ISSN 1413-3555
Rev. bras lisioter. Vol 8, No. 3 (2004), 247-252 ©Revista Brasileira de Fisioterapia
EFEITOS
DO
FORTALECIMENTO MUSCULAR E SUA RELAÇÃO
COM A ATIVIDADE FUNCIONAL E A ESPASTICIDADE
EM INDIVÍDUOS HEMIPARÉTICOS
Junqueira,
R. T.,
Ribeiro,
A.
M. B. e Scianni,
A.
A.
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Centro Clínico de Fisioterapia Correspondência para: Renata Tavares .Tunqueira, Rua Hidra, 529, Santa Lúcia, CEP 30360-300,
Belo Horizonte, MG, e-mail: renatatjunqueira@yahoo.com.br Recebido em: 29/7/2003 -Aceito em: 25/6/2004
RESUMO
Avaliar o impacto de um programa de fortalecimento muscular na atividade funcional e na espasticidade em indivíduos hemiparéticos. Dez sujeitos hemiparéticos foram submetidos a um protocolo de fortalecimento muscular global, associado a treino de tarefas específicas em nível ambulatorial durante 6 semanas. Avaliaram-se espasticidade (escala de Ashworth), força muscular (teste muscular manual), atividade funcional (Motor Assessment Scale- MAS) e teste de velocidade da marcha de lO m. Todos os indivíduos apresentaram melhora significativa da atividade funcional, demonstrada pela escala de avaliação motora (MAS), da velocidade da marcha de I O m e também da força muscular. Não se observou aumento do tônus muscular em nenhum dos indivíduos (p < 0,05). O programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas promoveu melhora na produção de força e na atividade funcional, sem que houvesse aumento da espasticidade. Sugere-se a implementação deste programa para a melhora da atividade funcional do indivíduo hemiparético.
Palavras-chave: fortalecimento muscular, atividade funcional, espasticidade, hemiparesia.
ABSTRACT
This study aimed at evaluating the impact ofmuscle strengthening anda task-related activities program on the functional independence and spasticity in chronic hemiparetic subjects. Ten stroke survivors performed a muscle strengthening program anda task-related activities training in a clinicai setting, during six weeks. Spasticity (Ashworth scale), muscle strength (Manual Muscle Test) and motor function (MAS, lO m walk test) were measured before and after the six-week treatment. Results: Significant improvements were found for the motor function (MAS), muscle strength and gait speed in ali the patients treated (p < 0.05). There was no evidence o f spasticity increases during and after the treatment (p < 0.05). Conclusions: The six-week combined program o f muscle strengthening and the task-related activities resulted in motor function and muscle strength gains with no spasticity increases. We suggest that this kind of treatment protocol should be implemented to improve the quality of life of hemiparetic patients.
Key words: muscle strengthening, motor function, spasticity, hemiparesy.
INTRODUÇÃO
O acidente vascular cerebral (AVC) determina sinais e sintomas neurológicos focais e agudos. A síndrome mais comumente vista após o AVC, Síndrome do Neurônio Motor Superior, é causada pelo infarto no território de irrigação da artéria cerebral média, levando ao acometimento do neu-rônio motor superior e de suas vias e conexões. As conseqüên-cias relacionadas a essa síndrome são classificadas em positivas, adaptativas e negativas.1·2·3
A principal conseqüência positiva é a espasticidade, definida como hiperatividade do reflexo de estiramento, dependente da velocidade. 2
As conseqüências negativas são representadas por fraqueza muscular, perda de destreza e choque.1 A fraqueza
muscular é refletida pela incapacidade ou impedimento de gerar força em graus normais e desejados.4 Pode ocorrer em razão da perda ou da diminuição na ativação das unidades motoras ou das mudanças fisiológicas no músculo plégico, seja pela desnervaçào, pela diminuição da atividade física
ou pelo desuso. A perda da destreza relaciona-se ao prejuízo da ativação muscular e do controle motor.5 Os indivíduos
são incapazes de se adaptar a um número reduzido de canais córtico-espinhais disponíveis e podem até lançar mão de canais córtico-bulbo-espinhais menos específicos para a transmissão de informação.6
·7 O choque é traduzido pela
resposta imediata à lesão caracterizada por paralisia e hiporreflexia profunda.1
As conseqüências adaptativas são descritas como modi-ficações nos tecidos musculares e conectivos decorrentes de alterações nas propriedades mecânicas e funcionais. A manu-tenção dos músculos em um mesmo comprimento em virtude da imobilidade causada pelos fatores negativos da lesão cere-bral, além da postura anormal e da hipersensibilidade dos reflexos proprioceptivos, leva à adaptação dos tecidos mus-culares e conjuntivos, consistindo na mudança de comprimento das partes moles. Junto com os fatores neurológicos, os fatores mecânicos modificam a capacidade de distensão dos músculos, havendo, assim, resistência ao alongamento passivo, ou seja, hipertonia. 6
·7
Beneficios decorrentes do fortalecimento muscular de indivíduos saudáveis são largamente conhecidos. O desen-volvimento da resistência muscular e do condicionamento cardiovascular permite ao indivíduo realizar mais atividades antes que ocorra a fadiga muscular.
