Avaliação da motilidade extrínseca ocular de pacientes facectomizados sob anestesia retrobulbar

Avaliação da motilidade extrínseca ocular de pacientes

facectomizados sob anestesia retrobulbar +

Evaluation

D

f ocular motility

D

f cataract patients operated under

retrobuklbar anesthesia

Mauro GoldchllÚt (I)

Alan B. Scott (:I)

+ _{TrabaU.o realizado no "The Smitb-Kettlewell Eye}

Researcb Institute" São Francisco, Califómia - EUA. Tese apresentada para obtenção do título de Mestrado pela Escola Paulista de Medicina, 1 992.

(1) Assistente volwltário da secção de estrabismo da Santa Casa de São Paulo. Responsável pela secção de estrabis­ mo da Faculdade de Medicina de Santo Amaro.

(I) Oiretor do "The Smi(h-Kelllewell Eye Researcb Institute" São Francisco, CalifónlÍa - EUA. End�reço para corresl,ondêncla: Dr. Mauro Goldcbmit ­ Rua Francisco Leitão, 382. CEP: 054 14-020 -Pinheiros ­

São Paulo - SP

1 1 4

RESUMO

Diplopia binocular persistente foi relatada como complicação de cirurgia

ocular sob anestesia local. A literatura revela que os anestésicos utilizados

provocam efeitos tóxicos sobre a musculatura extraocular.

Realizou-se estudo clínico prospectivo de avaliação da motilidade ocular

pré e pós-operatória de pacientes facectomizados sob anestesia retrobulbar

com c1oridrato de bupivacaína. O estudo revelo u 7 pacientes com queixa de

diplopia binocular persistente que apresentaram padrão semelhante na evo­

lução da função muscular durante o período pós-operatório. O músculo reto

inferior mostrou-se hipofuncionante até a

la

semana, recuperando totalmente

sua função entre a 6a e a 9a semanas; inversamente, o músculo reto superior

apresentou discreta hipofunção até a

la

semana, que se intensificou entre a 6a

e 9a sem anas.

Palavras-chave: Diplopia; Anestesia retrobulbar

INTRODUÇÃO

A técnica da anestesia retrobulbar

foi descrita por KNAPP em

1 8 84

I,

que

illjetou cocaína no espaço retrobulbar

para cirurgia de enucleação do globo

ocular. Desde aquele tempo, esse méto­

do adquiriu grande importância para a

ci rurg i a ocular, sendo reconhecido

como

um

dos procedimentos mais co­

muns para a obtenção de anestesia e

acinesia do globo ocular.

Após seu advento, muitas modifica­

ções ocorreram em relação

à posição

do globo durante a inj eção, local de

entrada, posicionamento e tipo de agu­

lha utilizada, aspiração prévia, veloci­

dade e . volume de anestésico inj etado,

compressão do globo ocular após a in­

jeção e, finalmente, os agentes anesté­

sicos utilizados

2-5.

Todas essas modifi­

cações tinham o objetivo de conseguir

maior eficácia e menor número de

complicações com esse procedimento.

Embora considerado

um_

método se­

guro e e ficaz, complicações podem

surgir após injeção retrobulbar e a he­

morragia retrobulbar é considerada a

complicação mais comum, com inci­

dência estimada em

1

a

2% 2-4.

Em

1 9 85, _{RAININ &}

CARLSON

5

descreveram diplopia e blefaroptose

como complicações pós-operatórias de

cirurgias o culares realizadas com anes­

tesia local. Sugerem, para explicar es­

ses achados, que o anestésico inj etado

possa produzir efeitos tóxicos sobre os

músculos extraoculares.

O

presente estudo tem a proposta de

analisar, prospectivamente, a função

pré e pós-operatória dos músculos

extraoculares de pacientes submetidos

à facectomia sob anestesia retrobulbar.

