Não adesão ao tratamento: efeitos para a equipe e efeito da equipe

Texto

(1)ANA PAULA CHACON FERREIRA. Não adesão ao tratamento: efeitos para a equipe e efeito da equipe. São Paulo 2017.

(2) ANA PAULA CHACON FERREIRA. Não adesão ao tratamento: efeitos para a equipe e efeito da equipe. Dissertação apresentada ao Instituto do Psicologia da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para a obtenção de grau de Mestre em Psicologia Área de Concentração: Psicologia Clínica Orientadora: Profa. Dra. Elisa Maria Parahyba Campos. São Paulo 2017.

(3) Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.. Catalogação na publicação Biblioteca Dante Moreira Leite Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Dados fornecidos pelo(a) autor(a). Ferreira, Ana Paula Chacon Não adesão ao tratamento: efeitos para a equipe e efeito da equipe / Ana Paula Chacon Ferreira; orientadora Elisa Maria Parahyba Campos. – São Paulo, 2017. 192 f.. Dissertação (Mestrado - Programa de Pós-Graduação em Psicologia Clínica) – Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, 2017.. 1. Não adesão ao tratamento. 2. Doença crônica. 3. Equipe multiprofissional. 4. Relação médico-paciente. 5. Psicanálise. I. Título..

(4) Nome: Ana Paula Chacon Ferreira Título: Não adesão ao tratamento: efeitos para a equipe e efeito da equipe. Dissertação apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Psicologia. Aprovado em:. Banca Examinadora:. Prof. Dr.: Instituição:. Assinatura:. Prof. Dr.: Instituição:. Assinatura:. Prof. Dr.: Instituição:. Assinatura:.

(5) AGRADECIMENTOS. "Sofro por causa do meu espírito de colecionador-arqueólogo. Quero pôr o bonito numa caixa com chave para abrir de vez em quando e olhar." Adélia Prado. Agradeço a todos que deixaram este caminho mais bonito: À Profa. Dra. Elisa Maria Parahyba Campos, minha orientadora, por abrir portas, por possibilitar o meu trabalho, por receber minhas ideias e por respeitar meu processo. À Profa. Dra. Maria Lívia Tourinho Moretto, pela leitura atenciosa e interessada do meu trabalho, pela sinceridade e responsabilidade ao me contar sobre o que viu em minha produção, ajudando-me a ver melhor o que saía de mim, despertando inspiração e implicação diante dos alcances daquilo que eu construía; por ser uma referência constante em meu trabalho, a quem eu recorro para dialogar a respeito de meus desafios diários. À Profa. Dra. Ivete de Souza Yavo, pela disponibilidade em participar do meu processo, pela generosidade com que partilhou seu olhar, seu conhecimento e suas ideias; por contribuir, somar, desenvolver; pela gentileza com que soube receber e cuidar do meu trabalho. Ao Prof. Dr. Pablo Castanho, do qual fui aluna ao longo deste Mestrado, pela qualidade e riqueza das suas aulas, as quais me empolgavam pela forma como dialogavam com meus questionamentos cotidianos; pela profundidade de tuas reflexões; pela responsabilidade e envolvimento com que faz seu o trabalho; por ter me apresentado René Kaës, tão importante nesta trajetória. À Me. Karla Cristina Gaspar, supervisora ao longo do meu curso de aprimoramento profissional, por tanto ter contribuído com o meu desenvolvimento, auxiliando-me a adentrar o universo hospitalar, deixando-me marcas de comprometimento, conhecimento e afeto; pelas portas que ficaram abertas para trocas constantes. Também agradeço às minhas companheiras de “viagem”, fonte de aprendizado, amizade, companheirismo, alegria e partilha, Mariana, Tássia, Mirelle, Ana Claudia e Taís. Aos queridos Mariana, Milena, Denise, Priscila, Elaine e Patrick (amigos do IntegraSi – Psicologia em Saúde) e Cassiana, Mayra e Leilane, por serem meus primeiros amigos em São Paulo, pelas parcerias constantes, pela amizade tão verdadeira e intensa, pela riqueza da convivência, pela acolhimento diário, pelos profissionais incríveis que são, pela alegria que sinto por compartilhar com vocês vida e ofício. À Maria e ao Mario, à Ana Paula e ao Alexandre, à Andrea e ao Álvaro, meus sogros e cunhados, por serem meu lar em São Paulo, pelo acolhimento e afeto, pelo chá pra acalmar no dia da seleção do mestrado, pelos momentos em família, pelo interesse sincero, pelas orações, pela amizade sem intrusividade, pelo respeito por quem eu sou, pelas celebrações, pelos almoços de domingo e pelas marmitas da semana. Em especial, à Ana Paula, pelas correções do meu português (neste trabalho e em tanto outros momentos em que a busco), por ser esta.

(6) professora/interlocutora constante, por sempre conseguir compreender o que falo, a quem falo e o porquê falo, por todo esforço em me ajudar num momento tão importante de sua vida – enquanto tornava-se mãe. Às queridas Maria Vitória e Maria Fernanda, crianças da minha vida, que me fizeram tia, sem eu nem ter irmãos – contradição mais bela de minha história - pela festa, pelo carinho, pela alegria, pela fonte de vida que são, pela emoção que me deram ao nascerem, pelas descobertas que vivo, a cada dia, ao lado de vocês. À Lola, ao Flávio (in memorium), à Cleide, ao Euclides, à Ia (in memoruim) e à Di, meus “avós”, pelas orações, pela presença carinhosa, pelo abraço no encontro, pelos capuchinos que chegavam a mim e ajudavam a deixar tudo mais gostoso, pelos bolinhos com café, pelos “bolões” de aniversário, por serem minha estirpe, minha história, minha raiz. À Raquel e ao Paulo, meu pais, porque sempre estiveram presentes, acompanhando-me em cada passo, em cada escolha, em cada cidade, em cada possibilidade; por oferecerem todo o suporte para que qualquer realização fosse possível em minha vida. Pelo amor, apoio, esforço e dedicação. Ao Mario, parceiro na vida, pela presença interessada, atenta e disponível; por ser exatamente como é e por ajudar a brotar aquilo que sou, em minha versão mais espontânea e vivaz; por ser companheirismo, aconchego, parceria, descanso, leveza e firmeza. Porque mesmo sendo de “exatas” é também tão de “humanas” pela sabedoria com que constrói pontes e as atravessa para chegar ao meu universo. A todos que se disponibilizaram para me auxiliar neste trabalho (funcionários, professores, profissionais, colegas de disciplina, amigos com quem compartilhei minhas ideias), cada um a seu modo pôde contribuir, da maneira que for: burocrática (tão difícil a mim), reflexiva (tão cara a mim), oferecendo seu tempo, suas experiências e seus pensamentos, abrindo-me portas para adentrar espaços públicos e íntimos, ajudando-me em cada tijolo desta pesquisa, tornandoa mais possível, mais leve e mais simples. A Deus, porque, mediante a tudo que sou: busca, confusão, medo, escuridão, encantamento, sonho, afeto, falhas e falta, há algo em mim que permanece gritando pelo seu Nome e, quando escuto este som, sou mais viva. Independentemente do que alcanço e reconheço de Ti, está tão dentro em mim, saiba eu ou não..