A melhora na coordenação muscular e na flexibilidade garante menor risco de lesão. Ocorre também alteração na composição corporal com diminuição do peso de gordura e aumento da massa magra. 8
Admitia-se que os maiores obstáculos ao movimento funcionalmente eficaz fossem as conseqüências positivas. Alguns autores acreditavam que o treinamento muscular não deveria ser usado na reabilitação de indivíduos com lesão de neurônio motor superior. Para eles, a diminuição da po-tência muscular não estaria relacionada à fraqueza, e, sim, à hipertonia da musculatura espástica, com isso, o treinamento aumentaria e reforçaria o movimento anormal.9 Entretanto,
tem sido demonstrado que a disfunção motora é causada por desequilíbrio muscular decorrente do desuso e da fraqueza muscular. 7
·10
Segundo Shepherd/ o fortalecimento da musculatura parética promove melhora da capacidade funcional. Além disso, a autora sugere que a espasticidade pode ser controlada pelo ganho de controle motor.
As atividades que precisam ser desempenhadas para alcançar a independência funcional podem ser classificadas como atividades de mobilidade (posicionamento no leito, transferências), higiene, alimentação, vestuário e controle urinário e fecal. 11
O objetivo deste trabalho, portanto, foi avaliar o impacto de um programa de fortalecimento muscular global em nível ambulatorial na atividade funcional de indivíduos hemipa-réticos e sua relação com a espasticidade.
METODOLOGIA
O programa de fortalecimento muscular foi aplicado a indivíduos hemiparéticos por seqüela de AVC. Selecionou-se uma amostra, após avaliação fisioterapêutica, composta por 1 O indivíduos. Esses indivíduos foram selecionados e tratados em grupo, durante 6 semanas, 10
·12 na clínica de
fisio-terapia neurológica da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (PUC-MG).
Foram excluídos os indivíduos com hipertensão arterial e diabetes descontrolados, doenças osteodegenerativas, dis-túrbios psiquiátricos e/ou cognitivos que impediam a com-preensão e execução da atividade requerida.
Dos sujeitos incluídos foi exigida a autorização formal destes e/ou da família, comprometendo-se a seguir as regras da pesquisa, baseada nas proposições do comitê de ética em pesquisa (COEP), do fundo de incentivo à pesquisa (FIP) da PUC-MG.
O programa de fortalecimento foi realizado 3 vezes por semana, durante 6 semanas. Cada sessão durou em tomo de 90 minutos. Foram monitoradas a pressão arterial (PA) e a freqüência cardíaca (FC) no início e no final da sessão. O treinamento muscular consistia em: I. alongamentos de flexores plantares, isquiotibiais, rotadores de tronco, exten-sores e flexores de cotovelo, trapézio superior, estemoclei-domastóideos e escalenos; 2. fortalecimento isométrico e isotônico com cargas progressivas4
·8·10 de membros superiores,
tronco e membros inferiores, com o uso de halteres, caneleiras, bolas Gymnic (Ledraplastic, 330IO, Osoppo- UD, Italy), theraband e peso do próprio corpo, com o objetivo de oferecer resistência à musculatura, sendo fortalecidos os seguintes grupos musculares: quadríceps, flexores plantares, adutores e abdutores do quadril; flexores e extensores do quadril, flexores laterais e rotadores do tronco; flexores e extensores do cotovelo, serrátil anterior, deltóide e musculatura do manguito rotador; e 3. treino de tarefa específica: trabalhos bimanuais e funcionais relacionados às atividades de vida diária (AVDs).7
Os sujeitos foram submetidos à avaliação para veri-ficar alterações na espasticidade, utilizando a Escala de Ashworth, 13 na força muscular, por meio da Escala de Força
Manual, 14 e na atividade funcional, aplicando-se a MAS
(Motor Assessment Scale ), 15 além do teste de velocidade da
marcha em I O m4 10 antes e após as 6 semanas de
imple-mentação do programa proposto. A espasticidade foi avaliada nos seguintes músculos: flexores plantares, dorsiflexores do tornozelo, flexores e extensores do cotovelo, flexores e extensores do punho. O teste de força manual foi aplicado em todos os músculos do protocolo, pelo mesmo exan1inador, em posições padronizadas.
