UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AOS EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES INTERNADOS COM DIAGNÓSTICO DE SEPSE EM UM HOSPITAL DE SERGIPE:
UM ESTUDO DE COORTE.
ARACAJU 2019
ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AOS EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES INTERNADOS COM DIAGNÓSTICO DE SEPSE EM UM HOSPITAL DE SERGIPE:
UM ESTUDO DE COORTE.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio Prado Nunes. Co-orientadoradora: Profª Drª. Adicinéia Aparecida de Oliveira.
ARACAJU 2019
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
S729f
Souza, Ana Waleska de Menezes Seixas
Fatores de risco associados aos eventos adversos em pacientes internados com diagnóstico de sepse em um hospital de Sergipe: um estudo de coorte / Ana Waleska de Menezes Seixas Souza ; orientador Marco Antônio Prado Nunes ; coorientadora Adicinéia Aparecida de Oliveira. – Aracaju, 2019.
126 f.
Tese (doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2019.
1. Dano ao Paciente. 2. Fatores de Risco. 3. Qualidade da Assistência à Saúde. 4. Segurança do Paciente. 5. Sepse. 6. Tecnologia da Informação. I. Nunes, Marco Antônio Prado, orient. II. Oliveira, Adicinéia Aparecida de, coorient. III. Título.
CDU 61
ANA WALESKA DE MENEZES SEIXAS SOUZA
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AOS EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES INTERNADOS COM DIAGNÓSTICO DE SEPSE EM UM HOSPITAL DE SERGIPE:
UM ESTUDO DE COORTE.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.
Presidente: Prof. Dr. Marco Antônio Prado Nunes Universidade Federal de Sergipe
1º Examinador: Profa. Dra. Sônia Oliveira Lima Universidade Tiradentes
2º Examinador: Prof. Dr. Eduesley Santana Santos Universidade Federal de Sergipe
3º Examinador: Profa. Dra. Anny Giselly Milhome da Costa Farre Universidade Federal de Sergipe
4º Examinador: Profa. Dra. Karina Conceição Gomes Machado de Araújo Universidade Federal de Sergipe
DEDICATÓRIA
Dedico esta tese aos meus pais, que desde os meus primeiros passos, estimularam o meu desenvolvimento intelectual. Amo vocês!
AGRADECIMENTOS
A Deus, por estar sempre me conduzindo a caminhos de luz, por estar sempre colocando anjos ao meu lado para me ajudar, e no momento em que eu mais precisava, ter plantado em meu coração que tudo iria dar certo, bastava que eu tivesse paciência, pois era no tempo dele! Ao meu pai Célio, e à minha mãe Angélica, exemplos de bondade, caráter e dignidade, pelo constante estímulo e apoio;
Ao meu esposo, André, pelo amor e parceria incondicional em todos os momentos de nossas vidas, principalmente nos momentos de angustia e estresse, pelas terapias que ele inventava para me relaxar!
À minha filha, Ana Beatriz, por acreditar tanto em mim, e por transmitir sempre palavras de carinho e força;
Aos familiares, por entenderem minha ausência neste período de dedicação ao doutorado; Ao meu orientador, professor Dr. Marco Prado, pelo acolhimento, contribuições, disponibilidade, por apoiar as minhas sugestões e por compreender as minhas dificuldades cotidianas;
Professores Dr. Eduesley Santana, Drª. Sônia Lima, Drª. Anny Giselly e Drª. Karina Gomes por aceitarem compor a banca de defesa e apreciarem o trabalho, pelo apoio e contribuições essenciais;
Às minhas amigas Vanessa e Ana Carla, pela sinceridade, carinho e dedicação, vocês foram fundamentais nessa minha construção;
Meu grupo de pesquisa, Thialla e Matheus, por terem compartilhado comigo saberes, pelo grande apoio e contribuições;
À minha coordenadora Andrezza Lima, pelo constante estímulo, apoio, carinho, presteza e disponibilidade;
À Medlynx, pela importante contribuição na conclusão dessa pesquisa;
Dr. Paulo Barreto, Rosa Mérice e Maria Ivanilda, por terem depositado em mim toda a confiança, meu respeito e carinho;
Ao Centro Cirúrgico do HSL, pela torcida, incentivo e carinho que sempre me proporcionaram; Drª Celi Marques, Dr. Thiago Smith, Dr. Jerônimo Gonçalves, Enfª Maria Elizabeth e a todos que compõem a Unidade de Terapia Intensiva do HSL, meu carinho e profundos agradecimentos.
RESUMO
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS AOS EVENTOS ADVERSOS EM PACIENTES INTERNADOS COM DIAGNÓSTICO DE SEPSE EM UM HOSPITAL DE SERGIPE: UM ESTUDO DE COORTE. SOUZA, AWMS, 2019
Introdução: A segurança do paciente é considerada um atributo prioritário da qualidade dos
sistemas de saúde, nesse sentido, mitigar os eventos adversos é um dos pré-requisitos necessários para a garantia da efetividade no atendimento. Objetivo: Analisar os fatores de risco associados aos eventos adversos em pacientes internados com sepse em um Hospital de Sergipe. Método: O estudo foi dividido em duas etapas, desenho de pesquisa epidemiológica e produção tecnológica. A primeira etapa foi um estudo do tipo coorte histórica, com coleta de dados contidos em 367 prontuários de pacientes adultos internados pela urgência, com diagnóstico de sepse, e registrados em formulários de vigilância de eventos adversos entre fevereiro de 2016 a julho de 2017. As variáveis estudadas foram relacionadas aos pacientes e aos desfechos. Esses dados foram tabulados e analisados em software R Core Team, versão 3.5.1. A segunda etapa constou da construção de um sistema de informação para o monitoramento dos eventos adversos e de um sistema de gerenciamento de risco para sepse.
Resultados: A prevalência de eventos adversos foi de 17,98%. Foi encontrada uma associação
significativa na análise univariada entre a incidência de eventos adversos e as variáveis: O índice de comorbidade de Charlson (ICC) (RR 2,02 e IC 1,30 – 3,13), polifarmácia (RR 0,016 e IC 1,07 – 16,66), uso de hemoderivados (RR 2,33 e IC 1,45 – 3,74) e uso dispositivo invasivo (RR 2,44 e IC 1,50 – 3,97). Houve associação entre o tempo de internação e o evento adverso (p<0,001). Houve diferença entre o tipo de evento adverso e a classificação do dano (p<0,001). Após a análise multivariada, foram identificados como fatores de risco independente associados à prevalência de eventos adversos, o ICC maior ou igual a 8 (RR 1,82 e IC 1,17 – 2,85) e o uso de quatro ou mais dispositivos invasivos (RR 2,28 E IC 1,39 –3,74). O software SIMEA garantiu a otimização no tempo de monitoramento de eventos adversos, e o SIMGERS garantiu a otimização no gerenciamento de risco para sepse, bem como no monitoramento de casos novos. Conclusão: Este estudo demonstrou a relevância dos fatores de risco para ocorrência de eventos adversos e permitiu o estabelecimento de estratégias que otimizem a qualidade da assistência e a segurança do paciente. Em função disso, é possível afirmar que tecnologias como essas são promissoras em auxiliar profissionais de saúde na identificação de situações de risco, bem como pela quantidade de informações geradas e possíveis de serem aplicadas em estudos adicionais.
