Universidade Federal de Sergipe Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Núcleo de Pós-Graduação e Pesquisa em Psicologia Social Mestrado em Psicologia Social
DENISE NUNES DE CAMPOS BÜHLER
CONTROLE SOCIAL: DESAFIOS E POSSIBILIDADES DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL GARANTIR O CUMPRIMENTO DA DEMOCRACIA POLÍTICA NO SUS.
São Cristóvão – Sergipe 2016
DENISE NUNES DE CAMPOS BÜHLER
CONTROLE SOCIAL: DESAFIOS E POSSIBILIDADES DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL GARANTIR O CUMPRIMENTO DA DEMOCRACIA POLÍTICA NO SUS
Projeto de Dissertação apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social do Centro de Ciências de Educação e Ciências Humanas da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial para obtenção do grau de mestre em Psicologia Social.
Orientador: DANIEL MENEZES COELHO
São Cristóvão – Sergipe 2016
COMISSÃO JULGADORA
Dissertação da Discente DENISE NUNES DE CAMPOS BUHLER, intitulada CONTROLE SOCIAL: DESAFIOS E POSSIBILIDADES DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL GARANTIR O CUMPRIMENTO DA DEMOCRACIA POLÍTICA NO SUS, defendida e aprovada em 26/08/2016, pela Banca Examinadora constituída pelos Professores Doutores:
_______________________________________________________ Prof. Dr. Daniel Menezes Coelho
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Prof.Dr Rogério Paes Henriques
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RESUMO
O controle social pode ser considerado uma forma avançada de democracia por determinar uma nova relação entre o Estado e a sociedade, de maneira que as decisões sobre as ações na saúde devem obedecer prioridades e interesses comuns à comunidade. Esse estudo é norteado pela reflexão sobre a possibilidade de uma gestão participativa garantir de fato o cumprimento da democracia política no SUS, consolidando-se como prática efetiva. Objetivando analisar como se expressa o controle social nos conselhos de saúde, decidimos recorrer às pesquisas já publicadas sobre o assunto, em que houvessem relatos de dados empíricos. Assim, construirmos um panorama sobre as atuações dos conselhos de saúde, sobre o controle social. A análise do levantamento de dados suscitou o questionamento de que, como pode uma proposta avançada, democrática, altamente politizada, ao ser colocada em prática, muito rapidamente ser envolvida por práticas que a própria proposta visava combater. Partimos daí ao entendimento da proposta do controle social, através do estudo sobre cidadania e democracia e das condições de sua aplicação no Brasil. Concluímos que os conselhos de saúde, apesar da autonomia para propor e formar estratégias e atuar no controle e execução das Políticas de Saúde, em sua maioria ainda não conseguiu se apropriar de fato de tais práticas. Contudo, emerge a percepção de que um caminho já está sendo feito e embora em alguns casos esse caminho mostre-se tortuoso, em outros podemos ver a busca por uma trajetória de comprometimento com a Saúde Pública e usuários em geral.
ABSTRACT
The social control can be considered an advanced form of democracy to establish a new relationship between the state and society, so that decisions on actions in health must comply with common priorities and community interests. This study is guided by reflection on the possibility of a participatory management fact ensure compliance of political democracy in the SUS, consolidating its position as an effective practice. Aiming to analyze how to express social control in health advice, we decided to use the published research on the subject, which had empirical data reports. So build an overview of the actions of health advice on social control. The data collection analysis raised the question that how can an advanced, democratic proposal, highly politicized, to be put into practice very quickly be surrounded by practices that own proposal aimed to tackle. We left from there to the understanding of the proposed social control through the study of citizenship and democracy and the conditions of its application in Brazil. We conclude that health advice, despite the autonomy to propose and strategize and act to control and implementation of health policies, mostly not yet managed to take ownership of the fact of such practices. However, emerges the realization that a path is already being done and although in some cases this road show is tortuous, other can see the search for a compromise path to Public Health and general users.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 8
CAPÍTULO I 11
Atuações dos Conselhos de Saúde no Controle Social do SUS: Levantamento Bibliografico
11
Na querela sobre o controle social no SUS 13
CAPÍTULO II 44
Democracia e Cidadania: Individualismo e Poder 44
A cidadania em Marshall 45
A democracia em Bobbio 49
O individualismo em Dumont 57
O poder na ótica de Walter Benjamin 60
CAPÍTULO III 66
O caso brasileiro 50
O ethos brasileiro sob a tríadeBuarque, Pardo Jr. e Freyre 68 O ethos brasileiro sob outros olhares 74
Considerações Finais 85
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1
Dados sobre o material empírico pesquisado
Tabela 2
Relação dos municípios que contemplam o estudo com seus respectivos estados.
INTRODUÇÃO
Ainda recente, a conquista que se teve com as leis 8.080/90 e 8.142/90, pode ser pensada como um avanço para as práticas de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Tendo como pano de fundo a Constituição de 1988, em que ecoavam as ideias de combate às desigualdades sociais e a construção de uma sociedade plural e democrática, a saúde pública teve em 1990, seu primeiro modelo de participação social deliberativo conquistado. Foram criados os conselhos e as conferências de saúde, como espaços vitais para o exercício do controle social do SUS. Fazem parte também dos mecanismos de representação no controle social, o Ministério Público e as Ouvidorias.
Os conselhos de saúde se fazem meio para o exercício do controle social. Estes ganharam autonomia para formar e propor estratégias, bem como, atuar no controle e execução das Políticas de Saúde. São instâncias colegiadas e deliberativas à estrutura do SUS. Compostos por prestadores de serviço de saúde - públicos e privados - representantes dos trabalhadores de saúde e dos usuários, que conquistam espaços participativos - espaço de ação.
Sendo assim, o usuário passa a ser sujeito político, com poder de decisão, com direito de escolha e agir político. Configurando-se desta forma, um espaço no qual se faz presente, através do controle social, o diálogo, a contestação e a negociação a favor da democracia e da cidadania.
O controle social deve consistir na gerência da sociedade, ou de setores organizados sobre as ações do Estado, participando na gestão pública, direcionando as ações e os gastos do Estado a favor dos interesses da coletividade (Brasil, 2006). Podemos pensar numa inversão de modo de controle social, antes do Estado decidindo
pela sociedade e agora da sociedade gerindo o Estado. Nessa perspectiva, o controle social do SUS pode ser considerado uma forma avançada de democracia, por determinar essa nova relação entre o Estado e a sociedade, de maneira que as decisões sobre as ações na saúde, deverão obedecer prioridades e interesses comuns à comunidade.
A partir dessa teoria, a questão que norteia esse estudo, é a reflexão sobre a possibilidade de uma gestão participativa garantir de fato o cumprimento da democracia política no SUS, consolidando-se como prática efetiva. O interesse por esse tema partiu do reconhecimento da importância da conquista desse espaço democrático, que possibilita uma re-invenção no campo político, através da participação popular. Já a relevância do tema, se dá pela possibilidade de transformações sociais introduzirem a viabilidade para que outros processos democráticos aconteçam.
Para investigar-se sobre o assunto proposto, teríamos que buscar dados junto a um número considerável de conselhos de saúde, que, como já foi dito, representam uma das instâncias em que o controle social ganha espaço de ação. Pensamos numa ida a campo, ao que demandaria um extenso trabalho que talvez não se esgotaria em tempo hábil à conclusão dessa dissertação. Com o objetivo de analisar como se expressa o controle social nos conselhos de saúde, decidimos recorrer às pesquisas já publicadas sobre o assunto, em que houvessem relatos de dados empíricos. Desta forma, foi possível construirmos um panorama sobre as atuações dos conselhos de saúde, no que tange ao controle social, apresentado como primeiro capítulo desse estudo.
