DOENÇA BIPOLAR
Do Diagnóstico ao TratamentoEvidência Científica/Aspectos Actuais
MÓDULO 2 - DADOS NEUROPSICOLÓGICOS E IMAGIOLÓGICOS NA DOENÇA BIPOLAR
Formador: Dra. Ana Matos Pires
Assistente Hospitalar do Serviço de Psiquiatria do Hospital de Santa Maria Mestre em Psiquiatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa ana.matos.pires@gmail.com
NEUROLOGIA DO COMPORTAMENTO E NEUROPSICOLOGIA
A Neurologia do Comportamento é definida aqui como a ciência que tem por fim relacionar os comportamentos humanos patológicos com uma lesão ou uma disfunção de estruturas cerebrais. Ela ocupa, portanto, um lugar intermédio entre a Neurologia, que trata das afecções do cérebro, e a Neuropsicologia, que tenta compreender os mecanismos cerebrais dos comportamentos e das funções mentais. Não deixa de ser interessante notar que para Petit Larousse a Neurologia é não só “a especialidade médica que se ocupa das doenças do sistema nervoso”, mas também, e antes disso, “a ciência que se ocupa do sistema nervoso” (cit. por Habib, 2000). Quanto ao termo “comportamento”, ele engloba tanto as actividades humanas que podem ser avaliadas pela simples observação do indivíduo, quanto elementos mais abstractos como a memória ou a inteligência, habitualmente designadas funções cognitivas, e outras mais subjectivas ainda, como sejam as sensações e as emoções. Assim entendida a Neurologia do Comportamento, podemos conceptualizá-la como um espaço de confrontação de dois pólos distintos, nomeadamente as alterações do comportamento humano e as eventuais associações destas com alterações neurológicas específicas. Este exercício implica um bom conhecimento da anatomia e dos modernos meios de imagiologia cerebral, bem como dos dados provenientes do vasto campo da experimentação animal (Habib, 2000).
Nos últimos anos, e tal como outros ramos das Neurociências, a Neurologia do Comportamento conheceu uma extraordinária expansão na última década, que resultou, por um lado, do estabelecimento de novos modelos e paradigmas teóricos que surgiram no sentido de pensar e avaliar o comportamento e a cognição (através da psicologia cognitiva) e, por outro, do aparecimento de técnicas de visualização do cérebro em actividade (técnicas de imagem funcional como a Tomografia de Emissão de Positrões ou Ressonância Magnética Funcional) (Martins, 2002).
A Neuropsicologia Clínica, que emergiu da confluência entre duas ciências tão distintas como o são a Neurologia e a Psicologia, desempenha um papel
fundamental no estudo da Neurologia do Comportamento. O desenvolvimento destas duas ciências, e a sua reunião num campo multidisciplinar de pesquisa – a Neuropsicologia ou Neurologia do Comportamento - tem vindo a comprovar, particularmente nas duas últimas décadas, o valor das asserções teóricas dos pioneiros da teoria das localizações cerebrais (Castro Caldas, 1979).
Breve Revisão Histórica
A Neuropsicologia nasce num período em que as lesões cerebrais só se podiam observar directamente, o que ocorria em casos excepcionais. Estes casos foram utilizados por alguns neurologistas para estabelecer relações grosseiras entre o comportamento e o cérebro (Benedet, 2003). Porém, o estudo da relação entre cérebro e comportamento é um ramo da ciência desde que existe evidência de que os antigos egípcios estudavam diversos aspectos das funções cerebrais, incluindo a linguagem e a memória (Boller, 1999). No entanto, o termo “Neuropsicologia” é relativamente recente, tendo sido utilizado durante o século passado por diversos autores, tais como Sir William Osler, Karl Lashley e Donald Hebb (Benton, 1988; Bruce, 1985 cit. por Boller, 1999). O seu desenvolvimento e presente acepção devem-se provavelmente a Henry Hécaen, que no início dos anos 60 do século passado chamou ao seu laboratório Group de Neuropsychologie et de Neurolinguistique (Boller, 1999). A Neuropsicologia Clínica, como ciência aplicada que se debruça sobre a expressão comportamental da perturbação cerebral, desenvolveu-se em resposta aos problemas práticos da avaliação e reabilitação dos doentes com lesão cerebral. Estes problemas geraram-se em inúmeras áreas da prática clínica. Por um lado, os clínicos necessitavam avaliações comportamentais para auxiliarem no diagnóstico neurológico e na documentação da evolução das perturbações cerebrais ou dos efeitos da neurocirurgia e de outros tratamentos. Por outro lado, os psicoterapeutas careciam de instrumentos para identificar doentes com perturbações neurológicas de base. A necessidade de meios complementares de diagnóstico era tal que a medicina militar criou o seu próprio programa neuropsicológico para facilitar o escrutínio, diagnóstico e reabilitação dos soldados com lesões cerebrais. A neuropsicologia infantil, por
seu lado, cresceu em paralelo ao estudo do atraso mental, das perturbações da aprendizagem e dos problemas comportamentais infantis.
