ANA CAROLINA LOBOR CANCELIER
RELAÇÃO ENTRE ADENOVÍRUS 36 HUMANO E EXCESSO DE PESO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES DE 9 A 12 ANOS DE IDADE
Tubarão 2019
ANA CAROLINA LOBOR CANCELIER
RELAÇÃO ENTRE ADENOVÍRUS 36 HUMANO E EXCESSO DE PESO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES DE 9 A 12 ANOS DE IDADE
LINHA DE PESQUISA: Investigação de agravos à saúde de origem infecciosa.
Orientadora: Profa. Fabiana Schuelter Trevisol, Dra.
Tubarão 2019
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde para obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde.
Dedicatória
Dedico esta tese aos meus pais, Rogério e Natália Cancelier, ao meu marido Paulo Roberto Kroich Gomes a minha filha Ana Laura C. Dias e ao meu padrinho Adolfo Medeiros dos Santos (in memorian).
AGRADECIMENTOS
Minha orientadora, Profa. Fabiana Schuelter Trevisol, Dra, que aceitou me orientar e o fez com maestria e paciência.
Meus pais, Natália e Rogério, que sempre me incentivaram a nunca desistir de nada que eu quisesse e serviram de exemplo como professores e profissionais.
Meu marido, Paulo Roberto, um presente especial na minha vida, meu protetor, meu companheiro, meu amor, que sempre acredita e se orgulha de mim e está ao meu lado para com toda a sua compreensão nunca me deixar desistir.
Minha filha, Ana Laura, minha florzinha, minha melhor obra até hoje, que soube compreender minhas ausências e sempre vibra comigo a cada conquista.
A Deus, presente em tudo e em todas as coisas e que colocou todas essas pessoas no meu caminho.
E ao meu padrinho Adolfo, que não pode assistir nem minha formatura em medicina, mas que foi o primeiro a me incentivar a seguir a carreira de médica e que sempre me presenteava com livros em que escrevia lindas dedicatórias. A mais importante transcrevo aqui, escrita numa Enciclopédia Conhecer, a mim dada no meu nascimento:
“Sejas bem-vinda Ana Carolina, nesta época em que o próprio mundo, sua ciência e suas leis se transformam, se esticam e se alargam. Faraday, pioneiro das pesquisas de eletricidade, quando Disraeli, primeiro ministro da Inglaterra, lhe perguntara qual a utilidade de suas experiências, respondeu-lhe: - Qual será, senhor Primero ministro, a utilidade de uma criança? E acrescento eu: é imensa! Padrinho”
RESUMO
Introdução: A obesidade infanto-juvenil vem aumentando em frequência e severidade no mundo. Tal condição coloca as crianças numa situação de alto risco para ocorrência de doenças crônicas ainda muito precocemente na vida, o que aumenta as taxas de morbidade a médio e longo prazo. Vários fatores são associados a obesidade infanto-juvenil, dentre eles características genéticas, hábitos, alimentação e mais recentemente vem sendo estudado um vírus, que pode determinar um risco aumentado de obesidade mesmo após sua eliminação do organismo: o Adenovírus 36.
Objetivo: Estimar a prevalência de excesso de peso em crianças de 9 a 12 anos de idade e sua associação com sorologia positiva para adenovírus-36 humano (Adv36) e fatores sabidamente associados à obesidade infanto-juvenil.
Métodos: Estudo tipo caso-controle aninhado a estudo transversal. Foram estudadas 295 crianças e a partir destas, selecionou-se amostra de 100 crianças com excesso de peso ou eutróficas. Foram aferidos dados antropométricos para diagnóstico do estado nutricional. No estudo caso-controle foram coletados exames para perfil metabólico e sorologia anti-Adv36. Foi realizada regressão logística binominal para controle de fatores de confusão, com nível de confiança de 5%.
Resultados: Foi encontrada prevalência de 42,9% de excesso de peso (sobrepeso e obesidade) na amostra. A taxa de soropositividade para Adv36 foi de 15,8%. Houve associação do excesso de peso com sorologia positiva para Adv36 e início na creche antes dos 24 meses. O aleitamento materno se associou a hábitos alimentares mais saudáveis. Não houve associação entre Adv36 e alteração de parâmetros metabólicos.
Conclusão: os resultados do presente estudo reforçam o encontrado por estudos anteriores e coloca o Adv36 como fator causal da obesidade infanto-juvenil na amostra. O início em creche antes dos 24 meses também se mostrou um importante fator causal.
ABSTRACT
Introduction: Childhood obesity is increasing in frequency and severity worldwide. This condition places children at a high risk for chronic diseases even earlier in life, which increases morbidity rates in the medium or long term. Several factors are associated with childhood and juvenile obesity, including genetic characteristics, habits, diet and more recently a virus, which may determine an increased risk of obesity even after its elimination from the body: Adenovirus 36.
Objective: To estimate the prevalence of weight excess in children from 9 to 12 years old and the association of positive Adenovirus-36 serology and childhood obesity known associated factors.
Methods: This is a case-control study nested in a cross sectional. In the cross sectional were studied 295 children and from these 101 children was involved in the case control, pared by gender and age. Anthropometric data were measured for classification of nutritional status. In the case-control study there were collected metabolic profile and serology for Adv36. Binominal logistic regression was performed for confusion factors control, with a significance level of 5%.
Results: A total of 101 children were studied. Of those, 42,8% were obese or overweight. Adv36 positivity was present in 16 children (15,8%). Weight excess was associated with Adv36 positive serology and start daycare center before 24 months of age. Breastfeeding was associated to healthier habits. There was no association with Adv36 and inadequate metabolic parameters.
Conclusion: Data support an association of weight excess with the presence of neutralizing antibodies to Adv36 and earlier star of children in daycare center.