Através deste levantamento bibliográfico, podemos perceber que apesar de recente, já contamos com uma significativa experiência da institucionalização de participação do controle social. Contudo, o que emerge na prática, é que essa, ainda quando funciona, conforme preconiza a legislação [quase excessão à regra], da forma
vigente, não garante a sua efetivação. Seja pela limitação dos conselheiros - que aparece na maioria das experiências citadas - pela falta de comprometimento, ou pela estrutura patrimonial, clientelista e burocrática, cristalizadas na sociedade, que se destacou no relato das experiências.
Se, em parte, a questão norteadora se responde, também cria-se um espaço para fomento aos achados desse primeiro capítulo.
A análise do levantamento de dados sobre o controle social, suscitou o questionamento de, como pode, uma proposta avançada, democrática, altamente politizada, ao ser colocada em prática, muito rapidamente, ser envolvida por práticas que a própria proposta visava combater. Ao que deu origem a mais dois capítulos de reflexão e considerações finais.
O segundo capítulo, intitulado “Democracia e Cidadania: Individualismo e Poder” terá o propósito de compreender, a proposta do controle social, através do estudo sobre cidadania e democracia.
No terceiro capítulo, intitulado “O Caso Brasileiro”, através da realidade brasileira abordaremos o pano de fundo em que o controle social se estruturou.
Finalizaremos nossos escritos com considerações finais trazendo reflexões, abordadas de forma conclusiva sobre os temas abordados anteriormente.
Esperamos que as reflexões trabalhadas nos capítulos propostos, descrevam o pano de fundo que estampa o controle social, bem como, respondam sobre a possibilidade desse se efetivar de fato.
CAPÍTULO I
Atuações dos Conselhos de Saúde no Controle Social do SUS:
Levantamento Bibliográfico
O controle social no SUS compreende as conferências de saúde, os conselhos de saúde, o Ministério Público e as ouvidorias. Esses atuam como mecanismos de representação no controle social. Todos visam garantir os direitos coletivos da população. Sobretudo é através dos conselhos de saúde que a participação popular - controle social - melhor se evidencia. Para tal, priorizamos esse mecanismo para investigação, objetivando analisar como se expressa o controle social nos conselhos de saúde.
Apresentamos nesse capítulo, um estudo, do tipo pesquisa bibliográfica, composto de uma revisão da literatura dos principais periódicos científicos brasileiros indexados. Para tal, foram selecionados três descritores a serem pesquisados nas principais bases de dados: Scielo e Medline, bem como, no metabuscador do Portal de Periódicos da CAPES. Visamos publicações feitas entre os anos de 2007 a 2014, pela possibilidade de melhor abranger experiências referentes ao Controle Social - experiência essa, de certa forma, incipiente ao SUS.
Pesquisamos os descritores, “controle social”, “SUS” e “conselho de saúde”. Esses foram utilizados e refinados, na ordem acima descrita. Optamos por usar o termo controle social, sempre refinando-o com SUS, pois quando esse descritor foi pesquisado isolado, poucos artigos se adequaram ao objetivo deste trabalho, principalmente por
pertencerem a outras áreas. Ao ser refinado com o descritor SUS, foi encontrado um número que, apesar de menos expressivo, mais se adequou ao estudo. Utilizamos a busca, pelo método integrado por palavra, selecionando o descritor por assunto. Também foi utilizado o símbolo de truncagem “$ (cifrão)”, pois o uso desse recurso, permite que sejam pesquisadas palavras ampliadas ao plural ou a mesma raiz (ex. conselho/conselheiro).
Os artigos objetos dessa revisão bibliográfica, foram aqueles que de alguma forma especulam sobre experiências empíricas envolvendo o controle social. Esses compreendem entrevistas, análise de atas, observações de grupos, ou relatos de experiências práticas, registradas em diário de campo, como mostra a tabela 1.
Entre março de 2014 à 2015, foram selecionados 220 artigos. Após levantamento preliminar, em que foram lidos os resumos, foram selecionados 61 artigos, esses lidos na íntegra. Destes, 34 artigos foram excluídos. O critério de exclusão se deu por não conterem material empírico, por serem artigos repetidos (publicados em mais de uma fonte), e/ou por não mostrarem dados conclusivos, que auxiliassem para o entendimento do funcionamento do controle social no SUS.
Foram identificados 27 artigos, fichados para posterior análise, que juntamente com documentos referentes à saúde pública, legislação, e obras de referência, compõe o corpo deste estudo.
A seleção dos artigos, resultou na possibilidade de uma noção do funcionamento do controle social em parte do Brasil, visto que a pesquisa contempla 15 dos 26 estados brasileiros e Distrito Federal. Encontrou-se publicações de relatos de experiências com o controle social, em quatro das cinco regiões brasileiras, não encontrando dados na região Norte.
Os artigos selecionados, contemplaram pesquisas feitas em 15 estados brasileiros, sendo eles: Bahia, Ceará, Distrito Federal, Espirito Santo, Goiás, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Paraíba, Pernambuco, Piauí, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e São Paulo; perfazendo o montante de mais de 50 municípios integrantes dessa pesquisa. A tabela 2 apresenta a relação dos municípios que contemplam esse estudo, com seus respectivos estados.
A partir dos fichamentos de leituras dos artigos selecionados, foi feita posterior análise, da construção dos autores desses artigos. A compilação dos resultados sobre a pesquisa, abrangeu dados sobre diversas experiências de conselhos de saúde, na aplicação, ou tentativa de aplicação, do controle social, nos diversos grupos levantados. O resultado será apresentado a seguir em forma de texto reflexivo.
Na querela sobre o controle social no SUS
Os conselhos gestores de políticas públicas, salientando-se os conselhos de saúde, devem ser canais efetivos de participação, que permitam o estabelecimento de uma sociedade em que a democracia se torne uma realidade, para além do direito a ela. São o principal canal de participação popular, nas três instâncias de governo - federal, estadual e municipal. São espaços públicos, de composição plural e paritária, entre Estado e sociedade civil. De natureza deliberativa e consultiva, sua função é formular e controlar a execução das políticas públicas setoriais (Governo federal, s/d).
Em favorecimento ao eficiente funcionamento de um conselho de saúde, esse deverá obedecer a paridade em sua formação. Sendo assim, deverá ser composto, por
25% de representantes de entidades governamentais, 25% de representantes de entidades não-governamentais e 50% de usuários dos serviços de saúde do SUS (Governo federal, s/d).
São responsabilidades dos conselhos municipais de saúde: controle e acompanhamento das verbas que chegam pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e dos repasses de programas federais; participação na elaboração das metas para a saúde; controle da execução de ações na saúde, além de obedecer a frequência mínima de se reunir uma vez por mês (Governo federal, s/d).
Na análise dos artigos levantados, a troca de favores, a busca pelo ganho de benefícios, as práticas de cooptação, o favorecimento pessoal ou privado no que concerne à esfera pública, foram as questões trazidas com maior frequência.
Na apresentação de uma experiência junto ao grupo de conselheiros de saúde, participantes do controle social, no estado do Piauí, tem-se o relato da influência do padrão oligárquico de dominação, institucionalizando as práticas políticas tradicionais, como o clientelismo e o fisiologismo, favorecendo a opacidade em torno dos projetos (Pedrosa, 1997).
Oliveira, Ianni e Dallari (2013) destacam nas falas de alguns conselheiros a descrença no conselho, esse, dito como “ineficaz”, que “não funciona” (Oliveira et al., 2013, p.2333). Mencionam a “vaidade pessoal” e o “interesse pessoal” sobrepondo-se aos interesses coletivos, usando a expressão de que “não foi feito controle social” e sim “controle pessoal”, referindo-se às mesmas atitudes clientelistas por parte dos conselheiros (Oliveira et al., 2013, p.2334).