(7) O que precisa nascer tem sua raiz em chão de casa velha. À sua necessidade, o piso cede, estalam rachaduras nas paredes, os caixões de janela se desprendem. O que precisa nascer aparece no sonho buscando frinchas no teto, réstias de luz e ar Sei muito bem do que este sonho fala e a quem pode me dar peço coragem. Adélia Prado.

(8) RESUMO Ferreira, A. P. C. (2017). Não adesão ao tratamento: efeitos para a equipe e efeito da equipe. Dissertação de Mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo A não adesão ao tratamento é um terreno complexo para compreensão e manejo. Este estudo evidenciou os profissionais de saúde que, cotidianamente, são interpelados por tal questão. O objetivo foi refletir acerca de quais os efeitos da não adesão ao tratamento para a equipe de saúde, assim como quais ações/reações da equipe podem gerar, como efeito, a não adesão ao tratamento. O instrumento de coleta de dados foi uma entrevista semiestruturada. A amostra foi composta por 10 profissionais que trabalham com adolescentes em tratamento de doenças crônicas, entre eles: médicos (as), psicólogos (as), fisioterapeutas, nutricionistas e enfermeiros (as). O método para análise dos dados foi a Análise Temática e a Psicanálise foi utilizada para interpretação e discussão do material. Como resultado, a não adesão foi vinculada às carências (socioeconômicas, familiares e educacionais) percebidas nos pacientes, ao período da adolescência (quando o próprio paciente começa a cuidar de seu tratamento) e ao sofrimento advindo da condição da doença. Outros elementos também foram identificados: a presença de uma dinâmica entre paciente-família-equipe, da qual emergiu um ciclo de encaminhamentos, cujo objetivo poderia significar uma tentativa de eliminação de um incômodo (a não adesão), produzindo a cronificação do mesmo. Verificou-se, também, a presença de uma confusão entre cuidado e controle, sendo que as relações estiveram permeadas por desconfiança, verificação e correção. Percebeu-se, ainda, a relação entre não adesão e frustração, seja porque o tratamento é insuficiente para evitar o sofrimento do paciente, podendo até mesmo causá-lo; seja pelo desconforto advindo da percepção de não cooperação do outro, acarretando em uma sensação de inutilidade do trabalho realizado. Ao final, como efeitos para a equipe, evidenciou-se a presença de profissionais envolvidos por um discurso de frustração e impotência. Como efeitos da equipe, verificam-se profissionais produzindo aquilo a de que se queixam, pelos lugares subjetivos que delineiam e cristalizam nas relações. A partir disso, problematiza-se o sentido que a não adesão ao tratamento assume no contexto assistencial (falha que impede o trabalho, necessitando ser controlada/corrigida/extirpada), o que dificulta abordá-la como um sintoma que necessita ser colocado em evidência, já que pode sinalizar os percalços (e as possíveis resoluções) de um contrato relacional, no qual a própria equipe está, necessariamente, implicada. Palavras-chave: não adesão ao tratamento, doença crônica, equipe multiprofissional, relação médico-paciente, psicanálise..

(9) ABSTRACT. Ferreira, A. P. C. (2017). Non-adherence to treatment: effects to team and effect from team. Dissertação de Mestrado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São Paulo Non-adherence to treatment is a complex field for understanding and handling. This study emphasizes the health professionals who, on a daily basis, face this question. The objective is to think over on the effects of non-adherence to treatment to the health team, as well as which actions/reactions from the team can generate, as an effect, non-adherence to treatment. The instrument of data collection is a semi-structured interview. The sample consists of 10 professionals working with adolescents in the treatment of chronic illness: doctors, psychologists, physiotherapists, nutritionists and nurses. The method for data analysis is Thematic Analysis, and Psychoanalysis is used for interpretation and discussion. As a result, non-adherence is related to: a socioeconomic, family and educational lack in the patients; to the adolescence period (when the patient begins to take care of his/her own treatment); and to the suffering coming from the condition of the disease. Other elements are also identified: the presence of a patient-family-team dynamics, from which a cycle of problem transmission to the other arises, wich could mean an attempt to eliminate a nuisance (non-adherence), producing a chronification of the issue. It is also verified the presence of a confusion between care and control, and the relations are permeated by distrust, verification and correction. The relationship between non-adherence and frustration are also noticed, because the treatment is insufficient to avoid the suffering of the patient, and may even cause it; or because of the discomfort arising from the perception of non-cooperation of the other, resulting in a sense of uselessness of the work performed. In the end, as effects to the team, the presence of professionals involved by a speech of frustration and impotence is evidenced. As effects from the team, it is possible to notice professionals producing what they complain about, by the subjective places that delineate and crystallize in relationships. From this, the meaning that non-adherence to treatment assumes in the care context (failure that restrains work, need to be controlled/corrected/eliminated) is problematized, which makes it difficult to approach it as a symptom that needs to be highlighted, since it can mean the mishaps (and possible resolutions) of a relational contract, in which the team itself is necessarily involved. Keywords: non-adherence to treatment, chronic illness, multiprofessional team, physicianpatient relationship, psychoanalysis..

(10) Lista de Tabelas e Esquemas. Tabela 1.. Caracterização dos participantes, versões para não adesão, como são afetados e o que fazem diante do fenômeno...............................................................................................52. Esquema 1. Categorias de Análise.............................................................................59 Esquema 2. Caracterização do Ciclo de Encaminhamentos para "Transmissão" da Doença/Problema...................................................................................87.

(11) SUMÁRIO RESUMO ................................................................................................................................................ 5 1.. INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 10 1.1.. Palavras iniciais ..................................................................................................................... 10. 1.2.. O que é não adesão ao tratamento? ....................................................................................... 12. 1.3.. Por que a equipe? .................................................................................................................. 19. 1.4.. A qual tratamento não se adere?............................................................................................ 30. 1.5.. Quem não está aderindo? ...................................................................................................... 30. 1.5.1.. Definições...................................................................................................................... 31. 1.5.2.. Corpo e Imagem Corporal ............................................................................................. 34. 1.5.3.. Grupo............................................................................................................................. 36. 1.5.4.. A Questão Familiar ....................................................................................................... 38. 1.6.. Afeto, afeta e efeito ............................................................................................................... 40. 2.. JUSTIFICATIVA .......................................................................................................................... 41. 3.. OBJETIVO .................................................................................................................................... 43. 4.. METODOLOGIA ......................................................................................................................... 44 4.1.. Abordagem ............................................................................................................................ 44. 4.2.. Amostragem .......................................................................................................................... 44. 4.3.. Instrumento ........................................................................................................................... 45. 4.4.. Coleta de dados ..................................................................................................................... 46. 4.5.. Análise Do Material .............................................................................................................. 46. 5.. ÉTICA ........................................................................................................................................... 49. 6.. RESULTADO E ANÁLISE DOS DADOS .................................................................................. 50 6.1.. Não adesão e “carência” ........................................................................................................ 58. 6.1.1.. Por que precisamos chamar o outro de “carente”? ........................................................ 59. 6.1.2.. O que pode o “carente”?................................................................................................ 62. 6.1.3.. O que a “carência” pode dizer do outro e de nós mesmos?........................................... 64. 6.1.4.. O que se faz com o “carente”? ...................................................................................... 66. 6.2.. Não adesão e transmissão da doença (ou seria do problema?) .............................................. 68. 6.2.1.. A transmissão da doença: dos familiares os pacientes .................................................. 68. 6.2.2.. A transmissão da doença: do profissional ao familiar ................................................... 75. 6.2.3.. A transmissão da doença: dos familiares ao profissional .............................................. 78. 6.2.4.. A transmissão da doença: do profissional ao profissional............................................. 79. 6.2.5.. Como sair da não adesão? ............................................................................................. 84.

