INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS
O MECANISMO DO APARELHO HERBST
E SUA INFLUÊNCIA NAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
VERA LÚCIA DE SOUZA NORA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS
O MECANISMO DO APARELHO HERBST
E SUA INFLUÊNCIA NAS ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
VERA LÚCIA DE SOUZA NORA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS – FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ALFENAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
ORIENTADORA: Profª Esp. Débora Cristina Figueiredo Ribeiro
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém
viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou
sobre aquilo que todo mundo vê.”
Arthur Schopenhaue
Dedico este trabalho...
A Deus,
por todas as graças recebidas e por sempre iluminar o meu caminho e as minhas decisões. Obrigada por mais esta conquista e por sempre colocar em minha vida pessoas tão especiais!!!
Aos meus pais, Irineu e Luzia,
pelo amor incondicional e por toda confiança com que sempre depositaram em mim! Pai, seu exemplo de dedicação ao trabalho, e a certeza de que, para aquele que busca e valoriza a competência, sempre haverá espaço, são o que me motivaram a chegar até aqui!
Mãe, o seu amor e carinho, consolando-me principalmente nos momentos difíceis, são o que mais me fortalecem e me estimulam a seguir lutando por meus ideais. Mãe é mãe!
Muito obrigada... sou eternamente grata a tudo o que vocês fizeram e continuam a fazer por mim! AMO MUITO VOCÊS!!!!!
Aos meus amores meu marido, Ernando,
pelo imenso amor e companheirismo, pela dedicada atenção, por me fazer mais feliz a cada dia que passa!!! Obrigada pelo suporte emocional e exemplo de determinação;
meus filhos, Nathália Fernanda e Mathaeus Ernando,
pela compreensão, por não me cobrarem o tempo ausente, pelo sorriso que me conforta. Por serem minha razão de existir!!!
Sou inteiramente grata a Deus por Ele ter colocado vocês em minha vida!!! Obrigada por todo o apoio e carinho demonstrados durante a execução deste e de outros trabalhos! Hoje, esse triunfo também é de vocês... AMO VOCÊS, PARA SEMPRE!!!!!!
AGRADECIMENTOS
Aos meus irmãos, Rita Helena e Carlos Henrique, e à minha afilhada, Maryna Fernanda, pelo carinho e por acreditarem em minha capacidade. Vocês são muito importantes para mim!
À minha orientadora, Profª. Débora Cristina Figueiredo Ribeiro, por toda a atenção despendida, obrigada pela tranquilidade com que sempre me atendeu. Obrigada por todos os ensinamentos ortodônticos transmitidos, pelo exemplo de vida e pela ajuda na realização deste trabalho. Sou muito grata a tudo o que você fez e continua a fazer por mim!!!!
Ao grande mestre, Prof. Marcelo Rodrigues Pedreira, por todas as oportunidades concedidas, desde os meus primeiros passos na ortodontia, quando surgiu o convite para o estágio em seu consultório. Por sua dedicação ao ensino e por toda a atenção e paciência com que sempre me recebeu. Muito obrigada!!!
Aos examinadores da banca, Prof. Rogério Ponciano e Profª Fernanda Rafaelly, pela paciência com que esperaram a conclusão deste trabalho e pela disponibilidade de estarem presentes nesse momento tão importante para mim. Pelo exemplo de competência e eficiência que me estimulou dar o meu melhor, sou sinceramente grata aos dois.
A todos os professores do Curso de Especialização do Instituto Marcelo Pedreira. Obrigada pela amizade e por todos os conhecimentos transmitidos ao longo destes dois anos!!!
Aos funcionários do Instituto Marcelo Pedreira, pela disponibilidade e atenção e por estarem sempre dispostos a ajudar.
Aos alunos das turmas 21 e 22 do Curso de Especialização, em especial às amigas Heloísa, Daniele e Meire, obrigada pela amizade, companhia e ótima convivência durante todos esse tempo. Desejo muita sorte para todos vocês nesta nova etapa! Estarei sempre à disposição!!!
À querida amiga Heloísa, companheira de apartamento e de carona. Não seria nada fácil ter chegado aqui sem você. Obrigada por tudo!!!
Aos meus pacientes, obrigada pela confiança e colaboração.
Enfim, a todos que, de alguma forma, contribuíram para a realização deste trabalho! Muito obrigada!!!!
RESUMO
O aparelho de Herbst, desenvolvido no inicio do século por Emil Herbst e reintroduzido na literatura por Hans Pancherz em 1979, caracteriza-se por apresentar um sistema telescópico bilateral, ancorado nos dentes superiores e inferiores, que mantém a mandíbula posicionada anteriormente de forma contínua, durante todas as funções mandibulares e também no repouso, com o objetivo de estimular o crescimento mandibular e corrigir a maloclusão de Classe II. Este estudo apresenta revisão da literatura acerca dos mecanismos de ação do aparelho de Herbst no tratamento da Classe II esquelética, enfocando as alterações esqueléticas, dento alveolares e do perfil mole induzidas por esse aparelho, com ênfase nas alterações da articulação temporomandibular.
Palavras-chave: Aparelho de Herbst. Maloclusão de Angle de Classe II. Alterações na ATM.
ABSTRACT
The Herbst appliance, developed early in the century by Emil Herbst and reintroduced in the literature by Hans Pancherz in 1979, is characterized by bilateral present a telescopic system, anchored in the upper and lower teeth, which keeps the jaw positioned above continuously, for all functions jaw and also at home, with the goal of stimulating mandibular growth and correct the Class II malocclusion. This study presents a literature review on the mechanisms of action of the Herbst appliance in the treatment of skeletal Class II, focusing on the skeletal changes, and dento alveolar soft profile induced by this system, with emphasis on changes in the temporomandibular joint.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Aparelho utilizado por Herbst 12
FIGURA 2 - Componentes do aparelho de Herbst 14
FIGURA 3 - Aparelho de Herbst com splint acrílico 16
FIGURA 4 - Aparelho de Herbst com cantilever 16
FIGURA 5 - Aparelho de Herbst integrado ao aparelho fixo 17 FIGURA 6 - Aparelho de Herbst ancorado no Haas modificado 18 FIGURA 7 - Classe II tratada com aparelho Herbst 23 FIGURA 8 - Telerradiografias seriadas em três estágios 29 FIGURA 9 - Fotografias do perfil em quatro estágios 31
FIGURA 10 - MRIs em quatro estágios 33
FIGURA 11 - Visualização Microscópica 36
FIGURA 12 - Telerradiografias em três estágios (ATM) 38
FIGURA 13 - MRIs da ATM direita 39
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 9
2 PROPOSIÇÃO 11
3 REVISÃO DE LITERATURA 12
3.1 HISTÓRICO DO APARELHO DE HERBST 12
3.2 A REINTRODUÇÃO 13
3.3 O PRINCÍPIO MECÂNICO 13
3.4 ANCORAGEM 14
3.5 INDICAÇÕES DO APARELHO DE HERBST 18
3.6 ALTERAÇÕES INDUZIDAS PELO APARELHO DE HERBST 22
3.6.1 Alterações Dentárias 24
3.6.2 Alterações Esqueléticas 26
3.6.3 Alterações No Perfil Facial 29
3.6.4 Alterações Na Articulação Temporomandibular 33
3.7 ESTUDOS HISTOLÓGICOS 35
3.8 CEFALOMETRIA 37
3.9 IMAGEM RADIOGRÁFICA DA ATM 37
3.10 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 38
3.11 COMBINAÇÃO: ELETRODOS ELETROMIOGRÁFICOS, CORANTES
VITAIS e HISTOMORFOMETRIA 41
4 DISCUSSÃO 43
5 CONCLUSÃO 51
1 INTRODUÇÃO
Desenvolvido por Emil Herbst, no início do século passado, e reintroduzido por Hans Pancherz como método de tratamento, em 1979, o aparelho de Herbst é um aparelho ortopédico funcional fixo destinado principalmente ao estímulo de crescimento mandibular durante a correção da má oclusão de Classe II esquelética de pacientes em crescimento. Várias publicações descreveram os efeitos deste aparelho durante a correção da Classe II, revelando a promoção de alterações esqueléticas e dentárias em igual proporção, favorecendo sua correção. (SILVA FILHO, et al., 2000)