Cotta, Martins, Batista, Franceschinni, Priore e Mendes (2011) também destacam a “convivência pacífica entre as forças patrimoniais e clientelistas”. Apontam
que essas práticas, herdadas do colonialismo são partes “já cristalizadas na sociedade” (Cotta et al., 2011, p.1131). Enquanto Pestana, Vargas e Cunha (2007) salientam que tais práticas, levam “a favor da lógica da apropriação do público pelo interesse privado” (Pestana et al., 2007, p.495). Esses, apresentam a realidade de um conselho de saúde que se mostra limitado em relação ao gerenciamento da unidade. Ao que os autores creditam ser “(…) provavelmente reflexo da tradicional cultura casuística e tutelar que busca reduzir cada situação a um caso particular e na maioria das vezes, ‘controlar os profissionais’” [grifos dos autores] (Pestana et al., 2007, p.494). Apontam que os conselheiros “exercem atribuições que são desprovidas de um sentido político pleno de exercício de cidadania na garantia dos direitos sociais” (Pestana et al., 2007, p. 494). Descrevem que o conselho em questão, revela-se aquém de um espaço político que põe em cena interesses da população, na tomada de decisões.
Pedrosa (1997) aprofunda a questão, supondo os conselhos municipais de saúde, em sua maioria, representados pelos “amigos do prefeito”, sendo feito deste espaço, uma extensão do poder executivo (Pedrosa et al., 1997, p. 743). Percepção essa, compartilhada por outros autores, como Zambon e Ogata (2013) ao evidenciarem que muitos conselheiros, ingressaram a convite de pessoas com influência, no processo decisório do município - como o Secretário de Saúde e o Prefeito Municipal - ao que os autores alegam, “que além de estar em discordância com as normas de organização dos conselhos de saúde, geram conflitos de interesses e limita a autonomia destes atores” (Zambon e Ogata, 2013, p.924).
Afirmam Souza, Silva, Nobrega e Constancio (2012) que em Jequié - BA, repetem-se as mesmas falhas, tendo alguns conselheiros eleitos por votação, enquanto outros indicados para o cargo.
No estado mineiro, a realidade não difere. O conselho municipal de saúde de Teixeiras, “é visto apenas como um instrumento de repasse de informações sobre a situação de saúde no município; como uma exigência legal para a homologação das decisões pré-definidas pela Secretaria Municipal de Saúde” (Cotta et al., 2011, p.1125). Complementando que esse conselho, também se faz percebido “como um lugar onde estão presentes aquelas pessoas que são tidas como aliados políticos ou pessoas de confiança dos gestores locais” (Cotta et al., 2011, p.1125).
Damatta (1985/1997) respalda essas evidencias ao afirmar que a estratégia social e política mais visível no Brasil é a de buscar a relação. Equivalente a dizer que há a eterna busca por aquele que sendo conhecido de ambas as partes poderá mediar e fortalecer a relação que começa.
Entre as dissonâncias trazidas pelo estudo da realidade apresentada no conselho de Teixeiras/ MG, e o que rege a legislação, estão o desconhecimento por parte dos conselheiros, sobre a categoria que representam. Dúvida essa, posta pelos autores como não sentida pela categoria que representa o governo. Ao que reflete-se no resultado da pesquisa, ao trazer que a metade dos conselheiros reconhecem que foram nomeados para participarem do conselho mas não frequentam as reuniões, e que desconhecem o real motivo de seus nomes terem sido indicados. Contudo a outra metade diz frequentar ativamente as reuniões. Isso não significa, no entanto, um dado positivo, visto que é apontado que parte deste grupo, acredita que “seu papel e sua atuação servem para legitimar as decisões tomadas a priori pela Secretaria Municipal de Saúde” (Cotta et al., 2011, p.1128). A outra parte, relata que pouco participam e se envolvem com o conselho municipal de saúde, vendo-se “como se ocupassem apenas um lugar, atuando como figurantes do processo de construção e avaliação das políticas locais” (Cotta et al., 2011,
p.1128). Alguns não reconhecem a pertinência de suas colocações, tendo a percepção de que suas ideias não são respeitadas pelos demais membros, avaliando o conselho como “um espaço burocratizado, onde apenas se referendam as decisões tomadas pelos gestores locais” (Cotta et al., 2011, p.1128). Justificam que “não se posicionam porque têm medo de se prejudicarem posteriormente” (Cotta et al., 2011, p.1128). Situação interpretada pelos autores como um “reflexo do processo de formação do conselho, marcado pelo desconhecimento sobre suas atribuições” (Cotta et al., 2011, p.1129). Acrescentamos que, possivelmente, também reflete a maneira como ocorreram as indicações.
Ao analisar os discursos dos profissionais da saúde de Natal - RN, Traverso-Yepez, Morais e Cela (2009) constataram a visão sobre o controle social, como uma conotação negativa de fiscalização, confirmado na premissa de que os usuários participantes do conselho interessam-se apenas pela busca de privilégios (Traverso-Yepez et al., 2009, p.377). Citam as medidas burocráticas como entraves ao bom funcionamento do conselho. Sustentam a importância de abolir “as barreiras impostas por sua natureza burocrática e, especialmente, da reprodução não reflexiva das relações de desigualdades vigentes” (Traverso-Yepez et al., 2009, p. 378), para que se abram espaços, em que se possa construir praticas, que contemplem as necessidades dos usuários. Salientam ainda, que esse conselho tem sua importância questionada, pelo mau uso deste espaço.
Da mesma forma, entre enfermeiras de São Carlos/ SP - evidenciamos a insatisfação em relação à participação dos conselheiros, especialmente os representantes dos usuários e dos trabalhadores da saúde. Arantes, Mesquita, Machado e Ogata (2009) relataram a falta de orientação destes, quanto ao seu papel nos conselhos gestores, ao
que acarreta o uso incorreto do cargo para fins de proveito próprio, citando como exemplo, a agilização de atendimentos e consultas médicas.
Similares são as questões apresentadas como relevantes por Zambon e Ogata (2013), como as diversas demandas levadas aos conselhos para discussão e possível acolhimento, pelo setor saúde, que em sua maioria apresentam “caráter reivindicatório e com benefícios individuais” (Zambon & Ogata, 2013, p.925). Não diferente dessa realidade, as demandas dos prestadores de serviços de saúde, apresentam-se principalmente como assuntos financeiros, ao que evidencia a “união de forças entre seus pares, no sentido de terem suas demandas aprovadas” (Zambon & Ogata, 2013, p. 925). Apontam a utilização do voto como moeda de troca, e que nessa “posição de barganha” (Zambon & Ogata, 2013, p.925), os prestadores de serviços se favorecem nos contratos com o município. No tocante ao segmento dos trabalhadores de saúde, trazem que de forma similar ao usuário, apresentam questões individuais e não coletivas. “Quanto à Gestão de Saúde, as demandas levadas aos Conselhos de Saúde são mais informativas, no sentido de esclarecer o que está sendo realizado pelo Poder Público, ou de aprovação de plano e relatório de gestão” (Zambon & Ogata, 2013, p.925 p.925).
Também Langdon e Diehl (2007) fazem a observação de que os assuntos discutidos no conselho, por eles analisado, fixavam-se em sua maioria, como questões “operacionais, com a vocalização de denúncias e demandas individualizadas” (Langdon & Diehl, 2007, p.29), comprometendo com isso, a capacidade dessa instância de influir no processo de participação e controle social.
Landerdhal, Unfer, Braun e Skupien (2010) partilham da ideia de que a prática do conselho municipal de saúde, atua de forma burocratizada, predominando aprovações de programas, ou projetos ligados à prestação de serviços assistenciais,
desconsiderando a proposição de políticas de saúde. Os autores destacam que a forma como as resoluções vêm sendo formalizadas, descaracterizam o encaminhamento e a visibilidade das ações para a população em geral. Sinalizam que apenas o funcionamento regular do conselho não garante que exista efetivo controle social.
