CIRURGIA GERAL VOL. 2

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Texto

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Autoria e colaboração

Eduardo Bertolli

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Es-pecialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Bra-sileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade BraBra-sileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi Hora

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

Graziela Zibetti Dal Molin

Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Oncolo-gia Clínica pelo Hospital A. C. Camargo. Oncologista clínica do Hospital São José/Centro Oncológico Antônio Ermírio de Moraes (Beneficência Portuguesa de São Paulo).

Marcelo Simas de Lima

Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério Bagietto

Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio Carvalheiro

Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Atualização 2016

Eduardo Bertolli

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Apresentação

Os desafios que a Medicina impõe a quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. Não bastasse o período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos, a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido exige do candidato um preparo ao mesmo tempo intenso, minucioso e objetivo. É a partir dessa realidade cada vez mais desafiadora que foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2016.

Apresentando um material didático prático, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto, a coleção é formada por 35 volumes, cada um deles trazendo capítulos com interações como vídeos e dicas em relação a quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. Os casos clínicos e as questões ao final, todos comen-tados, oferecem a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato um estudo completo.

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Índice

Capítulo 1 - Resposta metabólica ao

trauma ... 17

1. Introdução ...18

2. Definições ...18

3. Iniciadores e propagadores ...19

4. Utilização de substratos energéticos ...21

5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no paciente cirúrgico ... 23 Resumo ... 26 Capítulo 2 - Hérnias ...27 1. Introdução ... 28 2. Hérnia umbilical ... 28 3. Hérnia epigástrica ... 29

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ...30

5. Hérnias inguinais ...31 6. Hérnia femoral...37 7. Hérnia incisional... 38 8. Outros tipos ...40 9. Telas ...41 Resumo ... 42

Capítulo 3 - Abdome agudo ... 43

1. Introdução ...44

2. Avaliação ...44

3. Classificação ... 45

Resumo ... 58

Capítulo 4 - Apendicite aguda ...59

1. Epidemiologia ...60

2. Anatomia e fisiopatologia ...60

3. Diagnóstico ... 62

4. Apendicite durante a gestação ...64

5. Conduta ... 65

6. Complicações ... 66

7. Prognóstico ...68

Resumo ...68

Capítulo 5 - Hemorragia digestiva alta não varicosa ... 69

1. Hemorragia digestiva alta ... 70

2. Hemorragia digestiva alta não varicosa ...72

Resumo ...76

Capítulo 6 - Hemorragia digestiva alta varicosa ...77

1. Epidemiologia ... 78

2. Fisiopatologia ... 78

Resumo ...84

Capítulo 7 - Hemorragia digestiva baixa .... 85

1. Definição ...86

2. Etiologia ...86

3. Diagnóstico ... 87

4. Conduta ... 89

Resumo ...90

Capítulo 8 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ...91 1. Introdução ... 92 2. Aspectos técnicos ... 92 3. Aplicações ...94 4. Complicações ...94 5. Cirurgia robótica ... 95 Resumo ... 96

Capítulo 9 - Bases da cirurgia oncológica ....97

1. Introdução ... 98

2. Tratamento do tumor primário ... 98

Resumo ...100

Capítulo 10 - Princípios de oncologia clínica e radioterapia ...101

1. Introdução ... 102

2. Princípios de oncologia clínica – tratamento sistêmico ... 106

3. Princípios de radioterapia ... 107

Resumo ...110

Capítulo 11 - Sarcomas de partes moles ...111

1. Introdução ... 112

Resumo ... 116

Capítulo 12 - Câncer de pele... 117

1. Introdução ...118

2. Lesões pré-malignas ...118

3. Câncer de pele não melanoma ... 119

4. Melanoma maligno ... 120

Resumo ...124

Capítulo 13 - Câncer de cabeça e pescoço ... 125

1. Introdução ...126

2. Fatores de risco ...127

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4. Quadro clínico e diagnóstico ... 128

