Estresse de familiares na unidade de terapia intensiva : estudo comparativo entre duas instituições

U

NICAMP

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

BEATRIZ ANGELO ROSA

ESTRESSE DE FAMILIARES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS INSTITUIÇÕES

CAMPINAS 2016

ESTRESSE DE FAMILIARES NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS INSTITUIÇÕES

Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências

ORIENTADORA: DESANKA DRAGOSAVAC

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA [DISSERTAÇÃO/TESE] DEFENDIDA PELA ALUNA BEATRIZ ANGELO ROSA, E ORIENTADO PELA PROFA. DRA. DESANKA DRAGOSAVAC.

CAMPINAS

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO

BEATRIZ ANGELO ROSA

ORIENTADORA: DESANKA DRAGOSAVAC

MEMBROS:

1. PROFA. DRA. DESANKA DRAGOSAVAC

2. PROFA. DRA. LUCIANA CASTILHO DE FIGUEIREDO

3. PROF. DR. RICARDO KALAF MUSSI

4. PROFA. DRA. CRISTINA APARECIDA VELOSO GUEDES

5. PROFA. DRA. CARINA APARECIDA MAROSTI DESSOTTE

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica da aluna.

Dedico este trabalho...

À Deus, por tudo, sempre. Aos meus queridos pais, com muito amor,

meu pai (in memorian). Toda minha família. Aos verdadeiros amigos.

Agradecimentos

Apesar da redação de uma tese de doutorado ser um produto de responsabilidade de natureza individual, sem o apoio contínuo e incondicional da família e a contribuição e a dedicação coletiva dos amigos, certamente este trabalho não chegaria a bom termo. A todos eles registro minha mais profunda gratidão.

Minha gratidão à professora Dra Desanka Dragosavac minha orientadora, que tive a oportunidade e a alegria de conhecer há mais de 20 anos. Desde essa época pude descobrir a grande profissional e a pessoa extremamente generosa que é, justificando a admiração de todos os seus colegas e alunos. Sua experiência de vida e profissional foi determinante ao longo da construção desta tese de doutorado e toda minha trajetória na vida acadêmica.

Agradeço ao professor Dr Antonio Luis Eiras Falcão pela contribuição na qualificação.

Agradeço a professora Dra Alba Franzon Miranda pela preciosa contribuição em toda fase do meu mestrado e na qualificação do doutorado.

Professora Dra Luciana Castilho de Figueiredo, pelas preciosas contribuições sobre o tema e principalmente na discussão da pesquisa.

Professor Dr Ricardo Kalaf Mussi pela sua experiência e contribuição em toda tese.

Professora Dra Cristina Aparecida Veloso Guedes pela contribuição na introdução da pesquisa.

Professora Dra Carina Aparecida Marosti Dessotti pela preciosa contribuição, conhecimento do tema, e direcionamento da discussão.

RESUMO

Objetivo: Comparar estressores em unidade de terapia intensiva na percepção dos familiares do paciente em hospital particular e público. Métodos: Foi feito um estudo prospectivo, observacional entre março e agosto de 2014. O estudo foi desenvolvido em duas UTIs, uma da rede pública e outro da privada. Fizeram parte deste estudo os 65 familiares dos pacientes internados na UTI privada e 57 de UTI pública. Foi utilizado um Instrumento de Caracterização do paciente, do familiar do paciente e outro para a Avaliação dos Estressores (EAEUTI). Para análise estatística foram usados os testes: Mann-Whitney; Qui quadrado; exato de fisher e coeficiente de correlação de Spearman10, 11_.0020.

Resultados: Houve predominância do gênero feminino nas duas instituições e a maioria possui companheiro. A idade, escolaridade, renda e doenças associadas na instituição privada foi maior do que na pública. Dor, a falta de comunicação, imobilização, falta de esclarecimento sobre o tratamento e falta do companheiro foram, para os familiares de ambas instituições, os maiores estressores percebidos. A média de cada item da escala foi maior no hospital privado e o escore total foi maior na instituição privada 142,4( 31,5) e 101,8(39,2) na pública. Conclusão: a dor, a falta de comunicação, imobilização, falta de esclarecimento sobre o tratamento e falta do companheiro, foram para os familiares da instituição pública e privada, os maiores estressores percebidos. A média de cada item da escala foi maior no hospital privado e o escore total foi alto, e maior na instituição privada.

Unitermos: estressores, cuidados intensivo, família, humanização na assistência, unidade de terapia intensiva, enfermagem

ABSTRACT

Purpose: Compare stressors in an intensive care unit according to the perception of the patients’ family members, in private and public hospitals. Methods: A prospective and observational study was carried out between March and August 2014. The study was developed in two ICUs: in a Brazilian Public Health System, and another in a private hospital. The study included 65 family members of patients admitted to the private ICU and 57 family members of patients admitted to the public ICU. The Characterization Tool was used for the patient, and the patient’s family members, and a tool for assessing stressors (ICU-SAQ). For the statistical analysis, the following tests were used: Mann-Whitney; Chi-square; Fisher's exact and the Spearman10,11 _correlation

coefficient. Results: There was a predominance of the female gender in both hospitals, where most patients had a companion. Age, education, income and associated diseases in the private hospital were higher than in the public hospital. Pain, lack of communication, immobilization, lack of proper explanation of the treatment, and lack of a spouse were the most significant stressors perceived by family members in both hospitals. The average perception score of each item in the scale was higher in the private hospital and the total score was also higher in the private hospital 142.4 ( 31.5) vs 101.8 ( 39.2) in the public hospital. Conclusion: For family members of patients in both public and private hospitals, pain, lack of communication, immobilization, lack of information about the treatment and lack of spouse, were the most significant stressors. The average score for each item in the scale was higher for the private hospital, and the total score was higher and more significant in the private hospital.

Key words: stressors, intensive care, family, humanized care, intensive care

ABRIEVIATURAS

APACHE Acute Physiologic and Chronic Health Evolution CONEP Conselho Nacional de Pesquisa com Seres Humanos

DP Desvio Padrão

EAEUTI Escala de Avaliação de Estressores em UTI EUA Estados Unidos da América

ESQ Environmental Stressor Questionnaire FCM Faculdade de Ciências Médica

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HSRS Hospital Stress Rating Scale

ICUESS Intensive Care Unit Environmental Stressor Scale ICC Intensive Care Unit

IAM Infarto Agudo do Miocárdio

NA Não se aplica

PNHAH Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar

SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida SAS Statistical Analysis System

SM Salário Mínimo

TCLE Termo de Consentimento Livre Esclarecido UNICAMP Universidade Estadual de Campinas

UNIP Universidade Paulista

UTI Unidade de Terapia Intensiva

Lista de Tabelas

Tabela 1. Características sociodemográficas e clínicas de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva de hospital público (n=57) e privado (n=65) do município de Campinas, 2015...36 Tabela 2. Característica do ambiente das UTIs de dois hospitais público (n=57) e privado (n=65) do município de Campinas, 2015...37 Tabela 3. Características sociodemográficas dos familiares de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva de hospital público (n=57) e privado (n=65) do município de Campinas, 2015...38 Tabela 4a. Ranking dos 50 itens do Escala de Avaliação de Estressores em UTI (EAEUTI), média e DP, mediana e o escore total obtidos junto aos familiares de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva do hospital e privado (n=65) do município de Campinas, 2015...40 Tabela 4b. Ranking dos 50 itens do Escala de Avaliação de Estressores em UTI (EAEUTI), média, DP, mediana e o escore obtidos junto aos familiares de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva do hospital público (n=57) do município de Campinas, 2015...42

Sumário

1.Introdução... 14

1.1. Justificativa do Objeto de Investigação... 14

1.2. Considerações sobre a Psicose de UTI ...17

1.3. Revisão Bibliográfica sobre Fatores Estressores em UTI ... 23

2. Objetivos ... 28 2.1. Objetivo Geral ... 28 2.2. Objetivos Específicos ... 28 3. Método ... 29 3.1. Local de estudo ... 29 3.2. Sujeitos ... 29 3.3. Processo de amostragem ... 30

3.4. Determinação do tamanho da amostra ...30

3.5. Pré-teste ... 30

3.6. Coleta de dados... 30

3.6.1. Instrumentos de Coleta de Dados ...31

3.7. Análise dos dados ...32

3.8. Aspectos éticos ... 33 4. Resultados... 34 5. Discussão... 44 6. Conclusões ...52 7. Referências Bibliográficas ...53 Anexo 1 ...58 Anexo 2 ...59 Anexo 3 ...62 Anexo 4...65 Anexo 5...66 Anexo 6...67

Introdução

1.1.Justificativa do Objeto de Investigação

As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) surgiram no Brasil na década de 70, se desenvolveram e hoje existem em todo contexto hospitalar(1)_.