LISTAS
Lista de Abreviaturas % - Percentual
AAP - Academia Americana de Pediatria
ACTH – Hormônio adrenocorticotrófico do Inglês “Adrecocorticotrophic hormone” Adv36 - Adenovírus 36
AgRP – Proteína relacionada à agouti do Inglês “Agouti-related peptide” AMP – Monofosfato de adenosine do Inglês “Adenosine monophosphate”
5’AMPK – 5’proteína quinase ativada por AMP do Inglês “5'adenosine monophosphate-activated protein kinase”
ATP – Adenosina trifosfato do Inglês “Adenosine triphosphate”
ATTC – Coleção de tipos de culturas americanas do inglês “American Type Culture Collection”
CA - Circunferência Abdominal
CART – Transcrição regulada por cocaína e anfetamina do Inglês “Cocaine- and Amphetamine- Regulated Transcript”
CDC- Centro de Controle de Doenças do Inglês “Center for Diseases Control” cm - Centímetros
COL - Colesterol
CONEP - Conselho Nacional de Ética em Pesquisa CP - Circunferência do pescoço
CPE – Efeito citopático do Inglês “Citopatic Effect” DM2- Diabetes mellitus 2
ELISA - Ensaio de imunoabsorção enzimática do Inglês “Enzyme-Linked Immunosorbent Assay”
EUA - Estados Unidos da América g - Gramas
GLP1 – Peptídeo 1 semelhnte ao glucagon do Inglês “Glucagon-like peptide 1” GLUT1 - Transportador de glicose tipo 1 do Inglês “Glucose transporter 1” GLUT4 - Transportador de glicose tipo 4 do Inglês “Glucose transporter 4” HAS – Hipertensão Arterial Sistêmica
IGF-1 - Fator de crescimento Insulina-1 do Inglês “Insulin Growth Factor-1” IMC - Índice de Massa Corpórea
JAK/STAT - Transdutor do Quinase-Sinal de Janus e ativador da transcrição do inglês “Janus kinase/signal transducers and activators of transcription”
Kg – Quilogramas
LAF- Lista de Atividades Físicas
LDL - Lipoproteína de baixa densidade do Inglês “Low-density lipoprotein” m2 - Metros quadrados
OMS - Organização Mundial da Saúde Pg13 – prostaglandina 13
Pg19 – prostaglandina 19
PIBIT - Programa Institucional de Bolsas de Iniciação em Desenvolvimento Tecnologia e Inovação
POMC – pró-opio-melanocortina do Inglês “proopiomelanocortin” PYY – Peptídeo Y Y
RCA - Relação cintura-altura RCQ - Relação cintura-quadril
SISVAN - Sistema de Vigilância Alimentar Nutricional SMAM-1 - Adenovírus aviário
SNC - Sistema Nervoso Central SNP - Sistema Nervoso Periférico
TALA - Termo de assentimento livre e esclarecido TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido
TCID50 - 50% da dose infectante em cultura do Inglês “Tissue culture inefective dose 50%”
TGI - Trato Gastrintestinal
TLR - Receptor tipo Toll do Inglês “Toll-Like receptor” TRIG – Triglicerídeos
TSH – hormônio tireoestimulante do Inglês “Thireostimulant hormone” TV - Televisão
UNISUL - Universidade do Sul de Santa Catarina USA – United States of America
Lista de quadros
Quadro 1- Variáveis do estudo ... 32
Lista de Figuras
Figura 1 - Mecanismo simplificado da regulação da fome e saciedade ... 14 Figura 2 - Processo inflamatório no tecido adiposo ... 16 Figura 3 - Mecanismo de ação do Adv36 no desenvolvimento da obesidade .... 22 Figura 4 - Fluxograma de coleta de dados da primeira etapa ... 29 Figura 5 - Fluxograma de coleta da segunda etapa ... 31
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 9
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO ... 10
1.1.1 Diagnóstico da obesidade ... 10
1.1.2 Fisiopatologia da obesidade ... 11
1.1.3 Prevalência de obesidade infantil no mundo ... 16
1.1.4 Fatores de risco para obesidade infantil ... 19
1.1.5 O Adenovírus 36 e sua associação com obesidade... 21
1.1.6 Adenovírus 36 e a obesidade infantil. ... 23
1.1.7 Consequências da Obesidade Infantil ... 25
2. OBJETIVOS ... 26
2.1 OBJETIVO GERAL ... 26
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 26
3. MÉTODOS ... 27
3.1 TIPO DE ESTUDO ... 27
3.2 POPULAÇÃO, LOCAL, TEMPO E AMOSTRA ... 27
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ... 28
3.4 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO ... 28
3.5 COLETA DE DADOS ... 28
3.6 VARIÁVEIS DE ESTUDO ... 32
3.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS ... 35
3.8 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA ... 35
4. RESULTADOS ... 36
ARTIGO 1 ... Erro! Indicador não definido. ARTIGO 2 ... Erro! Indicador não definido. ARTIGO 3 ... Erro! Indicador não definido. ARTIGO 4 ... Erro! Indicador não definido. ARTIGO 5 ... Erro! Indicador não definido. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 37
REFERÊNCIAS ... 39
APÊNDICE ... 49
APÊNDICE A – Questionário de coleta de dados ... 49
ANEXO A- Parecer Aprovação do Comitê de Ética ... 51
ANEXO B –PRODUÇÃO NO PERÍODO ... 57
ANEXO C- Aceite artigo 1 ... 61
ANEXO D- Aceite artigo 2 ... 62
ANEXO E – Normas de publicação Artigo 5 ... 63
ANEXO E – Lista de Atividades Físicas ... 67
1. INTRODUÇÃO
A obesidade infantil é definida atualmente segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) como a criança ou adolescente com Índice de Massa Corpórea (IMC) acima do escore Z +2, nas curvas de IMC adequadas para a idade e sexo1. Esta doença vem aumentando em frequência e severidade no mundo2–7. No
Brasil, estudo realizado em 2016 com 2.162 adolescentes de 10 a 19 demonstrou uma prevalência de sobrepeso 18,8% e de obesidade de 6% nessa faixa etária8,
contrastando com estudo de 2003 em que a taxa de sobrepeso foi de 9,3% e de obesidade 4,4%. Há, portanto, uma tendência de aumento nas taxas de sobrepeso e obesidade entre as crianças brasileiras9. Dados do Sistema de Vigilância Nutricional
(SISVAN) do ano de 2016 apontaram que 17,53% dos adolescentes brasileiros estavam com sobrepeso, 6,85% com obesidade e 1,48% om obesidade grave10.
O aumento da prevalência da obesidade infantil resulta em uma maior ocorrência de comorbidades não somente na vida adulta, mas já presentes em crianças, que incluem hipertensão arterial sistêmica, aterosclerose precoce, diabetes mellitus tipo 2, distúrbios do sono e problemas hormonais11–14. Tal condição coloca as
crianças numa situação de alto risco para ocorrência de doenças crônicas ainda muito precocemente na vida, o que aumenta as taxas de complicações a médio e longo prazo15.
A obesidade sabidamente é uma doença multifatorial, representando uma interação entre características genéticas, metabolismo, hábitos de vida e fatores ambientais16–19. Estudos mostraram que eventos ocorridos durante a gestação podem
influenciar negativamente o crescimento fetal, levando a um processo de programação metabólica que influenciará o indivíduo por toda a sua vida, com risco elevado de obesidade20–22. Apesar dos fatores já conhecidos, o aumento exponencial
de obesidade e sua ocorrência em indivíduos que aparentemente não apresentam estes determinantes parece ser influenciado por um fator externo, independente dos hábitos alimentares, que tenha a capacidade de transmissão de pessoa a pessoa, como ocorre com o adenovírus 36 humano (Adv36)23.
O Adv36 é um vírus de ácido desoxi-ribonucleico (DNA) duplo, transmissível de pessoa a pessoa e causador principalmente de conjuntivite e diarreias24. Além dos
como um fator também envolvido na gênese dessa doença23,25,26. Em modelos
animais, estudos comprovaram a associação do Adv36 com obesidade, reforçando a hipótese de um agente infeccioso como uma das causas propostas, o que pode justificar o aumento nas taxas de prevalência e incidência da obesidade de forma global27–29. Nos estudos in vitro, comprovou-se que o Adv36 acelera a diferenciação
e proliferação de pré-adipócitos em adipócitos e aumenta a concentração de seu conteúdo lipídico30–32. Outro fator aparentemente envolvido é a ativação de uma
enzima não-dependente de insulina que aumenta a absorção de glicose, principalmente pelos pré-adipócitos, o que aumentaria o acúmulo de gordura e a diferenciação destas células em adipócitos33.
O primeiro estudo que avaliou a prevalência de infecção por Adv36 em humanos revelou uma soropositividade para esse vírus de 30% em obesos e 11% em não obesos25. Estudos posteriores verificaram resultados semelhantes34–36.
Na América do Sul não foram encontrados estudos relacionando o Adv36 à obesidade infantil, o que aumenta a importância de se realizar um estudo com esta população. Dados de estudos em diferentes países já demonstraram a relação do Adv36 com excesso de peso23,35,37–40. Com base no exposto, a hipótese nula deste
estudo é que não há diferença na frequência de infecção pelo Adv36 entre crianças eutróficas daquelas com sobrepeso/obesidade. Ressalta-se que este é um estudo inédito na América do Sul, com o objetivo de verificar a associação entre a infecção pelo Adv36 e o excesso de peso entre crianças e adolescentes de 9 a 12 anos de idade.
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO
1.1.1 Diagnóstico da obesidade
Excesso de peso é definido como um acúmulo anormal ou excessivo de gordura corporal a ponto de determinar prejuízo à saúde41. O critério aceito
mundialmente para o diagnóstico de sobrepeso e obesidade em crianças é baseado no índice de massa corpórea (IMC), adaptado para idade e sexo da criança. Utilizam-se as curvas padrão da Organização Mundial de Saúde (OMS), que estabelece como com sobrepeso crianças com IMC superior ao escore Z + 1 na curva e com obesidade se o IMC é superior ao escore Z + 2 na curva de IMC para idade, diferenciada por
sexo1. Consenso da Academia Americana de Pediatria (AAP) sobre diagnóstico de
obesidade coloca o IMC guiado pelas curvas da OMS de acordo com a idade como o método ideal para triagem de alterações nutricionais na infância42.
