FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
AMANDA CANATO FERRACINI
SEGURANÇA NO USO DE MEDICAMENTOS EM UNIDADE DE INTERNAÇÃO ONCOLÓGICA ESPECIALIZADA NA SAÚDE DA MULHER
CAMPINAS 2016
AMANDA CANATO FERRACINI
SEGURANÇA NO USO DE MEDICAMENTOS EM UNIDADE DE INTERNAÇÃO ONCOLÓGICA ESPECIALIZADA NA SAÚDE DA MULHER
Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP para obtenção de título de Mestra em Ciências Médicas, área de concentração em Pesquisa Clínica.
Orientador (a): Profa. Dra. Priscila Gava Mazzola
Coorientador (a): Profa. Dra. Sophie Françoise Mauricette Derchain
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO DEFENDIDA PELA ALUNA AMANDA CANATO FERRACINI E ORIENTADO PELA PROFA. DRA. PRISCILA GAVA MAZZOLA
CAMPINAS 2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
AMANDA CANATO FERRACINIORIENTADOR (A): PROF(A). DR(A). PRISCILA GAVA MAZZOLA
COORIENTADOR (A): PROF(A). DR(A). SOPHIE FRANÇOISE MAURICETTE DERCHAIN
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). PRISCILA GAVA MAZZOLA
2. PROF. DR. LUIZ CARLOS ZEFERINO
3. PROF. DR. DANIEL FABIO KAWANO
Programa de Pós-Graduação em Ciência Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Ao meu pai Luiz e à minha mãe Conceição, pelo apoio, amor e dedicação À minha irmã Andressa por todo o
companheirismo e amizade Aos meus familiares e amigos que sempre torceram por meu sucesso Dedico.
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ser o meu amparo nos momentos de dificuldades.
Aos meus pais, por serem tudo que preciso na minha vida. Obrigada pelo apoio, oração, consolo e amor. Sem vocês nada disso seria possível.
À minha irmã Andressa, minha melhor amiga, companheira e conselheira que sempre está presente em todos os momentos da minha vida.
À minha família e amigos que sempre me apoiaram
À minha orientadora, Profª Drª Priscila Gava Mazzola, agradeço por ter confiado em mim e me proporcionado à vida científica. Obrigada pela amizade, ensinamento e amadurecimento. À minha co-orientadora Profª Drª Sophie F. Derchain, agradeço pelo ensinamento e por sempre estar disposta em ajudar durante e após a execução do projeto.
Aos membros da banca examinadora desta tese de mestrado. Às minhas alunas de iniciação científica: Natália e Ester.
Aos amigos do Serviço de Farmácia do CAISM, em especial agradeço às farmacêuticas: Roberta, Nice, Aline C., Aline A., Ana Elisa e Renata pelo apoio durante o projeto, ensinamento e pelo carinho recíproco.
Aos amigos novos que fiz na UNICAMP, em especial os que estiveram comigo durante o mestrado: Larissa, Aline Teotonio, Cinthia, Janaína, Letícia, Marília e Bruno.
À equipe multiprofissional da Unidade de Internação de Oncologia Clínica do CAISM. Às pacientes hospitalizadas na Unidade de Internação de Oncologia Clínica do CAISM que contribuíram para a realização da pesquisa
Ao estatístico Marcelo do Departamento de Toco-Ginecologia pelas análises estatísticas realizadas.
Ao curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da FCM/UNICAMP
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo no: 2014/04226-6 pelo auxílio financeiro à pesquisa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pelo auxílio financeiro à pesquisa.
Por fim, agradeço a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste projeto.
“A alegria está na luta, na tentativa, no sofrimento envolvido. E não na vitória propriamente dita.” Mahatma Gandhi
RESUMO
Durante a hospitalização, pacientes com câncer mamário e ginecológico recebem múltiplas medicações para seu tratamento. Por esse motivo, os erros de prescrição podem ocorrer em uma unidade de internação oncológica e as intervenções farmacêuticas podem auxiliar na detecção e prevenção destes erros. O objetivo deste estudo foi analisar o número total de erros de prescrição observados e intervenções farmacêuticas realizadas em prescrições de pacientes internadas em uma unidade de internação oncológica especializada na saúde da mulher. Estudo transversal, de caráter prospectivo e não controlado realizado em uma unidade de internações de oncologia clínica especializada no cuidado de pacientes com câncer de mama e de ginecológico no Hospital da Mulher Prof. Dr. Aristodemo Pinotti (CAISM) – UNICAMP. O farmacêutico clínico analisou as prescrições realizadas por médicos residentes do segundo, terceiro e quarto ano de residência (MR2, MR3 e MR4, respectivamente) no período de Julho de 2014 a Março de 2015. Os erros de prescrição foram quantificados, classificados. As classes medicamentosas mais envolvidas nos erros foram quantificadas e classificadas. Os erros de prescrição foram divididos em prevenidos e não prevenidos a partir das intervenções farmacêuticas realizadas. Os medicamentos mais envolvidos em erros foram quantificados e classificados. As intervenções foram quantificadas, classificadas e divididas entre aceitas, parcialmente aceitas e não aceitas pelos médicos residentes. A significância clínica dos erros prescrição e das intervenções farmacêuticas foi classificada. Análises estatísticas foram realizadas. Um total de 1.874 de 248 pacientes foram analisadas, sendo a maioria das prescrições realizadas pelos MR2 (1.069). O farmacêutico clínico identificou 283 erros de prescrição e o erro mais comum foi medicamento inseguro por presença de interação medicamentosa (n = 89). Desses 283 erros, 220 (77,7%) foram prevenidos. Medicamentos do aparelho digestivo e metabolismo (n = 161) e anti-infecciosos para uso sistêmico (n = 54) foram os mais envolvidos nos erros de
prescrição. Foram realizadas 294 intervenções e as mais comuns foram interação medicamentosa (n = 89) e ajuste de dosagem (n = 79). Dessas intervenções, 216 foram aceitas, 12 parcialmente aceitas e 66 não aceitas. A significância clínica do erro de prescrição foi ‘significante’ (76,3%; n = 216) e o impacto da intervenção foi ‘muito significante’ (72,1%; n = 212). Pode-se concluir que os erros mais comuns de prescrição encontrados em uma unidade de internação oncológica especializada em pacientes internadas com câncer mamário e ginecológico foram interações medicamentosas, relacionadas medicamentos para o aparelho digestivo e metabolismo. As intervenções farmacêuticas apresentaram uma boa taxa de aceitação pelos médicos residentes independente no ano de formação e apresentou um impacto muito significativo em evitar erros de prescrição significantes.