Durante o tratamento com o aparelho de Herbst, o mecanismo telescópico par mantém a mandíbula deslocada para frente continuamente. Ao avançar a mandíbula até uma relação incisal de topo-a-topo, os côndilos são avançados dentro da fossa articular, mas depois de um tempo relativamente curto, o aparelho provoca uma flagrante mudança na relação sagital entre os arcos dentários, a convexidade facial melhora e os côndilos retornam à sua posição inicial dentro das respectivas fossas articulares. Isso ocorre devido a uma multiplicidade de fatores que incluem desde alterações dento alveolares compensatórias (deslocamento mesial do arco dentário inferior e deslocamento distal do arco dentário superior) até as desejadas remodelações ortopédicas como a restrição do crescimento maxilar e, principalmente, o aumento do crescimento mandibular acompanhado de remodelação da ATM (Articulação Temporomandibular). Todos esses fatores acabam fazendo parte dos mecanismos de correção da Classe II. (SILVA FILHO, et al., 2002)
Para elucidar as alterações adaptativas que ocorrem na articulação temporomandibular, foram realizadas pesquisas experimentais com animais e também pesquisas clínicas em humanos, utilizando diferentes métodos de diagnóstico por imagem. Independente da natureza do estudo, fica evidente que ocorrem alterações remodeladoras nas superfícies articulares, caracterizadas, principalmente, por uma aposição óssea na superfície posterior e superior do côndilo e uma neoformação óssea na fossa articular, localizada na região anterior da espinha pós-glenóide. Esses resultados positivos são acompanhados por uma ausência de alterações adversas no côndilo, disco, fossa ou eminência articular. No entanto, alguma dúvida ainda persiste sobre o real mecanismo responsável pela
remodelação do côndilo e fossa articular frente ao avanço mandibular. (REGO et al., 2007)
O aparelho de Herbst não é uma panaceia terapêutica, mas, quando o diagnóstico e a seleção do paciente são realizados apropriadamente, ele pode rotineiramente tratar com sucesso casos difíceis de má-oclusão de Classe II, em pacientes que não são bons colaboradores durante o tratamento. Através da manipulação da ancoragem do aparelho, contando com as diversas formas do mesmo, pode-se utilizá-lo também para a correção de problemas verticais, assimetrias, distalização de molares superiores, compensação dentária como opção não cirúrgica em casos limítrofes e até mesmo tratamento de DTM. (MORO et al., 2000)
Com relação à época ideal para o tratamento da maloclusão de Classe II, a literatura evidencia o momento próximo ao pico de crescimento, na fase da dentadura permanente jovem, pois a otimização dos resultados está relacionada à magnitude da resposta ortopédica e a estabilidade a longo prazo das alterações induzidas, fator esse condicionado ao grau de intercuspidação obtido após o tratamento. Entretanto, as maloclusões de Classe II severas, devido aos fatores estéticos, psicológicos e sociais e do risco de fratura dos dentes anteriores, pedem uma intervenção precoce, ainda na dentadura mista. (LANDÁZURI et al., 2009)
No intuito de contribuir para um melhor discernimento terapêutico, o presente estudo visa compreender melhor o mecanismo de ação do aparelho de Herbst, as alterações dentárias, esqueléticas e no perfil induzidas pelo tratamento com avanço mandibular contínuo e, principalmente, as alterações que ocorrem na articulação temporomandibular.
2 PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo consistiu em revisar a literatura e relatar os dados encontrados por vários autores em relação à utilização do aparelho de Herbst e as alterações induzidas por sua aplicação clínica, principalmente, as alterações adaptativas na articulação temporomandibular
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 HISTÓRICO DO APARELHO
Emil Herbst idealizou, nos idos de 1900, um sofisticado aparelho intrabucal fixo (Fig.1), indicado para a correção da deficiência mandibular. O sistema lançava mão de um mecanismo telescópico bilateral, que exigia ancoragens inter-arcos para a manutenção da mandíbula em posição continuamente avançada, impedindo-a de retroceder. Esse aparelho foi apresentado pela primeira vez no Congresso Internacional de Berlin em 1905, com o nome de Herbst – Schanier (SILVA FILHO, et al., 2000).
O aparelho de Herbst foi projetado para ser utilizado 24 horas por dia, e o efeito do tratamento pode ser alcançado em um curto período de tempo (6 a 12 meses). E, sendo um aparelho fixo, avança a mandíbula e corrige a Classe II, sem a necessidade da colaboração do paciente na sua utilização (PANCHERZ, 1979).
Baseando-se no seu poder intuitivo, Emil Herbst acreditava ser possível a estimulação do crescimento mandibular, através de um dispositivo propulsor de ação contínua. Porém, desde 1934, muito pouco foi publicado sobre o assunto e este método de tratamento da má oclusão de Classe II ficou esquecido na literatura ortodôntica. A introdução dos elásticos intermaxilares nos Estados Unidos e da Ortopedia Funcional dos Maxilares na Europa forneceu aos ortodontistas outras
FIGURA 1 – Aparelho utilizado por Herbst no início do século. Fonte: Moro et al. (2000).
possibilidades para o tratamento das más oclusões de Classe II (REGO et al., 2005b).
3.2 A REINTRODUÇÃO
Coube ao ortodontista sueco, Hans Pancherz o mérito de ter reintroduzido o aparelho de Herbst na prática da ortodontia, respondendo, através de literatura abundante, as inquietações dos ortodontistas, despertando o interesse pelo aparelho. A partir de então, este vem sendo referenciado direta e indiretamente por prestigiados profissionais e, nessa trajetória, vem ganhando desenhos variados para as ancoragens superior e inferior (SILVA FILHO et al., 2000).
O aparelho de Herbst tornou-se bastante popular, uma vez que algumas vantagens lhe são inerentes: independe da cooperação do paciente; mínima interferência com a fala e a estética; facilidade na confecção, ativação e aceitação do paciente. Sendo indicado como um aparelho ortopédico funcional para a correção da má oclusão de Classe II (CRUZ et al., 2000).
O Journal of Clinical Orthodontics realiza a cada 6 anos um levantamento sobre os procedimentos de diagnóstico e tratamento utilizados pelos ortodontistas americanos. No trabalho de Keim et al., publicado em 2002, revelou-se que o aparelho de Herbst é hoje o aparelho funcional mais utilizado nos Estados Unidos.
Foi em outubro de 1979, na edição do American Journal of Orthodontics, que Hans Pancherz chamou atenção para a possibilidade de estimular o crescimento mandibular por meio da utilização do aparelho Herbst, o que culminou com a publicação de uma série de artigos científicos e de casos clínicos na Europa e Estados Unidos, no intuito de estabelecer os efeitos do referido aparelho no complexo dentofacial e no sistema mastigatório (REGO et al., 2005a).
3.3 O PRINCÍPIO MECÂNICO
De acordo com Silva Filho et al. (2002), o princípio mecânico idealizado por Herbst consiste num mecanismo telescópico par. Cada mecanismo telescópico é formado por um tubo (maxilar) e um pistão (mandibular) que, quando montados na boca, têm a propriedade de manter a mandíbula permanentemente projetada para anterior, impedindo-a de retroceder. Os tubos são presos na região posterior do arco
dentário superior, na altura dos primeiros molares permanentes, por vestibular. Os pistões são presos na região anterior do arco dentário inferior, na altura dos pré-molares, também por vestibular (Fig. 2).
A principal diferença, com relação aos aparelhos ortopédicos funcionais removíveis, é essa ação contínua, mantendo os côndilos constantemente anteriorizados na fossa articular durante o repouso e as funções mandibulares, independente da cooperação do paciente – ponto alto do dispositivo. Dessa forma, o aparelho de Herbst tem tudo para ser mais efetivo que seus similares removíveis, provocando uma remodelação na ATM num período de tempo mais curto (PANCHERZ 1982).
