Segundo Voudouris et al. (2000), a principal teoria que poderia explicar o mecanismo de remodelação da ATM consiste na hipótese da relatividade do crescimento. Segundo esta teoria, o deslocamento anterior da mandíbula influencia a camada fibrocartilaginosa que reveste a fossa articular, passando a induzir formação óssea localmente. Tal mecanismo é seguido pelo estiramento dos tecidos viscoelásticos não-musculares. Além disso há influência do disco articular, cápsula fibrosa e sinóvia, contíguos a esses tecidos. De acordo com essa teoria, a anteriorização condilar da mandíbula promove uma força de tensão e altera a viscoelasticidade do tecido conjuntivo retrodiscal. A alteração da viscosidade da matriz extracelular da região gera assim uma tração, também denominada pressão negativa, que por mecanotransdução, induz a neoformação óssea subperiostal na superfície óssea glenóide correspondente (Fig. 14).
A fossa glenóide remodela-se em direção ao deslocamento condilar, procurando restabelecer as condições de equilíbrio na região articular. Processo semelhante ocorre nas áreas de tensão durante a movimentação dentária induzida, na qual a superfície óssea do ligamento periodontal revela neoformação óssea adaptativa a uma nova posição dentária e durante a disjunção palatina. A
FIGURA 14 – Transdução das forças pelos tecidos retrodiscais à Fossa Glenóide. Fonte: Martins-Ortiz et al., 2001
capacidade adaptativa do côndilo mandibular possivelmente seria menor em função de sua origem endocondral, apesar de representar um centro de ossificação. Na fase adulta, o número de condroblastos na cartilagem condilar apresenta-se diminuído e esta não absorve mais a mesma quantidade de força gerada pela protrusão mandibular induzida (McNAMARA, HINTON, HOFFMAN, 1982).
Voudouris et al. (2003) propuseram a combinação de três métodos para auxiliar no estudo das alterações na articulação temporomandibular. São eles: eletrodos eletromiográficos implantados internamente, corantes vitais à base de tetraciclina e histomorfometria. Esses métodos de análise foram utilizados num estudo com primatas de várias idades e confirmaram que o aparelho de Herbst promove uma restrição no crescimento maxilar, deslocamento anterior da mandíbula, distalização dos dentes superiores e mesialização dos dentes inferiores, crescimento sagital do côndilo e remodelação da fossa articular em direção anterior e inferior à espinha pós-glenóide.
Essa evidente remodelação do côndilo e da fossa articular esteve associada a uma redução da atividade eletromiografica dos músculos mastigatórios, descartando-se a teoria da hiperatividade do músculo pterigoideo lateral como indutora da remodelação do côndilo e fossa articular. A magnitude do crescimento condilar foi maior nos primatas adolescentes do que nos adultos jovens. Os autores concluíram que o aparelho Herbst produz alterações mais consistentes no côndilo e fossa articular que os aparelhos funcionais removíveis (VOUDOURIS, KUFTINEC, 2004).
4 DISCUSSÃO
Cruz et al.(2000), Konic, Pancherz e Hansen (1997), Moro (2001), Pancherz (1979, 1982 e 1985), Rego et al. (2005ª,b), Silva Filho et al. (2000 e 2002) e Wieslander (1984) concordam que o aparelho Herbst apresenta uma série de vantagens quando comparado aos aparelhos funcionais removíveis para projeção mandibular, tais como: o uso contínuo por 24 horas, a não dependência da cooperação do paciente para o sucesso do tratamento, o impacto estético imediato no perfil facial e um tempo de tratamento reduzido (aproximadamente 8 a 12 meses). Para esses autores, o aparelho Herbst é mais efetivo que seus similares removíveis.
Capelozza Filho et al. (2011), Landázuri et al. (2009), Rego et al. (2005a,b), Silva Filho et al. (2000, 2005 e 2007), reconhecem que o aparelho ganhou diferentes versões quanto à ancoragem, uma vez que esta, quanto mais pesada, promove maior o ganho esquelético, minimizando os efeitos dentários. Indicam o aparelho expansor fixo tipo Haas como ancoragem superior para garantir a ancoragem e corrigir, previamente, possíveis deficiências transversais, comuns em maloclusões de Classe II. E, ainda, observam que a utilização de aparelhos bandados reduz o custo operacional e facilita a instalação e a remoção do sistema ao final do tratamento. Porém, Schiavoni, Bonapace e Grenga (1996) e Haeggulund e Seggerdal (1997), que descreveram a utilização do aparelho Herbst em conjunto com aparelhos fixos, alertam para as várias possibilidades de manipulação da ancoragem, indicando uma ancoragem parcial para potencializar o efeito dentário nos molares superiores, quando este efeito for conveniente ao plano de tratamento. Essa observação é compartilhada por Ogeda e Abrão (2004).