5. Tratamento ... 130

Resumo ...132

Capítulo 14 - Emergências oncológicas ...133

1. Introdução ... 134

2. Emergências metabólicas ... 134

3. Emergências infecciosas ...136

4. Emergências estruturais ... 138

Resumo ... 142

Capítulo 15 - Complicações dos tratamentos oncológicos ...143 1. Introdução ...144 2. Gastrintestinais ...144 3. Medulares... 146 4. Neurológicas ...147 5. Cardiovasculares ...147 6. Cutâneas ...147 7. Constitucionais ... 149 Resumo ... 150

Casos clínicos ...153

Questões

Cap. 1. Resposta metabólica ao trauma ...163

Cap. 2. Hérnias ... 164

Cap. 3. Abdome agudo ...174

Cap. 4. Apendicite aguda ...185

Cap. 5. Hemorragia digestiva alta não varicosa ...188

Cap. 6. Hemorragia digestiva alta varicosa ... 190

Cap. 7. Hemorragia digestiva baixa ...192

Cap. 8. Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ...193

Cap. 9. Bases da cirurgia oncológica ...196

Cap. 10. Princípios de oncologia clínica a radioterapia ...196

Cap. 11. Sarcomas de partes moles ...198

Cap. 12. Câncer de pele ...198

Cap. 13. Câncer de cabeça e pescoço ...198

Cap. 14. Emergências oncológicas ...199

Cap. 15. Complicações dos tratamentos oncológicos ... 200

Outros temas ... 200

Comentários

Cap. 1. Resposta metabólica ao trauma ...203

Cap. 2. Hérnias ...204

Cap. 3. Abdome agudo ...212

Cap. 4. Apendicite aguda ...219

Cap. 5. Hemorragia digestiva alta não varicosa ...221

Cap. 6. Hemorragia digestiva alta varicosa ... 223

Cap. 7. Hemorragia digestiva baixa ...224

Cap. 8. Bases das cirurgias videolaparoscópica e robótica ... 225

Cap. 9. Bases da cirurgia oncológica ...226

Cap. 10. Princípios de oncologia clínica a radioterapia ... 227

Cap. 11. Sarcomas de partes moles ...228

Cap. 12. Câncer de pele ...228

Cap. 13. Câncer de cabeça e pescoço ...229

Cap. 14. Emergências oncológicas ...229

Cap. 15. Complicações dos tratamentos oncológicos ...231

Outros temas ...231

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Hérnias

Eduardo Bertolli

Hérnia é a protrusão de um órgão ou do seu revesti-mento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. Neste capítulo, serão apresentados os princi-pais tipos de hérnias e suas condutas; além de serem as cirurgias mais realizadas, respondem por cerca de 15% das questões de Cirurgia Geral. As hérnias umbilicais podem regredir espontaneamente nas crianças, depen-dendo do tamanho do anel herniário. Hérnias umbilicais em adultos, epigástricas, lombares e incisionais são de tratamento cirúrgico. A cirurgia-padrão descrita por Mayo consiste na dissecção do saco herniário, na sutura da aponeurose em sentido transversal e na fi xação da cicatriz umbilical na aponeurose. Defi ne-se como hér-nia epigástrica a presença de saco herniário na região epigástrica (linha Alba), e o tratamento é cirúrgico. A hérnia ventrolateral de Spiegel caracteriza-se pela projeção do saco herniário através da linha semilunar ou pararretal externa, geralmente no nível da linha arqueada de Douglas, com tratamento cirúrgico. As hér-nias inguinais representam 75% dos casos, e as mais comuns são as indiretas, à direita; nas crianças, acon-tecem pela persistência do conduto peritoneovaginal (hérnias indiretas); nos adultos, na maioria das vezes, estão associadas a fraqueza da parede inguinal e esforço físico (hérnias diretas). A manobra de Valsalva é útil na maioria dos casos para confi rmar o quadro clínico. A técnica considerada padrão-ouro para o tratamento é a cirurgia de Lichtenstein, que utiliza uma tela sinté-tica. A hérnia femoral tem quadro clínico semelhante ao das hérnias inguinais, e a principal técnica descrita para o tratamento é a de McVay, pela qual o tendão con-junto é suturado ao ligamento de Cooper após a abertura da fascia transversalis. A hérnia incisional, por sua vez, é defi nida como uma protrusão do conteúdo abdominal por meio de áreas enfraquecidas na parede abdominal em virtude de intervenções cirúrgicas anteriores. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento são infecção, desnutrição, estados de imunossupressão, aumento da pressão intra-abdominal e técnica cirúrgica inadequada. O tratamento é eminentemente cirúrgico e deve ser precoce.

