Autores: PAULA DO NASCIMENTO MONTEIRO BORGES LIMA paula.lima.fisio@hotmail.com EMERSON PEIXOTO BARROS1
emerson__fisio@hotmail.com
Co-Autora: ROSANA COELI VIEIRA MARQUES CARNEIRO2 rosnacoelic@bol.com.br 1. Graduados do Curso de Bacharel em Fisioterapia na Faculdade Cathedral de Ensino Superior de Roraima (FACES/RR).
2. Fisioterapeuta; Especialista em Fisioterapia em Educação Especial pela Faculdade Integrada de Sorriso; Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade Cathedral de Ensino Superior de Roraima (FACES/RR).
Endereço para correspondência: Paula do Nascimento Monteiro Borges Lima
Avenida Nossa Senhora da Consolata, nº 3015, São Vicente, CEP: 69.303-465, Boa Vista – Roraima - Brasil.
RESUMO
Contextualização: A síndrome de Down é uma alteração cromossômica que resulta em alterações físicas e mentais. E as principais dificuldades do Down na equoterapia são: presença da instabilidade atlanto-axial, hipotonia e frouxidão ligamentar. O exercício eqüestre tem finalidade de reeducação psicomotora dos portadores de necessidades especiais, pois a equitação promove a melhora ao tônus muscular favorecido pelos movimentos tridimensionais do cavalo. A equoterapia utiliza o cavalo como meio facilitador para melhora do desenvolvimento neuropsicomotor. A interação com o animal propicia ao praticante atingir novas formas de comunicação, socialização, concentração, equilíbrio, coordenação motora, conscientização postural, modulação tônica e auto-estima. Objetivo: Avaliar a eficácia e a evolução do tratamento fisioterapêutico associado à equoterapia em crianças portadoras da síndrome de Down. Método: Como critério os participantes deveriam ter sido ou serem praticantes do centro de equoterapia, ter diagnóstico de síndrome de Down e ter tido ou estar tendo acompanhamento fisioterapêutico. Foi verificada a evolução no tratamento fisioterapêutico associado à equoterapia em seis praticantes, tendo como protocolo: cavalo como método terapêutico, ficha de avaliação fisioterápica do centro de equoterapia e ficha de evolução dos praticantes. Resultados: Observou-se que a partir de um ano de atendimento os objetivos (modulação tônica, equilíbrio de tronco e cervical, esquema corporal, lateralidade, coordenação motora e auto-estima) são alcançados com bons resultados. Conclusão: Através dos resultados obtidos, comprovou-se a eficácia da fisioterapia associada à equoterapia no tratamento da criança portadora da síndrome de Down, sugerindo que o tratamento seja realizado com mais freqüência promovendo um ganho maior nos benefícios fisioterapêuticos.
Palavras-chave: Equoterapia; Síndrome de Down; Fisioterapia; Cavalo;
ABSTRACT
Background: Down syndrome is a chromosomal abnormality that results in physical and mental changes. And the main difficulties with hippotherapy are: the presence of atlantoaxial instability, hypotonia and ligament laxity. The exercise aims for equestrian psychomotor rehabilitation of people with special needs, because riding can ameliorate the muscle tone favored by three-dimensional moviments of the horse. The hippotherapy uses the horse as a means for facilitating improvement in neurodevelopment. The interaction with the animal provides the practitioner achieve new forms of communication, socialization, concentration, balance, coordination, postural awareness, tonic modulation and self-esteem. Objective: To evaluate efficacy and the evolution of physical therapy asspciated with equine therapy in children with Down syndrome. Method: As a criterion the participants should have been or are practitioners of the state´s equine therapy center, having a diagnosis of Down syndrome and have had or be having follow-up physiotherapy. Was verified developments in physical therapy associated with hippotherapy, with the protocol: as horse therapy, physical therapy evaluation form of the state´s equine therapy center and website development practitioners. Results: It was observed that after a year of service goals (tonic modulation, balance of trunk and neck, body scheme, laterality, coordination and self-esteem) are achieved with good results. Conclusion: Through the results, proved the effectiveness of therapy associated with equine therapy in the treatment of children with Down syndrome, suggesting that the treatment is performed more often by promoting a greater gain in physical therapy benefits.
INTRODUÇÃO
O termo equoterapia justifica-se etimologicamente, pelos vocábulos “Equus” e “therapia”, que significam respectivamente: utilização do cavalo com técnicas de equitação e atividade eqüestre e aplicação de conhecimento técnico-científico no campo da terapia e educação. Utilizados como atividades educativas especiais nos distúrbios: evolutivos, comportamentais, de aprendizagem e emocionais (DIAS e NEM, 2008).
A equoterapia é um método terapêutico que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde e educação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com necessidades especiais (CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL, 2008).