A circunferência abdominal (CA) tem boa relação com obesidade e já se conhece o ponto de corte ideal em adultos. Estudos realizados em diversos países que construíram curvas de CA para crianças concluíram que aquelas que apresentam esta medida acima do percentil 90 para a idade têm risco elevado para dislipidemia e aumento da resistência insulínica, quando comparadas àquelas com CA normal para idade43–47.
A relação cintura-altura (RCA) pode ser utilizada em adultos como preditora de risco cardiovascular48. Sua utilização no diagnóstico de obesidade infantil vem sendo
estudada, com emprego do mesmo ponto de corte definido para adultos, o que tem recebido críticas e está sendo revisado49,41. Estudos vêm construindo curvas de RCA
por idade e sexo e mostrando que os valores de adulto não devem ser transportados para a faixa pediátrica, principalmente se utilizado como medida de triagem para obesidade, sugerindo que mais estudos em diferentes países estabeleçam valores de pontos de corte para a RCA na faixa pediátrica50–53.
Os analisadores corporais por bioimpedância também podem ser utilizados em crianças. São considerados de fácil utilização e úteis para estudos populacionais54–56.
Em dois estudos que analisaram diferentes aparelhos de bioimpedância elétrica, um equipamento tetrapolar com oito eletrodos táteis foi o que apresentou maior sensibilidade em adolescentes, sendo indicado como medida complementar para diagnóstico de obesidade57,58. Já existem estudos com a interpretação dos resultados
em crianças, demonstrando sua utilidade nesta faixa etária59,60.
1.1.2 Fisiopatologia da obesidade
O apetite e o desejo de comer são determinados pela integração de dois sistemas neurais a nível central: o sistema homeostático e o sistema hedônico. O sistema homeostático é controlado diretamente pelo balanço de energia e por todas as suas vias sinalizadoras. Desta forma, queda nos níveis energéticos estimulam o centro da fome, e assim que os níveis de energia se equilibram, o centro da saciedade é estimulado61. O sistema hedônico é controlado por neurônios nas regiões límbicas
gosto e experiências anteriores, controlando não somente estas escolhas, mas também outros aspectos emocionais e cognitivos. Um sistema hedônico não equilibrado leva ao consumo exagerado de alimentos mais palatáveis, que na sua maioria são também mais calóricos, o que pode levar a ganho de peso, principalmente se associado a um desequilíbrio no sistema homeostático61,62.
A ingestão energética, portanto, está diretamente ligada aos mecanismos de apetite e saciedade, controlados por moléculas sinalizadoras e hormônios, originadas a nível celular, no sistema nervoso periférico (SNP) e no sistema nervoso central (SNC). Desta forma, sensores a nível celular detectam a necessidade de energia e iniciam processos que levarão o SNP a transmitir um sinal de “fome” ou “saciedade” ao SNC, o qual determina quando começar a comer, que tipos de alimentos serão ingeridos e quando parar de se alimentar63.
Nas células, o principal sensor energético é a activated monophosphate protein kinase (AMPK), que detecta a relação entre adenosine-5’-monoposphate (AMP) e adenosine-5’-triphosphate (ATP) intracelulares. Altas taxas de AMP indicam baixas taxas de energia disponível celular, o que ativa a cascata AMPK, mobilizando as vias de oxidação de carboidrato e lipídios para gerar mais energia, ao mesmo tempo que suprime as vias de conservação energética. Em nível encefálico, a ativação da AMPK produz estímulos moleculares para desencadear a sensação de fome64.
De acordo com o estado energético do organismo, o SNP presente no trato gastrintestinal (TGI) libera substâncias que alcançam o SNC e desencadearão o mecanismo de fome ou saciedade. Algumas destas substâncias são liberadas de acordo com o nível de glicose celular. A grelina é um hormônio secretado pelo TGI em resposta à redução dos níveis de glicose intracelular, que ativa os neurônios orexígenos do centro da fome no SNC65. O início da ingestão alimentar faz com que
sensores mecânicos e químicos no TGI sejam liberados de acordo com o tipo de alimento ingerido e estimulem o centro de saciedade. Dentre estes hormônios estão a colecistoquinina, produzida em resposta à ingestão de proteína e gordura, enquanto são liberados em resposta à ingestão de carboidratos e gordura o glucagon-like peptide 1 (GLP-1) e o peptide tyrosine tyrosine (PYY). Esta sinalização é chamada episódica65–68. Em indivíduos obesos os níveis de grelina são paradoxalmente mais
baixos demonstrando uma correlação inversa com IMC69.Tal efeito é explicado por
uma maior sensibilidade ao hormônio em obesos, no entanto estudos ainda serão necessários para elucidar o mecanismo exato pelo qual a grelina é mais baixa em
obesos, incluindo-se a hipótese de alteração genética que determine tal comportamento70.
A leptina, um hormônio descoberto em 199471, é uma substância produzida
principalmente pelo tecido gorduroso branco e uma das suas funções mais claras é ser uma aferência para o SNC dentro de uma alça de retroalimentação negativa que regula a massa de tecido adiposo65. Ou seja, a leptina informa ao cérebro que os
estoques de energia em forma de lipídios estão adequados. Ela age ativando a via de sinalização janus kinase/signal transducer and activator of transcription protein (JAK/STAT) em quatro peptídeos produzidos em neurônios do núcleo arqueado: o neuropeptide Y (NPY), o Agouti-related peptide (AgRP), a pró-opiomelanocortin (POMC) e o cocaine- and amphetamine- regulated transcript (CART)72. De forma
simplificada, a leptina suprime a atividade dos neurônios que produzem NPY/AgRP (efeito orexígeno) e estimula a atividade de neurônios produtores de POMC ou CART (efeito anorexígeno)73. Além do efeito claro exercido pela leptina sobre o centro da
fome e saciedade, cabe ressaltar o efeito desse hormônio sobre o metabolismo corporal. O POMC e o CART atuam estimulando a secreção de hormônio tireoestimulante (TSH) e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), aumentando o metabolismo basal. O NPY e AgRP atuam inibindo a secreção destes hormônios diminuindo o metabolismo basal74. Em pacientes obesos pode ocorrer não só uma
menor produção de leptina em resposta a ingestão de comida como também uma menor sensibilidade a ela em seus receptores75. Alterações na secreção e mutações
no receptor da leptina, determinadas por polimorfismos genéticos, podem estar envolvidos em situações de obesidade geneticamente determinada70.
Responsável pela manutenção da homeostase da glicose, a insulina é liberada pelo pâncreas após uma refeição para manter os níveis de glicose sob controle. Ela atua convertendo o excesso de energia em estoques no organismo: glicogênio no fígado e músculos e lipídios no tecido adiposo76. A insulina, assim como a leptina,
parece mediar a via da dopamina e comportamentos alimentares associados. Todo o mecanismo neuroendócrino de regulação da fome pode ser observado na Figura 1.
Figura 1. Mecanismo simplificado de regulação da fome e saciedade Fonte: Elaborado pelo autor com base nas referências do texto.
O peso corporal é determinado diretamente pelo balanço energético. Quando há equilíbrio entre a ingestão e o gasto energético, o peso corporal é mantido16. Um
pequeno balanço positivo acarreta pouco aumento de peso, mas o desequilíbrio crônico entre a ingestão e o gasto levará, a longo prazo, à obesidade77.
A gordura presente no organismo humano, em sua maior parte, está armazenada sob a forma de triglicérides no tecido adiposo e funciona como uma reserva lipídica no organismo, regulada pela ingestão e pelo gasto energético. Desta forma o excesso de ingestão alimentar fará com que o organismo estoque este excedente no tecido adiposo78. Além disso tal desequilíbrio, que levará ao acúmulo de
gordura, acaba por determinar alterações no metabolismo celular, pois o tecido adiposo em excesso secreta citocinas, atuando como um potente estímulo
inflamatório, o que pode ser determinante para as morbidades associadas à obesidade18.
Cada vez mais torna-se necessário entender o tecido adiposo não apenas como fonte de energia, mas como um tecido ativo na regulação geral da homeostasia por meio de diversos fatores que modulam a função fisiológica de outros órgãos e tecidos. Na última década, muito se tem aprendido a respeito da regulação molecular do apetite e sua relação com a homeostase energética, particularmente a ação do excesso de acúmulo de energia no metabolismo da glicose e da gordura79.