As UTIs surgiram nos EUA, onde desde a década de 1920 pacientes graves eram tratados de locais separados(1)_.

Posteriormente as UTIs se dividiram em especialidades cardíaca, neurológica, cirúrgica, renal, entre outras. Atualmente as UTIs se difundiram em todo mundo(1)_.

São unidades geradoras de estresse. Cada vez mais é notório que pacientes sofrem ação do meio em que se encontram e que isto é percebido de forma diferente pelas equipes de saúde, familiares e pelo próprio paciente(2)_.

Estas unidades surgiram a partir da necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos materiais e humanos para o atendimento a pacientes graves, em estado crítico, mas tidos ainda como recuperáveis, e da necessidade de observação constante, assistência médica e de enfermagem continua, centralizando os pacientes em um núcleo especializado(3)_.

A UTI é um ambiente hospitalar destinado a pacientes graves, porém que apresentem um quadro clínico recuperável, constituindo um setor de profissionais qualificado, com alta tecnologia e assistência continua em função disso o ambiente da UTI se traduz pela complexidade dos cuidados dispensados a pacientes de grande gravidade, pela invasividade e o risco de morte, além de aparentar ser um ambiente hostil, negativo e distante da produção da saúde(4, 5)_.

A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é dotada de ambiente complexo, com estrutura física especifica, de alta tecnologia, produzindo um barulho constante. Esta unidade possui uma equipe multidisciplinar especializada causando a movimentação constante de pessoas. Estas características podem causar desordens físicas e psicológicas nos pacientes(6)_.

As pessoas não estão preparadas para uma internação em uma UTI, este evento normalmente é inesperado, surpreendente, onde pacientes e familiares se deparam com uma realidade estranha(7)_.

Nesse contexto, a hospitalização, por motivo de doença grave e inesperada, pode acarretar desequilíbrio na estrutura familiar. A família pode ser entendida como um sistema de relações fechado e interdependente. Desse modo, a privação da participação de um dos seus integrantes pode resultar em perda de um de seus pontos de referência. Assim, a participação dos familiares no processo de cuidado é essencial e o profissional de enfermagem deve ser sensível às suas necessidades. Vários aspectos devem ser esclarecidos para os familiares, pois, desde o aparecimento da doença até o estabelecimento do diagnóstico e do prognóstico, ocorrem crises e desajustes na família, que precisa se sentir apoiada e segura ter suas dúvidas esclarecidas(4, 5)_.

No contexto da terapia intensiva, esse processo se torna ainda mais delicado. Ter um familiar internado em UTI costuma ser motivo de mais estresse e ansiedade, uma vez que, normalmente, a presença dos familiares é permitida por curtos períodos e os pacientes ficam, integralmente, sob os cuidados da equipe de saúde. Diante disso, é indispensável que o profissional da enfermagem acolha a família do paciente internado nesses setores, atentando para seus medos e angústias, no intuito de minimizá-los por meio de um cuidado humanizado(8, 9)_.

Esta unidade destinada à internação e tratamento de pacientes graves também é responsável por causar a sensação de medo, dependência e perda de autonomia do seu próprio corpo. Também observamos relatos de falta de privacidade, privação do sono, dificuldade de orientação(7)_.

A hospitalização de um membro da família na UTI é estressante e gera diferentes tipos de necessidades nos pacientes e familiares(10)_.

Alguns estudos tem pesquisado o estresse do paciente relacionado ao ambiente da UTI na perspectiva do paciente, equipe de saúde e família, porém ainda de forma tímida.

O desenvolvimento das UTIs trouxe grande número de profissionais trabalhando nestas unidades. Aliado a isto temos o processo de humanização das instituições de saúde que trouxe grande número de famílias para dentro destas unidades, junto com seus familiares.

A humanização do cuidado de enfermagem nas UTIs vai além de permitir ou não a visita do familiar, inclui também o estabelecimento de uma relação de confiança e de ajuda, na qual a equipe de enfermagem tem a função de identificar as reais necessidades dos familiares. Quanto mais precoce for à interação entre o enfermeiro e os familiares, melhor será para a família e, consequentemente, para o paciente(4)_{. Dessa forma, torna-se}

imprescindível saber a percepção dos estressores, com vistas a fomentar discussões que subsidiem uma ação profissional de enfermagem mais efetiva junto a esses familiares. Parte-se do pressuposto de que a humanização da assistência implica conhecer o outro, suas vivências, expectativas, receio(4)_.

Nos últimos anos, tem-se observado crescimento e aperfeiçoamento de políticas e ações que promovam a humanização da assistência no contexto de atenção à saúde como um todo, incluindo as unidades de terapia intensiva (UTIs). Dentre essas ações, pode-se citar o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), instituído pelo Ministério da Saúde em 2001. A humanização deve fazer parte da filosofia e da prática da enfermagem em diversos cenários, especialmente nas UTIs, nas quais os recursos materiais e a tecnologia são muito importantes, porém, não são mais significativos que a natureza humana(11)_.

Neste cenário sentimos a necessidade de investigar como estas famílias percebem o estresse dos pacientes internados em UTI.

Por força dos efeitos negativos do ambiente sobre o paciente, família e equipe multiprofissional, uma série de estudos volta-se para a necessidade de humanização dos serviços que utilizam alta tecnologia(3)_.

As UTIs sabidamente são unidades geradoras de estresse. Nelas inúmeras são as condições que podem desencadear resposta de estresse nos pacientes. É considerado estressor qualquer evento ou situação que exija adaptação física e psicológica, isto é que representa uma ameaça ou desafio. Diante do estressor nem sempre é possível o seu domínio(12,13)_.

Na UTI o paciente vivencia muitas situações relacionadas à doença, ao seu tratamento e estado clínico que podem ser consideradas estressoras, além de se deparar com um ambiente que reserva inúmeras situações adversas. Aqueles pacientes que não conseguem lidar com os estressores na UTI podem desenvolver a Psicose de UTI(12,13)_.

Porém, o quanto o conjunto de variáveis clínicas e o ambiente influenciam no desenvolvimento da Psicose de UTI é uma questão que tem motivado estudos voltados para avaliação dos estressores em unidade de cuidados críticos(13)_.

1.2. Considerações sobre a Psicose de UTI

Existem relatos que a Psicose de UTI é discutida na literatura desde 1950(14)_{. Diversos autores concordam que a síndrome existe e é causada pela}

complexa interação entre muitos fatores(14-25)_.

São considerados conceitos sinônimos: “toxic psychosis”, “delirium”, “acute confusion”, “clouding of consciousness”, “acute cerebral insufficiency”. Posteriormente a síndrome foi comparada a “brain washing” e “psychological torture” (25).

O termo “ICU syndrome”, foi primeiramente descrita na década de 50 e 60, para designar anomalias psicológica apresentada por alguns pacientes de UTI.(16) Outros termos como, “sensory deprivation”,; “ICU Psychosis”; e “ICU – related post-traumatic stress disorder” também foram posteriormente descritos(16,20).

Neste estudo usaremos para esta síndrome a denominação “Psicose de

UTI” (20)_.

A síndrome da UTI foi definida como uma “acute organic brain syndrome” envolvendo prejuízo intelectual ocorrendo em pacientes quando são tratados em unidade de cuidados críticos(14, 25-26)_.