(12) 6.3.. Violências implícitas: um cuidado permeado pela necessidade de tomar cuidado ............... 88. 6.3.1.. Necessidade de controlar a adesão (ou seria o outro?) .................................................. 88. 6.3.2.. A violência como reação ............................................................................................... 97. 6.3.3.. O controle sobre a morte ............................................................................................. 100. 6.3.4.. O controle do incontrolável ......................................................................................... 101. 6.4.. Não adesão: reação frente à frustração ou razão de uma frustração? .................................. 106. 6.4.1.. Não adesão e o que podemos oferecer?....................................................................... 107. 6.2.4.. Não adesão e o que eles podem nos oferecer? ............................................................. 114. 6.. CONCLUSÕES........................................................................................................................... 120. 7.. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................................... 122. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................ 125 ANEXO ............................................................................................................................................... 135 ANEXO A ....................................................................................................................................... 136 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) ....................................... 136 ANEXO B ....................................................................................................................................... 139 ROTEIRO DE ENTREVISTA........................................................................................................ 139 ANEXO C ....................................................................................................................................... 140 TRANSCRIÇÃO DAS ENTREVISTAS ........................................................................................ 140.

(13) 10. 1. INTRODUÇÃO. 1.1.Palavras iniciais. “A vocação é um afeto” (Adélia Prado). Não há como separar a opção por um objeto de estudo do percurso existencial do quem o estuda. De forma recorrente, um objeto de estudo – ainda em seu estado prematuro – não surge claramente definido em seus limites e contornos. Por diversas vezes, ele se apresenta como um problema que demanda resolução e, na impossibilidade da mesma, compreensão. A partir da identificação destes, torna-se desejoso que seja possível transformálos em enigma. Isso significa suportar as dificuldades que os problemas impõem aos que o cercam e, aguentando conviver com as mesmas sem expulsá-las da esfera do sentir e do pensar, poder transformá-las em questões. Pesquisar é um meio de conviver e lidar com questões. Sem a pretensão de encontrar verdades acabadas e que não possam ser novamente problematizadas, a pesquisa é uma busca por respostas ou meias respostas ou respostas plausíveis para o momento atual. O método científico é um dos tantos meios possíveis de encontrá-las. Assim, o percurso é tal: problema colocado pela realidade – enigma que o problema faz suscitar – o enigma amadurecendo até se transformar em uma questão – a questão sendo delineada até vir a ser um objeto de estudo passível de ser submetido ao método científico. Este caminho foi percorrido neste estudo. Como psicóloga atuante dentro de um hospital e participante de uma equipe multiprofissional, fui experimentando alguns questionamentos que esta realidade me apresentava..

(14) 11. Como membro de uma equipe, eram-me dirigidas diversas solicitações por parte dos profissionais, as quais me ofereciam o privilégio de conhecer melhor os pacientes – foco do meu trabalho – e também a própria equipe, na medida em que esta me trazia pedidos, dificuldades, desafios... No meu desafio de lidar com as queixas que chegavam a mim, decidi aproveitar deste lugar de depositária de demandas para compreender melhor as necessidades e angústias daqueles que me pediam. Um dos problemas mais recorrentes que chegavam até mim – ou, pelo menos, o que mais me intrigava – estava vinculado aos pacientes que, por razões inúmeras, não eram percebidos como receptivos ao tratamento. Tal questão apresentava-se em diferentes formatos, como comportamentos explícitos ou implícitos de resistência e/ou recusa frente às propostas terapêuticas. Muitas vezes, tais manifestações vinham através de choro, agitação, entraves na comunicação, embotamento, agressividade, tentativa de fuga, processo jurídico contra a própria equipe... As razões para tal fenômeno eram inúmeras, associadas a diferentes variáveis, as quais mereciam um olhar atento e cuidadoso para serem compreendidas, dentro da singularidade de cada paciente. A mim, psicóloga, era-me oferecido o lugar de quem poderia - magicamente resolver tais questões, fazendo o “não aderente” tornar-se “aderente”, ainda que, muitas vezes, tais questões não fossem questões aos próprios pacientes. Além da “missão” de detectar, com antecedência, aqueles que seriam mais capazes de seguir o tratamento e aqueles que falhariam nesse empreitada. Obviamente, se eu rapidamente não percebesse e recusasse tal encargo, logo era envolvida em uma profunda angústia: a minha própria e a de toda equipe transferida a mim. O que me instigava era a curiosidade do quanto o fenômeno da não adesão ao tratamento (com todas as complexidades em classificá-lo) parecia ter o potencial de desorganizar (no sentido prático e no sentido afetivo) os profissionais envolvidos no cuidado (incluindo eu). Nesse meio, foram-se delineadas as minhas próprias questões: Por que este paciente apresenta-se assim? Por que isto afeta tanto a equipe? Sabendo dos intercâmbios dentro das relações, era-me curioso: O que nós, como equipe, fizemos que possa ter produzido, como efeito, esta não adesão?.

(15) 12. Os profissionais relatavam acerca de pacientes “difíceis”, que, na verdade, tratavam-se de pacientes “não aderentes”; em outras palavras, “pacientes-problema”. Nesse processo, o que era um “problema” para nós, como equipe, tornou-se enigma particular, para mim. O que se tem ao final deste caminho são questões: como a não adesão ao tratamento afeta a equipe de saúde? Quais ações/reações da equipe geram, como efeito, a não adesão ao tratamento? E assim nasceu este trabalho.. 1.2.O que é não adesão ao tratamento?. A não adesão ao tratamento é uma temática recorrente nos serviços de saúde. Trata-se de um terreno complexo envolvendo questões de diferentes esferas: ética, técnica, cultural, social, relacional, psíquica. Todas elas estão mergulhadas nas díades saúde/doença, vida/morte. Dessa maneira, é uma temática que exige olhares aprofundados capazes de oferecer alternativas de compreensão e manejo. Um passo inicial para a compreensão do fenômeno da adesão/não adesão ao tratamento corresponde à aproximação das diferentes definições possíveis para esses conceitos. Certos estudos da área da saúde definem “adesão à terapêutica” como a utilização dos medicamentos prescritos ou outros procedimentos em, pelo menos, 80% de seu total (Leite & Vasconcellos, 2003). Seguindo esta mesma linha, outros autores definem adesão à terapêutica como uma medida que indica o quanto o comportamento do paciente coincide com a prescrição médica, tanto no aspecto farmacológico, quanto no comportamental (Cunha & Gandini, 2009). Reiners, Azevedo, Vieira e Arruda (2008), mediante uma revisão bibliográfica da literatura, trazem que, nas definições encontradas, a ideia mais recorrente é aquela em.

