4. MÉTODO
5.2 Sistemas de monitoramento de eventos adversos e gerenciamento de riscos
5.2.1 Resultados do produto tecnológico (SIMEA)
Este sistema de monitoramento foi implantado no departamento de qualidade, núcleo de segurança do paciente do Hospital em estudo, servindo como modelo de rastreamento de eventos adversos não notificados de forma voluntária e também para análise de óbito.
A partir do desenvolvimento deste sistema, foi possível gerar relatórios para análise dos possíveis eventos. O tipo de relatório pode ser analítico ou sintético, no campo sintético tem-se a opção de gerar relatórios em forma de gráfico, tendo assim a dimensão estatística dos gatilhos tanto de uma forma geral, por centro de custo, bem como de forma individualizada, por paciente, através da busca por número de prontuário. Os relatórios podem ser gerados em tempo real, semanal, mensal ou anual (APÊNDICE D). Com o uso dessa ferramenta, foi criada também a possibilidade de análise de óbito, tendo a possibilidade de conhecer em tempo mínimo suas causas. Neste módulo, o avaliador tem acesso à data e horário do óbito, leito ao qual o paciente encontrava-se e quais gatilhos foram encontrados com consequente módulo, a partir daí terá a possibilidade, de em uma interface, criar relatórios de análise a quem se destinar (APÊNDICE E).
Esta ferramenta garantiu a otimização no tempo de monitoramento de eventos adversos e análise de óbito. Foi implantada para uso em 08 de novembro de 2017. É denominado Sistema de Monitoramento de Eventos Adversos (SIMEA), o mesmo foi publicado na Revista da Propriedade Industrial nº 2501 de 11 de dezembro de 2018, do Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI), certificada com o registro BR512018052261-0 (ANEXO C).
5.2.2 Resultados do produto tecnológico (SIMGERS)
Previamente à implantação do SIMGERS no CTI da instituição Hospitalar em estudo, a forma de protocolar os pacientes com sepse era a partir do “Check list de acompanhamento do paciente com diagnóstico de sepse ou suspeita” (APÊNDICE H). Para a viabilidade deste documento era preciso que a enfermeira suspeitasse de uma sepse a partir da análise de sinais e sintomas do paciente. Então carimbava este documento como suspeita e apresentava ao médico, o mesmo afirmava ou não esta suspeita. Afirmando dava sequência ao protocolo de sepse institucional.
Após a implantação do SIMGERS foi possível monitorar e gerenciar o risco para a sepse a partir da inteligência artificial.
- Escopo dos Monitores para a parametrização dos sinais.
Uma central de monitoramento existente no posto de enfermagem parametriza os sinais vitais dos pacientes do CTI, automaticamente o sistema foi treinado para fazer o cruzamento de informações, ou seja, é o cruzamento dos sinais vitais com os últimos exames laboratoriais de cada indivíduo de forma padronizada;
Utilizou-se a tecnologia cognitiva para fazer a máquina entender quais sinais alterados e quais exames alterados poderiam gerar risco para SEPSE ou qualquer outra infecção sem disfunção orgânica, ou seja, é um programa gerenciador de risco;
Um monitor está posicionado no posto de enfermagem capturando sinais que estão sendo emitidos da central de monitoramento e em resposta após cruzamento de informações (APÊNDICE F); Uma fila de pacientes em ‘ALERTA SEPSE” é gerada a partir do momento que o risco existe, a fila é formada por: número de atendimento; nome do paciente; sinais vitais; exames; hora e data da última sinalização do dado alterado; centro de custo e leito;
- Passo a Passo para a manipulação da ferramenta, por parte dos médicos após treinamento, quando os pacientes estão em “ALERTA SEPSE” (APÊDICE G).
● Observar se o paciente entrou na fila de alerta;
● Atualizar a fila de pacientes “ALERTA SEPSE” após análise beira leito e exames; ● Dar uma resposta na evolução multidisciplinar: SIM ou NÃO;
● No canto superior direito da evolução multidisciplinar haverá um botão de alerta SEPSE em vermelho, ao clicar neste, virá uma pergunta: SEPSE procedente? Sim ou Não, caso entenda que o paciente está entrando em SEPSE, clica sim;
● Após clicar SIM, automaticamente aparece nesta mesma tela todos os exames do combo do protocolo da SEPSE, preconizados pela instituição, a serem solicitados;
● Após clicar SIM, o botão vermelho de SEPSE é desativado da evolução daquele paciente, e o mesmo sai da fila de alerta, mas caso haja recidiva da doença voltará para a fila após 72h; ● Caso não esteja entrando em SEPSE, clica em NÃO, automaticamente o sistema solicita uma
justificativa, neste campo o médico descreve a condição clínica a qual o paciente encontra-se, e que não caracteriza a SEPSE;
● Após clicar NÃO, o botão vermelho de SEPSE é desativado da evolução daquele paciente, e o mesmo sai da fila de alerta, mas caso permaneça com sinais vitais e laboratório alterados, retornará para fila após 12h, o médico reavalia o paciente, PENSE SEPSE.