Descritores: Dano ao Paciente; Fatores de Risco; Qualidade da Assistência à saúde; Segurança
ABSTRACT
RISK FACTORS ASSOCIATED TO ADVERSE EVENTS IN HOSPITALIZED PATIENTS DIAGNOSED WITH SEPSIS AT ONE OF THE HOSPITALS IN SERGIPE: A COHORT STUDY. SOUZA, AWMS, 2019
Introduction: The safety of the patient is considered a priority attribute of quality health
systems. In this regard, mitigating adverse events is one of the necessary prerequisites to guarantee effectiveness in health care. Objective: To analyse the risk factors associated with adverse events in hospitalized patients with sepsis at one of the hospitals in Sergipe. Method: The study was divided into three stages that involved an epidemiological research design and two technological productions. The first stage was a historical cohort study, with data collected from 367 medical records of adult male and female patients hospitalized in the ER, diagnosed with sepsis, as registered on of surveillance of adverse events forms between February 2016 and July 2017.The variables studied were related to patients and outcomes. The data were charted and analyzed using the R Core Team software, version 3.5.1. The second stage consisted of the construction of an information system for the monitoring of adverse events and the third stage consisted of a risk management system for Sepsis. Results: Prevalence was 17.98%. Was found the Charlson Comorbidity Index (RR 2.02 and CI 1.30-3.13), polypharmacy (RR 0.016 and IC 1, 07 - 16,66), the use of blood products (RR 2.33 and IC 1.45 - 3.74) and the use of invasive devices (RR 2.44 and IC 1.50 - 3.97). There was an association between the length of hospital stay and adverse event (p <0.001). There was a difference between the type of adverse event and the classification of the damage (p <0.001). After the multivariate analysis, the ICC was found to be greater than or equal to 8 (RR 1.82 and CI 1.17 - 2.85) were identified as independent risk factors associated with the prevalence of adverse events and the use of four or more invasive devices (RR 2.28 and IC 1.39 -3.74). SIMEA software ensured the optimization of adverse event monitoring time, and SIMGERS ensured the optimization in risk management for sepsis, as well as in the monitoring of new cases.
Conclusion: This study demonstrates relevance of risk factors for the occurrence of adverse
events and allows the establishment of strategies that improve the quality of care and patient safety. It is possible to affirm that technologies such as these are promising in assisting health professionals with the identification of risk situations, as well as the amount of information generated and likely to be applied / used in additional studies.
Key words: Information Technology; Patient Harm; Patient Safety; Quality of health care; Risk Factors; Sepsis.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Matriz de confusão ... 64 Tabela 2– Análise univariada pela medida do risco relativo dos fatores de risco dos pacientes
internados com diagnóstico de sepse em um hospital acreditado, segundo a ocorrência de eventos adversos (Sergipe, Brasil, fevereiro de 2016 a julho de 2017). ... 79
Tabela 3 – Análise multivariada dos fatores de risco para eventos adversos em pacientes
internados com diagnóstico de Sepse em um hospital de Sergipe (Brasil, fevereiro de 2016 a julho de 2017). ... 80
Tabela 4 - Associação do tempo de internação e mortalidade dos pacientes internados com
diagnóstico de Sepse em hospital acreditado, segundo a ocorrência de eventos adversos
(Sergipe, Brasil, fevereiro de 2016 a julho de 2017). ... 81
Tabela 5 – Tipos de eventos adversos por sexo, classificação do dano e idade dos pacientes
internados com diagnóstico de Sepse em hospital acreditado, segundo a ocorrência de eventos adversos (Sergipe, Brasil, fevereiro de 2016 a julho de 2017). ... 82
LISTA DE FIGURAS
Figura 01- Modelo do “Queijo Suíço”...33
Figura 02- Modelo de Acidente Organizacional...39
Figura 03- Visão de um neurônio biológico...61
Figura 04- Visão de um sistema de reconhecimento de padrões...62
Figura 05- Ilustração de uma Rede Neural perceptron...62
Figura 06- Desenho do desenvolvimento do SIMEA...74
Figura 07- Desenho do desenvolvimento do SIMGERS...75
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Planilha para a revisão de gatilhos ... 44
Quadro 2 - Escore SOFA ... 48
Quadro 3 - Índice de Comorbidades de Charlson ... 49
Quadro 4 - Classificação por Tipo de Programa de computador ... 57
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 13
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 16
2.1 A Segurança do Paciente: Histórico ... 16
2.2 Gestão de Risco ... 20
2.3 A Cultura de Segurança ... 22
2.3.1 Indicador de qualidade como ferramenta para o gerenciamento de risco ... 23
2.4 Eventos Adversos ... 26
2.4.1 Tipo de Eventos Adversos ... 27
2.4.2 Falhas ativas e latentes ... 30
2.5 Etiologias dos Incidentes Organizacionais ... 31
2.6 Vigilâncias de Eventos Adversos ... 35
2.6.1 Processo de Notificação dos Incidentes e Eventos Adversos ... 35
2.7 Protocolo de Londres ... 38
2.8 Institute for Healthcare Improvement (IHI) ... 41
2.9 Sepse ... 46 2.9.1 Definições... 47 2.10 Índice de Charlson ... 49 2.11 Tecnologia em Saúde ... 49 2.11.1 Fundamentação Teórica ... 50 2.11.2 Aprendizagem da máquina ... 53
2.11.3 Criação de sistema computacional ... 54
2.11.4 Tipo de Programa de Comprador ... 57
2.11.5 Modelagem de Sistemas ... 59
2.11.6 Validação do Sistema de Computação ... 59
2.12 Inteligência artificial ... 60
2.12.1 Redes Neurais Artificiais ... 61
2.13 Métricas de Avaliação... 63
2.14 Lógica Fuzzy ou Lógica Nebulosa ... 65
2.14.1 Lógica Fuzzy X Lógica Booleana ... 66
3 OBJETIVO ... 68
4. MÉTODO ... 69 4.1 Tipo de Estudo ... 69 4.2 Local do Estudo ... 69 4.3 Amostra ... 69 4.3.1 Critérios de inclusão ... 69 4.3.2 Critérios de Exclusão ... 70
4.4 Procedimento de coleta de dados ... 70
4.5 Variáveis investigadas ... 71
4.6 Processo de desenvolvimento dos softwares ... 72
4.6.1 Software 1 - SIMEA ... 72
4.6.2 Software 2 - SIMGERS ... 74
4.7 Comitê de Ética ... 76
4.8 Análise dos dados ... 77
5 RESULTADOS ... 78
5.1 Fatores de risco associados aos eventos adversos hospitalares ... 78
5.2 Sistemas de monitoramento de eventos adversos e gerenciamento de riscos ... 84
5.2.1 Resultados do produto tecnológico (SIMEA) ... 84
6 DISCUSSÃO ... 87
6.1 Considerações do SIMEA e SIMGERS ... 91
7 CONCLUSÃO ... 93
APÊNDICE A - Termo de Anuência. ... 111
APÊNDICE B - Módulo de Cadastro de Gatilhos SIMEA – SIMGERS. ... 112
APÊNDICE C – Anuladores de gatilhos. ... 113
APÊNDICE D– Relatório de gatilhos. ... 114
APÊNDICE E - Análise de óbito. ... 115
APÊNDICE F - Monitor de Vídeo – Pacientes em Alerta Sepse. ... 117
APÊNDICE G – Manipulação da ferramenta SIMGERS. ... 118
APÊNDICE H – Check List de sepse (Protocolo Institucional). ... 119
ANEXO A - Parecer Consubstanciado do CEP. ... 120
ANEXO B – Ficha de Notificação e Análise de eventos Adversos. ... 123
ANEXO C - Certificado de Registro de Programa de Computador. ... 124
1 INTRODUÇÃO
A segurança é a premissa para a efetiva qualidade na assistência à saúde. Em função disso, é inconcebível oferecer uma assistência médico-hospitalar proficiente se esse pré-requisito não for efetivado. Outrossim, se não houver a utilização de técnicas e evidências científicas para promoção da qualidade de vida nesses espaços, são inúteis os esforços para implantação de processos de humanização, ou de sistemas que otimizem o padrão de qualidade em qualquer ambiente hospitalar. Além disso, não haverá a identificação de riscos e a redução de eventos adversos (OMS, 2014).
Destarte, embasado no princípio de que os pacientes não devem sofrer danos que resultem da inadvertência relativa ao cuidado, a questão da segurança do paciente tem assumido destaque expressivo nas ações de melhoria de qualidade em vários países. Desse modo, a segurança do paciente é definida como a redução ao mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde (OMS, 2009).
Essa preocupação com a segurança do paciente levou a Organização Mundial de Saúde (OMS) a criar The World Alliance for Patient Safety (Aliança Mundial para a Segurança do paciente), em 2004, com o objetivo de desenvolver políticas mundiais para melhorar o cuidado aos pacientes nos serviços de saúde (PITTET; ALLEGRANZI; BOYCE et al., 2009).