(16) 13. que o paciente é categorizado como não aderente ao tratamento quando deixa de observar recomendações, conselhos, indicações e ações estabelecidas pelo profissional e/ou pelo serviço. Outras definições consideram a questão da não adesão de forma mais ampla do que o simples seguimento de prescrições da equipe. Na concepção de Coelho e Amaral (2012), a adesão ao tratamento pressupõe um envolvimento ativo e colaborativo do paciente em termos de emitir comportamentos que produzam resultados terapêuticos no sentido de controlar a doença. Implica em o paciente assumir a responsabilidade sobre o seu tratamento, tornando-se participante dentro desse processo. Nesse mesmo sentido, outro estudo define o fenômeno como o estabelecimento de uma atividade conjunta, na qual o paciente não é um mero seguidor da orientação médica, mas entende e concorda com a prescrição recomendada. Nessa perspectiva, adesão deve ser compreendida como um processo dinâmico, multideterminado e de corresponsabilidade entre paciente e equipe de saúde (Polejack & Seidl, 2010). De certa forma, com o desenrolar das definições, foi-se considerando que adesão ao tratamento não se resume apenas ao cumprimento de determinações do profissional, o que poderia supor a colocação do paciente em uma posição de exclusão frente ao controle do seu estado de saúde, cabendo esse papel/responsabilidade exclusivamente à equipe. Além disso, tal perspectiva pode contribuir para a não consideração da variabilidade entre os indivíduos e a negação da legitimidade dos comportamentos que diferem das prescrições. Sendo assim, alguns autores referem que avaliar o processo de adesão não significa verificar apenas o cumprimento das determinações dos profissionais, mas também refletir acerca dos fatores que tornam a incorporação de determinadas atitudes, necessárias ao tratamento de saúde, tão difíceis e distantes da realidade de parte dos pacientes (Pontieri & Bachion, 2010; Reiners, et al., 2008). Borges e Porto (2014) trazem uma reflexão semelhante ao considerarem que a perspectiva predominante das intervenções profissionais e das pesquisas sobre adesão não contempla a subjetividade dos pacientes, suas necessidades e dificuldades, enfatizando, exclusivamente, a precisão com que este segue as recomendações médicas. Os autores fazem, assim, uma crítica, já que essa representação contribui para a compreensão do.

(17) 14. paciente como submisso aos desígnios do profissional de saúde, representado como vigilante biopolítico que esquadrinha as formas com que os pacientes lidam com o próprio corpo. A partir de destas ideias, é possível verificar a presença de diferentes perspectivas conceituais, desde de um seguimento estrito da prescrição medicamentosa até definições mais amplas envolvendo outras dimensões. Torna-se, portanto, relevante a discussão a respeito das acepções, analisando suas significações e implicações frente ao posicionamento de pacientes e profissionais mediante o tratamento recebido/oferecido. Os estudos também se dedicaram a buscar e reconhecer indicadores que possam determinar a presença da não adesão ao tratamento. Dessa maneira, questões sociais, econômicas e culturais são colocadas em foco, assim como o vínculo estabelecido entre o paciente e a equipe que oferece este tratamento. Santos, Frota, Cruz e Holanda (2005) trazem que a problemática da adesão ao tratamento é complexa e está associada a diversos fatores: ao próprio paciente (sexo, idade, etnia, estado civil, escolaridade e nível socioeconômico); às características da doença (cronicidade, sintomatologia); a crenças, aspectos culturais, hábitos de vida (percepção da seriedade do problema, desconhecimento, experiência com a doença, contexto familiar, conceito saúde-doença, autoestima); ao tratamento (custo, efeitos indesejáveis, esquemas complexos); à instituição do tratamento (política de saúde, acesso, distância, tempo de espera e de atendimento) e ao relacionamento com equipe de saúde. Maldaner, Beuter, Brondani, Budó e Pauletto (2008) realizaram uma pesquisa bibliográfica com o objetivo de identificar os principais fatores que influenciam a adesão ao tratamento na doença crônica, focando o doente em terapia hemodialítica. Eles encontraram nove fatores que influem na adesão ou não ao tratamento: confiança na equipe, redes de apoio, nível de escolaridade, aceitação da doença, efeito colateral da terapêutica, falta de acesso aos medicamentos, tratamento longo, esquema terapêutico complexo e ausência de sintomas. Um estudo com pacientes diabéticos trouxe que há fatores que têm apresentado grande importância com relação à adesão ao tratamento. Entre eles estão as respostas corporais, como diminuição de certos sintomas, variáveis socioeconômicas (sexo, idade, raça, estado civil, ocupação, renda e educação), relação custo-benefício do tratamento,.

(18) 15. interação entre médicos e pacientes, efeitos e interações medicamentosas (efeitos adversos e colaterais), concepções e conhecimentos a respeito da própria síndrome, participação da família e, por fim, o vínculo do paciente com a unidade de saúde (Pontieri & Bachion, 2010). No caso de pacientes com HIV/AIDS, pesquisadores fizeram um panorama dos diferentes determinantes para a adesão ao tratamento. Verificou-se que aspectos psicossociais têm suscitado o interesse de pesquisadores e profissionais de saúde. Duas variáveis têm sido investigadas: suporte social e enfrentamento. Foi observado que a satisfação com o suporte social e a utilização de estratégias de enfrentamento estiveram associadas à adesão. Os pesquisadores verificaram ainda que a não adesão esteve relacionada a sentimentos de desesperança e a comportamentos de esquiva. Outra variável de interesse foi a autoestima. Sentimentos de menos-valia poderiam favorecer a negligência nos cuidados de saúde, enquanto autoestima muito elevada poderia levar a crenças de invulnerabilidade. Outro aspecto corresponde à qualidade da interação profissional de saúde-usuário. Programas que favorecem o estabelecimento dessa vinculação têm melhores níveis de adesão ao tratamento (Seidl, Melchíades, Farias & Brito, 2007). Conforme caminha-se no tema, torna-se compartilhado que o fenômeno da não adesão é complexo. Dessa maneira, reconhece-se que inúmeras variáveis contribuem para a ocorrência dos mesmos: relação que o paciente constrói consigo mesmo, com seu corpo, com sua doença, com o tratamento e com a equipe de saúde; assim como aspectos sociais, emocionais, etários, econômicos, culturais. Tais variáveis agem conjuntamente tornando a questão multifacetada. Portanto, numa tentativa de ampliar e aprofundar o olhar para tal fenômeno, torna-se relevante lançar mão de perspectivas diversas, entre elas, está uma faceta mais voltada à singularidade do indivíduo. Arcieri (2003) traz aspectos sobre esta vertente, problematizando o autocuidado a partir da perspectiva psíquica. Isto porque, quando se adentra o tema da adesão ao tratamento, inevitavelmente, aproxima-se do aspecto do cuidado, mais especificamente, do cuidar de si mesmo. Nesse sentido, o autor traz uma reflexão sobre o tema ao considerar que há indicativos teóricos que falam sobre o modo como cada indivíduo deve comportar-se no seu dia-a-dia para obter o que se denomina qualidade de vida. Entretanto, o autor traz que, decididamente, o homem não escolhe sempre o melhor para si, sendo.