Na mesma linha do caráter filantrópico, Oliveira et al. (2013) destacaram o entendimento do controle social, de alguns conselheiros, como ação de solidariedade realizada em favor ao próximo, traduzida pelos autores como controle social entendido como “prática caritativa” (Oliveira et al., 2013, p.2332).
Pessoto, Nascimento e Heimann (2001) trazem a percepção de que os conselhos locais de saúde, foram as instâncias que mais se desenvolveram nos municípios por eles pesquisados. Ao que os autores inferem, que “a expansão do número de conselhos produz a expansão concomitante do número de pessoas direta ou indiretamente envolvidas com as instituições públicas de controle social” (Pessoto et al., 2001, p.92). Deduzem que se esse aumento, não é condição suficiente, se faz condição necessária para uma “maior efetividade da participação enquanto instrumento de democratização do Estado e da própria sociedade” (Pessoto et al., 2001, p.92). No entanto, problematizam a natureza da participação nos conselhos, indagando-se sobre quem, e de que forma, o conselheiro representa: se representa interesses gerais ou particulares. Constatam no decorrer da pesquisa, que em metade dos municípios estudados, “ocorreu a criação de outros mecanismos de participação” (Pessoto et al., 2001, p.92). Explicando como outros mecanismos “toda e qualquer forma de fórum que não o Conselho ou a Conferência Municipal de Saúde, exigidos pela legislação” (Pessoto et al., 2001, p.92).
Percepções essas, que se assemelham às de Van Stralen, Lima, Fonseca Sobrinho, Saraiva, Stralen e Belisário (2006) ao apontarem os conselhos em “um processo de institucionalização que restringe a participação direta de cidadãos, tornando seletivo o acesso a eles” (Van Stralen, et al., 2006, p.630). Acrescentando que esses conselhos, “excluem setores não organizados ou organizados, que não tem vínculo com atores estatais” (Van Stralen, et al., 2006, p.630).
No relato da experiência referente à implantação de um conselho de saúde, Cruz, Vieira, Massa, Araujo e Vasconcelos (2012) atentaram para a divisão de forças entre os participantes. Constataram em parte dos usuários, a tentativa de implementar o conselho, apenas para ocupar um espaço político de visibilidade comunitária.
Shimizu, Pereira, Cardozo e Bermudez (2013) trazem o resultado de entrevistas com conselheiros de saúde, entre gestores, trabalhadores, usuários e prestadores de dezenove municípios da RIDE-DF . Concluíram que a representação dos conselheiros 1
ainda encontra-se em processo de formação. Contudo, salientaram a burocratização do controle social, explicada pelas gestões municipais, ainda estarem ancoradas em um modelo centralizador, ditas como “refratárias ao controle social”, e agindo, “buscando reduzir o seu papel deliberativo e fiscalizador a rituais de legitimação de políticas por eles elaboradas” (Shimizu, et al., 2013, p.2282).
Em relação à dinâmica de funcionamento do conselho municipal de Florianópolis/ SC, Grisotti, Patricio e Silva (2010) trazem a percepção da frustração por parte de alguns conselheiros, em relação aos resultados obtidos diante do longo tempo despendido em reuniões demoradas e dispersas, especialmente, sobre prestações de
Região Integrada do Distrito Federal e Entorno 1
contas, em que os relatórios, geralmente, já vinham prontos da Secretaria para serem aprovados na reunião. Relatam que os conselheiros afirmaram sua impotência, para aprovar as prestações de contas e planos de aplicação dos recursos, sem um conhecimento prévio. Em relação aos encaminhamentos das deliberações realizadas nas reuniões do conselho, trazem conclusões a partir da análise das atas oficiais, dos registros, das observações realizadas, e da análise das entrevistas realizadas com os conselheiros, em que é comum não haver o resgate dos encaminhamentos de reuniões anteriores, bem como, o encaminhamento das deliberações. Acrescentam que quando os encaminhamentos foram feitos, não fora observada uma avaliação de resolutividade (Grisotti et al., 2010, p.836).
Silva (2011) pondera que é uma realidade nos conselhos, a agenda e a pauta serem decididas pelo gestor. Aponta a dificuldade de tomada de decisões, quando só o gestor tem acesso à informação, versando que essa é uma realidade a ser superada. Recomenda ainda, que as políticas de saúde deveriam ser a pauta principal, ao que parece não acontecer nesse conselho.
Outra questão trazida pelos autores, é em relação à paridade, exigida para o eficiente funcionamento de um conselho de saúde.
Grisotti et al. (2010) ao observarem deficiências encontradas na dinâmica de funcionamento, nos encaminhamentos das deliberações, no papel do conselheiro e na sua relação com a entidade que ele representa, defrontaram-se na composição e representatividade dos conselheiros. Em referência à paridade de usuários exigida na formação dos conselhos, verificaram que alguns profissionais de saúde representavam a parcela dos usuários. Situação esta, que para os autores, explicaria as dificuldades de retorno das deliberações do conselho à comunidade que eles representam, na medida em
que não residem na comunidade e nem sempre possuem vínculos ou causas comuns aos moradores (Grisotti et al., 2010, p.837).
Souza et al. (2012) de igual forma, ressaltaram a falta de paridade como um grave problema no conselho.
Já Batista, Muniz, Ferreira Neto e Cotta (2010) apontam pontos positivos na composição do conselho de Ponta Nova/ MG. Esse obedece, em linhas gerais, às determinações legais, sendo a maior proporção de conselheiros, da categoria dos usuários, o que para os autores, resulta em maior influência desses representantes nas suas atividades. Acreditam que os horários noturnos das reuniões, a existência de apoio técnico administrativo, assim como o caráter público das reuniões, são indicativos de que as atividades são organizadas, levando em conta os interesses dos representantes dos usuários. Contudo, a pesquisa aponta que esse conselho, apesar de contar com toda uma estrutura e organização que deveria favorecer aos interesses da coletividade, acaba atuando de maneira individualizada. Destacam também a falta de comprometimento traduzida na baixa assiduidade dos conselheiros.
Já na ótica dos componentes do conselho de Canindé/CE, este “apresenta grandes virtudes no que diz respeito ao efetivo exercício do Controle Social” (Duarte & Machado, 2012, p.131). Contudo, mostram os autores, que apesar da paridade exigida na formação do conselho ser neste caso satisfatória, se evidencia a disparidade na participação entre os segmentos, e o desconhecimento, por parte da população, sobre as atividades e funcionamento do Conselho. Relatam que a participação dos usuários é frágil, justificando na afirmação de que “os usuários são os que têm a visão mais positiva em relação à eficácia do colegiado” (Duarte & Machado, 2012, p.136), contudo é também o “segmento avaliado como o mais ausente e inativo” (Duarte & Machado,
2012, p.136), sugerindo omissão por parte do segmento dos usuários, e de certa forma, levantando dúvidas em relação às virtudes apontadas pelo conselho em questão (Duarte & Machado, 2012, p.131).
Abrimos aqui um parênteses, para refletir sobre a terminologia usada na definição de usuário - questionamento esse que encontramos também sendo feito por Silva (2011). Indagamos: Quem seriam os usuários? São os que não se enquadram em nenhum outro grupo de representação? São os usuários que dependem do SUS? Poderia ser considerado usuário, alguém que não utiliza os serviços do SUS, embora tenha o direito de usá-lo, conforme o princípio da universalidade?
Silva (2011) posiciona-se que usuário é o sujeito coletivo constituído pela entidade a qual representa - ao que parece deixar ainda amplo o entendimento do termo. Nesse caso, entende-se que poderia ser considerado usuário, todos os que tem direito ao SUS, desde que represente uma entidade. Poderia ser alguém da área da saúde, representando um coletivo - sua comunidade, por exemplo. Possivelmente esse entendimento cause confusão entre as composições das categorias de representação. Pensamos que esse seja um fato que pode comprometer a questão da paridade dos conselhos, entendendo que a ambiguidade que o termo traz, abre possibilidades para diferentes interpretações de quem seriam esses usuários.