MATERIAIS E MÉTODOS

Avaliaram-se dados prospectivos da

motilidade extrínseca ocular de I I I

ARQ. BRAS. OITAL. 57(2), ABRIU1994

olhos de pacientes submetidos à facec­ tom ia com implante de lente intra-ocu­ lar sob anestesia retrobulbar com cloridrato de bupivacaína

0 ,75%,

entre janeiro e setembro de

1 990.

Todos os pacientes foram operados pelo

Dr.

Ed­ gar

A.

Rainin (Walnut Creek, Cali­ fórnia). Em nenhuma cirurgia realizou­ se a retopexia superior.

A

imobilização do globo foi feita com fio de seda pas­ sado na episclera

5

a

7

mm do limbo superiormente.

Os critérios para seleção dos pacien­ tes foram:

I .

ausência de antecedentes de desvio ocular, diplopia, uso de pris­ mas, exercícios ortópticos ou cirurgia para correção de estrabismo;

2.

ausêll­

cia de alterações da motilidade extrín­ seca ocular, avaliada pré-operatoria­ mente através dos métodos de "cover test" ou Hirschberg (posição primária do olhar);

3.

ausência de alterações no estudo das versões (hiper ou hipo­ funções);

4.

ausência de antecedentes de oftalmopatia tireoidea;

5 .

seguimen­ to mínimo de

6

a

9

semanas.

Na avaliação pós-operatória ana­ lisou-se:

I .

a motil idade extrínseca ocular através do estudo das versões;

2.

presença de diplopia

RESULTADOS

Os resultados são apresentados no gráfico. O estudo estatístico (reste exa­ to de Fisher) revelou que a porcenta­ gem de hipofunção dos músculos reto inferior (RI) e reto superior (RS) foi significantemente maior no grupo de pacientes com diplopia pós-operatória. A evolução da hipofunção dos múscu­ los reto medial (RM) e reto lateral (RL) foi de pequena expressividade nos gru­ pos com e sem diplopia (Tabela).

DISCUSSÃO

Esse trabalho foi idealizado a partir da observação de pacientes com di­ plopia binocular persistente após cirur­ gia ocular sob anestesia local.

ARQ. BRAS. OFfAL. 57(2), ABRIUl994

Avaliação da motilidade extrínseca ocular de pacientesfacectomizados sob

anestesia retrobulbar

TABELA

Pacientes submetidos à facectomia sob anestesia retrobulbar com cloridrato de bupivacalna 0,75% segundo a presença de diplopia e hipofunção dos músculos retos inferior (RI), superior (RS), medial (RM) e lat

era

l (RL) nos

momentos pós'operatórios (PO): POl (11 dia), P02 (1 ' semana) e P03 (6' a 9' semana).

D I P LOPIA A U S �N C I A P R E S E N ÇA POl R I R S RM RL 3 3 2 2 1 8 3 8 7 2 1 1

Os resultados revelaram

7

pacientes com diplopia binocular persistente após a facectomia, onde todos apresentaranl estrabismo vertical. A característica mais interessante encontrada foi a evo­ lução da hipofunção observada nos músculos retos verticais durante O pe­ ríodo pós-operatório. Em

5

pacientes, até a

I

a

semana o músculo RI apresen­ tou algum grau de hipofunção, enquan­ to esta foi observada no músculo RS em apenas

2

pacientes. Inversamente, entre a

6a

e

9a

semana, observou-se to­ tal recuperação da função do músculo

RI, enquanto o músculo RS passou a apresentar alguma limitação na sua

HIPOFUNÇÃO MUSCULAR P 0 2 R I R S R M R L 5 3 4 5 5 2 1 1 P 0 3 R I R S R M R L o O O O O 6 O O

função em

6

pacientes (aos

2

inicial­ mente hipofuncionantes somaram-se novos

4

pacientes). Esse quadro foi de­ nominado "inversão de hipofunção" (Gráfico). Apenas

I

paciente apresen­ tou diplopia sem alterações detectáveis no estudo das versões.

As possí veis etiologias para o apare­ cimento de diplopia binocular persis­ tente após facectomia sob anestesia retrobulbar podem ser divididas em

2

grupos:

1.