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1. Introdução

Hérnia é a protrusão de um órgão ou de seu revestimento através da parede ou da cavidade que deveria contê-lo. As hérnias da parede ab-dominal e inguinocrurais representam afecções frequentes nos servi-ços de Cirurgia Geral. Constituem as operações mais realizadas, tanto em serviços privados como em públicos, e são denominadas de acordo com sua região anatômica (Figura 1). Na parede abdominal, encon-tram-se as hérnias epigástricas, umbilicais, lombares, ventrolaterais de Spiegel, incisionais e periestomais. Na região inguinofemoral, sede fre-quente de hérnias, podem-se encontrar as herniações inguinais, femo-rais e obturatórias.

Figura 1 - Tipos de hérnias

2. Hérnia umbilical

Ocorre tanto em adultos quanto em crianças, mas o modo de apresen-tação, a história natural e o tratamento são diferentes (Figura 2). É de-finida como a persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica, com protrusão anormal do peritônio e da pele em função de um tecido adiposo pré-peritoneal, intestino ou grande omento. Mais recentemente, com o uso crescente da cirurgia videolapa-roscópica, o umbigo passou a ser sede, também, de hérnias incisionais.

Figura 2 - Hérnia umbilical (A) na criança e (B) volumosa no adulto

Anatomicamente, o umbigo é formado por um anel fibroso coberto por pele, fáscia umbilical e saco peritoneal. O anel umbilical tem de 2 a 3mm de diâmetro, e na parte inferior estão os restos fibrosos das artérias umbilicais e do úraco. Na parte superior, há somente a veia umbilical obliterada, formando o ligamento redondo, que também se insere na borda inferior. Se a fáscia umbilical de Richet não estiver presente, ha-verá uma área de fraqueza no umbigo por onde se desenvolverão as hérnias.

A - Etiologia

As hérnias umbilicais nas crianças (de até 3 anos) são consideradas congênitas. São mais frequentes em recém-nascidos pré-termos, de baixo peso, meninas, negros e associadas a algumas doenças (hipoti-reoidismo congênito e mucopolissacaridoses) ou síndromes (Down, Beckwith-Wiedemann).

Entre os adultos (de até 40 anos), podem-se encontrar hérnias congê-nitas não tratadas ou adquiridas. As principais causas são obesidade, gravidez, trauma, ascite e outros estados que aumentam a pressão in-tra-abdominal. É mais comum no sexo feminino.

B - Quadro clínico

Observa-se abaulamento da cicatriz umbilical, que pode ou não ser re-duzido espontaneamente. Em pacientes magros, é possível palpar o anel herniário. A ultrassonografia confirma o diagnóstico na maioria dos casos. Nos adultos, os principais diagnósticos diferenciais são lipo-mas, hérnias da linha Alba, linfonodos e tumores cutâneos ou metastá-ticos (nódulo de Irmã Maria José). A conduta, todavia, não muda com o diagnóstico etiológico.