A equoterapia vem sendo utilizada mesmo antes de Cristo, e desde lá os efeitos obtidos por ela despertaram a atenção da classe médica, que passou a se interessar pelo programa de atividade eqüestre como um meio terapêutico, tanto que, em 1954, na Noruega, aparecia à primeira equipe interdisciplinar formada por uma fisioterapeuta e o seu noivo, que era psicólogo e instrutor de equitação (ANDE/BRASIL, 2009).
Em 1974, na França (Paris), foi realizado o Primeiro Congresso Internacional, que se repete a cada três anos e, em 1985, na Itália (Milão), em um congresso, foi criada a Federação Internacional de Equoterapia, hoje com sede na Bélgica (SANTOS, 2005).
A aplicação da equoterapia é adotada na recuperação e reabilitação de pessoas com necessidades especiais, em mais de 140 países. No Brasil, essa forma de terapia passou a ganhar impulso a partir dos anos 80 com a criação da ANDE-Brasil (Associação Nacional de Equoterapia). Através dela foram se desenvolvendo vários centros de equoterapia em estados brasileiros. O método foi reconhecido como terapêutico em 1997 (CREFITO 06, 2004).
De acordo com Araújo (2005), foi através de um trabalho compartilhado, entre a Secretaria Estadual de Educação e a Polícia Militar de Roraima, que se instalou o Centro de Equoterapia e tendo com início as atividades práticas em outubro de 2000. O centro de Equoterapia funcionava duas vezes por semana, no 1º Esquadrão de Cavalaria Montada do Estado de Roraima, nas instalações do Parque de Exposição. Com a grande procura do serviço intensificou-se a quantidade de atendimentos.
Atualmente o centro de equoterapia atende de segunda-feira à sexta-feira, no turno matutino e vespertino, com sessão de trinta minutos de duração, uma vez por semana, com idade inicial aos dois anos, porém, em casos de praticantes portadores de síndrome de Down, o indicado é partir dos três anos (DIAS e NEM, 2008).
A admissão do praticante é realizada através de uma avaliação médica e depois é encaminhado em seguida à prática equoterápica. Onde é reavaliado por uma equipe multidisciplinar composta por profissionais da área de saúde (fisioterapeuta, psicólogo, médico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, educador físico) e profissionais da área de educação (pedagogo e profissional de equitação) que determinará a principal necessidade do praticante e indicará o tipo de terapia e o programa a ser executado de forma individualizada. O atendimento só deverá ser iniciado mediante um parecer favorável em avaliação médica, psicóloga e fisioterápica (ARAÚJO, 2005).
Segundo Sartoeto, Silveira e Wibelinger (2007), diz que como todo método terapêutico, a equoterapia não consiste apenas em colocar uma criança ou um adulto no dorso do cavalo. Devemos aproveitar as ações do cavalo e o comportamento intencional da criança e desenvolver reação de orientação, melhorar o tempo de reação e atenção, potencializar a capacidade executiva e a discriminação espacial.
O cavalo, ao deslocar-se, exige do cavaleiro, ajustes tônicos para adaptar seu equilíbrio a cada movimento. O ritmo do passo tem uma freqüência de 1 a 1,25 movimentos
por segundo, que leva o cavaleiro a realizar de 1800 a 2250 ajustes tônicos em trinta minutos de sessão. A quantidade de repetições torna o exercício bastante intenso, por esse motivo, não é recomendado que uma sessão de equoterapia dure mais que trinta minutos, pois resulta em um aumento de 12,5% dos batimentos cardíacos, o que pode ser comparado com uma caminhada lenta (LERMONTOV, 2004).
Na hipoterapia o praticante não tem condições físicas e/ou mentais para se manter sozinho sobre o cavalo. É necessário um auxiliar-guia para conduzir o cavalo e um terapeuta montado juntamente com o praticante, dando-lhe apoio. O cavalo é tido como instrumento dotado de ritmo, oscilação do corpo e beneficia o físico e o psicológico (FREIRE, 1999).
Na educação e reeducação o praticante já apresenta condições de se manter sozinho sobre o cavalo, e já consegue interagir com o animal. Por esse motivo, depende menos do auxiliar-guia e o terapeuta não monta junto ao praticante, somente o acompanha lateralmente. O cavalo continua proporcionando benefícios pelo seu movimento tridimensional e multidirecional, e o praticante passa a interagir com mais intensidade. É nesse programa que o cavalo atua mais como instrumento pedagógico (ANDE/BRASIL, 2009).
No pré-esportivo o praticante tem boas condições para atuar e conduzir o cavalo sozinho, podendo participar de exercício específico. Ele passa a exercer maior influência sobre o cavalo, que é utilizado como instrumento de inserção social. Porém a orientação e acompanhamento dos profissionais continuam necessários (FREIRE, 1999).
No esportivo traduz-se como o momento de alta, sendo o praticante inserido na escola de equitação. Porém deve ficar claro que o praticante só poderá ter alta da equoterapia após ter alcançado todos os objetivos terapêuticos (MEDEIROS e DIAS, 2003).