O comprimento do tubo determina a quantidade de avanço mandibular. Usualmente a mandíbula é mantida em uma relação de topo a topo entre os incisivos. O comprimento do pistão não deve permitir o seu deslocamento do interior do tubo durante a máxima abertura, mas não deve ser muito longo para não machucar a mucosa jugal do paciente. Assim, o mecanismo telescópico normalmente permite o movimento de abertura e fechamento, embora algumas adaptações possam ser confeccionadas para que movimentos de lateralidade também sejam realizados (REGO et al., 2005a).
3.4 ANCORAGEM
Quando instalamos um aparelho ortopédico, seja ele removível ou fixo, pretendemos extrair dele um efeito ortopédico máximo, sem compensações dentárias. Porém, não existe aparelho ortopédico capaz de induzir efeitos exclusivamente esqueléticos. Esta limitação do efeito esquelético dos aparelhos
FIGURA 2 – A) componentes do aparelho de Herbst, B) aparelho instalado Fonte: http://www.igeors.com.br/artigos.php
ditos ortopédicos se deve em parte pela ancoragem à distância, ou seja, incluindo os arcos dentários. Por outro lado, a possibilidade de interferir no potencial genético de crescimento mandibular não é conceito universalmente aceito dentro da comunidade ortodôntica. A quantidade de efeito ortopédico induzido está na dependência de três fatores principais: o padrão de crescimento facial, a magnitude de crescimento no momento da instalação do aparelho e a própria efetividade do aparelho em cumprir o efeito pretendido. Nesse tópico, a ação continua do aparelho de Herbst não deixa de ser uma superioridade. Os efeitos ortopédicos induzidos por ele podem ser resumidos em: 1) aumento do crescimento efetivo mandibular, 2) remodelação da ATM e, 3) restrição do crescimento maxilar (SILVA FILHO et al., 2000).
Mesmo com uma ancoragem pesada, os efeitos do aparelho de Herbst transcendem a remodelação esqueletal. Podemos identificar os seguintes efeitos compensatórios como resultado ortodôntico da aplicação do aparelho de Herbst: 1) inclinação dos incisivos inferiores para vestibular e 2) inclinação dos incisivos superiores para lingual. Sem contar os efeitos dentários na região posterior dos arcos dentários, como intrusão e distalização dos molares superiores e extrusão e mesialização dos molares inferiores (SILVA FILHO et al., 2000).
O objetivo principal do aparelho Herbst, de acordo com Landázuri et al., (2009), é estimular o crescimento mandibular e corrigir a má oclusão Classe II, sendo razoável pensar que movimentos dentários durante o tratamento não sejam desejáveis. A utilização de uma ancoragem pesada tem pretensões de transformar a ação do mecanismo telescópico em resposta ortopédica (remodelação da ATM e aumento no comprimento mandibular) e neutralizar a força de reação. Neste contexto, o planejamento da ancoragem retoma o propósito de minimizar o efeito ortodôntico em benefício do ganho ortopédico quando da adaptação do mecanismo telescópico bilateral responsável pelo avanço mandibular contínuo.
Segundo Silva Filho, Aiello, Fontes (2005), a ancoragem original prevê uma estrutura metálica fixa em ambos os arcos dentários, porém, o aparelho Herbst, depois da sua reintrodução e crescente popularidade na Ortodontia, ganhou diferentes versões. Uma das possibilidades de ancoragem metálica fixa é o apoio no maior número de dentes posteriores mediante o emprego de uma armação metálica fundida ou sua estrutura mais próxima, que corresponde à armação metálica soldada usando bandas como elemento de união intra-arcos. Tendo como um dos motivos a fragilidade estrutural nos locais de solda, pontos de constante quebra, a
estrutura metálica soldada também tem sido substituída pelo esplinte de acrílico cobrindo toda a extensão dos arcos dentários (Fig. 3). O esplinte pode ser colado somente no arco dentário inferior ou em ambos os arcos dentários, e até mesmo ser removível inferior, ou removível em ambos os arcos dentários. As ancoragens alternativas para adaptação do mecanismo telescópico ainda contam com cantilever no arco dentário inferior e as coroas de aço substituindo as bandas (Fig. 4).
FIGURA 3 – Aparelho de Herbst com coroas de aço nos primeiros molares superiores e splint de acrílico no arco inferior. A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior, C) vista oclusal inferior e D) vista frontal Fonte: Moro et al. (2000).
FIGURA 4 – Aparelho de Herbst com “cantilever”. A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior e inferior Fonte: Moro et al. (2000).
Há ainda a possibilidade da adaptação do mecanismo telescópico diretamente no aparelho fixo total superior e inferior (Fig. 5). Essa ancoragem no aparelho fixo reduz os custos de confecção, elimina a necessidade de um técnico de laboratório e componentes pré-fabricados diminuem o tempo de consultório (SCHIAVONI, BONAPACE, GRENGA, 1996).
Como a atresia do arco dentário superior tende a acompanhar a má oclusão de Classe II, 1ª divisão, deficiência mandibular, Capelozza Filho et al. (2011) aconselham a opção por uma ancoragem superior pesada (expansor tipo Haas adaptado para o Herbst, corrigindo a deficiência transversal, previamente à instalação do mecanismo). Para o arco inferior, a ancoragem consiste na utilização de um arco lingual de Nance modificado, que possui uma extensão vestibular, a partir da região de caninos e estende-se até as bandas dos 1os molares (Fig. 6). A utilização de aparelhos bandados reduziria o custo operacional e facilitaria a remoção do sistema de ancoragem no final do tratamento.
FIGURA 5 – Utilização do sistema telescópico de Herbst com aparelho fixo. A) vista lateral direita, B) vista oclusal superior, C) vista oclusal inferior, D) vista frontal
3.5 INDICAÇÕES DO APARELHO DE HERBST
Pancherz (1979) afirma que o aparelho de Herbst foi desenvolvido para o tratamento da maloclusão de Classe II e que estaria mais indicado nos casos que apresentassem mandíbula retrognática e incisivos inferiores com inclinação lingual, devido ao potencial de projeção dos incisivos inferiores como consequência do uso deste tipo de aparelho.
Haegglund e Segerdal (1998) combinaram o aparelho Herbst aos aparelhos fixos. Para esses autores, o aparelho de Herbst integrado ao aparelho fixo está indicado em 3 situações, a saber: 1) Retrusão Mandibular Classe II: o Aparelho de Herbst Integrado pode ser incorporado no plano de tratamento desde o início ou, em discrepâncias mais discretas, reservado para o caso de ausência de cooperação. 2) Mordida Profunda Esquelética Classe II: quando o aparelho de Herbst é instalado e a mandíbula é movimentada para frente, na maioria dos casos, cria-se uma mordida aberta lateral que irá simplificar o tratamento da mordida profunda pela extrusão dos dentes inferiores posteriores. 3) Mordida Aberta Esquelética Classe II: durante o tratamento com o Herbst, especialmente em casos de ângulo alto, sem extração, tentamos aumentar a força intrusiva sobre os primeiros e segundos molares superiores. Para isso, os segundos molares superiores devem ser bandados e incluídos no arco e os tubos de Herbst presos ao arco superior o mais distalmente possível, evitando, porém, interferência no músculo
FIGURA 6 – Aparelho expansor fixo tipo Haas modificado usado como
ancoragem superior para receber o tubo telescópico do aparelho Herbst e arco lingual de Nance modificado usado como ancoragem inferior para receber o pistão ou êmbolo do aparelho Herbst.
masseter. E na mandíbula, os pistões devem se colocados mais distalmente que o usual para aumentar o componente vertical da força sobre o arco superior.