Palavras-chave: Neoplasias, Segurança do Paciente, Prescrições de Medicamentos, Erros de
ABSTRACT
Breast and gynecological oncologic inpatients in teaching hospital require multiple drug therapy in most of the cases. This may put them at higher risk for prescribing error and pharmacist interventions may to avoid it. The objective of this study was to analyze the total number of observed prescription errors and pharmaceutical interventions performed in prescriptions of patients hospitalized in an oncology ward specialized in the women's health. A cross-sectional, prospective study conducted at a clinic oncology ward of a specialized in breast and gynecology cancer at Hospital da Mulher Prof. Dr. Aristodemo Pinotti (CAISM) – UNICAMP. The clinical pharmacist analyzed prescriptions by medical residents in the second, third and fourth year residency (MR2, MR3, and MR4, respectively) in the period of July 2014 - March 2015. The prescribing errors were identified, quantified and classified. Prescribing errors were divided into preventable and non-preventable from pharmaceutical interventions. Drugs most commonly involved in errors were quantified and classified. The interventions were quantified, classified and divided into accepted, partially accepted or non-accepted. Clinical significance of prescribing errors and the impact of pharmaceutical interventions were classified. Statistical analyses were performed. A total of 248 patients, 1.287 prescriptions were evaluated and most of them were made up by MR2 (n=1.123). The clinical pharmacist identified 283 prescribing errors and the most common one was unsafe medication due to drug interaction (n=89). A total of 289 prescribing errors, 77.70% were prevented. Drugs to digestive tract (n=160) and anti-infectives (n=54) were the most involved in errors. 294 interventions was performed and the most common were drug interactions (n = 89) and dosage adjustment (n = 79). 216 were accepted, 12 partially accepted and 66 non-accepted. Clinical severity of the prescribing error was ‘significant’ (76,3%; n = 216) and the impact of intervention was ‘very significant’ (72,1%; n = 212). We conclude that the most common prescribing errors found in a oncologic ward specialized in patients hospitalized
with breast and gynecological cancer were drug interactions, related into alimentary tract and metabolism drugs. Pharmacists’ intervention obtained a good acceptance rate by medical residents and had a major impact very significant to avoid clinical significant of prescribing errors.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Representação esquemática das prescrições utilizadas no período do estudo ... 48 Figura 2. Intervenções farmacêuticas e erros de prescrição por mês ... 64
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Classificação dos erros de prescrição ... 40
Tabela 2. Grupos anatômicos e terapêuticos de acordo com o primeiro nível de classificação ATC...40
Tabela 3. Classificação de intervenções farmacêuticas ... 41
Tabela 4. Significância clínica dos erros de prescrição ... 43
Tabela 5. Significância clínica das intervenções farmacêuticas ... 44
Tabela 6. Características demográficas e clinicas das pacientes do estudo... 47
Tabela 7. Principais classes terapêuticas e medicamentos potencialmente perigosos envolvidos nas prescrições analisadas ... 49
Tabela 8. Classes medicamentosas envolvidas nos erros de prescrição ... 50
Tabela 9. Associação estatisticamente significativa dos erros de prescrição entre as classes medicamentosas ... 51
Tabela 10. Tipos de erros de prescrição e seus respectivos desfechos ... 52
Tabela 11. Classes medicamentosas e os seus respectivos desfechos nos erros de prescrição ... 53
Tabela 12. Significância clínica dos tipos de erros de prescrição ... 53
Tabela 13. Tipos de erros de prescrição encontrados de acordo com o ano de formação ... 55
Tabela 14. Tipos de intervenções farmacêuticas e a taxa de aceitação ... 57
Tabela 15. Exemplos de intervenções farmacêuticas aceitas pelos médicos residentes ... 58
Tabela 16. Exemplos de intervenções farmacêuticas parcialmente aceitas pelos médicos residentes ...59
Tabela 17. Exemplos de intervenções farmacêuticas não aceitas pelos médicos residentes ... 60
Tabela 18. Tipos e taxas de aceitação de intervenções farmacêuticas notificadas de acordo com o ano de formação... 62
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACCP - American College of Clinical Pharmacy AFP - alfa-fetoproteina
AHA - American Hospital Association
AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality ASHP - American Society of Health-System Pharmacists
ATC - Anatomic Therapeutic Chemical Code
beta-HCG - betagonadotrofina coriônica humama
CAISM - Hospital da Mulher Porf. Dr. Aristodemo Pinotti - CAISM
CIM - Centro de Informações sobre Medicamentos CONEP - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CRF-SP - Conselho Regional de Farmácia de São Paulo DES - dietilestilbestrol
DNA - ácido desoxirribonucleico DTG - doença trofoblástica gestacional
EAMs - Eventos Adversos a Medicamentos
EMA-CO - etoposideo, metotrexato e actinomicina-D alternando com ciclofosfamida e vincristina
EMA-PE - etoposídeo, metotrexato, actinomicina-D, e cisplatina ESCP - European Society of Clinical Pharmacy
EUA - Estados Unidos da América
FIGO - Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia GNFC - Grupo Nacional de Farmácia Clínica
HER2 - receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano HPV - Papilomavírus humano
HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes
IARC - International Agency for Research on Cancer
IM - Interação Medicamentosa
INCA - Instituto Nacional do Câncer IOM - Institute of Medicine
MR2 - médicos residentes cursando o segundo ano de residência MR3 - médicos residentes cursando o terceiro ano de residência MR4 - médicos residentes cursando o quarto ano de residência
NCCMERP - National Coordinating Council for Medication Error and Reporting OMS - Organização Mundial da Saúde
PNSP - Programa Nacional de Segurança do Paciente RAMs - Reações Adversas Medicamentosas
RE - receptor de estrogénio RP - receptor de progesterona
SBRAFH - Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar TCLE - Termo De Consentimento Livre e Esclarecido UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte UICC - União Internacional Contra o Câncer
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 18
1.1. Farmácia Clínica ...18
1.1.1. Desenvolvimento da farmácia clínica ...18
1.1.2. Eventos adversos a medicamentos: erros de medicação ...20
1.1.3. Farmacêutico Clínico em Unidade de Internação Oncológica ...22
1.2. Uso seguro do medicamento nos pacientes ...22
1.3. O câncer ...23
1.3.1. O câncer de mama ...26
1.3.2. O câncer do colo de útero ...28
1.3.3. O câncer de endométrio ...29
1.3.4. O câncer de ovário ...30
1.3.5. O câncer de vagina ...31
1.3.6. O câncer de vulva ...32
1.3.7. Neoplasia trofoblástica gestacional ...33
2. JUSTIFICATIVA ... 35 3. OBJETIVOS... 36 3.1. Objetivo geral ...36 3.2. Objetivos específicos...36 4. CASUÍSTICA E MÉTODOS... 37 4.1. Desenho do estudo ...37 4.2. Tamanho Amostral ...37 4.3. Local do estudo ...37
4.4. Seleção dos sujeitos ...38
4.5. Aspectos Éticos ...39
4.6. Coleta de dados ...39
4.7. Análise dos dados ...44
5. RESULTADOS ... 46
5.1. Perfil das pacientes do estudo ...46
5.2. Perfil das prescrições do estudo ...47
5.3. Erros de prescrição detectados ...49
5.4. Intervenções farmacêuticas realizadas ...56
5.4.1. Aceitação de intervenções farmacêuticas e o ano de formação dos médicos residentes ...61
6. DISCUSSÃO ... 65 6.1. Vantagens do estudo...71 6.2. Limitações do estudo ...72 7. CONCLUSÃO ... 73 8. REFERÊNCIAS ... 74 9. ANEXOS ... 90 9.1. ANEXO A ...90 9.2. ANEXO B ...95
1. INTRODUÇÃO 1.1. Farmácia Clínica
1.1.1. Desenvolvimento da farmácia clínica
Com o desenvolvimento da indústria farmacêutica a partir da década de 50, a drogaria começa a apresentar uma forma de somente distribuir medicamentos industrializados e o farmacêutico começa a migrar para atividades industriais. Em paralelo, houve o desenvolvimento da farmácia hospitalar (1).
A Farmácia Hospitalar é definida pela Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH) como ‘unidade clínica, administrativa e econômica, dirigida por farmacêutico, ligada hierarquicamente à direção do hospital e integrada funcionalmente às demais unidades administrativas e de assistência ao paciente’ (2). O farmacêutico hospitalar a principio era o profissional que oferecia suporte e dispensava medicamentos ao atendimento do paciente.
Para uma integração da Farmácia Clínica nas atribuições dos serviços de Farmácia Hospitalar, em 1957, a American Hospital Association (AHA) e American Society of Health-System Pharmacists – (ASHP), destacaram a necessidade dos farmacêuticos hospitalares incluírem entre as suas responsabilidades utilizar seu conhecimento profissional (3). Entre as reponsabilidades destacavam-se: promover o uso seguro e racional do medicamento, na resolução de erros de medicação ou reações adversas, detecção de incompatibilidade entre misturas intravenosas, detecção de interações entre medicamentos, medicamento-alimento ou medicamento-exames laboratoriais, além de uma maior participação na atenção ao paciente e na equipe multidisciplinar e auxiliando na terapia medicamentosa do paciente (1, 3).