Além de todos os fatores neuroendócrinos envolvidos na obesidade, o tecido adiposo vem sendo identificado como um órgão endócrino e importante fonte de hormônios, citocinas, quimioquinas, fatores de crescimento e proteínas de complemento, o que o coloca como um potente fator inflamatório no organismo79. A
hiperplasia e hipertrofia dos adipócitos, presente na obesidade, acaba por determinar uma secreção aumentada de citocinas inflamatórias. Tal comportamento coloca a obesidade como uma situação determinante de inflamação crônica de baixa intensidade no organismo, caracterizada por níveis elevados de citocinas pró-infamatórias (TNF, IL-1, IL-6 e IFN) e diminuição da secreção das citocinas anti-inflamatórias (IL-4, IL-10, IL-3)80, como pode ser observado na Figura 2. Esse meio de
inflamação crônica acaba determinando muitas das consequências da obesidade, entre elas a resistência periférica à insulina e a esteatose hepática não-alcoólica81.Tal
ambiente pró-inflamatório determinado pelo tecido adiposo acaba por retroalimentar o circuito de aumento de ingesta energética, pois reduz a sensibilidade dos neurônios
centro da fome e saciedade aos estímulos neuroendócrinos, perpetuando um desequilíbrio de consumo energético no organismo31,82.
Figura 2. Processo infamatório no tecido adiposo.
Fonte: Adaptado de Adipokines inflammation and metabolic disease, 201183.
1.1.3 Prevalência de obesidade infantil no mundo
Os dados da nutrição infantil no mundo foram divulgados pela OMS em 2016 e revelaram que a desnutrição vem mostrando uma queda, enquanto o sobrepeso e a obesidade vêm mostrando ascensão nas taxas de incidência e prevalência. África e Ásia têm as maiores taxas de má-nutrição infantil, e coexistem desnutrição, sobrepeso e obesidade na mesma população. Em 2015, 48% das crianças obesas do mundo e 68% das desnutridas estavam na Ásia enquanto 25% das obesas e 28% das desnutridas na África84. A OMS estimou em 2014 que no mundo 41 milhões de
crianças estavam obesas ou com sobrepeso11. Não-obeso com
função metabólica normal
Obeso com disfunção metabólica moderada Obeso com disfunção metabólica grave Inflamação ↔ Controle metabólico↔ Função vascular ↔ Inflamação ↑ Controle metabólico↑ Função vascular ↔ Inflamação↑↑ Controle metabólico↓↓ Função vascular ↓ Macrófago Adipócito Vaso CD4 CD8 Macrófago Estrutura de coroa Adipócito necrótico Adipocinas anti-inflamatórias Adiponectina
IL-4, IL-10, IL-3
Adipocinas pró- inflamatórias Leptina, TNF, IL-1, IL-6 e IFN
O crescimento da obesidade infantil vem ocorrendo de forma globalizada. Estudo multinacional envolvendo 12 países distribuídos nos cinco continentes, que contou com uma amostra de 7.341 crianças com idade entre 9 e 11 anos, mostrou uma taxa média de obesidade de 12,6%, sendo menor na Finlândia e maior na China85.
A distribuição mundial da obesidade mostra dados preocupantes. A Ásia atualmente abriga metade das crianças obesas do mundo11. Na China a taxa de
obesidade elevou-se de 1,5% em meninos e 1,3% em meninas no ano de 1985 para 19,1% e 13,4%, respectivamente, no ano de 20105, denotando um aumento de
aproximadamente dez vezes. Taxas elevadas de obesidade também foram observadas em Mumbai, através de um estudo transversal com 1.828 crianças de 9 a 15 anos de idade, que encontrou prevalência de sobrepeso de 11,3% e de obesidade de 3,3%86. Na Arábia Saudita estima-se que 1 em cada 4 adolescentes estão acima
do peso87. Mesmo em locais onde habitualmente espera-se uma taxa menor de
obesidade, como na África do Sul, foram encontradas taxas de sobrepeso e obesidade em torno de 23% no ano de 201388.
Na Europa também se observa o mesmo aumento da obesidade infantil. Estudo englobando sete países, avaliando crianças de 6 a 11 anos de idade, determinou uma taxa geral de sobrepeso de 15,6% e de obesidade 4,9%. Crianças romenas tiveram as taxas mais elevadas e crianças italianas as mais baixas89. As taxas somadas de
sobrepeso e obesidade na Noruega aumentaram de 11,5 na infância para 20,1% na adolescência6. Na Bulgária, estudo realizado com 878 crianças e adolescentes de 8 a
15 anos mostrou prevalência de sobrepeso de 18,8% em meninos e 17% em meninas; com relação à obesidade, 7,8% em meninos e 3,7% em meninas90. Estudo na Irlanda
mostrou 23,7% de excesso de peso em crianças de 8 a 15 anos91.
Na Austrália também pode-se evidenciar o aumento da obesidade infantil: estudo que comparou dados nutricionais de crianças de 7 a 15 anos de idade entre os anos de 1985 e 2012 e mostrou que a taxa de obesidade severa e mórbida entre as crianças obesas se elevou de 19,3% em 1985 para 32% em 2012 7. Estudo em
2015 revelou taxas ainda elevadas porém aparentemente tendendo a estabilização, com 23,4% de crianças obesas ou com sobrepeso naquele país92.
Estudo nacional sobre nutrição nos Estados Unidos da América (EUA) abrangendo 9.120 indivíduos de todas as idades, que utilizou as curvas do Center for Diseases Control (CDC) e agrupou sobrepeso e obesidade, concluiu que as taxas de
sobrepeso e obesidade foram de 8,1% em menores de dois anos e 31,8% em crianças acima dessa faixa etária. Nos dois períodos de avaliação (2003-2004 e 2011-2012) não houve mudança significativa nas taxas de obesidade, que permanecem elevadas2. Estes dados são confirmados em estudo populacional que mostrou não ter
ocorrido redução nas taxas de excesso de peso em crianças norte-americanas nos últimos 10 anos93.
O Canadá vem acompanhando as taxas de obesidade infantil e controlando gradativamente o problema. Os dados coletados entre 2004 e 2013 mostraram um declínio do sobrepeso ou obesidade de 30,7 para 27% e estabilização na prevalência de obesidade em taxas de 13%, denotando um melhor controle da obesidade infantil naquele país94.
Na América Latina, estudo de revisão revelou níveis de sobrepeso variando entre os diversos países de 12,5 a 24,4% e de obesidade de 3,4 a 16,6%. Os autores discutem que obesidade e desnutrição convivem nesta população, entretanto estimam que entre 20 e 25% da população com menos de 19 anos é obesa ou tem sobrepeso95.
Estudo chileno mostrou taxas próximas a 22% (15 a 20% em meninos e 17,2 a 21,8% em meninas) de sobrepeso na faixa pediátrica4. Dados de estudo realizado com
crianças argentinas com média de idade de 13 anos revelou taxas de sobrepeso de 26,4% e obesidade de 14,1%96.
Estudo realizado no Brasil em 2006 com 699 crianças de 5 a 9 anos mostrou taxa de sobrepeso de 9,3% e de obesidade de 4,4%9. Outro estudo realizado em 2006
com 719 escolares de 11 a 13 anos de idade e utilizando critérios de Cole obteve índices de 21,3% de sobrepeso e 3,5% de obesidade97. Também realizado no Brasil
em 2014, estudo com 2.162 adolescentes de 10 a 19 anos de idade, estimou prevalência de sobrepeso de 18,8% e de obesidade de 6%, com maiores taxas em meninos8.
Os dados sobre estado nutricional no Brasil podem ser acessados pelo SISVAN e mostram o avanço do aumento de peso na população pediátrica. As taxas de sobrepeso e obesidade aumentaram de 13,70% e 5,83% respectivamente em 2008 para 17,53% e 6,85% em 201610.
1.1.4 Fatores de risco para obesidade infantil
Sabidamente a obesidade é reflexo de um desequilíbrio entre o consumo e o gasto energético. O Consenso Latino-Americano de Obesidade prevê a tendência natural do ser humano em aumentar o peso corpóreo após os 20 anos de idade. Este fato seria influenciado por fatores genéticos e metabólicos mas também por fatores externos como sedentarismo e alimentação inadequada98.