Reconhecendo que há várias maneiras de corrigir a má-oclusão de Classe II, como, por exemplo, pela distalização dos molares superiores, mesialização dos molares inferiores, inibição do crescimento maxilar, incremento do crescimento mandibular ou por uma combinação desses vários fatores, Moro et al. (2000) indicam o aparelho de Herbst de acordo com suas variações: 1) Herbst com cantilever apoiado na coroa de aço dos molares inferiores mais arco lingual, indicado para pacientes com dentadura mista não colaboradores e com retrognatismo mandibular; pacientes com dentadura mista, nos quais a má-oclusão de Classe II causa problemas emocionais, sendo que a correção deve ser realizada precocemente para aumentar a sua autoestima; Classe II com mordida aberta e ângulo do plano mandibular acentuado; Classe II com deficiência significativa no comprimento do arco e desvio das linhas médias dentárias, casos que serão tratados com extrações. 2) Herbst com coroas de aço nos primeiros pré-molares inferiores conectados aos molares por lingual, indicado para pacientes com dentadura permanente; casos com Classe II e mordida profunda com baixo valor para o ângulo do plano mandibular. 3) Herbst com coroas de aço nos primeiros pré-molares inferiores sem conexão rígida com os pré-molares, indicado como ancoragem para o segmento anteroinferior durante o fechamento de espaços nos casos com agenesia de segundos pré-molares inferiores; durante o fechamento do espaço do primeiro molar inferior.
Silva Filho et al. (2000), concluíram que a indicação de uso do aparelho de Herbst respeita a indicação dos aparelhos ortopédicos funcionais, ou seja, má oclusão de Classe II por deficiência mandibular. E que, pela sua característica de ação contínua, independendo da cooperação do paciente, valem algumas particularidades na sua indicação, a saber: a) deficiência mandibular severa; b) pacientes não colaboradores; c) pacientes que usaram aparelhos ortopédicos funcionais sem sucesso.
Para Matta, Calasans-Maia, Ruellas (2003), o momento oportuno para o tratamento das maloclusões de classe II esqueléticas é durante o surto puberal de crescimento, momento esse em que, num curto espaço de tempo cronológico, há a presença de grande quantidade de modificações de crescimento, tornando, desta forma, o tempo total de tratamento ortodôntico o menor possível.
Ogeda e Abrão (2004), considerando a Classe II, 1ª divisão uma displasia esquelética de caráter genético que não se auto corrige, e uma vez instalada permanece durante o desenvolvimento facial até a fase adulta, manifestando-se precocemente na dentadura decídua, indicam o aparelho de Herbst em tratamentos de pacientes em fase de crescimento, portadores de má oclusão de Classe II com retrognatismo mandibular. Porém, estudando os efeitos dentários do aparelho Herbst, indicam esse aparelho também com a finalidade de distalização dos molares superiores na dentadura permanente, em casos selecionados, quando o diagnóstico da Classe II permita um planejamento do tratamento incluindo essa intenção. Para tanto, utilizam uma ancoragem parcial no arco dentário superior, buscando potencializar o efeito dentário sobre os molares superiores.
Além da indicação clássica para a correção da Classe II esquelética, Ruf e Pancherz (2004) acrescentam que o aparelho de Herbst é uma ferramenta poderosa para tratamento não cirúrgico e não extracionista de adultos. Portanto, é uma alternativa a cirurgia ortognática em casos de Classe II esquelética limítrofe, pois a previsibilidade e proporção de sucesso do tratamento com Herbst é tão alta quanto a da cirurgia ortognática. Se, no entanto, a queixa principal do paciente é o perfil facial, a cirurgia ortognática é a melhor alternativa de tratamento.
Almeida et al. (2005) indicam este aparelho para correção da má oclusão de Classe II por deficiência mandibular severa ou moderada, como recurso alternativo ao uso dos aparelhos ortopédicos funcionais removíveis. A melhor época da aplicação tem sido proposta em diferentes períodos; na dentadura mista precoce, na dentadura permanente e mesmo após o término do crescimento e desenvolvimento maxilo-mandibular.
Contudo, grande parte da literatura ressalta que a correção tardia da má oclusão de Classe II alcança resultados mais eficientes e eficazes, quando comparado ao tratamento precoce, principalmente no que se refere à instabilidade dos efeitos ortopédicos, além do que, iniciando-se na dentadura permanente o tempo de tratamento total também é reduzido (RUF, PANCHERZ, 2003).
Por outro lado, nos casos severos de discrepâncias esqueléticas, as necessidades estéticas, os fatores psicossociais e a predisposição ao traumatismo dos incisivos superiores, justificam a correção precoce da má oclusão de Classe II, seguida de contenção com aparelho funcional (WIESLANDER, 1984).
Independentemente da época de aplicação, a Classe II é corrigida de forma rápida e eficaz. No tratamento de adultos jovens, essas correções ocorrem mais pelas compensações dentárias do que pelos efeitos ortopédicos propriamente ditos, porém essas alterações esqueléticas podem ser maiores quando o tratamento é realizado durante o período de crescimento circumpuperal (RUF, PANCHERZ, 1999).
Geralmente o tratamento ortopédico com avanço mandibular está contraindicado nos pacientes verticais em crescimento devido principalmente à extrusão dos molares inferiores e ao aumento da altura facial anteroinferior (AFAI), contudo, Ruf e Pancherz (1996), aludiram que a utilização do Herbst em pacientes com padrão de crescimento vertical ou horizontal propicia o mesmo resultado esquelético na correção da Classe II.
Sipione et al. (2006), citam o aparelho de Herbst como uma das alternativas para tratamento da maloclusão de Classe II, 1ª divisão e ressaltam que o momento ideal para o tratamento dessa má-oclusão é durante a fase de crescimento e desenvolvimento craniofacial, para que em um curto espaço de tempo se obtenha bons resultados.
Por outro lado, Silva Filho et al. (2007), sabendo que o aparelho de Herbst é indicado no tratamento da classe II com deficiência mandibular, alertam que quando a compensação dentária já está presente em dose elevada na má oclusão inicial, há comprometimento do prognóstico de tratamento. Isso leva a inferir que o grau de compensação natural interfere no prognóstico de tratamento da deficiência mandibular. Quando presente em dose elevada, o prognóstico de tratamento é ruim, ao passo que quando ausente, o prognóstico de tratamento é mais favorável. Para os autores, não se pode perder de vista que o objetivo final da Ortodontia no tratamento da Classe II, grosso modo, é devolver ao segmento oclusal posterior uma relação interarcos de Classe I e reduzir o trespasse horizontal. Se junto vier uma melhora facial, ótimo.
Quaglio et al. (2009), consideram que o aparelho de Herbst é indicado para pacientes com crescimento ativo, portadores de Classe II divisão 1 quando o problema principal é o retrognatismo mandibular, com dentes anteriores sem grande apinhamento ou após o alinhamento com o aparelho ortodôntico fixo e, de preferência, com incisivos inferiores lingualizados.Ressaltamque o exame funcional é um fator que contribui para a escolha de aparelhos para o avanço mandibular. Ao
pedir ao paciente que avance a mandíbula, se houver uma melhora do perfil e da oclusão e facilidade para o vedamento labial passivo, esses aparelhos são bem indicados. Dessa forma, concluem que o aparelho de Herbst é efetivo para a correção da Classe II, principalmente em pacientes pouco colaboradores e com padrão de crescimento favorável, podendo ser usado no final da dentadura mista, pois os dentes de suporte do Herbst com “cantilever” são os primeiros molares permanentes.
Entre outras indicações, Aidar et al. (2009) utilizam o aparelho de Herbst na correção de DTMs, tais como estalidos e bruxismo. No tratamento da Classe II, segundo esses autores, o aparelho de Herbst seria mais útil naqueles casos com falta de desenvolvimento vertical na altura facial anterior apesar de queasmudanças esqueléticas e dentárias que contribuem para a correção da Classe IInão dependem da relação vertical das bases ósseas.
Recentemente, Cardoso et al. (2010) descreveram a eficácia desse dispositivo, uma vez que o aparelho de Herbst é favorável para o tratamento das más oclusões do Padrão II em pacientes em fase de crescimento, por apresentar ação ortopédica e ortodôntica, bem como pela sua independência quanto à colaboração do paciente. As vantagens do avanço mandibular contínuo em relação aos tradicionais aparelhos ortopédicos funcionais removíveis é a redução do tempo de tratamento total, a melhora imediata da aparência facial, a possibilidade do uso simultâneo de aparelho fixo e o efeito de distalização dos molares superiores. O prognóstico é mais favorável quando, além da deficiência mandibular, o paciente apresentar retrusão dento alveolar anterior inferior e protrusão maxilar.