No final da década de 60, iniciou-se o processo de inclusão de disciplinas de Farmácia Clinica nos currículos das faculdades de farmácia norte americanas e atualmente, é considerada referência mundial. Em 1979 foi fundada a American College of Clinical Pharmacy (ACCP), que se tornou a organização oficial responsável por garantir educação, defesa e recursos para os farmacêuticos clínicos na prática e pesquisa. O conceito de farmácia clínica estabelecida pela ACCP é uma das mais conhecidas e é definida como ‘a área da farmácia voltada à ciência e prática do uso racional de medicamentos, na qual os farmacêuticos prestam cuidado ao paciente, de forma a aperfeiçoar a farmacoterapia, promover saúde e bem-estar, e prevenir doenças’ (4). Além disso, influencia na redução de custos, oferecendo benefícios clínicos e econômicos no âmbito hospitalar (5, 6).
Na Europa, simultaneamente à criação da ACCP, foi fundada a European Society of Clinical Pharmacy (ESCP), por farmacêuticos clínicos, pesquisadores e educadores de diferentes países europeus. Na Europa – com exceção do Reino Unido, que, por razões históricas e linguísticas é mais fortemente influenciado pelos Estados Unidos da América (EUA) – a implantação da prática do cuidado ao paciente pelo farmacêutico foi bastante lenta e com algumas limitações que dificultaram a expansão do conhecimento e difusão da Farmácia Clínica: em decorrência dos diferentes sistemas de ensino e idiomas entre os países europeus uns dos outros e também pela falta de atualização da profissão farmacêutica por parte dos professores das universidades (7).
A diversidade no desenvolvimento da Farmácia Clínica na Europa, em certos países como Dinamarca, Irlanda, Grécia e Reino Unido têm sido sustentada por cursos de pós-graduação em nível de mestrado; na Alemanha reflete em alterações acordadas a nível nacional no currículo universitário básico. Em alguns países, como na Bélgica, França, Itália, Países Baixos, Portugal e Espanha como um meio de expandir a formação na área clínica, há programa de pós-graduação com especialização em farmácia hospitalar (8).
No Brasil, o primeiro serviço de Farmácia Clínica e o primeiro Centro de Informações sobre Medicamentos (CIM) foram instalados em 1979, no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). A partir daí, novas iniciativas deram continuidade à expansão desta área: em 1981, foi realizado o 1º Seminário Brasileiro de Farmácia Clínica, com 111 participantes de 14 Estados da Federação; em 1983, foi aberto o 1º Curso Brasileiro de Farmácia Clínica, com a participação de 18 farmacêuticos de sete Estados (9).
Entre 1985 e 1992, foram realizados oito cursos de especialização em Farmácia Hospitalar para o Controle de Infecção Hospitalar, dos quais participaram 191 farmacêuticos de todo o país (3). Em 2009, o Conselho Regional de Farmácia de São Paulo (CRF-SP) passou a participar dessa nova iniciativa no âmbito farmacêutico, criando a Comissão Assessora de Farmácia Clínica e o Grupo Nacional de Farmácia Clínica (GNFC). Em 2011, o CRF-SP também promoveu o I Encontro Nacional de Farmácia Clínica (9).
Além do mais, no Brasil há cursos como residência farmacêutica, aprovada em 2005 como Lei pelo Congresso Nacional, recebendo o número 11.129/2005, especialização e aprimoramentos em farmácia clínica que possibilita entender todos os aspectos da rotina do farmacêutico clínico, do paciente e das equipes multidisciplinares (10).
1.1.2. Eventos adversos a medicamentos: erros de medicação
O evento adverso a medicamento (EAM) é qualquer ocorrência médica indesejável que ocorra com um paciente que tenha recebido um produto farmacêutico e que não necessariamente tenha relação causal estabelecida com este tratamento (11).
Estes eventos podem ser classificados como: eventos não evitáveis e eventos evitáveis. O evento adverso não evitável é o evento que ocorre apesar do uso apropriado do medicamento (dano sem erro) e está relacionado também com as condições intrínsecas do paciente, como por exemplo, reações adversas a medicamentos (12, 13).
O evento adverso evitável engloba qualquer evento causado por erro, incluindo o uso inapropriado de medicamentos e que poderia ser evitado mediante meios atualmente disponíveis podendo ser informações, tecnologias ou sistemas. Os eventos adversos evitáveis são consequências comuns como erros de medicação (12,13).
O aumento do número de relatórios sobre erros de medicação e danos subsequentes relevantes tornou-se uma preocupação crescente para a segurança do paciente nas últimas décadas (14-16). A publicação do Institute of Medicine (IOM) em 2000, intitulada To err is human: building a safer health system (17) teve como principal conclusão o reconhecimento de que errar é condição inerente ao ser humano e torna evidente a necessidade de promover modificações nas condições de trabalho dos profissionais de saúde. O relatório indica que erros de utilização de medicamentos são significativos e que, na maioria dos casos, tais erros são passíveis de prevenção. Para que um erro não ocorra, ou não alcance um paciente em um ambiente hospitalar, é necessário o desenvolvimento de estratégias diferenciadas e a participação de diferentes profissionais (18, 19).
Erro de medicação é definido como um evento evitável, ocorrido em qualquer fase da terapia medicamentosa, que pode ou não causar danos ao paciente (20). Os erros de medicação podem ser classificados em cinco tipos: erros de prescrição, erros de transcrição, erros de dispensação, erros de preparação e erros de administração. O erro de prescrição é o mais sério dentre os que ocorrem na utilização de medicamentos, aproximadamente 39% a 49% dos erros de medicação ocorrem entre os pacientes hospitalizados (21-23).
O erro de prescrição com significado clínico é definido como um erro de decisão ou de redação, não intencional, que pode reduzir a probabilidade do tratamento ser efetivo ou aumentar o risco de lesão no paciente, quando comparado com as praticas clínicas estabelecidas e aceitas (24).
Segundo Cassiani e colaboradores (25), o sistema computadorizado de prescrições apesar representar um grande avanço dentro das estratégias utilizadas para minimizar erros decorrentes de prescrições mal formuladas e uma melhor comunicação entre médico, enfermeiro e farmacêutico, não substitui por completo a possibilidade de ocorrência de erros de prescrição, visto que outros podem surgir.
A prescrição é uma missão complexa e desafiadora que está se tornando cada vez mais difícil. A terapia medicamentosa é uma parte importante do cuidado médico e passa a ser um desafio para este profissional devido a elevada quantidade de medicamentos na prescrição contribuindo para os erros de prescrição e outros problemas relacionados com o medicamento (26, 27). Para maiores chances de êxito na terapia medicamentosa e a segurança do paciente, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), a prescrição necessita ser racional, apropriada, segura, efetiva e econômica (28).
Em hospitais escolas, os erros de prescrições são mais propensos a ocorrer em prescrições de estudantes de medicina e médicos recém-formados particularmente aqueles em seu primeiro ano após a graduação da universidade, e isso ocorre por falta de experiência e confiança no momento da prescrição (29, 30). Estudo realizado por Ryan et al. (31) descobriram que os médicos que estavam em seu primeiro ou segundo ano de treinamento cometeram mais erros de prescrições do que os médicos experientes (7,4 e 8,6 versus 6,3%). Porém, em estudo realizado por Seden et al. (32) não encontraram nenhuma diferença entre as taxas de erro de diferentes anos de formação.
Deste modo, as intervenções farmacêuticas visam resolver e prevenir problemas que podem interferir na farmacoterapia por meio de um ato planejado, documentado e realizado junto ao paciente e aos profissionais de saúde (33). Além disso, o serviço do farmacêutico clínico pode auxiliar os médicos residentes no momento da prescrição para garantir o uso seguro e racional de medicamentos por meio de avaliações abrangentes de medicamentos, informações para os médicos residentes e pacientes, reduzindo o custo da terapia(5, 26).
Estudos demonstraram que as intervenções farmacêuticas quando comunicadas pessoalmente e verbalmente a equipe médica, a probabilidade de estas serem aceitas são maiores, favorecendo as condições de saúde do paciente e otimizando custos no âmbito hospitalar (26).