O trauma psicológico parece persistir muitos meses após a saída do paciente da UTI, o que efetivamente reforça a relevância do tema(14)_.

Inicialmente este distúrbio era atribuído à própria doença, porém partindo da experiência de que diferentes pacientes internados em UTIs desenvolviam comportamento clínico e psicológico semelhantes, foi possível pensar nos fatores ambientais(17,21).

Atualmente a Psicose de UTI é definida como o resultado de uma complexa interação entre fatores fisiológicos, psicológicos e o ambiente. Dentre as causas fisiológicas destacam a presença da própria doença, fatores

orgânicos e metabólicos, hipóxia e/ou outras anormalidades pulmonares, intoxicação por drogas, deficiência nutricional, sepsis(17,21)_.

Como causas psicológicas, são relatados problemas psicológicos pré-existentes(17,21)_.

E fatores ambientais como barulho, luzes, a separação da família, dificuldade de comunicação, a privação do sono(17,21)_.

Uma mudança sensória perceptiva, associada com uma sobrecarga de estímulos é descrita para explicar as causa fisiológicas da síndrome. Sendo que percepção é definida como “Um continuo reconhecimento e interpretação de estímulos sensoriais através da inconsciente associação, especialmente com a memória, que serve como base para o entendimento, aprendizagem, e conhecimento, ou motivação de uma particular ação ou reação das pessoas”. Uma pessoa pode ou não estar apta para receber, interpretar um estimulo que está recebendo, devido a fatores como a sua doença, drogas ou idade, podendo resultar em inadequado comportamento(19).

A ocorrência de descompensação psicótica aguda no paciente de UTI abre um debate para várias hipóteses. Considerando que a resposta de estresse pode desencadear descompensação psicótica aguda, o processo de reanimação cardiopulmonar, entre outros, onde as drogas utilizadas poderiam contribuir neste processo e também doenças prévias como síndromes depressivas e transtornos de ansiedade(27,28)_.

Muitos estudos consideram que a Psicose de UTI é causada apenas por fatores fisiológicos, porém esta seria uma maneira muito simplista de avaliar a síndrome, onde ocorre a exclusão da interação do individuo com o ambiente e do seu estado mental(16)_.

A Psicose de UTI é considerada um exemplo de Delírio, sendo, portanto ambos causados por causas múltiplas, distúrbios fisiológicos, psicológicos, privação do sono, barulho, e outros estressores ambientais. Frequentemente é postulado que aspectos da UTI como falta de sono, sobrecarga ou monotonia sensorial, causam a “Síndrome de UTI”, ou “Psicose de UTI”. Estes termos seriam intercambiáveis(19)_.

A Psicose de UTI é descrita também como termo vago, inexato sendo que Delírio, tem suas causas e tratamento(18)_.

Neste contexto é importante destacar que, somente o Delírio está descrito no Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, e International Classification of Diseases 10th Revision(19)_.

As UTIs são locais onde os pacientes sofrem inúmeros procedimentos o que seria fator facilitador para a ocorrência do delírio. As causas fisiológicas mais frequentemente relatadas são: distúrbios metabólicos, eletrolíticos, síndromes de abstinência, infecções agudas intracranianas e sistêmicas, doenças súbita, traumatismo craniano, distúrbios vasculares, lesões intracraniana. É citado também muitas medicações, intoxicações por medicamentos, veneno ou drogas(19)_.

Pensar primeiramente em problemas físicos é o que coloca ao explicar que a ocorrência desta disfunção poderia estar pautada em fatores como idade, doença mental crônica, competência do nível cerebral geral, estabilidade dos relacionamentos interpessoal, vícios, disfunção renal crônica, hepática, cardíaca e pulmonar; causas orgânicas e metabólicas incluindo efeito ou interação entre drogas, infecções deficiências vitamínicas; e resposta de estresse não especifico como dor extrema, ansiedade. O ambiente tão enfatizado pela literatura não seria sozinho responsável pela síndrome(20)_.

Um estudo constatou que 56% dos pacientes internados em hospitais apresentam privação do sono, sendo que este percentual aumenta, é sabido, quando se trata de internações em UTIs(20)_.

Qual seria o real papel do sono relacionado à Psicose de UTI parece ainda não estar claro. Existem estudos que falam da privação do sono como fator que precede este distúrbio e outros contradiz afirmando que a psicose causa a privação do sono, isto é seria consequência da psicose(20)_.

Em relação a UTI e suas características, no que se refere ao controle do sono observamos uma rotina invariável que torna os pacientes incapazes de distinguir dia e noite. Realização de intervenções desnecessárias durante a noite, grande proximidade entre a equipe e o paciente e distúrbios perceptivos. Estes são alguns dos fatores citados como responsáveis por interrupções no sono ou sono de má qualidade(22-24)_.

Este mesmo autor realizou uma revisão de 80 artigos para avaliar a ocorrência da psicose no pós-operatório, e entre outras correlações ele concluiu que a privação do sono não é fator predisponente(22-24)_.

Embora extremamente importantes, as alterações psicológicas dos pacientes de UTI são subestimadas diante das alterações fisiológicas a serem tratadas(17)_.

A vulnerabilidade individual e a capacidade de adaptação são muito importantes na ocorrência e na gravidade da reposta de estresse. Depende tanto da personalidade do indivíduo como do estado de saúde em que se encontra, isto é, o equilíbrio orgânico e mental. Desta forma, nem todos apresentam os mesmos tipos de respostas diante de estímulos semelhantes. Estilo de vida, experiências passadas, atitudes, crenças, valores, doenças e predisposição genética são fatores importantes no desenvolvimento da resposta de estresse diante de estressores(13)_.

A Psicose de UTI passou a representar um desafio para as enfermeiras em todo o mundo, lidar com um grande numero de variáveis que envolvem o paciente nesta unidade parece dificultar ainda mais esta identificação(18)_.

Muitas vezes os fenômenos psicológicos não são facilmente identificados pelas enfermeiras, geralmente estas alterações começam por uma queda da habilidade cognitiva, passando ou não por ansiedade, desorientação, sentimento de raiva, medo, alucinações e depressão(16)_.

Esta ultima costuma aparecer quando os outros problemas psicológicos já estão melhorando e também após a saída do paciente da UTI(16)_.

Estar na UTI por no mínimo de três dias tem sido consenso na literatura em relação ao aparecimento de algumas alterações(16)_{. A psicose ocorre entre}

o terceiro e sétimo dia de internação na UTI(20)_.

Uma ampla diversidade de efeitos psicológicos tem sido documentada na literatura, baseado nas vivências dos pacientes: ilusões, delírio, alucinações tátil e visual e desorientação sendo que as alucinações também podem ser causadas por medicamentos como midazolam e outros sedativos benzodiazepínicos(19,29)_.

Ansiedade estresse e desespero também fazem parte da síndrome. Estado confusional e distúrbio perceptivo também podem ser causados por drogas sedativas(19)_.

Se os fatores ambientais são considerados geradores de estresse e podem contribuir para o desenvolvimento da Psicose de UTI esta é uma conclusão que necessita de mais estudos para ficar confirmada(19)_.

A literatura, porém considera o isolamento social, imobilização, circunstâncias não familiar, barulhos excessivo, monotonia ou ausência sensorial, excessos de luzes têm sido apontados como fatores causadores da síndrome(19)_.

A interpretação individual da doença tornando o paciente mais ou menos vulnerável, associada aos fatores ambientais - fonte de estresse, determinam a ocorrência da Psicose de UTI. Dentre as alterações causadas pelos fatores ambientais destacam-se o prejuízo do sono, o isolamento causado pelo afastamento familiar, a perda ou sobrecarga sensorial - como a incapacidade de perceber dia e noite, incapacidade para fala, inabilidade para apreciar o cheiro e o gosto dos alimentos; quebra dos hábitos de alimentação e hidratação, sentimento de medo, despersonalização devido à falta de privacidade e a falta de atenção(17)_.