Durante o século XIX e a primeira metade do século XX, a Neuropsicologia era exercida quase exclusivamente por neurologistas. Após a Segunda Guerra Mundial, um interesse renovado por esta área atraiu um maior número de indivíduos fora da especialidade da neurologia incluindo, por exemplo, psiquiatras e neurocirurgiões, bem como psicólogos, linguistas e neurofisiologistas (Boller, 1999). Subsequentemente, a Neuropsicologia Clínica experimentou um desenvolvimento assinalável nos últimos 60 anos. Esta disciplina converteu-se cada vez mais numa área especializada de conhecimentos teóricos e práticos. A investigação experimental básica em Psicologia Fisiológica, Comparada e Cognitiva, o aparecimento de princípios e técnicas via Neuropsicologia Qualitativa e Quantitativa e a análise dos síndromes comportamentais provocados pelas lesões do sistema nervoso central permitiram um conhecimento importante das relações cérebro-comportamento, que formam o corpo da Neuropsicologia Clínica.
O conceito de síndrome, como o conjunto de sintomas e sinais que constituem uma entidade mórbida, independentemente do tipo de lesão que o causa, é de uso corrente em Medicina. A evolução da Neuropsicologia como disciplina pauta-se pela tendência para se afastar dos “síndromes” e se aproximar da análise mais fina das relações entre cérebro e comportamento (Boller, 1999). Aliás, já em 1988 Mapou afirmava que a Neuropsicologia contemporânea tinha há muito ultrapassado o estágio da identificação vaga dos síndromes de organicidade (Adams, 1988).
O estudo das perturbações da linguagem e funções afins ocupam ainda um papel preponderante na investigação feita por esta disciplina, porém a atenção, a aprendizagem e a memória nos seus diversos aspectos têm sido cada vez mais alvo de discussão nos últimos 30 anos (Boller, 1999). O “enigma dos lobos frontais” (Teuber, 1964 cit. por Boller, 1999), bem como a ênfase crescente dada à neurofisiologia e mais recentemente à neuroquímica, à imagiologia e à neuroanatomia funcional têm sido alvo de enumeras pesquisas e debates.
A Neuropsicologia beneficiou, ainda, da interface com outras áreas da ciência e do conhecimento: a) A Genética e a Biologia molecular têm permitido conhecer
os determinantes biológicos e os marcadores de doenças que afectam o comportamento, bem como o desenvolvimento de modelos experimentais em estudos da memória e da aprendizagem; b) a Inteligência Artificial e o estudo das redes neuronais artificiais têm servido de modelo de organização dos sistemas cognitivos; c) a Neuropsicologia tem vindo também a aproximar-se da Psiquiatria pelo estudo das emoções e das bases biológicas das doenças mentais. A vasta gama de possibilidades que oferece actualmente o campo da neuropsicologia cognitiva revelou-se, consequentemente, muito atractiva para os especialistas em campos afins aos da Neurologia (Benedet, 2003).
Assim sendo, torna-se claro que, quer as questões teóricas e metodológicas da Neuropsicologia, quer os seus objectivos, evoluíram segundo os avanços de toda uma série de disciplinas com as quais está estreitamente vinculada e que se agrupam sob a designação de Neurociências. Esta evolução teve uma especial importância nas últimas três décadas. Hoje, o estudo das relações entre o comportamento e o cérebro deixaram de ser o interesse específico da Neuropsicologia para se converterem no objectivo das Neurociências, como conjunto de disciplinas mutuamente complementares (Benedet, 2003).
Por tudo o que foi dito, torna-se por demais evidente que se assistiu a um rápido crescimento da Neuropsicologia nas últimas décadas do século XX, enquanto ciência de convergência da neurologia e da psicologia; no futuro, o objectivo da Neuropsicologia vai consistir não em determinar simplesmente que subsistema cognitivo ou outro (atenção, memória, linguagem) está alterado, mas em explicar de que forma foi alterada a função desse subsistema como consequência de um lesão cerebral e, por fim, contribuir para a explicação do processo normal de informação (Benedet, 2003).