3.6 ALTERAÇÕES INDUZIDAS PELO APARELHO DE HERBST
A correção da Classe II, com aparelho Herbst, geralmente, resulta da combinação de mudanças esqueléticas e dento alveolares, independente da morfologia facial e etnia. As mudanças esqueléticas resultam do crescimento diferencial entre a maxila e a mandíbula, e os movimentos dento alveolares incluem tanto o movimento distal dos molares superiores como o movimento mesial dos molares inferiores (LAI, 2000).
Pancherz (1985) afirma que a correção da má oclusão de Classe II com o aparelho de Herbst é obtida às custas de efeitos ortopédicos e movimentação
dentária em igual proporção, e que quando utilizado em estágio avançado de desenvolvimento maturacional esquelético, pós puberdade, seus efeitos são predominantemente dentários.
Segundo Ruf, Pancherz (1997), esse método de tratamento tem mostrado ser efetivo na correção da má oclusão de Classe II (Fig. 7). Em adição ao possível efeito de estímulo sobre o crescimento mandibular, a terapia com Herbst resulta em redirecionamento do crescimento da maxila, movimento mesial dos dentes inferiores e movimento distal dos dentes superiores. Todos esses fatores acabam fazendo parte dos mecanismos de correção da Classe II.
FIGURA 7 – Classe II tratada com aparelho Herbst por 7 meses Fonte: Pancherz, Fackel (1990).
3.6.1 Alterações dentárias
Konik, Pancherz, Hansen (1997), avaliaram a quantidade de movimento dentário e esquelético em pacientes tratados após o pico de crescimento da puberdade comparando os resultados com os de outro grupo tratado antes do pico do surto de crescimento da puberdade. Os resultados mostraram que o movimento dentário contribuiu com 63% da correção da relação molar e concluíram que o uso tardio do Herbst proporciona aumento de movimentação dentária e diminuição da contribuição esquelética na correção da classe II.
Ursi, Mcnamara, Martins (1999), afirmam que as dimensões dos arcos dentários se mostram positivamente influenciadas pelo aparelho de Herbst, uma vez que os molares superiores tendem a ser distalizados e os incisivos inferiores protruídos, contribuindo para aumentar as dimensões sagitais dos arcos dentários. Este aumento é particularmente estável no arco superior, enquanto que no inferior a tendência é de recidiva, principalmente nos primeiros meses após a remoção do aparelho.
Lai (2000) realizou uma revisão da literatura referente aos efeitos do aparelho de Herbst sobre a dentição, concluindo que a distalização molar constitui um fator importante na correção da relação de Classe II na região dos primeiros molares.
Há uma grande variação na literatura quanto à quantidade de distalização reportada por diferentes autores A distalização independe da idade inicial do paciente ou da presença de segundos molares, sendo que a média de distalização do molar superior varia entre 1,8 mm a 2,8 mm, enquanto o efeito intrusivo é de aproximadamente 1 mm, porém a perda do movimento distal e intrusão molar em 12 meses pós Herbst sem contenção é quase total. (VALANT, SINCLAIR, 1989).
De acordo com Rego et al. (2005b), quando se instala um aparelho ortopédico, seja ele fixo ou removível, pretende-se extrair dele um efeito máximo, sem compensações dentárias. Por melhor que seja a atuação do aparelho, isto é impossível na prática clínica, visto que não existe nenhum aparelho ortopédico capaz de induzir efeitos exclusivamente esqueléticos. Esta limitação do efeito esquelético se deve, em parte, pela ancoragem à distância, ou seja, incluindo os arcos dentários superior e inferior. Desta maneira, como o aparelho Herbst utiliza os arcos dentários superior e inferior com o objetivo de transferir a força exercida pelo
mecanismo telescópico para as bases apicais, maxila e mandíbula, o mesmo produz uma força direcionada posteriormente ao arco maxilar e uma força em direção anterior ao arco mandibular, resultando em alterações esqueléticas e dento alveolares, essas muitas vezes indesejáveis. Embora a perda de ancoragem seja inevitável, independentemente do reforço de ancoragem empregado, opta-se pela aplicação de uma ancoragem pesada nos arcos superior e inferior, no intuito de maximizar o efeito esquelético.
Dentre as alterações que contribuem para correção da relação molar e do trespasse horizontal, encontram-se: vestibularização dos incisivos inferiores, lingualização dos incisivos superiores, mesialização e extrusão dos molares inferiores e distalização e intrusão dos molares superiores (MCNAMARA, HOWE, DISCHINGER, 1990).
Preocupados com o efeito da projeção dos incisivos inferiores na condição periodontal, Ruf, Hansen, Pancherz (1998) realizaram um estudo e concluíram que esse movimento vestibular não esteve relacionado a um aumento no nível de recessão gengival, visto que 97% dos dentes observados não desenvolveram recessão ou não tiveram uma recessão preexistente agravada.
Almeida et al. (2006), em pesquisa clínica com jovens com má oclusão de Classe II, 1ª divisão tratados com o aparelho de Herbst durante a dentadura mista, constataram que a correção do overjet ocorreu devido a 22% de alterações esqueléticas e 78% de alterações dentárias. A correção da relação molar ocorreu devido a 27% de alterações esqueléticas e 73% de alterações dentárias. Nos dentes superiores, observaram que os incisivos superiores foram lingualizados e retraídos significativamente. No sentido vertical o aparelho de Herbst restringiu o desenvolvimento vertical dos molares. E nos dentes inferiores, os incisivos inferiores protruíram e vestibularizaram significativamente e os molares inferiores sofreram extrusão.
Lai, McNamara (1998) confirmam que, de acordo com a literatura, o avanço mandibular contínuo é capaz de provocar intrusão e distalização dos molares superiores e extrusão e mesialização dos molares inferiores, tanto na dentadura mista como na dentadura permanente. De todo modo, diante de sua inevitabilidade, a compensação dentária diagnosticada nos resultados analisados pode ser vista com benevolência, por contribuir para a correção da Classe II e ser
inócua ao periodonto, consolidando uma nova mentalidade, mais tolerante aos efeitos ortodônticos.
Nahás et al. (2008), em um estudo cefalométrico de pacientes com más oclusões de Classe II, divisão 1 submetidos ao tratamento com o aparelho de Herbst com cantiléver, verificaram que o mecanismo telescópico lingualizou e retruiu os incisivos superiores, pressupondo um efeito compensatório do resultado ortodôntico promovido pelo aparelho, principalmente na região dos molares, podendo estar relacionado também às alterações oclusais e funcionais da musculatura peribucal. A liberação da força pelo aparelho para superior e para posterior inclinou os molares superiores para a distal e restringiu o seu crescimento no sentido vertical. Essas reações dentárias evidenciam a íntima relação dos molares superiores com o sistema de inserção do aparelho, pois são estes dentes os pilares de apoio do sistema telescópico com cantiléver, utilizado neste estudo.
Verificou-se, ainda, no tratamento com aparelho Herbst com cantilever, a indução de forças consideráveis, direcionadas em sentido anterior sobre o arco dentário inferior, desencadeando um movimento em mesma direção de todo o segmento dento alveolar mandibular, resultando na inclinação expressiva e protrusão dos incisivos inferiores (HANSEN, IEMAMNUEISUK, PANCHERZ, 1995).