Como resultado do desenvolvimento deste software foi possível notificar o horário de entrada e retirada de todos os pacientes da fila e gerar relatório diário como resposta da inteligência artificial para gerenciamento de risco, com o intuito de alimentar os indicadores de qualidade da unidade, no que diz respeito ao tempo de resposta da retirada, informando o nome do usuário e sua justificativa, para posteriores levantamentos de dados.
Nessa perspectiva, o médico dará o diagnóstico e reduzirá o tempo no atendimento ao paciente, a rede neural gerenciará o risco para SEPSE ou para outra infecção, e a equipe de enfermagem trabalhará visando a segurança para o paciente. Não obstante foi desenvolvido o POP (procedimento operacional padrão), documento institucional, e que serve de guia para a equipe multidisciplinar, o mesmo já foi validado pelo serviço de qualidade da instituição em estudo.
Foi lançado assim, em 04/09/2018, o Sistema de Monitoramento e Gerenciamento de Risco para a SEPSE (SIMGERS), o mesmo foi publicado na Revista da Propriedade Industrial nº 2501 de 11 de dezembro de 2018, do Instituto Nacional de Propriedade Industrial (INPI), certificada com o registro BR512018052259-9 (ANEXO D).
6 DISCUSSÃO
A prevalência de eventos adversos é influenciada pelo perfil clínico dos pacientes, pela cultura e protocolos de segurança da instituição e varia de acordo com método de vigilância adotada. A encontrada nesse estudo foi de 17,98%, superior às relatadas em estudo Latino (10,5%) e em estudo Nacional (7,6%), Aranais et al. (2011); Martins et al. (2009); Martins et. 2011) e inferior às relatadas na França, onde 31% dos pacientes sofreram pelo menos um EA (ROTHSCHILD et al., 2005; FORSTER et al., 2008). Essa variação pode estar relacionada ao método de vigilância adotado, os mais frequentemente utilizados na investigação de eventos adversos são a notificação voluntária e a revisão retrospectiva de prontuários, que apresentam limitações importantes, contribuindo para a subnotificação.
Quando avaliada as variáveis sexo e idade não foi observada diferença estatística significativa entre o grupo com e sem eventos adversos nesse estudo. Resultado que corrobora com os estudos de Toffoletto et al. (2016) que relatam não haver diferença significativa entre estas variáveis e os EA, mas divergem dos estudes de Lima (2015) onde os pacientes do sexo feminino e com idade ≥ 60 anos apresentam os maiores índices de aparecimento de danos, bem como nos estudos de Goyal (2012), houve predomínio da condição de eventos adversos em pacientes mais idosos de ambos os sexos. Essas informações podem ser influenciadas pelo fato do número e perfil da população estudada, pela característica do hospital em estudo (público ou privado), pela oportunidade de acesso aos serviços de saúde e também reflete a típica situação hospitalar encontrada em regiões de recursos limitados (SOUSA, et al., 2011). Este resultado pode estar associado à subnotificação, especialmente nos pacientes que tiveram maior tempo de internação.
No que se refere à avaliação da polifarmácia, observou-se que quanto maior o número de medicamentos maior o risco para eventos adversos. De acordo com Cano (2009) o uso de 6 ou mais medicamentos em um mesmo paciente tem alta relação com a ocorrência de danos, representando 68,96% dos EA no estudo. Nos estudos de Tosato et al. (2014) a polifarmácia contribuiu para o aumento de reações adversas, interações medicamentosas, efeitos colaterais indesejáveis e redução da adesão ao tratamento. Estes dados podem refletir a vulnerabilidade dos idosos aos eventos adversos relacionados aos medicamentos, e quanto maior a prescrição de medicamentos maior a possibilidade de EA, tanto pela possibilidade de erros medicamentosos, quanto pela ocorrência de reações adversas, como pela ausência da checagem na administração de medicamentos, trazendo sérios riscos à saúde do paciente (ACKROYD et al., 2014). Acredita-se que com a implantação de um programa de uso racional
poderia ser atenuado o uso de medicamentos prescritos sem indicação clínica baseada em evidência. É importante que instituições de saúde padronizem procedimentos, políticas e protocolos para minimizar os riscos da polifarmácia.