Ademais, a assistência à saúde isenta de falhas ao paciente é um objetivo a ser atingido pelas equipes multiprofissionais dessa área e por todo aparato hospitalar. Esse propósito, visa minimizar possíveis erros e exige condutas corretivas e imediatas de toda essa equipe laborativa contudo, essa ação vigilante, pode gerar estresse ocupacional (LIMA, 2015).
Segundo a Anvisa (2010), o risco é combinação da probabilidade de ocorrência de um dano e a gravidade dele. Entretanto, o gerenciamento do risco é a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação desse risco e de eventos adversos que afetem a segurança, a saúde, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional.
Além disso, os eventos adversos (EA) representam uma realidade nos serviços de saúde, apresentando sérias consequências para os pacientes, profissionais e organização hospitalar em 60% dos casos. Essas ocorrências são definidas como injúrias não intencionais decorrentes da desatenção à saúde e não estão relacionadas à evolução natural da doença de base, que ocasionam lesões mensuráveis nos pacientes afetados ou prolongam o tempo de internação, ou ocasionam óbitos (OMS, 2009).
Estudos realizados em países como Austrália, Inglaterra, Canadá, Nova Zelândia, Dinamarca, França, Portugal, Turquia, Espanha, Suécia e Holanda, confirmaram uma alta incidência de EA, os mesmos utilizaram o método do estudo de The Harvard Medical Practice Study (HMPS), em que a incidência de EA foi de 3,7 por 100 pacientes, sendo um quarto desses devido à negligência. Em média, 10% dos pacientes internados sofrem algum tipo de evento adverso e, destes, 50% são evitáveis (OMS, 2009). No Brasil, a avaliação da incidência de EA foi realizada por Mendes et al., (2009), em três hospitais no Rio de Janeiro. Os autores levantaram que a incidência de EA foi de 7,6%, e, destes, 67% foram classificados como evitáveis.
O método mais utilizado pelas instituições de saúde para promover a segurança do paciente e alimentar o seu sistema de dados é a notificação voluntária, que consiste na notificação por parte de todos os profissionais de saúde e também pacientes de eventos que tenham presenciado e/ou apresentado (GOMES, 2001).
Além disso, as ferramentas para a coleta de dados são fundamentais ao processo de investigação, permitindo a caracterização do evento, pessoa e lugar, do número de envolvidos, e demais variáveis associadas. Alguns desses instrumentos são selecionados por alguns hospitais, dentre eles: Failure Mode and Effect Analysis (FMEA), brainstorming, diagrama de causa-efeito ou diagrama de ishikawa ou espinha-de peixe (ANVISA, 2017).
Já o Protocolo de Londres é a versão atualizada do Protocolo para Investigação e Análise de Incidentes Clínicos, este apresenta um processo de investigação de acidentes e análises desenvolvidas e adaptadas para o uso prático pelos gestores de riscos e outros treinados em investigação de um incidente (CRONIN, 2006).
O Institute for Health Care Improvement (IHI) desenvolveu em 1999 uma ferramenta chamada Global Trigger Tool (GTT), com o objetivo de identificar eventos adversos e medir suas taxas ao longo do tempo (GRIFFIN; RESAR, 2009).
Ademais, no tocante ao dano visionado no paciente que revela sinais e sintomas importantes relativos à sepse, devido a essas alterações, é notório que ele têm grandes chances de evoluir para o choque séptico, e, em tal condição adversa, são mais suscetíveis a tais EA, (MENDES, 2005; MOORE, 2003). Em função disso, a efetividade no tratamento de um paciente com sepse exige diagnóstico rápido e início precoce da terapia específica (KUMAR; ROBERTS; WOOD et al., 2006).
Diante dessa dificuldade considerável no monitoramento de eventos adversos e na identificação e previsão da mortalidade em pacientes com sepse, muito tem sido estudado quanto ao uso de recursos relacionados a modelos de aprendizagem de máquina e inteligência
artificial, a maioria baseada na criação de modelos de suporte para decisão clínica e preditores de mortalidade em pacientes hospitalizados (FRIEDMAN, 2009).
À vista disso, a motivação para a realização do estudo deveu-se à relevância em mostrar a necessidade de otimizar o desempenho, a eficácia e a segurança na assistência do paciente. Assim sendo, a viabilidade do projeto baseia-se nas possibilidades de gerar informações que irão orientar profissionais de saúde, estudiosos e gestores a identificarem processos de cuidado que levem a eventos adversos em hospitais, e, dessa maneira, promover sua melhoria. À proporção que, forem considerados todos os benefícios tecnológicos relacionados a esse assunto, será possível aperfeiçoar o monitoramento e gerenciamento de risco, além de que, serão poupados recursos humanos e haverá a redução de tempo na análise de tais eventos.
Diante desse contexto, esse estudo pretendeu analisar os fatores de risco associados aos eventos adversos em pacientes internados com diagnóstico de sepse em um Hospital de Sergipe.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 A Segurança do Paciente: Histórico
Cerca de 460 A.C., Hipócrates, pai da Medicina, escreveu “Nunca causarei dano a ninguém”, o que, após um tempo, foi traduzido como “Primum non nocere” ou “primeiro não causar dano”. Admitindo que os processos assistenciais eram passíveis de equívoco e que a segurança do paciente já era vista como prioridade. Ignaz Semmelweiss, médico Húngaro, entre 1818-1865, preconizou a lavagem das mãos como forma de transmitir segurança, mesmo 30 anos antes de Pasteur e, mesmo antes do descobrimento dos microrganismos, isso devido à observação de mortes de gestantes, por profissional que fazia necropsias e partos (WACHTER, 2010).
Ao longo dos anos, em 1855, Florence Nightingale, enfermeira britânica, precursora da Enfermagem moderna, classificava como primordial a segurança do paciente. Devido às consequências observadas após tratamento de soldados na guerra da Criméia, propôs mudanças organizacionais e medidas relativas a higiene, escreveu: “Pode parecer um estranho princípio enunciar que a principal exigência em um hospital seja não causar dano aos doentes” (WACHTER, 2013).
Ernest Codman, cirurgião do Hospital Geral de Massachusetts, EUA, em 1910, estudou casos de pacientes que incluíam falhas ocorridas no tratamento e propôs o primeiro método de monitoramento dos resultados do cuidado, com o argumento de que é fundamental verificar se o cuidado prestado foi efetivo. Dessa maneira, ele conseguiu influenciar o Colégio Americano de Cirurgiões e, em 1917, criou o primeiro elenco de padrões hospitalares, conhecido como “Padrões Mínimos”, alicerce da estratégia de avaliação dos serviços de saúde conhecida como Acreditação. A partir daí foi criada a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), em 1918, pelo Colégio Americano de Cirurgiões. Esse trabalho mostrou a prevalência e evitabilidade de doenças iatrogênicas, decorrentes de um procedimento ou uma ocorrência prejudicial, que não foi uma consequência natural da doença do paciente (WACHTER, 2013).
Em 1990, James Reason, psicólogo britânico, publicou o livro intitulado Human Error, abordando a segurança do paciente e definindo erro como a incapacidade de uma ação planejada ser concluída ou entendida (erro de execução) ou o uso de um plano errado para atingir um objetivo (erro de planejamento) (REASON, 2009). Esta publicação mudaria de uma vez por todas a forma como o erro seria abordado.
No ano de 1996, a American Medical Association (AMA) anunciou a formação da National Patient Safety Foundation (NPSF) com o objetivo de garantir que os pacientes e aqueles que cuidam deles estejam livres de danos (NPSF, 2015).
Entretanto, foi em 1999, que um esforço sistemático para melhorar a segurança do paciente começou, impulsionado pela publicação do relatório do Instituto de Medicina dos Estados Unidos da América (IOM), denominado ‘Errar é Humano’, que traz um apelo sério e lúcido para ação sobre segurança do paciente, em todos os níveis de atendimento, e, trouxe à tona, a questão dos eventos adversos e da segurança do paciente. Esse fator, angariou maior atenção da mídia e dos profissionais de saúde de todo o mundo. Vale salientar, que essa rogativa, destacava que cerca de 44 mil a 98 mil pessoas morriam todos os anos, nos Estados Unidos, vítimas de erros médicos. No relatório, o IOM estimou que os gastos nos Estados Unidos com eventos evitáveis foram entre 17 e 29 bilhões de dólares. Além disso, incluindo os eventos não evitáveis, esse número possivelmente poderia dobrar. Sem dúvida, a publicação desse relatório é visionado como o documento mais importante que marcou o início do desenvolvimento de segurança do paciente (VICENT, 2009).