(19) 16. que, muitas das decisões tomadas pelo ser humano, contrariam esta ordem fisiológica. Mediante a isso, instala-se um paradoxo: o instinto mais básico da espécie humana é a conservação da vida, entretanto, certas pessoas resistem em perseguir esta sobrevivência e agem descuidando-se. O autor busca compreender esses questionamentos adentrando aspectos do psiquismo, assim, traz uma relação entre a vivência do narcisismo primário e o comportamento de se descuidar. Arcieri (2003) faz referência aos primórdios da existência humana, momento em que a criança pode se deparar com uma realidade incapaz de prover certa dose de cuidado que possibilite a este indivíduo desenvolver um sentimento de confiança no mundo. Pode-se, então, ficar registrada uma marca psíquica de “ser agredido” e, na falta da discriminação da origem dessa marca, o indivíduo pode associá-la a si próprio, identificando-se com a mesma. Daí por diante, esta “autoagressão” fará parte de sua identidade, sendo perseguida como parte de si mesmo. Mediante a isto, instala-se um dinamismo de destrutividade que se opõe a comportamentos de autocuidado. O mesmo autor traz outros olhares para este fenômeno. Refere que, na constituição psíquica de cada indivíduo, participam os desejos de quem os gera. Assim, a interação com esses desejos é base para a formação da “identidade” ou “auto percepção”. Dependendo desta interação, pode-se formar uma base mais favorável ou mais desfavorável às possibilidades do indivíduo em se perceber/conceber como saudável. A partir disso, surgem as consequentes atitudes de se cuidar - ou não - para preservar sua identidade. Além desse aspecto, o autor também considera o lugar em que o indivíduo irá ocupar na dinâmica social, por exemplo, como responsável pelas vivências negativas dos pais, sendo este aspecto relevante no que tange ao desenvolvimento (ou não) de uma postura de autocuidado. A partir de tais ideias, nota-se que os preditores para a não adesão ao tratamento podem ser diversos e, muitas vezes, corresponderem a elementos estruturantes da vida daquele indivíduo. Outra gama de estudos enfatiza medidas interventivas que as equipes de saúde lançam mão para lidar com o tema. Foram encontrados estudos que focam aspectos,.

(20) 17. como: avaliação e monitoramento do nível de adesão, buscando controlá-lo e/ou medidas educativas. Polejack e Seidl (2010) realizaram uma discussão acerca das possibilidades e desafios no processo de monitoramento e avaliação da adesão ao tratamento (no caso de pacientes diagnosticados com HIV/aids). Concluíram que identificar formas mais adequadas e efetivas de medir a adesão ainda se constitui um desafio para pesquisadores e profissionais de saúde. Ao mesmo tempo, trouxeram alguns métodos, como: autorrelato, monitoramento eletrônico dos medicamentos, contagem de pílulas, monitoramento dos níveis de medicamentos no sangue, registro na farmácia de dispensação. Todas as possibilidades foram refletidas e problematizadas a partir do reconhecimento que adesão é um fenômeno complexo e dinâmico, sendo que cada método possui vantagens e desvantagens. Maciell, et al. (2008) realizaram um estudo que teve por objetivo avaliar a utilização de supervisores domiciliares para pacientes com tuberculose. O intuito foi diminuir a não adesão ao tratamento. Os supervisores eram membros da comunidade ou familiares dos pacientes que, após um treinamento, assumiam tal papel. Por fim, foi possível concluir que o tratamento supervisionado pelo familiar se mostrou eficaz e de baixo custo. Outra alternativa para o manejo da não adesão corresponde a medidas educativas. Estas visam à capacitação para o autocuidado. Nesse aspecto, a equipe de enfermagem é considerada especialmente relevante, tendo como meta engajar o paciente em seu tratamento. A valorização da educação em saúde também é trazida pela própria Organização Mundial de Saúde (OMS), enquanto prática interdisciplinar, sendo definida como uma combinação de ações e experiências de aprendizagem planejadas com a finalidade de habilitar as pessoas a obterem controle sobre determinantes e comportamentos da saúde. A educação do cliente tem como objetivo maior o seu engajamento para o autocuidado, aderindo ao esquema terapêutico e preventivo, a fim de que ele atinja o melhor nível de saúde, consequentemente, a melhor qualidade de vida possível (Santos, Barbosa, Faro & Junior, 2005). Acerca destas estratégias educativas, Borges e Porto (2014) refletem sobre a concepção de educação envolvida nesse processo. Trazem a importância de superar.

(21) 18. paradigmas que reforçam ações reducionistas, verticais e distanciadas da população. Nesse sentido, esta prática educativa seria tal como um dispositivo promotor do empoderamento dos usuários dos serviços de saúde, contrariando a visão do profissional como suposto detentor de um saber legitimado, educando o usuário do serviço. Os autores ressaltam ainda que a educação popular em saúde prima pelas diferentes representações da doença e do cuidado mantidas pelos pacientes, problematizando as consequências individuais advindas do engajar-se ou não no tratamento, sem recair no julgamento moralizante e no discurso utópico. Dessa forma, o profissional-educador em saúde evita estereótipos das diferentes formas do cuidado de si e do binarismo adesão/não adesão, propiciando, dessa forma, melhores chances de reintegração e recuperação, dada a multiplicidade de caminhos para se lidar com o corpo (Borges & Porto, 2014). Até aqui foram sendo tecidas algumas perspectivas encontradas na literatura científica acerca do fenômeno da não adesão, desde definição, indicadores e intervenções para lidar com a questão. Tais ideias são relevantes para se compreender como fenômeno está localizado, atualmente, nas concepções científicas e nas práticas assistenciais. A partir disso, emergem diferentes reflexões acerca deste objeto de estudo. Com base na questão que fez emergir este trabalho, está se “tomando” um conceito (adesão ao tratamento) oriundo da lógica médica e colocando-o na órbita da clínica psicológica (como afeta?). O caminho que se optou, neste estudo, é mirá-lo por meio do olhar clínico: apreensão de sentidos, significados, interpretações, percepções. Neste âmbito supracitado, a definição de adesão ao tratamento pode perpassar a singularidade de quem a experimenta. Tal observação é importante neste trabalho, pois não são propriamente os considerados não aderentes ao tratamento (pacientes) que estarão falando sobre o tema, mas sim os profissionais que oferecem o tratamento. Nesse âmbito, é de suma importância reconhecer a expectativa dos “classificadores” acerca do que seria um ideal de adesão ao tratamento. Torna-se relevante compreender que adesão ao tratamento advém de uma ideia (expectativa?) dos profissionais de saúde acerca de uma forma (mais adequada?) do paciente vincular-se ao seu tratamento. Seria uma maneira ótima de funcionamento do ser humano – para o sucesso deste tratamento. Adentra-se aí uma perspectiva que resvala em ideias, mais uma vez, oriundas da lógica de pensamento.

