ANEXO I FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE. NOME COMPLETO DO ESTUDANTE - Não abrevie nomes SEXO: F M CARTEIRA DE IDENTIDADE:

(1)

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SUDESTE DE MINAS GERAIS

CÂMPUS JUIZ DE FORA

ANEXO I

FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO

IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE

DATA DE NASCIMENTO DO ESTUDANTE: ____/____/_____ Nº DE MATRÍCULA:_________________ NOME COMPLETO DO ESTUDANTE - Não abrevie nomes SEXO: F M

CPF:____________________________ CARTEIRA DE IDENTIDADE:___________________________ COR OU RAÇA: __________________________

CURSO SÉRIE/MÓD./PER. TURNO

ENSINO INTEGRADO CONC. EXTERNA (cursando ensino médio)

SUPERIOR SUBSEQUENTE (ensino médio concluído) PÓS-GRADUAÇÃO

ENDEREÇO DO ESTUDANTE (Rua, Avenida, Praça, Travessa, etc.)

NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE UF - TELEFONES DE CONTATO DDD ( ) Celular ( ) E-MAIL:________________________________________________________________________________ ANO DE INGRESSO:____________________ PREVISÃO DE TÉRMINO:____________

ENDEREÇO DA FAMÍLIA DO ESTUDANTE (preencher se não for o mesmo do estudante)

NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO

CEP CIDADE UF

-

(2)

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

CÂMPUS JUIZ DE FORA

TELEFONES DE CONTATO

DDD ( ) Celular ( )

QUESTÃO 01

Você ou alguém da sua família é ou já foi atendido em algum programa de Assistência Estudantil

do IF SUDESTE MG ou do antigo CTU?

1) não

2) sim. Quem? (nome/parentesco)___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Qual programa?____________________________Em que ano?

QUESTÃO 02

Programa/atendimento solicitado:

1) Alimentação

2) Manutenção

3) Material Didático. Especificar:_____________________________________________

4) Moradia

5) Transporte

6) Outros. Especificar:______________________________________________________

QUESTÃO 03

Qual o principal meio de transporte utilizado para chegar ao IF SUDESTE MG?

1) a pé/ de bicicleta. Tempo gasto no trajeto_____________

2) de carona

3) transporte coletivo pago com recursos próprios. Gasto diário R$________

4) transporte locado. Gasto mensal R$_______

5) oferecido gratuitamente por Prefeituras e/ou Escola

6) transporte próprio

7) outro. Especificar:_______________________________________________________

QUESTÃO 04

A Instituição de ensino na qual cursou o ensino

fundamental é:

1) pública

2) particular

3) parte em pública e depois em particular

4) parte em particular e depois em pública

5) particular com bolsa

QUESTÃO 05

A Instituição de ensino na qual cursou o ensino

médio é:

1) pública

2) particular

3) parte em pública e depois em particular

4) parte em particular e depois em pública

5) particular com bolsa

(3)

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

CÂMPUS JUIZ DE FORA

QUESTÃO 06

Você está inserido em alguma atividade

acadêmica remunerada?

1) sim, estágio R$_________

2) sim, projetos de iniciação científica.

Qual?___ R$_

3) sim, projetos de treinamento profissional.

Qual?___ R$_

4) sim, outra. Qual?___________

R$_________

5) não

QUESTÃO 07

Você trabalha atualmente em alguma outra

atividade remunerada?

1) sim. Qual a carga horária semanal?________

Qual o salário mensal? R$____________

2) não

QUESTÃO 08

Qual a sua condição de manutenção?

1) sou responsável pelo meu próprio sustento

2) sou sustentado pelo meus pais

(ou por somente um dos pais)

3) recebo ajuda de parentes

4) tenho bolsa de estudo

5) outra. Qual?_________________________

QUESTÃO 09

Você mora:

1) sozinho

2) com pais (ou somente com um dos pais)

3) com cônjuge / companheiro(a)

4) em casa de familiares ou amigos da família

5) em república / quarto / pensão / pensionato

6) outra situação. Qual?___________________

QUESTÃO 10

Quem é(são) o(os) responsável(is) pela

manutenção financeira do grupo familiar:

1) pai / mãe

2) somente um dos pais

3) outros membros do grupo familiar

4) próprio estudante

5) outros. Quem?________________

QUESTÃO 11

O bairro e a casa onde mora a família têm:

1) rede de esgoto

2) água tratada

3) iluminação pública

4) coleta de lixo

5) ruas pavimentadas

QUESTÃO 12

Sua família reside em:

1) vila ou aglomerado

2) bairro padrão popular

3) bairro padrão médio

4) bairro padrão alto e luxo

5) fora do perímetro urbano

6) outro. Especificar:________________

QUESTÃO 13

Sua família reside em imóvel:

1) alugado – valor do aluguel R$___________

2) próprio – já quitado

3) próprio – por herança

4) próprio – em pagamento.

Valor da prestação R$___________

5) emprestado ou cedido. Por quem?

(4)

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

CÂMPUS JUIZ DE FORA

_______________________________________

6) construído em lote de parente

7) outra situação. Qual?____________________

QUESTÃO 14

Marque a característica que melhor descreve a

sua casa:

1) residência com acabamento

2) residência sem acabamento (sem telhado ou

reboco, ou pintura, ou piso, etc.)

QUESTÃO 15

A família possui outros imóveis além do que

habita?

(lotes, sítios, fazendas, casa na praia, aptos,

salas, barracões ou outros)

1) não

2) sim. Especificar tipo e local de cada imóvel

___________________________________

QUESTÃO 16

Em relação à casa de sua família especifique a

quantidade de :

1) automóvel ( )

ano modelo__

2) televisão em cores ( )

3) máquina de lavar roupa ( )

4) geladeira ( )

5) TV a cabo ( )

6) computador ( )

7) internet paga ( )

8) empregada mensalista ( )

9) empregada diarista ( )

10) banheiro ( )

11) quartos ( )

QUESTÃO 17

Esclareça problemas de saúde existentes entre as pessoas que moram com sua família, inclusive

você:

1) não tem

2) sim. Preencha o quadro abaixo:

Nome

Doença

Incapacita para o trabalho

Dependente para as

atividades diárias

Gastos

mensais

(5)

QUESTÃO 18

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO

Deverão ser lançados, no quadro abaixo, os dados de sua família atual, considerando as pessoas mantidas pela mesma renda ou contribuintes com

a renda familiar, inclusive o estudante. Os dados lançados devem ser referentes ao último mês e registrar a renda total (renda bruta mensal) sem

descontos, inclusive o seguro desemprego, benefícios previdenciários e sociais. Para preencher as colunas referentes ao estado civil e a situação de

trabalho consulte as legendas 1 e 2, para lançar o código correspondente a cada situação.

Membros da família (primeiro nome) Idade (anos) Estado Civil (Legenda 1) Parentesco Escolaridade / Formação Situação de trabalho (Legenda 2)

Ocupação Renda mensal

Bruta (abolir centavos) Renda mensal Líquida (espaço reservado não preencher) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Outras rendas

1) aluguel(is) de imóvel(is)...R$_____________

2) pensão por morte...R$_____________

3) pensão alimentícia...R$_____________

4) ajuda de terceiros...R$_____________

5) benefícios sociais (Bolsa Família, BPC das LOAS)...R$_____________

6) outro. Qual?________... R$_

Total da renda familiar (soma de todos os rendimentos)...R$_____________

Número total de pessoas da família (que residem na mesma casa e vivem da mesma renda familiar, incluindo o estudante):__________

Legenda 1 Código

.Solteiro 01

.Casado ou união estável 02

.Viúvo 03

.Separado legalmente 04

.Separado sem legalização 05

Legenda 2 Código .Não trabalha 01

.Desempregado 02

.Trabalha com carteira assinada ou é servidor público 03

.Trabalha como autônomo ou faz biscates 04

.Aposentado por tempo de serviço 05

.Aposentado por invalidez 06

.Afastado (auxílio doença ou seguro acidente)07 .Empregador 08

(6)

QUESTÃO 19

Despesa familiar mensal

(excluir despesas do estudante do IF SUDESTE

MG que reside fora)

1) água: R$_________________

2) luz: R$_________________

3) telefone: R$_________________

4) condomínio: R$_________________

5) mensalidade escolar: R$_____________

6) alimentação: R$_________________

7) saúde: R$_________________

8) transporte: R$_________________

9) IPTU anual: R$_________________

10) aluguel/prestação casa: R$___________

11) pensão alimentícia:R$_______________

12) outros: R$___________________

QUESTÃO 20

Despesa do estudante do IF SUDESTE MG com

moradia

(registrar apenas a parcela que cabe ao

estudante no caso de república ou similar)

1) água: R$_________________

2) luz: R$_________________

3) telefone: R$_________________

4) condomínio: R$_________________

5) aluguel: R$_________________

6) IPTU anual: R$_______________

QUESTÃO 21

Informe ou esclareça sobre dados não contemplados neste formulário ou situações especiais que

julgar conveniente:

______________________________________________________________________________

TERMO DE COMPROMISSO

Declaramos que as informações prestadas correspondem à realidade. Estamos cientes de que

a não veracidade das respostas desclassificará o estudante.

_____________________, _de ___________de

Assinatura do estudante Assinatura do pai ou responsável/CPF

(7)

ANEXO II

Declaração de Residência em República

Eu, ____________________________________________________________________________________________, (nome-letra legível)

_______________________________, ________________, inscrito no CPF sob o nº __________________________ (nacionalidade) (estado civil)

_____________________ e no RG no ___________________, declaro, para fins de solicitação do Programa de Assistência Estudantil do IF Sudeste MG – Câmpus Juiz de Fora. que resido em ________________ numa república na (Rua, Av., Tv., etc) ________________________________________________________________________________,

no _________Apto no________, no Bairro ____________________________, juntamente com as pessoas identificadas abaixo.

Declaro, ainda, a veracidade das informações pertinente ao processo seletivo, bem como atesto que estou ciente sobre o art. 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verd ade sobre o fato juridicamente relevante". Desde já autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará em exclusão do processo.

Por ser a expressão da verdade, firmo o presente para efeitos legais.

___________________, ________ de ____________ de _________. (localidade) (dia) (mês) (ano)

_____________________________ (Assinatura) Identificação dos moradores:

1. Nome: RG:

Tel: cel:

Endereço dos pais (ou responsável):

______________________________________________________ (assinatura)

2. Nome: RG:

Tel: cel:

_______________________________________________________ (assinatura)

3. Nome: RG:

Tel: cel:

_______________________________________________________ (assinatura)

(8)

ANEXO III

Declaração de Atividade de Economia Informal (“bico”)

OBS: todo trabalho que não é legalizado, não paga imposto, não recolhe taxas. Exemplo: camelôs, vendedores ambulantes, costureiras, artesãos, faxineiros, etc.

Eu, ____________________________________________________________________________________________, (nome-letra legível)

_____________________ e no RG no ___________________, declaro, para fins de solicitação do Programa de Assistência Estudantil do IF Sudeste MG – Câmpus Juiz de Foraque exerço a atividade de ______________________

__________________________________________________________ recebendo a quantia de R$ _______________ (_____________________________________________________________) mensal.

(Por extenso)

Declaro, ainda, a veracidade das informações pertinente ao processo seletivo, bem como atesto que estou ciente sobre o art. 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verd ade sobre o fato juridicamente relevante". Desde já autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará nas penalidades cabíveis.

_____________________________ (Assinatura) Testemunhas (Não parente):

_______________________________________________________ (assinatura) Nome: RG: End: Tel: cel: _______________________________________________________ (assinatura) Nome: RG: End: Tel: cel: _______________________________________________________ (assinatura) Nome: RG: End: Tel: cel

(9)

ANEXO IV

Declaração de Não Atividade

OBS. declaração de que não trabalha (não faz “bicos”), de que não realiza atividade que gera renda. Eu, ____________________________________________________________________________________________, (nome-letra legível)

_____________________ e no RG no ___________________, declaro, para fins de solicitação do Programa de Assistência Estudantil do IF Sudeste MG – Câmpus Juiz de Fora, que não exerço nenhuma atividade remunerada (bico).

Declaro, ainda, a veracidade das informações pertinente ao processo seletivo, bem como atesto que estou ciente sobre o art. 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante". Desde já autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará nas penalidades cabíveis.

_____________________________ (Assinatura)

Testemunhas (Não parente):

_______________________________________________________ (assinatura) Nome: RG: End: Tel: cel: _______________________________________________________ (assinatura) Nome: RG: End: Tel: cel: _______________________________________________________ (assinatura) Nome: RG: End: Tel: cel:

(10)

ANEXO V

Declaração de Inexistência de Conta Bancária

Eu, ___________________________________________________________________________________________, (nome - letra legível)

_______________________________, ____________________, inscrito no CPF sob o nº______________________ (nacionalidade) (estado civil)

e no RG nº ___________________, declaro, para fins de solicitação do Programa de Assistência Estudantil do IF

Sudeste MG – Câmpus Juiz de Fora, que não possuo conta bancária em nenhuma instituição financeira localizada no território brasileiro.

Declaro, ainda, a veracidade das informações prestadas ao processo de seleção socioeconômica, bem como atesto que estou ciente sobre o Artigo 299 do Código Penal que dispõe que é crime "omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante". Desde já autorizo a verificação dos dados, sabendo que a omissão ou falsidade de informações resultará nas punições cabíveis, inclusive com a desclassificação do candidato.

_____________________________ (Assinatura)

(11)

ANEXO VI

TERMO DE COMPROMISSO

Eu _______________________________________, CPF nº ________________ , estudante do curso ___________________________, matrícula nº ___________________ , atendido por dois semestres letivos a partir do resultado final do Processo de Seleção do Programa de Atendimento ao Estudante em Baixa Condição Socioeconômica das Diretrizes da Assistência Estudantil/1º Semestre 2014 (Edital nº 010/2014) COMPROMETO-ME a comunicar IMEDIATAMENTE ao Serviço Social do IF SUDESTE MG- CÂMPUS JUIZ DE FORA:

Quaisquer mudanças referentes à atual condição de estudante no IF Sudeste MG – Câmpus Juiz de Fora como: trancamento de matrícula ou desistência do curso;

Quaisquer mudanças na situação do meu grupo familiar como: inclusão ou exclusão de membro do grupo familiar; situação de saúde dos membros do grupo familiar; alteração na renda dos membros do grupo familiar; alteração na situação de trabalho dos membros do grupo familiar.

DECLARO ESTAR CIENTE da necessidade imediata de comunicar ao Serviço Social do IF Sudeste MG – Câmpus Juiz de

Fora as mudanças relacionadas acima.

DECLARO ESTAR CIENTE que em caso de recebimento indevido das modalidades do Programa de Atendimento ao

Estudante em Baixa Condição Socioeconômica por não cumprir as orientações acima acarretará na devolução dos benefícios recebidos aos cofres públicos.

Juiz de Fora, ____ de ______________ de 20___.

_______________________ _________________________________ Assinatura do estudante Assinatura do responsável pelo estudante

ANEXO I FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE. NOME COMPLETO DO ESTUDANTE - Não abrevie nomes SEXO: F M CARTEIRA DE IDENTIDADE:

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

CÂMPUS JUIZ DE FORA

FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO

IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

CÂMPUS JUIZ DE FORA

QUESTÃO 01

Você ou alguém da sua família é ou já foi atendido em algum programa de Assistência Estudantil

do IF SUDESTE MG ou do antigo CTU?

1) não

2) sim. Quem? (nome/parentesco)___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Qual programa?______________________________________Em que ano?__________

QUESTÃO 02

Programa/atendimento solicitado:

1) Alimentação

2) Manutenção

3) Material Didático. Especificar:_____________________________________________

4) Moradia

5) Transporte

6) Outros. Especificar:______________________________________________________

QUESTÃO 03

Qual o principal meio de transporte utilizado para chegar ao IF SUDESTE MG?

1) a pé/ de bicicleta. Tempo gasto no trajeto_____________

2) de carona

3) transporte coletivo pago com recursos próprios. Gasto diário R$________

4) transporte locado. Gasto mensal R$_______

5) oferecido gratuitamente por Prefeituras e/ou Escola

6) transporte próprio

7) outro. Especificar:_______________________________________________________

QUESTÃO 04

A Instituição de ensino na qual cursou o ensino

fundamental é:

1) pública

2) particular

3) parte em pública e depois em particular

4) parte em particular e depois em pública

5) particular com bolsa

QUESTÃO 05

A Instituição de ensino na qual cursou o ensino

médio é:

1) pública

2) particular

3) parte em pública e depois em particular

4) parte em particular e depois em pública

5) particular com bolsa

MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA

CÂMPUS JUIZ DE FORA

QUESTÃO 06

Você está inserido em alguma atividade

acadêmica remunerada?

1) sim, estágio R$_________

2) sim, projetos de iniciação científica.

Qual?___________ R$_________

3) sim, projetos de treinamento profissional.

Qual?___________ R$_________

4) sim, outra. Qual?___________

R$_________

5) não

QUESTÃO 07

Você trabalha atualmente em alguma outra

atividade remunerada?

1) sim. Qual a carga horária semanal?________

Qual o salário mensal? R$____________

2) não

QUESTÃO 08

Qual a sua condição de manutenção?

1) sou responsável pelo meu próprio sustento

2) sou sustentado pelo meus pais

(ou por somente um dos pais)

3) recebo ajuda de parentes

4) tenho bolsa de estudo

5) outra. Qual?_________________________

QUESTÃO 09

Você mora:

1) sozinho

Qual programa?____________________________Em que ano?

Qual?___ R$_

Qual?___ R$_

ano modelo__