É consenso geral que o aparelho de Herbst foi desenvolvido para o tratamento da má oclusão de Classe II, estando especialmente indicado nos casos que apresentam mandíbula retrognata e com incisivos inferiores verticalizados, porém, alguns autores descrevem mais algumas indicações, a saber: pacientes não colaboradores (HAEGGLUND e SEGERDAL, 1998; MORO et al., 2000; SILVA FILHO et al., 2000; QUAGLIO et al., 2009), mordida profunda esquelética Classe II (HAEGGLUND e SEGERDAL, 1998; MORO et al., 2000), mordida aberta esquelética Classe II (HAEGGLUND e SEGERDAL, 1998; MORO et al., 2000; OGEDA e ABRÃO, 2004), assimetria facial com envolvimento mandibular
(SCHIAVONI, BONAPACE e GRENGA, 1996; MORO et al., 2000), como ancoragem durante o fechamento de espaços em casos de agenesia de segundos pré-molares inferiores ou perda do primeiro molar inferior (MORO et al., 2000), distalização dos molares superiores (OGEDA e ABRÃO, 2004), como alternativa não extracionista e não cirúrgica em adultos com Classe II limítrofe, sem queixa do perfil (RUF, PANCHERZ, 1999 e 2004), DTM, estalidos, bruxismo, deslocamento suave do disco articular (PANCHERZ, 1979; SCHIAVONI, BONAPACE e GRENGA, 1996; PANCHERZ, RUF e FAUBERT, 1999; RUF e PANCHERZ, 2000; AIDAR et al., 2009). Cardoso et al. (2010) e Capelozza Filho et al. (2011) acrescentam à indicação clássica, a Classe II com protrusão maxilar.
Apesar da contraindicação do avanço mandibular em pacientes verticais, com altura facial excessiva devido a extrusão dos molares inferiores e consequente aumento da AFAI (ALMEIDA et al., 2004; PANCHERZ, 1979, 1982 e 1985; McNAMARA, HOWE e DISCHINGER, 1990; URSI, MCNAMARA, MARTINS, 1999), Ruf e Pancherz (1996 e 1997) verificaram que o uso do aparelho de Herbst propicia o mesmo resultado em pacientes com padrão de crescimento vertical ou horizontal, sendo que Valant e Sinclair (1989) utilizaram o aparelho com splint acrílico e não observaram aumento na altura facial por conseguirem melhor controle vertical dos molares inferiores.
Com relação à época ideal para o tratamento da má oclusão Classe II, a literatura evidencia o momento próximo ao pico de crescimento, na fase da dentadura permanente jovem, pois a otimização dos resultados estaria relacionada à magnitude da resposta ortopédica e à estabilidade a longo prazo das alterações induzidas, fator este condicionado ao grau de intercuspidação obtido após o tratamento (ALMEIDA et al., 2006; MORO et al., 2000; RUF, PANCHERZ, 2003; PANCHERZ, 1979, 1982 e 1985; PANCHERZ, HANSEN, 1986; HANSEN, PANCHERZ, HÄGG, 1991; SIPIONE et al., 2006). Embora os efeitos esqueléticos sejam menores em indivíduos tratados antes do período de crescimento circumpuberal (ALMEIDA et al., 2006), alguns autores utilizam o aparelho de Herbst desde a dentadura decídua, no caso de más oclusões Classe II divisão 1 severas, que são consideradas um fator de preocupação para os ortodontistas, devido aos inúmeros problemas estéticos e psicológicos que podem ser causados à criança, além de aumentar o risco de fraturas nos dentes anteriores, especialmente dos incisivos centrais superiores (ALMEIDA et al., 2005; MORO et al., 2000; SILVA
FILHO et al., 2000e 2007; WIESLANDER, 1984). E, finalmente, há aqueles que tem usado este aparelho mesmo depois da adolescência, com relatos de pequena remodelação na ATM (PAULSEN, 1997; PAULSEN et a., 1995; RUF, PANCHERZ, 1999).