Dessa forma, percebe-se que a preocupação com a segurança do paciente é algo que perpassa por várias gerações. E, em função disso, no decurso dos últimos anos, tem sido expressiva a atenção das instituições de saúde com a segurança do paciente em todas as fases do cuidado assistencial, especialmente pelos avanços tecnológicos e os seus possíveis riscos (LIMA, 2008).
Diante dessa repercussão internacional acerca do tema, a Organização Mundial de Saúde (OMS), em maio de 2002, criou um grupo de trabalho com o intuito de estudar metodologias para avaliar os riscos para a segurança do paciente nos serviços de saúde de forma sistemática, e, essa ação, foca em metodologias que avaliaram a natureza e a magnitude do agravo causado pelos EA (WHO, 2009).
Ademais, por meio de resolução aprovada durante a 57ª Assembleia Mundial da Saúde em 2004, foi lançada a primeira edição da Aliança Mundial para Segurança do Paciente, voltada para criação e desenvolvimento de políticas e práticas em prol da segurança do paciente para todos os países membros da OMS (WHO, 2010).
A Aliança Mundial para a Segurança do Paciente prevê desafios globais para a segurança do paciente e orientam a identificação de ações que ajudem a evitar riscos e ao mesmo tempo, norteiam os países que tenham interesse em implantá-los. O desafio primário foi lançado em 2005, com o tema “Uma Assistência Limpa é uma Assistência mais Segura”
com o objetivo de promover a higiene das mãos como método sensível e efetivo para a prevenção das infecções (WHO, 2009).
Assim, objetivando auxiliar na redução do número de vítimas de danos relacionados à ineficiência nos cuidados de saúde e visando aumentar a segurança do paciente, outra ação da OMS, foi o lançamento, em 2007, das “Nove soluções para a Segurança do Paciente” e estas normas abordam o seguinte: os problemas de nomes de medicação com grafia e pronúncia semelhantes; a identificação de pacientes; a comunicação durante transferência de pacientes; a execução de procedimento correto no local correto do corpo (lateralidade); o controle de soluções com eletrólitos de alta concentração; a garantia da precisão da medicação durante a transição dos cuidados; a prevenção de erros na conexão de cateteres e tubos; o uso único de dispositivo para injeção; prevenção de infecção associada aos cuidados de saúde. Indubitavelmente, essas diretrizes, oferecem um importante recurso na prevenção de mortes e lesões evitáveis (WHO, 2007).
Com esse programa a WHO (2011) refere a pretensão de coordenar, divulgar e acelerar melhorias na segurança do doente por todo o mundo, servindo de base para a colaboração internacional de todos os estados membros, a todos os níveis de responsabilidade.Com isso, todos os anos o Programa de Segurança do Paciente lança diferentes ações para a melhoria da segurança do doente por todo o mundo.
Em 2004, outro estudo foi realizado, este sobre a ocorrência de incidentes médicos, baseados nos aspectos éticos e nos processos instaurados no Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. As razões mais frequentes dos processos foram relacionadas às condutas ético-profissionais e negligência, imperícia, imprudência (MACRI; GOLONI-BERTOLLO; PAVARINO-BERTELLI et al., 2004).
Mendes, Martins, Travassos et al. (2009) pesquisaram a ocorrência de eventos adversos em três hospitais do Rio de Janeiro, utilizando como metodologia a revisão retrospectiva de prontuários, sugerindo que os EA evitáveis representam um sério problema para o cuidado hospitalar no Brasil, uma vez que foi encontrada uma incidência de eventos adversos de 7,6%. Além desse, outros estudos foram e ainda são realizados para dimensionar a qualidade da segurança do paciente.
No Brasil, a OMS trabalha em parceria com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), criada em 1999, atuando na área de segurança do paciente, com a finalidade de promover a proteção da saúde da população. Desenvolve ações visando à segurança do paciente e à melhoria da qualidade em serviços de saúde, consonantes com as previstas pela OMS e vem
instituindo uma sequência ordenada de atividades, baseadas nos desafios globais (BRASIL, 2012).
Uma dessas atividades foi a criação, em 2001, da Rede Brasileira de Hospitais Sentinela, com a finalidade de estimular os hospitais a notificarem os eventos adversos relacionados a produtos para a saúde, através do Sistema de Notificação em Vigilância Sanitária (NOTIVISA), e fomentar a auto identificação de riscos hospitalares, a análise da causa da ocorrência e as providências para a correção de falhas nos processos (MS, 2007).
Diante disso, esse serviço busca promover o fortalecimento das ações de vigilância sanitária e a busca contínua por uma gestão do risco sanitário, com o desenvolvimento da qualidade e do aprimoramento de práticas seguras nos serviços de saúde. Por isso, foi criado o cargo de gerente de risco, responsável pela farmacovigilância, hemovigilância, tecnovigilância, e vigilância de saneantes na instituição em que trabalha. Essa Rede Sentinela trabalha com a gestão de risco sobre três pilares: busca ativa de eventos adversos, notificação de eventos adversos e uso racional das tecnologias em saúde (ANVISA, 2014; BRASIL, 2014).
Ademais, por meio da RDC nº 2/2010 da Anvisa, o gerenciamento de risco passou a ser uma exigência dessa agência aos estabelecimentos de saúde, pois requer que eles possuam uma sistemática de monitoramento e gerenciamento de riscos das tecnologias em saúde, visando a redução e minimização da ocorrência dos eventos adversos, além disso, deve-se notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária acerca dos eventos adversos e das queixas técnicas envolvendo as tecnologias em saúde (ANVISA, 2010).
Mediante o contexto da vigilância, foi criada a Farmacovigilância que, de acordo com a OMS, cabe ao gestor a atividade relativa à identificação, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos relacionados ao uso de medicamentos; a Hemovigilância, este é um sistema nacional de vigilância que tem como objetivo recolher e avaliar informações sobre efeitos indesejáveis ou inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir seu aparecimento ou recorrência; e a Tecnovigilância, que é um sistema de vigilância de eventos adversos e queixas técnicas de produtos para a saúde (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes) disponibilizados no mercado e analisar se o evento ocorreu devido o material e não ao mal uso (ANVISA, 2010).
Outrossim, com o intuito de participar da Rede Sentinela, ficou estabelecido, a partir de 2011, que as instituições necessitam criar uma gerência de risco e apresentar uma política de gestão de risco que descreva estratégias para a identificação, a avaliação, o monitoramento e a comunicação de riscos. Além disso, devem demonstrar como ocorre a integração da sua gerência de risco com outras instâncias que lidam com risco nas instituições, tais como,
comissões de controle de infecção, núcleos de epidemiologia e de qualidade, entre outras (BRASIL, 2014).
Em julho de 2013, a ANVISA publicou a RDC nº 36/2013, que instituiu as ações para promoção da segurança do paciente e a melhoria da qualidade dos serviços de saúde tornando obrigatória a constituição de Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) nos serviços de saúde, a implantação do Plano de Segurança do Paciente (PSP) e o gerenciamento de seis protocolos, além da aplicabilidades dos indicadores de assistência sugeridos e descritos nos anexos desta RDC, que são eles: prevenção de quedas; identificação do paciente; cirurgia segura; prática de higiene das mãos em serviços de saúde; prevenção de úlcera por pressão; e segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos (ANVISA, 2013). Esses protocolos devem estar contemplados no Plano de Segurança do Paciente, que são políticas estruturadas em diversas instâncias da instituição, organização e gestão dos serviços, através da implantação do gerenciamento de risco (MS, 2014).