1.1.3. Farmacêutico Clínico em Unidade de Internação Oncológica
Pesquisas publicadas demonstram que os farmacêuticos clínicos atuam em diversas áreas como em unidade de internação, ambulatórios, especialidades como oncologia, geriatria, psiquiatria, no cuidado crítico do paciente e na economia (34-39).
Pacientes com câncer mamário e ginecológico recebem frequentemente múltiplas medicações concomitantes para o tratamento de seus tumores, comorbidades e síndromes relacionadas ao câncer, tais como dor, vômitos, depressão e convulsões (35). Devido à complexidade do tratamento medicamentoso, os farmacêuticos clínicos são necessários na equipe de saúde para melhorar a farmacoterapia das pacientes internadas, pois a maioria dos pacientes com câncer estão com idade acima de 65 anos e muitas vezes apresentam comorbidades (35).
Os serviços de farmácia clínica incluem: avaliações completas das medicações como identificar e prevenir de interações medicamentosas, monitorar e identificar reações adversas a medicamentos, ajustar dose dos medicamentos de qualquer classe terapêutica, realizar interrupção do tratamento que já foi concluído (como anti-infecciosos), sugerir a inclusão de medicações necessárias e substituição de um medicamento, tratamento ambulatorial para comorbidades, gerenciamento de dor, efeitos colaterais da quimioterapia, informações sobre medicação para a equipe médica e aos pacientes, elaboração de diretrizes terapêuticas e utilização coerente dos recursos econômicos (40-43).
Em pesquisa realizada por Delpeuch et al. (44) (com uma população de 489 pacientes internados com câncer (4.393 prescrições, incluindo quimioterapia e suporte), em geral 20% das intervenções farmacêuticas foram por causa de medicamentos inadequados e 10% devido interação medicamento-medicamento. O trabalho demonstrou uma alta taxa de aceitação das intervenções pelos oncologistas representando 97%.
1.2. Uso seguro do medicamento nos pacientes
O uso seguro do medicamento é definido de acordo com a OMS (45), como a inexistência de agravo acidental ou evitável durante o uso de medicamentos e a utilização segura engloba atividades de prevenção e minimização dos danos provocados por eventos adversos que resultam do processo de uso dos medicamentos.
As falhas no processo de utilização de medicamentos são consideradas contribuintes importantes para a redução da segurança do paciente. Devido a esse preocupante quadro, a OMS (46) lançou em 2004 o programa Aliança Mundial para a Segurança do
Paciente, que chama a atenção de todos os países-membros a adotarem medidas para assegurar a segurança e qualidade da assistência prestada nas unidades de saúde.
No Brasil, a segurança do paciente e a qualidade da assistência à saúde no uso de medicamentos têm sido foco de preocupação e estudos em nível mundial. O Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído recentemente em nosso país demonstra ser uma importante ferramenta para a promoção de práticas seguras em estabelecimentos de saúde brasileiros (47,48).
Neste contexto, com o intuito de minimizar EAMs foi instituído pelo Ministério da Saúde em 2013 o ‘Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos’, (49) cuja finalidade é promover práticas seguras no uso de medicamentos em todos os estabelecimentos que prestam cuidados à saúde, em todos os níveis de complexidade, em que medicamentos sejam utilizados para profilaxia, exames diagnósticos, tratamento e medidas paliativas.
1.3. O câncer
Em decorrência ao processo de urbanização populacional, da industrialização, dos avanços da ciência e tecnologia, dentre outros fatores, importantes mudanças estão ocorrendo no cenário demográfico brasileiro, assim, como na relação entre as pessoas e seu ambiente. É cada vez mais frequente a exposição intensa a fatores de risco próprios do mundo contemporâneo, revelando uma alteração importante no perfil de morbimortalidade, diminuindo a ocorrência das doenças infectocontagiosas e colocando as doenças crônico– degenerativas, como o câncer, no centro de atenção dos problemas de saúde e causa de morte da população brasileira (50).
O câncer pode ser causado por uma variedade de fatores e pode desenvolver-se ao longo de vários anos e alguns fatores de riscos determinantes para o câncer podem ser controlados. Assim, medidas preventivas devem ser implementadas para reduzir a carga do câncer, como as estratégias para o controle do tabagismo, a vacinação contra papilomavírus humano (HPV), evitar obesidade e hepatite, evitar uma maior exposição às substâncias tóxicas e resíduos perigosos resultados das atividades humanas, particularmente através da produção agrícola e industrial, a adoção de estilos de vida mais saudáveis, como a promoção de uma alimentação adequada e prática de exercícios físicos (51).
De acordo com estimativas mundiais do projeto Globocan 2012, da International Agency for Research on Cancer (IARC), da OMS (52), houve 14,1 milhões de casos novos de câncer, 32,6% pessoas vivem com câncer e um total de 8,2 milhões de mortes por câncer, em
todo o mundo, em 2012. Se medidas preventivas não forem amplamente aplicadas, as estimativas de novos casos de cânceres continuarão aumentando nos países desenvolvidos e principalmente nos países em desenvolvimento. No mundo, os tipos de cânceres mais frequentes na população feminina são mama, cólon e reto, endométrio, colo de útero, ovário e pulmão (52).
No Brasil, de acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA) (4), a estimativa no ano de 2014, válida também para o ano de 2015, aponta para a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos novos de câncer, incluindo os casos de pele não melanoma. O câncer de pele do tipo não melanoma (182 mil casos novos) é o mais incidente na população brasileira, seguido pelos tumores de próstata e mama feminina com risco estimado de 69 mil e 57 mil casos, respectivamente (53).
Esta crescente incidência do câncer causa impacto sobre a economia dos países ao redor do mundo incluindo os custos diretos e indiretos. Os custos diretos incluem os gastos com o tratamento, ou seja, os custos no cuidado e na reabilitação relacionada com a doença e os custos indiretos incluem a perda de mão de obra devido à invalidez ou morte prematura (54). A Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) em 2011 estimou que o custo médio para o tratamento, cuidado e reabilitação do câncer nos Estados Unidos foram de $ 88,7 bilhões (55). No Brasil, no ano de 2012, somente os gastos no tratamento do paciente como cirurgia, radioterapia e quimioterapia foram de R$ 2,4 bilhões (56).
O câncer ou neoplasia (‘novo crescimento’) é caracterizado por uma massa anormal de tecido, cujo crescimento é excessivo e desordenado quando comparado com o crescimento dos tecidos normais que pode se espalhar para outras regiões do corpo. Geralmente quando os cânceres são detectados na fase inicial da doença, os tratamentos são utilizados para a remissão inicial do tumor, porém 25% dos pacientes com câncer irão morrer da doença propriamente dita. Quando a doença é diagnosticada em estádios mais avançados, diminui a possibilidade de cura proposta pelo tratamento (57).
As neoplasias podem ser do tipo benigna ou maligna então chamadas de câncer. O tumor benigno expõe características micro e macroscópicas consideradas relativamente inocentes; é formado por células bem diferenciadas com estrutura típica do tecido de origem, apresenta um crescimento organizado, geralmente lento e expansivo com limites bem nítidos. Apesar de não conseguirem disseminar para outros sítios, podem comprimir os órgãos e tecidos adjacentes (57, 58).
Os tumores malignos são referidos coletivamente como cânceres, um derivado da palavra latina ‘caranguejo’, pois invadem a qualquer região que estejam. Esses tumores são
formados por células diferentes das do tecido normal, manifestam um maior grau de autonomia e são capazes de invadir e destruir tecidos adjacentes e disseminar para outros sítios distantes (metástases) reduzindo fortemente as chances de cura do paciente (57, 58).
As metástases são implantes tumorais incontínuos do tumor primário e para que ocorram é preciso que uma célula alterada desprenda-se do tumor e penetre nos vasos sanguíneos, linfáticos e cavidades corpóreas (57). Em seguida, a célula pode se espalhar para outro órgão e estabelecer uma nova colônia, causando uma disseminação do câncer (59). Os padrões dos locais das metástases diferem entre os cânceres primários, e para cada órgão em que o câncer aparece. Os órgãos sujeitos à formação de metástases são principalmente o pulmão, osso, fígado e cérebro (59).
