UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-ÁRIDO
ELIANE PINTO LEITE BARRETO
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM CÃES:
REVISÃO DE LITERATURA
SALVADOR – BA
2009
ELIANE PINTO LEITE BARRETO
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM CÃES:
REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semi-Árido – UFERSA, como pré-requisito para obtenção do título de especialista em Clínica Médica de Pequenos Animais.
Orientadora: D.Sc. Silvia Maria Mendes Ahid- UFERSA.
SALVADOR – BA
2009
Ficha catalográfica preparada pelo setor de classificação e catalogação da Biblioteca “Orlando Teixeira” da UFERSA
B273t Barreto, Eliane Pinto Leite.
Transfusão sanguínea em cães: revisão de literatura / Eliane Pinto Leite Barreto. -- Mossoró, 2009.
41f.
Monografia (Especialização em Clínica Médica de Pequenos Animais) – Universidade Federal Rural do Semi-Árido.
Or
ientadora: Prof. D. Sc. Sílvia Maria Mendes Ahid.1.Cão. 2.Sangue. 3.Compatibilidade. 4.Tipo sanguíneo. I.Título.
CDD: 636.7 Bibliotecária: Keina Cristina Santos Sousa e Silva
É melhor tentar, que preocupar-se E ver a vida passar,
É melhor tentar, ainda que em vão, Que sentar-se fazendo nada até o final. Eu prefiro na chuva caminhar,
Que em dias tristes em casa me esconder. Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver...
AGRADECIMENTOS
Difícil é a tarefa de agradecer. Se esqueço em registro alguém, gostaria de deixar claro que de coração não o faço. Agradeço a todos que tornaram possível a realização desse aprendizado; A Deus, que guia e ilumina minha vida, dando-me forças para enfrentar obstáculos nessa caminhada;
Aos grandes mestres desse curso, especialmente minha orientadora Silvia Ahid, pelo aprendizado, ajuda e paciência;
A toda equipe da Equalis, especialmente a Laura Pinho e Marcus nossos coordenadores.
Aos meus pais Heribaldo e Ana, que me ensinaram a viver, e estão sempre dispostos a me ajudar;
A meu grande amor, meu esposo Evandro, que me incentivou bastante e me dá forças nos momentos de dificuldades e sempre acreditou que serei uma grande médica veterinária; Aos meus irmãos e aos meus sobrinhos em especial Rafaella e Manoel que na minha ausência ficavam no controle da clínica e sempre vibraram em ter uma tia veterinária;
Aos meus sogros e cunhados que estão sempre torcendo pela minha felicidade;
A tosadora, Mary, que tanto me ajuda e juntas fazemos a Clínica Vida Animal crescer;
Aos clientes e pacientes que na minha ausência nos finais de semana de módulo tinham paciência e retornavam na segunda-feira;
A esse curso de pós graduação que foi nele que tive o prazer de fazer um grande amizade, que à partir do terceiro módulo estávamos lá juntas eu e ela, minha amiga Paula; e aos seus tios que me acolheram;
A minha amiga Drª Grace Bittencourt, que esteve presente me apoiando na preparação deste trabalho;
A todos colegas de turma;
E por fim a todos os animais, foco de minha escolha profissional, particularmente meu gato Raí que além de ser o rei da clínica é capaz de me fazer sorrir com apenas um olhar.
RESUMO
Uma das necessidades freqüentes no tratamento clínico de pequenos animais, nas maioria dos casos de anemia e hemorragias, é a transfusão sanguínea. Esta objetiva principalmente aumentar a capacidade de transporte de oxigênio e fornecer componentes hemostáticos, proteínas plasmáticas e leucócitos. Para isso, é preciso recorrer a doadores voluntários sadios que passarão por uma avaliação clínica e hematológica. Daí então o sangue é colhido em bolsas plásticas apropriadas com anticoagulantes e estocadas em geladeira doméstica numa temperatura entre 4 e 6ºC. Nestas condições o sangue total tem validade média de 30 dias. Portanto, um banco de sangue torna-se extremamente necessário a clínicas e hospitais veterinários por agilizar os serviços no atendimento de emergência, possibilitando que os profissionais salvem a vida dos animais.
ABSTRACT
Blood transfusion is a frequent need in mast cases of anemia and bleeding for the clinical treatment of small animals. It aims mainly to increase the oxygen transportation capacity and provide remastatic components, plasma proteins and leukocytes. For this, we must rely on donors, realthy volunteers that will go througe a clinical and hematological evaluation. Hence then the blood is collected in plastic bags with appropriate anticoagulant and stored in domestic refrigerator at a temperature between 4 an 6º C. on these conditions the whole blood bank becomes crucial to veterinary clinics and hospitals in order to expedite services in emergency care, enabling practitioners to save animal’s lives.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Incidência dos grupos sangüíneos em cães... 15
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 11 2. REFERÊNCIA BIBLIOGÁFICA... 12 2.1. HISTÓRICO ... 12 2.2 DEFINIÇÃO ... 13 2.3. GRUPOS SANGÜÍNEOS... 14 2.4. INDICAÇÕES ... 16 2.5. DOADORES ... 18 2.6. COLETA DE SANGUE ... 19 2.7. TRANSFUSÃO AUTÓLOGA ... 20
2.8. PROVAS DE COMPATIBILIDADE SANGÜÍNEA ... 21
2.9. HEMODERIVADOS ... 24
2.10. ARMAZENAMENTO E VALIDADE DO SANGUE ... 25
2.11. CÁLCULO DO VOLUME DE SANGUE ... 28
2.12. VIAS E VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO ... 29
2.13. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS ... 31
2.14. EFEITOS DA TRANSFUSÃO NO SISTEMA IMUNE DO RECEPTOR ... 34 2.15. CONTRA-INDICAÇÕES DA TRANSFUSÃO SANGUINEA... 35
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 36
REFERÊNCIAS... 37
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1. INTRODUÇÃO
O sangue é um sistema de transporte massivo que transporta os componentes vitais pelo corpo (SHOJAI, 2008). É um tecido formado por três tipos de células: os glóbulos vermelhos, também conhecidos como hemácias ou eritrócitos; os glóbulos brancos ou leucócitos e ainda as plaquetas ou trombócitos, que são fragmentos de citoplasma dos megacariócitos. É também composto por um meio intercelular denominado plasma, que é formado de 91,5% de água; 7,5% de sólidos orgânicos que são proteínas como a albumina, as globulinas, o fibrinogênio e demais fatores de coagulação, correspondendo a 7%, e substâncias nitrogenadas, aos 0,5% restantes; e 1,0% de sólidos inorgânicos que são formados por minerais como Na, K, Mg, Cu, Ca, P e HCO3 (BICALHO; CARNEIRO, 2001).
O sangue é responsável, em média, por 8,5% e 6,5% do peso corporal de um cão e um gato, respectivamente. Esses valores mantêm-se estáveis pela passagem de líquidos intersticiais para o meio vascular e vice-versa. Ainda assim, alguns fatores como a ingestão de líquidos, a produção de água metabólica e a perda de água corporal podem determinar uma pequena variação nestes percentuais (LANG, 2008). Sabemos que as células sanguíneas possuem natureza temporária, ou seja, apresentam um período de vida curto e limitado.
Portanto, para que se mantenha uma quantidade estável destas células na circulação é necessária a existência de um conjunto de órgãos e tecidos denominados de sistema hematopoiético-lítico, que tem a função de produzir e destruir glóbulos do sangue e plaquetas, de modo a manter a população sempre constante (NAVARRO; PACHALY, 1994; BICALHO; CARNEIRO, 2001).
O número de casos de cães acometidos por doenças infecciosas, que levam a hemorragias, anemias e diminuição de plaquetas, como também animais atropelados que chegam com perda de sangue, em choque, vem aumentando a cada dia nas clínicas, levando à necessidade de serviço de urgência de transfusão sanguínea.
Portanto, precisa-se cada vez mais de sangue para auxiliar os animais anêmicos ou traumatizados que procuram nossos serviços em número cada vez maior. A falta de sangue em clínicas veterinárias e hospitais veterinários é mais crítica que em hospitais humanos.
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2. REVISAO BIBLIOGRAFICA
2.1. HISTÓRICO
As primeiras transfusões de sangue foram realizadas em animais no século XVII por Richard Lowoer, em Oxford, no ano de 1665 (ARANTE, 2008).