Os sentimentos de ameaça e de medo são reportados como medo do desconhecido, da morte, do tratamento, de visualizações desagradáveis, como atendimento de emergência e a despersonalização devido à falta de privacidade e de atenção(17)_.

A redução absoluta de estímulos, como o barulho, a pouca variação ou o excessivo estimulo, o isolamento social e físico, e a restrição de movimentos são fatores causadores da psicose(21).

A UTI é reconhecida como um ambiente tecnologicamente sofisticado, porém fala deste ambiente como “ambiente de tortura psicológica” se referindo a equipamentos como monitores, ventiladores, telefones. Destaca também aspectos da sobrecarga e monotonia sensorial(22-24)_.

O nível de barulho produzido pela conversa da equipe multiprofissional e também o conteúdo dessas conversas, como estado do paciente, tratamento, prognostico, que muitas vezes acontece diante dos pacientes sedados, semiconscientes ou inconscientes, sem saber o real nível de entendimento dos mesmos, também pode prejudicar os pacientes. Em contrapartida a falta de alguns barulhos considerados normais como radio, TV, conversas com amigos também são avaliados da mesma maneira(16,26)_.

Procedimentos invasivos fazem parte da rotina da UTI: punções, sondagens, entubações, restrições físicas e quase sempre a dor esta presente.

Estes numerosos procedimentos invasivos trazem para o paciente o medo da dor ou a expectativa da dor(22)_.

A presença da dor constante faz com que o paciente permaneça sedado longos períodos o que muitas vezes estes níveis de sedação fogem do controle da equipe. Uma adequada avaliação, tratamento, e alivio da dor é essencial para o paciente minimizando episódios que podem ser traumatizantes(16,22)_.

Vários fatores interferem na comunicação verbal com o paciente dentro do ambiente da UTI como tubo orotraqueal, traqueostomia, sedação, estado mental(22)_.

A enfermeira está em constante contato com o paciente, porém é preciso analisar a qualidade deste contato, verificando se não está focado somente na realização de procedimentos(16)_.

A comunicação na UTI envolve aspectos físicos do ambiente, cuidados recebidos, e condições do paciente. Essa interação é essencial, ocorre com frequência, e está diretamente ligada à atividade do enfermeiro. A comunicação pode ser verbal, que é a conversação ou não verbal caracterizada por gestos, escritas símbolos e outras formas(22)_.

A ansiedade pela impossibilidade de falar, inabilidade para interagir tem gerado sentimentos de privação e isolamento, formas alternativas de comunicação sempre devem ser usadas(24)_.

Uma vez que os fatores ambientais, em sua maioria, são passíveis de intervenções, para promover uma melhor adaptação do paciente ao ambiente da UTI, a atuação da enfermeira parece ser indiscutível(21)_.

Os fatores ambientais possíveis de serem controlados pelos enfermeiros são, o barulho acima de níveis aceitáveis, passível de redução, a separação da família que também pode ser minimizada, os problemas de comunicação que podem ser atenuados com a adoção de estratégias específicas que facilitem a comunicação para pacientes em UTI e de imobilização, que pode ser minimizado com a orientação adequada do paciente(21)_.

Outro ponto interessante é que o desenvolvimento da Psicose de UTI foi associado ao ambiente, isto é, o paciente desenvolve a psicose quando internado na UTI. Dessa forma, pacientes que foram acompanhados até três meses após alta desta unidade não desenvolveram tal psicose(29)_.

Características do ambiente como sons não usuais, luzes, aparelhos, entre outros, estão diretamente ligados ao desenvolvimento da Psicose de UTI. Esta atmosfera assustadora causa no paciente prejuízo do sono de diversas causas, bem como perda sensorial caracterizada por inabilidade para pensar e reagir, desorientação, alucinações, delírios, distúrbios de sentimento(29).

A área física, como quarto privativo, presença de televisão, rádio, parece não alterar a incidência da psicose, porém o preparo psicológico do paciente e das enfermeiras, bem como o relacionamento interpessoal foi fator preponderante na redução de sua ocorrência(29)_.

Por outro lado, existem dados que comprovam que pacientes classificados como graves e submetidos a múltiplas intervenções desenvolvem Psicose de UTI com maior frequência, sendo que sua ocorrência praticamente inexiste em unidades onde os procedimentos invasivos são menos frequentes(29).

Todas estas questões são importantes no estudo dos estressores em ambiente de cuidados intensivos e é, portanto, notória a necessidade de outras investigações para melhor elucidação destas questões. No entanto, é fato que dentro das UTIs os estressores são percebidos e vividos por pacientes com maior ou menor intensidade e percebidos por profissionais e familiares de forma diferente.

A compreensão deste processo, bem como sua gravidade, é importante para qualquer individuo, com destaque, porém, do paciente internado em uma UTI, gravemente enfermo, exposto à agressividade dos fatores do ambiente, o que pode resultar em comprometimento da sua recuperação(13).

1.3. Revisão Bibliográfica sobre Fatores Estressores em UTI

Em 1964 T. H. Holmes e R. H. Rahle construiu o Social Readjustment Rating Scale, um instrumento que avalia o estresse causado por eventos sociais ao longo da vida, como morte do cônjuge, mudança de residência, separação de cônjuges entre outros, totalizando 43 eventos(30)_.

Posteriormente, em 1973 Beverly J. Volicher, baseado nos estudos de Holmes e Rahle divulgou os resultados sobre o desenvolvimento e testagem de

um instrumento Hospital Stress Rating Scale - HSRS para mensurar níveis de estresse em pacientes hospitalizados(31)_.

Esta experiência foi levada em 1981 por Karen S. Ballard para as Unidades de Terapia Intensiva (UTI). Ela adaptou o instrumento de Volicher que passou a ser chamado Ballard Q-sort e aplicou em 22 pacientes internados em UTI cirúrgica, dois a três dias antes de receber alta da UTI. A imobilização e a claustrofobia foram os elementos mais estressantes para os pacientes. “Estar preso por tubos e drenos” foi o item mais frequente escolhido por eles, seguido por “Ter dor”, “Ter sede” e “Falta de sono” (15)_.

O estudo deu inicio a uma serie de pesquisas com o objetivo de identificar estressores percebidos pelos pacientes, equipe multidisciplinar e familiares dos pacientes, porém ainda de forma sutil.

Em 1985, outro estudo realizado incluiu estressores relacionados à intubação e psicose de UTI(32)_.

Posteriormente, em 1989, o instrumento foi chamado ICUESS (Intensive Care Unit Enviroment Stressors) é adaptado para uma escala tipo Likert(33)_.

Este foi o primeiro estudo comparativo sobre a percepção de estressores entre pacientes e enfermeiros no ambiente de uma UTI cirúrgica. Fizeram parte do estudo 20 pacientes e 23 enfermeiros. Os dados foram coletados de um a dois dias após alta da UTI. As respostas foram comparadas e foi constatado que as enfermeiras classificam os itens mais estressante do que os pacientes(33)_.

Os quatro itens mais estressantes para os pacientes foram: “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, “Estar preso com agulhas” , “Ter dor” e “Não conseguir dormir”. E para as enfermeiras: “Ter dor”, “Falta de controle sobre si mesmo”, “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, ”Estar preso por tubos e drenos” (33)_.

Ainda neste estudo os pacientes e enfermeiros foram questionados sobre os itens que poderiam ser incluídos no instrumento(33)_.

As enfermeiras mencionaram: carga financeira da hospitalização, medo da AIDS, ouvir pessoas falando sobre você, não saber quanto tempo irá ficar internado, não estar apto para comunicação, medo da morte, pressão para obter consentimento para um procedimento. Os pacientes citaram apenas a inabilidade para fumar e para se lembrar de fatos acontecidos(33)_.

Outro estudo internacional em 1995 avaliou a percepção de estressores em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Esta autora aplicou a escala de estressores ICUESS em 43 pacientes após serem transferidos da UTI. O ranking dos estressores foi “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, “Falta de controle sobre si mesmo”, e “Sentir falta do marido e esposa” (34)_.