O relato de Langdon e Diehl (2007) ilustra essa questão, ao abordarem os conflitos gerados pela ambigüidade de papéis dos membros do controle social na saúde indígena. Expõem dúvidas sobre a representatividade nesse conselho, visto que alguns indígenas contratados pela Funai ou Funasa, atuavam no conselho como representantes dos usuários, ao que gerava dúvidas sobre qual entidade representariam. Explicam que “ao mesmo tempo que deveriam trazer para a discussão as demandas das comunidades
que representavam, suas atuações poderiam ser vigiadas (e cobradas) pelas instituições empregadoras” (Langdon e Diehl, 2007, p.28).
Outro tema mencionado com freqüência nos relatos que seguem, foi a falta de comprometimento de alguns conselheiros, no que diz respeito à assiduidade às reuniões. Ao que estendemos para a não observância da frequência mínima de se reunir uma vez por mês - ação essa, proposta como uma das responsabilidades dos conselhos municipais de saúde. Esses vêm no mesmo fluxo da disparidade dos conselhos, da forma burocrática de agir, bem como, dos interesses individualistas.
É o que apontam Oliveira et al. (2013) ao observarem o não comparecimento dos conselheiros no horário agendado - não permitindo o início das sessões por falta de
quorum - além dos discursos, ditos “maçantes e de interesse restrito que geram tensões
entre os segmentos” (Oliveira et al., 2013, p.2333). Também Cruz et al. (2012), que destacam a ausência sistemática dos conselheiros nas reuniões (Cruz et al. (2012, p. 1095). Cotta, Cazal e Rodrigues (2009) mencionando como falha, a falta de uma agenda pré-definida, sobre a data de realização das reuniões. Seguidos por Siqueira et al. (2011) e Cotta et al. (2011), que além do elevado número de faltas dos conselheiros, apontam a irregularidade no número de assembleias no período analisado. Por Souza et al. (2012) ao afirmarem que as reuniões ordinárias não ocorreram em sua maioria, sendo necessário marcar um grande número de reuniões de caráter extraordinário. E por Batista et al. (2010) ao sugerirem que a baixa frequência de conselheiros às reuniões, apontam algumas tendências no comportamento desses: o não comprometimento dos conselheiros ausentes com a população que eles representam; o desconhecimento de informações sobre as atribuições dos conselheiros; e “quanto às normas que regem o funcionamento interno desse fórum, que, para as ausências, prevê substituição do
representante após três faltas consecutivas não justificadas” (Batista et al., 2010, p. 788); bem como, a falta de entendimento do que é controle social por parte dos membros do conselho. Questão essa, que conduz à outro obstáculo apontado nos estudos realizados, a saber, a demanda de educação permanente prevista como autonomia dos conselhos municipais e estaduais.
Sendo os conselhos de saúde constituídos para formular, fiscalizar e deliberar sobre as políticas de saúde, se faz impreterível o conhecimento das normas que regem o SUS. A fim de que se atinja tal feito, de modo articulado e efetivo, o conselho nacional de saúde em conjunto com o Ministério da Saúde, são responsáveis pela elaboração da Política Nacional de Educação Permanente para o Controle Social do SUS. A cargo dos conselhos municipais e estaduais de saúde, fica a elaboração de políticas e planos de ação, com apoio dos gestores municipais e estaduais. Essa postura contempla o reconhecimento de especificidades locais, dentro da diversidade regional do país (Governo federal, s/d).
Os processos de educação permanente para o controle social do SUS, conforme orientação de diretrizes, são autônomos e devem ser reconhecidos e incentivados para o fortalecimento da organização e do funcionamento do SUS (Governo federal, s/d).
Estes processos de capacitação são uma realidade refutada por Duarte e Machado (2012) ao constatarem, que menos da metade dos integrantes do conselho municipal de saúde de Canindé/ CE - receberam capacitação formal para o exercício do controle social. Destacaram que apesar disso, “a maioria deles não encontra dificuldades na compreensão dos assuntos pertinentes ao conselho” (Duarte & Machado, 2012, p.132), sentindo-se preparados para a função, preparo esse, questionado pelos autores.
Oliveira et al. (2013) aprofundam a questão, ao apontarem a discrepância entre o discurso, sobre o entendimento do que é o controle social, com a ação posta em prática - descrita como uma “ação participativa fragilizada e esvaziada” (Oliveira et al., 2013, p. 2336). Mostrando que o “processo de discussão é prejudicado por uma cultura política que tem dificuldades em reconhecer e respeitar o outro como cidadão” (Oliveira et al., 2013, p.2334).
Cotta et al. (2009) em um levantamento de entrevistas com conselheiros de Viçosa - MG - tendo entre eles, representantes dos usuários, do Governo Municipal, dos prestadores de serviço, e dos profissionais de saúde - constatam que 79,4% dos conselheiros nunca receberam nenhum tipo de capacitação. Evidenciando “a falta de conhecimento dos conselheiros sobre seu papel no CMS e sobre o próprio papel do CMS na esfera social e sanitária” (Cotta et al., 2009, p.434). Também apontam para o desconhecimento sobre as as verbas que financiam o SUS; sobre o Regimento Interno, e do Plano Municipal de Saúde, mostrando também, dificuldade para analisar o Relatório de Gestão. As autoras creditam a isso, a limitação e ineficiência da atuação dos conselheiros, ao que acreditam, levar a “comportamentos de submissão e conformismo em substituição à práticas de cidadania, participação e controle social” (Cotta et al., 2009, p. 429-434).
Zambon e Ogata (2013) mostram que a maioria dos conselheiros não participou dos processos de capacitações específicas. Parte desses conselheiros, quando perguntados sobre o entendimento do que é controle social, respondeu que é a contagem para controle do número de atendimentos de saúde ou confundiram-se com controle de natalidade.
Um aparte se faz apropriado, ao confrontar-se novamente com a questão da terminologia dúbia. Dessa vez, na definição do termo controle social.
Sem a intenção de minimizar o despreparo dos conselheiros trazido pelos autores, pensamos que parte do não esclarecimento sobre o que é controle social, se deva à possibilidade de equívoco a que o termo suscita. Controle sugere domínio, fiscalização, supervisão, inspeção - no sentido de vigilância, de apontar a algo - que dentro da realidade que os autores estão trazendo, seria apontar a algo que não está acontecendo como deveria. Percepção respaldada por Traverso-Yepez et al. (2009) ao referirem a visão de conselheiros sobre o controle social, como uma conotação negativa de fiscalização. Contudo, o controle social do SUS é mais do que isso. É fiscalização no sentido de ação propositiva, no sentido de propor algo para além de só apontar falhas. Seria ir à direção de debater o que se mostra como inadequado, se responsabilizando por mudar a realidade que se apresenta.
Ainda em relação ao termo controle social, Silva (2011) atenta para o uso dos termos: participação popular, participação da comunidade, participação social, controle social, gestão participativa e gestão democrática, como termos comumente usados como sinônimos. Acrescenta que, conforme avaliação do CEBES - Centro Brasileiro de estudos de Saúde - há um uso indevido, pela falta de clareza desses termos e/ou expressões. Esclarece que não são sinônimos e não existe evolução de um para outro, ou seja, não começa na participação popular para se chegar ao controle social. Por fim, sugere que o termo mais adequado, seguindo os preceitos do SUS, seria “participação da sociedade”, explicando que tal termo, remete à ação propositiva, ao que vem corroborar com o que colocamos anteriormente.
Retomando Zambon e Ogata (2013), essas creditam que um maior envolvimento nos processos de capacitação, poderiam minimizar as dificuldades no exercício cotidiano de suas funções. A exemplo, citam os conselheiros que participaram de capacitações. Dizem que esses legitimam o ganho de conhecimento, através de troca de experiência com outras realidades. Contudo, acusam a existência de limites desses processos. Também expõem a dificuldade de acesso à informação, apontada por alguns conselheiros representantes dos usuários, entendida pelas autoras como fator que acaba “coibindo e desestimulando o efetivo exercício de seu papel” (Zambon & Ogata, 2013, p.925).
