infectados, contato com fluidos corporais infecciosos ao examinar ou cuidar de gatos doentes, e manipular animais mortos (GAGE et al, 2000).
1.9 Vetores
Pertencentes à ordem Siphonaptera, as pulgas são vetores biológicos da peste, com mais de 200 espécies encontradas infectadas mundialmente por Y. pestis, e são também importantes na manutenção e disseminação da infecção (BRASIL, 2008). As espécies de importância epidemiológica no Brasil são: Xenopsylla cheopis, entre os roedores sinantrópicos/comensais, Polygenis bolhsi jordani e P. tripus, parasitas de roedores silvestres,
a Ctenocephalides felis, entre os animais domésticos e a Pulex irritans, no homem
(TAVARES et al, 2012). Em condições climáticas favoráveis de temperatura e umidade a Y. pestis pode sobreviver meses em pulgas infectadas (MACHIAVELLO, 1941). A X. cheopis é um eficiente vetor na transmissão da peste com capacidade de formar “bloqueio do proventrículo” através da produção de biofilme (Figura 10). O dogma sobre esta forma de transmissão está sendo desafiado frente a novos estudos sobre competência vetorial e transmissão por pulgas “não bloqueadas” de igual importância na transmissão (EISEN, 2009).
A espécie P. irritans foi encontrada infectada por Y. pestis em surtos de peste na Tanzânia (LAUDISOIT et al, 2007), Madagascar (RATOVONJATO et al, 2014) e no Brasil (TAVARES et al, 2012) evidenciando a importância desse vetor na disseminação da peste humana. A partir dessa implicação pode-se explicar as pandemias de peste ocorridas na idade média, com casos em locais da Europa onde havia escassez e até mesmo ausência dos ratos comensais (R. rattus) e da X. cheopis (DRANCOURT et al, 2006).
Pulgas da espécie C. felis que frequentemente infestam cães e gatos e habitações humanas são capazes de transmissão através da “early phase” (transmissão em fase precoce) e foram encontradas infectadas em habitações na África (EISEN, 2008; LAUDISOIT, 2007) e no Brasil (TAVARES et al, 2012).
alimentação e no esforço regurgitam o sangue contendo os bacilos no ponto de picada do no novo hospedeiro infectando-o. No entanto, nem todas as espécies de pulgas desenvolvem bloqueio do intestino anterior pela Y. pestis, mas muitas ainda são capazes de transmiti-la (ABBOTT, 2012).
EISEN et al. (2006) ressaltou uma forma alternativa de transmissão, negligenciada por muito tempo, que se referiam como transmissão em fase precoce (EPT sigla em inglês Early Phase Transmission) através da transmissão de Y. pestis por pulgas “ não bloqueadas”,
transmissão independente da produção de biofilme (HINNEBUSCH, 2002), fornecendo uma explicação para a rápida disseminação da peste observada em períodos de epizootias e as epidemias (EISEN, 2015). Na transmissão de fase precoce, as cargas bacterianas diminuem ao longo do tempo, conduzindo assim a uma diminuição da eficiência de transmissão, as refeições de sangue subsequentes em hospedeiros infectados, no entanto, podem aumentar os níveis de bactérias nas pulgas (ABBOTT, 2012).
A importância da transmissão mecânica também é investigada principalmente nos ciclos epizoóticos. BURROUGHS (1947) propôs o mecanismo de transmissão mecânica pela contaminação de peças do aparelho bucal das pulgas com bactérias Y. pestis viáveis, o que pode ser importante durante as epizootias quando o número de hospedeiros infectados é alto. Outras evidências sugerem que pulgas não bloqueadas poderiam representar um reservatório importante da peste e apoiam a propagação das epizootias.
A X. cheopis pode transmitir a peste mecanicamente durante epizootias, P.
irritans é um mal vetor biológico mas pode transmitir a doença mecanicamente, um fato que
Figura 11 – Pulga da Espécie Xenopyllla cheops
Fonte: By CDC/Dr. Pratt [Public domain], via Wikimedia Commons
Segundo EISEN (2009) as pulgas também poderiam servir como reservatórios da infecção e atuar como uma faísca para acender uma epizootia que se iniciaria quando as densidades das populações de pulgas e de roedores hospedeiros estivessem suficientemente elevadas para suportar as epizootias.