O fisioterapeuta deverá interpretar o diagnóstico do praticante, compreendendo seus limites e ofertando-lhes condições para superá-los a partir do seu potencial, lembrando que, na equoterapia, o cavalo é o estimulador sensorial e motor do praticante e que a função do fisioterapeuta durante a sessão é conduzi-la de modo a facilitar a realização dos movimentos normais e inibir a realização de anormais. Como o fisioterapeuta é o profissional da equipe com grande responsabilidade quanto à capacitação física dos integrantes, é importante também a avaliação frente o instrutor de equitação das condições de trabalho do cavalo, observando se ele tem participação de treinamento quanto às respostas aos comandos utilizados durante as sessões e se o animal vem ao trabalho no picadeiro descontraído, evitando, com isso, que ocorram situações desagradáveis pelo cavalo querer se exercitar ou brincar em hora imprópria (ROCHA, 2008).
É função do fisioterapeuta na equipe: avaliação global do praticante; elaboração do plano de tratamento; colabora na escolha do cavalo e equipamento; execução e orientação, junto aos demais profissionais, dos objetivos priorizados pela equipe; demonstração de técnicas de manuseio e de condução da sessão de acordo com as capacitações funcionais do praticante; reavaliação; dar alta fisioterápica ao praticante, com justificativas ao praticante quando possível, aos responsáveis e a equipe; orientar ergonomicamente os profissionais e terapias atuantes no centro de equoterapia; prestar primeiros socorros aos praticantes e equipe de trabalho na ocorrência de acidentes (ANDE/BRASIL, 2009).
A equoterapia é indicada para as patologias: distúrbios motores/sensoriais – deficiência visual, deficiência auditiva; Patologias Ortopédicas – problemas posturais, doenças do crescimento, pé eqüino varo, acidentes com seqüelas de fraturas, lombalgias, dorsalgia, cervicobraquialgia; Distúrbios do Comportamento – formas psiquiátricas de psicoses infantis; Distúrbios de Aprendizagem – disgrafia, disortografia, dislexia, distúrbios de percepção, alterações da fala, atraso de linguagem (LERMONTOV, 2004).
Em relação às precauções e contra-indicações enfatizaremos a instabilidade atlanto-axial por ser uma característica da síndrome de Down: Precaução: 1) Antes de iniciar é necessário solicitar exames médicos com referencia especial à função neurológica;
Radiografia de flexão e extensão da espinha cervical lateral para determinar a sua medida e com laudo médico de ausência da instabilidade atlanto-axial ou desordem neurológica focal. 2) Certificar do médico anualmente de que os exames radiológicos não revelaram sintomas de instabilidade atlanto-axial. É contra-indicado: Aos praticantes que apresentarem menos de 03 anos de idade se forem portadores de síndrome de Down, exames radiológico que indique instabilidade atlanto-axial, sinais clínicos positivos observados pelo medico (hipoplasia do odontóide, hipoplasia do arco posterior do atlas e os odontoideum), podendo ocasionar lesão medular pela frouxidão ligamentar (BOËCHAT, SILVA e JUNIOR, 2006).
Para Golebski, Oliveira e Tralli, (1990) “O síndrome de Down é
essencialmente um atraso do desenvolvimento. Tanto do corpo como das funções mentais”. O desenvolvimento destas crianças percorre as
linhas do desenvolvimento “normal”. Apesar das suas particularidades acabam por atingir todas as etapas, sendo capazes de “…aprender:
sorrir, andar, correr e falar, apenas com um pouco de atraso”.
Segundo Ratliffe (2002), a síndrome de Down é um distúrbio genético causado pela presença de um cromossomo 21 extra totalmente ou parcialmente. Geralmente a síndrome de Down está associada a algumas dificuldades de habilidades cognitivas e desenvolvimento físico. Ela foi descrita pela primeira vez em 1866 por John Langdon Down. Além de possuir instabilidade atlanto-axial (primeira e segunda vértebras), hipotonia e frouxidão ligamentar, pode ocasionar um maior risco de lesão induzida por trauma na medula espinhal, com paralisia conseqüente, em geral por lesões de hiperflexão.
Ela ocorre em todas as áreas do mundo e entre todos os grupos raciais. A freqüência é de 01 em 700 nascidos vivos. A incidência aumenta com o avanço da idade materna; a incidência é de 1:2000 com 20 anos e 2-5% após 40 anos de idade. Em muitos conceitos, a síndrome de Down resulta em aborto espontâneo. Na 20ª semana de gestação, o feto com síndrome de Down tem pouco achados fenotípicos sugestivos do diagnóstico; criança a termo, contudo, a maioria dos lactentes acometidos tem manifestações clínicas que sugerem o diagnóstico (BEHRMAN, 2004).