Com respeito às alterações dento alveolares, o comportamento anteroposterior e vertical dos incisivos superiores apresenta discrepâncias quanto às opiniões na literatura. De acordo com Pancherz (1979, 1982 e 1985), Pancherz, Hansen (1986) e Valant, Sinclair (1989), não ocorrem alterações significantes na sua posição, enquanto Almeida et al. (2006), McNamara, Howe, Dischinger (1990) e Nahás et al. (2008) verificaram uma maior inclinação lingual e extrusão, no grupo tratado com este aparelho. Esta aparente discrepância pode estar relacionada aos métodos de análise empregados e aos diferentes modelos de aparelhos.
As avaliações dos molares superiores, por sua vez, apresentam opiniões unânimes, indicando sua efetiva distalização (LAI, 2000; MCNAMARA, HOWE, DISCHINGER, 1990; NAHÁS et al., 2008; PANCHERZ, 1979 e 1985; PANCHERZ, HANSEN, 1986; SILVA FILHO et al., 2007; URSI et al., 1999; VALANT, SINCLAIR, 1989) e manutenção da sua posição vertical (MCNAMARA., HOWE, DISCHINGER, 1990; VALANT, SINCLAIR, 1989) ou até a sua intrusão relativa (ALMEIDA et al., 2006; NAHÁS et al., 2008; PANCHERZ, 1979e 1982; REGO et al., 2005b; SILVA FILHO et al., 2007).
Quanto aos incisivos inferiores, independentemente do modelo de aparelho utilizado e do método de análise, tendem a apresentar uma tendência à vestibuloversão em graus variáveis (ALMEIDA et al., 2006; HANSEN, IEMAMNUEISUK, PANCHERZ, 1995; MCNAMARA., HOWE, DISCHINGER, 1990; NAHÁS et al., 2008; PANCHERZ, 1979 e 1982; PANCHERZ, HANSEN, 1986; PANCHERZ, FACKEL, 1990; REGO et al., 2005b; URSI et al., 1999; VALANT, SINCLAIR, 1989). Após a remoção do aparelho, os incisivos inferiores tendem a recidivar na direção lingual (ALMEIDA et al., 2006; CROFT et al., 1999; PANCHERZ, HANSEN, 1986; NAHÁS et al., 2008; URSI et al., 1999). Ruf, Hansen, Pancherz (1998) chegaram a avaliar os efeitos desta vestibuloversão sobre o periodonto a longo prazo, verificando que praticamente este se manteve sadio, apesar do posicionamento mais protruído dos incisivos e do osso alveolar.
A posição sagital dos molares inferiores parece ser significantemente alterada por esta terapia, encontrando-se numa posição mais anterior, após o
tratamento (MCNAMARA, HOWE, DISCHINGER, 1990; NAHÁS et al., 2008; PANCHERZ, 1979 e 1982; PANCHERZ, HANSEN, 1986; SILVA FILHO et al., 2007; URSI et al., 1999; VALANT, SINCLAIR, 1989). Da mesma forma, a maioria dos autores afirmam que os molares inferiores apresentam uma tendência a um aumento na irrupção (ALMEIDA et al., 2006; MCNAMARA, HOWE, DISCHINGER, 1990; PANCHERZ, 1979; SILVA FILHO et al., 2007; URSI et al., 1999), enquanto que Nahás et al. (2008), usando o aparelho com cantilever, não observaram alterações no desenvolvimento vertical desses dentes.
No tocante aos efeitos esqueléticos, é quase consensual a opinião na literatura que o aparelho de Herbst afeta o crescimento maxilar, restringindo o seu deslocamento anterior (PANCHERZ, 1979, 1982 e 1985; PANCHERZ, HANSEN, 1986; PANCHERZ, FACKEL, 1990; VALANT, SINCLAIR, 1989). Somente McNamara, Howe, Dischinger (1990), Rego et al. (2005a) e Silva Filho et al. (2007) encontraram uma restrição não significante na região do ponto A.