Também Siqueira et al. (2011) asseguram como um fator importante a se considerar, no estado do Espirito Santo, o fato de alguns conselheiros, não terem participado de nenhum processo de formação para a realização de suas funções. Fato esse, trazido como reflexo, na predominância de deliberações de natureza informativa, e sobre a organização da estrutura e dinâmica do conselho em relação às deliberações, sobre monitoramento, proposição e ações.
Já no relato de Cruz et al., (2012) revelou-se a “insistência em criar o CLS e eleger os conselheiros de qualquer maneira, sem preparações pedagógicas e organizativas adequadas” (Cruz et al., 2012, p.1094). Referem que contrapondo-se a essa ideia, algumas lideranças comunitárias visavam “construir o conselho de forma coletiva com trabalhadores e gestores, criando para isto espaços de conhecimento, negociação e aprendizado mútuos” (Cruz et al., 2012, p.1094). Possivelmente essa divisão de forças justifique a percepção que tiveram os autores, sobre a desconfiança, por parte da comunidade, em relação ao corpo técnico exigido na composição do conselho, no temor de que “a presença dos profissionais oprimisse a participação dos
usuários no espaço” (Cruz et al., 2012, p.1094). Um processo de capacitação adequado poderia esclarecer a importância e os limites de um corpo técnico no apoio das ações do conselho.
Corroborando com tal afirmativa, apresenta-se as concepções de Morita, Guimaraes e Di Muzio (2006). Esses consideram o preparo de conselheiros como diferencial na tomada de decisões de um conselho. Citam como exemplo, os conselheiros relacionados aos sindicatos, os vinculados a associações de trabalhadores portadores de problemas decorrentes do trabalho, e os ligados à saúde do trabalhador. Estes são descritos como “os mais expressivos dentre os que representam a sociedade civil” (Morita et al., 2006, p.53). Destacam que diferente de outros conselheiros, não se restringem às questões relacionadas aos grupos que representam, tornando-se referências para os demais conselheiros. Embora para os autores tal expressividade os coloca em vantagem, pois “quaisquer discussões e votações que se referem à saúde do trabalhador são sempre favorecidas, em função da força de argumentação e da credibilidade que eles adquiriram perante os demais conselheiros” (Morita et al., 2006, p.53).
Em outro escrito, pontuamos que o trabalhador dificilmente reconhece situações de risco e agravos, e dificilmente as relaciona com sua saúde, necessitando de uma investigação adequada, que leve a tal reconhecimento. Ao que parece, se faz sobremaneira adequada uma representação dos trabalhadores da saúde, conscientes das particularidades desse grupo (Bühler, 2015). Enfatizamos também, que o entrecruzamento da Atenção Básica com a Rede de Atenção a Saúde do Trabalhador é essencial para efetivar a política do SUS, questionando como, e se, é feita essa ponte entre a porta de entrada e a continuação da rede especializada de atendimento ao
trabalhador, reforçando que “um atendimento inadequado é incapaz de dar o encaminhamento necessário para que a estrutura funcione de fato” (Bühler, 2015, p. 45). Ganham os trabalhadores, quando têm uma representação eficiente no controle social, capaz de dar atenção especial à eventuais falhas, que acabam descaracterizando o nexo causal, do adoecimento relacionado ao trabalho.
Em relação a outros grupos de representação, Morita et al., (2006) salientam que alguns conselheiros reconhecem não trazer propostas da comunidade a qual representam, tampouco levar para a sua comunidade os assuntos e decisões tratadas dentro do conselho. Fato que os autores denominam de “burocratizarão da representação”(Morita et al., 2006, p.54), em que a representação se apresenta apenas formal, e não de maneira eficaz.
Em outra esfera, foi destacada por conselheiros, a pouca visibilidade do conselho municipal de saúde de Florianópolis perante a população do município. Dizem que as repercussões das deliberações e o conhecimento desse conselho pela população, somente se faz possível, porque muitos conselheiros são médicos e enfermeiros, que atuam em comunidade. Grisotti et al. (2010) sustentam, que não há repercussão das ações do conselho na comunidade, e o conselho é somente reconhecido pelos próprios conselheiros. É evidenciado, que alguns conselheiros desconhecem as bases das políticas públicas, o regimento interno do conselho municipal de saúde, assim como seu papel de representante no conselho. Dizem, que praticamente inexiste uma discussão mais profunda sobre o que é o conselho e sobre suas atribuições e limites, temas estes, que na opinião dos autores, possibilitariam aos conselheiros, uma atuação mais consciente e eficaz.
No estado mineiro, a realidade dos conselhos não se mostra diferente. Cotta et al. (2011), demonstram a fragilidade existente na formação desse conselho. Relatam a análise da ata, da primeira reunião ocorrida em fevereiro de 2005, na cidade de Teixeiras/ MG, retratando desconhecimento dos membros sobre sua função, e sobre como deve ser realizada a determinação dos demais membros, para composição do conselho. Ao que já fora demonstrado anteriormente, que esse conselho se formou apenas para o cumprimento de uma exigência legal. Desse modo, o estudo traz que apenas 9% dos conselheiros entrevistados, acreditam que práticas que visem conscientizar a população de seus direitos e deveres como cidadãos, seriam capazes de mudar essa realidade.
Arantes et all (2007) trazem o relato, da experiência de enfermeiras, sobre o controle social na saúde, ancoradas principalmente, no exercício da participação dos usuários, nos conselhos gestores das unidades de saúde de São Carlos. Desta forma, destacaram algumas dificuldades, que acreditam que prejudicam o funcionamento efetivo dos conselhos. Citaram a falta de preparo dos profissionais e dos usuários para atuarem, e os baixos resultados alcançados pelos conselhos, junto ao gestor municipal, como as principais dificuldades. Premissas que parecem intimamente interligadas.
Em contrapartida, essas enfermeiras, no exercício de suas funções, realizaram ações que para as autoras, auxiliaram na promoção e no fortalecimento do controle social na saúde, como: “orientação aos usuários, convite para participarem das reuniões do conselho gestor local, leitura de sugestões deixadas em caixas específicas, e divulgação das reuniões do conselho gestor” (Arantes et all, p.477).
No estudo desenvolvido junto ao Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre, Alencar (2012), compartilha da ideia de capacitação de conselheiros. Para a autora, o
processo de educação permanente, mostrou uma relação positiva de organização social, mobilizada na defesa dos direitos sociais. Baseado em experiências anteriores de capacitação de conselheiros - antes de caráter episódico e dependentes de incentivos externos - o estudo buscou encontrar um caminho com maior autonomia, frente a gestão municipal, que não se mostrava aberta à participação social. A educação permanente foi apontada como um instrumento estratégico, na potencialização do controle social.
Seguindo na elaboração de políticas e planos de ação, como já foi dito anteriormente, essa deve visar a contemplação do reconhecimento de especificidades locais. Nessa linha, temos os relatos de um conselho distrital de saúde indígena - Condisi , e da concepção dos integrantes do Coletivo Nacional de Saúde do MST - 2
Movimento Sem Terra - sobre a participação no controle social do SUS, bem como de discussões de estratégias adotadas nessa direção.
No relato de uma experiência sobre o controle social na saúde indígena, em um Condisi(Interior Sul), através da interpretação de atas de reuniões, Langdon e Diehl (2007) constatam que grande parte dos componentes da representação não indígena está vinculada à gestão e à prestação de serviços no Distrito, tornando-se fiscais de si mesmos, suscitando o questionamento sobre a efetividade desse Conselho (Langdon e Diehl, 2007, p.28). Também foi referenciada a falta de vaga para um conselheiro Guarani, visto que os índios dessa etnia fazem parte dessa região. Referem que os índios viam sua representatividade como fraca, por não verem atendidas suas solicitações - a exemplo, um posto de saúde solicitado há mais de um ano.