A nomenclatura dos tumores benignos, em geral, é acrescentar o sufixo ‘oma’ (tumor) ao termo que designa o tecido que os originou; lipoma (que tem origem no tecido gorduroso), o mioma (que tem origem no tecido muscular liso) e o adenoma (tumor benigno das glândulas). Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor. Quando sua origem for dos tecidos epiteliais de revestimento externo e interno, os tumores são denominados carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandular, passam a ser chamados de adenocarcinomas. Os tumores malignos sólidos originários dos tecidos conjuntivos ou mesenquimais terão o acréscimo de sarcoma corresponde ao tecido. Raramente os tumores malignos sólidos, com certa frequência, são excessivamente indiferenciados e a origem de suas células não pode ser definida, sendo nestes casos designados como tumores malignos não diferenciados (ou indiferenciados) (57).
O termo carcinogêneses é utilizado para descrever o processo de transformação de uma célula normal em câncer (60,61). Esse processo é formado por três estágios principais que mostram eventos cronológicos sequencias da carcinogênese, sendo eles: iniciação, promoção e progressão (62-66).
O primeiro estágio, iniciação, inicia-se nas células por meio de mutações genéticas decorrentes da exposição a radiação X ou ultravioleta, vírus e compostos químicos. Estes são também chamados de agentes iniciadores e acredita-se que eles alterem de modo irreversível a estrutura básica do componente nuclear do DNA (ácido desoxirribonucleico) e, com isso, comecem o desenvolvimento do câncer. O processo de iniciação ocorre rapidamente, em frações de segundos, sendo um processo aparentemente irreversível. A exposição aos agentes iniciadores do ambiente é inevitável e sabe-se que ao longo da vida de um indivíduo muitas células sofrem o processo de iniciação, porém não evoluem, ou morrem, ou são neutralizadas por mecanismos imunológicos (62,63).
O estágio de promoção envolve a alteração da expressão do gene, a expansão clonal e a proliferação das células que sofreram a iniciação. Este estágio pode ser reversível, ao contrário do estágio de iniciação e progressão, regredindo com a descontinuação do agente de promoção. O estágio de promoção depende de vários fatores: idade do hospedeiro, da quantidade e frequência da exposição aos agentes de iniciação e composição da dieta (62).
A última fase, a progressão, é caracterizada por alterações moleculares, aumento da massa tumoral primária, o desprendimento de células dessa massa, o movimento na direção de tecidos e órgãos adjacentes levando o aparecimento de metástases. Este estágio concluiu a fase pré-clínica da evolução do câncer e oferece o início à fase clínica do câncer, quando geralmente é feito o diagnóstico e a tentativa de controlar os cânceres metastáticos com a introdução de quimioterapia e radioterapia e terapias biológicas externas e imunológicas (65,66).
1.3.1. O câncer de mama
O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais comum no mundo e, o tipo de câncer mais frequente entre as mulheres. De acordo com estimativas mundiais do projeto Globocan 2012 (52), 1,67 milhões de casos novos de câncer foram diagnosticados no mundo. É o câncer mais comum em mulheres, com 794 e 883 mil casos em regiões desenvolvidas e em desenvolvimento, respectivamente. O câncer de mama é classificado como a quinta causa de morte por câncer em geral (522.000 mortes) sendo a causa mais frequente de morte por câncer em mulheres em regiões menos desenvolvidas (324 mil mortes), e a segunda causa de morte por câncer em regiões mais desenvolvidas (198 mil mortes) depois do câncer de pulmão (52).
No ano de 2014, segundo estimativa do INCA, foram diagnosticados 57 mil novos casos de câncer de mama no Brasil com um risco estimado de 56 casos a cada 100 mil mulheres. O câncer de mama (excluindo os tumores de pele não melanoma) é o tipo mais frequente nas mulheres das regiões Sudeste, Sul, Centro-Oeste e Nordeste (53).
Os tumores da mama podem ser carcinomas ou sarcomas; os carcinomas representam a maioria dos cânceres da mama, sendo o carcinoma ductal invasivo a forma mais comum (cerca de 80%). Inicia nas células de revestimento do ducto, e, em seguida, as células anormais rompem sua parede e invadem os tecidos da mama e se espalham para os nódulos linfáticos regionais ou metástases a distância. O carcinoma lobular infiltrante é o segundo mais comum, cerca de 15%. As outras malignidades como os sarcomas, linfomas e tumores filoides são responsáveis pelos 5% restantes, sendo condições mais raras (67).
Os fatores de riscos que estimulam o desenvolvimento do câncer de mama são: nuliparidade e idade avançada no primeiro parto, ingestão de álcool, tabagismo e sedentarismo, tratamento com reposição hormonal e predisposição genética. Estima-se que entre 5% a 10% dos cânceres de mama surjam em mulheres com mutações genéticas de genes BRCA1 e BRCA2 e o risco estimado de desenvolver o câncer de mama é entre 40% - 85% (68).
O rastreamento mamográfico é amplamente utilizado quando é feito com regularidade reduz a mortalidade em 15-20% (69,70). Quando há suspeita de câncer de mama é realizada a avaliação da fase da doença e seleção da terapia e 25% das mulheres morrem de câncer mama, em geral, o tratamento tem por objetivos principais prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida. A escolha de cada tratamento é determinada pelo estadiamento da doença, o estado de menopausa da paciente, o tipo histológico, presença de metástases, presença de receptor de estrogênio (RE), receptor de progesterona (PR) e receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2) do tumor (71).
O estadiamento clínico dos tumores de mama pode ser definido a partir da classificação da União Internacional Contra o Câncer (UICC), a qual é a mais aceita e utilizada internacionalmente: T- extensão do tumor, N- extensão de metástase em linfonodos regionais (LN) e M- metástase à distância. A combinação dos resultados para cada parâmetro irá definir o estádio de doença: I, IIA, IIB, IIIA, IIIB e IV, sendo que o estádio I trata-se do câncer em fase inicial e o estádio IV, metastático (69).
As modalidades de tratamento do câncer de mama podem ser divididas em tratamento local (cirurgia e radioterapia) e tratamento sistêmico (quimioterapia e hormonioterapia) (71). As opções cirúrgicas para retirada de um tumor da mama incluem a cirurgia conservadora da mama (quadrantectomia com ou sem dissecção axilar) seguida de radioterapia, mastectomia (com ou sem dissecção axilar) seguida de reconstrução e mastectomia sem reconstrução da mama (71).
A radioterapia é para o tratamento loco-regional e está indicada para todas as pacientes submetidas à cirurgia conservadora e também para algumas submetidas à mastectomia (72). No regime quimioterápico neoadjuvante ou adjuvante são utilizados esquemas de poliquimioterapia com a combinação de ciclofosfamida, metotrexato e 5-fluorouracil e de esquemas baseados em antraciclinas associado ou não a um taxano (paclitaxel ou docetaxel) (73). Anticorpos monoclonais que se ligam ao domínio extracelular em paciente com receptor HER2 positivo, é adicionado em regimes com antraciclinas e taxanos. Um exemplo de anticorpo monoclonal é trastuzumabe (74, 75). A hormonioterapia
está indicada para todas as pacientes que apresentam tumor com expressão de receptores de estrogênio (76).
1.3.2. O câncer do colo de útero
O câncer do colo de útero é o quarto tipo de câncer mais comum em mulheres, e o sétimo no geral. De acordo com estimativas mundiais em 2012, 528 mil novos casos foram diagnosticados e 80% da carga global ocorre nas regiões menos desenvolvidas, onde o câncer de útero é responsável por quase 12% de todos os cânceres femininos. Há uma estimativa de 266 mil mortes por câncer de colo de útero em todo o mundo, representando 7,5% de todas as mortes por câncer do sexo feminino (52). No Brasil, o câncer do colo de útero é o segundo câncer mais frequente entre as mulheres sendo o mais incidente na região Norte, seguido pelas regiões do Centro-Oeste e Nordeste (excluindo os tumores de pele não melanoma). No ano de 2014, o INCA estimou 15 mil casos novos de câncer do colo do útero (53).