Dois anos mais tarde, Jean Baptiste Denis, médico de Luiz XIV, professor de filosofia e matemática na cidade de Montipellier, através de um tubo de Prata, infundiu um copo de sangue de carneiro em Antoine Mauroy, de 34 anos, doente mental que perambulava pelas ruas da cidade que faleceu após a terceira transfusão. Na época, os animais estaria menos contaminado de vícios e paixões. Esta prática foi considerada criminosa e proibida inicialmente pela Faculdade de Medicina de Paris, posteriormente em Roma e na Royal Society, da Inglaterra (ARANTE, 2008).
Em 1788, Pontick e Landois, obtiveram resultados postivios realizando transfusões homólogas, chegando à conclusão de que poderiam ser benéficas e salvar vidas. A primeira transfusão com sangue humano é atribuída e James Blundell, em 1818, que após realizar com sucesso experimentos em animais, realizou a transfusão em mulheres com hemorragia pós-parto (ARANTE, 2008).
No final do século XIX, problemas com a coagulação do sangue e reações adversas continuavam a desafiar os cientistas (ARANTE, 2008).
Em 1869, foram iniciadas tentativas para se encontrar um anticoagulante atóxico, culminando com a recomendação pelo uso de fosfato de sódio, por Braxton Hicks. Simultaneamente desenvolviam-se equipamentos destinados a realização de transfusões indiretas, bem como técnicas cirúrgicas para transfusões diretas, ficando esses procedimentos conhecidos como transfusões braço a braço (ARANTE, 2008).
Em 1901, o imunologista austríaco Karl Landsteiner descreveu os principais tipos de células vermelhas: A, B, O e mais tarde a AB. Como conseqüência dessa descoberta, tornou-se possível estabelecer quais eram os tipos de células vermelhas compatíveis e que não causariam reações desastrosas, culminando com a morte do receptor (ARANTE, 2008).
A primeira transfusão precedida da realização de provas de compatibilidade, foi realizada em 1907, por Reuben Ottenber, porém este procedimento só passou a ser utilizado em larga escala a partir da Primeira Guerra Mundial (1914-1918) (ARANTE, 2008).
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Em 1914, Hustin relatou o emprego de citrato de sódio e glicose como um solução diluente e anticoagulante para sangue, e em 1915 Lewisohn determinou a quantidade mínima e anticoagulante para a anticoagulação. Desta forma, tornavam-se mais seguras e práticas as transfusões de sangue. Idealizado em Leningrado, em 1932, o primeiro banco de sangue surgiu em Barcelona em 1936 durante a Guerra Civil Espanhola (ARANTE, 2008).
Após quatro década da descoberta do sistema ABO, um outro fato revolucionou a prática da medicina transfusional, a identificação do fator Rh, realizada por Landsteiner.
No século XX, o progresso das transfusões foi firmado através do descobrimento dos grupos sanguíneos; do fator Rh; do emprego científico dos anticoagulantes; do aperfeiçoamento sucessivo da aparelhagem de coleta e de aplicação de sangue, e, do conhecimento mais rigoroso das indicações e contra indicações do uso do sangue (ARANTE, 2008).
Após a Segunda Guerra Mundial, com os progressos científicos e o crescimento da demanda por transfusões de sangue, surgiram no Brasil os primeiros Banco de Sangue para humanos (ARANTE, 2008).
2.2 DEFINIÇÃO
A transfusão de sangue nada mais é do que uma forma de transplante, onde o sangue é o tecido a ser transplantado (BRAGA, 2008; LEITÃO, 2009; PEREIRA; RAMALHO, 2001).
Braga (2008, 01) também afirma que 1geralmente, é um procedimento de urgência e não deve ser encarado como um tratamento, mas como uma medida de suporte a fim de manter a sobrevida até que seja possível o diagnóstico, tratamento e recuperação do animal pois, como um transplante, podem ocorrer reações e rejeições.
O ato de transferir sangue total ou seus componentes em separado de um doador a um receptor, que esteja correndo risco de vida, é o que chamamos de Hemoterapia (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009; SILVA, 2009)
De acordo com Lang (2008) e Leitão (2009), os objetivos de uma transfusão sanguínea são: aumentar a capacidade de transporte de oxigênio; fornecer leucócitos; proporcionar expansão do volume sanguíneo, ou combinação destes fatores.
Sabemos que podem existir reações imunomediadas (incompatibilidade sanguínea) ao utilizarmos transfusão de sangue total nos cães (a partir da segunda) e nos gatos
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(a partir da primeira). Quando temos o diagnóstico da patologia a ser tratada por hemoterapia podemos diminuir, e até mesmo eliminar as chances de reações transfusionais (SILVA, 2009). Para Silva (2009), saber se nossa necessidade é de hemostasia ou de falta de hemácias é fundamental para elegermos qual produto utilizar.
A medicina transfusional busca, sempre que possível, fracionar o sangue total e não apenas utilizar o sangue fresco, procedimento mais corrente no Brasil (PEREIRA; RAMALHO, 2001).
2.3. GRUPOS SANGUÍNEOS
Tal como nos humanos, os cães e gatos também possuem grupos sangüíneos. A denominação destes em cães é baseada nos antígenos eritrocitários caninos chamados DEA (Dog Erythrocyte Antigens), compostos de oito determinantes antigênicos denominados DEA 1.1, DEA 1.2, DEA 3, DEA 4, DEA 5, DEA 6, DEA 7 e DEA 8, conforme mostra a tabela 1. O sangue DEA 1.1 é o mais reativo e antigênico, (TAFFAREL; CUNHA, 2003) e a transfusão com os tipos DEA 1.1 e DEA 1.2 incompatíveis poderá resultar em destruição das células transfundidas dentro de 7 a 10 dias após a primeira transfusão, sensibilização do animal a transfusões sensibilizado anteriormente (BABO, 1998; BOOTHE, 2003; DUNN, 2001; GROSS, 1992; REICHMANN; PEREIRA, 2001; VILAR, 2006).
Normalmente, um indivíduo não possui anticorpos contra qualquer antígeno presente nos seus eritrócitos ou contra antígenos de outros grupos sangüíneos (de indivíduos da mesma espécie), a não ser que tenham sido induzidos por transfusão, gestação ou imunização (TAFFAREL; CUNHA, 2003). Leitão (2009) explica que em algumas espécies, os chamados isoanticorpos podem existir naturalmente em níveis variáveis. Nos cães, a imunização geralmente envolve transfusão de sangue.
Uma primeira transfusão incompatível não é usualmente perigosa, mas conduz à sensibilização do receptor. Numa segunda transfusão incompatível, as reações adversas são geralmente profundas e severas (BOOTHE, 2003; COTTER; RENTKO, 1996; LEITÃO, 2009; SHAW; IHLE, 1999; SHERDING, 1988).
Os gatos possuem três tipos de determinantes sangüíneos específicos ligados à membrana eritrocitária: o grupo A, o grupo B e o grupo C, como mostra a Tabela 2. (VILAR, 2006)
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Segundo Babo (1998) e Dunn (2001), nos gatos, os isoanticorpos existem naturalmente.
Tabela 1 - Incidência de grupos sanguíneos em cães.
Grupo Sanguíneo Nome Comum Incidência na População (%)
DEA 1.1 A 1 40 DEA 1.2 A 2 20 DEA 3 B 5 DEA 4 C 98 DEA 5 D 25 DEA 6 F 98 DEA 7 TR 45 DEA 8 He 40
Fonte: Kristensen e Feldman (1997).
Nos gatos, os isoanticorpos existem naturalmente ((BABO, 1998; DUNN, 2001; VILAR, 2006). Os gatos tipo B têm uma poderosa hemaglutinina e títulos elevados de hemolisina anti-A. Gatos tipo A têm títulos baixos de isoanticorpos anti-B (BISTNER; FORD, 1997; LEITÃO, 2009). Numa transfusão de sangue do tipo A ou do tipo B em um receptor pareado, a meia-vida das hemácias será de 23 dias; transfundindo sangue do tipo B em um gato do tipo A, a meia-vida das hemácias será de 2,3 dias, com uma reação sistêmica será de 1,4 horas e ocorrerá reação moderada a severa (BISTNER; FORD, 1997). Gatos tipo AB, extremamente raros, não têm isoanticorpos portanto, reações adversas intensas logo na primeira transfusão são mais comuns nestes gatos (BOOTHE, 2003; MICHELL, 1991; SHAW; IHLE, 1999; TAFFAREL; CUNHA, 2003).