O DSEI - Distrito Sanitário Especial Indígena - Interior Sul, com população indígena estimada em torno
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de 30 mil pessoas, pertencentes às etnias Kaingang, Guarani, Xokleng, Krenak e Terena, tinha sede nas instalações da Coordenação Regional/ Funasa-SC, em Florianópolis (o novo DSEI Sul-Sudeste mantém a sede em Florianópolis) e os pólos-base eram localizados em Bauru (SP), Londrina (PR), Guarapuava (PR), Chapecó (SC), José Boiteux (SC) e Passo Fundo (RS). Desde a criação desse DSEI até agosto de 2006, cerca de cinco coordenadores foram indicados, todos não indígenas.
As autoras acreditam que esta representatividade, é marcada pela institucionalização e pela burocratização, do processo de participação e controle social, e pela troca constante de conselheiros indígenas, que apesar de ser prevista, no caso indígena, se torna um problema, por serem poucos os preparados para a função, acarretando no não cumprimento do tempo necessário para preparar um novo integrante (Langdon e Diehl, 2007, p.32). Concluem que “os princípios da atenção diferenciada, tão bem elaborados nos documentos oficiais, ainda não se tornaram uma realidade, seja na forma de participação da comunidade e controle social , seja na formação de equipes multiprofissionais para trabalhar em situações multiculturais” (Langdon e Diehl, 2007, p.31). Demonstrando que os profissionais da saúde, desconhecem a permeabilidade das fronteiras, entre os serviços oficiais de saúde e as práticas medicinais indígenas.
Realidade semelhante, encontra-se no Movimento Sem Terra (MST). A saber, o setor da saúde do MST, foi criado em 1998, sob forma de coletivo Nacional de Saúde (CNS), responsável pelo debate político dessa área, frente às demandas sanitárias do cotidiano (Severo & Da Ros, 2012). Em entrevistas feitas com alguns integrantes, foi expressada a direção da luta do MST, para além de uma simples reivindicação por terra, destacando a luta pela conscientização pelo direito à saúde, e luta pelo controle social do SUS, como importante tarefa. Os resultados da entrevista demonstraram significativa descrença nos conselhos de saúde, sem deixar de reconhecer a importância da inserção do movimento nas esferas institucionais. Destacam a necessidade de revisão do modelo de controle social, opinião presente em várias entrevistas, que para Severo e Da Ros (2012) “reflete tanto a descrença como a dissonância entre o conceito apresentado pelos integrantes do Coletivo e a concepção instituída após a Reforma Sanitária […]” (Severo & Da Ros, 2012, p.181). Apontado como principal motivo de desconfiança, a existência
de práticas de “cooptação de lideranças em troca de favores”, juntamente com a “falta de acesso às informações; utilização de linguagem técnica como instrumento de poder e desarticulação dos conselheiros com suas bases”, são trazidas pelos autores como contribuição para a descrença no conselho nessas esferas (Severo & Da Ros, 2012, p. 181). Complementam, que “o modelo de controle social do SUS não encontra significação no imaginário social da população do campo” (Severo & Da Ros, 2012, p. 182), visto a falta de sentimento de pertença, por parte da militância do MST, por não ser a criação do SUS uma conquista do MST. Parte dos entrevistados não vêem no controle social do SUS, um espaço de representação, com uma estratégia capaz de “colaborar com a transição do modelo societário” (Severo & Da Ros, 2012, p.183), portanto, perdendo o sentido para eles, tal participação, visto que o movimento pauta e limita sua participação, em um “modelo de organização social” e na “luta por uma transformação ampla da sociedade que possa promover a real concretização dos direitos fundamentais do homem” (Severo & Da Ros, 2012, p.183). Dizem sentir-se manipulados, pelo tipo de organização de participação popular.
Presume-se, que Lazarini, Sodre e Dalbello-Araujo (2014) tenham se aproximado desta questão, ao destacarem a tênue linha que se apresenta, com a predominância do saber técnico, na concepção de educação em saúde - com ações pontuais e verticalizadas. Suas percepções, nos debates sobre educação em saúde no conselho municipal de saúde de Vitória - ES, dão conta de que o entendimento dessas práticas, de forma vertical, “não favorece a autonomia e o respeito à subjetividade dos sujeitos” (Lazarini et al., 2014, p.1236), configurando-se como “estratégia de vigilância de Estado, uma vez que disciplina os corpos individuais, impondo-lhes um ‘modelo
correto’ a ser seguido, traduzido pela ‘indiscutível’ adoção do hábito saudável de vida” (Lazarini et al., 2014, p.1236).
Nessa mesma linha, da disciplina como estratégia de vigilância do Estado, podemos ver um crescimento da necessidade de autogerenciamento da saúde, ao que Rose (2013) chama de ‘cidadania ativa’ (Rose, 2013, p.189). Para esse autor, as práticas médicas vêem se apropriando dessa demanda, através dos ‘projetos de cidadania’ (Rose, 2013, p.189) - que são os “modos pelos quais as autoridades pensam acerca das pessoas como potenciais cidadãos”, bem como, “as formas pelas quais eles tentam interferir nelas, nesse contexto” (Rose, 2013, p.189). Destaca ainda, a ‘cidadania biológica’ como abrangente de todos os projetos de cidadania (Rose, 2013, p.189).
Em outro escrito nosso, chamamos a atenção, para a estrutura da biomedicina, que vem se destacando em acelerado andamento no Brasil, favorecendo a medicalização. Esse crescimento se apoia no fato de que a maioria da população, nos últimos anos, tem algum contato com a biomedicina por meio do SUS. Sustentamos que tal estrutura acaba funcionando de forma a tornar a medicalização, uma força cada vez maior. Tendo como reflexo o entendimento por parte dos usuários, de que o SUS se traduz na espera por vagas nos serviços, espera em filas para consultas, exames, entrega de medicamentos, participação em grupos de ajuda, e tantos outros. Complementando que, a população foi e continua sendo ensinada e gerenciada para consumir doenças, aceitar os saberes médicos e valorizar as dores do corpo, e que “respondem ao que a biomedicina deles espera” (Bühler, 2015, p. 57). Acrescentando que à medida que a biomedicina muda a nossa relação com a saúde e a doença, contribui diretamente com a dificuldade de ampliar o campo de ação das práticas que visam o sujeito em sua experiência alteritária (Bühler, 2015, p. 57). Enfim, naquele escrito, propomos uma
maior inserção das práticas psicológicas no controle social, pois essas avançaram numa visão mais ampla do processo saúde-doença, para além da medicalização, do campo da psiquiatria, contribuindo com a legitimação do princípio da integralidade, proposto pelo SUS. Defendendo outrossim, “práticas que subsidiam a visão da pessoa como um todo, como um ser não só biológico, mas também como um ser dotado de subjetividade” (Bühler, 2015, p.56).
Para Buss (1995) as práticas dominantes nos serviços de saúde, voltadas essencialmente para os indivíduos, “eminentemente assistenciais e hospitalares, possuem baixa resolutividade e são frequentemente ineficazes” (Buss, 1995, p.98), considerando-se o quadro epidemiológico e as necessidades sociais em saúde.
Buss e Labra (1995) sinalizam para o que chamam de “fenômeno sem paralelo em outras áreas da política pública” (Buss & Labra, 1995, p. 13) - a saber, as aceleradas transformações pelas quais a medicina vem passando. Citando como exemplo, a crescente “complexificação tecnológica; a pluralização organizacional de serviços de saúde cada vez mais submetidos à impessoalidade burocrática; a ascendência da profissão médica e a dominância de suas associações corporativas (Buss & Labra, 1995, p. 13). Ao que o comentário de Dussault (1995) vem a complementar, ao alertar que os médicos não deveriam satisfazer-se em ser apenas bons técnicos, esquecendo o impacto de suas decisões e ações sobre o bem estar da comunidade.