Causas não relacionadas com a

cirurgia

A catarata pode funcionar como

N° de pacientes com hipofunção

7 -

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-6 5 4

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P01 - - Reto Inferior P02

Reto Superior • • • • Reto Medial e Lateral

P03

Gráfico - Pacientes portadores de diplopia binocular persistente, após injeção retrobulbar de cloridrato de bupivacalna, segundo a presença de hipofunção muscular nos diversos momentos pós-operatórios (PO):

POl (1°

dia),

P02 (li

semana) e

P03

(6" a 9" semana).

oclusor, causando deprivação sensorial com conseqüente interrupção do meca­ nismo de fusão seguido de manifesta­ ção de eventual desvio latente.

A

diplo­ pia binocular

_estará

presente em todo paciente que não conseguir compensar esse desvio. Exemplos são: descom­ pensação de paresia do

₄₁₁

nervo 6.9,

oftalmopatia tireoidea 10. 1 1 , _{exotropia de}

longa duração 7 e miastenia gravis 1 1 .

2.

Causas relacionadas com a

cirurgia

Alguns trabalhos apontam o trauma mecânico causado pela retopexia supe­ rior que resultaria em hematoma no corpo muscular que evolui para lesão isquêmica e resultando em paresia muscular como responsável pelo qua­ dro de diplopia após facectomia •. 1 1 .

Esse estudo não responsabiliza a reto­ pexia superior como causa da diplopia uma vez que ela não foi realizada em nenhum caso.

Outros autores postulam que a pas­ sagem da agulha durante a injeção retrobulbar resultaria em processo in­ flamatório com conseqüente cicatriza­ ção e adesões músculo-esclerais que podem clinicamente levar a uma condi­ ção restritiva '.1 1 .

A

miotoxicidade pode ser uma pos­ sível explicação para os resultados ob­ tidos através de injeção direta no mús­ culo

_RI

ou que esse, por razões desco­ nhecidas, tenha sido mais afetado. Ini­ cialmente haveria um processo infla­ matório responsável pela limitação no abaixamento do globo ocular. Após a resolução da inflamação surgiria a si­ tuação restritiva com deficiência na

1 1 6

Avaliação lÚl motililÚlde extrínseca ocular de pacientesfacectomizados sob

anestesia retrobulbar

elevação. HOYT 6 forneceu importante

contribuição a essa hipótese afirmando que

75%

dos pacientes com estrabismo vertical após facectomia com anestesia retrobulbar apresentam aparente pare­ sia do músculo reto superior enquanto

50%

desses pacientes possuem "con­ tratura" do músculo

_{RI. ONG-TONE}

12

relatou

₂

casos semelhantes onde o tes­ te de ducção passiva foi positivo para elevação configurando o quadro res­ tritivo.

A

diplopia binocular persistente é, portanto, um quadro que pode surgir após facectomia com anestesia local. Sua etiologia ainda não está detenni­ nada e também a razão pela qual alguns pacientes são mais suscetíveis de apre­ sentar diplopia e hipofunções muscula­ res. O que sim podemos afrrmar é que o músculo reto inferior é o responsável por esse quadro pós-operatório.

SUMMARY

Persistent binocular diplopia was related as a complication of ocular surgery under local anesthesia. The Iiterature shows that the anesthetic Ilsed callsed toxic ejJects on extraocular mllsclllatllre.

A

prospective evalllation of pre and postoperative oClllar motility of cataract patients operated Ilnder retrobulbar anesthesia with

_{0. 75%}

bupivacaine hydrochl07"ide was accomplished.

_The

study showed that

7

patients complaining of persistent binocular diplopia presented similar behavior pattem on the muscle

jimction during the postoperative period.

_The

inforior rectus muscle

showed weakliness lmti! the first week totally recovering it function between the sixth and ninth weeks;

contrariwise. the superior rectus muscle showed a discreet wealcness until the first week. that intensified between the sixth and ninth weeks.

RBFBRÊNClAS nmLIOGRÁFICAS

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