Coorte histórica com 522 pacientes acompanhados dos 5 aos 49 anos de idade determinou polimorfismos genéticos que sabidamente estão associados a IMC mais elevados. Concluiu que a maioria destes polimorfismos se relacionou com IMC elevado na infância e levou a IMC maiores em adultos, sugerindo que nesses pacientes o controle do sobrepeso e obesidade devam se iniciar na infância99.
Corroborando a hipótese genética, estudo realizado com 1.252 crianças analisou a associação de 16 genes sabidamente relacionados com obesidade no adulto com alterações antropométricas na infância e adolescência. Concluiu que há associação com obesidade nas crianças portadoras destes polimorfismos100. A
análise genética realizada em 1.982 europeus avaliou 30 genes candidatos a estarem relacionados à obesidade. Dos 30 genes estudados oito apresentaram nove polimorfismos em nucleotídeos que estiveram associados à obesidade e sobrepeso na amostra avaliada101.
Fatores sociodemográficos também têm sido cogitados como corresponsáveis pelo desenvolvimento de excesso de peso. Estudo realizado na Alemanha evidenciou que o ambiente no qual a criança mora (vizinhança) estaria relacionado ao sobrepeso e obesidade independentemente de fatores individuais, o que aumenta a importância da detecção de fatores de risco coletivos para a obesidade infantil102. Em outro estudo
transversal englobando sete países da Europa foram estabelecidos como fatores de associação com obesidade infantil a menor idade, sexo masculino, ser filho único, permanecer mais horas por semana assistindo televisão e viver no leste europeu89.
Hábitos alimentares também podem estar associados à obesidade infantil. Estudo no Paquistão avaliou vários fatores relacionados ao sobrepeso e obesidade em 1.860 crianças de 5 a 12 anos de idade. Destacaram-se hábitos alimentares inadequados, atividade física insuficiente e estilo de vida sedentário como associados ao sobrepeso e obesidade nestas crianças103. Particularmente preferências
pós-uterina, que podem estar se desenvolvendo no período pré-natal através do líquido amniótico. Após o nascimento a introdução alimentar e o aleitamento materno podem influenciar no tipo de alimento consumido, com consequente desenvolvimento de sobrepeso e obesidade21.
Menor nível educacional materno determinou maior risco relativo para sobrepeso em estudo realizado na Inglaterra. Também os cuidados na gestação estiveram associados ao sobrepeso e obesidade infantis; principalmente o tabagismo, o não acompanhamento gestacional e o maior peso materno antes da gestação mostraram-se relevantes na ocorrência de sobrepeso e obesidade nas crianças104. O
ambiente intrauterino adverso, determinado por cuidado pré-natal inadequado, mas principalmente alimentação materna aliado ao tipo de alimento oferecido à criança nos primeiros dois anos de vida pode determinar um processo de programação metabólica, que pode influenciar o metabolismo deste ser humano por toda sua vida20,21,105.
Outros fatores ambientais vêm sendo estudados como associados à obesidade. Foram avaliados na Itália 58.000 estudantes de 11 a 15 anos de idade para associar IMC, nível educacional dos pais, área de residência e hábito do desjejum. As taxas de sobrepeso e obesidade foram maiores nas crianças mais velhas, principalmente em meninos e que moravam no sul do país106. Estudo realizado
na França com 7.154 crianças de 11 a 15 anos de idade para avaliar a associação de fatores sociodemográficos e estilo de vida com obesidade infantil encontrou prevalência de sobrepeso de 10,4%. Boa interação familiar, hábito de tomar café da manhã e atividade física moderada a vigorosa tiveram influência negativa no sobrepeso e obesidade. Estes dados alertam para a relevância de fatores familiares e estilo de vida na gênese da obesidade e sobrepeso infantil107.
Além dos fatores já conhecidos, há aproximadamente uma década um fator externo, mais precisamente infeccioso, vem sendo estudado como fortemente associado à obesidade, o Adv36108. Este vírus ativa as vias lipogênicas e
pró-inflamatórias no tecido adiposo, aumenta a sensibilidade à insulina, modifica o padrão lipídico sanguíneo e pode determinar esteatose hepática109.
1.1.5 O Adenovírus 36 e sua associação com obesidade
O adenovírus foi inicialmente associado à obesidade em 1997, por Dhurandhar e colaboradores. No estudo pioneiro que associou um vírus à obesidade em humanos, foram avaliados 52 voluntários quanto ao IMC e lipídios séricos e o soro foi inoculado em ovos de galinha. Os pesquisadores observaram alterações nos embriões semelhantes àquelas encontradas em galinhas infectadas pelo vírus SMAM-1 (adenovírus aviário), que sabidamente determinava aumento de peso e hipolipidemia nos animais infectados. Como há grande semelhança entre o adenovírus aviário e humano, os autores postularam que um adenovírus humano pode estar associado ao desenvolvimento de obesidade em humanos25.
Tornava-se necessário comprovar que uma infecção por adenovírus humano poderia causar obesidade em animais. Estudo publicado no ano 2000 utilizou duas espécies animais (galinhas e ratos) para avaliar o desenvolvimento de obesidade em animais pelo Adv36. Foram confirmadas as infecções pelo método Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) e nas duas espécies foram observados aumento da gordura visceral, gordura total e/ou aumento de peso comparados aos controles. Este foi o primeiro estudo a demonstrar que um adenovírus humano é capaz de causar obesidade em modelos animais27. Sendo o vírus estudado um adenovírus,
pesquisadores comprovaram ainda que galinhas que compartilharam a mesma gaiola daquelas inoculadas com o Adv36 acabaram também infectadas pelo vírus e desenvolviam o quadro de obesidade, comprovando a transmissibilidade horizontal do vírus e, por consequência, da obesidade28.
Os estudos evoluíram para mamíferos, com a utilização de macacos rhesus e saguis infectados pelo Adv36. Novamente foram observados os mesmos resultados de aumento de peso com paradoxal redução de lipídios séricos29.
Iniciaram-se, então, vários estudos de prevalência e associação do Adv36 com obesidade. Estudo realizado em 203 pacientes, 68 obesos e 135 não obesos, avaliando dados antropométricos, dados clínicos e estado sorológico para o Adv36 encontrou associação da soropositividade para o Adv36 com obesidade e HAS. Sugeriu que a infecção prévia pelo Adv36 pode ser um marcador metabólico que preceda a obesidade e diabetes mellitus em pacientes não-obesos110. O grande
número de estudos realizados em humanos levou a realização de uma revisão em 2011, que concluiu que a associação do Adv36 com obesidade parece bastante
provável, no entanto enfatiza a necessidade de mais estudos comprovando essa associação em vários locais do mundo111.
Tornou-se necessária a caracterização genética do Adv36, visto sua crescente importância em estudos de obesidade. Arnold e colaboradores realizaram a análise do genoma deste vírus e encontraram evidências em proteínas que podem explicar o tropismo do Adv36 por pré-adipócitos e adipócitos, tentando elucidar o motivo da indução de obesidade pelo Adv36112.
A obesidade induzida pelo Adv36 determina queda de glicemia e lipídios séricos e o mecanismo foi explicado por Park em estudo realizado em ratos para avaliar o papel dos macrófagos e sua ativação, na obesidade induzida pelo Adv36. Os dados do estudo sugerem que o Adv36 deflagra a inflamação através do sistema Toll-Like Receptor (TLR) e então induz a angiogênese, que acaba por contribuir para o aumento do tecido adiposo. Observou também o papel do IGF-1 secretado pelos macrófagos após a infecção pelo adenovírus nos adipócitos em todo o processo da obesidade. A circulação sanguínea aumentada, determinada pela angiogênese no tecido adiposo, contribui para a queda da glicemia sérica nos infectados pelo Adv3631.
A Figura 3 demonstra a ação do Adv36 no desenvolvimento da obesidade.