1.10 Vigilância epidemiológica
Atualmente a definição dos casos positivos emprega os seguintes critérios:
(1) isolamento da bactéria por cultivo de amostras clínicas e identificação pela morfologia das colônias, lise da cultura pelo fago; detecção de antígeno F1 por PCR e perfil bioquímico compatível de Y. pestis;
Quadro1. Definição de caso suspeito de Peste.
CASO SUSPEITO
Apresentação clínica compatível;
Características epidemiológicas consistentes, tais como exposição a animais ou humanos infectados e/ou evidência de picada de pulgas e/ou residência ou viagem para área focal há, pelo menos, 10 dias.
CASO
PRESUNTIVO
Definição de caso suspeito mais, pelo menos, dois dos quatro testes seguintes positivos
- Microscopia: esfregaços de amostra clínica (aspirado de bubão, sangue, escarro, etc.) contendo bacilos gram-negativos, aspecto bipolar após coloração por Wayson ou Giemsa; - Detecção de antígeno F1 em amostra clínica. - Sorologia positiva anti-F1 em amostra única, sem evidência de infecção prévia a Y. pestis ou vacinação;
- Detecção de Y. pestis por PCR em amostra clínica.
CASO
CONFIRMADO
Definição de caso suspeito mais:
- Um isolado de amostra clínica identificado como Y. pestis (morfologia da colônia e 2 dos 4 testes seguintes devem ser positivos: lise da cultura pelo fago a 20–25°C e 37°C; detecção de antígeno F1; PCR; perfil bioquímico de Y.
pestis;
- OU aumento em 4 vezes do título de anticorpos anti-F1 em amostras sorológicas pareadas;
- OU (em áreas endêmicas quando nenhum outro teste confirmatório possa ser feito) um teste rápido positivo, usando
immunocromatografia para detectar antígeno F1 (fita reagente).
Figura 12 - Fluxogramas de investigação de casos suspeitos de Peste
Fonte: BRASIL, 2008
Os carnívoros domésticos e selvagens infectados por Y. pestis, seja através de picadas de pulgas ou pela ingestão de animais infectados, são frequentemente utilizados como sentinelas em inquéritos sorológicos para detectar anticorpos para Y. pestis. Amostragem de um carnívoro é equivalente a centenas de roedores, tornando este procedimento um método sensível e custo-efetivo para a vigilância (GAGE, 2005).
Nos EUA os coiotes (Canis latrans) são uma das espécies normalmente utilizadas na vigilância sorológica, é um onívoro de amplo deslocamento que tem contato com várias espécies de roedores e suas pulgas durante a predação. Em geral, coiotes são resistentes à doença clínica após a exposição a Y. pestis. No entanto, eles desenvolvem anticorpos anti-Y
pestis, proporcionando uma forma de monitorar a atividade da peste em uma região
grupo exposição pela via intradérmica (ID) atingiu níveis máximos no dia 10, variando de 1:32 a 1:128 e permaneceram estáveis com um título médio de 1:32 durante 14 semanas. Os animais inoculados por via oral apresentaram maiores títulos (1:256 - 1:1.024) que permaneceram estáveis (1:256 a 1:512) por 6 semanas (BAETEN et al, 2013).
Nas áreas semiáridas do deserto da Ásia Central, o roedor R. a. optimus (grande gerbil) é amplamente distribuído, altamente resistente à infecção por Y. pestis e atua como reservatório. A infecção persiste nestes animais que conservam a bactéria por longo tempo. Em estudos experimentais em laboratório, anticorpos anti-F1 foram detectados entre os dia 5 e 7 após a infecção, com uma relação positiva entre aumento da dose desafio e uma elevação dos títulos de anticorpos específicos (ZHANG, 2012).
LI et al, 2008 analisando soroprevalência em cães e gatos domésticos em áreas com casos em humanos na China, concluiu que esses animais são sentinela para vigilância da peste e a soropositividade pode ser uma pista para a recente atividade pestígena na região.