Este efeito inevitável e compensatório do resultado ortodôntico da aplicação do aparelho, contudo, não é preocupante, pois os incisivos tendem a retornar para as suas posições originais após o tratamento. E por ser inserido sobre os molares inferiores, o aparelho de Herbst com cantiléver acaba por desencadear grandes repercussões ortodônticas sobre esses dentes promovendo uma grande mesialização e inclinação mesial. Este resultado evidentemente é positivo para a correção da relação molar, embora possa contribuir para uma perda de comprimento no arco dentário. Por outro lado, o desenvolvimento vertical não foi influenciado, talvez pela força em sentido inferior não ser aplicada exatamente sobre estes dentes, em decorrência da presença dos cantiléveres neste mecanismo de inserção. (NAHÁS et al., 2008)
3.6.2 Alterações esqueléticas
Matta et al. (2003)afirmam que quanto ao plano vertical, a posição da maxila não sofre alterações significantes e, com respeito à mandíbula, o plano
mandibular também não sofreu alterações significantes. Porém, na avaliação do comportamento das dimensões da face, há um aumento significativo da altura do seu terço inferior sendo o aparelho, inclusive, utilizado com reservas em pacientes com altura facial excessiva.
Segundo Ogeda e Abrão (2004), a força distal e intrusiva gerada pelo Herbst, favorece sua utilização em pacientes de Classe II que apresentem ângulo do plano mandibular alto, inibindo o crescimento dento alveolar dos molares superiores. Tal ação inibidora pode ser observada na alteração da inclinação do plano oclusal funcional, que apresentou rotação horária de 2,5º, favorecendo o fechamento da mordida aberta anterior em casos verticais.
Num estudo cefalométrico sobre as alterações esqueléticas sagitais produzidas pelo aparelho Herbst, Rego et al. (2005a) encontraram resultados evidenciando um efeito clinicamente insignificante de restrição do crescimento maxilar, um estímulo do crescimento mandibular e um posicionamento mais anterior da mandíbula, contribuindo para uma melhora significativa na relação entre as bases apicais. Após 12 meses de tratamento, estas alterações esqueléticas sagitais contribuíram em cerca de 41% para correção da relação molar de Classe II e em 65% para correção do trespasse horizontal. No final do período de 2 anos pós-remoção do aparelho, houve uma tendência de redução da magnitude das alterações induzidas, retornando ao padrão original, no entanto uma melhora significativa na relação entre as bases apicais, no trespasse horizontal e na relação molar foram evidentes.
Tal tendência de recuperação do padrão de crescimento original é algo bastante discutido na literatura e, para alguns autores, o efeito esquelético seria resultante de uma “antecipação” ou “hipoteca” de crescimento mandibular, visto que a magnitude de crescimento anual no período pós-tratamento reduziria a patamares inferiores aos dos indivíduos não tratados ortodonticamente, denotando a dificuldade em modificar a codificação genética determinante do crescimento mandibular (PANCHERZ, FACKEL, 1990).
Quanto à dentadura mista, Almeida et al. (2005)observaram que, muito embora uma relação molar de Classe I possa ser obtida virtualmente em todos os pacientes, as alterações esqueléticas vislumbradas em pacientes tratados com o aparelho de Herbst, embora evidentes, são menores nos indivíduos em que se
institui o aparelho antes do período de crescimento circumpuberal, comparado com aqueles que se encontram no início da adolescência.
Sipione et al. (2006) concluíram que a influência inibitória do aparelho de Herbst no crescimento maxilar foi temporária, enquanto o efeito estimulador do crescimento sagital mandibular pareceu ser permanente.
Para Silva Filho et al. (2007), o tratamento da Classe II, divisão 1, com o aparelho Herbst seguido pelo uso de elásticos de Classe II na mecânica ortodôntica com aparelho Straight wire não interferiu no posicionamento anteroposterior da maxila, enquanto que a posição espacial da mandíbula, bem como as suas dimensões, mostram-se mais suscetíveis à mudança terapêutica quando sob a influência do aparelho Herbst. Todavia, a sua morfologia parece vinculada exclusivamente à informação genética, o que impede mudanças no seu desenho. Mas, mesmo diante das limitações ortopédicas, que o assemelha aos aparelhos removíveis da Ortopedia Funcional dos Maxilares, o entusiasmo que o aparelho Herbst desperta no ortodontista explica-se pela sua total independência da colaboração do paciente, pelo menos no tocante ao número de horas de uso por dia.
Em seu estudo, Nahás et al. (2008) verificaram que o tratamento com Herbst, de modo geral, não influenciou o padrão de crescimento craniofacial dos pacientes, com aumento significante apenas do ângulo do plano oclusal em decorrência, principalmente, da restrição do desenvolvimento vertical dos molares superiores. Porém, como plano oclusal desta pesquisa envolveu os dentes anteriores, as alterações na inclinação e a intrusão dos incisivos inferiores podem ter contribuído para a rotação deste plano.
Aidar et al. (2009) alertam que é de vital importância a avaliação dos efeitos verticais desse método de tratamento no padrão facial do paciente, pois há uma tendência geral de rotação da face no sentido anti-horário entre a infância e a adolescência nos três tipos faciais.
Se por um lado a relação vertical entre a maxila e a mandíbula pode ser afetada pelos efeitos dento alveolares do aparelho de Herbst, principalmente em pacientes que apresentam altura facial anterior aumentada, por outro lado, o estudo de Pancherz, Michailidou (2004) não revelou modificações significativas no padrão de crescimento vertical em pacientes com padrão de crescimento neutro e hipodivergente e nem ocorreram mudanças verticais que alterassem os padrões de crescimento facial dos pacientes estudados.
3.6.3 Alterações no perfil facial
Pancherz, Anehus-Pancherz (1994), avaliaram as alterações do perfil facial induzidas pelo aparelho de Herbst, observadas a curto e longo prazo, e verificaram como regra geral a redução da convexidade facial. Sessenta e nove pacientes, com má oclusão Classe II divisão 1 e média de idade de 12,7 anos, foram tratados por um período de 7 meses e acompanhados por um período que variou de 5 a 10 anos pós-tratamento. Foram obtidas telerradiografias laterais em quatro tempos distintos: T1- antes do tratamento; T2- após a remoção do aparelho; T3- 6 meses pós-tratamento e T4- 5 a 10 anos pós-tratamento. Quarenta e nove indivíduos demonstraram resultados estáveis (grupo 1), a longo prazo, enquanto 20 indivíduos (grupo 2) sofreram recidivas. Como regra geral, foi observado uma redução da convexidade do perfil esquelético e tegumentar (Fig. 8).
Com relação ao posicionamento anteroposterior dos lábios, Pancherz, Anehus-Pancherz (1994) observaram uma retrusão do lábio superior em relação à linha E, enquanto o lábio inferior manteve-se inalterado. A avaliação a longo prazo (5 a 10 anos), demonstrou que a convexidade do perfil esquelético reduziu nos dois grupos. Ao excluir o nariz da avaliação, a convexidade do perfil de tecidos moles foi reduzida no grupo 1 e permaneceu inalterada no grupo 2. Ao incluir o nariz na análise, um aumento na convexidade do perfil ocorreu em ambos os grupos. Além disso, os lábios superior e inferior tornaram-se mais retrusivos em ambos os grupos.
FIGURA 8 – Telerradiografias seriadas em três estágios: pré-tratamento, imediatamente após a instalação do mecanismo telescópico e
no acompanhamento pós-tratamento. Fonte: Silva Filho, Aiello, Fontes (2005).
Eles concluíram que o aparelho de Herbst melhora o perfil facial esquelético e tegumentar, e que associado às alterações naturais de crescimento podem gerar alterações, a longo prazo, tanto variáveis como imprevisíveis.
Em estudo posterior, Ruf, Pancherz (1999), analisaram os efeitos dento esqueléticos e tegumentares do uso do aparelho de Herbst em indivíduos na fase da dentadura permanente. A amostra foi dividida em dois grupos: o grupo 1 constituído por 14 indivíduos (média de idade inicial de 16,5 anos); e grupo 2 constituído por 25 indivíduos (média de idade inicial de 12,8 anos). O tempo de tratamento foi de 8,5 meses para o grupo 1 e 7,1 meses para o grupo 2. Em ambos os grupos, a melhora da relação sagital dos incisivos e dos molares foi obtida mais por alterações dentárias que esqueléticas. A quantidade de alterações esqueléticas que contribuíram para a correção da sobressaliência e da relação molar foi maior para o grupo 2 (39% e 41%, respectivamente) e menor para o grupo 1 (22% e 25%, respectivamente). Com relação às alterações do perfil, as convexidades do perfil esquelético e mole foram reduzidas em ambos os grupos. Eles concluíram que o aparelho de Herbst é mais efetivo no tratamento da Classe II em adultos jovens e sugeriram que o tratamento é uma alternativa à cirurgia ortognática, em casos limítrofes de indivíduos adultos Classe II divisão 1.