(22) 19. da medicina: patológico x saudável; funcional x disfuncional; doente x sadio; normal x anormal; ordem x desordem. Além deste aspecto referente às expectativas de quem classifica, há de se considerar os riscos que se enfrenta quando se definem categorias, dicotomias e binômios: aderentes x não aderentes. Isto porque é sabido – e os profissionais vivenciam no cotidiano – que a complexidade da realidade nem sempre pode ser abordada nesses trâmites. Também é relevante pensar sobre a infinidade de ações que podem ser interpretadas e classificadas como ausência de adesão ao tratamento. Desde uma resistência silenciosa frente ao seguimento de uma orientação, até um comportamento mais agressivo de recusa diante de um procedimento indicado pela equipe. Em todos eles, pode-se dizer que há uma afronta frente a um suposto contrato – explícito ou implícito – de que, mediante a uma doença, há alguém que deseja oferecer tratamento e outro alguém que deseja tratar-se. Mais do que isso, fala-se, então, de um contrato universal no qual entre doença e saúde, entre morte e vida, são sempre escolhidas as segundas opções. Porém, tais concepções prontas e generalistas podem não corresponder à realidade e pacientes que levam o título de não aderentes (considerando todas as variáveis que podem estar implicadas nessa classificação, incluindo o que os próprios classificadores possuem como expectativa no que tange ao seguimento do tratamento) acabam por simbolizar furos nos esquemas de funcionamento das equipes terapêuticas. Adentra-se, assim, um campo essencial deste trabalho: as equipes terapêuticas.. 1.3.. Por que a equipe?.

(23) 20. A equipe multiprofissional tornou-se, para este estudo, um elemento cerne para o alcance de seu objetivo. Vale lembrar que são as percepções, as demandas e o sofrimento desses profissionais o foco deste trabalho. Conforme foi se delineando o tema da não adesão ao tratamento, foi possível perceber a emersão de ideias referentes à equipe de saúde. Ela esteve presente, principalmente, quando se levanta a hipótese de que uma boa relação entre o paciente e o profissional favorece o seguimento do tratamento. Em outros momentos, a equipe apareceu como componente importante dentro das possíveis intervenções realizadas para buscar controlar o fenômeno, por exemplo, por meio de medidas educativas. Porém, foi percebido – analisando a literatura produzida para o tema – a presença de estudos que buscavam explicar o fenômeno no sentido de conhecer variáveis e indicadores determinantes para a emergência e/ou controle da questão. É certo que este olhar é favorável para elencar elementos relevantes à temática; entretanto, compreender como tais elementos influenciam requer uma abordagem mais profunda. Assim, o ponto principal deste estudo pareceu ser apenas tangenciado pelas pesquisas: como a relação com um paciente considerado não aderente ao tratamento pode afetar o profissional? E, ainda, como a relação do paciente com a equipe terapêutica pode afetar a adesão deste ao seu tratamento? Obviamente, falar sobre adesão ao tratamento é falar sobre a forma como o paciente se relaciona com o seu tratamento, o que – naturalmente - perpassa a relação que o indivíduo estabelece com aquele que oferece a terapêutica. De fato, a relação entre profissional de saúde e o paciente foi trazida, por diferentes estudos, como algo que “se tudo vai bem” concorre para a otimização da adesão à terapêutica. Tal ideia é bastante presente neste cenário e aceita como real. Porém, trazida de modo superficial, não clarifica que tipos de fenômenos ocorrem dentro deste espaço intersubjetivo que podem interferir nesta questão. Ou, então, o que ocorre nesta relação que favorece e desfavorece o vínculo que o paciente estabelece com o tratamento que recebe. De fato, não é uma questão simples. Muitas vezes, numa medida bem-intencionada e permeada por ideias de “humanização da saúde”, busca-se construir fórmulas que orientem as práticas de cuidado e possam favorecer a relação terapêutica. Sá (2005) faz uma reflexão, com ajuda das.

(24) 21. ideias de Deslandes (2004), acerca de pontos ressaltados no Programa de Humanização da Assistência Hospitalar do Ministério da Saúde. As autoras colocam em pauta as recomendações gerais que os profissionais recebem, sendo elas centradas na necessidade (inegável, com certeza) do desenvolvimento de uma ética pautada em: reconhecimento do outro, escuta/acolhimento, responsabilidade, estabelecimento de vínculos, cooperação e valorização da comunicação. Porém, as autoras refletem que não se problematiza quais seriam os possíveis condicionantes da produção ou ausência destas atitudes/posturas, limitando-se, consequentemente, em sua capacidade de proposição de ações/mecanismos que as favoreçam ou promovam. Nesse âmbito, urge a necessidade de problematizar o quanto determinados elementos cotidianos da prática assistencial podem afetar as equipes, o motivo de tais mobilizações e o quanto isto interfere na qualidade da relação construída com os pacientes. Assim, entende-se que a construção de um “código de ética” é importante para dirigir os caminhos daqueles que, cotidianamente, são envolvidos pelo contexto – muitas vezes, dramático – do cuidado em saúde. Entretanto, não é suficiente, uma vez que se torna uma medida generalista e externa. E a prova disso são esses pacientes considerados não aderentes e o “mal-estar” que eles despertam. É sabido o quanto tal problemática pode gerar um mal-estar na relação terapêutica, podendo representar uma lacuna no saber dos profissionais, impondo desafios à própria dinâmica do funcionamento da equipe. Pode, portanto, assumir um caráter de “resto”, ou seja, aquilo que foge à regra, às normas, aos tratamentos médicos, às orientações e às prescrições de saúde. Na condição de “resto”, corre o risco de permanecer localizado numa esfera difícil de ser introjetada, refletida e trabalhada pelos profissionais. Mesmo assim, não deixa de incomodar, sinalizando, ainda que às duras penas, que há buracos na teia organizada e estruturada da instituição e de seus profissionais. Adentrando este aspecto do “mal-estar” entre os profissionais, é possível abordálo a partir de diferentes óticas. Pitta (1996) explora o tema de forma ampla referindo que, ao estudar o doente e sua doença, o cuidador e seu processo de trabalho, juntamente, com as organizações de saúde, deve-se levar em conta as cotidianas negociações circulantes nestes terrenos para que as pessoas possam aliviar sofrimentos e, provisoriamente, se afastar da morte. Trata-se, portanto, de um caminho interdisciplinar, no qual muitos saberes devem ser convocados às suas decifrações. Pitta (1996) trouxe um pouco da.

(25) 22. complexidade deste campo, lembrando o quanto a relação entre doente e cuidador é perpassada por diversos conteúdos emocionais importantes de serem considerados. Sabe-se de antemão que as racionalizações ou negociações de que se lança mão não são suficientes para administrar a frustração de cuidadores desafiados, nem a rebelião de doentes inconformados. Estes últimos, especialmente, se já trazem dificuldades consigo mesmo, reagem e se comportam mal, não recebem de forma adequada a mão que se lhes estende e aparecem para os seus cuidadores como culpados pela sua falta de gratidão aos cuidados e paciência que recebem. Não é casual que se considere o doente como alguém, "a priori", dotado daquela particular inocência que ilumina o rosto dos simples de coração e dos que têm sofrido muito; mas também, se ele ousa se expressar de modo considerado inadequado pelos seus cuidadores e/ou organização de cuidados, todo um esquema de repulsa e incômodo estará desencadeado. E o pior é que, como evidência concreta de nossas precariedades, costumamos, quando doentes, suportar mal nossa impotência, e, com grande facilidade resgatamos a arrogância (aquele antigo pecado grego), para preservar um pouco da hombridade que na doença se esvai. [itálicos nossos] (p.49). Por meio dessas ideias, sugere-se que, receber um tratamento ou deixar-se ser cuidado implica em certa perda da autonomia (ainda que voluntariamente). A própria doença já instaura, no indivíduo, a condição de “não ser dono do próprio corpo”, sendo que uma reação frente a esta realidade pode adquirir um sentido de preservação da individualidade. Nesse âmbito, a não adesão ao tratamento pode ser significada como este protesto frente a uma condição inerente à vida (corpo suscetível ao adoecimento e, consequentemente, demandante de um tratamento médico). Porém, esta “insubmissão” pode se tornar perturbadora e a reação dos profissionais pode ser uma busca por silenciá-.