A fração antigênica purificada da Y. pestis (F1) produzida no Brasil foi utilizada pela primeira vez em 1982, quando soros humanos, de carnívoros domésticos e roedores (36 casos humanos, 38 gatos, 26 cães, 13 preás e 10 ratos) obtidos em surto ocorrido na serra do Baturité - CE foram testados. Os inquéritos sorológicos passaram então a ser sistematicamente realizados e dos seus resultados inferiu-se que os focos brasileiros permanecem ativos (ALMEIDA et al, 1985; ALMEIDA et al, 1981; ARAGÃO et al, 2002).
Os programas de vigilância para peste utilizam análises sorológicas para medir anticorpos antipestosos, anti- F1 (CHU, 2000). A prevalência de anticorpos contra Y. pestis em carnívoros domésticos tem um significado relevante: a doença ainda representa uma ameaça real e permanente de acometimento humano nessas regiões, podendo estender-se para outros lugares, inclusive centros urbanos, e determinar graves consequências médicas e socioeconômicas ao país (ARAGÃO, 2009a). Inquéritos sorológicos em carnívoros domésticos são recomendados para prospectar as áreas silenciosas com ausência de epizootia em roedores, estabelecendo o grau de atividade de peste nos focos, onde a Y. pestis não é detectada nessas populações (ARAGÃO et al, 2009)
contaminações em períodos distintos, considerando-se que um título alto (>1/64) indica infecção recente (ARAGÃO et al, 2002).
A frequência com que anticorpos específicos para Y. pestis são detectados no soro de cães de áreas endêmicas evidencia que os testes sorológicos em caninos, para detecção de anticorpos específicos, devem fazer parte integrante de cada programa de pesquisa e vigilância (RUST, 1971). Soros de carnívoros domésticos (cães e gatos) e roedores, coletados durante dois surtos de peste humana, um em 1982, no foco da Serra de Baturité (Ceará) e o outro, em 1986, no Planalto da Borborema (Paraíba) e Chapada do Araripe (Pernambuco), revelaram altos percentuais de carnívoros sorologicamente positivos, com implicação desses animais no ciclo epidemiológico da peste nos focos do Nordeste do Brasil e representam valiosos indicadores das atividades da infecção (ALMEIDA et al, 1989).
1.11 Programa de Controle da Peste
As ações desenvolvidas pelo programa no período de 1990 a 2000 eram centralizadas ao MS, através da gerência nacional com equipes de campo compostas por profissionais pertencentes à SUCAM/FUNASA. A partir de 2001, com a descentralização das ações para os municípios, estes assumiram as ações de vigilância e controle do PCP. No Ceará ainda há alguns municípios trabalhados por equipes pertencentes ao estado localizadas nas regionais de saúde realizando essa atividade.
As atribuições do PCP são baseadas na busca ativa de casos, orientações e divulgação através de visitas domiciliares e nos centros de informações (unidades de saúde e escolas). Realização de captura de roedores e pulgas ectoparasitas no domicílio e peridomicílio mediante ocorrência de eventos de importância epidemiológica baseado na nota técnica 001 (BRASIL, 2007). Coleta de amostras de sangue de casos humanos suspeitos, roedores e carnívoros e materiais biológicos de humanos, roedores e pulgas. Exames laboratoriais através de sorologia para detecção de anticorpos anti-F1 em roedores, cães e gatos; bacteriologia para isolamento de Y. pestis. Investigação epidemiológica em ocorrências e/ ou suspeitas de peste em casos humanos suspeitos, epizootias de roedores e sorologia positiva das espécies (BRASIL, 2008).
cães é mais sensível, baixo custo e de maior praticidade (BRASIL, 2007). O Estado do Ceará suspendeu a sorologia em gatos somente partir de 2010.
O PCP no Brasil considera que áreas focais de peste que apresentam percentuais acima de 1% em carnívoros sorologicamente positivos oferecem risco para transmissão de peste para humanos. Os valores acima desse limiar, (quanto mais altas as taxas de positividade maior o risco), sugerem cenários de potencial perigo e necessidade de intervenção de controle. Como parâmetro, é necessário amostrar trezentos cães de determinada área para obter essa prevalência de 1% (BRASIL, 2008).