De acordo com Cunninghan (2008) foi observados os sinais mais comuns para o diagnóstico da síndrome de Down, se a criança tiver entre seis e dez desses sinais é quase certo o diagnóstico para síndrome de Down. São eles citados a seguir: os olhos inclinam-se para cima e para fora – muitas vezes, exagerado por uma dobra da pele sobre o canto interno do olho (a dobra ou prega epicântica); a abertura do olho é curta e estreita e possuem pequenas manchas brancas (chamadas de manchas de Brushfield) na borda da íris; o rosto tem uma aparência achatada – a ponta do nariz tende a ser baixa e as bochechas altas; a cabeça geralmente é menor do que a média, e a parte posterior da cabeça tende a ser achatada; os pontos macios da cabeça – os fontéculos conhecidos também como fontanelas – são maiores do que o normal e há um ponto macio extra no meio (a “moleira”), onde os ossos do crânio demoram mais pra se unir; as orelhas tendem a ser pequenas e geralmente são baixas – o lóbulo da orelha é muito pequeno ou até mesmo ausente; a boca parece menor e os lábios mais finos do que o normal – há menos espaço dentro da boca, o céu da boca é mais plano e tem um arco elevado no meio – chamado palato em “cathedral”; o pescoço da criança parece um pouco curto, com dobras de pele soltas nos lados e na nuca; as pernas e os braços costumam ser curtos em comparação com o comprimento do tronco; as mãos costumam ser largas e achatadas e os dedos curtos – geralmente o dedo mínimo; apresenta somente uma única dobra ao longo da palma – a linha simiesca – em uma ou em ambas as mãos; os pés tendem a ser largos e os dedos do pé bastante curtos – há um espaço maior entre o hálux e os outros dedos; baixo tônus muscular (hipotonia) e moleza ao nascer – e a tendência a ter as articulações frouxas (hiperflexibilidade) o que aumenta a sensação de moleza; os reflexos tendem a ser mais fracos.
Cerca de 92% das crianças com síndrome de Down têm trissomia com um cromossomo 21 extra em todas as células corporais, para uma contagem cromossômica total de 47. Uma não-disjunção cromossômica durante a – meiose materna – é responsável por 80-90% dos casos de trissomia do 21. Cerca de 5% das crianças têm uma translocação envolvendo o cromossomo 21; o cromossomo extra fixa-se a outro o cromossomo, mais freqüentemente outro cromossomo acrocêntrico (cromossomos números 13, 14, 15, 21 ou 22), e a contagem total dos cromossomos é de 46. A maioria dos casos de trissomia causada por translocação representa um evento novo. Entretanto, quando se encontra uma criança que tem trissomia provocada por translocação, deve-se proceder à análise do cariótipo dos pais; Em aproximadamente 3% dos casos, ocorre mosaicismo; algumas células exibem trissomia do 21, mas outras têm o cariótipo normal (BEHRMAN, 2004).
A ANDE/BRASIL (2006) relata que crianças com síndrome de Down com menos de 02 anos de idade tem contra-indicação para a equoterapia. Mas a NARHA – North American Riding for the Handicapped Association, em seu artigo intitulado Precautions & Contraindications to Therapeutic Riding foi baseado na incidência de 10 a 20% de ocorrência de instabilidade de atlanto-axial, em indivíduos com síndrome de Down.
A instabilidade atlanto-axial se caracteriza pela instabilidade, deslocamento ou subluxação da junção entre as primeira e a segunda vértebras cervical (junção atlanto-axial). Esta instabilidade geralmente ocorre devido ao baixo tônus muscular e frouxidão ligamentar muito comum na síndrome de Down. Ainda segundo a NARHA esta é uma situação que pode levar a óbito (NARHA, 2003 - http://www.narha.org).
Segundo Tobo, Khouri e Mourão (2009) em 1984 descobriu-se que a única maneira de detectar a instabilidade atlanto-axial seria a medida da distância entre o processo odontóide e o arco anterior do atlas em radiografias da coluna cervical feitas na incidência lateral em flexão, extensão e posição neutra. Se essa distância exceder 4,5 mm ou houver anormalidades do processo odontóide, deve haver restrições para a realização de equoterapia pois envolve traumas da região da cabeça e pescoço e o praticante deve ser acompanhado em intervalos regulares. Caso haja sintomas neurológicos esses praticante devem ser restritos de atividades extenuantes e considerados para possível cirurgia para estabilização cervical.
A fisioterapia na equoterapia tem como finalidade proporcionar ao praticante portador de deficiência a prevenção e o tratamento de patologias, bem como a reabilitação e o desenvolvimento de seu estado atual por meio do uso do cavalo, principalmente através do uso dos movimentos tridimensionais e multidirecionais. Cabe ao fisioterapeuta, o posicionamento do praticante no cavalo, de acordo com os objetivos de estimulação, bem como a escolha de acessórios para auxiliar na montaria e nos cuidados com transporte do praticante para o cavalo e para o solo (UZUN, 2005).
Segundo Tecklin (2002) durante avaliação fisioterapêutica na síndrome de Down deve-se analisar não apenas o que a criança pode fazer, mas também os processos subjacentes às habilidades e aos comportamentos observados. Os movimentos devem ser fragmentados em partes, e os processos mentais, fisiológicos e físicos básicos devem ser analisados em relação o que a criança pode ou não fazer. Devendo fisioterapeuta executar uma avaliação com o máximo de aspectos funcionais.