A maioria absoluta das publicações sobre o aparelho de Herbst relata um aumento na taxa de crescimento sagital mandibular (KONIC, PANCHERZ, HANSEN, 1997; LAI, McNAMARA,1998; MCNAMARA, HOWE, DISCHINGER, 1990; PANCHERZ, 1979, 1982 e 1985; PANCHERZ, HANSEN, 1986; PANCHERZ, FACKEL, 1990; PAULSEN et al., 1995; PAULSEN, 1997; REGO et al., 2005a; RUF, PANCHERZ, 1997 e 1998; SILVA FILHO et al., 2007; URSI et al., 1999; VALANT, SINCLAIR, 1989). Atribui-se a esta constatação uma estimulação do crescimento condilar em resposta ao avanço da mandíbula (MCNAMARA, HOWE, DISCHINGER, 1990; PANCHERZ, 1982; PANCHERZ, HANSEN, 1986; PANCHERZ, FACKEL, 1990; PAULSEN et al., 1995; PAULSEN, 1997; RUF, PANCHERZ, 1998; VALANT, SINCLAIR, 1989), combinada a uma possível remodelação da fossa articular (PANCHERZ, 1982; RUF, PANCHERZ, 1998). Todavia, alguns autores observaram que os efeitos esqueléticos induzidos pelo aparelho tendem a ser reduzidos no período pós-tratamento uma vez que a morfologia mandibular, bem como o padrão facial, parecem vinculados à informação genética (BALTROMEJUS, RUF, PANCHERZ, 2002; PANCHERZ, FACKEL, 1990; REGO et al., 2005a; SILVA FILHO et al., 2007).
Segundo Matta et al. (2003), McNamara, Howe, Dischinger (1990); Pancherz (1979 e 1982); Ursi et al. (1999); com relação à posição vertical maxilar, o aparelho de Herbst parece não provocar alterações significantes. Quanto às
variáveis dimensionais, a maioria dos autores relata uma tendência a um aumento significativo do terço inferior da face com o uso deste aparelho (MCNAMARA, HOWE, DISCHINGER, 1990; PANCHERZ, 1979, 1982 e 1985; URSI et al., 1999), o que contraindicaria seu uso em pacientes com altura facial excessiva. Entretanto, estudos que utilizaram splint de acrílico sobre os dentes, obtiveram melhor controle vertical dos molares inferiores e não verificaram este aumento (VALANT, SINCLAIR, 1989). E, ainda, é opinião de alguns autores, que a restrição do crescimento vertical dos molares superiores inclina o plano oclusal funcional, favorecendo inclusive o fechamento de mordida aberta anterior em casos verticais (HAEGGLUND e SEGERDAL, 1998, MORO et al., 2000; OGEDA e ABRÃO, 2004). Segundo Aidar et al., 2009, é de suma importância avaliar o padrão facial do paciente, uma vez que há uma tendência natural a rotação anti-horária da face em todos os indivíduos e, em casos de altura facial excessiva, isso poderá ser exacerbado pelo tratamento e trazer efeitos estéticos indesejados.
Somente Nahás et al., 2008, afirmam não terem observado qualquer influencia no padrão de crescimento craniofacial durante o tratamento com o aparelho Herbst com cantiléver, evidenciando a correção da Classe II pelas alterações dento alveolares.
A literatura é quase unânime em afirmar que o perfil facial sofre uma melhora significante com o aparelho de Herbst, principalmente com redução da convexidade do perfil mole e esquelético (FLORES-MIR et al.,2006; MATTA et al., 2003; PANCHERZ, ANEHUS-PANCHERZ, 1994; RUF, PANCHERZ, 1999 e 2006; SLOSS et al., 2008). No entanto, na dentadura mista, essa redução é modesta, ocorrendo mais por mudanças na posição do lábio superior (ALMEIDA et al., 2008).
Com relação ao posicionamento anteroposterior dos lábios, acontece uma retrusão do lábio superior, enquanto o lábio inferior manteve-se inalterado (ALMEIDA et al., 2008; FLORES-MIR et al., 2006; PANCHERZ, ANEHUS- PANCHERZ, 1994).
Pode-se dizer que as alterações individuais do crescimento e desenvolvimento craniofacial, assim como as respostas individuais ao tratamento, podem gerar resultados estéticos variáveis e imprevisíveis. (MELO, 2003; PANCHERZ, ANEHUS-PANCHERZ, 1994).