O Conceito
O termo Neuropsicologia, que de acordo com Garcia (1984) foi cunhado por Hebb em 1948 é não só um dos ramos das neurociências mas também um ramo da psicologia que procura estabelecer a ponte entre o comportamento humano, por um lado, e a anatomia e a fisiologia cerebral, por outro lado.
A Neuropsicologia é tradicionalmente definida como sendo o estudo, a avaliação e a compreensão das relações entre o cérebro e os comportamentos.
Ela procura entender o modo como o cérebro, através de “redes” estruturais e neuronais, produz e controla os comportamentos e os processos mentais, tais como as emoções, a personalidade, o pensamento, a aprendizagem, a resolução de problemas e a consciência. Nesta área, é também estudada a forma como o comportamento pode influenciar o cérebro e os seus processos fisiológicos (Swiercinsky, 1999). Delgado-Losada et al. (2001) acrescentam que a Neuropsicologia, para além de ser a ciência que estuda as relações entre as estruturas do cérebro, as funções nervosas superiores e o comportamento, ocupa-se também da avaliação, do diagnóstico e da reabilitação.
Esta disciplina procura conhecer as relações entre o cérebro e os comportamentos através do estudo dos sistemas cerebrais “normais” e patológicos. Além disto, busca a identificação das bases biológicas dos comportamentos, tanto em sujeitos ditos “normais”, como em sujeitos com perturbações mentais. De uma forma geral, a Neuropsicologia estuda o modo como as funções cognitivas (memória, atenção, linguagem, planeamento, capacidades visuo-espaciais, etc.) são alteradas em resultado de lesões ou patologias cerebrais, assim como o impacto que essas alterações provocam na vida quotidiana, isto é, procura compreender a forma como as estruturas cerebrais “danificadas” alteram os comportamentos e interferem nas funções mentais e cognitivas (Swiercinsky, 1999).
A Neuropsicologia Clínica procura, em ultima instância, compreender a mente “individual”. A compreensão neuropsicológica é atingida mediante uma exploração compreensiva das bases neurofisiológicas. Todos os cérebros são diferentes, sendo o produto de uma estrutura biológica “nativa”, das experiências passadas, da personalidade, das patologias e de uma variedade de outros factores. Clinicamente, o papel do Neuropsicólogo é analisar os factores que influenciam a forma como o cérebro funciona, de modo a compreender a expressão e progresso da doença (Swiercinsky, 1999).
Os métodos da neuropsicologia têm as suas raízes na psicologia clínica. No entanto, enquanto a última coloca a ênfase no efeito provocado pelas alterações do comportamento, a primeira enfatiza a avaliação das alterações comportamentais. Isto deve-se, em parte, às solicitações diagnósticas colocadas à neuropsicologia (Lezak, 1976). Segundo Benedet (2003), não se faz neuropsicologia simplesmente por se trabalhar com doentes
neuropsicológicos, mas sim por se trabalhar com uma metodologia neuropsicológica, que sem dúvida é complexa.
A finalidade da neuropsicologia diz respeito ao estudo da organização, a nível do sistema nervoso, da actividade psicológica. Para cumprir este propósito recorre a procedimentos experimentais e clínicos. A observação sistemática de indivíduos que sofreram lesões no sistema nervoso, tanto focais como globais, representa a fonte principal dos dados em neuropsicologia clínica.
Como consequência do que ficou dito o seu interesse é múltiplo: como área fundamental de conhecimento, na análise e investigação da organização dos fenómenos psicológicos e comportamentais a nível do sistema nervoso; como área clínica de trabalho, no estudo e diagnóstico de sujeitos que após terem sofrido lesões no sistema nervoso apresentem alterações cognitivo-comportamentais; e como área aplicada de trabalho, na criação e implementação de programas de reabilitação em caso de lesão no sistema nervoso.
Uma última e breve palavra para o papel do neuropsicólogo. As duas principais funções do neuropsicólogo, o diagnóstico e a avaliação, são difíceis de separar. Assim, a um neuropsicólogo pode ser requerido um diagnóstico definitivo de um caso clínico, ou a reavaliação de casos onde o diagnóstico já tenha sido formulado anteriormente. Lezak (1976, 1995) frisa que os neuropsicólogos não podem realizar um diagnóstico neurológico, mas podem fornecer informação e formulações diagnósticas que contribuam para as conclusões diagnósticas. Os dados neuropsicológicos assumem uma importância diagnóstica particular quando avaliações, quer de natureza neurológica quer psiquiátrica, não justificam as “aberrações” comportamentais que um indivíduo apresenta mas que, no entanto, se enquadram num perfil com significado neuropsicológico.