Grisotti et al. (2010) destacam a dissonância de representações, sobre saúde e doença, entre usuários, técnicos e conselheiros, acreditando ser essa, uma das consequências da não efetivação do controle social. Referem que os usuários falam em doença, referindo-se “aos sinais e sintomas que costumam apresentar, representadas por expressões construídas no senso comum” (Grisotti et al., 2010, p.834). Contudo, o
entendimento de saúde e doença dos trabalhadores da saúde e dos conselheiros, contrasta, ao se expressar de forma mais conceitual, “mostrando elementos teóricos de origem acadêmica, ampliando o significado da saúde e da doença para além dos ‘sinais e sintomas’, incorporando outros conceitos como, o de qualidade de vida, e evidenciando a experiência subjetiva do processo adoecer-curar” (Grisotti et al., 2010, p.834). Prosseguem, contrapondo-se, que ainda que as representações dos trabalhadores e dos conselheiros relacionem saúde com condições de vida, no que inclui a melhoria dos serviços de saúde pública, há uma distância entre o discurso e sua aplicação.
Da mesma maneira, na avaliação das necessidades e potencialidades das ações em saúde mental, Cossetin e Olschowsky (2011) corroboram que para que o controle social, seja de fato, uma construção da cidadania - citando o campo da saúde mental - em que se faz imprescindível que as decisões sejam descentralizadas em debates locais com usuários. Defendem a construção de ações em saúde mental, com “base na subjetividade, no vínculo, na escuta, na saída dos usuários de espaços de tratamento para a vida de cuidados com familiares […]” (Cossetin & Olschowsky, 2011, p.500). A visão dos conselheiros frente ao controle social, trazida pelas autoras é a de que a atuação [deles], na formulação de estratégias consistentes, controle e execução da política de saúde, é o que possibilita que as ações em saúde mental sejam realizadas conforme a lei que a rege. Ao que se mostra um grande ganho para a saúde mental.
Pode-se ver, que se por um lado, a educação permanente se faz imprescindível, por outro, traz a necessidade de reflexão de como ser feita.
Ferreira, Forster e Santos (2012) experienciaram no Conselho Municipal da Saúde de Ribeirão Preto - SP - a condução da interação, entre a gestão local do SUS e as instituições de ensino superior (IES), visando promover a reorientação da formação
profissional em saúde. Relataram a exposição de interesses corporativos, políticos e econômicos dos agentes envolvidos. Em contrapartida, mostraram o protagonismo do conselho municipal de saúde, como “mobilizador de vários atores sociais em um modo de interação institucional mais participativo e reflexivo, na perspectiva da formação profissional, da produção do cuidado, do conhecimento em saúde e da participação e controle social” (Ferreira et al., 2012, p.133).
Na descrição e análise da dinâmica da participação no controle social, de membros efetivos do conselho de saúde de Belo Horizonte, já apresentado ao longo desses escritos, se faz interessante ressaltar, que decorridos três anos, o estudo voltou a analisar as atas das reuniões plenárias, em busca de sinais de reação institucional, frente às dificuldades relatadas.
Naquele primeiro momento, as autoras fizeram um levantamento do entendimento do controle social entre os membros do conselho. Esse, sintetizado nas ideias de: participação na gestão pública; fiscalização do gasto público; efetivo controle do Estado pela sociedade; participação na formulação; implementação e verificação da política pública; diferença de cogestão; solidariedade ao próximo e luta pelo direito de todos (Oliveira et al., 2013, p.2331).
No segundo momento, foram em busca da possibilidade de detectar a existência de mecanismos de reação do conselho de saúde, visando minimizar, ou até mesmo superar, as dificuldades observadas e relatadas. Entre os resultados, apareceram a capacitação dos conselheiros, visto que a cada dois anos, passam por um processo de renovação de seus membros, entre efetivos e suplentes. Também foi destacada a tentativa, não concluída, da revisão do Regimento Interno do Conselho. Novamente, apareceu a prevalência do corporativismo, privilegiando o interesse comum, frente ao
coletivo. Contudo, essa segunda etapa, trouxe um dado promissor ao constatar o desejo de mudança deste cenário.
Também Fleury, Ouverney e Kronemberger (2010) trouxeram o resultados de uma pesquisa, que teve a análise de questionários, em duas aplicações, nos anos de 1996 e 2006. Já essa análise, permitiu aos autores, a afirmação de que “houve modificações importantes na relação Estado-sociedade, em direção a um padrão mais democrático de exercício de poder local” (Fleury et al., 2010, p.454). Contudo, diferente do esperado, de que o processo de descentralização conduzisse à democratização, os resultados da pesquisa demonstraram tendências diferenciadas. Em relação ao controle social, “houve institucionalização da prática de prestação de contas, acompanhada da diversificação e ampliação dos mecanismos utilizados” (Fleury et al., 2010, p.454). Concluem, que “há déficits ainda acentuados de responsividade na governança local” (Fleury et al., 2010, p. 454). Porém, no que se refere ao processo decisório, apontaram avanços, salientando, que a definição de prioridades, vem obedecendo mais aos critérios técnicos e demandas institucionalizadas vindas do conselho municipal de saúde, ocasionando que a elaboração do orçamento, deixou de ser “um espaço limitado para a inserção de outros atores além do prefeito e do secretário municipal de saúde” (Fleury et al., 2010, p.454).
Van Stralen et al. (2006) questionam a eficiência dos conselhos de saúde, demonstrando dificuldade de saber, em que consta a contribuição desses conselhos, em relação à eficiência dos mesmos, reconhecendo como frágeis, o controle social e a gestão participativa. Contudo, também trazem a visão otimista de que ainda que burocratizados, os conselhos “não têm esgotado seu potencial de promover controle social sobre a gestão do SUS e de tomar decisões legitimadas pela consonância com o discurso do SUS” (Van Stralen et al., 2006, p.631). Ideia, revalidada por Shimizu, et al.,
(2013) ao destacarem, que nos conselhos observados, apesar da institucionalização da participação social ter se mostrado permeada por interesses conflitantes e contraditórios, a defesa da questão pública se destacou.
A análise das experiências aqui levantadas, possibilitam, de certa forma, um retrato da realidade prática do controle social no Brasil. Sendo assim, se faz desperta a oportunidade de reflexão sobre os fatos levantados.
Evidenciamos a preocupação, de alguns segmentos, na defesa para não transformar as práticas de saúde em negócio lucrativo. Atentam para a primazia da medicalização na saúde pública, em que são induzidos, o consumo de medicamentos e procedimentos médicos, em detrimento de práticas que visem a subjetividade das pessoas.
Favorecimento pessoal frente à esfera pública, concessão de vantagem - revertida em troca de favores - práticas de cooptação, busca pelo ganho de benefícios, ilustram alguns dos relatos de experiências dos conselhos de saúde mencionados. Dessa forma, o modelo de controle social vigente, constitui ao mesmo tempo, um processo democrático e a tentativa de apropriação privada da esfera pública.
Ponderamos que resolver problemas de forma individual, prevalecendo o privado frente ao público, opõe-se essencialmente aos princípios básicos do SUS, em destaque, ao princípio da equidade - visto que o favoritismo atua como reverso da imparcialidade. Desde os tempos do Brasil colônia, revela-se o predomínio das relações primárias no Brasil, e a ambivalência entre as normas impostas para regular uma certa conduta, e a conduta seguida de fato (Freyre, 1933/2013; Holanda, 1936/2014; Prado, 1942/2011).
A tradição histórica e social fundou a comunidade brasileira, a partir de desigualdades sociais. A hierarquia, comumente posta à frente das relações, privilegiava