Figura 3. Mecanismo de ação do Adv36 no desenvolvimento da obesidade Fonte: Adaptado de Adenovirus 36 and Obesity: An Overview, 2015113
O Adv36 pode determinar a obesidade por atuar em quatro vias distintas: o maior acúmulo de lipídios, via leptina e adiponectina33, a manutenção da inflamação
no tecido adiposo via ativação de macrófagos alternativamente114, o aumento da
captação de glicose via ativação insulino-independente dos receptores GLUT1(Glucose transporter 1) e GLUT4 (Glucose transporter 4)115 e o aumento do
consumo alimentar via redução da liberação da norepinefrina ocasionada pela manutenção crônica de inflamação116.
1.1.6 Adenovírus 36 e a obesidade infantil
Com estudos comprovando a associação entre obesidade em adultos e infecção pelo Adv36, começaram a ser realizadas pesquisas de associação entre obesidade infantil e Adv36. Estudo realizado nos EUA avaliou 124 crianças de 8 a 18 anos de idade. A soropositividade para o Adv36 em crianças obesas foi de 22%, enquanto em não obesas foi de 7%, sugerindo forte associação de obesidade e maior peso corporal com a presença de anticorpos contra o Adv3638.
Um grupo de 318 crianças coreanas de 6 a 15 anos de idade foi avaliado quanto à soropositividade para o Adv36, obesidade e alterações lipídicas. A soropositividade para o Adv36 foi mais elevada em crianças obesas (28,6%) quando comparada às não obesas (13,6%). No entanto a análise relacionada a lipídios séricos mostrou que o Adv36 esteve associado a valores elevados de triglicerídeos, independente do estado nutricional da criança. Os autores ressaltaram a necessidade de mais estudos com amostras mais significativas para avaliar a associação de alterações lipídicas com Adv3626.
Estudo transversal realizado com 1.946 indivíduos, incluindo 424 crianças, 1.522 adultos e 89 doadores anônimos verificou que a taxa de positividade para Adv36 aumentou de 7,0% entre 1992-1998 para 20,0% entre 2002 e 2009, dado que se acompanhou de aumento paralelo nas taxas de obesidade tanto em adultos como em crianças no período23. Estudos em outros países vêm sendo realizados no sentido de
comprovar a associação entre obesidade infantil e infecção pelo Adv36. Estudo caso-controle realizado com 157 crianças mexicanas determinou que a prevalência de soropositividade geral para o Adv36 foi de 73,9%, sendo mais comum no grupo de obesos ( 58,6 versus 41,4%), além de observar que no grupo de crianças soropositivas
para o Adv36 as taxas de High Density Lipoprotein Cholesterol (HDL) foram mais baixas39.
Estudo longitudinal realizado na Coréia acompanhou por um ano 79 adolescentes de 14 anos de idade com relação a IMC associado a soropositividade para o Adv36. Concluiu que a soropositividade para o Adv36 associou-se a um maior ganho de gordura corporal nesses adolescentes acompanhados, reforçando a ideia de que o Adv36 pode estar associado à obesidade infantil117.
Na Tchecoslováquia (atual República Tcheca e Eslováquia) há um projeto de acompanhamento infantil no sentido de reduzir as taxas de obesidade e sobrepeso. Foi realizado um estudo transversal com 1.027 adolescentes de 13 a 17 anos de idade, sendo 487 com excesso de peso e 540 eutróficos e que tinham os dados relacionados a antropometria, genótipo e sorologia para Adv36. Do total 26,4% das crianças eram soropositivas para Adv36 e houve associação entre obesidade e soropositividade para este vírus além de maior prevalência de obesidade/sobrepeso em determinadas variantes genéticas37.
Estudo realizado com 1.179 adolescentes também na República Tcheca concluiu que há uma associação entre a soropositividade para Adv36 com obesidade em adolescentes, mas a associação é ainda maior com sobrepeso. Especula que o ganho de peso após a infecção, como é gradativo, poderia fazer com que na coleta crianças que se tornariam obesas ainda não teriam aumentado seu IMC. E explicaria a diferença de soropositividade entre adultos e crianças obesas e não-obesas35.
Crianças com sobrepeso ou obesas que se mantiveram nessa condição quando adultos tiveram risco aumentado para diabetes mellitus tipo 2, HAS, dislipidemia e aterosclerose nas carótidas. Em contrapartida, o controle da condição de sobrepeso e obesidade nas crianças para que se tornem adultos não obesos anula o risco elevado das comorbidades na vida adulta118. Já se sabe que a tendência da
criança obesa é tornar-se um adulto obeso85 e o Adv36 tem uma taxa alta de
soropositividade em crianças com sobrepeso/obesidade35. Cada vez mais, conhecer
a realidade nutricional regional e se o Adv36 estaria relacionado a esta realidade torna-se uma medida importante para o controle da epidemia de obesidade entre as crianças98.
1.1.7 Consequências da Obesidade Infantil
A compreensão atual é de que a obesidade infantil representa uma tendência de manutenção do estado nutricional até a vida adulta119. Evidências de que a
obesidade infantil seja uma precursora da obesidade no adulto e de todas as suas consequências enfatizam a importância de uma intervenção precoce para prevenção do aumento da obesidade na infância120. Dados relacionam o IMC da criança com o
que esta pessoa terá na vida adulta, levando a uma situação de alto risco para comorbidades durante a vida13. Tal dado preocupa visto que algumas comorbidades
já se farão presentes na infância121.
Ao se detectar obesidade numa criança, uma investigação metabólica, cardiovascular e ortopédica, bem como uma avaliação do padrão de sono devem ser realizadas a fim de se detectar comorbidades já presentes14. A consequência inicial
mais importante é o aumento de resistência insulínica, desencadeando o DM2 e a hipercolesterolemia, fator importante para a doença cardiovascular no adulto, estando a síndrome metabólica presente em até 60% das crianças obesas12,122.
A HAS infantil é mais comum entre crianças obesas123. Estudos de prevalência
de HAS em crianças determinaram que a HAS chega a ser duas vezes mais frequente em crianças obesas, o que eleva o risco cardiovascular nesta população123–125. A
manutenção da obesidade e da HAS da infância para a vida adulta determinarão hipertrofia ventricular esquerda e aumento de risco cardiovascular121.
O peso elevado na infância impacta também na capacidade funcional pulmonar, independente do estado atópico da criança. Tanto o volume pulmonar como o fluxo pulmonar estão reduzidos nas crianças obesas126. Da mesma forma o peso
elevado na infância também pode impactar no fígado tanto na infância como na vida adulta; a esteatose hepática não alcoólica no adulto é mais comum quando estes apresentaram obesidade na infância e não permanecer obeso reduz o risco desta doença127.
As consequências psicológicas da obesidade na infância e adolescência podem ser catastróficas. A depressão e os sintomas depressivos são mais comuns em crianças obesas ou com sobrepeso128. Além da depressão, a baixa autoestima,
déficit de atenção e bullying são mais comuns em crianças e adolescentes com excesso de peso, chamando a atenção para uma problema que deve ser prevenido precocemente129.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Estimar a prevalência de excesso de peso em crianças e adolescentes de 9 a 12 anos e sua associação com sorologia positiva para Adv36 e fatores comportamentais.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar a prevalência de obesidade e sobrepeso em crianças de 9 a 12 anos em escolas de Tubarão utilizando IMC, RCA, circunferência do pescoço e bioimpedância elétrica.
Avaliar a associação entre obesidade e sobrepeso infantis, nível de atividade física e hábitos saudáveis.
Avaliar a associação entre obesidade e sobrepeso infantil e características sociodemográficas e gestacionais (nível de escolaridade dos pais, idade gestacional, peso ao nascer, estatura ao nascer, tempo de aleitamento materno, leite utilizado no desmame e idade de início na creche)
Verificar a associação entre sorologia positiva para Adv36 e excesso de peso. Investigar a associação entre sorologia positiva para Adv36 e elevação de
parâmetros metabólicos: colesterol total, colesterol HDL e LDL, triglicerídeos e glicemia.
3. MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo tipo caso-controle aninhado a um estudo transversal. Foi realizado inicialmente estudo transversal para identificar crianças com sobrepeso e obesidade. Após a identificação de sobrepeso e obesidade, as crianças foram selecionadas para o estudo caso-controle com a finalidade de investigar a associação entre Adv36 e excesso de peso infantil.