A escala MAS é constituída por oito tarefas que repre-sentam diferentes funções motoras: passar de supino para decúbito lateral, passar de supino para sentado, equilíbrio sentado, passar de sentado para de pé, marcha, função de
Vol. 8 No. 2, 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 249
membros superiores, movimento das mãos e atividades ma-nuais avançadas. Avalia as tarefas de acordo com a qualidade da realização e também quanto aos níveis de assistência requerida. Os aspectos observados são, principalmente, simetria, controle do movimento, tempo de execução do movimento e uso do lado afetado. Valores maiores deter-minam melhor performance.15
Para análise dos resultados obtidos antes e depois do tratamento utilizou-se o Teste t Student com auxílio do programa Sigma Stat Statistical Analysis System, versão 1.0 (Jandel Scientific). As diferenças entre os valores obtidos antes e depois do tratamento eram consideradas estatisticamente significativas quando o valor de p era menor que 0,05.
RESULTADOS
Dez sujeitos completaram o estudo. Destes, 5 do sexo feminino e 5 do sexo masculino. Desse grupo de hemiparéticos, 2 apresentaram hemiparesia à esquerda e 8, à direita. O tempo de manifestação do AVC variou de I mês a 6 anos, sendo que a maioria (6 sujeitos) apresentava a lesão em tempo inferior a II meses. Dos IO sujeitos, apenas I já havia sido submetido a tratamento fisioterapêutico (Tabela I).
Neste estudo, todos os indivíduos apresentaram melhora da atividade funcional avaliada pela escala MAS. Os valores médios alcançados na avaliação pós-tratamento foram signi-ficativamente maiores (43,6 ± 4,97, p < 0,05) que os valores médios obtidos pré-tratamento (29,5 ± 6,49) (Tabela 2). Seis sujeitos atingiram valores maiores que 46 pontos, sendo que 2 destes alcançaram o valor máximo de 48 pontos pós-tra-tamento (Figura 1 ).
O teste de velocidade da marcha de I O m revelou melhora significativa para a maioria dos indivíduos (18,53 ± 6,22 para I4,2I ± 4,46), p < 0,05 (Tabela 2).
Não foram observados aumentos no tônus muscular, avaliado pela Escala de Ashworth.13 Ao contrário,
observou-se diminuição desobservou-ses valores para flexores de cotovelo (I ,O ± 0,6 para 0,6 ± 0,5), p = 0,0368, e flexores plantares (I ,3 ± 0,95 para 0,7 ± 0,95), p = 0,0239 (Tabela 2).
Observamos melhora significativa da força muscular em todos os grupos musculares testados para todos os sujeitos (p < 0,05) (Tabela 2).
Três indivíduos, ao final do tratamento, receberam alta fisioterapêutica e os demais foram encaminhados para o ambulatório de fisioterapia da PUC-MG, para dar continuidade ao tratamento.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos mostraram melhora significativa dos comprometimentos dos indivíduos submetidos ao programa de fortalecimento muscular e treino de tarefas específicas, reduzindo as incapacidades e as deficiências que tinham como seqüela de AVC.
O teste de velocidade da marcha de I O m é um dos indicadores dessa melhora na capacidade funcional, pois com uma marcha mais veloz, o paciente se toma menos dependente e mais apto a realizar as tarefas do dia-a-dia, como, por exemplo, atravessar uma rua. 10 Esses achados estão de acordo
com estudos similares, como de Sharp & Brower, 12 que
obtiveram melhora de 5,8% na velocidade da marcha por meio do fortalecimento isocinético dos flexores e extensores do joelho, e Teixeira-Salmela et a!. ,4 que demonstraram
melhora da velocidade da marcha por meio do fortalecimento dos músculos do membro inferior.
