O impacto das alterações de voz e deglutição na qualidade de vida de pacientes com a doença de Parkinson
Palavras Chave: qualidade de vida; doença de Parkinson; voz; deglutição
A doença de Parkinson é um distúrbio neurodegenerativo progressivo causado pela perda de neurônios dopaminérgicos localizados na substância negra do cérebro
(1). Uma lesão da via dopaminérgica, chamada via nigroestriatal, determina uma diminuição da neurotransmissão de dopamina no corpo estriado, ocasionando sintomas como tremor de repouso, rigidez muscular, bradicinesia e alterações nos reflexos posturais(2). Diversas queixas vocais também podem manifestar-se tais como intensidade reduzida e monointensidade, monoaltura, qualidade vocal rouca, soprosa, discretamente tensa ou com instabilidade fonatória, além de velocidade de fala irregular, com trechos acelerados, articulação imprecisa e reduzida e palilalia (repetição rápida e subarticulada de sons ou sílabas) (3).
Estudos que investigaram a deglutição de pacientes com a doença de Parkinson e
ncontraram alterações como: tempo de trânsito oral aumentado, movimentação e elevação laríngea e da língua reduzidas, estase alimentar na valécula e recessos piriformes, atraso no início da fase faríngea da deglutição, excesso de saliva na boca, além de sintomas de tosse e sensação de alimento parado na garganta
(4).Os processos de fonoarticulação e de deglutição são dinâmicos e dependentes de vários fatores, dentre os principais, estão a integridade do sistema nervoso central, o tônus, a mobilidade e a sensibilidade das estruturas da orofaringolaringe. Alterações neste sistema prejudicam a comunicação oral e provocam sérias e negativas conseqüências na satisfação pessoal, limitando e diminuindo a qualidade de vida do parkinsoniano(5).
Objetivo: verificar o impacto de alterações de voz e deglutição na qualidade de vida de pacientes com a doença de Parkinson.
Metodologia: O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição na qual o trabalho foi realizado (parecer nº 1014/06), atendendo aos critérios éticos da Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, no que se refere à pesquisa que envolve seres humanos. Os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Participaram deste estudo 45 pacientes com diagnóstico de doença de Parkinson, no estágio 2 da doença, sendo 26 do sexo masculino e 19 do sexo
feminino, com idade média de 66,2 anos. Destes, 29 apresentavam apenas queixa vocal e 16 apresentavam tanto queixas de voz como de deglutição. Após e entrevista inicial de avaliação fonoaudiológica, os pacientes responderam a dois questionários de análise da qualidade de vida: o QVV – Qualidade de Vida em Voz, e o SWAL-QOL - Quality of Life in Swallowing Disorders (Qualidade de Vida em Disfagia). Para os cálculos estatísticos, os pacientes foram divididos de acordo com a queixa: um grupo com queixa apenas de voz e outro com queixas de voz e deglutição associadas.
Então, foi realizado o estudo da variável voz/deglutição, por meio da aplicação do Teste de Mann-Whitney, com o intuito de verificar possíveis diferenças entre ambas as categorias de queixa voz/deglutição.
Para o tratamento estatístico utilizou-se o programa SPSS - Statistical Package for Social Sciences, versão 13.0. O nível de significância adotado para este estudo foi de 5% (0,050).
Resultados: Os principais dados estão nas tabelas 1 e 2.
Tabela 1. Escores médios do protocolo QVV e do SWAL-QOL de acordo com seus domínios para o grupo de pacientes com a doença de Parkinson
Protocolo Média QVV
Sócio-Emocional Físico
Total
SWAL-QOL Fardo Desejo Duração
Freqüência de Sintomas Relação de Alimentos Comunicação
Relação de Medo Saúde Mental Função Social Sono
Fadiga
65,53 59,94 61,43
80,48 72,01 38,61 72,22 81,68 42,55 74,09 74,82 81 72,77 57,19
Tabela 2. Escores médios do protocolo QVV e SWAL-QOL de acordo com a queixa para o grupo de pacientes com a doença de Parkinson
Protocolo
Voz Voz/Deglutição
Média DP Média DP p
QVV
Sócio-emocional 68,73 27,85 53,51 34,69 0,153
Físico 65,48 23,55 47,88 27,67 0,036
Total
SWAL-QOL Fardo Desejo Duração
Freqüência de Sintomas Relação de Alimentos Comunicação
Medo
Saúde Mental Função Social Sono
Fadiga
66,03
85,34 82,16 39,22 75,83 83,19 45,26 73,91 80,38 87,76 78,02 61,75
23,69
21,67 22,03 40,47 11,73 21,46 24,42 27,35 29,87 25,83 25,59 29,67
50,63
68,75 53,63 37,50 65,70 73,44 36,72 72,26 64,37 68,75 63,28 48,93
29,26
27,00 38,00 41,33 16,66 25,77 25,60 30,10 34,69 32,94 34,60 33,31
0,073
0,022 0,012 0,971 0,051 0,180 0,268 0,933 0,064 0,033 0,178 0,171 Aplicação do Teste de Mann-Whitney (< 0,050)
O domínio físico do protocolo QVV (Tabela 1) foi o mais prejudicado (59,94) e mostrou-se mais rebaixado (Tabela 2) para os pacientes com queixas de voz e deglutição associadas (47,88) do que para o grupo com queixas apenas de voz (65,48), com diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,036). Os achados desta pesquisa corroboram com a literatura em que um estudo prospectivo com a qualidade de vida de parkinsonianos, utilizando protocolos gerais de avaliação, observaram que os pacientes reportaram uma significante deterioração em vários domínios de qualidade de vida, não apenas relacionados às alterações na mobilidade
física, mas também um aumento nas alterações das áreas de dor, isolamento social e de reações emocionais (6).