A qualidade na assistência em saúde aborda alto grau de subjetividade. Em função disso, é importante frisar que é direito do ser humano receber uma assistência de qualidade e receber por parte dos serviços de saúde uma atenção que seja efetiva, eficiente e segura buscando a satisfação do paciente em todo o processo (ANVISA, 2013).
Há uma busca constante pela qualidade na atenção à saúde, e, entende-se, de acordo com Kohn (2000) que errar é humano, então há a necessidade de se construir um sistema de saúde mais seguro, pois, foi evidenciado pelos estudos desse teórico, que pacientes morriam em virtude dos danos causados durante a prestação de cuidados à saúde. Ademais, quanto mais complexo é um sistema, ou mais complexa a ação, maior será o risco de erros e eventos adversos poderem estar presentes.
2.2 Gestão de Risco
A segurança do paciente e o gerenciamento de riscos são condições necessárias e fundamentais para fortalecimento do processo de gestão na organização. Assim, os profissionais, que atuam dentro da instituição na assistência direta ao paciente, constituem importante fonte de informações acerca de falhas ligadas aos processos e de eventos que acontecem na rotina diária de um hospital. Com isso, esses profissionais, possuem a oportunidade de mudar essa situação participando ativamente do processo de notificação de eventos ou situações de risco, a fim de que as instituições e seus gestores possam analisar as causas e realizar as mudanças necessárias para melhorias da assistência, diminuindo a
probabilidade de causar danos ao paciente. Portanto, é fundamental que a instituição tenha a Segurança do Paciente como premissa para uma assistência segura e que os gestores tenham partição no alinhamento desses processos (ANVISA, 2015).
Atualmente, a segurança do paciente é uma das questões mais críticas para a saúde. A necessidade crescente de diminuir complicações evitáveis serve como um catalisador significativo para incentivar o uso da prática baseada em evidências (PBE) à beira do leito, possibilitando a diminuição de complicações evitáveis, exigindo, assim, uma relação simultânea entre os profissionais assistenciais e a liderança da instituição (BRADLEY et al., 2009).
Sobre a segurança do paciente, Carvalho (2015) e Mendes (2012) apontam que o gerenciamento de riscos em organizações de serviços de saúde tem, basicamente, três objetivos principais: aumentar a segurança dos pacientes e dos profissionais de saúde, otimizar a qualidade da assistência prestada e, assim, reduzir os custos com o tratamento de EA existentes preveníveis ou não.
A gestão por administração de risco teve início nos EUA na década de 50, sendo que a metodologia foi incorporada ao setor da saúde, há cerca de 30 anos, em decorrência da evolução e o alto grau de complexidade dos hospitais e empresas de saúde. A Gestão de Risco é um recurso valioso, sendo entendida como a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação e controle de risco e incidentes que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional. Ademais, os riscos são entendidos como probabilidades de ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde ou da comunidade onde o serviço está inserido (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
A gestão de riscos é interativa e capaz de reagir a mudanças, pois, na medida em que acontecem eventos, o contexto e o conhecimento modificam-se, o monitoramento e a análise crítica são realizados, novos riscos podem surgir, alguns podem se modificar e outros desaparecer. Diante dessas características, a gestão auxilia os tomadores de decisão a fazerem escolhas conscientes, priorizar ações e distinguir entre formas alternativas de ação. Entretanto, para ser eficaz, convém que seja incorporada em todas as práticas e processos da organização, de forma que seja sistemática, pertinente, eficaz, eficiente e que o contexto da gestão de riscos se torne parte integrante das questões organizacionais, alinhado ao planejamento estratégico da instituição (ABNT, 2010).
Embora a infraestrutura de instrumentos, papéis e modelos ser de grande valia, eles não bastam, para o desenvolvimento da gestão de risco, é fundamental a sensibilização e
envolvimento de todos no processo, sendo necessário que todo ambiente seja preparado. Isso pode ser alcançado através de treinamentos que estimulem o caráter educativo da gestão de riscos, ou seja, aprender com os erros, uma vez que o clima estará focado na melhoria e não na punição (FELDMAN, 2009).
Diante disso, o gestor do serviço e equipe pode contribuir e atuar para minimização de riscos e eventos adversos, adotando sistemas gerenciados, práticas e procedimentos sistematizados, protocolos multidisciplinares implantados, avaliações de desempenho mensuradas, equipamentos controlados, contratos estabelecidos e serviços terceirizados avaliados e de fato inseridos na organização, mecanismos e ferramentas de avaliação e monitoramento implementados de forma eficaz (FELDMAN, 2009).
À medida em que o gestor assume o papel de educador de sua equipe e da comunidade, ele também poderá assumir o papel de multiplicador da gestão de riscos, estimulando-os a notificar os eventos adversos e também a reconhecê-los, com o intuito de proporcionar a segurança do paciente e do profissional (SEVERO, 2010).
De acordo com Hinrichsen (2012), para se criar uma base sólida e segura na tomada de decisão e no planejamento da segurança do paciente, a instituição de saúde deve adotar uma política de prevenção de riscos como requisito para a qualidade e gestão de riscos, por meio do monitoramento de eventos adversos, minimização dos danos e prevenção de novos incidentes. Segundo Costa, Meirelles, Erdmann et al. (2013), a gestão de risco está atrelada à identificação de não conformidades no âmbito dos processos de segurança. Além disso, propõe ações de prevenção no intuito de melhorar a qualidade da assistência prestada e garantir maior segurança ao paciente.
2.3 A Cultura de Segurança do Paciente
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a segurança do paciente é definida como redução ao mínimo aceitável do risco de danos desnecessários associados à assistência em saúde. Nesse sentido, a segurança do paciente é nada mais que a redução de atos inseguros nos processos assistenciais e uso das melhores práticas descritas de forma a alcançar os melhores resultados possíveis para o paciente (ANVISA, 2015).
Um aspecto importante para o estabelecimento das estratégias e ações de segurança do paciente previstos no PSP é o estabelecimento e a sustentação da cultura de segurança na instituição. Segundo a RDC n°. 36/2013, a cultura de segurança é “conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e
da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde” (BRASIL, 2013).
Além disso, a assistência insegura aos pacientes aumenta a ligação entre os resultados possíveis e os alcançados. Essa se expressa pelo aumento do risco de danos desnecessários ao paciente, que podem ter impacto negativo nos resultados do cuidado de saúde. Assim, acredita-se na acredita-segurança como uma dimensão da qualidade, porém torna-acredita-se mais crítica e decisiva para os pacientes (VINCENT, 2010).
O planejamento de estruturas e processos que impliquem diretamente na prevenção de problemas de assistência atua diretamente na segurança do paciente. Por isso, o desenvolvimento dos cuidados deve impactar na implantação de barreiras organizacionais efetivas impedindo a ocorrência de erros ou diminuindo a sua probabilidade e impacto nos pacientes e na organização. Em função disso, há a necessidade de implantação de boas práticas que, mesmo não essenciais para a efetividade dos tratamentos, minimizem o risco de dano ao paciente (NQF, 2010).
2.3.1 Indicador de qualidade como ferramenta para o gerenciamento de risco
Para monitorar as ações desenvolvidas na assistência ao paciente, cada unidade de atenção à saúde deve estimular e coordenar a criação de indicadores de qualidade entre os setores do serviço. Esses funcionam como alertas, para que as estruturas e os processos do sistema de saúde vigentes sejam melhorados ou corrigidos, sem a necessidade da realização de longas e custosas análises epidemiológicas em determinados sistemas locais de saúde para detectar deficiências na qualidade, que são passíveis de correção imediata por meio de novas propostas de condutas clínicas ou mudanças gerenciais (GRAAFMANS, 2009).
A busca por qualidade exige implementação de medidas, visando à segurança e efetividade dos serviços. Com isso, os indicadores vêm sendo uma ferramenta utilizada para medir, monitorar, avaliar e implementar ações de melhorias na prática clínica, e, muitas vezes, direcionam a tomada de decisão e engrandecem o cuidado dos profissionais de saúde (FELDMAN, 2009).
Esses indicadores podem ser conceituados como uma medida quantitativa que pode ser empregada como um guia para monitorar e avaliar a assistência e as atividades de um serviço. Ainda, desempenham a função de reduzir o grau de risco para o paciente, auxiliando no gerenciamento do serviço, para que não seja realizado de forma empírica, mas fundamentado em dados reais (MELLEIRO, 2006).