Estudos apontam que a terapia transfusional é uma intervenção amplamente utilizada no âmbito da saúde, mas apesar de salvar vidas ou melhorar uma grave condição, possui riscos inerentes à sua prática, com potencial de ocasionar desfechos clínicos fatais (BOLTON et al., 2013). Nesse estudo o risco de ter um evento adverso foi aproximadamente 2,3 vezes maior nos pacientes que usaram hemoderivado. Harvey et al. (2015) relata que o registro voluntário de eventos adversos relacionados à hemovigilância, entre os anos de 2010 e 2012, constatou a ocorrência de reações transfusionais em 46,8% dos casos e que foram consideradas graves ou com risco de vida 7,2% de todas as reações e 0,1% foram fatais. Fica evidenciado que a má administração da bolsa sanguínea ou ainda uso de pressurizadores na administração dos hemoderivados podem trazer sérios comprometimentos terapêuticos. Apesar de reconhecidas as normas para a terapia tranfusional, as principais causas dos eventos com dano ainda estão relacionadas a fatores humanos (BOLTON et al., 2013). Acredita-se que este problema poderia ser minimizado com atenção e boas práticas, evitar aquecer as bolsas de concentrados, ter cuidado com o manuseio das mesmas e evitar deixar fora da refrigeração quando não conectada ao paciente.
Quando realizada a regressão logística observou-se que uso de quatro ou mais dispositivos invasivos foi fator de risco independente associado à incidência de eventos adversos, representando 68,75% dos casos notificados. Segundo Françolin (2013), em um hospital sentinela localizado na Região Centro-Oeste do Brasil, foi demostrado que do total de 264 eventos notificados, a prevalência esteve relacionada aos dispositivos invasivos com 61,36% do total das notificações. Esses dados retratam que independentemente da finalidade, o uso inadequado da técnica, o tempo de utilização e habilidade profissional, geram riscos para os pacientes e que podem ser graves. Desta forma, para tornar seguro o uso desses dispositivos e evitar a ocorrência de danos desnecessários aos pacientes durante a assistência prestada, há necessidade de adotarem-se processos de trabalho bem estabelecidos e adaptados às características de cada paciente (SILVA et al., 2013). Presume-se que quando as medidas de prevenção são adotadas e os protocolos bem instituídos os danos são atenuados.
Nesse estudo o risco de ter um evento adverso foi aproximadamente 2,02 vezes maior nos pacientes que apresentaram o índice de comorbidade de charlson maior ou igual a 8. Informação que é corroborada com as pesquisas de Rooij et al. (2007) onde os idosos que sofreram EA apresentaram maior escore médio do Charlson em comparação com os idosos que não sofreram EA.
A ocorrência de eventos adversos normalmente é vista como influenciador no aumento do tempo de internação. Em instituições de saúde, as consequências desses eventos durante a permanência do paciente são diversas, como exemplo: o prolongamento do tempo de permanência, a incapacidades temporárias ou permanentes, o aumento dos custos para as instituições e a sociedade, sendo que o resultado mais lesivo é acarretar a morte dos pacientes (HOOGERVORST et al., 2015; DUPOUY et al., 2013).
Associando ao atual estudo, após a análise do tempo de internação segundo a ocorrência de eventos adversos, encontrou diferença estatística significativa, o grupo com evento adverso apresentou mediana de permanência de 17 dias, aproximadamente duas vezes maior que a observada no grupo sem evento adverso. De acordo com os estudos de Santos et al. (2009) observou uma média total de 6,72 dias de permanência hospitalar, enquanto os idosos que sofreram eventos adversos apresentaram uma média de permanência maior de 10,62 dias, comparativamente à média de 5,06 dias dos idosos que não sofreram EA. Os fatores que podem contribuir para o adiamento da alta hospitalar são influenciados pela idade, sexo, condições clínicas do paciente, diagnóstico, deficiência no dimensionamento de pessoas, atrasos ou cancelamentos na realização de procedimentos cirúrgicos, desestabilização clínica (CEBALLOS et al., 2014; SILVA et al., 2016). Acredita-se que o tempo de permanência significativamente mais longo pode ser indicativo da necessidade de melhoria administrativa ou baixa qualidade do cuidado em saúde, e que corroboram com a ocorrência de incidentes.