Para crianças portadoras de síndrome Down cavalgar se constitui em um processo de controle postural, além de proporcionar a sensação de independência e aumento da autoconfiança. Na equoterapia há a participação do corpo inteiro do praticante, contribuindo em seu desenvolvimento global. O praticante adquire um posicionamento que inibe alguns padrões posturais patológicos e com a mobilidade dos passos do cavalo recebe inúmeros estímulos que chegam ao sistema nervoso central. Onde os mais importantes são: regularização tônica, coordenação motora, ritmo, flexibilidade, fortalecimento muscular e sistema respiratório (BATISTELA e MENEGHETTI, 2009).
Considerando somente os aspectos físicos da equoterapia, ressaltamos com movimentos direcionais como gestor dos benefícios neuromotores. Para que as aferências sensórias desencadeadas pelo movimento tridimensional influenciem o praticante. A resposta adaptativa do praticante desencadeada durante o deslocamento do centro gravitacional nos três planos de movimentos (sagital, frontal e transversal), é conseqüente à interconexão de vários sistemas, como: visual, vestibular, proprioceptivo, somato-sensorial e musculoesquelético, que atuam em intima e inseparável correlação para o ajuste do controle postural (MEDEIROS, 2008).
As andaduras que o cavalo realiza instintivamente são o passo, o trote e o galope. O passo é uma andadura simétrica e marchada, onde o eqüino toca distintamente os 4 (quatro) membros no solo, considerada a mais indicada para praticantes iniciantes. É a andadura mais favorável para a relação entre cavalo e cavaleiro, o que permite uma íntima ligação em condições de grande precisão (LADISLAU, REIS e MATOS, 2000).
A freqüência da andadura do cavalo depende do comprimento do passo e da velocidade da andadura: Antepistar - É quando o cavalo apresenta um comprimento de passo curto, em que sua pegada antecede a marca da pegada anterior. Sobrepistar - É quando o cavalo possui uma freqüência média, as marcas das patas posteriores sobre o solo, ficam em cima das anteriores. Transpistar - É quando o cavalo apresenta um comprimento de passos longos, no qual a marca das patas posterior ultrapassa a pegada anterior. Essa é o ideal para ser utilizado. Trote: É uma andadura simétrica, saltada, fixada, a 2 tempos.É uma andadura que mantém constantemente o praticante informado sobre a forma e o grau de sustentação adquirido (BARBOSA, 2004).
O trote é uma andadura simétrica e saltada, fixada a dois tempos, pois cada bípede diagonal eleva-se e pousa simultaneamente com um tempo de suspensão entre o pousar de cada um. A simetria se deve aos movimentos da coluna vertebral em relação ao eixo longitudinal. A andadura é fixada porque quase não se percebe os movimentos do pescoço, e é a dois tempos porque entre o elevar de bípede diagonal até o seu retorno ao solo se verificam duas batidas. Nessa andadura o cavalo conserva uma altitude de conjunto quase constante (KAGUE, 2004).
O galope é uma andadura assimétrica porque não existe simetria entre os movimentos da coluna vertebral em relação ao eixo longitudinal. É saltado por existir um tempo de suspensão e muito basculada em razão dos amplos movimentos do pescoço. O galope possui três tempos porque entre o elevar de um membro ou membros associados até o seu retorno ao solo se observam três batidas (LADISLAU, REIS e MATOS, 2000).
O cavalo inicia o movimento de distensão de sua pata posterior esquerda para debaixo do seu corpo, movimento de impulsão, gera uma perda de equilíbrio de seu centro gravitário, deslocando seu corpo para frente e a direita, havendo desse instante um movimento de flexão da coluna vertebral, gerado pelo movimento do membro posterior. Em seguida, ocorre o avanço da pata posterior direita de forma a escorar a massa que se desloca. Ao tocar o solo com a pata anterior, ele freia o movimento para frente, provocando a busca do equilíbrio, gerando uma extensão em sua coluna vertebral. Durante o movimento de flexão da coluna vertebral do cavalo, o praticante é impulsionado para cima e, quando ocorre a extensão, retorna a posição inicial, direcionada para baixo, sendo estimuladas duas vezes infra-superiormente num único passo (MEDEIROS e DIAS, 2002).
Ao iniciar o movimento, o cavalo avança uma de suas patas posteriores enquanto a anterior se distende para apoiar seu corpo. Para compensar este deslocamento e poder se movimentar para frente, o cavalo executa uma inflexão para lado contrario ao membro que irá apoiar. Nota-se que o ponto máximo deste deslocamento acontece quando o cavalo se encontra sobre uma base lateral. Na continuidade do movimento, essas inflexões vão invertendo. Existe um movimento em que a coluna se endireita que coincide com base
diagonal. O passo completo do cavalo corresponde ao deslocamento de seus quatro membros. Em um único passo do cavalo, têm-se dois deslocamentos laterais, para a esquerda e para a direita, fazendo um movimento completo no plano frontal (MEDEIROS e DIAS, 2002).