No questionário SWAL-QOL (Tabela 1), verificou-se escores rebaixados nos domínios duração (38,61), comunicação (42,55) e fadiga (57,19). É possível que isso seja o resultado da rigidez e bradicinesia responsáveis tanto pelas alterações de fala como também pelas alterações das fases oral e faríngea da deglutição(7,8). Além disso, ocorrem alterações no transporte do bolo alimentar, aumento do tempo de trânsito orofaríngeo e alterações na mobilidade laríngea(7) e na abertura do esfíncter faringoesofágico (8), passando o processo de alimentação a ser mais demorado e cansativo em relação aos demais indivíduos não disfágicos. Estudos da dinâmica da deglutição feitos em pacientes portadores de distúrbios neurológicos, mostraram grande correlação entre os achados de disfagia e disartria, que, quando associadas, indicaram que as dificuldades na deglutição observadas durante a videofluoroscopia são diretamente proporcionais às alterações na comunicação observadas na avaliação fonoaudiológica(9). A comunicação, quando prejudicada, é considerada por muitos pacientes e familiares como um dos principais fatores responsáveis pela depressão e isolamento social na doença de Parkinson (10).
Foram encontrados escores mais baixos (Tabela 2) nos pacientes com queixas associadas de voz e deglutição, nos domínios fardo (voz/deglutição: 68,75; voz: 85,34;
p=0,022), desejo de se alimentar (voz/deglutição: 53,63; voz: 82,16; p=0,012) e função social (voz/deglutição: 68,75; voz: 87,76 p= 0, 033). Estes resultados são semelhantes aos obtidos nos poucos estudos existentes na área da qualidade de vida em indivíduos disfágicos, em que os aspectos da disfagia orofaríngea levam a seqüelas psicossociais e no dia-a-dia, indicando que o escore rebaixado no domínio função social do protocolo utilizado foi o que mais atingiu negativamente a qualidade de vida dos pacientes disfágicos devido aos prejuízos no processo da deglutição(5).
As dificuldades de comunicação e deglutição nos pacientes portadores da doença de Parkinson são atribuídas à presença de sinais e sintomas motores de rigidez, acinesia, tremor e alteração dos reflexos posturais e, como observado na presente pesquisa, afetaram negativamente a qualidade de vida destes indivíduos.
Alterações de fala, voz e deglutição limitam a habilidade de comunicação funcional do indivíduo na sociedade, além de alterar seu estado nutricional e pulmo
nar.
Conclusões:
1. As alterações de voz e deglutição decorrentes da doença de Parkinson, quando associadas, causam maior impacto na qualidade de vida de seus portadores.
2. O domínio físico do protocolo QVV foi o mais rebaixado e apresentou escores menores quando a queixa de voz foi associada à de deglutição.
3. Os domínios duração, comunicação e fadiga pertencentes ao questionário SWAL-QOL foram os mais rebaixados; porém, os domínios fardo, desejo de se alimentar e função social do questionário SWAL-QOL foram mais baixos que os demais quando a queixa de voz foi associada à de deglutição.
Referências Bibliográficas
1. Shih MC, Ferraz HB, Hoexter MQ, Goulart FO, Wagner J, Lin LF, Fu YK, Mari JJ, Lacerda ALT de, Tufik S, Bressan RA. Neuroimagem do transportador de dopamine na doença de Parkinson. Arq Neuropsiquiatr. 2006;64(3-A): 628-634.
2. Hoen MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality.
Neurology.1967;17(5):427-442.
3. Behlau M, Madazio G, Azevedo R, Brasil O, Vilanova LC. Disfonias neurológicas. In:
Behlau M. Voz: O livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2005. p 111-186.
4. Fuh JL, Lee RC, Wang SJ, Lin CH, Wang PN, Chiang JH, Liu HC. Swallowing
difficult in Parkinson’s disease. Clinical Neurology and Neurosurgery. 1997;99:106-112.
5.Vitorino MR, Homem FCB. Doença de Parkinson: da fonação à articulação. Fono Atual. 2001;4(17):35-39.
6. Karlsen KH, Tandberg E, Arsland D, Larsen JP. Health related quality of life in Parkinson’s disease: a prospective longitudinal study. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
2000; 69:584-589.
7. Robbins JA, Logeman JA, Kirshner HS. Swallowing and speech production in Parkinson's disease. Annals of Neurology. 1985;19(3):283-287.
8. Blomsky ER, Logemann JA, Boshes B, Fisher HB. Comparison of speech and swallowing function in patients with tremor disorders and in normal geriatric patients: a cinefluorographic study. J Gerontol. 1975; 30: 299-303.
9. Martin BJW, Corlew MM. The incidence of communication disorders in dysphagic patients. J Speech Hear Dis. 1990; 55: 28-32.
10. Carrara-de-Angelis E. Doença de Parkinson – efetividade da fonoterapia na comunicação oral e na deglutição [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; 1995.