Tabela 2 - Incidência dos grupos sangüíneos em gatos
Grupo Sangüíneo Prevalência (%)
EUA Austrália
A 99.6 73.3
B - 26.3
AB - 0.4
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O conhecimento dos grupos sanguíneos tem tornado possível a identificação e prevenção da Isoeritrólise Neonatal Felina (INF), ou hemólise do neonato que é causada pela ação de isoanticorpos maternos que ganharam acesso à circulação do neonato, e pode ser importante causa da síndrome do gatinho enfraquecido (VILAR, 2006).
Todos os casos estudados exibiram fêmeas com sangue do tipo B e com possibilidade de serem primíparas, enquanto os machos e gatinhos INF possuíam sangue tipo A. Visto que a placenta felina, do tipo endoteliocorial, não permite a passagem significativa de anticorpos maternos, os gatinhos do tipo A nascidos de gatas B são sadios e começam logo a mamar. Com a ingestão do colostro contendo títulos elevados de isoanticorpos maternos, estes gatinhos podem exibir sinais clínicos dentro de horas a dias. Estes filhotes param de mamar, não se desenvolvem e apresentam pigmentúria, letargia, hemoglobinemia, bilirrubinemia, hemoglobinúria, bilirrubinúria, icterícia e anemia, ou podem morrer sem que tenham demonstrado qualquer sinal específico durante os primeiros dias de vida (VILAR, 2006).
Os gatinhos que sobrevivem à moléstia aguda ou que apresentam apenas sinais sub-clínicos, como um teste positivo para a antiglobulina direta (DAT, Teste de Coombs), podem apresentar necrose da ponta da cauda como parte desta síndrome. Por ocasião da identificação inicial de sinais clínicos, os gatinhos do tipo A afetados devem ser removidos de sua mãe durante os três próximos dias, e poderão ser alimentados artificialmente com êxito (VILAR, 2006).
Lubas (1996) e Leitão (2009) afirmam que a INF pode ser evitada pelo cruzamento de gatas do tipo B com machos de sangue compatível.
O mesmo autor também explica que a Isoeritrólise Neonatal se manifesta também em cães, contudo, sua incidência é muito mais baixa devido a uma falta de títulos elevados de anticorpos naturais. A isoeritrólise neonetal pode se apresentar em filhotes nascidos de uma cadela que tenha recebido uma transfusão de sangue incompatível. A patogenia, os sintomas e as medidas preventivas são similares às apresentadas para os gatos (LUBAS, 1996).
2.4. INDICAÇÕES
A maior parte dos casos que exigem transfusões são sérios, de surgimento repentino e inesperado e apenas o clínico, à luz dos dados clínicos e laboratoriais, poderá
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tomar a decisão por esta escolha, já que existem riscos graves associados a esta prática (BRAGA, 2008).
Todo cão com Ht menor ou igual a 15%, Hemoglobina menor ou igual a 5g/100ml e gatos com Ht menor ou igual a 12% e Hemoglobina menor ou igual a 4g/100ml, devem receber transfusão sangüínea para evitar danos aos órgãos vitais em consequência de hipóxia grave. Quando mais de 30% do volume sanguíneo total é perdido, isto é, aproximadamente 30ml/kg no cão e 20ml/kg no gato, ou em casos de hemorragia aguda com pobre resposta ao tratamento convencional de choque, deve-se recorrer à hemoterapia (REICHMANN; PEREIRA, 2001; ROUSH, 1999).
Além disso, devemos lançar mão deste procedimento, nos seguintes casos:
Anemia: Ht abaixo de 10%, ou entre 10 e 17%, com paciente muito debilitado; com sinais clínicos de hipotermia, mucosas pálidas, tempo de refluxo capilar aumentado e taquicardia; anemia não regenerativa; correção de anemia anterior à cirurgia; ou anemia causada por erliquiose ou babesiose (ANDRADE, 1997; FRASER, 1997; BRAGA, 2008).
Coagulopatia; Trombocitopenia com sangramento ativo, antecedendo ou durante procedimentos cirúrgicos (correção de anemia anterior à cirurgia; ou anemia causada por erliquiose ou babesiose (ANDRADE, 1997; FRASER, 1997; HOENIG, 1996; ROUSH, 1999).
Hipoproteinemia: Aguda (queimaduras severas); crônica (perdas hepáticas, renais ou intestinais) ou resultante de prolongada inanição, infecções (HOSKINS; AUTHEMENT, 1993)
Hipovolemia: Necessidade de expansão aguda de volume (LEITÃO, 2009; BABO, 1998).
Hipoglobulinemia: Reposição de IgG em neonatos que não tomaram o colostro. (LANG, 2008; NAVARRO; PACHALY, 1994).
Hemorragias: Devido a traumas, problema hepáticos ou renais e parasitas sanguíneos e intestinais (BRAGA, 2008; GROSS, 1992; SHERDING, 1988).
Outras causas: Acidentes, intoxicações por cumarina (BRAGA, 2008); Cirurgias prolongadas e muito cruentas (BABO, 1998); Neutropenia grave (REICHMANN; PEREIRA, 2001) Septicemia/endotoxemia (SILVA, 2009); Isoeritrólise Neonatal (BABO, 1998); Leucopenia (LUBAS, 1996); Coagulação Intravascular Disseminada (CID) (PEREIRA; RAMALHO, 2001); Doença de Von Willebrand (LEITÃO, 2009); Hemofilia (BABO, 1998). Como terapia inespecífica estimulante, com a finalidade de restabelecer a resistência dos
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animais, e nos casos de convalescença prolongada decorrente de tratamentos cirúrgicos (LANG, 2008; LEITÃO, 2009).
2.5. DOADORES
Todo veterinário deve decidir em que grau sua clínica estará envolvida com o processo de “armazenamento de sangue”. As opções são a compra de produtos preparados de banco de sangue comercial, manutenção de colônia fechada de doadores de voluntários da comunidade.
Para a maioria das clínicas particulares, a manutenção de uma colônia fechada de doadores é impraticável por razões econômicas. Os custos implicados no alojamento e cuidado destes animais é elevado, e por razões éticas, já que os animais estão ali com o único propósito de doar sangue, os cuidados com seu bem estar podem ficar restritos a um tempo determinado.
As vantagens deste método é que se tem o controle de enfermidades nos doadores que poderiam ser transmitidas numa transfusão e os mesmos sofrem pouco stress por já se encontrarem num ambiente conhecido (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997; LUBAS, 1996).
Os doadores voluntários da comunidade passarão por uma triagem e realização de exames hematológicos para se ter um controle do sangue doado. As desvantagens deste método é que alguns animais podem ficar muito estressados com os procedimentos de doação (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
O sucesso de uma transfusão depende da criteriosa seleção do doador. Os cães devem ter idade entre 1 e 8 anos, pesar mais de 25kg, ter bom estado geral e ser vacinado contra Raiva, Cinomose, Hepatite Infecciosa, Leptospirose, Parvovirose e Coronavirose, ser livre de doenças hemotransmissíveis (Dirofilariose, Brucelose, Erliquiose, Babesiose, Febre Maculosa das Montanhas Rochosas e outras), não obesos, de temperamento dócil e fácil manejo, e que não tenham recebido transfusão anteriormente. As fêmeas devem ser nulíparas ou ovariohisterectomizadas para evitar a ação do estrogênio sobre o número e a função das plaquetas (BABO, 1998; HOENIG, 1996).
Devem ser realizados, periodicamente, hemograma completo e triagem bioquímica. O ideal é que os doadores tenham o seu tipo sangüíneo conhecido e preferencialmente sejam doadores universais, negativos para os tipos DEA 1.1 e DEA 1.2. (BOOTHE, 2003; LEITÃO, 2009).