Apesar de raras, as hérnias umbilicais podem encarcerar-se e, even-tualmente, evoluir com sofrimento vascular. O quadro clínico é de dor abdominal e abaulamento não redutível. História de oclusão intestinal

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Abdome agudo

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão abordados os principais tipos de abdome agudo, como o infl amatório, o obstrutivo, o perfurativo, o hemorrágico e o vascular, sendo que para cada um desses tipos há uma etiologia defi nida e um tratamento principal. O abdome agudo infl a-matório é causado principalmente por apendicite, colecistite, pancreatite e diverticulite aguda, as 2 últi-mas de tratamento inicialmente clínico com jejum, hidratação e analgesia. O abdome agudo obstrutivo é causado geralmente por massas abdominais, sendo o tratamento inicialmente clínico, com descompres-são nasogástrica e reposição hidroeletrolítica, e o cirúrgico, indicado nos casos não responsivos e nas obstruções mecânicas. O abdome agudo perfurativo tem sua etiologia principal nas úlceras pépticas perfu-radas, sendo o tratamento exclusivamente cirúrgico, enquanto o abdome agudo hemorrágico tem como causa principal gravidez ectópica rota e aneurisma de aorta abdominal, sendo o tratamento também cirúr-gico. Por fi m, o abdome agudo vascular tem como etiologia principal a insufi ciência vascular intestinal, sendo seu tratamento, geralmente, a ressecção da porção acometida do intestino. O tema abordado, além de ser muito frequente na prática clínica diária, corresponde a quase 15% das questões de Cirurgia em concursos médicos.

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as formas de obstrução mais propensas ao estrangulamento. A drena-gem venosa é comprometida mais facilmente do que a irrigação arte-rial quando o mesentério é envolvido. O segmento gangrenado sangra para o lúmen e para a cavidade peritoneal, podendo ocorrer perfura-ção com peritonite. Os produtos da degradaperfura-ção da parede intestinal, da proliferação bacteriana e da coagulação sanguínea podem ter acesso à circulação, gerando toxemia e sepse.

c) Diagnóstico

Quadro clínico

O quadro clínico do abdome agudo obstrutivo é de dor abdominal, geralmente do tipo cólica, associada a distensão, vômitos e história de parada de eliminação de flatos e fezes.

A dor abdominal é mais intensa nas obstruções de intestino médio e distal e pode ser considerada como desconforto abdominal pelos pa-cientes com obstrução alta. O predomínio de distensão ou de vômitos dependerá da altura da obstrução; quanto mais baixa, mais evidente a distensão e menor a frequência dos vômitos, que são, nas obstruções altas, alimentares e biliosos; entretanto, podem tornar-se fecaloides na obstrução baixa.

Ao exame físico, a distensão pode ser facilmente percebida à inspe-ção estática. Em pacientes magros, é possível visualizar os movimentos peristálticos (peristaltismo visível de Kussmaul). Os ruídos hidroaéreos de timbre metálico indicam obstáculo mecânico ao trânsito intestinal, mas podem se tornar, progressivamente, menos intensos ou abolidos nas fases tardias. Nas obstruções de intestino delgado, normalmente, o paciente elimina os conteúdos retal e colônico, apresentando toque retal normal.

Os sinais de choque hipovolêmico ou séptico são encontrados nas fases tardias e, na ausência de distensão abdominal, indicam complicação se-cundária a obstruções do intestino proximal. Sinais clínicos de perito-nite, como dor contínua, febre e taquicardia, podem sugerir sofrimento de alça.

Os exames laboratoriais são inespecíficos e permitem a avaliação glo-bal. Pode haver leucocitose, e a dosagem bioquímica e de eletrólitos pode evidenciar distúrbios do equilíbrio acidobásico. As radiografias simples de abdome e tórax podem trazer informações úteis quanto ao tipo, ao grau de evolução, à presença de complicações e até à etiologia da obstrução intestinal. A presença de gás no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças sugere obstrução intestinal. O sinal de “empilhamento de moedas” é característico das obstruções do delgado. A avaliação de presença ou de gás no cólon e no reto está rela-cionada às obstruções parciais ou totais de intestino delgado (Figura 5).