Ana Matos Pires com colaboração de Norberto Pereira e Valério Bonifácio
A AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Dado que o envolvimento da psicologia na identificação e descrição das funções cognitivas data de há mais de um século (Spearman, 1904 cit. por Lezak, 1997), não é surpreendente que a avaliação neuropsicológica se tenha “focado” especificamente sobre essas funções. A avaliação de défices cognitivos relaciona-se com a sua severidade, com o modo como estes afectam o comportamento do indivíduo, com as inter-relações entre defeitos e défices específicos, assim como com as correlações entre as características da disfunção cognitiva e respectiva neuropatologia (Lezak, 1997).
Segundo Swiercinsky (1999), a avaliação neuropsicológica consiste na administração de testes psicológicos objectivos que são indubitavelmente sensíveis aos efeitos de lesões ou patologias cerebrais. Esta passa pela selecção de metodologias de avaliação específicas para analisar as alterações funcionais devidas a compromissos de domínios cognitivos específicos. Além disto, passa também pela integração das componentes estatística e observacional e da história psicossocial, física e médica do sujeito.
Segundo Lezak (1976, 1995) e Guerreiro (1998), qualquer um dos seguintes objectivos poderá originar uma avaliação neuropsicológica: diagnóstico, prestação de cuidados de saúde (incluindo questões sobre o tratamento e prognóstico), intervenções médico-legais, investigação ou estudos para inserção em programas de reabilitação. Cada área exige estratégias distintas de avaliação.
Das inúmeras aplicações práticas da avaliação neuropsicológica, a sua utilidade diagnóstica recebeu provavelmente o maior reconhecimento. A avaliação diagnóstica é frequentemente efectuada para discriminar entre sintomas psiquiátricos e neurológicos, para avaliar uma possível perturbação neurológica num paciente não psiquiátrico, ou para auxiliar na distinção entre diferentes condições neurológicas. Quando o foco da avaliação neuropsicológica se coloca sobre o diagnóstico, a sua abrangência pode estar limitada à procura de sintomas comportamentais específicos ou de padrões bizarros de desempenho. Apesar da limitada extensão com a qual os dados
comportamentais podem ser relacionados com acontecimentos neuroanatómicos, o neuropsicólogo poderá ser capaz de indicar possíveis correlatos neuroanatómicos do comportamento em avaliação. A avaliação neuropsicológica contribui, desta forma, para o estabelecimento do diagnóstico assumindo, de acordo com Guerreiro (1998), um papel fundamental na contribuição para a questão do diagnóstico diferencial entre diferentes doenças que podem causar demência.
No que respeita à investigação, a avaliação neuropsicológica tem sido utilizada não só para estudar a organização da actividade cerebral e respectiva tradução em comportamentos, mas também na investigação de perturbações cerebrais e comportamentais.
A utilização de técnicas de avaliação neuropsicológica também envolve o seu desenvolvimento, aferição e validação. A precisão e a sensibilidade das técnicas de avaliação neuropsicológica tornam-nas instrumentos fundamentais para investigar pequenas, e por vezes ligeiras, alterações comportamentais, nomeadamente as que se seguem aos procedimentos neurocirúrgicos ou a alterações metabólicas. A avaliação neuropsicológica formal é pois uma ferramenta importante na quantificação objectiva do desempenho cognitivo e na avaliação da eficácia terapêutica.
Actualmente existe também uma importância crescente das avaliações neuropsicológicas no domínio forense, bem como nas implicações práticas da disfunção neurocognitiva em sujeitos com perturbações psiquiátricas, área em que a avaliação neuropsicológica fornece informações importantes sobre o prognóstico.
Outra aplicação do exame neuropsicológico é o estabelecimento dos objectivos e procedimentos da reabilitação que se devem alicerçar em dados neurocomportamentais pertinentes e detalhados
Importância dos instrumentos de avaliação no exame neuropsicológico
A avaliação neuropsicológica utiliza medidas comportamentais para avaliar aptidões e funções que se relacionam com o funcionamento cerebral. A maioria dos testes neuropsicológicos foi desenvolvida para avaliar as funções nervosas superiores, de forma que estes se focam geralmente sobre as aptidões e
funções cognitivas. Estes instrumentos foram criados para ajudar a diagnosticar lesão ou disfunção cerebral em alguns pacientes e para auxiliar o escrutínio dos efeitos comportamentais resultantes de lesões cerebrais.