Embora a possibilidade de influenciar permanentemente o crescimento dos componentes articulares, no tratamento da deficiência mandibular com o
deslocamento anterior do côndilo, seja uma questão controvertida, os estudos clínicos por imagem, por meio de radiografias (HANSEN, PANCHERZ, HÄGG, 1991; PANCHERZ, 1979; PAULSEN, 1997), de ressonância magnética (PANCHERZ, MICHAILIDOU, 2004; PANCHERZ, RUF, FAUBERT, 1999; RUF, PANCHERZ, 1998, 1999 e 2000), de tomografia computadorizada (CROFT et al., 1999; PAULSEN et al., 1995), corroborados pelos estudos histológicos, cefalométricos e eletromiográficos em animais (BREITNER, 1940; MCNAMARA, 1973; McNAMARA, BRYAN, 1987; VOUDOURIS et al., 2000, 2003a, 2003b e 2004; WOODSIDE, METAXAS, ALTUNA, 1987), sugerem uma remodelação tanto no côndilo quanto na fossa articular, resta saber se esta remodelação adquire magnitude para implicar em resultados clínicos significativos (MCNAMARA, PETERSON, PANCHERZ, 2003a; SILVA FILHO et al., 2002).
A remodelação óssea condilar consiste na neoformação óssea na margem posterior e superior da cabeça do côndilo, enquanto que na fossa articular a remodelação óssea se dá na superfície anterior da espinha pós-glenóide, decrescendo em direção ao teto da fossa (BREITNER, 1940; CONSOLARO et al., 2000; MARTINS-ORTIZ et al., 2001; MCNAMARA, 1973; MCNAMARA, BRYAN, 1987; MCNAMARA, PETERSON, PANCHERZ, 2003a e 2003b; PANCHERZ, 1985; PANCHERZ, HÄGG, 1985; PANCHERZ, MICHAILIDOU, 2004; PANCHERZ, RUF, FAUBERT, 1999; PAULSEN et al., 1995; RABIE, WONG, TSAI, 2003; REGO et al., 2007; RUF, PANCHERZ, 1998, 1999 e 2000; SILVA FILHO et al., 2000; VOUDOURIS et al., 2003ae 2003b; WOODSIDE, METAXAS, ALTUNA, 1987), sendo que a remodelação é mais evidente no côndilo e precede a remodelação na fossa articular (PANCHERZ et al., 1999; RUF & PANCHERZ, 1998 e 1999).
Uma série de estudos em animais (MCNAMARA, PETERSON, PANCHERZ, 2003a e 2003b; RABIE, WONG, TSAI, 2003; VOUDOURIS et al., 2003a e 2003b), usando metodologias distintas, tem tentado estabelecer o real mecanismo estimulador da remodelação óssea na superfície do côndilo e fossa articular. Os resultados evidenciaram aumento no número de células mesenquimais indiferenciadas, aumento na produção de fatores de crescimento e aumento na vascularização na região temporomandibular, todos esses eventos associados á remodelação óssea.
De um modo geral, os estudos experimentais em animais e os estudos clínicos por imagem em humanos demonstraram uma capacidade adaptativa na
articulação temporomandibular, principalmente nos indivíduos em fase de crescimento (McNAMARA, BRYAN, 1987; RABIE, WONG, TSAI, 2003; WOODSIDE, METAXAS, ALTUNA, 1987), com remodelação óssea significativa no côndilo e na fossa articular. Já em adultos, os resultados são bastante contraditórios, enquanto alguns autores encontraram alterações semelhantes àquelas dos indivíduos jovens, porém, em magnitude reduzida e sem indício de traumatismo articular ou alterações patológicas (McNAMARA, HINTON, HOFFMAN, 1982; RUF, PANCHERZ, 1998 e 1999), outros não encontraram remodelação da ATM (McNAMARA, 1973; WOODSIDE METAXAS, ALTUNA, 1987). Assim, parece evidente que a capacidade adaptativa da articulação temporomandibular, em termos quantitativos, tende a diminuir sensivelmente com a idade, o que poderia limitar a extensão dos efeitos ortopédicos em pacientes adultos jovens, com pouco potencial de crescimento residual da mandíbula (MCNAMARA, PETERSON, PANCHERZ, 2003a e 2003b; VOUDOURIS et al., 2000, 2003ae 2003b).