3.2 POPULAÇÃO, LOCAL, TEMPO E AMOSTRA
O estudo foi realizado com crianças e adolescentes de 9 a 12 anos provenientes de três escolas de Tubarão. Os dados do Censo Escolar 2016 associados aos dados solicitados ao Sindicato de Escolas Particulares mostraram que temos, nessa faixa etária, 6.126 crianças matriculadas. As escolas escolhidas, por representatividade, foram a escola particular Colégio Dehon, e públicas Colégio Henrique Fontes e Escola de Educação Básica Senador Galotti.
Para o cálculo de tamanho amostral foi utilizado o programa OpenEpi versão 2.3.1. Relativo ao estudo transversal se estabeleceu um nível de confiança de 95% e esperando-se um percentual de 28% de crianças obesas e com sobrepeso9 a amostra
mínima necessária calculada foi de 295 crianças. Para o cálculo amostral do estudo de caso-controle considerou-se a frequência esperada de 33% de soropositividade para o Adv36 entre crianças obesas e 10% entre crianças eutróficas22,33, resultando
em amostra mínima calculada necessária de 100 crianças, para um nível de confiança de 95% e poder de 80%.
Os alunos foram sorteados pelo número da chamada de cada série. O processo de amostragem foi de forma aleatória estratificada, sendo necessários 74 alunos de cada escola. Para facilitar a divisão por faixas etárias foram selecionados 80 alunos de cada escola, sendo 20 de cada idade. Foi realizado um sorteio e, caso o aluno sorteado não pudesse participar do estudo, foi recrutado o imediatamente após seu número de chamada.
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídas as crianças de 9 a 12 anos regularmente matriculadas nas escolas selecionadas, cujos responsáveis aceitaram que seus filhos participassem do estudo. A idade escolhida segue a Diretriz da Academia Americana de Pediatria sobre Dislipidemias que postula o exame inicial de triagem para crianças sem fator de risco a partir dos 9 anos de idade130.
3.4 CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
Foram excluídas crianças com doenças crônicas, tais como: cardiopatia, pneumopatia, hipo ou hipertireoidismo diagnosticado, diabetes mellitus, neuropatias. Também foram excluídas crianças que faziam uso crônico de medicamentos ou aquelas que não puderam ser submetidas a antropometria. As crianças com estadiamento de puberdade superior ao Estadio II de Tanner131 foram excluídas, pois
podiam já ter iniciado processo de estirão de crescimento, o que poderia determinar diferenças muito grandes na composição corporal.
Na segunda etapa do estudo (caso-controle) foram excluídas as crianças que não apresentaram acesso venoso viável para a punção e coleta sangue.
3.5 COLETA DE DADOS
Foi feito um contato inicial com as escolas selecionadas para esclarecimentos sobre o estudo e para a concordância das instituições em participar da pesquisa. Foi solicitada a assinatura do Termo de Concordância das Instituições Envolvidas.
Mediante a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (ANEXO A) foi iniciado o encaminhamento do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), juntamente com um questionário enviado aos pais para ser respondido em conjunto com seus filhos, no qual constaram dados referentes a padrão alimentar e atividade física na semana anterior à coleta, adaptado do Guia Alimentar elaborado pelo Ministério da Saúde132. Também foi enviado aos pais um questionário contendo dados
além de dados sociodemográficos (APÊNDICE A). O fluxograma da primeira etapa de coleta de dados pode ser observado na Figura 4.
O questionário de Hábitos Saudáveis foi elaborado baseado na orientação da OMS. Constam 12 questões às quais as crianças irão responder. Foi considerada como tendo hábito inadequado a criança que respondeu positivamente a duas ou mais questões numeradas de seis a dez.
Figura 4. Fluxograma de coleta de dados da primeira etapa (Estudo transversal)
Na data previamente combinada com as escolas participantes, as crianças que trouxeram o TCLE assinado pelos pais e os questionários preenchidos foram convidadas a participar da pesquisa. As que concordaram assinaram o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE) e foram submetidas a aferição das medidas antropométricas: peso, altura, circunferência abdominal, circunferência do pescoço e medida de bioimpedância. A coleta foi realizada na sua totalidade pela pesquisadora. A pesagem foi realizada com as crianças descalças, vestindo roupas leves, em uma balança digital (Indústrias Fillizola S.A. - Brasil) com capacidade de 0-150 kg e precisão de 100 g. Para a coleta da estatura, as crianças foram colocadas descalças, em posição ereta, encostadas numa superfície plana vertical, braços pendentes com as mãos espalmadas sobre as coxas, os calcanhares unidos e as pontas dos pés afastadas, formando ângulo de 60º, joelhos em contato, cabeça ajustada e em inspiração profunda133. A medida foi realizada três vezes, para o cálculo do valor
à parede, com capacidade de 2 m e precisão de 0,1 cm. Estes equipamentos são de uso do próprio pesquisador.
A circunferência abdominal foi medida sobre uma linha horizontal imaginária que passa no ponto médio entre a borda inferior da última costela e a crista ilíaca. A circunferência do quadril foi mensurada no ponto de maior proeminência da região glútea, com paciente em pé e com as pernas unidas. A circunferência do pescoço foi aferida no ponto médio da altura do pescoço133.
Foi realizada uma entrevista com as crianças participantes utilizando o questionário validado Lista de Atividades Físicas (LAF)134 (ANEXO B). O questionário
LAF estima o tempo total em atividade física (minutos), tempo total em atividade sedentária (minutos), custo metabólico total e custo metabólico ponderado.
A análise de composição corporal foi realizada por bioimpedância, utilizando o aparelho InBody 230® (InBody Co, Ltda, EUA), que mostrou melhor correspondência com DEXA em estudos com adolescentes135. Para a realização do teste as crianças
estavam com roupas leves e sem meias e com bexiga vazia. Ficaram em pé sobre o local determinado e com as mãos segurando os dois eletrodos, ficando nesta posição por 30 segundos, tempo necessário para leitura do aparelho136.
Foi aferida a pressão arterial de acordo com normas previamente estabelecidas pelo Ministério da Saúde e publicadas nos Cadernos de Atenção Básica em Saúde137.
A classificação dos níveis pressóricos foi realizada através do Consenso da AAP, de acordo com estatura e idade138.
Para classificação nutricional das crianças foram utilizadas as curvas de crescimento da OMS de IMC de acordo com idade e sexo (ANEXO C), que utiliza escores Z e classifica a criança como magreza se IMC abaixo do escore Z -1, eutrófica se IMC entre escores Z -1 e +1, com sobrepeso se IMC acima do escore Z + 1 e obesa se IMC acima do escore Z +21.
Após este procedimento inicial foram então selecionadas as crianças para o estudo caso-controle: foram incluídas as primeiras 50 crianças que preencheram os critérios para excesso de peso e as 50 crianças eutróficas imediatamente após um dos casos de excesso de peso, que foram contatadas pelo pesquisador. Novamente foi aplicado um TCLE e um TALE, e estas crianças foram encaminhadas ao laboratório para coleta de exames, utilizando o número do sujeito de pesquisa, estabelecido por ordem de inclusão no estudo, entregue no local. Foi coletado sangue para a realização de colesterol total, fração HDL, triglicerídeos e glicemia. Estes exames foram
realizados pelo Laboratório de Análises Clínicas Santa Catarina, segundo metodologia já estabelecida. Uma alíquota do soro foi centrifugada por 20 minutos a 3.000 rotações por minuto (rpm) congelada e armazenada em ultrafreezer -80oC para posterior realização da sorologia para o Adv36. A Figura 5 mostra o fluxograma da coleta da segunda etapa.