1.12 Ambiente e a doença
1.12.1 Clima
A visão estática da "patogenicidade" de paisagens sobrepõe mapas de distribuição espacial de: vetores e dos seus habitats, hospedeiros animais que albergam patógenos específicos e seu habitat, hospedeiros humanos suscetíveis e seu uso da terra. O aumento de casos de doenças em certas partes do mundo foi relacionado parcialmente às mudanças climáticas. A ocorrência de peste muda temporal e espacialmente em uma variedade de escalas e mecanismos associados principalmente à temperatura e precipitação, onde influencia tempo de sobrevida e desenvolvimento das pulgas/vetores, diminuição da produção de alimentos e assim a redução da fecundidade dos roedores, bem como o impacto sobre as características do habitat e contato entre o homem e roedor (KREPPEL et al, 2014).
O clima global influencia uma série de fatores que afetam a epidemiologia das doenças, muitos dos quais dependem das características ecológicas e antrópicas (KREPPEL et al, 2014). Observam-se impactos climáticos em hospedeiros, vetores e agente patogênico que compõe o ciclo da peste (BEN ARI et al, 2010). Casos de peste em Madagascar evidenciaram a estreita relação entre transmissão da doença e condições de ambiente ideal, com seus efeitos sobre o vetor. Os casos apresentaram uma forte sazonalidade com ocorrência nos meses de temperaturas mais elevadas e aumento das chuvas na estação fria e seca (KREPPEL et al, 2014).
suas populações, assim aumenta o número de potenciais hospedeiros da peste. A umidade adicional no solo pode também ter um efeito sobre a população de pulgas, favorecendo a sua reprodução e sobrevivência (DAVIS, 2002; ABBOTT, 2012).
A incidência anual da doença nas Américas correlaciona-se com fenômenos climáticos globais, causando efeitos sobre a comunidade de roedores (JAKSIC, 2003). Nos EUA a associação entre o clima global e a peste foi dependente de eventos de precipitação e tempo, presumivelmente aumento das populações de roedores através de disponibilidade de alimentos e em temperaturas relativamente frias de verão, durante o período de transmissão, aumentando potencialmente a abundância de pulgas infecciosas (ENSCORE, 2002).
As distribuições socioeconômicas, demográficas e ambientais são evidenciadas de formas diferentes em cada país. Há um maior contraste na América do sul entre os países andinos, Brasil e áreas costeiras do Peru.
O clima do Ceará é predominantemente semiárido, como em áreas caracterizadas pelo clima semiárido brando, a exemplo da área semiárida do Cariri e nas cidades relativamente próximas à faixa litorânea. A temperatura média é alta, com pequena amplitude anual de aproximadamente 5 °C, as áreas serranas, onde predomina clima tropical semiúmido e, em altitudes mais elevadas, úmido, as temperaturas são mais baixas, com média de 20 °C a 25 °C, com mínimas anuais muitas vezes alcançando entre 12 °C e 16 °C (CEARA, 2015). A temperatura média do mês mais quente é pouco mais alta do que a temperatura média do mês mais frio, configurando baixos valores de amplitude térmica e elevadas taxas de evaporação e de evapotranspiração. A pluviometria, por outro lado, exibe quadros muito variados. Em regra, os totais pluviométricos variam de 500 a 800 mm³ (CEARA, 2010). A manifestação da instabilidade climática na região nordeste também resulta da ocorrência do fenômeno El Niño Oscilação Sul (ENOS). O ENOS pode ser definido como um fenômeno associado ao sistema oceano-atmosfera no oceano pacífico, o que provoca importantes consequências para o clima em todo o mundo (CRUZ, 1999).
1.12.2 Ecossistema
relacionando com suas características ambientais, onde a distribuição da peste no nordeste brasileiro apresenta-se descontínua e com formações de focos delimitados geograficamente, com períodos favoráveis de expansão da doença para áreas vizinhas (GILES, 2011).