De acordo com Gouvêa (2010), para o monitoramento, o planejamento, a implementação de medidas de melhoria da qualidade e a orientação aos pacientes na escolha de serviços de saúde, se faz necessária a utilização e validação de indicadores em saúde, pois torna a atenção à saúde mais transparente para médicos, pacientes e hospitais, além de fornecer informações para direcionar iniciativas de melhorias.
Além disso, os indicadores atuam como uma ferramenta para auxiliar a melhoria da qualidade e sua implementação requer uma estratégia de comunicação eficaz dos resultados. Por isso, o comitê responsável coordena a forma como os resultados dos indicadores devem ser informados, assim como cuida para que os dados sejam recolhidos e notificados de forma correta antes de serem publicados. Isso permite avaliar o alcance de metas de qualidade e segurança do paciente, assim como comparar desempenhos e identificar oportunidades de melhoria (MURFF, 2003).
De acordo com Ernest Codman, para obter melhores resultados no cuidado aos pacientes era necessário melhorar as condições dos hospitais. A sua proposta de monitoramento dos resultados, foi o alicerce da estratégia de avaliação dos serviços de saúde conhecida como acreditação (LUCE; BINDMAN; LEE et al., 2009).
No Brasil, a acreditação surgiu como estratégia para a melhoria da qualidade hospitalar no início da década de 1990. Em 1994, o Ministério da Saúde estabeleceu o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) e a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade em Saúde (CNQPS), que desempenharam importante papel na instituição da acreditação no país (FELDMAN, 2005).
Na área hospitalar, em especial, os processos de comunicação são muito complexos e dinâmicos. A demanda de informações, de atividades e o grande número de equipes multiprofissionais, trazem como consequência uma necessidade constante de atualização e troca de informações com os pacientes, os familiares e as equipes. Diante disso, os eventos adversos relacionados às falhas no processo de comunicação estão altamente relacionados com as prescrições ou ordens verbais e informações relativas a resultados de exames. Há a necessidade de processos de comunicação integrados entre as diversas equipes de profissionais, fomentando os acertos no atendimento (JCR, 2008).
Um estudo realizado por Moore (2003) examinou a prevalência de reinternações em três meses no pós-alta. Eles descobriram que 49% dos pacientes do estudo tiveram pelo menos um evento adverso relacionado à descontinuidade do atendimento quando internado para ambulatório. Eles concluíram que a prevalência de erros assistenciais devido à descontinuidade da assistência é elevada e pode estar associada com um risco aumentado de reinternação.
Um outro estudo por Forster, Clark, Menard et al. (2004) descobriu que um quarto dos pacientes experimentaram um evento adverso após a alta hospitalar e que metade desses eventos foram evitáveis. Além disso, eles descobriram que é necessário acompanhar mais de perto os pacientes após a alta, a fim de evitar os efeitos adversos. Eles sugerem que as intervenções podem incluir melhor comunicação com os prestadores de cuidados na comunidade, uma melhor integração dos cuidados de casa com cuidados hospitalares.
Um estudo de revisão realizado pelos autores Laugaland, Aase e Barach (2011) apontou fatores de risco associados a erros que incluíram: déficits na comunicação, documentação deficiente de informações, eventos adversos a medicamentos e procedimento errados. Além disso, eles descobriram a gravidade de tratamento incorreto, pacientes insatisfeitos, uso inadequado de recursos, re-hospitalização e morte. O estudo apontou uma carência de pesquisas que medem a real extensão e frequência de eventos adversos.
A segurança dos pacientes é uma preocupação global, envolve problemas significativos tanto com países desenvolvidos como em desenvolvimento. O foco da gestão de segurança do paciente é baseado no reconhecimento e prevenção de incidentes. Com isso, a gestão da segurança do paciente é composta por uma série de procedimentos organizacionais. Estes procedimentos são projetados para proteção contra perigos e são utilizados para o diagnóstico, classificação e gerenciamento de risco para a segurança da organização. Além disso, eles são considerados como uma parte geral de gestão de risco da organização (SOUSA, 2011).
De acordo com Mendes (2005), no Brasil, os estudos sobre EA têm se concentrado em pesquisar a frequência desses por causa específica, por exemplo, EA devido ao uso de medicamentos, a problemas cirúrgicos, a uma anestesia, a procedimentos invasivos não cirúrgicos, ou devido ao cuidado de alguma categoria profissional, mas conhecer a incidência global de EAs em hospitais é importante para o dimensionamento do problema na realidade dos hospitais brasileiros de modo a estimular e orientar o desenvolvimento de políticas de melhoria de qualidade na assistência à saúde.
Segundo Pedreira (2010), em saúde, nem todos os erros culminam em eventos adversos e nem todos os eventos adversos são resultantes de erros. Essa distinção faz-se importante para a implementação de estratégias de prevenção, em especial de eventos adversos consequentes de erros, que por serem passíveis de prevenção, são classificados como eventos adversos evitáveis.
Diversas causas têm demonstrado a probabilidade de induzir a erros, entre elas as jornadas de trabalho exaustivas, o alto fluxo de pacientes, a manipulação de medicamentos de
alta vigilância, as falhas no fluxo de informações, bem como a falta checagens (MOREIRA, 2014).
2.4 Eventos Adversos
São definidos como injúrias não intencionais decorrentes da atenção à saúde, não relacionadas à evolução natural da doença de base, que ocasionam lesões mensuráveis nos pacientes afetados ou prolongamento do tempo de internação ou óbito (OMS, 2009).
Os termos “erro” e “evento adverso” são frequentemente utilizados nos diversos estudos de segurança do doente, mas conceitualmente são diferentes. O erro, embora seja um incidente não intencional, pode ou não provocar danos; o EA resulta sempre em consequências para o doente e pode ser prevenível. Assim, o erro é definido como uma falha em executar um plano de ação como pretendido ou aplicação de um plano incorreto (BRASIL, 2014).
Vários métodos podem ser utilizados para avaliar a ocorrência de EA, tais como: revisão de prontuário; busca ativa; revisão prospectiva; inquéritos transversais; estudos observacionais; entrevista e notificação de EA. No entanto, todos eles têm revelado limitações. É relevante destacar que, a OMS considerava a revisão de prontuário o método de coleta mais adequado para o estudo dos eventos adversos, apesar de suas limitações (WHO, 2009).
A notificação de incidentes é uma das metodologias muito utilizadas, envolve o registo voluntário da ocorrência de EA por um profissional de saúde. Embora a notificação voluntária possibilite obter uma descrição mais detalhada acerca do incidente, esse método não identifica a maioria dos EA que ocorrem no hospital. Isso resulta do fato de apenas uma pequena parte dos incidentes serem reportados. Não se verifica uma valorização, por parte dos profissionais, do principal objetivo da notificação de incidentes: “aprender com a experiência”. Dessa maneira, fatores como o receio de ser julgado negativamente pela equipa hospitalar ou como a percepção de que a notificação não irá contribuir para a mudança da prática clínica, podem ser algumas das razões que tornam esse método menos eficaz na identificação de EA (WHO, 2005). De acordo com a literatura, nos hospitais europeus, um em cada dez pacientes sofre danos evitáveis durante a assistência (O’CONNOR; COATES; YARDLEY et al., 2010). Já nos Estados Unidos, essa estimativa é de um em cada três pacientes internados, que varia desde objetos esquecidos no corpo durante cirurgias, ao risco de morte por infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) (STEENHUYSEN, 2011).
Estima-se que os EA sejam a 14ª maior causa de mortalidade e morbidade do mundo. Essa ameaça é um desafio para os serviços de cuidados de saúde e um problema para a saúde
pública. De acordo com diversos estudos desenvolvidos em vários países do mundo, aproximadamente 4% a 17% das admissões hospitalares estão relacionadas com EA (JHA et al., 2013; RAFTER; HICKEY; CONDELL et al., 2014).