(26) 23. la, o que naturalmente, pela sua própria função original, poderia acabar por tornar o “grito” ainda mais intenso, já que sua intenção basal era ser reconhecido e diferenciado, com um apelo de existência (tão fortemente abalada pela emergência da doença). Bellato (2001) traz que há pacientes com dificuldades de se submeterem à manipulação do corpo e da vida, como um todo, aspectos que naturalmente são atingidos por um tratamento de saúde e, consequentemente, pelos que são responsáveis pelo tratamento – profissionais. O autor refere que tais pacientes acabam sendo percebidos como “rebeldes”, visto que não aceitam passivamente uma situação, como se esperaria que fizessem. Nesse âmbito, Toralles-Pereira, Sardenberg, Mendes e Oliveira (2004) concluíram que a individualidade dos internos pode se tornar um ruído no processo de comunicação entre estes e os profissionais de saúde. Neste estudo foi percebida uma tendência da equipe em silenciar o doente. Assim, a comunicação passou a ser realizada em uma única direção, sem que houvesse espaço para o diálogo e para a participação do enfermo como um sujeito que sente, percebe e pensa sobre sua condição. Refletindo sobre tais elementos, Souza (1992) refere que o doente não é só um corpo que apresenta sintomas, mas é um sujeito que fala e, no falar, vai dando sentido à doença. O que passa entre o médico (pode-se incluir aqui qualquer profissional de saúde) e o doente não é algo que é preciso isolar para não perturbar o tratamento, mas algo que precisa ser incluído para que a cura se processe. Assim, nota-se que os profissionais, apesar do discurso de assepsia, não ficarão imunes às transferências que estabelecerão com seus pacientes, às realidades psíquicas e sociais a que são confrontados, sendo que poderão instrumentalizar seu saber ou seu desconhecimento em direção à cura ou em direção à morte, dependendo daquilo que puderam reconhecer e elaborar desse processo. Com base nas ideias dessa autora, pode-se afirmar que não há como “isolar” os profissionais desta realidade. Eles – querendo ou não – são participantes e são afetados pelo campo relacional e transferencial que se instaura nas práticas do cuidado. Pode-se até mesmo considerá-los como coautores do que é produzido neste espaço. Assim, o que se deseja aqui é abordar a equipe – com suas potencialidades, dificuldades e sofrimentos - considerando-a, também, produtora desta realidade que lhe aflige..

(27) 24. Buscando abordar a complexidade da qual é engendrada a equipe de saúde e também os pacientes, urge adentrar universos teóricos que auxiliem neste caminho de clarificação. Considera-se que a vida grupal – neste caso, equipe de profissionais e os pacientes – é alicerçada sob determinados pilares que sustentam a aparelhagem vincular. Para explorar este aspecto, torna-se vantajoso adentrar o campo das instituições de saúde, locais simbólicos (dotados de um imaginário fantasmático), nos quais se esquematizam o funcionamento de tais relações e se tornam o palco de fenômenos que interpassam a realidade da assistência oferecida. Uma pergunta pode inaugurar tal questão: uma instituição se constitui a serviço de quais necessidade e sob quais fundamentos? A partir disso, é importante buscar compreender como são formadas e mantidas as estruturas que sustentam a vida institucional, pois supõe-se que sejam justamente elas que são abaladas, quando surgem resistências e recusas por parte dos pacientes. Kaës (1991) traz que a instituição realiza funções psíquicas múltiplas para os indivíduos. Ela mobiliza investimentos e representações que contribuem para a regulação endopsíquica e asseguram bases de identificação do sujeito com o conjunto social. Também possuem uma dupla função psíquica: estruturação e receptáculo do indiferenciado. Com relação aos seus elementos fundadores, as instituições nascem sobre organizadores inconscientes e sobre formações que asseguram, para os sujeitos e seus vínculos, investimentos, representações, satisfações de desejo e defesas. Um fator que funda tais construções vinculares corresponde às alianças inconscientes. São formações psíquicas que se configuram na intenção de proporcionar garantias frente a diferentes interesses. Nesse sentido, é sempre importante reconhecer sob efeitos de quais necessidades psíquicas é indispensável que os investimentos recíprocos sejam requeridos: de quais percepções, representações, pulsões e afetos negados, recalcados, reprimidos, abolidos, rejeitados, exportados ou escondidos conjuntamente pelos sujeitos e também a que preços e por quais benefícios e segundo quais garantias estão sendo mantidos tais investimentos (Kaës, 2014). A partir de tais suposições, verifica-se a importância que o agrupamento, tecido através da instituição, assume para a economia psíquica das pessoas, assim como o quanto são relevantes as motivações pelas quais se vinculam os indivíduos sabendo que elas estão.

(28) 25. sempre a serviço de demandas próprias. Nesse sentido, sugere-se que muitos são os investimentos depositados para a manutenção de certas “provisões” que a instituição garante aos indivíduos e que há um interesse comum em manter certas funções institucionais em pleno funcionamento. Sob tal aspecto, vale refletir que muitas necessidades dos profissionais podem perpassar demandas psíquicas e estas podem ser colocadas em jogo quando os mesmos se deparam com impasses na prática assistencial. Entre esses impasses, está a não adesão ao tratamento. Nesse ponto, Kaës (1991) explora o conceito de formações intermediárias, referindo-se a certas construções psíquicas que possuem a função de assegurar condições que garantam a existência da vida institucional. É possível exemplificar tais formações: renúncia pulsional exigida pelo aparecimento da comunidade e da segurança; reciprocidade de investimentos narcísicos e de representações que asseguram a continuidade do fundo coletivo sobre o qual se apoia a vinculação e a identidade; acordo inconsciente a respeito do que deve ser mantido no recalque ou fora da representação para que as condições psíquicas e sociais da vinculação se mantenham. Qualquer falha nessas formações intermediárias põe em jogo a instituição em si e a relação de cada um com a mesma, uma vez que revela contratos, pactos, acordos e consensos inconscientes, libera energias mantidas nas suas malhas ou paralisa a invenção vital de novas relações. Todas essas formações são de suma importância para que a instituição permaneça oferecendo respostas efetivas às necessidades psíquicas expostas acima. Mediante a esta realidade, sugere-se que a não adesão ao tratamento pode ameaçar certas formações intermediárias. É como se este fenômeno tivesse, pelas suas características essenciais, a potencialidade de furar certas redes estruturais da instituição, colocando em perigo o funcionamento de pactos e defesas. Adiante serão exploradas duas dessas formações, as quais serão analisadas à luz das ideias aqui expostas. Segundo Kaës, (1991), o pacto denegativo é uma formação intermediária que, em qualquer vínculo – quer se trate de um casal, de um grupo, de uma família ou de uma instituição –, conduz irremediavelmente ao recalque, à recusa, à reprovação, ou então,.