Ao iniciar o movimento de distensão da pata posterior direita, ocorre perda de equilíbrio, deslocando o corpo do cavalo para frente e para a esquerda. Para retornar o equilíbrio, o cavalo alonga seu pescoço, abaixa a cabeça e avança a pata anterior esquerda para escorar a massa que se desloca. Ao tocar o solo com a pata anterior esquerda o cavalo freia o movimento para frente, levanta a cabeça retornando o equilíbrio, facilitando o avanço da pata posterior direita. Em um passo completo, o praticante é deslocado ântero– posteriormente duas vezes (MEDEIROS e DIAS, 2002).
A recuperação da independência funcional após um problema neurológico é um processo complexo, que existe a reconquista de muitas capacidades. Uma vez que o controle da posição do corpo no espaço é uma parte essencial das capacidades funcionais, a equoterapia, através do movimento tridimensional e conseqüente ativação dos sistemas neurais e músculo esquelético, e a favorecer a aquisição de padrões motores básicos, como: controle de cabeça e tronco, reações de retificação, equilíbrio e proteção e rotações, sendo estes indispensáveis à restauração do controle postural, que é parte essencial para a recuperação da função (MEDEIROS, 2008).
METODOLOGIA
A pesquisa, caracterizada como estudo qualitativo e quantitativo, onde foi realizada uma pesquisa através das evoluções da fisioterapia contidas no prontuário dos praticantes que estão sendo acompanhadas ou já tiveram acompanhamento da fisioterapia associada à equoterapia.
Foram incluídas na pesquisa as crianças que realizavam ou já realizaram a equoterapia, que junto com a equoterapia tinham acompanhamento da fisioterapia e que eram portadores de síndrome de Down. E foram excluídas crianças que praticavam ou já praticaram a equoterapia porém não tinham atendimento da fisioterapia e não eram portadores de síndrome de Down ou praticavam a equoterapia junto com a fisioterapia mas não eram portadores da síndrome de Down.
A amostra deste estudo consistiu de seis crianças praticantes do centro de equoterapia, portadores da síndrome de Down, com idades entre 03 a 15 anos, sendo quatro do gênero masculino e duas do gênero feminino.
A pesquisa foi desenvolvida no centro de equoterapia “Thiago Vidal Magalhães Pinheiro”, localizado nas instalações do Parque de Exposição de Roraima, na BR 174 – km – 14, Monte Cristo I, situado na cidade de Boa Vista - Roraima.
Foram utilizadas duas fichas de avaliação. A ficha de avaliação da ANDE/BRASIL que constava: Dados do avaliado (nome, data de nascimento, sexo, peso e altura); Dados do avaliador (nome, crefito, telefone, email, é seu paciente habitual?, há quanto tempo?) Queixa principal; Diagnóstico clínico; Fisiodiagnóstico; Anamnese (pré-natal, Peri-natal e pós-natal); História do desenvolvimento motor; Rotina diária/AVD; Exame físico (inspeção, palpação/trofismo muscular, desenvolvimento neuropsicomotor – DNPM, atitude, equilíbrio estático e dinâmico, motricidade, força muscular, coordenação motora e dinâmico, coordenação tronco – membro, tônus muscular, movimentação, disartria, involuntário espontâneo e reflexa, atividades reflexas primitivas, sensibilidade, esterognosia); Quadro cognitivo e Linguagem; Sistema respiratório; Parecer fisioterápico. E a ficha de avaliação de uso do centro de equoterapia Thiago Vidal Magalhães Pinheiro que constava praticamente as mesmas coisas sendo que com acréscimo de: História pregressa (história materna, outras gestações, gravidez, parto, neonatal, história patológica, vacinas, desenvolvimento psicomotor, sono, hábitos de higiene); Problemas associados; Outros sinais e sintomas
apresentados ou relatados durante o exame físico; Exames complementares; Diagnóstico fisioterápico.
Durante a pesquisa houve o acesso aos registros de todos os praticantes de equoterapia para verificar a quantidade de praticantes com diagnóstico de síndrome de Down no centro de equoterapia Thiago Vidal Magalhães Pinheiro, e verificar as suas evoluções durante as sessões de fisioterapia associado à equoterapia.
Como recursos materiais foram utilizados durante a aplicação do protocolo de atendimento fisioterapêutico e equoterápico consistiram dos cavalos de raça indefinida, manga larga, quarto de milha e apaluza. E os seguintes acessórios como: selas, rédeas adaptadas (longas e curtas), argolas, bastão, bolas, mesas, cones, estribos, mantas, barrigueiras, cilhão, cabresto couro, freios, obstáculos, bridão, brinquedos adaptados.