Figura 5 - Aspecto radiológico na obstrução intestinal: (A) distensão à custa de del-gado com sinal de “empilhamento de moedas”; (B) níveis hidroaéreos e (C) distensão do cólon com ausência de ar na ampola retal

Importante

Pneumatose intestinal (gás na parede do intes-tino), pneumoperitônio e presença de gás nos ramos portais levam ao diagnóstico de compli-cações graves no abdome agudo obstrutivo. A aerobilia, com imagem hipotransparente no quadrante inferior direito ao raio x, sugere íleo biliar. Nos casos de íleo paralítico, o gás se distribui uniformemente pelo estômago, intestino delgado, cólon e reto.

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2015 - UNIFESP

1. Uma mulher de 65 anos, com antecedente de colecis-tolitíase, apresentou-se com quadro de cólica abdomi-nal difusa, náusea e vômito, além de distensão e timpa-nismo abdominal. O raio x simples de abdome mostrou aerobilia e múltiplos níveis hidroaéreos. O estudo tomo-gráfi co, por sua vez, evidenciou aerobilia e dilatação de alças de intestino delgado até próximo à válvula ileoce-cal, onde se observou um cálculo biliar na luz intestinal. a) Qual é o tipo de abdome agudo no caso?

b) Qual nome se aplica à doença da paciente?

2014 - UNIFESP

2. Um jovem de 19 anos deu entrada no pronto-socorro referindo dor abdominal difusa há 2 dias, com piora pro-gressiva com migração e localização da dor na região da Caro leitor,

Este espaço é reservado para os Casos Clínicos das instituições que optam por esse formato de prova em seus concur-sos, além de questões dissertativas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas elaboradas pelo corpo docente Medcel. Isso signifi ca que o seu conteúdo é exclusivo, servindo como complementação às questões comentadas ao fi nal do livro. Para tanto, foi extraído material de importantes provas, além de novos casos, com base nos temas mais abordados em processos seletivos para Residência Médica, o que permite estudar resolvendo testes semelhantes aos aplicados nos principais concursos do país. Temos certeza de que, com mais forma de revisar o conteúdo dos capítulos, você se sentirá mais preparado para garantir a sua vaga na especialidade e na instituição desejadas.

CO NTE ÚDO M EDC EL CONTEÚDO MEDCEL

Casos Clínicos

Cirurgia Geral

fossa ilíaca direita há 12 horas. Referia mal-estar geral, fraqueza e febre não aferida, além de inapetência e pio-ra da dor com a deambulação. Ao exame físico inicial, apresentava-se em bom estado geral, prostrado, febril, levemente taquicárdico, com temperatura = 37,8°C e pressão arterial e frequência cardíaca normais. Além disso, abdome com ruídos presentes e pouco diminuí-dos, fl ácido, doloroso à palpação do quadrante inferior direito, mais intensa na fossa ilíaca direita, com des-compressão brusca positiva e sinal de Blumberg positi-vo, sem massas palpáveis.

a) Qual é a incisão de via de acesso convencional para o tratamento cirúrgico do caso?

b) Na incisão convencional para o procedimento cirúrgi-co, quais camadas da parede abdominal devem ser inci-sadas para atingir a cavidade abdominal?

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nosante de sigmoide. Devido à necessidade de transfu-são de sangue durante a cirurgia e ao estado geral do paciente, o cirurgião optou pela cirurgia de Hartmann, utilizando, em um dos tempos cirúrgicos, fi o de Vicryl®. O laudo anatomopatológico foi de adenocarcinoma de cólon T3NxMx.

a) Você concorda com a indicação cirúrgica? Justifi que sua resposta com dados clínicos e radiológicos.

b) Em que consiste a cirurgia de Hartmann?

c) Descreva, sucintamente, as propriedades do fi o de Vi-cryl®.

d) Qual é o signifi cado do estadiamento T3NxMx?

RESPOSTAS

Caso 1

a) Abdome agudo obstrutivo. b) Íleo biliar.

Caso 2

a) Incisão de McBurney. b) - Pele;

- Tela subcutânea (fáscias de Camper e de Scarpa); - Músculo oblíquo externo;

- Músculo oblíquo interno; - Fascia transversalis; - Peritônio.