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Os gatos devem ter entre 1 e 8 anos de idade, pesar entre 4 e 6 kg ou mais, ter bom estado geral e devem estar vacinados contra Raiva, Leucemia Felina, Imunodeficiência Felina, Clamidiose, RIF, Rinotrqueíte, Calicivirose e Panleucopenia (BABO, 1998) ser livre de doenças hemotransmissíveis (FeLV, FIV, PIF, Dirofilariose, Haemobartonelose). As fêmeas também devem ser nulíparas ou ovariohisterectomizadas pela mesma razão citada acima nas cadelas. Realizar anualmente hemograma completo, triagem bioquímica, e exames para Toxoplasmose e Coronavirose (BABO, 1998; HOENIG, 1996; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009).
Doadores caninos ou felinos devem possuir um hematócrito acima de 40%, ter um bom programa alimentar, ser imunizados contra viroses, livres de pulgas, carrapatos e parasitas intestinais. A coleta de sangue de um mesmo doador pode ser feita a cada 15-21 dias (LANG, 2008).
Estudos recentes concluíram que a quantidade de sangue por kg de peso corporal, no cão, é de aproximadamente 111,3 mL. Um doador selecionado poderá doar 20mL/kg de sangue com coletas repetidas a cada duas semanas, sem prejuízo para o mesmo. Em alguns gatos doadores a combinação de hipovolemia e sedação resulta em palidez, sendo recomendado então infusão venosa de solução de Ringer Lactato imediatamente após a coleta (LANG, 2008).
Os gatos podem doar até 12mL/kg num período de 40 dias (LANG, 2008). Quando sacrificados, o gato pode doar 30ml/kg e o cão 40mL/kg (LUBAS, 1996; TAFFAREL; CUNHA, 2003).
2.6. COLETA DE SANGUE
Existem duas formas de coletar sangue: a direta é aquela feita com o objetivo de uma transfusão imediata do doador ao receptor e a indireta, na qual o sangue coletado é armazenado em recipiente apropriado para a sua conservação, para que seja utilizado posteriormente (FRASER, 1997; GROSS, 1992).
Caso haja necessidade, o doador deve ser previamente tranqüilizado com cloridrato de clorpromazina na dose de 3 a 5 mg/kg ao qual deverá ser adicionada atropina na dose de 0,04 mg/kg. Essa medicação deve ser feita lentamente por via endovenosa, utilizando-se a veia cefálica. Após 15 minutos, o doador estará em condições para a coleta do sangue (LANG, 2008; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009)
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No caso dos doadores felinos, sempre é necessária um sedação. Pode-se administrar apenas quetamina (11 mg/kg) ou uma combinação de quetamina (6 mg/kg), xilazina (1,0 mg/kg) e atropina (0,04 mg/kg) via IM (BISTER; FORD, 1997).
Alguns clínicos preferem anestesiar o doador com barbitúricos de curta ação. A prática tem mostrado não apresentar nenhuma inconveniência para o receptor, com relação ao sangue transfundido nestas condições (LANG, 2008).
O sangue deve ser obtido preferencialmente da veia jugular após prévia tricotomia da região, a fim de assegurar a limpeza e assepsia da pele, garroteando a veia na altura do manúbrio externo, fazendo a punção com agulha grossa ou cateter (LANG, 2008).
Os problemas crônicos encontrados em animais com AVF são infecção, trombose e falência cardíaca. Mesmo em fístulas pequenas, a contaminação ocorre devido a repetidas venopunções. Fístulas grandes podem levar a endocardite em 4 a 6 semanas (TAFFAREL; CUNHA, 2003).
Alguns veterinários preferem utilizar agulha e equipo previamente umedecidos com heparina, antes da coleta. Outros recomendam a aplicação de heparina na dosagem de 150 a 300UI/Kg, por via endovenosa, 5 minutos antes da coleta. Ambos os procedimentos visam evitar a formação de coágulos nas agulhas e equipos (LANG, 2008).
2.7. TRANSFUSÃO AUTÓLOGA
A reinfusão de sangue do próprio animal pode ser uma alternativa eficaz, sob o ponto de vista financeiro e é preferível às transfusões homólogas em muitas situações clínicas. Ela foi aplicada pela primeira vez no homem em 1874, mas só agora foi “redescoberta” pelos médicos (MICHELL, 1991).
A autotransfusão deve ser considerada quando um paciente está sangrando, ou se teve hemorragia interna para uma das principais cavidades corporais. O sangue acumulado é coletado e retornado ao paciente. A autotransfusão está contra-indicada se o sangramento ocorrer por processo infeccioso ou neoplasia (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997; MICHELL, 1991).
O sangue é obtido por meio de toracocentese ou peritoniocentese, sendo coletado numa grande seringa ou bolsas de sangue, devendo ser utilizado algum anticoagulante caso o sangramento ainda esteja ocorrendo. Caso a estimativa seja que o derramamento do sangue tenha ocorrido há mais de duas horas, o sangue acumulado estará desfibrinado, e a
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anticoagulação será desnecessária. (BOOTHE, 2003; KRISTENSEN; FELDMAN, 1997; LUBAS, 1996; MICHELL, 1991).
A doação autóloga é definida como a doação de sangue de um paciente antes de alguma cirurgia eletiva, armazenamento de sangue até a cirurgia e retorno durante a mesma, caso haja necessidade. A principal vantagem desta doação é a sua segurança. A principal desvantagem é a coordenação e planejamento necessários antes da cirurgia. A doação deve ocorrer pelo menos 6 a 7 dias antes da cirurgia. O sangue doado deve ser retornado apenas se houver necessidade. As contra-indicações para a autodoação são a possível bacteremia ou enfermidade grave (BOOTHE, 2003; COTTER; RENTKO, 1996).
A hemodiluição normovolêmica aguda é a remoção do sangue imediatamente antes ou após a indução da anestesia, e antes da cirurgia. Durante a remoção do sangue, soluções cristalóides são infundidas para que seja mantida a normovolemia.
A vantagem da reinfusão é que resulta numa perda relativamente menor de hemácias durante a cirurgia, há a disponibilidade de sangue fresco total, redução da viscosidade do sangue, melhor perfusão tecidual e incremento do fornecimento de oxigênio aos tecidos. Uma desvantagem é que não foi determinado ainda o limite inferior seguro do hematócrito pós-dilucional (BOOTHE, 2003; COTTER; RENTKO, 1996; KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
2.8. PROVAS DE COMPATIBILIDADE SANGUÍNEA
Para se verificar a compatibilidade entre plasma e hemácias de doadores e receptores, e identificar a presença de anticorpos preexistentes responsáveis por hemólise ou hemoaglutinação utiliza-se a tipificação e a prova de reação cruzada (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
A tipificação se faz reagindo o sangue do animal com diferentes antisoros específicos. A presença ou ausência de reações hemolíticas e/ou hemoaglutinação determina o grupo sangüíneo (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997; REICHMANN; PEREIRA, 2001).
A reação cruzada é similar à tipificação, exceto por não serem utilizados antisoros específicos. A reação cruzada completa consiste de uma parte principal e uma parte secundária. A parte principal é a reação cruzada dos eritrócitos do doador com o soro (plasma) do receptor. A parte secundária é a reação cruzada dos eritrócitos do receptor com o
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soro do doador. A incompatibilidade é observada em forma de hemólise ou de aglutinação (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
Uma reação cruzada aparentemente compatível deve sempre ser verificada microscopicamente, em busca de aglutinação (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
A reação cruzada principal deve sempre ser compatível, e a reação secundária raramente é importante devido à diluição ocorrente quando qualquer componente plasmático é administrado (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
Há duas razões principais para a realização da reação cruzada: primeiro, a redução do risco das reações transfusionais em pacientes previamente sensibilizados, em pacientes com isoanticorpo natural e nos casos de isoeritrólise neonatal; e segundo, a redução do risco de sensibilização do paciente prevendo-se mais de uma transfusão e em cadelas ou gatas reprodutoras infectadas (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
Mesmo se a reação cruzada for efetuada antes da transfusão, ainda assim podem ocorrer reações transfusionais. A reação cruzada não avalia os leucócitos ou plaquetas que são a origem de muitas reações imediatas como a hipersensibilidade pulmonar aguda, e cães transfundidos pela primeira vez, que têm reação cruzada compatível a despeito dos tipos sangüíneos diferentes, mas não possuem isoanticorpo natural (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
Os procedimentos para a realização da reação cruzada são os seguintes:
• Colher sangue em tubos com EDTA do receptor e dos(s) possível(is) doador(es), ou separar amostras do sangue colhido da bolsa de colheita do sangue.