Foster, Clark, Menard et al. (2004), verificaram que doentes que sofrem eventos adversos necessitam de mais cuidados de saúde, que 21% dos doentes com EA necessitam de uma consulta médica adicional, 12% necessita de recorrer às urgências e 17% são readmitidos no hospital e que a ocorrência de EA, durante o internamento, prolonga o tempo de hospitalização do paciente. De acordo com estudos feitos em vários países, o prolongamento dos internamentos devido à ocorrência de EA varia em média entre 3 a 10 dias. No estudo realizado em Colorado e Utah, estima-se que é possível poupar entre 17 e 29 milhões de dólares, com a eliminação de EA preveníveis (MANSOA, 2011).
Visando inferir o impacto global dos eventos adversos, foi calculado o Global Burden dos EA, através da medida Disability-Adjusted Life Years (DALY’s). Este cálculo foi baseado em sete tipos de EA: EA devido a medicação, infecções urinárias relacionadas com a cateterização, infeções da corrente sanguínea relacionadas com o cateter, pneumonia nosocomial, tromboembolismo venoso, quedas e úlceras de pressão. Estima-se que 22,6 milhões de DALY’s são perdidos por ano, devido à ocorrência de EA, durante a hospitalização, ou seja, 22,6 milhões de anos de vida de saúde plena são perdidos, por ano, devido à ocorrência de EA (JHA et al., 2013). Tendo em consideração que um DALY corresponde a um ano perdido de vida “totalmente saudável” (WHO, 2017).
A distinção entre os eventos adversos assistenciais de outros desfechos indesejados está associada à natureza das lesões. Uma, decorrente da evolução natural da enfermidade, e a outra, causada pelo cuidado prestado na organização hospitalar, a prática assistencial (MENDES, 2007).
2.4.1 Tipo de Eventos Adversos
Existem diversos tipos de EA que ocorrem nos hospitais. Cabe ressaltar que são estudados e analisados com muita frequência e que repercutem na vida dos pacientes e seus familiares, bem como no ambiente dos profissionais de saúde e na sociedade, os eventos relacionados a medicamentos, as IRAS, os erros de diagnóstico, as falhas na comunicação entre os profissionais, a realização de cirurgias em pacientes trocados ou em partes do corpo erradas (lateralidade) e a retenção de corpos estranhos, os relacionados a dispositivos invasivos e de
queda. Esses tipos de EA são os mais frequentes nos hospitais, reduzir a sua incidência faz parte dos objetivos internacionais na área da segurança do doente (MENDES, 2007).
Além desses, ocorrem os problemas no transporte interno e externo do paciente, os incidentes na interface homem-equipamento, as taxas de tromboembolismo venoso, as lesões por pressão, e as fraturas (WACHTER, 2010).
Os EA em serviços de saúde podem ser didaticamente categorizados em EA infecciosos, na qual estão incluídas as IRAS e EA não infecciosos ou EA relacionados à assistência à saúde, como ocorre nos eventos citados acima. Em todos os casos, os aspectos metodológicos da investigação não divergem (ANVISA, 2013).
No tocante aos medicamentos, estes contribuem de forma significativa para progresso da tecnologia e consequente qualidade de vida dos indivíduos, entretanto, seu uso não é totalmente isento de riscos, o que os torna uma fonte comum de incidentes nos tratamentos, que incluem qualquer irregularidade no processo de prescrição, transcrição, dispensação ou administração.
A informação dos fatores de risco, sejam eles específicos para os eventos adversos a medicamentos ou não; permite que haja a implantação de ações direcionadas para prevenção e melhorias da segurança do sistema de utilização de medicamentos no âmbito hospitalar (CARVALHO, 2015; LIMA, 2015).
Portanto, melhorias e refinamento do gerenciamento de risco do processo de utilização das mediações são necessários, uma vez que os medicamentos representam um importante instrumento para a saúde pública (LIMA, 2015). Segundo a agência norte-americanaFood and Drug Administration (FDA), o gerenciamento de riscos é um processo interativo de avaliação da relação risco-benefício de produtos, serviços de saúde, desenvolvimento e implementação de ferramentas para minimizar os riscos, preservando assim os benefícios desses produtos e serviços.
No tocante à presença de dispositivos invasivos, os eventos relacionados a implante, manutenção e retirada dos cateteres, tubos e drenos ou todo e qualquer tipo de acesso, seja central ou periférico, podem estar relacionados com o índice de óbitos, desconforto dos pacientes, insatisfação dos familiares e prolongamento do tempo de internação (LIMA, 2015).
Segundo Lima (2015), nas primeiras duas horas de admissão na UTI, 11% do total de pacientes sofrem algum EA relacionado a cateteres, tubos e drenos, afirma também que pacientes que necessitam de alta invasão por tubos e drenos tem 65% mais chances de infecções hospitalares e que estas podem ser as causas dos EA. François, 2016 reitera tal informação, e, ainda, adiciona que pacientes com drenos de tórax e acessos centrais possuem chances
orgânicas de EA, devido à invasão de sondas estarem em íntima proximidade com a corrente sanguínea e áreas vitais ao organismo humano.
No que se refere à monitorização e interpretação dos equipamentos, os monitores fazem parte da rotina da UTI, centro cirúrgico, pronto socorro, serviços de imagens e em pacientes de internação, a monitoração deve estar presente e contínua, devendo os equipamentos estar em ótimas condições de conservação e calibração, pois em alguns casos, há a suspeita de queda do estado geral do paciente. Nesse contexto, os profissionais que estão presentes devem estar familiarizados com o seu manuseio e saber identificar as falhas (GOMES, 2012).
Em setores cuja presença de pacientes graves é contínua, é recomendado o treinamento da equipe sobre o uso dos equipamentos de monitorização, assim como a sinalização em caso de alterações ou de fatores que chamem a atenção. Ainda se preconiza que em setores de internações onde haja a possibilidade de risco e em situações de necessidade de monitoramento, que profissionais treinados manuseiem esses equipamentos. Estima-se que, em até 17% dos casos de EA, são devidos às falhas na monitoração ou na passagem de informações entre os profissionais (LIMA, 2015; AIRBOIT; SILVA, 2012).
No que se refere à classificação dos eventos adversos, várias abordagens têm sido empregadas no contexto atual. Quanto ao tipo de incidentes: processos e procedimentos clínicos, documentação, acidentes do paciente, infraestrutura e área física, gerenciamento organizacional. Outras se referem aos eventos adversos: cirúrgicos, procedimentos médicos, diagnósticos, obstétricos, medicações, fraturas, anestésicos, eventos sistêmicos e outros. Os eventos adversos também poderiam ser classificados quanto à sua localização, dentro do hospital (RUNCIMAN, 2009).
No tocante ao incidente, entende-se como “um evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário à saúde”. Assim, os incidentes classificam-se como: near miss (incidente que não atingiu o paciente); incidente sem dano (evento que atingiu o paciente, mas não causou dano discernível) e incidente com dano ou EA (incidente que resulta em dano ao paciente, que é o próprio evento adverso) (MS, 2014).
A ocorrência de incidentes não quer dizer, necessariamente, que este causará dano ao aos indivíduos, mas que se trata de uma circunstância na qual existe o potencial para isso (CARVALHO, 2015).
No que diz respeito às consequências do dano ao paciente, segundo a OMS (2011), é definido como o impacto do incidente relacionado à assistência à saúde, incluindo o EA sofrido pelo paciente na instituição de saúde. Por isso, faz-se necessária a classificação do “GRAU DE
DANO”, isto é, o grau de comprometimento do estado de saúde do paciente ocasionado pelo incidente. Dentre eles:
● NENHUM: não houve nenhuma consequência para o paciente.
● LEVE: o paciente apresentou sintomas leves, danos mínimos ou intermediários de curta duração sem intervenção ou com uma intervenção mínima (pequeno tratamento ou observação).
● MODERADO: o paciente necessitou de intervenção (exemplo: procedimento suplementar ou terapêutica adicional), prolongamento da internação, perda de função, danos permanentes ou em longo prazo.
● GRAVE: necessária intervenção para salvar a vida, grande intervenção médico-cirúrgica ou causou grandes danos permanentes ou em longo prazo; perturbação/risco fetal ou anomalia congênita.