Caso 3

a) Em se optando pela cirurgia aberta, a incisão clássica é a de McBurney. Outras opções são incisão de Davis (paramediana pararretal externa, mediana) ou cirurgia por videolaparoscopia. b) Mefoxin®/ceftriaxona + metronidazol/ceftriaxona + clinda-micina.

Trata-se de apendicite aguda sem contaminação local. O antibió-tico pode ser suspenso de 24 a 48 horas após o procedimento. c) Íleo/íleo paralítico no pós-operatório/íleo adinâmico/íleo metabólico/íleo funcional.

Caso 4

a) Anel inguinal profundo, lateralmente aos vasos epigástricos, no triângulo de Hessert.

b) Está indicado antibiótico profi lático em cirurgias limpas com colocação de próteses (tela).

c) Analgésico e/ou anti-infl amatório e opioide fraco. - Analgésicos:

· Paracetamol; · Dipirona.

- Anti-infl amatórios não esteroides: · Ibuprofeno;

· Cetoprofeno (Profenid®); · Tenoxicam;

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Questões

Cirurgia Geral

Resposta metabólica ao trauma

2015 - UERJ

1. Um paciente submetido a cirurgia cardíaca por troca valvar desenvolve síndrome de resposta infl amatória sistêmica no pós-operatório. O nervo vago é considera-do importante nessa resposta, deviconsidera-do ao seu efeito: a) anticolinérgico

b) anti-infl amatório

c) amplifi cador de lesões isquêmicas

d) ativador do fator de necrose tumoral (TNF)

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2015 - INCA

2. O ato cirúrgico é um trauma, e, como tal, o organismo reage a essa situação por meio de uma série de fenôme-nos endócrifenôme-nos, metabólicos, hemodinâmicos e imuno-lógicos. Várias substâncias participam dessa resposta à agressão cirúrgica, e, entre elas, destacam-se as citoci-nas. A alternativa que mostra esse mediador é: a) IL-9

b) TNF-alfa c) IL-3 d) calcitonina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2013 - UERJ

3. Dentre os mediadores infl amatórios relacionados, pode-se afi rmar que o efeito vasoconstritor é promovi-do pelo(a):

a) prostaciclina b) óxido nítrico c) endotelina d) calicreína

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2013 - INCA

4. As respostas fi siológicas ao estresse cirúrgico são múltiplas e complexas. Uma das consequências mais precoces de um procedimento cirúrgico é:

a) aumento dos níveis de cortisol circulante b) diminuição dos níveis séricos de catecolamina

c) diminuição da síntese de aldosterona d) aumento da secreção de insulina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2012 - SES-RJ

5. Dentre as alterações fi siológicas encontradas na res-posta endócrino-metabólica secundária ao trauma, en-contramos:

a) oligúria, retenção de potássio e de sódio

b) oligúria, excreção aumentada de potássio e hidrogê-nio e retenção de sódio

c) poliúria, excreção aumentada de potássio e retenção de sódio

d) poliúria, excreção aumentada de cloro e retenção de magnésio

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 - SES-RJ

6. Em pacientes cirúrgicos, um dos principais objetivos da administração exógena de pequenas quantidades de glicose (aproximadamente 50g/d) é:

a) estimular a cetose b) inibir a gliconeogênese c) minimizar a perda muscular d) aumentar o bloqueio à insulina

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

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2011 - UFMS

7. Quanto aos efeitos do cortisol, no trauma, assinale a alternativa incorreta:

a) inibição da síntese extra-hepática das proteínas b) estimula a produção de glicose

c) aumenta a liberação de ACTH

d) restauração da volemia após hemorragias e) inibição da resposta imune

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2011 - IMPARH

8. A acidose láctica é um problema comum em pacientes graves e traumatizados. Dentre as alternativas relacio-nadas a seguir, assinale a que não corresponde adequa-damente aos achados e manejo encontrados em pacien-tes nessa condição:

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Comentários

Cirurgia Geral

Resposta metabólica ao trauma

Questão 1. A estimulação vagal (efeito vagotônico) tem um poderoso mecanismo anti-infl amatório, recente-mente descrito como via colinérgica anti-infl amatória. A acetilcolina liberada pelo nervo vago atua em alguns aspectos de forma similar ao sistema do cortisol, redu-zindo a produção de TNF-a e IL-1b pelos macrófagos. A ativação vagal e hipotalâmico-hipofi sária, além do efeito analgésico, aumentaria a capacidade imunológica e anti--infl amatória do organismo.