• Centrifugar (1.000rpm por 5 min) para separar o plasma das hemácias (papa de hemácias).
• Remover o plasma de cada amostra com uma pipeta e transferir para um tubo limpo de vidro ou plástico etiquetado.
• Lavar as hemácias três vezes com solução salina tamponada (centrifugar a 1.000g por 5 min. em cada lavagem e retirar a solução salina após cada centrifugação). Após a última lavagem, retirar a solução salina restante.
• Ressuspender as hemácias em uma solução de 3 a 5% (5 gotas de papa de hemácias ± a 1ml de NaC1 tamponada).
• Preparar, para cada doador, 3 tubos etiquetados e adicionar, em cada um, 4 gotas (100 µl) de plasma e 2 gotas (50 µl) da suspensão de hemácias, como a seguir:
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• Reação cruzada maior: 2 gotas de hemácias do doador mais 2 gotas de plasma do receptor.
• Reação cruzada menor: 2 gotas de hemácias do receptor mais 2 gotas de plasma do doador.
• Reação controle: 2 gotas de hemácias do receptor mais 2 gotas de plasma do receptor.
• Homogeneizar delicadamente e incubar por 15 minutos em temperatura ambiente.
• Centrifugar por 15 a 30 segundos a 1.000g. • Examinar o sobrenadante para verificar hemólise.
• Ressuspender delicadamente o botão de hemácias para verificar aglutinação macroscópica.
• Se a aglutinação macroscópica não for observada, transferir uma pequena quantidade da amostra para uma lâmina e examinar (procurar) aglutinação microscópica.
• Análise dos resultados: Positivo (se há hemólise e ou aglutinação). Negativo (se não ocorreu hemólise (DUNN, 2001; KRISTENSEN; FELDMAN, 1997; LUBAS, 1996; REICHMANN; PEREIRA, 2001)
Outras provas mais simples são a prova de compatibilidade (PC) em tubo e em placa:
A PC em tubo é feita coletando-se 1ml do sangue do doador e 1ml do sangue do receptor, ambos com anticoagulante (EDTA, Heparina). As duas amostras são levadas a um tubo de ensaio contendo cerca de 10ml de solução salina (NaC1 a 0,9%) a temperatura ambiente, idealmente à temperatura corpórea. Após a homogeneização, aguarda-se entre 5 e 10 minutos para a leitura da prova. Havendo hemólise são incompatíveis (CANAL; CANAL, 2003)
A PC em placa é feita coletando-se, das amostras acima, uma gota de cada e as aplica em placa de vidro. Havendo precipitação a prova é positiva e a transfusão não recomendada. (CANAL; CANAL, 2003; COSTA, 2008)
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2.9. HEMODERIVADOS
Após o sangue ser colhido em bolsas apropriada, seus diferentes componentes podem ser processados. Os produtos sanguíneos utilizados rotineiramente são sangue fresco total, sangue total refrigerado, papa de hemácias, plasma congelado, plasma fresco congelado, plasma rico em plaquetas, crioprecipitado e crioplasma pobre (SILVA, 2009).
Deve-se enfatizar que a necessidade de cada paciente é diferente. A necessidade de produtos sanguíneos é determinada não apenas por um hematócrito, plaquetometria, dosagem de proteína total, ou outro material laboratorial analisado, mas (e mais importante ainda) pelos sinais clínicos do paciente relacionados ao tipo de perda e lapso de tempo em que esta ocorreu, e a expectativa da continuação das perdas. Por exemplo, nos casos de perda aguda de sangue, o hematócrito pode estar quase normal, devido à hipovolemia; mas ocorreu a perda de grande volume, havendo necessidade de reposição (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
O Sangue fresco total é aquele sangue que foi coletado e utilizado em até 6 horas, sem ser refrigerado (REICHMANN; PEREIRA, 2001; SILVA, 2009). É rico em hemácias, proteínas plasmáticas, leucócitos, plaquetas e fatores da coagulação (BABO, 1998). É utilizado em hemorragias maciças que levem à hipovolemia, anemia com trombocitopenia (BISTNER; FORD, 1997), coagulopatias (HOENIG, 1996), nos casos de coagulação intravascular disseminada (CID) (PEREIRA; RAMALHO, 2001), intoxicação por cumarina, doença de Von Willebrand e hemofilia (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
O Sangue total refrigerado fornece hemácias, proteínas plasmáticas e fatores de coagulação estáveis como o fibrinogênio. É indicado quando o hematócrito for menor que 20%, principalmente nas anemias arregenerativas (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997). em hemorragias continuas e choque (BISTNER; FORD, 1997).
A Papa de Hemácias é obtida através da centrifugação do sangue total ou repouso do mesmo, e separação em papa de hemácias e plasma. Sua constituição é um concentrado de hemácias, com pouca quantidade ou ausência de plasma (BABO, 1998). É neste componente que se alojam os fatores de rejeição do sangue portanto, a recomendação é a de jamais realizar sua transfusão sem as devidas providencias de se evitar uma doença hemolítica iatrogênica. É indicada para anemia, cardiopatas anêmicos ou ancilostomose sem perda de volemia (BABO, 1998), acidentes ofídicos e parasitismos intracelulares.
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O Plasma congelado é obtido através da centrifugação do sangue fresco total e separação em papa de hemácias e plasmas, sendo o congelamento deste plasma após 6 horas da colheita (PEREIRA; RAMALHO, 2001).
É rico em albumina (responsável pelo transporte de produtos pelo corpo) e globulinas (sistema de defesa orgânico), mantém os fatores II, VII, IX e X, e é deficiente dos fatores V, VIII e de Von Willebrand. É indicado para hipovolemia, intoxicação por warfarin, hipofibrinogenemia, hemofilia B, reposição de IgG em filhotes que não receberam colostro, hipoglobulinemia, hipoproteinemia (BABO, 1998) e coagulopatias (REICHMANN; PEREIRA, 2001).
O Plasma fresco congelado é obtido da mesma forma que o plasma congelado, sendo que o congelamento é feito em até 6 horas. É rico em todos os fatores de coagulação e proteínas plasmáticas, exceto as plaquetas. É indicado nos casos de trombocitopenia, coagulopatias, hipoproteinemia, hipoglobulinemia, doenças hepáticas severas, coagulação intravascular disseminada, doença de Von Willebrand, hemofilia, intoxicação por Warfarin, hipovolemia, septicemias, insolação, intoxicação e acidente ofídico botrópico (SILVA, 2009).
O Plasma rico em plaquetas é obtido por centrifugação diferenciada do plasma fresco. É indicado para trombocitopenia (BISTNER; FORD, 1997), intoxicação por antiflamatórios não esteróides e erliquiose (BABO, 1998).
O Crioprecipitado é um produto da centrifugação do precipitado do descongelamento do plasma. É rico em fatores VIII, de Von Willebrand e em fibrinogênio. É indicado para hemofilia A, doença de Von Willebrand, coagulação intravascular disseminada e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (DUNN, 2001)
O Crioplasma pobre é o produto restante da preparação do crioprecipitado. Contém albumina, imunoglobulinas e alguns fatores de coagulação (PEREIRA; RAMALHO, 2001). É indicado para hipoproteinemia, reposição do colostro, coagulopatia, hipofibrinogenemia e hemofilia B (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
2.10. ARMAZENAMENTO E VALIDADE DO SANGUE
Os recipientes para estocagem de sangue podem ser de três tipos: frascos de vidro à vácuo, bolsas plásticas e seringas plásticas, sendo as últimas destinadas à colheita de sangue felino. Atualmente, prefere-se utilização das bolsas plásticas em detrimento dos frascos de
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vidro, por estes promoverem a destruição das plaquetas e dos fatores de coagulação XXI e VIII (BABO, 1998).
Os anticoagulantes mais utilizados são: ACD – Ácido cítrico, Citrato de sódio e Dextrose; CPD – Citrato de sódio, Fosfato e Dextrose e H – Heparina (BOOTHE, 2003; DUNN, 2001; FRASER, 1997; REICHMANN; PEREIRA, 2001).