A escala de MAS é usada para avaliar o progresso alcançado com a reabilitação dos pacientes pós-AVC em relação aos níveis de independência funcional. Ela tem por objetivos: I. ser breve e facilmente administrada para evitar interferir no tempo da sessão de tratamento, 2. prover resul-tados objetivos sem o uso de equipamentos caros, 3. ser facilmente entendida por outros profissionais da área da saúde, 4. produzir mudanças nos escores somente se o paciente conseguir executar a próxima tarefa, 5. medir a importância das atividades motoras de vida diária e 6. medir a melhor performance do sujeito.15
Com o programa de fortalecimento muscular, observa-mos aumento de até 3 7,5% nos escores dessa escala. Esse desempenho foi conseguido por meio de melhora do controle motor, da destreza, do equilíbrio e também de ganhos na força muscular alcançados com o treinamento muscular.
A relação entre espasticidade e fraqueza muscular tem sido relatada como fator determinante nos déficits da perfor-mance funcional em sujeitos com AVC. A força muscular do membro parético e a espasticidade correlacionam-se com as atividades funcionais, principalmente com a marcha. A força muscular do lado parético, quando avaliada por me-didas de torque e força, relaciona-se positiva e signifi-cativamente com a velocidade da marcha, a cadência, o nível de independência e a distância.10
·16 Muitos pesquisadores
têm demonstrado significativa relação entre a força muscular do hemicorpo afetado e a independência funcional, e, ainda, com o prognóstico do paciente.4
·16 Entendendo a contribuição
das mudanças adaptativas estruturais e funcionais nos mús-culos e sabendo que essas mudanças ocorrem em resposta à paralisia e à fraqueza muscular determinada pelo desuso e inatividade física, surge a necessidade de um programa de reabilitação para pacientes pós-AVC com ênfase no treinamento de força muscular. Os exercícios de forta-lecimento muscular atuam aumentando o recrutamento de unidades motoras, melhorando a capacidade e o timing na geração de força, diminuindo a rigidez muscular e a hipera-tivação reflexa e preservando a extensibilidade funcional dos músculos. 7 O fortalecimento muscular ainda promove
o aprendizado motor traduzido pelo desenvolvimento de padrões neuromotores de coordenação por meio da prática da ação específica.7 O treinamento para o aprendizado motor
a performance funcional. Por isso, ao treinar força mus-cular é importante praticar atividades funcionais necessárias para realização de AVDs7
Com a compreensão de que os ganhos de força mus-cular melhoram a funcionalidade do paciente, é importante ter métodos precisos e fidedignos de mensuração da força muscular.17
Pesquisadores e terapeutas que acreditavam que a força muscular seria afetada pela espasticidade e pelos padrões de sinergismos anormais têm questionado a fidedignidade dos testes de força muscular nesses indivíduos.17
Nos anos 70, alguns autores acreditavam que o teste de força nos pacientes pós-AVC era inviável e inapropriado.9
Segundo Bobath,9 o
fortalecimento muscular não seria recomendado, pois aumen-taria a espasticidade e reforçaria os movimentos anonnais.10·16
Contudo, tem-se demonstrado alta reprodutibilidade das medidas de força, evidenciada em pacientes com lesão no SNC ao usar o teste manual de força muscular, o dinamômetro manual e o dinamômetro isocinético.17
·18·19
Tabela I. Descrição dos sujeitos estudados.
Paciente Lado afetado Sexo Idade
D M 31 2 D F 51 3 D M 46 4 D M 45 5 D M 82 6 D F 72 7 E F 65 - - - - · 8 D F 53 9 E F 42 lO D M 57
D =direito; E= esquerdo; M =masculino; F= feminino.
Neste estudo, o teste manual de força muscular foi escolhido por ser mais acessível e de fácil emprego, uma vez que visamos ao atendimento de tais sujeitos em uma clínica convencional. Segundo Guffey & Burton, 18 o teste
manual de força muscular é simples e demanda equipa-mentos mínimos, entretanto, necessita de habilidade para executá-lo. Requer baixos custos, enquanto o dinamômetro isocinético necessita de grandes despesas e ambos produzem dados que levam a conclusões similares. Dentre as principais vantagens do teste manual de força muscular destacam-se: 1. o teste é facilmente executado; 2. boas evidências sugerem que o teste é consistente para demonstrar os dados esperados; 3. a precisão no teste é alcançada principalmente para pequenos músculos e grupos musculares; 4. há a possi-bilidade de evitar as compensações musculares; 5. a maioria dos músculos pode ser testada manualmente. O teste de força manual é suficiente quando o objetivo na reabilitação é simplesmente dar estabilidade ao segmento corporal para permitir as AVDs básicas.18
Tempo de AVC Tratamento anterior
10 meses Não 2 anos Não I mês Não 3 meses Não 2 meses Não 3 meses Não I mês Não 5 anos Sim 5 anos Não 6 anos Não
Tabela 2. Média e desvio-padrão das variáveis estudadas antes e após a intervenção.