Através da utilização de instrumentos e conceitos adequados para examinar as relações cérebro-comportamento, é possível conhecer melhor a natureza dos processos psicológicos. Para Lezak (1995) a necessidade de os administrar tem que ser determinada pela história, pela entrevista e pelo desempenho do doente no decurso da avaliação. Na análise final, o conteúdo e a direcção de qualquer avaliação neuropsicológica,adaptada às necessidades e capacidades do paciente, deverá ser decidida pelo examinador.
Procedimento
A avaliação neuropsicológica desenrola-se por fases. Na primeira fase, o examinador planeia uma abordagem geral do problema. As hipóteses a serem testadas e as técnicas a utilizar para as testar dependerão do entendimento inicial e da análise das questões do pedido de avaliação e da informação que acompanha o doente. No início da avaliação, o neuropsicólogo não deverá descurar a recolha de determinadas informações, como sejam as alterações relacionadas com a idade, o sexo, a lateralidade, o estado psicológico pré-mórbido e a medicação (Westbury, 2001).
Do ponto de vista geral, uma adequada avaliação neuropsicológica requer a exploração global de todos os “domínios cognitivos”. Desta forma, valorizações parciais de funções cognitivas isoladas não oferecem uma visão real das alterações do paciente. Por outro lado, o exame neuropsicológico exaustivo requer um tempo prolongado para a sua realização, assim como técnicos especializados, factores que impossibilitam a sua realização em certos centros. A avaliação neuropsicológica, para além de definir as funções dos pacientes em termos sociais e as áreas funcionalmente relevantes, demonstrou ter capacidade para correlacionar as funções com determinadas áreas (Orozco-Giménez et al., 2002). Além da avaliação formal, esta deverá também incluir a recolha da história clínica do indivíduo e da família, o conhecimento dos dados médicos, prestando especial atenção a informações de fundo e a qualquer história médica relacionada com possíveis factores de risco neuropsicológicos.
Na fase final da avaliação neuropsicológica procede-se à análise dos resultados e à elaboração do relatório. Nesta etapa, o Neuropsicólogo deve não só considerar os resultados quantitativos dos testes neuropsicológicos, mas também combiná-los com a história do caso e a impressão clínica, obtida através de observações do comportamento do doente durante a entrevista e na administração dos testes, isto é, os resultados obtidos na avaliação neuropsicológica devem ser ponderados, juntamente com os resultados de escalas funcionais, escalas de avaliação comportamental e de depressão, e considerar-se ainda o comportamento do sujeito durante a realização dos testes (Guerreiro, 1998).
O relatório neuropsicológico deverá incluir a discussão da história clínica, um relato e discussão do comportamento do paciente durante a avaliação e uma interpretação dos resultados do teste, nomeadamente uma conclusão sobre se são considerados medidas válidas do funcionamento do sujeito. A maioria dos relatórios incluirá, também, uma descrição dos resultados obtidos para cada um dos testes efectuados, seguida por conclusão(ões), recomendações e/ou uma discussão das implicações dos resultados.
Segundo Lezak (1995) existem duas regras que nunca deverão ser quebradas aquando da condução de uma avaliação neuropsicológica: 1) Tratar cada
doente como um indivíduo singular; 2) Reflectir sobre o que se está a fazer.
Aplicações Práticas
A avaliação psicológica formal consolidou-se durante os anos cinquenta em muitos centros médicos como um meio auxiliar de diagnóstico e tratamento das doenças neurológicas (Orozco-Giménez et al., 2002). Nesse período inicial, as aplicações da avaliação neuropsicológica tinham como objectivo principal identificar e localizar as lesões cerebrais. À medida que os Neuropsicólogos passaram a dispor de mais meios e conhecimentos, adquiriram não só um maior “treino” na localização de lesões com base em dados neuropsicológicos, mas também a capacidade de desenvolver critérios preditivos da natureza da lesão.
Actualmente, a avaliação das funções cognitivas é realizada em todos aqueles que, após sofrerem uma lesão cerebral, se suspeite possuírem uma
deterioração dessas capacidades. Assim, pacientes com demências, traumatismos craniocefálicos, doenças infecciosas ou acidentes cerebrovasculares são possíveis candidatos a exame neuropsicológico (Maestú
et al., 2000). A importância da avaliação dos défices cognitivos nos doentes
epilépticos revelou-se também de extrema importância (Pavone et al., 2001). Seja qual for o objectivo da avaliação neuropsicológica, é necessário que os resultados sejam fidedignos, sendo indispensável seleccionar os instrumentos e a metodologia adequados aos estudos em questão (Guerreiro, 1988).
Ana Matos Pires com colaboração de Norberto Pereira e Valério Bonifácio