No Brasil, em 1997 este instrumento ICUESS - Intensive Care Unit Enviroment Stressors foi aplicado em 50 pacientes internados em UTI, com a finalidade de levantar os estressores em pacientes críticos e de correlacioná-los com diferentes variáveis sociodemográficas. Foi avaliada a relação entre o escore total do ICUESS e variáveis sociodemográficas e severidade da doença, avaliada por meio do Acute Physiologic and Chronic Health Evolution – APACHE II, entretanto, não foi encontrada relação significante(35).

O ranking dos estressores para os pacientes foi “Ter dor”, “Não conseguir dormir”, “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, “Falta de controle sobre si mesmo” (35)

.

Em 1998, no Reino Unido, outro autor, acrescentou os oito itens ao ICUESS, que haviam sido sugeridos por enfermeiros no estudo de 1989, e o instrumento passou a ser denominado - Environmental Stressor Questionnaire – ESQ, composto por 50 itens. Uma replica do estudo de 1989 foi realizado(36)_.

O novo instrumento foi aplicado a 71 pacientes e 71 enfermeiras de duas UTIs. Resultados semelhantes ao estudo anterior também foram encontrados(36)_{. Os quatro itens mais estressantes para os pacientes foram:}

“Ter sede”,“Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, “Não conseguir se comunicar”. E para as enfermeiras: “Ter dor”, “Não conseguir se comunicar”, Falta de controle sobre si mesmo”, “Medo da morte” (36)_.

Em 1999 em um estudo nacional, o ICUESS foi aplicado para comparar a percepção do paciente, família e equipe de saúde sobre os estressores em UTI. Não foi evidenciada diferença significativa na intensidade dos estressores entre pacientes e familiares, porém foi significante a diferença entre o escore médio dos profissionais e dos pacientes(37)_.

Para os pacientes os itens mais estressantes foram: “Ter dor”, “Não conseguir dormir”, “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, Falta de controle sobre si mesmo”. Para os familiares e para a equipe de saúde, “Ter dor”, “Ficar

com tubos-sondas nariz e boca”, ”Estar preso por tubos e drenos” “Não conseguir dormir” (37)_.

Em 2003, um estudo chinês divulgou os achados no qual a versão chinesa do ICUESS foi aplicada a pacientes de três Unidades de Terapia Intensiva, em dois hospitais de Hong Kong. A amostra foi composta de 50 pacientes e 111 enfermeiras(38)_.

Os estressores foram desta forma rankeados: pacientes, ”Estar preso por tubos e drenos”, Falta de controle sobre si mesmo”, “Não conseguir dormir”, “Escutar barulho e alarmes dos aparelhos”. As enfermeira, ”Estar preso por tubos e drenos”, “Estar preso com agulhas” , “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, “Escutar barulho e alarmes dos aparelhos” (38)_.

Novamente no Brasil em 2004, o ICUESS foi aplicado em profissionais de enfermagem de duas unidades de pós-operatório de cirurgia torácica, uma da rede pública e outra privada na cidade de Ribeirão Preto. Os principais fatores vistos pela equipe de enfermagem como estressantes para o paciente foram: “Ter dor”, “Ter tubos no nariz e/ou boca”, “Estar amarrado por tubos” e “Não conseguir dormir”(39)_.

Um estudo italiano, em 2005, aplicou o instrumento em 104 pacientes de transplante de fígado, 103 pacientes de cirurgia abdominal eletiva, 35 enfermeiras e 21 médicos de uma UTI cirúrgica(40)_.

Resultados semelhantes foram encontrados nos pacientes cirúrgicos, como “Não conseguir dormir”, “Ter dor”, “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, “Sentir falta do marido ou esposa” (40)_.

As enfermeiras elencaram os itens, “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, “Ter dor”, “Não ter privacidade”, “Não ter explicações sobre o seu tratamento”. Enquanto que os médicos “Ter dor”, “Ficar com tubos-sondas nariz e boca”, “Não conseguir dormir”, “Ter sede”. Os resultados foram congruentes com outros estudos onde médicos e enfermeiros perceberam os itens como mais estressantes do que os paciente(40)_.

No Brasil em 2006, outra autora, correlacionou os estressores de pacientes internados em uma Unidade Coronariana com suas características sociodemográficas e clinicas. Foram entrevistados 42 pacientes coronarianos e ficou constatado que pacientes do sexo feminino, jovem, não medicadas com

psicoterápicos, ligada a poucos equipamentos e sem internação previa, tiveram maior nível de estresse(41)_.

Em 2007 um estudo em uma UTI em Salvador, no Brasil, aplicou o instrumento em três grupos pacientes, familiares e profissionais, sendo que os sujeitos da pesquisa foram 30 de cada grupo. O ranking dos estressores mostrou uma diferença significativa na percepção de familiares e profissionais(6)_.

Também em 2007 eu realizei a adaptação cultural do ESQ para a língua portuguesa do Brasil dando origem ao instrumento Escala de Avaliação de estressores em UTI (EAEUTI), que foi usado neste estudo. Este instrumento foi aplicado em 106 pacientes de duas UTI(13)_{.O ranking dos estressores foi “Ter dor”,}

“Não conseguir dormir”, “Estar incapacitado de exercer seu papel na família”, “Desconhecer o tempo de permanência na UTI” (13)_.

Novamente no Brasil em 2015 um estudo avaliou e comparou os fatores estressores identificados pelos pacientes de uma unidade de terapia intensiva coronariana com aqueles percebidos pelos pacientes de uma unidade de terapia intensiva pós-operatória geral(42)_.

Constata-se, portanto, com a revisão da literatura, que estudos nacionais e internacionais foram divulgados referente à avaliação dos fatores estressores em UTI, porém poucos foram os estudos que avaliaram o estresse na percepção dos familiares.

Neste cenário sentimos a necessidade de investigar como estas famílias percebem o estresse dos pacientes internados em UTI.

Neste cenário é possível perguntar como estas famílias percebem o estresse dos pacientes internados em UTI e será que existe diferença na percepção do estresse entre uma instituição pública e outra privada? Faz-se necessário verificar a luz da literatura cientifica.

2. Objetivos

2.1. Objetivo Geral

 Verificar os estressores percebidos pelos familiares de pacientes internados em UTI geral publica e privada;

2.2. Objetivos Específicos

 Fazer a caracterização sociodemográfica, clinica e do ambiente da população estudada;

 Comparar a diferença dos estressores percebidos pelos familiares dos pacientes internados em UTI geral publica e privada e os escores obtidos nas duas instituições;

 Avaliar a confiabilidade da medida por meio da avaliação da consistência interna – alfa de cronbach.

3. Método

Trata-se de um estudo não experimental. Pesquisa quantitativa, descritiva exploratória, prospectivo observacional(43)_.

3.1. Local de estudo

Este estudo foi desenvolvido em duas UTIs de dois hospitais do interior do estado de São Paulo, um da rede pública e outro da privada.

No hospital do setor privado os sujeitos da pesquisa foram entrevistados em duas UTIs, uma geral e outra coronária. Em relação à estrutura física, é constituída por 32 leitos ativos sendo, que todos os leitos são quartos individuais com TV, ar condicionado, e relógio. Dois quartos possuem banheiros privativos para paciente em precaução. Destaca-se que esta unidade não dispõe de janelas, utiliza cores suaves nas paredes.

No hospital do setor público, os dados foram obtidos na UTI de adultos, subdividida em três diferentes unidades numa mesma área física: UTI-Geral, Unidade Coronária e Unidade de Pós-operatório. A UTI-Geral é composta por oito leitos ativos, sendo quatro individuais com banheiros privativos e quatro coletivos, com um único banheiro. A unidade de Pós-operatório totaliza 12 leitos ativos, sendo dez coletivos e dois individuais com banheiros privativos. A unidade Coronária conta com 06 leitos, sendo quatro leitos coletivos e dois individuais, com banheiros privativos. Todos as unidades caracterizavam-se por paredes de cor clara, com presença de janelas e com relógio de parede de acesso à visualização dos pacientes.