As paisagens mais complexas e fragmentadas estão associadas com ecótonos que são áreas de transição entre dois ecossistemas adjacentes, o que aumenta a probabilidade de contato de espécies associadas com vários habitats (DESPOMMIERS, 2006). A distribuição, a densidade, o comportamento e a dinâmica da população de vetores artrópodes e hospedeiros são parcialmente controlados por características da paisagem. A conectividade entre fragmentos florestais também pode influenciar populações de roedores e a transmissão de doenças (LAMBIN et al, 2010).
LINARD (2007) estudando hantaviroses constatou que a distribuição espacial dos roedores foi diferente durante os anos epidêmicos e não epidêmicos. O aparecimento de uma doença em determinada região está associado com várias mudanças em nível macro, como uma mudança nos regimes políticos e econômicos, que influenciam as estratégias de subsistência e sua interação com ecossistemas naturais e a urbanização (RANDOLPH, 2008).
1.13 Diagnóstico
1.13.1 Diagnóstico Bacteriológico
O diagnóstico bacteriológico consiste na identificação da Y. pestis pelo exame direto de esfregaços corados e pelo cultivo e isolamento da bactéria em meios de cultura a partir de amostras clínicas (sangue, aspirado de bubão, escarro, líquido cefalorraquidiano, medula, etc) dependendo da forma clínica e período da doença ou amostras de sangue e vísceras de roedores ou outros mamíferos e triturados de pulgas (BRASIL, 2008) (Tabela 2).
Nos esfregaços corados pelo método de Gram os bacilos pestosos se apresentam Gram-negativos. Nos esfregaços corados pelo azul de metileno (Azul de Loeffler), Giemsa ou pelo corante de Wayson os bacilos se apresentam mais claros no centro e extremidades mais escuras (aspecto bipolar) (BRASIL, 2008). Importante salientar que em microscopia ótica a Y.
pestis é muito pleomórfica podendo se apresentar em forma cocóide, ou de bastões curtos ou
O isolamento e identificação por cultura confere maior certeza diagnóstica. O procedimento adotado no SRP consiste do semeio da amostra em duas placas de gelose peptonada (base para Agar sangue, pH na faixa de 7,4 a 7,6), numa das quais se instila 1 gota do bacteriófago anti-pestoso e incubação a 28ºC em por 48 a 72 horas. As colônias de peste são de tamanho pequeno, forma convexa, aspecto brilhante, e translúcido e de bordas inteiras. No local da cultura onde foi colocado o bacteriófago forma-se uma área circular de lise (KARIMI, 1978). As colônias também podem apresentar formas e aspectos diferentes (pleomórficas) (BRASIL, 2008). A manipulação deve ser realizada em laboratório de contenção com nível de biossegurança 3 (NB3) Considerando a gravidade da doença e o potencial de risco para a biodefesa das nações, pois pode ser usada como agente biológico em ações de bioterrorismo, a Y. pestis foi categorizada na Classe 3 de Risco Biológico e no Grupo A dos Agentes de Bioterrorismo (INGLESBY, 2000; BRASIL, 2010).
Quadro 2 - Coleta e conservação de material para exame para diagnóstico bacteriológico
1.13.2 Diagnóstico Sorológico
O teste sorológico adotado no diagnóstico e nas atividades de vigilância e controle da peste no Brasil é a prova de Hemaglutinação (HA), de fundamental importância no rastreamento da peste entre os roedores, carnívoros e em inquéritos sorológicos para delimitação dos focos (ALMEIDA et al, 1989; ARAGÃO, 2009b). A HA utiliza hemácias de carneiro sensibilizadas com o antígeno F1 da Y. pestis e é controlada pela reação de inibição da hemaglutinação (HI). A HA consiste na determinação de anticorpos anti-F1 a partir do soro sanguíneo, considerando positivos os soros com título igual ou maior que 1:16 (CHU, 2000; BRASIL, 2008).
Em áreas onde não há evidência de peste recente, os carnívoros domésticos (cães e gatos) ou selvagens (raposas, coiotes e alguns marsupiais) podem ser testados sorologicamente como indicadores-sentinelas da presença ou da ausência da peste entre os roedores (BRASIL, 2008).