Os principais tipos de cânceres do colo do útero são o carcinoma de células escamosas e adenocarcinoma. O carcinoma de células escamosas representa 90% dos casos e se formam a partir de células escamosas. Os adenocarcinomas representam 10% dos casos (77). Menos comumente, câncer do colo do útero pode ser misto, estes chamados de adenocarcinomas escamosos ou carcinomas mistos. Estudos longitudinais têm demonstrado que 30 a 70% das mulheres com lesões percussoras (neoplasia intraepitelial cervical grau III) encontradas apenas na camada superficial do colo do útero, podem desenvolver carcinoma invasivo num período de 10 a 12 anos quando não tratadas (77). Em cerca de 10% dos casos, a doença pode progredir num período inferior a um ano. A progressão do câncer de útero é inicialmente locoregional com invasão vaginal e pélvica e infiltração para tecidos subjacentes, incluindo bexiga ou reto (77).
A infecção pelo HPV é o principal fator de risco do câncer do colo do útero e acomete principalmente mulheres jovens (78). Embora a infecção pelo HPV conduza a um risco aumentado em desenvolver lesões cancerosas, outros cofatores parecem estar associados com maior risco para o desenvolvimento da doença como: alta paridade, imunossupressão, história de tabagismo e o uso prolongado de contraceptivos orais. O câncer do colo de útero é rastreável através do exame de Papanicolau que, quando realizado periodicamente dos 21 até 64 anos, apresenta evidencia de diminuição de mais de 80 % de mortalidade (79).
O tratamento do câncer do colo de útero varia para cada estádio da doença. O estadiamento clínico dos tumores de útero pode ser definido a partir da classificação da Federação Internacional de Obstetrícia e Ginecologia (FIGO) (80). O estadiamento da FIGO
correlaciona com a sobrevida da paciente, planejamento do tratamento, variáveis de prognóstico como volume do tumor e evidência cirúrgica ou radiográfica de metástase linfodonal (80, 81).
Opções de tratamento padrão para a neoplasia intraepitelial cervical incluem: cirurgia a laser, cirurgia alça diatérmica e conização a frio, e histerectomia para pacientes com adenocarcinoma in situ (82). As opções padrão de tratamento em estádio inicial do câncer do colo do útero incluem a cirurgia como conização e histerectomia total (ooforectomia é opcional e deve ser adiada para as mulheres mais jovens) ou histerectomia radical e realização de radioterapia concomitante a quimioterapia com a cisplatina (83). No estádio mais avançado da doença é recomendada radioterapia interna e externa combinada com cisplatina (84).
1.3.3. O câncer de endométrio
O câncer de endométrio é o sexto tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, com aproximadamente 319 mil casos novos por ano no mundo e taxa de incidência de 8,2 casos por 100 mil mulheres. É responsável pelo óbito de, aproximadamente, 76 mil mulheres por ano (52). Não levando em consideração o câncer de pele não melanoma, no Brasil, o câncer de endométrio é o sexto tipo mais frequente na região Sudeste com 7,58 a cada 100 mil mulheres, na região Centro-Oeste é o sétimo, na região Nordeste é o oitavo e nas regiões Sul e Norte é o nono mais incidente (53).
A maioria dos cânceres de endométrio são cânceres de células que formam as glândulas do endométrio conhecidos como adenocarcinomas. O adenocarcinoma endometrióide é o tipo prevalente e pode apresentar diferenciação escamosa; os carcinomas de células claras, carcinoma papilar seroso e carcinoma pouco indiferenciado são formas menos comuns e com prognóstico pior. Existem outros tipos como o adenocarcinoma mucinoso e os tumores indiferenciados que são raramente encontrados (85). O tumor também pode começar no tecido conjuntivo de suporte (estroma) e nas células musculares do útero conhecidos como sarcomas uterinos. Eles são menos frequentes que o câncer de endométrio, e incluem os sarcomas estromais que iniciam no tecido conjuntivo de suporte do endométrio e leiomiossarcomas que iniciam na parede muscular do útero ou miométrio (85,86).
A obesidade, o uso prolongado de contraceptivos orais e o diabetes mellitus são os principais fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de endométrio (87). O câncer de endométrio não apresenta exames de rastreamento e o principal sintoma detectado no estádio inicial da doença é um sangramento uterino anormal (80% dos casos). O estadiamento da FIGO também é utilizado em carcinomas endometriais e inclui a invasão do miométrio do
colo do útero, anexos e vagina assim como linfonodos e metástases a distancia (80). A utilização do CA 125 pode ser útil como marcador prognóstico no pré e pós-operatório e na detecção de recorrência após tratamento (88).
Pacientes com câncer de endométrio são tratadas essencialmente com cirurgia que também permitem erradicar a doença (89). Em casos de risco de recidiva local é recomendada a radioterapia adjuvante. Carcinomas endometroides indiferenciados ou serosos são também tratados com quimioterapia (90).
1.3.4. O câncer de ovário
A última estimativa mundial realizada pelo projeto Globocan, apontou que ocorreram 238 mil casos novos de câncer de ovário no ano de 2012, com um risco estimado de 6 novos casos a cada 100 mil mulheres (52). No ano de 2014 estimou-se 5.680 casos novos de câncer do ovário no Brasil, com um risco estimado de 5,58 casos a cada 100 mil mulheres. Não levando em consideração o câncer de pele não melanoma, o câncer do ovário é o quinto mais incidente na região Centro-Oeste, com um risco estimado de 6,96 novos casos a cada 100 mil mulheres (53).
O câncer de ovário é classificado basicamente em três categorias principais: aqueles que surgem a partir da superfície do epitélio (o mais comum), tumores que surgem a partir do estroma ovariano e tumores que surgem a partir de células germinativas (91). Geralmente os cânceres epiteliais de ovários são as mais comuns e apresentam uma propensão em disseminar ao longo da superfície peritoneal e rede linfática. Existem dois tipos de câncer de ovário: o tipo I que inclui o carcinoma de células claras, endometrioide, mucinoso e seroso de baixo grau que se comportam de uma maneira similar em termos de estádio da doença (91). Os tumores de baixo potencial maligno, ou seja, tumores borderline, são responsáveis por 15% dos tumores epiteliais malignos do ovário. Já os carcinomas de ovário tipo II consistem em 70% dos casos de câncer do ovário e incluem os carcinomas serosos de alto grau e os carcinomas indiferenciados e correspondem a 90% da mortalidade por câncer de ovário (91).
Cerca de 10% dos cânceres de ovário são relacionados a história familiar de câncer da mama ou do ovário. Mulheres que já desenvolveram câncer da mama e são portadoras de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 possuem um risco aumentado para desenvolver câncer de ovário e esse risco é aumentado em mulheres que têm dois ou mais parentes de primeiro grau com câncer de ovário (92).
A maioria das pacientes com câncer de ovário em fase inicial é assintomática e o diagnóstico geralmente é resultado de uma descoberta acidental de uma massa anexial. Infelizmente, a maioria das pacientes quando diagnosticadas apresentam uma doença generalizada com queixa de dor e distensão abdominal e inchaço, sintomas gastrointestinais que muitas vezes passam despercebidas atrasos no diagnóstico (93). A avaliação ginecológica, ultra-som vaginal e marcador tumoral CA-125 embora sejam úteis no diagnóstico e monitorização da doença não são eficazes como instrumentos de rastreamento ou diagnóstico precoce (44). A alfa-fetoproteina (AFP) e beta-HCG são marcadores úteis no acompanhamento de pacientes com tumores de células germinativas (94).