Figura 5. Fluxograma de coleta da segunda etapa – Estudo caso-controle
O teste para detecção do Adv36 foi realizado em parceria com a Texas Tech University, em Lubbock, Texas, EUA, com emprego da técnica desenvolvida pelos pesquisadores25. Consiste na utilização de amostras de Adv36 humano (ATCC,
Manassas, VA, USA) que crescem em células A549 (linhagem celular de carcinoma brônquico humano). Inicialmente prepara-se um estoque purificado de Adv36 para a realização do teste de anticorpos neutralizadores no soro. O soro a ser testado é inativado em água a 56 graus por 30 minutos e diluído de forma seriada de 1:2 até 1:512 em placas com 96 poços. Os vírus purificados são acrescentados a cada poço, em quantidade TICD50. Após 1 hora de incubação a 37 graus as células A549 são acrescentadas aos poços, e testadas em duplicata. Para cada teste há um controle de soro (soro paciente e células), controle de células (somente células) e controle de vírus (células e vírus). As placas são então incubadas a 37 graus por mais 11 dias e a presença de efeito citopático (CPE) é observada. A ausência de CPE em diluições
1:8 do soro ou maiores são consideradas como amostras positivas para o Adv36. Nas amostras enviadas, houve toxicidade do soro para células, no controle sérico até 1:16. Dessa forma o laboratório aumentou a diluição para considerar positivo, sendo na presente amostra se sem CPE em diluições 1:32 ou mais, sempre em duplicata o que torna o teste mais específico.
3.6 VARIÁVEIS DE ESTUDO
O Quadro 1 apresenta as variáveis de interesse do estudo. Quadro 1 – Variáveis de estudo
Variáveis Tipo Natureza Proposta de utilização
Classificação nutricional
Dependente Qualitativa nominal politômica
Eutrófico, sobrepeso, obeso Em proporções
Peso ao nascer Independente Qualitativa
dicotômica Em proporções: baixo peso Em gramas (<2500g) e peso adequado
(≥2500g) Estatura ao nascer Independente Quantitativa
contínua
Em centímetros Gênero Independente Qualitativa
nominal dicotômica
Masculino/feminino Em proporções Idade Independente Quantitativa
discreta
Em anos completos Em média, mediana e
desvio padrão Idade gestacional Independente Qualitativa
nominal dicotômica A termo (≥37 semanas de idade gestacional)/ prematuro (<37 semanas de idade estacional Em proporções Ganho de peso Materno na gestação Independente Qualitativa dicotômica Em quilogramas Em proporção: igual ou mais de 8 kg ou menos de 8 kg Idade início creche Independente Quantitativa
contínua
Em meses Em média, mediana e
desvio padrão
Posteriormente estratificada em antes dos 24 meses e após os 24 meses incusive Escolaridade mãe Independente Quantitativa
contínua
Em anos de estudo Escolaridade pai Independente Quantitativa
contínua
Número irmãos Independente Quantitativa discreta Em números absolutos Tempo AM exclusivo Independente Quantitativa discreta Em meses Em média, mediana e desvio padrão Posteriormente estratificado em até 6 meses completos
e em menos de 6 meses Tempo AM total Independente Quantitativa
discreta
Em meses Em média, mediana e
desvio padrão
Posteriormente estratificado em até 24 meses ou mais e
em menos de 24 meses Leite utilizado
desmame
Independente Qualitativa politômica
Fórmula infantil/ leite de vaca/ outro
Em proporções Hábitos saudáveis Independente Qualitativa
dicotômica Hábitos adequados ou não adequados Em proporções Tempo atividade
física Independente Quantitativa contínua Em média, mediana e Em minutos desvio padrão Posteriormente estratificado em menos de 60 minutos diários e em 60 minutos ou mais Tempo atividade sedentária Independente Quantitativa contínua Em minutos Em média, mediana e desvio padrão Posteriormente estratificado em menos de 120minutos inclusive e mais de 120 minutos
Peso Independente Quantitativa
contínua
Em quilogramas Associado ao IMC Estatura Independente Quantitativa
contínua Em centímetros Associado ao IMC Circunferência abdominal Independente Quantitativa contínua Em centímetros Em média, mediana e desvio padrão Posteriormente estratificada segundo percentis para
idade e sexo Circunferência quadril Independente Quantitativa contínua Em centímetros Em média, mediana e desvio padrão Circunferência pescoço Independente Quantitativa contínua Em centímetros Em média, mediana e desvio padrão
Pressão arterial Independente Qualitativa dicotômica Em milímetros de mercúrio Em proporções: pressão normal, hipertensão segundo Diretrizes de acordo com sexo e idade Percentual de gordura Independente Quantitativa contínua Em percentual Em proporções Posteriormente estratificada em adequada pra idade e
sexo e elevada. Colesterol total Independente Quantitativa
contínua Em mg/dl Em média, mediana e desvio padrão Posteriormente estratificado segundo diretrizes em adequado para idade e
inadequado Colesterol HDL Independente Quantitativa
contínua Em mg/dl Em média, mediana e desvio padrão Posteriormente estratificado segundo diretrizes em adequado para idade e
inadequado Colesterol LDL Independente Quantitativa
contínua Em média, mediana e Em mg/dl desvio padrão
Posteriormente estratificado segundo diretrizes em adequado para idade e
inadequado Triglicerídeos Independente Quantitativa
contínua Em mg/dl Em média, mediana e desvio padrão Posteriormente estratificado segundo diretrizes em adequado para idade e
inadequado Glicemia Independente Quantitativa
contínua Em mg/dl Em média, mediana e desvio padrão Posteriormente estratificado segundo diretrizes em adequado para idade e
inadequado Sorologia Adv36 Dependente Qualitativa
3.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados foram inseridos no programa Epidata versão 3.1 (EpiData Association, Odense, Denmark) e a análise estatística realizada no software SPSS v.21 (IBM SPSS Statistics, Armonk, New York, EUA).
As variáveis quantitativas estão descritas com medidas de tendência central e dispersão. Para verificar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro Wilk e no caso de distribuição não normal utilizados testes não paramétricos. As variáveis qualitativas foram descritas em números absolutos e proporções. As medidas de associação foram feitas pelo cálculo de razão de chances (OR) e o ajuste das variáveis de confusão pelo modelo de regressão logística binominal. O nível de confiança estabelecido foi de 5%.
3.8 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA
Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina, seguindo os padrões éticos da Resolução 466 de 2012 do CONEP, através do parecer número 2.051.799 em data 08 de maio de 2017.
Os riscos do estudo aos sujeitos da pesquisa relacionam-se ao desconforto, físico ou psicológico, no momento das aferições ou resposta aos questionários. Para minimizar o desconforto físico, as aferições foram realizadas por profissionais treinados que realizaram o procedimento da forma menos desconfortável e mais rápida possível. O desconforto psicológico pela aferição foi minimizado realizando-a de maneira individual, sem exposição entre os sujeitos. Na segunda etapa do estudo os riscos foram a dor no momento da coleta do exame, que foi minimizada através de coleta padrão, com profissional apto a realizar a coleta em crianças.
Os benefícios do estudo englobam o conhecimento do estado nutricional das crianças da região, visto que hábitos, saudáveis ou não, se iniciam na infância e a detecção de alterações precoces podem melhorar os hábitos na vida adulta. Apesar de, até o momento, não haver tratamento específico para obesidade desencadeado pelo Adv36 ou imunoprofilaxia, as crianças identificadas com sobrepeso ou obesidade foram encaminhadas para acompanhamento pediátrico no ambulatório da UNISUL.
4. RESULTADOS
Os resultados desta tese estão presentes nos seguintes artigos:
Artigo 1: Atividade física e estado nutricional em crianças de 9 a 12 anos, artigo aceito na Revista da AMRIGS
Artigo 2: Hábitos alimentares e estado nutricional de crianças entre 9 e 12 anos, artigo aceito na Revista da AMRIGS
Artigo3: Análise da acurácia da relação cintura-altura comparada ao índice de massa corporal para diagnóstico de obesidade e sobrepeso infantil, publicado na revista Arquivos Catarinenses de Medicina
Artigo 4: Revisão narrativa- Pathophysiology of obesity and the role of Adenovirus-36: a review, a ser submetido.
Artigo 5: Adenovírus 36 e excesso de peso em crianças: um estudo caso-controle, a ser submetido à revista Pediatrics.
Publicações futuras
Artigo de revisão sistemática (coautoria): Prevalence of adenovirus 36, relationship with human obesity and with physiopathological changes: A systematic review
Artigo original: Avaliação de acurácia da bioimpedância para avaliação nutricional de crianças de 9 a 12 anos