(29) 26. mantém no irrepresentável e no imperceptível o que pode questionar a formação e a manutenção desse vínculo e dos investimentos nele depositados. Pode-se sugerir que o pacto denegativo forma-se a partir de alianças inconscientes cujo objetivo é assegurar investimentos vitais pela manutenção da relação e da existência de seus membros. A ideia é construir uma reciprocidade e uma comunidade de mecanismos de defesa para lidar com as diversas modalidades do negativo na vida psíquica individual e coletiva. Essas alianças fazem uma espécie de vedação dos inconscientes dos sujeitos que entram em acordo (Kaës, 2014). Dessa maneira, trata-se de um acordo entre os sujeitos implicados no estabelecimento de um consenso que visa garantir a continuidade dos investimentos e dos benefícios decorrentes da estrutura do vínculo e conservar os espaços psíquicos comuns necessários à subsistência de determinadas funções que se encontram ancoradas na intersubjetividade. Essa busca da concórdia aparece, portanto, como a negativização da violência, da divisão e da diferença que todo vínculo comporta: o pacto faz calar as diferenças. As instituições se fundam, assim, sobre um pacto denegatório e, portanto, sobre um “deixar de lado”, sobre um resto que pode seguir diferentes destinos: o dos bolsões, de intoxicação, de depósitos ou de lixões (Kaës, 1991). Nesse sentido, também é possível sugerir que a não adesão perturbe a estrutura de tal pacto, uma vez que ela manifesta uma quebra na homogeneidade: há diferentes perspectivas acerca do tratamento em jogo. A forma como a equipe enxerga aquilo que ela oferece pode não compactuar com aquilo que o receptor deseja/espera/solicita. Também a uniformidade de desejos é quebrada. Há desencontros circulantes nessas relações e a não adesão quebra a malha de negação construída. Além da quebra da homogeneidade, outra questão é pertinente. No caso de instituições de saúde, a união entre os membros faz-se por um desejo de luta contra a realidade da morte. O tratamento enuncia a possibilidade de remediá-la. Por muitas vezes, a morte fica neste campo marginalizado da negação, isolada de investimentos pulsionais e, portanto, permanece retida numa bolha cujos mecanismos institucionais anseiam por manter distante da realidade. Entretanto, um paciente não aderente ao tratamento é aquele que anuncia, com suas posturas e comportamentos, a possibilidade iminente da morte. O não seguimento das indicações da equipe culminam quase que, inevitavelmente, na morte..

(30) 27. Assim, tais ações dos pacientes podem furar a rede protetora do pacto denegativo contra o mal-estar ocasionado pela ideia da morte. De forma especial, é possível pensar que as instituições de tratamento já carregam em suas tarefas primárias – razão de suas existências – o trabalho com aquilo que não encontrou lugar ou inscreveu-se como déficit no campo social: a morte. Ocorre, então, que essas instituições são herdeiras de uma demanda social de mascarar o mal-estar que atormenta esta cultura. Nesse sentido, a destrutividade não se origina dessas instituições, mas as habita de modo muito especial, circulando pelos espaços institucionais (Gaillard & Castanho, 2014). Assim, pode-se inferir que pacientes não aderentes ao tratamento não mascaram a morte, uma vez que “promovem” o “descontrole da doença”. De alguma forma, eles anunciam o risco da eminência de um mal-estar inerente a uma instituição com esta função. A destrutividade – combatida – se faz presente, personificada nesses pacientes que corroboram com a destrutividade da doença. Também pode-se considerar que o vínculo entre paciente e profissional instaurase num contrato marcado pela função primordial da instituição de saúde: tratamento. De alguma forma, esta instituição é portadora do saber que carrega a “cura” diante do incontrolável e inevitável da morte. De um lado, tem-se o interesse daquele que, ao oferecer uma terapêutica, anseia por ver a doença e a morte “controladas” (e, naturalmente, seu sucesso profissional e sua identificação com certo grau de heroísmo). Nomenclaturas como bem-estar e qualidade de vida ilustram o que se está oferecendo. Do outro lado, aquele que, ao receber o tratamento, almeja por uma vida menos tomada pela doença. Entretanto, em se tratando de uma doença crônica, há se de considerar que – por melhor que seja o controle da doença – o desejoso não ocorrerá (a cura). Além disso, o próprio tratamento também se dá às custas de restrições e efeitos colaterais. Ocorre que o profissional não consegue oferecer saúde em sua definição mais pura e o paciente – não recebendo as garantias que selavam o seu contrato – pode reagir infligindo a parte que lhe cabe: seguir ao tratamento. Tem-se aí mais uma quebra. Outra formação intermediária diz respeito ao contrato narcísico. Kaës (1991) traz que o conjunto social deve investir no recém-nascido como portador de continuidade e.

(31) 28. reciprocidade. Com essa condição, o conjunto garante um lugar para o elemento novo. E o sujeito – ao pertencer a este lugar - deve reproduzir o discurso desse conjunto. Estas ideias estão vinculadas as de Piera Aulagnier (1979), nas quais enfatiza-se que, muito antes do surgimento de um novo sujeito, o grupo social que o cerca investe no lugar que ele deverá ocupar através de um discurso específico, o discurso do meio. Dessa maneira, Aulagnier (1979) afirma que, no investimento narcísico dos pais no bebê, encontra-se sempre presente a demanda do grupo pela preservação de valores e leis culturais. Portanto, desde o início das relações mãe-bebê a transmissão de conteúdos relativos aos valores culturais representa um papel importante na constituição subjetiva e na transmissão de códigos e valores do grupo social, o que diz respeito à face positiva do pacto denegativo. A instituição tem uma função importante para o narcisismo de seus membros. Através do agrupamento, ela une seus membros pela comunidade de sintomas, fantasias e identificações, de tal forma que possam investir aí os seus desejos recalcados e encontrar os meios deformados, desviados e travestidos de realizá-los ou de se defender deles. Por aí, os membros se ligam à instituição, ao seu ideal, ao seu projeto, ao seu espaço (Kaës, 1991). Quando a instituição não sustenta mais o narcisismo primário dos seus membros, ela começa a ser atacada. Inicia-se uma crise que pode vir a assumir o sentido de uma ameaça de vinculação com o conjunto, na medida em que haveria um certo risco de que o sujeito viesse a perder o lugar que ocupa no grupo e, consequentemente, questionar a ordem comum sobre a qual se fundou narcisicamente a própria continuidade (Kaës, 1991). É possível pensar que alguns pacientes, a partir de certas condutas que expressam ruptura com o projeto da instituição (tratar), representem um ataque ao narcisismo dos profissionais que buscam manter a lógica da missão para a qual eles se reuniram. É como se este paciente saísse do lugar que, anteriormente a sua existência, foi conferido a ele: vínculo de filiação, aceitação de sua dependência da instituição, deixar-se seduzir pelo ideal do mito fundador (“salvadores, defensores da vida e da Ciência”). Este paciente pode assumir o status fantasmático de “rebelde, desobediente” trazendo consequências dolorosas para o processo das identificações afiliativas. Nesse interim, a própria equipe.