Nas duas instituições pública e privada é permitida visita dos familiares, em dois diferentes períodos (manhã e tarde), com duração de duas horas. Os pacientes recebiam suporte espiritual oferecido pelo serviço de capelania da instituição.

3.2. Sujeitos

Fizeram parte deste estudo 122 familiares de pacientes internados em UTIs, 65 familiares de UTI privada e 57 de UTI pública de ambos os sexos.

Critérios de inclusão

Familiares de primeiro, segundo e terceiro grau de parentesco; Paciente estava internado com período maior de 24 horas;

Concordem em participar da pesquisa, com assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Anexo 1).

Critérios de exclusão

- Familiares acima do terceiro grau de parentesco;

- Pacientes internado nas primeiras 24horas de internação;

- Familiares que não concordaram em participar da pesquisa, com assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE) (Anexo 1).

3.3. Processo de amostragem

Foram entrevistados todos os familiares de pacientes que atenderem a todos os critérios de inclusão e a nenhum dos de exclusão no período determinado para a coleta de dados.

3.4. Determinação do tamanho da amostra

Tamanho de amostra foi determinada com auxílio do Serviço de Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, à partir da análise do número de familiares de pacientes nas unidades do local destinado à pesquisa; do instrumento de coleta de dados e do número de variáveis que serão analisadas.

3.5. Pré-teste

O pré-teste foi realizado com 22 familiares e enviado para o Serviço de Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP definisse através de calculo a amostra. Para esta amostra foi utilizado à diferença entre as médias onde alfa foi de 0,50 e beta foi de 0,20(44). O número de sujeitos estipulados foi o mínimo de 55 em cada grupo, instituição pública e privada.

O pré-teste foi realizado com familiares que concordaram em participar desta fase do estudo, por meio da assinatura do TCLE.

A coleta de dados foi realizada pela pesquisadora e por duas acadêmicas do curso de graduação em Enfermagem da UNIP e uma residente de medicina da UNICAMP que foram submetidas a um treinamento com a pesquisadora para aplicação do instrumento. Os dados foram obtidos de no período de março a agosto de 2014.

Foi utilizado o método de registro de dados disponíveis no prontuário do paciente para obtenção de informações que permitiram a caracterização sociodemográfica e clínica dos sujeitos estudados e do ambiente de UTI (Instrumento de Caracterização sociodemográfica, Clínica e do Ambiente), esta fase da coleta de dados foi realizada pela residente de medicina da UNICAMP na instituição privada e pelas duas graduandas do curso de enfermagem da UNIP, na instituição privada.

Posteriormente foi realizada pela pesquisadora técnica de entrevista estruturada, para obtenção de dados da caracterização sociodemográfica do familiar e para a mensuração do estresse a aplicação da Escala de Avaliação de Estressores em UTI (EAEUTI) versão adaptada para a cultura brasileira em 2007(13)_.

Os instrumentos de caracterização sociodemográfica e clínica do paciente e a sociodemografica do familiar foram construídos pela própria pesquisadora.

O

instrumento que fez a caracterização dos pacientes foi realizado a validação de conteúdo por mim em 2007, mesma estudo onde realizei a adaptação para língua portuguesa do Brasil da escala para avaliação de estressores em UTI EAEUTI(13).

3.6.1. Instrumentos de Coleta de Dados

A coleta dos dados foi realizada com o emprego dos seguintes instrumentos:

- Instrumento de Caracterização Sociodemográfica, Clínica e Ambiental (Anexo 2) composto pelos itens: Caracterização Sociodemográfica Clínica e Caracterização e do Ambiente. Coletou dados do prontuário do paciente internado e do ambiente.

- Caracterização

Sociodemográfica: neste item foram reunidas as informações de interesse para delineamento do perfil dos pacientes internados como nome, idade, número de registro do paciente, sexo, estado conjugal, escolaridade (em anos de estudo), profissão, vínculo empregatício; crença religiosa, renda individual e renda familiar;

- Caracterização Clínica: foram levantados dados relativos à internação como diagnóstico médico, tempo de internação, tipo de tratamento realizado (clínico e cirúrgico);

- Intervenções durante a

internação: neste item estão presentes as principais intervenções realizadas com os pacientes no período de internação como, por exemplo, punções arteriais, venosas, procedimentos de aspiração entre outros;

- Caracterização do Ambiente:

tipo de unidade de internação (individual ou coletivo) e de acompanhamento da família;

- Instrumento de

Caracterização Sociodemográfica: coletou dados dos familiares sujeitos da nossa pesquisa (Anexo 2). Neste item foram reunidas as informações de interesse para delineamento do perfil dos familiares dos pacientes internados, sujeitos da nossa pesquisa como nome, idade, sexo, parentesco, mora com o paciente, estado conjugal, escolaridade (em anos de estudo), profissão, vínculo empregatício, crença religiosa, renda individual e renda familiar;

- Escala de Avaliação de Estressores em UTI (EAEUTI) (Anexo 3): é um instrumento composto de 50 itens com a finalidade de medir a percepção dos pacientes em relação a fatores estressores em UTI. Cada fator dos 50 itens é avaliado como: (0) não se aplica; (1) não estressante; (2) Moderadamente estressante; (3) Muito estressante; (4) Extremamente estressante. Este instrumento foi realizado adaptação cultural por mim em 2007 (Anexo 3) (13).

3.7. Análise dos dados

Os dados obtidos a partir da aplicação do instrumento foram transportados para o programa Excel for Windows/2010, e então, para o programa SAS – System for Windows (“Statistical Analysis System”), versão 9.4, para as seguintes análises:

- Descritiva: com confecção de tabelas de frequência, medidas de posição (média e

sociodemográfica, clínica e do ambiente e para escore total do EAEUTI(45,46)_{. A análise}

descritiva foi utilizada para demonstrar a caracterização dos pacientes internados, para os familiares dos pacientes sujeitos da nossa pesquisa e para o ambiente. O escore total do EAEUTI também utilizou analise descritiva.

- De comparação: foi utilizado o teste Qui-quadrado para comparar variáveis contínuas entre as UTIs privada e pública ou quando necessário o teste exato de Fisher(45,46)_.

Para comparação de medidas numéricas entre dois grupos na EAEUTI UTIs pública e privada, foi utilizado o teste de Mann-Whitney(45,46)_.

- Medida da consistência interna: foi aplicado o coeficiente Alfa de Cronbach. Este coeficiente é utilizado para verificar a homogeneidade dos itens, ou seja, sua acurácia. Como regra geral a acurácia não deve ser menor que 0.80 se a escala for amplamente utilizada, porém valores acima de 0.60 já indicam consistência (45,46)_.

O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%(45,46)_.

3.8. Aspectos éticos

Este estudo foi realizado com seres humanos, familiares de pacientes internados em UTI de duas instituições uma pública e uma privada no interior de São Paulo.

Obedecendo a Resolução nº 466/2012 do Ministério da Saúde, foi submetido do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UNICAMP, filiado ao Conselho Nacional de Pesquisa com seres humanos (CONEP), com parecer aprovado número 112.112 .

A solicitação de coleta foi feita ao responsável pela Instituição, campo de pesquisa. Previamente foi esclarecido aos sujeitos da pesquisa o objetivo da mesma, sua participação voluntária, a garantia do sigilo de suas respostas e pedido o preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (anexo 1).

4. Resultados

Este estudo arrolou 122 familiares dos pacientes internados nas UTIs, pública (57) e privada (65).

As próximas tabelas mostram a caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes e a caracterização sociodemográfica dos familiares dos pacientes internados, sujeitos de nosso estudo.