Matta, Calasans-Maia, Ruellas (2003), afirmam que os efeitos do aparelho de Herbst no perfil facial indicam uma ação efetiva na sua melhora e quando comparado com outros aparelhos, como o de Frankel e o extra-bucal cervical, foi o aparelho que mais influenciou a diminuição da convexidade facial e a projeção anterior do pogônio.
Ruf, Pancherz (2006) avaliaram os efeitos do tratamento da Classe II com o aparelho de Herbst em 23 indivíduos adultos, com idade inicial variando de 15,7 a 44,4 anos (média de idade 21,9 anos), de ambos os gêneros, sendo 19 do gênero feminino e 4 do gênero masculino. Os indivíduos foram tratados com o aparelho de Herbst por um período de 9 meses e numa 2ª fase do tratamento foi instalado o aparelho fixo para o alinhamento e nivelamento dos dentes. As alterações foram observadas utilizando telerradiografias de perfil em máxima intercuspidação habitual realizadas em 3 tempos distintos: T1 – início do tratamento com o aparelho de Herbst, T2 – após remoção do aparelho de Herbst e T3 – após a remoção do aparelho fixo. Os resultados mostraram que a posição sagital da maxila e o ângulo do plano mandibular não foram alterados com o tratamento. Por outro lado, houve
um estímulo do crescimento mandibular, redução na convexidade do perfil de tecido mole e esquelético e a altura facial anterior e posterior aumentaram com o tratamento.
As alterações individuais do crescimento e desenvolvimento craniofacial, assim como os aspectos imprevisíveis das respostas individuais ao tratamento, além de fatores como a cooperação do paciente, de acordo com Melo (2003), são imprescindíveis para determinar a variabilidade dos resultados estéticos após o tratamento com o avanço mandibular (Fig. 9).
FIGURA 9 – A) antes do tratamento, B) na instalação do aparelho, C) na remoção do aparelho, D) 6 meses pós-tratamento,
E) 6 a 7 anos pós tratamento.
Flores-Mir (2006) realizou uma revisão sistemática sobre as alterações do perfil tegumentar produzidas por aparelhos fixos funcionais, principalmente pelo aparelho de Herbst e concluíram que houve uma melhora na convexidade facial; além disso, as mudanças parecem ter sido restritas a um deslocamento anterior do lábio superior, sem alterações na posição anteroposterior do lábio inferior e do pogônio mole. Tais mudanças foram iguais tanto em adultos jovens, sem crescimento, como em adolescentes em crescimento.
Sloss et al. (2008) realizaram um estudo comparativo sobre os efeitos do tratamento com o aparelho de Herbst e o aparelho extrabucal (AEB), associados ao aparelho fixo, sobre o perfil facial de adolescentes, com média de idade entre 12 e 14 anos. Quarenta e oito telerradiografias foram utilizadas para gerar silhuetas padronizadas dos perfis pré e pós tratamento, por meio do programa Adobe Photoshop. As silhuetas foram julgadas por pessoas leigas e ortodontistas, utilizando uma escala de 7 pontos. Os autores observaram que, em ambos os grupos, houve uma melhora do perfil facial sem haver, contudo, diferença estatisticamente significante entre eles. Além disso, as opiniões entre os dois grupos de examinadores foi muito semelhante. Concluíram que os pacientes Classe II divisão 1, em crescimento, tratados com o aparelho de Herbst ou AEB (ambos associados ao aparelho fixo) são beneficiados com uma melhora significante e igualmente atrativa na aparência do perfil facial.
Almeida et al. (2008) compararam as alterações do perfil mole decorrentes do tratamento com o aparelho de Herbst (ancoragem com bandas) com um grupo controle, ambos na fase da dentadura mista. Vinte e nove pacientes (14 meninas e 15 meninos) foram comparados a um grupo controle, constituído por 28 indivíduos não tratados ortodonticamente. Foram obtidas duas telerradiografias no início e após um ano do período de tratamento/observação. Os resultados indicaram uma modesta redução da convexidade facial, retrusão do lábio superior e aumento do ângulo mento labial. Para estes autores, a melhora no perfil facial induzida por este aparelho ocorreu mais devido às mudanças observadas no lábio superior e, em menor grau, ao lábio inferior. Além disso, a direção e a magnitude de alterações foram similares àquelas reportadas na fase da dentadura permanente.
3.6.4 Alterações na articulação temporomandibular
De acordo com Moro et al. (2001), a característica de ser fixo torna o mecanismo do aparelho Herbst independente da cooperação do paciente, mantendo a mandíbula ininterruptamente projetada durante todas as suas funções e em repouso, fato estimulante no sentido da potencialidade das alterações induzidas, mas, ao mesmo tempo, desafiador no sentido de prováveis efeitos indesejáveis às estruturas internas da articulação temporomandibular, exposta à pressão contínua e à limitação parcial dos movimentos de lateralidade por um determinado período de tempo.
Pancherz (1982ª), afirmam, ainda, que ao avançar a mandíbula até uma relação incisal de topo-a-topo, os côndilos são avançados dentro da fossa articular até se posicionarem no limite extremo inferior da eminência articular. Parece haver uma relação diretamente proporcional entre a quantidade de avanço e a magnitude das alterações induzidas. Depois de um tempo relativamente curto, que para a maioria das publicações varia em torno de 6 meses, o aparelho provoca uma flagrante mudança na relação sagital entre os arcos dentários com algum caráter definitivo. Simultaneamente, a convexidade facial melhora e os côndilos retornam à sua posição inicial dentro das respectivas fossas articulares (Fig. 10).
FIGURA 10 – antes do tratamento (T0), no início do tratamento (T1), em 12 semanas de tratamento (T2) e após o tratamento (T3). Esboço das áreas aposicionais.
Isso ocorre devido a uma multiplicidade de fatores que incluem desde alterações dento alveolares compensatórias (deslocamento mesial do arco dentário inferior e deslocamento distal do arco dentário superior) até as desejadas remodelações ortopédicas como a restrição do crescimento maxilar e, principalmente, o aumento do crescimento mandibular acompanhado de remodelação da ATM. O comportamento da ATM conta com alterações remodelativas nas estruturas ósseas contíguas, côndilo e fossa articular, mantendo inalterada a relação côndilo-fossa articular original. Resta saber se esta remodelação adquire magnitude para implicar em resultados clínicos significativos. Existe uma tendência recente de aceitar o mecanismo de crescimento condilar induzido como resposta à alteração biofísica da ATM, ou melhor, como uma interação com as modificações na fossa articular e não como um fenômeno independente e isolado (teoria do crescimento relativo da ATM submetida ao tratamento ortopédico de avanço mandibular contínuo) (VOUDOURIS, KUFTINEC, 2000).
Segundo Martins-Ortiz et al. (2001), após a protrusão mandibular contínua ocorre a proliferação celular osteoblástica na porção posterior da fossa glenóide, correspondente ao tecido retrodiscal. Esta nova recomposição anatômica da fossa glenóide contribui para o reposicionamento mais anterior da mandíbula.
Ao que parece, se a nova posição condilar for mantida de forma estável, a neoformação óssea na cavidade glenóide será preservada. Se houver tendência de recidiva do côndilo à posição original ocorrerá uma pressão sobre a região e a resposta óssea da cavidade glenóide será a reabsorção do osso neoformado (CONSOLARO et al., 2000).
Com base nessas observações, Pancherz, Hansen (1986), deixam claro que a consolidação dos efeitos ortopédicos não garante estabilidade absoluta, obrigando o profissional a lançar mão de abordagens distintas, como contenção a longo ou compensação dentária durante a mecanoterapia subsequente.