● MORTE (causada pelo EA).
Baseado nos estudos de Carneiro (2010), só com uma abordagem sistêmica e com sistemas que permitam antecipar e prever o padrão de recorrência dos erros, é que se pode melhorar a segurança do doente, desde o momento em que esse recorre aos serviços de saúde, para que lhe sejam prestados cuidados. No entanto, é sempre necessário que a organização tenha uma atitude de constante aprendizagem, influenciando o seu desempenho.
2.4.2 Falhas ativas e latentes
Os erros ocorrem devido a um sistema mal elaborado. Neste sistema, falhas ativas e falhas latentes levam à ocorrência dos incidentes. As falhas ativas são aquelas que ocorrem no nível do operador da linha de frente do trabalho, ou seja, engenheiros, pilotos de avião, médicos, técnicos, auxiliares e enfermeiros durante a execução de uma tarefa nas instituições complexas,
e, referem-se, àqueles erros ou violações em que seus efeitos são sentidos quase que imediatamente e apresentando-se em forma de lapsos, deslizes e falhas no processo (REASON, 2008).
São aquelas que estão a todo o momento vinculadas às pequenas falhas, seja pela redução do número de funcionários, seja por ser um setor onde haja excesso de pacientes ou ainda composto somente de pacientes graves. Esse contingente de enfermos gera uma maior demanda de trabalho e, além disso, se enquadra na situação de um setor crítico, onde os riscos para EA estão ativos e as consequências são imediatas (FRANÇOLIN, 2013).
Falhas latentes ficam adormecidas dentro do sistema e são relacionadas a influências
intrínsecas as estruturas organizacionais e que, em geral, determinam a manifestação dos erros ativos (REASON, 2008). Elas não são perceptíveis e são caracterizadas dessa maneira no desenho de procedimentos, em função dos seguintes fatores: falhas de documentação, falta de treinamentos, instalações incorretas, más decisões gerenciais e organizações mal estruturadas que levam a falhas em longo prazo ou contribuem para que a falha ocorra (GOMES, 2012; FRANÇOLIN, 2016).
Pode-se considerar que os mesmos fatores que contribuem para a ocorrência do dano, quando corretamente avaliados, estabelecidos os pontos críticos e os indicadores para o seu controle, apontam as medidas a serem instituídas para evitar que a lesão não relacionada à doença de base afete o paciente. Uma vez estabelecido que a ocorrência dos EA está associada à instituição de medidas para garantir a segurança do paciente e, por sua vez, que a segurança é um dos componentes da qualidade, é possível incluir novos conceitos, definições e ferramentas aplicáveis à investigação de surtos em serviços de saúde. Não se pode deixar de relembrar que os princípios da transparência e da não culpabilização da pessoa norteiam o conjunto de atividades preventivas para a segurança do paciente, entre as quais, a comunicação é um dos elementos transversais das ações de investigação de surto de eventos adversos, infeccioso ou não (ANVISA, 2013).
Lima (2008) afirma que por mais que haja a proteção quanto aos incidentes, existe um grande espectro no tocante a questão, pois a ocorrência do evento pode estar relacionada a uma infinidade de situações. Em função disso, cabe às instituições realizar estudos de suas unidades de acordo com os perfis de clientes internados e realizar maior ronda e intervenções. Pensando nisto, deve-se ter em mente o reforço sobre a cultura de segurança do paciente. E, essa visão acerca da cultura de segurança reduz o que se chama de falhas ativas e latentes.
Sabendo disso, percebe-se que o ser humano não erra de forma voluntária, as falhas não são propositais e os eventos adversos vêm de situações não planejadas, e, o sobressalto de falhas ativas junto às latentes prejudicam ainda mais a segurança do paciente (FRANÇOLIN, 2016; GOUVEIA, 2010).
2.5 Etiologias dos Incidentes Organizacionais
Muitos dos eventos indesejados que acontecem dentro das instituições hospitalares precisam ser analisados com visão sistêmica a fim de melhor compreensão. Assim, as pessoas por meio de suas ações têm um papel individual importante, no entanto, seus comportamentos
e atitudes são, por diversas vezes, influenciados pelo ambiente de trabalho e suas rotinas diárias (VICENT; TAYLOR-ADAMS; CHAPMAN et al., 2000).
Ademais, a noção de que o profissional de saúde não erra está disseminada na sociedade, e, particularmente, entre os profissionais de saúde, pois, desde a graduação, tem-se a errada percepção que os “bons profissionais não erram”, ou que “basta ter atenção que não há erro”, mas poucos se dão conta de que errar é humano (REASON, 2000).
Em 1990, James Reason, psicólogo britânico, publicou o livro Human Error, o primeiro da série de relatos sobre a segurança do paciente, definindo erro como a incapacidade de uma ação planejada ser concluída ou entendida (erro de execução), sem a intervenção de algum acontecimento imprevisível; ou o uso de um plano errado para atingir um objetivo (erro de planejamento) (REASON, 2009).
Reason (2000), após inúmeras observações de acidentes, propôs o Modelo do Queijo Suíço de acidentes organizacionais que, desde então, tem sido adotado como um modelo para a segurança sistêmica. Esse modelo coloca que um erro ativo é o resultado de uma sequência alinhada de erros latentes, caracterizados pelos orifícios das fatias de queijo e que o dano não seria causado por falha isolada de um indivíduo, mas por uma combinação de brechas no processo como um todo (Figura 1). No tocante às falhas ativas, entendem-se aquelas que ocorrem no nível do operador da linha de frente do trabalho, sendo seus efeitos sentidos quase que imediatamente, já as falhas latentes ficam adormecidas dentro do sistema e está relacionada a influências organizacionais, supervisão insegura e pré-condições para atos inseguros (REASON, 2000; 2009; WACHTER, 2013).
Esse modelo criado por Reason mostra como compreender a essência pelas quais os eventos acontecem. No entanto, nem todos os erros, falhas, deslizes, enganos ou eventos devem ser entendidos de forma organizacional, sendo assim muitos estão relacionados à cultura local, em que podem ser facilmente explicados através das atividades executadas e dos fatores individuais de cada profissional envolvido (REASON, 2001).
Figura 1- Modelo do “Queijo Suíço”, mostrando como as defesas, barreiras e salvaguardas podem ser
penetradas por um perigo ocasionando danos.
Fonte: REASON, 2000.
Reason (2000) traz as pessoas para o final do modelo tratando-as como herdeiras em vez de estarem no início de uma sequência de falhas que causam o evento. No entanto, isso às vezes pode trazer uma conotação de que a responsabilidade passou a ser dos administradores das instituições e não mais dos profissionais que estão no processo operacional. Todavia, a alta direção tem papel fundamental na gestão, uma vez que, suas decisões políticas afetam diretamente a operação da instituição e, por muitas vezes, com efeitos catastróficos e consequências negativas na assistência direta ao paciente (REASON, 2000).
Os administradores são inclinados, muitas vezes, a focar na produção, gerando decisões falíveis do tipo latente que podem permanecer no sistema por muito tempo (THEOBALDO, 2008). Ao considerar os níveis de competição, percebe-se que as decisões podem influenciar diretamente a condição da organização.
De modo geral, os erros representam as atividades mentais ou físicas dos indivíduos que falham em alcançar o objetivo pretendido. Esta categoria representa a causa da maior parte dos acidentes, uma vez que pela sua natureza os seres humanos cometem erros. As violações, por outro lado, referem-se à desobediência de regras, regulamentos, normas que existam na organização visando à segurança ou mesmo procedimento operacional padrão da atividade. Ocorrem de forma menos frequente do que os erros, mas via de regra, produzem acidentes fatais (REASON, 2003).
Há a necessidade de uma análise de sistemas para investigação de incidentes, considerando desde a alta administração até os profissionais diretamente envolvidos no processo do cuidar. Pois, há o entendimento acerca de uma correlação direta entre o modo como as pessoas se comunicam e se relacionam e a cultura de segurança. Assim, é notório, que muitas vezes, quando algo dá errado nos cuidados de saúde os gestores costumam enfatizar a contribuição de um ou dois indivíduos e atribuir a culpa pelo incidente sobre eles. Embora a