Estes anticoagulantes são ajustados para certo volume de sangue e, desta forma, os frascos devem ser enchidos de acordo com a instrução do fabricante contida no rótulo, de modo a não permanecer excesso de anticoagulante. De modo geral, podemos dizer que a quantidade a ser utilizada deverá obedecer a proporção de 4ml de sangue para 1ml de anticoagulante (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009).
No caso do sangue felino, pode-se retirar um volume apropriado de anticoagulante de uma bolsa para uma seringa para permitir a coleta de um pequeno volume de sangue, aproximadamente 7ml de anticoagulante para 50ml de sangue (DUNN, 2001).
A dextrose contida em ACD e CPD é importante para a nutrição e sobrevivência dos eritrócitos, quando o sangue é armazenado por muito tempo. No entanto, para as transfusões imediatas o tipo de anticoagulante não tem importância (LANG, 2003).
O sangue deve ser armazenado a uma temperatura de 6ºC, na qual há redução do metabolismo celular, com produção de menor quantidade de metabólitos tóxicos que se acumulam na glicólise. O efeito mais grave que ocorre nesta fase é a queda do pH devido ao metabolismo da glicose a lactato, ocorrendo acúmulo de H+. Citrato e fosfato agem como tampões, evitando grandes mudanças de pH.
A sobrevivência das hemácias é geralmente relacionada com a concentração celular de ATP. No entanto, em baixas temperaturas, há alguma produção de ATP.
As alterações bioquímicas decorrentes da glicólise durante a refrigeração do sangue incluem redução dos níveis de 2,3 dpg (disfosfoglicerato), o qual é importante quando o sangue é transfundido, para facilitar a liberação de O2 pela hemoglobina. Ainda, as hemácias perdem a forma discóide durante o armazenamento, dificultando sua sobrevida no receptor (BABO, 1998; COSTA, 2008).
Também ocorre diminuição dos níveis de pO2, glicose e bicarbonato e uma elevação de pCO2 e lactato. Também ocorrem diferenças nos conteúdos intra e extracelular de potássio e sódio de forma que o K+ no plasma tende a se elevar, sendo porém em menor quantidade que na espécie humana porque os eritrócitos caninos são pobres em K+ (COSTA, 2008).
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Glóbulos brancos, plaquetas e fatores de coagulação raras vezes sobrevivem mais de 24 horas e começam a se formar, rapidamente, microagregados destes componentes. Estes microagregados aumentam muito depois da primeira semana de conservação e ao final da terceira semana podem existir 100x106 microagregados com um tamanho de 10 a 40µm em cada unidade de sangue. A administração de um grande número destes agregados predispõe a lesão dos capilares pulmonares e edema pulmonar. Por isto, o sangue deve ser sempre filtrado durante a sua administração por equipos com filtros de 20µm de diâmetro (COSTA, 2008; MICHELL, 1991).
O sangue estocado em ACD apresenta uma redução dos níveis de 2,3 dpg. A hemoglobina, sob níveis baixos de 2,3 dpg, tem uma dissociação lenta com menor liberação de oxigênio dos tecidos. O sangue transfundido nestas condições readquire os níveis normais de 2,3 dpg após decorridas 3 a 4 horas de transfusão. Este fato se reveste de grande importância quando há necessidade de se usar transfusões maciças. Nestas circunstâncias o sangue conservado em CPD é preferível em ACD por manter mais elevado os níveis de 2,3 dpg (COSTA, 2008; LANG, 2008).
Existe controvérsia em relação ao uso de heparina para se coletar pequenas quantidades de sangue, principalmente no caso de gatos. Alguns sugerem o uso de agulhas e equipo umedecido com heparina antes da colheita; outros aplicam 150 – 300 UI/Kg de heparina intravenosamente cinco minutos antes da colheita para evitar a formação de coágulos no equipamento (BABO, 1998).
O sangue heparinizado deve ser utilizado, no máximo, até 48 horas após a coleta, e a heparina também pode ser diluída na proporção de 450 UI em 6ml de solução salina, para 100ml de sangue (LANG, 2008; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009).
As bolsas ou frascos de sangue devem ser identificados, datados, marcados com prazo de validade e armazenados em geladeiras de uso domestico (BABO, 1998; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009).
O sangue fresco total deve ser utilizado em menos de 12 horas. O sangue total refrigerado deve ser mantido a uma temperatura entre 1 e 6ºC por 28 a 35 dias (BISTNER; FORD, 1997).A papa de hemácias deve ser armazenada também de 1 e 6ºC por 20 a 37 dias (PEREIRA; RAMALHO, 2001). O sangue total e a papa de hemácias estocados por mais de 14 dias podem conter concentrações de amônia inaceitáveis para pacientes com doenças hepáticas graves. Recomendando-se a utilização de sangue fresco para transfusão nestes pacientes (REICHMANN; PEREIRA, 2001).
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O plasma congelado deve ficar numa temperatura de -18ºC e tem validade de 1 a 2 anos. O plasma fresco congelado também deve ser armazenado a -18ºC por 3 meses ou pode ter validade de 1 ano se mantido a -30ºC (BISTNER; FORD, 1997). O plasma rico em plaquetas fica a uma temperatura de 20 a 24ºC por 3 a 5 dias, mas em movimentação constante (BISTNER; FORD, 1997; PEREIRA; RAMALHO, 2001). O crioprecipitado é válido por 1 ano à -18ºC, e o crioplasma pobre pode ser mantido a -18ºC por 1 ano, a 4ºC por 35 dias ou ter validade de 5 anos a -30ºC ( KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
Os inconvenientes do sangue estocado por muito tempo são: excesso de lactato, piruvato e citrato; deficiência de cálcio, plaquetas e fatores de coagulação; diminuição do hematócrito e proteínas plasmáticas e liberação do oxigênio pela hemoglobina; aumento do pH. Microtrombos começam a se formar a partir de 4 a 6 horas após a coleta e aumentam proporcionalmente ao tempo de armazenamento. A coleta e a estocagem do sangue em bolsas plásticas diminuem esses efeitos por causarem menor trauma às células, menor ativação das plaquetas e fator XII, além de ter menor potencial para contaminação bacteriana e facilitarem a separação do plasma (TAFFAREL; CUNHA, 2003).
2.11. CÁLCULO DO VOLUME DE SANGUE
O objetivo da transfusão em pacientes com anemia é aumentar o hematócrito pós-transfusional para 25 a 30% em cães e 15 a 20% em gatos. Em pacientes com distúrbios hemostáticos, o objetivo é controlar o sangramento (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
A dosagem que deve ser administrada de cada componente sanguíneo é a seguinte:
Papa de hemácias: 10mL/kg para elevar o Ht em 10%;
Plasma congelado, plasma fresco congelado e crioplasma: 6 a 10mL/kg, repetir duas ou três vezes por 3 a 5 dias ou até parar o sangramento.,
Crioprecipitado: 12 a 20mL/kg;
Plasma rico em plaquetas: 5 mL/kg para aumentar a contagem plaquetária de 5000 para 10000 plaquetas/mm3.
Sangue total: 20mL/kg para aumentar em 10% o Ht do receptor;
Sangue total: 2,2mLl/kg (doador com Ht de 40%) para aumentar em 1% o Ht do receptor.
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Sangue total:
Cão: ml de sangue = peso x 90 (Ht desejado – Ht do receptor) Ht do doador
Gato: ml de sangue = peso x 70 (Ht desejado – Ht do receptor) Ht do doador
2.12. VIAS E VELOCIDADE DE ADMINISTRAÇÃO
Dependendo do porte e da idade do animal, três vias distintas podem ser utilizadas para transfusão (LANG, 2008)
A via Endovenosa é a mais utilizada, devendo ser preferida pelos bons resultados que oferece. Apresenta maior facilidade na contenção do animal preso à mesa, e maioria das vezes, não há necessidade de se manter auxiliares ao seu lado por ocasião da transfusão. As veias safenas, as cefálicas e as jugulares são vias comumente usadas nas transfusões. (BABO, 1998; BISTNER; FORD, 1997; LANG, 2008).