A tabela 1 apresenta a caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes na instituição pública onde 50,9% (29/57) eram do sexo masculino, a idade variou de 15 a 88 anos com uma média de 51,7(18,9). Na instituição privada, igualmente na pública a maioria era do sexo masculino, 52,3% (34/65), a idade variou de 17 a 90 anos de idade com uma média de 66,0 (17,9). Os pacientes da instituição pública tinham escolaridade média de 7,5 (4,7), com importante variação do grau de instrução, de 0 a 15 anos. A maior parte dos pacientes, 59,6% (34/57) possui um companheiro. Quanto à atividade profissional a grande maioria era inativa 68,4% (39/57) o que explica os resultados em relação à renda pessoal baixa, onde 68,4% (39/57) tinha zero de renda individual. Quanto à renda familiar 51,9% (27/57) tinha de 2 a 5 SM. Na instituição privada a escolaridade foi maior, média de 11,9(3,2), com importante variação do grau de escolaridade também, 4 a 19 anos. A maior parte dos pacientes, 65,6% (42/65) possui um companheiro. Quanto à atividade profissional a grande maioria era inativa 66,2% (43/65), porém com renda pessoal maior, isto é, 41,2%(14/65) tinha renda 2 a 5 SM. Quanto à renda familiar 46,2% (18/65) tinha de 2 a 5 SM de renda também.

A grande maioria dos pacientes de ambas as instituições pública e privada possui apoio espiritual através da religião, isto é, 98,2% (56/57) e 93,8% (61/65) respectivamente.

Em relação ao diagnostico médico, da instituição pública e privada foi grande a variabilidade das respostas, os quatro primeiros diagnósticos maior incidência foram respectivamente, IAM com 14,0% (8/57), politraumatizado com 10,5% (6/57), neoplasia benigna cerebral 7,0% (4/57) e outros diagnósticos 19,3%(11/57). Na instituição privada foram IAM 13,8% (9/65), choque séptico 6,2% (4/65), doença diverticular 6,2% (4/65) e outros diagnósticos 18,5% (12/65).

Ainda dentro do perfil clínico na instituição pública 59,6% (34/57) tinham condições clínicas associadas como IAM, angina, HAS, Diabetes Mellitus, dislipedemia. A proporção de pacientes submetidos a tratamento clínico e cirúrgicos foi, clinico 52,6% (30/57) e

cirúrgico 42,1% (24/57). Na instituição privada este número doenças associadas é mais significativo 85,5% (53/65). A proporção de pacientes submetidos a tratamento clínico e cirúrgicos foi respectivamente 47,7% (31/65) e 38,5% (25/65), houve também os paciente que se submeteram a ambos os tratamentos 13,8% (9/65).

Quanto ao uso de medicamentos, 100% dos pacientes das instituições pública e privada faziam uso. O uso de psicofarmaco foi semelhante nas duas instituições 54,4% (31/57), e 50,8% (33/65) respectivamente.

O último item da caracterização do paciente foi o tempo de permanência que houve uma grande variação, de 1 a 180 dias com média de permanência 10,2 (23,9) na pública e de 1 a 400 dias com média de permanência 24,4 (77,0) na privada.

Os dados relevantes na tabela 1 foram que os pacientes do hospital privado tiveram idade, escolaridade e renda pessoal e familiar maior (p-0,0001) Mann-Wihitney, e maior incidência das doenças associadas (p-0,007) Qui Quadrado.

Tabela 2. Características sociodemográficas e clínicas de pacientes internados em Unidade de

Terapia Intensiva de hospital público (n=57) e privado (n=65) do município de Campinas, 2015. Características Hospital público (%) n Média (±DP*₎ Hospital privado (%) n Média (±DP*₎ P Idade (em anos) 51,7 (±18,9) 66,0 (±17,9) <.0001¹ Sexo

Masculino 50,9(29/57) 52,3(34/65) 0.87¹

Feminino 49,1(28/57) 47,7(31/65)

Escolaridade (em anos) 7,5 (±4,7) 11,9 (±3,2) <.0001¹

Situação Conjugal (com

companheiro) 59,6(34/57) 65,6(42/65) Renda pessoal (SM*₎ Até um SM 25,5(13/57) De 1-2 SM 19,6(10/57) De 2-5 SM 41,2(14/65) <.0001¹ Zero 47,1(24/57) 23,5(8/65) <.00013 Renda Familiar Até um SM 9,6 (5/57) De 1-2 SM 32,7(17/57) De 2-5 SM 51,9(27/57) 46,2(18/65) De 5-10 SM 28,2(11/65) Acima de 10 SM 23,1(9/65)

Vínculo empregatício (inativo) 68,4 (39/57) 66,2(43/65) 0.792

Crença religiosa (sim) 98,2 (56/57) 93,8(61/65)

Condições clínicas associadas 59,6(34/57) _81,5(53/65) 0.00772 Tipo de tratamento

Cirúrgico 42,1(24/57) 38,5(25/65)

Clínico 52,6(30/57) 47,7(31/65) 0.282

Clínico e cirúrgico 5,3(3/57) 13,8(9/65)

Uso de psicofármacos 54,4(31/57) 50,8(32/65 0,692 Tempo de permanência UTI (dias) 10,2 (±23,9) 24,4 (±77,0) 0,78¹

A tabela 2 mostra a caracterização do ambiente, nas duas instituições pública e privada. Quanto ao tipo de internação a individual ou quarto privativo foi a maioria na instituição privada com 98,5% (64/65) enquanto que na pública foi 60,7% (34/57). Quanto a presença de janela na instituição pública 51,8% (29/57) possui e apenas 31,3% (20/65) na privada, com (p-0.0012_{) teste Qui Quadrado.}

Quanto à presença de relógio somente 28,6% (16/57) na instituição pública possui. Em relação a ter cores fortes na parede somente 5,4% (3/57) na instituição pública

possui. Em relação a banheiro privativo 1,8%(1/57) na instituição pública possui.

Tabela 3. Característica do ambiente das UTIs de dois hospitais público (n=57) e privado (n=65) do município de Campinas, 2015

Hospital público Hospital privado Total p*

n (%) n (%) n (%)

Tipode unidade de internação

Individual 34 60,7 64 98,5 98 81,0 Coletiva Ambos 20 35,7 1 1,5 21 17,4 2 3,6 0 0,0 2 1,7 Presença de janela 29 51,8 20 31,3 49 40,8 0,001² Presença de relógio 16 28,6 0,0 0,0 16 13,2 <0001²

Cores fortes na parede

Banheiro privativo 3 5,4, 0 0 3 2,5 0.096³

1 1,8 2 3,1 3 2,1 1.00³

____________________________________________________________________

Tabela 4. Características sociodemográficas dos familiares de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva de hospital público (n=57) e privado (n=65) do município de Campinas, 2015. Características Hospital privado (%) n Média (±DP*₎ Hospital público (%) n Média (±DP*₎ P Idade (em anos) 42,3(±11,9) 47,3(±11,5) 0.031¹

Sexo

Masculino 28,1(16/57) 29,2(19/65) 0.89¹

Feminino 71,9(41/57) 70,8(46/65)

Escolaridade (em anos) 9,7(±4,6) 13,8(±3,0) <.0001¹ Situação Conjugal (com companheiro) 66,6 38/57) 76,9(50/65) Renda pessoal (SM*₎ De 1-2 SM 24,5(12/57) 36,4(16/65) Até um SM 22,4(11/57) 20,5(9/65) <.00012 De 2-5 SM 20,4(10/57) 20,5(9/65) Renda Familiar De 1-2 SM 52,1 25/57) 41,9(18/65) <.00012 De 2-5 SM 31,3(15/57) 32,6(14/65)

Vínculo empregatício (ativo) 57,9(33/57) 73,8(48/65) 0,632 Crença religiosa (sim) 96,5 55/57) 93,8(61/65) 0,683 Parentesco Filho 3,8(22/57) 46,2(30/65) Outros 31,6(18/57) 32,3(21/65) Cônjuge 19,3(11/57) 13,8(9/65) 0,523

Mora com o paciente 63,2(36/57) 33,8(22/65) 0,00122

A tabela 3 nos mostra a caracterização sociodemográfica dos familiares dos pacientes internados na instituição pública e privada.

O perfil destes familiares será descrito agora. Os resultados obtidos através desta amostra foi bastante semelhante na instituição pública e privada em relação ao gênero, idade e situação conjugal. Na instituição pública a amostra foi composta de maioria do sexo feminino 71,9% (41/57), a média de idade foi 42,3 (11,9) com variação de 18-63 anos. A maioria da amostra possui companheiro 66,6%(38/57). Na instituição privada também houve predominância do feminino 70,8% (46/65), a média de idade foi 47,3 (11,5) com variação de 24-72 anos. Também a maioria possui companheiro 76,9% (50/65).