Em humanos as amostras sorológicas são coletadas pareadas, uma na fase aguda da doença e na convalescença, devendo apresentar uma diferença de quatro títulos ou mais entre as duas amostras. A soroconversão acontece de uma a duas semanas após o início dos sintomas na maioria dos pacientes, mas pode ser mais precoce ou também não ocorrer (ALMEIDA, 1995; ARAGÃO, 2002).
1.13.3 Diagnóstico Molecular
A utilização da biologia molecular no diagnóstico da peste é uma opção em que se permite um diagnóstico quando outros testes não são factíveis ou mesmo quando as bactérias estão inviáveis (ALMEIDA e TAVARES et al, 2015). Os casos de peste ocorrem em geral em áreas remotas e pode levar longo tempo entre a coleta e a chegada das amostras nos laboratórios de diagnóstico e se as condições de acondicionamento e transporte não forem adequadas pode ocorrer contaminação, desidratação das amostras e morte da Y. pestis
inviabilizando o cultivo bacteriológico.
2. JUSTIFICATIVA
As interações ambientais e a dinâmica da circulação da Y. pestis são fontes valiosas para conhecer o comportamento e distribuição nos focos de peste ao longo dos anos. Isso contribui para detectar precocemente os casos e utilizar como ferramenta dos programas de vigilância e controle, com priorização de áreas focais servindo como base de direção e orientação dos serviços de assistência à saúde a casos suspeitos humanos.
Implementar a vigilância ativa, conhecer o comportamento do agravo e seu ciclo epidemiológico na região contribuem para promover a integração da rede de atenção básica, buscando inserir a peste no diagnóstico diferencial de doenças febris.
A existência de fatores condicionantes para o reaparecimento de casos de peste em humanos não permite considerar que a doença esteja eliminada, mas continua a constituir risco permanente à população.
A doença tem importância histórica e risco de reemergência, pois persiste nos focos naturais em todo Nordeste brasileiro. O Ceará apresenta focos pestosos ativos com importância nacional, apresentando positivação sorológica de animais sentinelas (cães e gatos). Evidencia-se a presença da circulação do bacilo nas suas áreas pestígenas com uma diversidade de reservatórios silvestres e vetores, risco eminente de surgimento de novos casos humanos da doença.
3. OBJETIVOS
3.1. Geral
Caracterizar a dinâmica de circulação e distribuição da infecção por Y. pestis em carnívoros domésticos (cães e gatos) das áreas de focos do Estado do Ceará.
3.2. Específicos
Determinar a proporção da infecção por Y. pestis em carnívorosdomésticosno período de 1997 a 2014;
Descrever a frequência da titulação de anticorpos específicos em carnívoros domésticosno período de 1990 a 2014;
Descrever o padrão de distribuição espacial e a tendência temporal da infecção por Y.
4. MATERIAL E MÉTODOS 4.1. Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo ecológico do tipo série temporal e distribuição espacial, na qual foram analisados dados secundários de exames laboratoriais de carnívoros domésticos das áreas de peste pertencentes ao estado do Ceará.
4.2. Coleta de Dados
Resgate de dados secundários provenientes de relatórios do PCP do estado do Ceará, dados do SISPESTE, resultados do Laboratório Regional da Peste em Fortaleza de 1997 a 2005 e do LACEN do estado do Ceará, a partir do ano de 2005 a 2014.
O PCP foi descentralizado para cada município assumir a responsabilidade de executar as atividade e atribuições preconizadas pelo MS, dentre elas a sorologia de cães e gatos nas localidades pertencente ao foco de peste. O trabalho do programa se deu através de ciclos anuais com visitas domiciliares do ACE e coleta de sangue venoso dos cães e gatos, onde o exame de felinos foi suspenso pela nota técnica de 2007 e o estado do Ceará realizou até o ano de 2010 (BRASIL, 2007). O sangue é coletado em tubos apropriados que são acondicionados em caixas isotérmicas e levados para o laboratório de apoio onde são centrifugados para separação dos soros que são transferidos para microtubos com tampa rosqueada, armazenados em geladeira a + 2ºC a +8ºC até o envio ao LACEN para análise pelas técnicas HA – HI.
4.3. Descrição da área e população do estudo
4.3.1 Ceará