Para promoção da modulação tônica, equilíbrio de tronco e cervical, coordenação motora e esquema foram aplicadas as seguintes técnicas: o passo do cavalo foi escolhido conforme o praticante. Os ritmos mais acelerados para os ganhos de modulação tônica, equilíbrio de tronco e cervical, o deslocamento do cavalo ocorre visando o movimento tridimensional, favorecendo o estímulo da cintura escapular, a cintura pélvica, a contração muscular e estimulação.
Para trabalhar a lateralidade, equilíbrio de tronco e controle de cervical utilizou exercícios de segurar as rédeas, foguete, avião, natação, porque quando o cavalo se movimenta o praticante sempre tenta achar seu ponto de equilíbrio, pois ele nunca vai estar parado em cima do cavalo (impondo ao praticante de equoterapia um ajuste no seu comportamento muscular, o ajuste tônico, a fim de responder aos desequilíbrios provocados por esses movimentos do cavalo).
Para trabalhar a coordenação motora e esquema corporal foram utilizadas atividades lúdicas para aprimoramento da coordenação ampla, guia de rédeas e solicitados movimentos com o praticante com os olhos fechados para estimulação principalmente do esquema corporal.
RESULTADOS
Foi constatado, que desde 2000, quando começou os atendimentos no centro de equoterapia só constaram seis praticantes portadores de síndrome de Down, atualmente, dois ainda estão tendo atendimentos inclusive com fisioterapeutas, dois obtiveram altas da fisioterapia e posteriormente da equoterapia e dois desistiram do tratamento equoterápico.
Os resultados foram divididos em três grupos (Gráfico 01): Praticantes desistentes, Praticantes com alta e Praticantes ainda em acompanhamento. Os objetivos eram alcançados a cada sessão, porém globalizando os principais objetivos só foram atingidos a partir de um ano de atendimento. 0% 20% 40% 60% 80% 100% Praticantes Desistentes (02) Praticantes com Altas (02) Praticantes em Acompanhamento (02) Tônus Muscular
Equilíbrio de Tronco e Cervical Esquema Corporal
Lateralidade Coordenação Motora Postura
Auto-estima
Os praticantes desistentes apresentaram melhoras tanto no equilíbrio de tronco e juntamente no ganho do tônus muscular. Na parte do esquema corporal e a postura atingiram-se alguns benefícios, mas não todos. Porém a coordenação motora, a lateralidade e a auto-estima não foram trabalhadas suficientemente em função da desistência.
Os praticantes que evoluíram para alta da fisioterapia e posteriormente da equoterapia por terem alcançados todos os seus objetivos iniciais da equoterapia, tendo assim, ingressado para outros programas da equoterapia. Seus maiores ganhos foram em relação ao tônus muscular, equilíbrio de tronco e cervical, além de terem sido bastante estimulados na postura, em razão de vícios posturais. Apesar de que um deles apresentou insegurança, sendo trabalhada a auto-estima, onde obteve êxito. Não foi necessária a ênfase na coordenação motora, pois o praticante a realiza de forma satisfatória.
Praticantes ainda em acompanhamento e que ainda estão em atendimento fisioterapêutico associados à equoterapia, já apresentaram bons resultados, porém não se pode afirmar que são satisfatórios, porque eles ainda vêem sendo reavaliados e apresentando constante progressão. Porém já se pôde observar uma melhora significativa do tônus muscular e equilíbrio de tronco e cervical, pois é a área onde se tem o maior ganho na equoterapia. Em se tratando do esquema corporal, da lateralidade e da coordenação motora os benefícios vem surgindo lentamente.
Essas informações foram obtidas através de dados dos acompanhamentos dos praticantes, pelas reavaliações a cada seis meses, e evoluções fisioterapêuticas e dos demais componentes da equipe multidisciplinar e nos relatórios anuais.
Na pesquisa realizada, notou-se uma fragilidade dos registros dos participantes da pesquisa, já que nenhuma das fichas dos participantes do estudo continha todas as informações relevantes, principalmente na parte da evolução. Percebe-se que há a necessidade de implantar um sistema informatizado que possa agilizar e contribuir para um melhor controle em relação ao tratamento de cada praticante.
Os resultados sempre vêm, alguns notados a cada sessão, outros em meses ou anos, porém o ser humano nunca para, a todo instante ele manifesta mudanças. O importante é sabermos como atuar com cada mudança e da melhor maneira possível. E devemos sempre pensar na funcionalidade de cada indivíduo, e no que pode ser realizado com base em suas potencialidades (UZUN, 2005).
Barreto (2007) ressalta que, grande parte da responsabilidade dos resultados serem satisfatórios, dá-se exatamente pelo empenho, motivação e satisfação dos praticantes por estarem em um ambiente de liberdade e de jogos. O reforço positivo após cada atividade é uma rotina nessa prática, contribuindo para a melhoria da auto-estima e da socialização. Observa-se então a necessidade dos profissionais em pesquisar e se capacitar para proporcionar resultados satisfatórios aos praticantes.