A via intraóssea é indicada principalmente em cães jovens (filhotes) no fêmur, ou em pacientes com perfusão periférica deficiente, pela facilidade em se conseguir a perfuração do osso femural e o sangue ser absorvido em 75%, passando rapidamente para a circulação (BOOTHE, 2003). A via Intraperitoneal não é indicada, pois a absorção é lenta e existe o risco de ocorrer peritonite (BISTNER; FORD, 1997; PEREIRA; RAMALHO, 2001).
Todos os componentes sanguíneos (exceto o plasma rico em plaquetas que deve ser mantido a 22ºC) devem ser aquecidos para que seja evitado o desenvolvimento de uma hipotermia pelo paciente. Pode ser utilizado um “banho-maria” a 37ºC, um incubador, ou ainda um aquecedor de líquidos pode ser colocado diretamente na linha de administração (BABO, 1998; DUNN, 2001). Nenhum componente deve ser aquecido a mais de 37ºC, pois altas temperaturas destroem os fatores de coagulação estáveis, causando precipitação de fibrinogênio, e destruindo a habilidade dos eritrócitos de recuperar a capacidade de carrear oxigênio (BISTNER; FORD, 1997; PEREIRA; RAMALHO, 2001).
A melhor alternativa é deixar o sangue em temperatura ambiente por cerca de 30 a 60 minutos, desde que o animal não esteja hipotérmico (REICHMANN; PEREIRA, 2001).
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Nunca devemos administrar sangue frio porque é mais viscoso e, por consequência, a transfusão é mais lenta. Além disso, provoca vasoconstrição, reduz a temperatura corporal e pode originar também arritmia cardíaca no receptor (MICHELL, 1991)
A transfusão sanguínea pode ser feita em um período máximo de 4 horas, para evitar o risco de contaminação bacteriana e a perda funcional dos elementos sanguíneos (BRAGA, 2008; COTTER; RENTKO, 1996).
Quando houver necessidade da administração simultânea de algum fluido, pelo mesmo cateter, deverá ser evitada qualquer solução contendo cálcio, ou que seja hipotônica. O cálcio ativa o sistema de coagulação e a administração simultânea de soluções hipotônicas pode causar hemólise. A melhor escolha é a administração de solução salina normal (0,9%) (BISTNER; FORD, 1997).
A velocidade na qual o sangue deve ser transfundido depende da situação clínica (COTTER; RENTKO, 1996).
O sangue total e a papa de hemácias devem ser administrados a 22 mL/kg/24h nos casos de normovolemia e 22 mL/kg/h em casos de hipovolemia. Em pacientes criticamente doentes, e com insuficiências cardíaca e renal a velocidade é de 3-4 mL/kg/h(BISTNER; FORD, 1997; COTTER; RENTKO, 1996; HOENIG,1996). O plasma congelado, o plasma fresco congelado, o crioprecipitado e o crioplasma devem ser administrados a 4-10 mL/min ou usar velocidade semelhante às do sangue total, sendo infundido dentro de 3-6h. O plasma rico em plaquetas deve ser infundido a uma velocidade de 2 mL/min (BISTNER; FORD, 1997).
De maneira geral, aconselha-se a velocidade inicial de infusão intravenosa de 30 gotas por minutos, até completar um hora. Se durante esse período, o paciente não apresentar reações secundárias, o gotejamento pode ser aumentado para 80 gotas por minuto ou mais (BISTNER; FORD, 1997; BRAGA, 2003; LANG, 2003).
Um gato médio de 2 a 3 kg pode aceitar 30 a 40mL de sangue injetado por via endovenosa por um período de 30min. As injeções pequenas e repetidas são mais seguras e mais desejáveis que uma única injeção grande. As aplicações intraperitoneais únicas de até 40ml também são seguras em gotas (BISTNER; FORD, 1997).
A alimentação deve ser evitada antes e depois da transfusão. Devem ser coletadas amostras de sangue após 1, 24 e 72 horas depois da transfusão para acompanhamento da sobrevivência (viabilidade) das células transfundidas. Isto para se estar atento a uma possível rejeição (BISTNER; FORD, 1997).
Após a primeira transfusão aumentam muito as chances de ocorrer reações, mesmo que as mesmas não aconteçam durante ou logo após a transfusão, que geralmente são as mais
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graves, reações de diferentes tipos podem se manifestar tardiamente até 3 semanas (BRAGA, 2008).
As transfusões subseqüentes, se necessárias, devem ser realizadas, preferencialmente, até 5 dias após a primeira, para minimizar o risco de sensibilização e reações (BRAGA, 2008).
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2.13. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS
A terapia por componentes sanguíneos não está isenta de riscos. Desconhece-se a frequência com que as reações transfusionais ocorrem em cães e gatos porque o aspecto mais negligenciado, mas provavelmente o mais importante da hemoterapia, é a monitoração durante e depois da administração do sangue na maioria das situações clínicas (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
A monitoração deve ser feita para verificar se os componentes sanguíneos administrados tiveram o efeito pretendido (o Ht aumentou adequadamente? o sangramento foi interrompido? O paciente hipovolêmico estabilizou? A proteína total aumentou?), e para detectar qualquer efeito adverso da administração (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
Devem ser observados como aspectos gerais a temperatura retal, pulso, freqüência respiratória, coloração das membranas mucosas, tempo de preenchimento capilar, hematócrito, proteína total plasmática, tempo de coagulação ativada, plaquetometria pós transfusão, freqüência respiratória, coloração das mucosas e tempo de preenchimento capilar, e observar toda e qualquer alteração do paciente (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
Como aspectos específicos, devemos avaliar a presença de anemia 1, 24 e 72 horas após a transfusão, devendo ser feito hematócrito e dosagem de proteína total plasmática; coagulopatia 1 hora pós transfusão, sendo necessário observar o tempo de coagulação ativada; trombocitopenia 1 hora pós transfusão, exigindo plaquetometria, e hipoproteinemia 1 hora pós transfusão, devendo ser feita a dosagem de proteína total plasmática (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
As reações adversas à transfusão são mais freqüentes quando se usa sangue total do que quando se usa os componentes sanguíneos. Elas podem se originar da preparação, armazenamento ou administração inadequada. São classificadas em imunes imediata e tardia e não imunes imediata e tardia (BISTNER; FORD, 1997; TAFFAREL;CUNHA, 2003).
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Em geral, as reações imediatas ocorrem dentro de 2 a 4 horas após a transfusão, e as reações tardias ocorrem após dias, semanas ou até mesmo meses (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
.As reações imunes imediatas são hemólise, reação alérgica e reativação de leucócitos e plaquetas. A hemólise resulta da destruição dos eritrócitos do doador durante ou logo após a transfusão, por isoanticorpos. Hemólise aguda é um evento raro na primeira transfusão em cães, porém em gatos, onde a ocorrência de isoanticorpos é alta, um pequeno volume de sangue incompatível pode resultar em grave hemólise (BISTNER; FORD, 1997; TAFFAREL;CUNHA, 2003).
A reação é caracterizada por depressão, arritmia, apnéia e sinais de choque. Alguns pacientes podem apresentar sialorréia, vocalização, micção ou defecação com subseqüente taquipnéia e taquicardia. Pode ocorrer também hemoglobinúria e hemoglobulinemia, coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal oligúrica aguda e morte (BABO, 1998; BISTNER; FORD, 1997; DUNN, 2001).
Em pacientes anestesiados, o único sinal pode ser a hipotensão inesperada ou o aumento da transudação capilar (LEITÃO, 2003).
Diante deste quadro, a transfusão deve ser interrompida, deve ser administrada Dexametasona na dosagem de 4 mg/kg IV e Furosemida. A terapia para corrigir choque deve ser instituída se for necessário e a monitoração da produção de urina e do tempo de coagulação e heparina 75 UI/kg SC deve ser avaliada a cada seis horas (se não houver sangramento) (BISTNER; FORD, 1997;. BOOTHE, 2003).
As reações alérgicas são, normalmente, reações de hipersensibilidade do tipo I a proteínas estranhas ou outro material estranho encontrado no componente do sangue. Os sinais clínicos são edema facial, prurido, urticária, sialorréia, vômito, broncoespasmo, tosse, dispnéia e anafilaxia. Em sua maioria, as reações são resolvidas após a administração de anti-histaminicos, corticóides e adrenalina caso a reação seja severa (BABO, 1998; COTTER; RENTKO, 1996).