Variáveis Antes Depois Valor p
T marcha (s) 18,53 ± 6,22 14,21 ± 4,46 0,0034 MAS 29,5 ± 6,49 43,6 ± 4,97 < 0,0001 Tônus FC I ,O± 0,667 0,6 ± 0,516 0,0368 -Tônus FP 1,3 ± 0,949 0,7 ± 0,949 0,0239 FM Q 3,7 ± 0,48 5,0 ± 0,0 < 0,0001 FM FP 3,4 ± 0,843 4,6 ± 0,843 < 0,000 I -~····- ---·----FM EC 3,7 ± 0,949 4,8 ± 0,422 0,001
T marcha (s) = tempo em segundos para percon-er 1 O metros; FM = força muscular; Q = quaclríceps; FP - nexores plantares; FC = tlexores ele cotovelo; EC= extensores de cotovelo; MAS= Motor Assessment Scale.
Vol. 8 No. 2, 2004 Fortalecimento Muscular e a Atividade Funcional em Hemiparéticos 251 60 50 40 V\ <( 30 ~ 20 10 o 2 3 F 4 5 6 Sujeitos F r F r 7 8 9 10 D Antes 1:1 Depois
Figura 1. Valores de MAS antes e após a intervenção (p < 0,0001).
35 30 Oi Ql 25 3 lll .c. 20 ~ r-lll E r Ql 15 -o o o. E r
n
r ~ 10 F ! I 5 o 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sujeitos o Antes ll:l DepoisFigura 2. Valores do tempo de marcha antes e após a intervenção (p = 0,0034).
Para tornar nossas medidas mais objetivas, uma única pessoa avaliava a força muscular, antes e após o tratamento. A espasticidade em sujeitos pós-AVC parece não interferir na fidedignidade das medidas quantitativas da força muscular. 17
Esses achados têm contribuído para que os testes de força muscular deixem de ser tabu e se tornem importante componente da avaliação fisica em pacientes pós-AVC.16
Os resultados obtidos neste estudo indicam que o treinamento não aumenta o tônus dos músculos avaliados pela escala de Ashworth. Isso também foi demonstrado por Teixeira-Salmela et a!., 4 quando seis hemiplégicos foram
submetidos a um programa de. fortalecimento muscular de membros inferiores além do treino aeróbico. Marwishi et
a!.. 20 em seus estudos, não obtiveram nenhuma correlação
Em decorrência do AVC, o indivíduo desenvolve a espas-ticidade, que nada mais é que a hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, dependente da velocidade. 2 Contudo, alguns
autores usam espasticidade e hipertonia como sinônimos. Para que ocorra a hipertonia, é necessário, além da hiperexcita-bilidade reflexa, o aumento da resistência ao movimento passivo associado às alterações adaptativas do desuso, como encurtamentos musculares e de tecido conectivo. 7
É fundamental distinguir os dois termos para que a eficácia do tratamento não seja comprometida por receios em utilizar o fortalecimento muscular, que mostrou eficiência e agilidade na reabilitação.
Neste estudo, optamos por tratar os indivíduos em grupos de até sete com dois terapeutas. Esta é uma nova proposta de tratamento que já vem sendo difundida na litera-tura e que apresenta vantagens psicológicas, cognitivas e até financeiras21
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo mostraram melhora da ativi-dade funcional com o programa de fortalecimento muscular e o treino de atividades funcionais. Todavia, não encontramos aumento na espasticidade para os músculos testados após o tratamento proposto. Esses resultados estão de acordo com diversos estudos, que demonstraram melhoras na produção de força muscular e em atividades funcionais do paciente, fator muito importante para a melhora na qualidade de vida. Tal abordagem requer baixos custos e mostrou-se viável para implantação em clínica de fisioterapia, inclusive em postos de saúde.
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