DISCUSSÃO
De acordo com Dias e Nem (2008) o centro de equoterapia só continha dois fisioterapeutas (sendo um no turno da manhã e outro no turno da tarde), onde havia dificuldade em atender a demanda que o centro comportaria. Atualmente são três fisioterapeutas para cada turno e dois profissionais de equitação. Apresentando uma evolução no quadro profissional do centro de equoterapia e desta forma é possível uma melhor oferta em favor da demanda de praticantes oriunda nos últimos anos.
Atualmente pessoas com síndrome de Down ainda convivem com a diferença na sociedade todos os dias. E utilizam o cavalo como meio promotor de benefícios físicos e mentais, e assim conseguem diminuir cada vez mais suas limitações. E a síndrome de Down tem se destacado bastante por ter um melhor prognóstico, facilitando assim sua inserção e inclusão no meio social (BARRETO, 2007).
Foram realizados exercícios em solo rígido (batido) e de acordo com Medeiros e Dias (2003), esses exercícios intensificam estímulos para aumentar o tônus muscular e a co-contração. Pois eles provocam um maior impacto ao cavalo, que transmite maior propriocepção ao praticante, fazendo com que ocorra ajustamento do seu tônus muscular.
De acordo com Uzun (2005) observa-se que a equoterapia atua na conquista do equilíbrio nos diferentes quadros clínicos; ela ajuda na adequação do tônus, tendo relação com a escolha do cavalo ideal e o planejamento terapêutico, assim como auxilia na “ruptura” de padrões patológicos, por agir, principalmente, em regiões proximais (cinturas escapular e pélvica), o que promove dissociação das mesmas, transferência do peso corpóreo, alternadamente e, conseqüentemente, conquista ou aumento do equilíbrio.
A equoterapia vem proporcionar ao praticante melhora do equilíbrio, pela estimulação do movimento tridimensional do cavalo levando a um deslocamento constante do centro de gravidade de quem está sobre o seu dorso, ocasionando ativação do sistema vestibular, que é acionado pelos movimentos da cabeça. O alinhamento corporal está associado ao ajuste tônico e a organização biomecânica. Os estímulos proprioceptivos articular de pressão, somato-sensorial e visual também contribuirão para o ajuste postural adequado, estabilizando, assim, os membros superiores e cintura escapular para que possam existir movimentos seletivos e controlados, assim como, para ligar a pelve e os membros inferiores, promovendo alinhamento, estabilidade, movimentos harmônicos, facilitando a execução da função (MEDEIROS e DIAS, 2003).
O esquema corporal é um elemento básico e indispensável para a formação da personalidade da criança. Em primeira parte trabalha-se onde a criança deve apontar diversas partes do corpo designadas pelo terapeuta que variam de acordo com a idade. Além de atividade que facilitem o aprendizado com noções espaciais. A melhora da coordenação motora está diretamente relacionada com o equilíbrio, tônus muscular e alinhamento corporal, pois com a conquista destes o aprendizado motor coordenado torna-se possível. São utilizados materiais pedagógicos como: argolas, cones, bastões, bolas. (MEDEIROS e DIAS, 2003).
A equoterapia é uma abordagem terapêutica que visa utilizar o cavalo como facilitador para um melhor desenvolvimento neuropsicomotor do individuo. A interação com o animal propicia ao praticante atingir novas formas de comunicação, socialização, concentração, equilíbrio, coordenação motora, conscientização postural e ganho da auto-estima. Apesar de ser indicada também aos adultos, as crianças são a grande maioria, principalmente as que apresentam déficit motor nas doenças neurológicas. O trabalho motor realizado na equoterapia é muito importante (NEVES, 2008).
CONCLUSÕES
A equoterapia é uma técnica utilizada por uma equipe multidisciplinar onde o fisioterapeuta tem um importante papel durante as sessões, pois a admissão do praticante se dá principalmente pelos dados colhidos tanto na avaliação e principalmente na avaliação fisioterapêutica.
A análise descritiva dos resultados comprovou a eficácia da fisioterapia associada à equoterapia no tratamento da criança portadora da síndrome de Down. Promovendo uma melhora principalmente do tônus muscular e do equilíbrio de tronco.
A pesquisa teve como limitações a dificuldade de acesso aos dados dos praticantes do centro, e a pouca demanda de praticantes portadores de síndrome de Down entre 03 e 15 anos de idade. Em contra partida pode-se observar os pontos positivos que a pesquisa ofereceu em relação ao tratamento fisioterapêutico associado à equoterapia como a modulação do tônus, o equilíbrio de tronco e cervical, a coordenação motora, o esquema corporal, a lateralidade e a auto-estima/autoconfiança. Sendo que fica a sugestão para que o tratamento
seja realizado com mais freqüência para promoção de um ganho maior nos benefícios da fisioterapia associado ao tratamento da equoterapia.
Concluímos que a intervenção equoterápica planejada e bem estruturada é componente importante para aquisição de novas habilidades e conceitos lógicos, sendo instrumento auxiliar para o desenvolvimento global da criança portadora de síndrome de Down.
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