Baltromejus, Ruf, Pancherz (2002), em estudos clínicos em humanos encontraram alguns resultados contraditórios, que questionam a possibilidade de estímulo do crescimento mandibular além da quantidade determinada geneticamente e inerente a cada paciente.
Estudos experimentais com animais em crescimento têm mostrado que o deslocamento anterior funcional da mandíbula pode, em extensão variável, estimular
o crescimento da cartilagem condilar e promover uma remodelação na fossa articular (VOUDORIS et al., 2003).
3.7 ESTUDOS HISTOLÓGICOS
Breitner (1940) foi o primeiro a demonstrar histologicamente, o efeito do avanço mandíbula no crescimento condilar em um primata na fase de crescimento. Após 46 dias de projeção mandibular, estabeleceu-se uma oclusão mesial e o autor encontrou as seguintes alterações na articulação temporomandibular: 1) aposição óssea na parede distal da fossa articular e reabsorção na parede mesial e 2) aposição de cartilagem na margem posterior da cabeça da mandíbula e reabsorção na margem anterior. Esses processos de remodelação conduziram a um deslocamento da fossa articular para anterior no osso temporal e um avanço da mandíbula, explicando as alterações encontradas na oclusão.
Mcnamara (1973), em estudos experimentais com protrusão mandibular, demonstrou que o crescimento condilar pode ser estimulado e a fossa articular remodelada em animais em crescimento. Em alguns estudos, o autor observou que a remodelação condilar e da fossa articular em animais adultos é similar à dos animais em crescimento, enquanto que em outros, as alterações adaptativas em animais adultos foram quase inexistentes.
As alterações na fossa articular, que ocorrem tanto em animais em crescimento como em adultos jovens, segundo Woodside, Metaxas, Altuna (1987), com neoformação óssea ao longo da borda anterior da espinha pós-glenóide e reabsorção óssea na borda posterior da eminência articular, remodela a fossa articular anteriormente, contribuindo para a correção da discrepância sagital entre as bases apicais, independente da existência ou não de um aumento real no comprimento mandibular. Nesse estudo, a proliferação de tecidos condilares e o aumento do comprimento mandibular só estiveram presentes nos animais em crescimento e em graus variáveis.
A cavidade glenóide, de acordo com McNamara, Hinton, Hoffman, (1982), é revestida por fibrocartilagem na região exposta à cavidade articular supradiscal e por periósteo na região retrodiscal onde se insere o disco articular. A região retrodiscal transmite as forças geradas pela tração anterior da mandíbula ao periósteo e este, em uma resposta adaptativa ao estímulo de longa duração e baixa
intensidade, promove a deposição de novas camadas de osso. A neoformação óssea subperiostal na parede anteroinferior da fossa glenóide promove uma remodelação topográfica desta região e que poderia ser denominada de “periostite ossificante adaptativa”, responsável pelo “crescimento” ou modificação anatômica da fossa glenóide, principalmente de seu teto e processo ou espinha posterior (Fig. 11), característica dos primatas.
Mcnamara, Peterson, Pancherz (2003) estudaram as alterações histológicas suscitadas pelo aparelho Herbst nas articulações de macacos rhesus jovens e em adultos jovens (Macaca mulatta). Quando comparadas ás alterações no côndilo e fossa articular obtidas em estudos histológicos prévios, os autores concluíram que, embora semelhante do ponto de vista qualitativo, o potencial de remodelação da articulação temporomandibular diminui substancialmente com a idade, o que poderia limitar a extensão dos efeitos terapêuticos em indivíduos com pouco potencial de crescimento.
No intuito de avaliar histologicamente a capacidade dos aparelhos funcionais em acelerar ou estimular o crescimento condilar e a remodelação óssea na fossa glenóide, Rabie, Wong, Tsai (2003) realizaram um estudo com ratos Sprague-Dawley. Após análise dos cortes histológicos, evidenciou-se que a terapia acelerou e aumentou a quantidade de crescimento condilar, por meio de uma aceleração da diferenciação das células mesenquimais indiferenciadas em condrócitos, aumentando a matriz cartilaginosa. Além disso, o posicionamento
FIGURA 11 – A) Visualização microscópica da espinha glenóide de um primata;
B) e C) em maior aumento, observa-ser a neoformação óssea no teto da Fossa Glenóide Fonte: Martins-Ortiz et al. (2001)
mandibular anterior causou aumentos significantes na vascularização e neoformação óssea na fossa glenóide.
3.8 CEFALOMETRIA
As avaliações clínicas e cefalométricas de McNamara, Bryan (1987) mostraram que os macacos experimentais tendem a desenvolver uma relação interarcos e esquelética de Classe III, com os côndilos centrados na fossa articular. Em síntese, essa alteração morfológica reflete aumento na quantidade e na velocidade de crescimento condilar, resultando em aumento real no comprimento total da mandíbula, quando comparado com os animais controle.
Com efeito, os resultados de Woodside, Metaxas, Altuna (1987) permitiram concluir que o crescimento da mandíbula pode ser influenciado positivamente pelo deslocamento terapêutico. As medidas cefalométricas revelaram, no entanto, a presença de graus variados de compensação dento alveolar, tais como movimento distal dos molares superior, mesialização dos molares inferiores e, ainda, vestibularização dos incisivos inferiores.
3.9 IMAGEM RADIOGRÁFICA DA ATM
O diagnóstico mediante imagens radiográficas, segundo Silva Filho et al. (2002), permite avaliar as alterações na relação geométrica do côndilo dentro da fossa articular, bem como patologias ósseas e o desenvolvimento de alterações estruturais nos componentes articulares da ATM (côndilo, fossa articular e eminência articular), frente ao avanço mandibular contínuo. Com esta incumbência, a literatura tem lançado mão de radiografias transcranianas laterais oblíquas, tomografias computadorizadas, ortopantomografias e ressonância magnética.
As alterações na quantidade e direção de deslocamento da fossa articular, o crescimento condilar e as modificações efetivas na ATM (soma do deslocamento da fossa articular, crescimento condilar e alteração na posição do côndilo dentro da fossa) foram estudadas por Pancherz e Michailidou (2004) em indivíduos normo, hiper e hipodivergentes. Telerradiografias de perfil evidenciaram que nos três tipos faciais a fossa articular foi deslocada anterior e inferiormente. O crescimento condilar e as alterações efetivas na ATM foram direcionados superior e
posteriormente, sendo o crescimento posterior mais evidente nos hiperdivergentes. Contudo, observou-se que essas alterações na quantidade e direção do crescimento das estruturas articulares foram temporárias, mas contribuíram para as alterações sagitais induzidas pelo aparelho.
De acordo com Rego et al. (2007), as imagens radiográficas denunciam que, após o tratamento, o côndilo, que havia sido avançado até a eminência articular no momento da instalação do aparelho Herbst, retornou à sua posição inicial de concentricidade na fossa articular em todos, senão na maioria dos casos estudados (Fig. 12), mantendo-se assim 7,5 anos após o término do tratamento.
Croft et al. (1999) afirma que não ocorrem alterações significantes no espaço articular e que nenhuma alteração estrutural adversa ocorreu no côndilo, fossa ou eminência articular.
Como imagem representativa de crescimento ósseo adaptativo ao avanço contínuo da mandíbula, observa-se um contorno duplo na parte posterior da fossa articular, na superfície distal e superior do côndilo (crescimento predominantemente sagital) e ocasionalmente na superfície posterior do ramo mandibular. O contorno duplo persistiu por vários meses após o tratamento em pacientes adultos, diferentemente do que ocorreu com os pacientes na fase de pico de crescimento, nos quais o contorno duplo foi visualizado por um período de tempo curto (PAULSEN, 1997).
3.10 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Ruf e Pancherz (1998) realizaram um estudo em adolescentes e adultos jovens submetidos ao avanço contínuo da mandíbula com o aparelho Herbst e
FIGURA 12 – Telerradiografias laterais A) pré-tratamento, B) imediatamente depois do tratamento, C) 16 meses após a remoção do aparelho de Herbst