Neste estudo a mortalidade intrahospitalar não apresentou diferença significativa entre os grupos. Contrapondo os estudos de Toffoletto et al. (2016) onde, 38,3% dos idosos que sofreram EA moderados e graves foram a óbito. Em compensação, os estudos de Rooij et al. (2007) demonstraram resultados de uma mortalidade global menor de 31,3%. Desta forma, apesar de a mortalidade não ter apresentado associação com os EA, observa-se que os idosos que sofreram EA apresentam maior média de tempo de permanência em comparação, maior gravidade em comparação com os idosos que não sofreram EA e demandam maiores necessidades assistenciais (ROOIJ et al., 2007). Supõe-se que devido à idade e grau de comorbidade, o óbito esteve associado à doença de base e não relacionado a eventos adversos.
Proporcionalmente, o evento adverso com maior prevalência, em relação à população exposta ao risco, foi a perda de sondas enterais, seguido de erros relacionados aos medicamentos e lesão por pressão. Um estudo retrospectivo também encontrou predomínio de EA relacionados com perdas de sondas terapêuticos em 56%, seguido de erros com medicação em 43% e queda em 1% dos casos (CRUZ et al., 2014). Em outra pesquisa, que analisou a perda de artefatos terapêuticos como sondas, num período de 40 dias, observou-se uma taxa de perdas de 5,2% a 8,9% (GONÇALVES et., 2012).
De acordo com os estudos de Merino et al. (2013), estima-se que 43% dos pacientes internados em hospitais sofrem, pelo menos, um evento relacionado a medicamento, entretanto, 82% destes erros são classificados como totalmente evitáveis. Quanto às lesões por pressão entre os pacientes desta população, esse foi o terceiro caso mais prevalente. Os estudos de Gonçalves et al. (2017) apontam para uma maior ocorrência de lesão por pressão em pacientes idosos, considerando a idade como um fatores de risco para o desenvolvimento de lesão por pressão em pacientes adultos. Essas informações podem ser influenciadas pelas comorbidades como fator de exposição aos eventos adversos, vulnerabilidade dos pacientes da amostra, uso de algumas terapêuticas inapropriados durante a hospitalização, bem como, a quadro de pessoal reduzido (TOSATO et al., 2014).
Neste estudo, a classificação dos danos diferiu significativamente, a reação transfusional, a broncoaspiração e lesão por pressão foram classificadas como dano moderado enquanto os demais eventos foram classificados como dano leve ou nenhum dano. De acordo Borges et al. (2016) em sua pesquisa, classificou como dano leve 29 (25,7%), moderado 16 (14,1%) ou grave oito (7,1%), contrapondo estudo realizado em instituição pertencente à Rede Sentinela, em que ocorreu maior incidência de danos leves, e em contrapartida um óbito associado ao erro de medicação (PARANAGUÁ et al., 2013).
Ainda nos estudos de Borges et al. (2016) o near miss, por exemplo, correspondeu a 3,4% das notificações, percentual muito divergente dos resultados de um estudo realizado em hospital público de São Paulo, no qual o quase erro representou 60,4% dos incidentes (AQUINO, 2014). É importante destacar que a classificação do grau de dano é realizada pelo profissional que realiza as notificações, podendo ocorrer interpretações subjetivas (LIMA, 2015). Sugere-se que o registro dos eventos deve ser estimulado por possibilitar a implantação de medidas preventivas e, consequentemente, a redução dos danos ao paciente.
No tocante à análise do mapa perceptual, houve maior prevalência entre a não ocorrência de eventos adversos, o não uso de hemoderivados e o índice de comorbidade de Charlson inferior a 8, e estando muito próximas entre se e em mesmo quadrante, caracterizou forte simultaneidade. De acordo com Bass et al. (2008) esses resultados se devem ao fato de o mapa perceptual ser um método que permite avaliar a percepção, modelar quadros conceituais, desenvolver estratégias de intervenção, monitorar alterações perceptuais no tempo, além de estudar a correspondência entre as variáveis. Refere também ser uma representação visual das percepções de objetos de um indivíduo em duas ou mais dimensões. Tais informações são de interesse para os processos de gerenciamento e comunicação do risco, na medida em que fornecem informações de quais itens devem ser reforçados nos programas de gerenciamento e comunicação do risco.