A escolaridade foi maior na instituição privada, assim como o vínculo empregatício, porém a faixa salarial bastante semelhante. Na instituição pública a média da escolaridade foi 9,7 (4,6) com variação de 0-23 anos de estudos, onde 57,9%(33/57) trabalham, isto é possui vínculo empregatício. Em relação à renda destes familiares 24,5%(12/57) possui renda pessoal de 1-2 SM e a renda familiar 52,1% (25/57) tinha renda de 1-2 SM também. A média da escolaridade na instituição privada foi 13,8 (3,0) com variação de 04-21 anos de estudos, onde 73,8%(48/65) trabalham, isto é possui vínculo empregatício. Em relação à renda destes familiares 36,4%(16/65) possui renda pessoal até um SM e a renda familiar 41,9 %(18/65) tinha renda de 1-2 SM.

Na instituição pública em relação à crença religiosa a grande maioria possui 96,5% (55/57). Quanto ao grau parentesco 31,6%(18/57) tinham outros parentesco como sobrinha, nora, e 19,3%(11/57) eram cônjuges. A grande maioria dos familiares moram com o paciente, 63,2%(36/57). Em relação à crença religiosa na instituição privada a grande maioria possui 93,8% (53/57). Quanto ao parentesco 46,2%(30/65) eram filho, 32,3%(21/65) tinham outro parentesco como sobrinha, nora. A grande maioria dos familiares não moram com o paciente, apenas 33,8%(22/65).

Os resultados obtidos sobre o perfil dos familiares (tabela 4) são bastante semelhantes na instituição pública e privada em relação ao gênero e situação conjugal. Os familiares dos pacientes do hospital privado tiveram idade maior (p-0,031) e escolaridade, renda pessoal e familiar (p-0,0001), em comparação do hospital público. O ranking dos estressores de cada item da escala e o escore total obtido nas duas instituições pública e privada foram apresentados na tabela 4a e 4b.

Tabela 5a. Ranking dos 50 itens do Escala de Avaliação de Estressores em UTI (EAEUTI), média e DP, mediana e o escore total obtidos junto aos familiares de pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva do hospital e privado (n=65) do município de Campinas, 2015. Itens do EAEUTI Hospital privado Média DP Médiana Varia ção P Sentir dor 3,6 0,9 4,0 0-4 0.0022

Não conseguir se comunicar 3,5 1,1 4,0 0-4 <.0001 Estar preso por tubos e drenos 3,4 0,9 4,0 0-4 0.0461 Não receber explicações sobre o seu tratamento 3,4 0,9 4,0 0-4 0.0002 Ver a família e os amigos apenas alguns minutos por dia 3,4 1,0 4,0 0-4 0.0009 Não mexer as mãos ou braços devido ao soro ou medicação na veia 3,4 0,8 4,0 0-4 <.0001

Sentir medo de morrer 3,4 1,2 4,0 0-4 0.0002

Desconhecer o tempo de permanência na UTI 3,4 1,0 4,0 0-4 <.0001 Sentir falta do marido, esposa ou companheiro (a) 3,3 1,2 4,0 0-4 0.046

Não conseguir dormir 3,3 1,1 4,0 0-4 <.0001

Estar incapacitado para exercer seu papel na família 3,3 1,1 4,0 0-4 0.0006 Ficar com tubos e sondas no nariz e/ou na boca 3,2 1,1 4,0 0-4 0.0039

Ser furado por agulhas 3,2 1,1 4,0 0-4 0.0005

Não ter controle sobre si mesmo 3,2 1,1 4,0 0-4 0.0006

Ter sede 3,1 1,2 4,0 0-4 0.0004

Escutar o alarme do seu monitor disparar 3,1 1,1 4,0 0-4 0.0023 Ouvir pessoas falando sobre você 3,1 1,2 4,0 0-4 <.0001 Ter luzes acesas constantemente 3,0 1,1 3,0 0-4 0.0008 Estar num quarto muito quente ou muito frio 3,0 1,1 3,0 0-4 <.0001 Ter uma cama e/ou travesseiros desconfortáveis 2,9 1,2 3,0 0-4 0.0027 Escutar o gemido de outros pacientes 2,9 1,3 3,0 0-4 <.0001 Não ter noção de onde você está 2,9 1,1 3,0 0-4 0.0004 Escutar a equipe de enfermagem falar termos que eu não entendo 2,9 1,1 3,0 0-4 0.0021

Estar aborrecido 2,9 1,2 3,0 0-4 0.0013

Sentir que a enfermagem está muito apressada 2,8 1,2 3,0 0-4 0.0003 Escutar o barulho e alarme dos aparelhos 2,8 1,2 3,0 0-4 0.037 Ter que ficar olhando para os detalhes do teto 2,8 1,3 3,0 0-4 <.0001 Ter preocupações financeiras 2,8 1,3 3,0 0-4 0.0068 Enfermagem e médicos falando muito alto 2,7 1,2 3,0 0-4 0.25 Não saber que horas são 2,7 1,3 3,0 0-4 <.0001

Não saber quando vão ser feitos procedimento em você 2,7 1,1 3,0 0-4 0.14 Escutar sons e ruídos desconhecidos 2,7 1,2 3,0 0-4 0.0030

Não saber que dia é hoje 2,7 1,2 3,0 0-4 0.0026

Não ter privacidade 2,7 1,2 3,0 0-4 0.0047

Ter que usar oxigênio 2,6 1,2 3,0 0-4 0.015

Ver bolsas de soro penduradas na sua cabeça 2,6 1,2 3,0 0-4 0.0010 Sentir-se pressionado a concordar com o tratamento 2,6 1,3 3,0 0-4 <.0001 Sentir que a enfermagem está mais atenta aos aparelhos do que a você 2,5 1,2 3,0 0-4 <.0001 Ter homens e mulheres no mesmo quarto 2,5 1,5 3,0 0-4 <.0001 Ser acordado pela enfermagem 2,5 1,1 3,0 0-4 0.0004 Sentir cheiros estranhos ao seu redor 2,5 1,2 3,0 0-4 0.037 Receber cuidado de médicos que não conheço 2,5 1,2 3,0 0-4 0.0007 Ter máquinas estranhas ao seu redor 2,4 1,1 2,0 0-4 0.0050 Ter a enfermagem constantemente fazendo tarefas ao redor do seu leito 2,4 1 2,0 0-4 0.0017 Observar tratamento que está sendo dado a outros pacientes 2,4 1,3 3,0 0-4 0.0011

Ter medo de pegar AIDS 2,4 1,4 2,0 0-4 0.049

Membro da equipe de enfermagem não se apresentar pelo nome 2,1 1,2 2,0 0-4 0.021

Escutar o telefone tocar 2,1 1,2 2,0 0-4 0.26

Ter que medir a pressão várias vezes ao dia 2,0 1,1 2,0 0-4 0.0002 Ser frequentemente examinado pela equipe medica e de

enfermagem 2,0 1,0 2,0 0-4 0.0042

142,4 31,5 0-200 0.0001

Em relação aos fatores de estresse todos foram mais pontuados no hospital privado, exceto: enfermeiros e médicos falam alto, não saber quando serão feitos procedimentos em você e ouvir telefone tocar, tiveram a mesma pontuação.

Para os 65 familiares estudados na instituição privada, sentir dor, não conseguir se comunicar, estar preso por tubos e drenos, não receber explicações sobre o seu tratamento foram os quatro maiores estressores.

Na instituição privada, o escore total médio foi 142,4 ( 31,5). Na instituição pública, o escore total médio foi 101,8 (39,2).

Para os 57 familiares estudados na instituição pública, sentir dor, estar preso por tubos e drenos, sentir falta do marido, esposa ou companheiro (a), não receber explicações sobre o seu tratamento, foram os quatro maiores estressores.