Gabarito = B

Questão 2. O fator de necrose tumoral (TNF) é uma das citocinas pró-infl amatórias liberadas na resposta meta-bólica ao trauma. Seu efeito é dose-dependente e está resumido a seguir:

TNF (pg/

mL) Respostas Correlações clínicas

1 Redução nos estoques de ferro, mialgia, cefaleia e anorexia Infecções subclínicas e infl uenza 2 Febre, taquicardia, hormônios contrarregula-dores e proteínas de fase aguda

Apendicite aguda e abscessos intra--abdominais >500 Retenção líquida, linfo-penia e hipotensão Grande queimado >620

Diminuição do nível de consciência, hipotensão grave, edema pulmonar e oligúria

Sepse grave, pancrea-tite aguda necrosante e grande queimado séptico

Gabarito = B

Questão 3. Dentre os mediadores listados no enunciado, a endotelina tem papel vasoconstritor, aparecendo, in-clusive, nas fases iniciais da cicatrização das feridas. Gabarito = C

Questão 4. Na fase catabólica inicial, predominam ca-tecolaminas, corticosteroides e glucagon, com queda signifi cativa da insulinemia. Nesse ambiente, ocorre balanço nitrogenado negativo, independentemente da oferta de glicose e quebra de proteínas e de triglicérides que acabam alimentando a gliconeogênese hepática, e

a formação de corpos cetônicos. O catabolismo lipídico é mediado pelas catecolaminas, principalmente aquelas que exercem atividade beta.

Gabarito = A

Questão 5. Na fase inicial de resposta ao trauma, ocorre oligúria pela diminuição da perfusão renal em detrimen-to à perfusão cardíaca e cerebral. Além disso, ocorre aumento da secreção de aldosterona e, consequente-mente, excreção aumentada de potássio, com retenção de sódio.

Gabarito = B

Questão 6. Na fase catabólica da resposta ao trauma, o organismo lança diversos mecanismos para converter glicose em energia. Na indisponibilidade de glicose, ou-tros substratos são utilizados com esse fi m. Um deles é a conversão dos aminoácidos das proteínas em glicose pelo mecanismo de gliconeogênese hepático; cuja prin-cipal fonte é a musculatura esquelética. A oferta ade-quada de glicose evita o consumo da musculatura com fi nalidade energética.

Gabarito = C

Questão 7. O cortisol, que aumenta após o trauma, tem como função principal estimular a proteólise, gerando substratos para a gliconeogênese hepática. A liberação de ACTH aumenta, mas por estimulação direta do eixo hipotalâmico-hipofi sário.

Gabarito = C

Questão 8. O estado de hipoperfusão tecidual do pa-ciente grave, normalmente pelo estado de choque, leva o organismo a lançar mão do metabolismo anae-róbio para obtenção de energia e, consequentemente, aumentar o ácido láctico e diminuir o pH do meio in-terno. Quando o organismo não consegue, por meio de seus mecanismos compensadores, corrigir essa aci-dose metabólica, pode ser necessário o uso de bicar-bonato. A respiração também interfere no equilíbrio acidobásico. A hiperventilação pode ser usada como mecanismo para compensar quadros de acidose res-piratória. Entretanto, pacientes com doença pulmo-nar restritiva normalmente são retentores crônicos

de CO2 e a hiperventilação não conseguirá suprir essa

condição. Gabarito = C

Cir

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Referências

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