A reativação de leucócitos e plaquetas é causada por antígenos, provocando pirexia, calafrios, dispnéia edema pulmonar e taquicardia. A transfusão deve ser interrompida. Geralmente a reação é autolimitante mas, caso se desenvolva uma síndrome de distúrbio respiratório agudo, deve-se administrar dexametasona, furosemida e aminofilina (BISTNER; FORD, 1997; HOSKINS; AUTHEMENT, 1993).
As reações imunes tardias são hemólise e púrpura. A reação hemolítica tardia é resultado da redução do tempo de vida das células transfundidas. Nos gatos está associada à
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indução de formação de anticorpos por antígenos eritrocitários em pacientes com tipo sanguíneo A sem isoanticorpos anti-B, e em cães, à indução de anticorpos anti DEA 1.1 e DEA 1.2 e outras células resultantes de transfusão anterior (BISTNER; FORD, 1997; TAFFAREL; CUNHA, 2003).
Normalmente, o paciente se apresenta assintomático, exceto pela anemia devido à rápida queda do hematócrito. Bilirrubinemia e bilirrubinúria também podem ser observadas (TAFFAREL; CUNHA, 2003).
É geralmente autolimitante, mas deve ser administrado plasma rico em plaquetas se o sangramento for severo (BISTNER; FORD, 1997).
Deve ser realizado teste de Coombs e, para transfusões futuras, reação cruzada e tipificação (ANDRADE, 1997; BISTNER; FORD, 1997).
As células transfundidas são removidas da circulação em 1 a 3 semanas após a transfusão. A púrpura é causada pelo produto ou presença de isoanticorpos plaquetários. Tem como sinais petéquias, equimoses e anemia (BISTNER; FORD, 1997).
As reações não imunes imediatas são sobrecarga circulatória, sépsis, coagulopatia, embolia com ar, microembolia pulmonar, hipocalcemia e hipotermia:
A sobrecarga circulatória é causada pela administração de volume excessivo de sangue em pacientes com doença cardiovascular. Os sinais clínicos são tosse, dispnéia, vômito, sinais de edema pulmonar e insuficiência cardíaca congestiva. A medida necessária é a redução da velocidade da transfusão ou sua interrupção e administração de Furosemida (BABO, 1998; LEITÃO, 2003; MICHELL, 1991).
A sepse é causada pelo crescimento bacteriano no componente sanguíneo. Seus sinais são pirexia, calafrios, náusea, vômito, diarréia e choque. A transfusão deve ser interrompida e ser feito exame de sangue com coloração de Gram e instituída antibioticoterapia (DUNN, 2001; HOSKINS; AUTHEMENT, 1993)
A Coagulopatia é causada por transfusão maciça (diluição dos fatores de coagulação), e o sinal clínico observado é o sangramento. Deve ser monitorada a hemostasia e deve ser feita reposição dos fatores de coagulação (LEITÃO, 2009)
A embolia gasosa é causada pelo ar entrando durante a administração do sangue. Os sinais são dor, tosse e dispnéia. O paciente deve ser colocado sobre seu lado esquerdo para aliviar os sintomas (BISTNER; FORD, 1997; MICHELL, 1991).
A microembolia pulmonar é causada por restos teciduais (plaquetas e fibrina) e o animal apresenta tosse, dispnéia e pirexia. É necessário interromper a transfusão e utilizar equipos com filtro para se evitar a ocorrência deste problema (BISTNER; FORD, 1997).
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A hipocalcemia é causada por excesso de citrato, caso não haja preenchimento suficiente das bolsas. O citrato pode quelar o cálcio fora do plasma, causando a hipocalcemia. Os sinais clínicos são tremores, inquietação, vômito, arritmias e tetania. A administração do sangue deve ser lenta e também deve ser administrado gluconato de cálcio 10% (50 a 150 mg/kg) pela via endovenosa (BABO, 1998; BOOTHE, 2003).
A hipotermia é causada pela administração de componentes sangüíneos frios. Tem como sinais calafrios e queda da temperatura corporal. O sangue deve ser aquecido antes da transfusão e também deve ser utilizado um colchão térmico (BISTNER; FORD, 1997; DUNN, 2001).
A reação não imune tardia que ocorre é a transmissão de doenças. Esta vai ocorrer se o sangue for contaminado por bactérias, vírus ou hemoparasitas. Os sintomas clínicos observados vão depender da doença transmitida. Para que esta reação possa ser evitada deve-se conferir o manejo dos doadores e a manipulação das bolsas de sangue (ANDRADE, 1997; BOOTHE, 2003).
Pode-se administrar difenidramina a 0,5 mg/kg, IM ou IV, 15 minutos antes da transfusão para ajudar a minimizar as reações transfusionais. A administração IV deve ser evitada em gatos, devido ao risco de desenvolvimento de hipotensão. (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
As reações de transfusão são raras nos gatos mas, quando ocorrem, podem ameaçar a vida do paciente. Os sinais clínicos são passar as patas na face, taquipnéia, inquietação, febre, urticária e vômito. Se forem observados esses sinais, deve-se interromper a administração de sangue imediatamente, e iniciar a administrar de solução Ringer-lactato aquecida e hidrocortisona 50 mg EV (BISTNER; FORD, 1997).
2.14. EFEITOS DA TRANSFUSÃO NO SISTEMA IMUNE DO RECEPTOR
Há muito tempo sabe-se da ocorrência da moléstia do enxerto e hospedeiro em pacientes humanos imunocomprometidos que receberam transfusões contendo linfócitos viáveis.
Estudos experimentais recentes demonstraram a ocorrência de imunossupressão temporária ou prolongada em receptores de transfusões de hemácias. Foi sugerido que hemácias inviáveis prejudicam a capacidade do sistema mononuclear-marcofágico em
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eliminar bactérias, predispondo assim o organismo à infecção (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997)
Também foi demonstrado que os linfócitos do receptor imunocompetente deprimem a atividade dos linfócitos “destruidores naturais” em pacientes recebendo múltiplas transfusões de hemácias. Além disto, foi descrito que estas transfusões promovem a sobrevida do enxerto em casos de transplantes de órgãos e abreviam o período até a recidiva em certos cânceres, enquanto inibem a metástase em outros. Há necessidade de novos estudos para que sejam avaliados os efeitos das transfusões sobre o sistema imune dos animais de companhia (KRISTENSEN; FELDMAN, 1997).
2.15. CONTRA-INDICAÇÕES DA TRANSFUSÃO SANGUÍNEA
A maior contra-indicação a ser considerada é a que diz respeito à incompatibilidade de sangue transfundido com o do receptor. No entanto, em pacientes com hemorragia aguda e sob risco de vida, o sangue deve ser aplicado como recurso de emergência, sem maiores cuidados.
Nos casos de cães com doenças auto-imunes (anemia hemolítica auto-imune), nos quais não ocorre incompatibilidade, mas apenas maior destruição de eritrócitos do sangue transfundido, não há inconveniência da transfusão, desde que se tomem cuidados adequados para essa situação (HOENIG, 1996; LANG, 2003).
No cão, o grau de depressão ao estímulo eritropoiético ocasionado por uma transfusão ainda não é bem conhecido. Na prática, transfusões repetidas em cães e gatos não parecem diminuir significativamente a eritropoiese (LANG, 2008; OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2009 ).
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3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A maior parte dos casos que exigem transfusões são sérios, de surgimento repentino e inesperado e apenas o clínico, à luz dos dados clínicos e laboratoriais, poderá tomar a decisão por esta escolha, já que existem riscos graves associados. Sem sangue em estoque as transfusões são feitas às vezes tardiamente, pois nem sempre se encontra um cão devidamente qualificado para ser doador naquele momento, podendo levar o animal doente a óbito.
Os animais que chegam extremamente debilitados em clínicas e hospitais veterinários, principalmente aqueles com sinais clínicos de anemia severa, devido a erliquiose, babesiose, parvovirose, animais com hemorragia devido a trauma, necessitam de reposição sanguínea para garantir sua sobrevivência e melhorar as chances de resposta ao tratamento da enfermidade presente. Vale ressaltar que no Nordeste devido ao verão intenso, muito calor, a incidência de carrapato cada vez cresce, levando a um aumento considerado de casos de erliquiose e babesiose em nossos cães.
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REFERÊNCIAS
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