O estadiamento do câncer de ovário é realizado cirurgicamente e o atual sistema é apresentando pelo estadiamento da FIGO: inclui a presença de doença em um ou ambos os ovários, disseminação para pelve ou abdômen superior e linfonodos pélvicos e paraórtica e finalmente metástase a distância (95).
O tratamento primário do carcinoma de ovário inclui: cirurgia e quimioterapia com derivados da platina e paclitaxel (96). Em pacientes resistentes a platina (intervalo do último tratamento à base de platina ≤ 6 meses), outros agentes quimioterápicos são recomendados como gencitabina ou topotecano com resultados muito pobres (97). As opções padrão de tratamento para pacientes com tumores de células germinativas de ovário incluem: cirurgia, (histerectomia abdominal total e salpingo-ooforectomia bilateral) com a quimioterapia, com ou sem radioterapia. Os agentes para o tratamento consistem em combinações contendo cisplatina, etoposideo e bleomicina (98).
1.3.5. O câncer de vagina
Câncer de vagina é uma neoplasia rara, apenas cerca de 1 em cada 1.100 mulheres irá desenvolver esse tipo de câncer em sua vida. Estimativas realizadas pela American Cancer Society para o ano de 2015 serão diagnosticadas cerca de 4.070 novos casos nos Estados Unidos da América e 910 óbitos de mulheres com o câncer de vagina (99).
A grande maioria dos cânceres vaginais (aproximadamente 85%) são carcinomas de células escamosas que iniciam nas células escamosas que compõem o revestimento epitelial da vagina. Esse tipo de câncer de vagina tem como fator de risco a infecção do HPV de alto risco oncogênico (100). Outro tipo de câncer de vagina são adenocarcinomas (5-10%), que originam a partir de tecidos glandulares (100). Um subtipo é o adenocarcinoma de células claras, o que ocorre frequentemente em mulheres jovens cujas mães durante suas respectivas gestações, foram expostas ao medicamento hormonal dietilestilbestrol (DES) (101). Tipos
mais raros de câncer de vagina incluem melanomas (2-3%), visto na parte inferior ou exterior da vagina, os sarcomas (2-3%), e os tipos ainda mais raros são de pequenas células, linfoma e tumor carcinóide. O câncer de vagina pode disseminar para outros órgãos adjacentes como pulmões e, menos frequentemente fígado ou ossos (100).
O principal sintoma do câncer de vagina é o sangramento vaginal irregular ou pós-menopáusico. Outros sintomas são possíveis como disúria, hematúria, queixas gastrointestinais e dor pélvica. Como a maioria das mulheres são assintomáticas, os elementos-chave para o diagnóstico são o exame ginecológico, a citologia vaginal e biópsia vaginal. O câncer de vagina pode ser detectado como um resultado do rastreio citológico para o câncer de colo do útero ou um achado de uma massa vaginal em exame pélvico (102).
Dada a raridade do câncer de vagina, os estudos são limitados, o que torna difícil o critério para a escolha do tratamento. Alguns fatores devem ser considerados no planejamento terapêutico para o câncer de vagina que incluem: fase e tamanho da lesão, proximidade de órgãos radiossensíveis ou órgãos que impedem a ressecção radical, como por exemplo, bexiga, reto, uretra, capacidade de manter a vagina funcionante, presença ou ausência do útero (95, 100).
Os tratamentos utilizados para pacientes em fase inicial da doença são a radioterapia associada a quimioterapia ou a cirurgia ou uma combinação destes tratamentos (100). Alguns pesquisadores têm também utilizado a quimioterapia neoadjuvante com agentes tais como cisplatina, bleomicina, mitomicina-C, floxuridina e vincristina. Este tipo de tratamento é baseado a partir de abordagens de tratamento utilizado no câncer de colo do útero e fatores de risco já citados como também, quimioterapia utilizando 5-fluorouracil (103). Para o câncer de vagina de células claras, o tratamento é semelhante ao tratamento do carcinoma de células do colo de útero. Técnicas que preservam a vagina e a função ovariana são levadas em conta durante o planejamento do tratamento, devido a idade de reprodução da paciente no momento do diagnóstico (105).
1.3.6. O câncer de vulva
O câncer de vulva é uma neoplasia rara, correspondendo a menos de 1% das neoplasias malignas da mulher e responsável por 3% a 5% dos cânceres ginecológicos malignos, com incidência estimada de 1 a 2 casos a cada 100 mil mulheres. Cerca de 40% dos casos são diagnosticados em estádios III e IV. Segundo a American Cancer Society estima-se para o ano de 2015 nos Estados Unidos da América, uma incidência de aproximadamente de 5.150 casos novos e 1.080 óbitos (99).
A vulva é a parte externa dos órgãos genitais femininos que inclui: a abertura da vagina (chamado também de vestíbulo), os grandes e pequenos lábios, e o clitóris (100). Os grandes lábios é o local mais comum do desenvolvimento do câncer de vulva e representam cerca de 50% dos casos, seguidos dos pequenos lábios por 15% a 20% dos casos (100). Na vulva o tipo histológico mais comum é o carcinoma escamocelular, seguido pelo melanoma maligno e doença de Paget e carcinoma basocelular (100). São raros os carcinomas que surgem primeiramente na glândula de Bartholin e histologicamente apresentam um padrão celular tipo adenocarcinoma (100). A neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada é considerada uma lesão percursora do câncer invasivo da vulva. Pode haver disseminação do câncer de vulva para órgãos adjacentes, como para vagina, uretra e ânus, ou através dos vasos linfáticos para os linfonodos inguinais e femorais, seguido dos linfonodos pélvicos (100).
Além do HPV, outros fatores de risco incluem como idade, tabagismo, líquen escleroso, pinta atípica (105). Os sinais e sintomas de apresentação mais comuns do câncer de vulva são pruridos, irritação, corrimento ou presença de lesões ulcerativas. A principal forma de diagnóstico do câncer de vulva é a biópsia e o sistema FIGO é utilizado no estadiamento da vulva (80). O tratamento padrão primário para o câncer de vulva é a cirurgia (vulvectomia total ou conservadora podendo ser ou não associada à linfadenectomia inguinofemoral bilateral). A quimioterapia inclui combinações de 5-fluorouracil, cisplatina, mitomicina-C, bleomicina, vinorelbina. É válido ressaltar que estratégias recentes têm integrado cirurgia, radioterapia e quimioterapia para adequar o tratamento e a extensão da doença com variações nos padrões na combinação destes tratamentos (100, 106).
1.3.7. Neoplasia trofoblástica gestacional
A incidência da doença trofoblástica gestacional (DTG) varia amplamente em todo o mundo devido as diferenças de critérios de diagnóstico e elaboração de relatórios epidemiológicos. No Brasil a frequência da DTG é notavelmente elevada com 465 casos para cada 100 mil gestações e nos Estados Unidos da América é cerca de 110-120 casos para cada 100 mil gestações, na qual a forma mais agressiva da DTG, coriocarcinoma, é de cerca de 2-7 casos para cada 100 mil gestações (107). Dois fatores principais têm sido consistentemente associados com um risco aumentado de DTG: idade materna e a história da mola hidatiforme (paciente têm um risco de 1% de mola hidatiforme em gestações subsequentes caso já tenha apresentado na primeira gestação) (107).
A DTG consiste de um grupo de doenças neoplásicas que derivam de tecido trofoblástico placentário (normalmente rodeia um embrião, protege e nutre o feto em
crescimento) após a fertilização normal ou anormal. A classificação da DTG inclui mola hidatiforme (completa, parcial e invasiva), coriocarcinoma, tumor trofoblástico de localização placentária e outras lesões (107).
Utilizando exames laboratórios completos, níveis séricos de beta-HCG e estudos radiográficos como tomografia computadorizada de corpo inteiro, é possível realizar o estadiamento da doença, sendo o sistema FIGO é mais comumente utilizado (46). A combinação destas pontuações pode então ser utilizada para classificar a paciente como tendo baixo ou alto risco de DTG (108).