Depois de um tempo relativamente curto, que para a maioria das publicações varia em torno de 6 meses, o aparelho provoca uma flagrante mudança na relação sagital entre os arcos dentários com algum caráter definitivo. Simultaneamente, a convexidade facial melhora e os côndilos retornam à sua posição inicial dentro das respectivas fossas articulares, com deslocamento anterior da fossa articular no osso temporal (BREITNER, 1940; McNAMARA, HINTON, HOFFMAN, 1982; VOUDOURIS, KUFTINEK, 2000; WOODSIDE, METAXAS, ALTUNA, 1987), sem alteração estrutural desfavorável para a articulação temporomandibular (CROFT et al., 1999; PAULSEN, 1997; RUF, PANCHERZ, 1998 e 1999). De fato, até o momento, nenhum autor apresentou provas de que o tratamento com o aparelho de Herbst possa provocar efeitos adversos sobre a articulação temporomandibular.
A nova recomposição anatômica da fossa glenóide contribui para o reposicionamento mais anterior da mandíbula (McNAMARA, HINTON, HOFFMAN, 1982), e, ao que parece, se a nova posição condilar for mantida de forma estável, seja com contenção a longo prazo (PANCHERZ, 1979; PANCHERZ, HANSEN, 1986; VOUDOURIS, KUFTINEK, 2000; WOODSIDE, METAXAS, ALTUNA, 1987), seja pelo engrenamento da oclusão por compensação dentária (VOUDOURIS, KUFTINEK, 2000; WOODSIDE, METAXAS, ALTUNA, 1987), a neoformação óssea na cavidade glenóide será preservada (CONSOLARO et al., 2000). Se houver
tendência de recidiva do côndilo à posição original ocorrerá uma pressão sobre a região e a resposta óssea da cavidade glenóide será a reabsorção do osso neoformado (VOUDOURIS, KUFTINEC, 2000).
Com relação à participação da musculatura, foi descartada a teoria da hiperatividade no músculo pterigoideo-lateral como indutora da remodelação côndilo- fossa, uma vez que as leituras eletromiográficas indicaram até uma interrupção da contração muscular, enquanto a remodelação se processava. (VOUDOURIS et al., 2000, 2003ae 2003b; WOODSIDE, METAXAS, ALTUNA, 1987).
Portanto, o estágio atual das pesquisas sobre os efeitos no côndilo e fossa articular induzidos pelos aparelhos propulsores mandibulares, que já localizou e quantificou as áreas de neoformação óssea, bem como a direção do crescimento condilar e deslocamento da fossa articular, caminha no sentido de identificar o mecanismo indutor dessas alterações.
5 CONCLUSÃO
1 O aparelho de Herbst é eficiente no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1, obtendo além da relação dentária de Classe I, um resultado estético agradável, com a redução da convexidade facial;
2 Sua indicação específica é a deficiência mandibular severa, principalmente em pacientes não colaboradores;
3 Época ideal para o tratamento: próximo ao pico de crescimento, na fase da dentadura permanente jovem, porém também pode ser usado na dentadura mista e até em adultos.
4 Alterações dentárias suscitadas pelo avanço mandibular com o aparelho Herbst: a. Vestibularização dos incisivos inferiores,
b. Verticalização e extrusão dos incisivos superiores, c. Distalização e intrusão dos molares superiores e d. Mesialização e extrusão dos molares inferiores; 5 Alterações esqueléticas:
a. Afeta o crescimento maxilar, restringindo o seu deslocamento anterior; b. Há aumento na taxa de crescimento sagital mandibular;
c. Não ocorrem mudanças verticais que alterem o padrão de crescimento facial;
6 Com relação à ATM:
a. A relação geométrica côndilo-fossa articular parece não ser alterada pelo tratamento com o aparelho Herbst;
b. Sinais e/ou sintomas de disfunção da ATM induzidos pelo avanço mandibular não foram detectados;
c. Independente da metodologia aplicada e da natureza do estudo, se clínico ou experimental, verificou-se uma remodelação na ATM, caracterizada por uma neoformação óssea na margem posterior superior do côndilo e uma remodelação óssea na superfície anterior da espinha pós-glenóide;
d. A magnitude da remodelação das superfícies articulares tende a diminuir com a idade, o que poderia limitar a indicação do aparelho de Herbst em indivíduos com pouco potencial de crescimento;
e. Apesar de evidente e comprovada, a natureza da remodelação do côndilo e da fossa articular ainda não está totalmente estabelecida.