O tratamento padrão inicial para as mulheres que desejem ter filhos no futuro é remover a mola por curetagem. Existem pacientes com DTG de baixo risco que pode ser considerada com DTG persistente, quando o nível da beta-HCG não voltou ao normal após o tratamento da gravidez molar, ou um coriocarcinoma ou um tumor trofoblástico de localização placentário (109). O tratamento indicado é a quimioterapia com metotrexato com ou sem actinomicina-D e ácido folínico (109). A quimioterapia é administrada até que não haja mais nenhum sinal de câncer, baseado nos níveis da beta-HCG no sangue. Caso os níveis da beta-HCG ainda possam ser detectáveis nos exames pode ser necessária uma quimioterapia mais agressiva com uma combinação de metotrexato com actinomicina-D e ciclofosfamida (109). Em pacientes de alto risco, os tumores podem metastizar para as estruturas genitais, pulmões, fígado ou cérebro. O tratamento padrão é geralmente uma combinação de um esquema de quimioterapia intensiva com taxas de cura na faixa de 80-90%, com EMA-CO (etoposideo, metotrexato e actinomicina-D alternando com ciclofosfamida e vincristina). Outras combinações de medicamentos, como EMA-PE (etoposídeo, metotrexato, actinomicina-D e cisplatina) também podem ser administradas, se o esquema de EMA-CO não for eficaz (110, 111).
2. JUSTIFICATIVA
Tendo em vista que o uso de medicamentos inadequado prejudica 1,5 milhões de pacientes internados em hospitais nos EUA com estimativas de que pelo menos 400.000 eventos adversos evitáveis a medicamentos ocorram anualmente e geralmente, favorecem um aumento do tempo de internação hospitalar com uma média de 2 dias e aumento dos custos hospitalares de US$ 2013,00, para US$ 3244,00 por internação (112, 113).
Dentre esses eventos adversos a medicamentos, os erros de medicação, principalmente os relacionados com a prescrição, são particularmente comuns. Em uma revisão sistemática realizada por Ashcroft et al. (114), onde foram incluídos 65 estudos com diferentes métodos de coleta de dados, a taxa de erros de prescrição foi de 7% (obtida através de mediana), 52 erros para cada 100 internações e 24 erros a cada 1000 pacientes por dia. A gravidade do erro foi avaliada em 74% dos estudos, mas a comparação entre os estudos era impossível devido à disparidade de métodos de avaliação utilizados.
É sabido que pacientes com cânceres mamários e ginecológicos hospitalizadas fazem o uso de múltiplas medicações. Os farmacêuticos clínicos são importantes na equipe de saúde para melhorar a farmacoterapia das pacientes internadas (35). Porém, a atuação do farmacêutico clínico em oncologia é pouco descrita sendo que no último levantamento realizado por Leveque et al. (115) em base de dados PubMed usando o unitermo ‘clinical pharmacy services and oncology’ foram encontrados apenas 229 artigos desde 1976 relacionado com o tema.
No Brasil não existem estudos voltados à farmácia clínica que demonstrem a influência das intervenções farmacêuticas na detecção e prevenção de erros de prescrição em uma unidade de internação de oncologia clínica especializada em cuidados exclusivos às mulheres com câncer mamário e ginecológico em um hospital de ensino. Isso justifica a realização de estudos para auxiliar no conhecimento dos resultados advindos da atuação do farmacêutico junto à equipe médica, colaborando com o uso seguro e racional da terapia medicamentosa.
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Analisar o número total de erros de prescrição observados e intervenções farmacêuticas realizadas em prescrições de pacientes internadas em uma unidade de internação oncológica especializada na saúde da mulher.
3.2. Objetivos específicos
Identificar, quantificar e classificar os erros de prescrição.
Identificar e quantificar as classes de medicamentos mais relacionados com os erros de prescrição.
Identificar e quantificar os erros de prescrição prevenidos por meio das intervenções farmacêuticas.
Correlacionar o ano de formação do médico residente com a prevenção do erro de prescrição.
Identificar, quantificar e classificar as intervenções farmacêuticas.
Identificar e quantificar as intervenções farmacêuticas aceitas, parcialmente ou não aceitas.
Correlacionar o ano de formação do médico residente com aceitação da intervenção farmacêutica.
Avaliar e classificar a significância clínica do erro de prescrição e o impacto da intervenção farmacêutica.
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS 4.1. Desenho do estudo
Estudo transversal, de caráter prospectivo e não controlado.
Partindo-se do princípio de que todas as intervenções farmacêuticas podem influenciar diretamente na conduta dos médicos residentes, que são os mesmos profissionais que atendem todos os pacientes na unidade de estudo, não seria possível obter dados de um grupo controle que estivessem livres de influência das ações da Farmácia Clínica. Como exemplo podemos citar uma alteração de prescrição do grupo de estudo, passada ao médico residente visando melhorar a segurança do paciente, que poderia ser reproduzida pelo médico para um possível grupo controle.
4.2. Tamanho Amostral
Por não terem sido encontrados estudos similares a essa pesquisa na literatura foi necessário realizar um estudo piloto para avaliar os resultados parciais e calcular o tamanho da amostra ideal.
O estudo foi iniciado incluindo-se duas semanas de análise das prescrições. Os dados obtidos foram encaminhados ao serviço de estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), e o tamanho amostral foi calculado. Considerando a prevalência de prescrições com intervenções obtida no estudo piloto (p = 0.2), e nível de significância com p < 0,05, o tamanho amostral mínimo necessário foi de 742 prescrições (116).
4.3. Local do estudo
O estudo foi realizado na unidade de internação de Oncologia Clínica do Hospital da Mulher Prof. Dr. Aristodemo Pinotti (CAISM) – UNICAMP, localizado na cidade de Campinas, São Paulo. O hospital possui 220 leitos e é um hospital universitário, público, de nível terciário/quaternário (média e alta complexidade), especializado em saúde da mulher atendendo casos de doenças mamárias e do aparelho genital, com destaque para as doenças oncológicas. Os ambulatórios que compõem a Divisão de Oncologia atuam nas áreas de Mastologia, Oncologia Ginecológica, Oncologia Clínica e Radioterapia. Os serviços de internação nas Enfermarias da Divisão apresentam 35 leitos, tanto para cirurgias como para tratamentos clínicos. A unidade de internação estudada possui capacidade de 15 leitos.
4.4. Seleção dos sujeitos
A determinação dos sujeitos de pesquisa para este trabalho foi elaborada levando em consideração que apesar dos dados clínicos e sócio demográficos utilizados ao longo do estudo serem referentes às pacientes, a análise final de resultados foi pautada em suas respectivas prescrições. Foram determinadas que fossem chamadas de sujeitos de pesquisa as prescrições e não as pacientes que receberam as prescrições. O estudo foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP (C.A.A.E 27931014.5.0000.5404)
Quando necessário os resultados quantitativos foram apresentados em relação às pacientes, sem que isso mude os sujeitos da pesquisa. Cabe ainda destacar que como as prescrições são elaboradas por médicos residentes que sofreram a influência do pesquisador em suas decisões clínicas estes profissionais prescritores foram adicionados como participantes colaboradores do estudo, mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
As prescrições foram realizadas por médicos residentes de duas especialidades: ginecologia e obstetrícia e residentes de oncologia clínica cursando o segundo, terceiro ou quarto ano de residência. As denominações adotadas no ambiente hospitalar para os médicos residentes são sempre referentes à sua formação e ao ano de residência, ‘MR’ usado nesse texto refere-se a médico residente, seguido da numeração correspondente ao ano de andamento de sua residência. As prescrições só foram analisadas após os médicos residentes aceitarem participar do estudo e assinarem o TCLE.
Critérios de inclusão:
- Prescrições que possuam dois ou mais medicamentos.
- Prescrições de pacientes que estejam internadas na Oncologia Clínica durante o período de coleta de dados (dias úteis da semana).
- Prescrições de pacientes presentes na unidade de internação de Oncologia Clínica, feitas por médicos que assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Critérios de exclusão:
