Incontinência urinária de esforço.

Dissertação – Artigo de Revisão Bibliográfica

Mestrado Integrado em Medicina - 2010/2011

Incontinência Urinária de Esforço na Mulher

Cristina Braço Forte

Orientador

Dr. António Urbano Soares

Co-Orientador

Dr. Arnaldo Lhamas

ARTIGO DE REVISÃO

Incontinência Urinária de Esforço na Mulher

Female Stress Urinary Incontinence

Cristina Braço Forte

1

Aluna do 6º ano profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina

Endereço: Rua Bento Jesus Caraça nº 29, 2870-134 Montijo cristinabracoforte@hotmail.com

Afiliação: Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto ICBAS-UP)

Incontinência Urinária de Esforço na Mulher

I

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

LISTA DE ABREVIATURAS

ICS - Sociedade Internacional de Incontinência IU- Incontinência Urinária

IUE- Incontinência Urinária de Esforço IUM - Incontinência Urinária Mista

IUU - Incontinência Urinária por Imperiosidade PFMT – Treino dos músculos do aparelho pélvico PVR – Volume de Resíduo Pós- Miccional TOT – “Transobturator Tape”

RESUMO

A incontinência urinária (IU) é um problema de Saúde Pública que afecta milhões de pessoas em todo o mundo, e tende a aumentar à medida que as populações têm uma maior esperança de vida. Esta patologia tem custos muito elevados em termos sociais e de cuidados de saúde.

O presente trabalho teve como objectivo fazer uma revisão sistemática das evidências actuais sobre incontinência urinária em geral e incontinência urinária de esforço na mulher, em particular.

A incontinência urinária de esforço (IUE) feminina é uma patologia muito frequente, com interferência significativa na qualidade de vida da mulher. O tratamento desta patologia é hoje possível na maior parte das doentes. O primeiro passo para o sucesso terapêutico é a correcta caracterização do tipo de incontinência urinária, através do exame clínico (história e exame físico) da doente. Devem ser pesquisadas e identificadas eventuais causas reversíveis ou agravantes e realizado o seu tratamento específico.

O tratamento conservador, através da fisioterapia uroginecológica e da reeducação vesical, assim como alterações no estilo de vida, são considerados como as primeiras opções de tratamento para os casos de menor severidade. Nos casos mais complexos e que exigem assistência especializada o tratamento da incontinência urinária de esforço é essencialmente cirúrgico.

Ao longo dos anos, várias técnicas foram sendo propostas e aperfeiçoadas com o intuito de diminuir as comorbilidades da técnica cirúrgica e aumentar a qualidade de vida das mulheres que sofrem de incontinência urinária de esforço.

Palavras-chave: Incontinência Urinária; Incontinência Urinária de Esforço; Mulher; Tratamento; Fisioterapia; Procedimentos Cirúrgicos.

Female Stress Urinary Incontinence

III

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

ABSTRACT

Urinary incontinence (UI) is a public health problem affecting millions of people around the world, and tends to increase as populations have a greater life expectancy. This pathology endeavours enormous costs in terms of social care and health.

This study is aimed to do a systematic review of current evidence on urinary incontinence in general and stress urinary incontinence in particular.

The female stress urinary incontinence (SUI) is a very frequent pathology, with significant interference in the quality of life. The treatment of this pathology is now possible in most patients. However, the first step in therapeutic success is the proper characterization of the type of incontinence, essentially by clinical examination (history and physical examination) of the patient. Reversible causes or aggravating factors should be investigated and identified, and the specific treatment performed.

The conservative treatments by urogynecologic physiotherapy and bladder rehabilitation, as well as changes in lifestyle, are regarded as the first treatment options for cases of less severity. In more complex cases, that require specialized care the treatment for stress urinary incontinence is surgical.

Over the years several techniques have been proposed and improved in order to reduce the comorbidities related to the surgical technique.

Keywords: Urinary incontinence; Stress Urinary Incontinence; Female; Treatment; Physiotherapy; Surgical Procedures.

ÍNDICE

1. Métodos

2. Introdução

3. Tipos de Incontinência

4. Zonas de sustentação vaginal e efeito sobre a continência urinária

5. Diagnóstico da IUE 6. Tratamentos Disponíveis 6.1 – Tratamento Conservador 6.2 – Tratamento Farmacológico 6.3 – Tratamento Cirúrgico 7. Discussão 8. Referências Bibliográficas 9. Figuras 10. Agradecimentos

Incontinência Urinária de Esforço na Mulher

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto

1

MÉTODOS

Foi realizada a pesquisa de artigos em sites de publicação científica das bases MEDLINE-PubMed, Up ToDate, Elsevier Masson, Guidelines da European Association of Urology e a consulta das revistas Journal of Urology; Progrès en Urologie; Acta Urológica Portuguesa; Archivos Españoles de Urologia, Mundo Médico, entre outras.

Os artigos foram seleccionados ou excluídos conforme o conteúdo do título e/ou resumo. Foram excluídos estudos realizados em homens, em pacientes com incontinência urinária mista, pacientes com incontinência urinária por imperiosidade e artigos publicados em outras línguas que não o inglês, francês, espanhol ou português.

A pesquisa incluiu também a procura de artigos nas referências bibliográficas de alguns estudos analisados e ainda a leitura de vários capítulos do livro “Multidisciplinary Management of Female Pelvic Floor Disorders”, “Understanding Stress Urinary Incontinence” e “Urodynamics Made Easy”.

INTRODUÇÃO

A Incontinência Urinária é definida como a “perda involuntária de urina representando um problema social ou higiénico, devendo ser objectivamente demonstrável” [1]

.

Epidemiologicamente falando é um problema de saúde pública. A incidência da incontinência urinária na mulher aumenta com a idade, atingindo 25% após a menopausa [2].

É uma das novas “epidemias” do século XXI agravada pelo contínuo aumento da esperança média de vida, sendo mais frequente nas mulheres. Nos lares a prevalência da incontinência urinária em mulheres é superior a 50% [3]. Apesar das perdas involuntárias de urina interferirem de forma devastadora na qualidade de vida das doentes (quer a nível psicológico como a nível social e sexual), a incontinência urinária feminina é muitas vezes ocultada por longos períodos de tempo, (só cerca de 15% declaram a doença) e esquecida pelos que providenciam os cuidados de saúde, acabando por ser “sub-diagnosticada” e “sub-tratada”. Estima-se que apenas uma em cada quatro mulheres sintomáticas procura ajuda médica, já que é considerada de forma errónea uma consequência natural da idade, sem tratamento eficaz sendo por isso uma “epidemia silenciosa” [6]_.

As morbilidades associadas à incontinência urinária incluem o prolongamento de internamentos, infecções do tracto urinário, complicações devido ao uso prolongado de cateteres uretrais, perturbações de sono, quadros depressivos e as dermatites de contacto, sendo também um importante motivo para a admissão de idosos em lares [7,8].

Nos Estados Unidos os custos associados a esta patologia são de aproximadamente 16,3 biliões de dólares anuais, gastos entre diagnóstico, cuidados de rotina e em tratamento [9].

Os factores de risco mais importantes são a gravidez e os partos, nomeadamente por via vaginal, não conferindo a episiotomia uma protecção adequada. Ao contrário do que se acreditava, a menopausa “per se”, não demonstra ser um factor de risco para a IU [10]. A Diabetes Mellitus é considerada como um factor de risco na maioria dos estudos. Várias pesquisas têm sugerido que a terapia de substituição hormonal oral com estrogénios e o índice de massa corporal são factores de risco modificáveis na IU [10].

Tabaco, dieta, depressão, infecções do tracto urinário e exercício físico não são considerados como factores de risco [10-13].

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TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA

A perda de urina pode ocorrer de forma transitória, geralmente associada a infecções urinárias, diabetes descompensada, uso de determinados fármacos (como os diuréticos, bloqueadores alfa adrenérgicos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, benzodiazepinas ou outros neuroléticos), consumo de álcool ou cafeína, distúrbios emocionais ou a obstipação. Este tipo de incontinência urinária melhora após o tratamento da causa subjacente.

No entanto para a larga maioria das mulheres a IU manifesta-se como uma doença crónica de início gradual mas com agravamento progressivo. Existem vários tipos de incontinência urinária sendo as mais frequentes na mulher a incontinência urinária de esforço (IUE), a incontinência por imperiosidade (IUU) e a incontinência urinária mista (IUM).

Este trabalho tem como objectivo apenas uma abordagem mais detalhada da incontinência urinária de esforço na mulher.

Segundo a Sociedade Internacional de Incontinência (ICS), a IUE é classificada como um sintoma (queixa de perda involuntária de urina, em esforço ou exercício, ou provocada pela tosse ou espirro); sinal (observação de perda involuntária de urina através da uretra, síncrona com o esforço, ou pela tosse ou espirro); incontinência de esforço urodinâmica (perda involuntária de urina durante um aumento de pressão abdominal (esfroço ,tosse, espirro) na ausência de actividade contráctil não inibida, durante a cistometria de enchimento). A ICS não especifica a IUE como uma condição, mas sim com uma combinação clara de sintomas, sinais e/ou observação urodinâmica [14,15].

Na IUE a mulher perde urina involuntariamente quando aumenta a pressão intra-abdominal em actividades como tossir, rir, levantar objectos ou fazer esforço físico. Há uma associação nítida entre os esforços e a perda de urina. O problema nestes casos é que a pressão intra-vesical ultrapassa a pressão do esfíncter uretral, originando a perda de urina. Para a sua fisiopatologia contribuem em graus variáveis de importância a hipermobilidade do colo vesical (secundária a um suporte pélvico fragilizado) e uma deficiência intrínseca do esfíncter urinário. A hipermobilidade do colo vesical traduz-se pela sua descida na cavidade abdominal durante as manobras de esforço, que têm como consequência um aumento da pressão intra-uretral. O defeito do esfíncter urinário leva à incapacidade da manutenção do tónus uretral durante as actividades que aumentam a pressão abdominal.

O conhecimento da fisiopatologia da IUE é estruturante na decisão terapêutica.

Inicialmente os componentes centrais da função miccional eram a bexiga e uretra, cada um com os seus respectivos controlos neurológicos. A grande questão era considerar qual a posição do colo vesical, supra-púbica ou intra-abdominal. Estando o colo vesical abaixo do bordo inferior da sínfise púbica, a pressão intra-abdominal transmite-se apenas à bexiga, e não à uretra proximal. Assim, a pressão vesical ultrapassa a pressão uretral, levando à perda de urina [16].

Lancey e posteriormente, em 1990, Petros, com a teoria integral, introduziram o conceito da existência de um mecanismo extrínseco, activado por músculos pélvicos específicos, que através de estímulos inibitórios e facilitadores, coordenam um sistema de forças que actua sobre a vagina e permite o encerramento e abertura uretral [17,18].

Assim, a elasticidade e posição da vagina, bem como os ligamentos, fascias e músculos tornaram-se o ponto central, para explicar o mecanismo global de continência urinária.

A elasticidade vaginal por sua vez depende do componente conjuntivo e da sua posição anatómica, que permitem um efeito adequado de forças musculares direccionais, esquematicamente divididas em 3 níveis (Fig.1). Estas forças mantêm a uretra fechada agindo contrariamente ao efeito da pressão hidrostática sobre os receptores de estiramento neurológicos presentes no colo vesical, prevenindo o seu estímulo prematuro, que pode gerar um reflexo facilitador para contracção do músculo detrusor [17,19].

A perda da elasticidade vaginal, além de não permitir a adequada compressão da uretra, para promover o seu encerramento durante os períodos de aumento transitório da pressão intra-abdominal, também prejudica a transmissão neurológica, que coordena o funcionamento vesico-esfincteriano, fazendo com que a bexiga não se consiga manter estável durante o enchimento, o que gera a instabilidade vesical [17,19].

CONTROLE NEUROLÓGICO MICCIONAL

Os neurónios motores da bexiga e da uretra estão localizados no segmento sagrado da medula espinal (S2-S4) e são coordenados pelo centro pontino da micção e pelos núcleos da base do cérebro. Já o controle voluntário da micção faz-se no córtex da face lateral do lobo frontal.

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto 5 O centro pontino da micção está localizado nas regiões medial e dorso lateral da ponte (centro de Barrington) e a sua lesão pode criar retenção urinária. A estimulação deste centro aumenta a pressão vesical, diminui a pressão uretral e diminui a actividade do pavimento pélvico. O relaxamento da uretra ocorre por inibição dos neurónios motores sagrados do esfíncter uretral.

O músculo liso da bexiga, a região uretro/trigono, e a uretra proximal são inervadas por fibras do plexo pélvico que está localizado profundamente na cavidade pélvica e é composto por fibras dos nervos pélvicos (parassimpático) e dos nervos hipogástricos (simpático). As fibras parassimpáticas originam-se na substância cinzenta da parte sagrada da medula (S2-S4), e possuem vários gânglios próximos à bexiga e fibras pós-ganglionares curtas. Já os nervos hipogástricos (inervação simpática eferente) tem origem na região lateral da substancia cinzenta da medula entre T10 e L2. O nervo pudendo, que inerva o esfíncter uretral externo, tem a sua origem no núcleo de Onuf, no corno ventral do segmento da medula sagrada S2-S4. Todo o controle somático (motor) dependente da vontade, e é exercido pelo nervo pudendo.

As fibras aferentes (sensitivas) da bexiga e da uretra estão nas ramificações do plexo pélvico e atingem a espinal medula via nervos pélvicos ou hipogástricos. Dividem-se em dois grupos: I) Fibras nocioceptivas, responsáveis pela sensibilidade dolorosa, que vão pelas raízes S2-S4 até à substância cinzenta póstero-lateral, e daí pelos tratos espinotalâmicos laterais atingem o tálamo e o córtex. II) Fibras proprioceptivas, relacionadas com a percepção da distensão vesical, que se originam-se no detrusor e originam-seguem pelo plexo hipogástrico até T10 - L2 na medula, e daí para a ponte e para o córtex.

Na fase de enchimento vesical (Fig. 2), a continência é mantida pela complacência vesical associada à total inibição dos impulsos eferentes parassimpáticos (Oe; Od; Ou) e à activação dos eferentes (Cu) simpáticos e somáticos. O córtex cerebral envia impulsos descendentes inibitórios para o centro pontino e para o nervo pélvico (parassimpático) relaxando o detrusor, e envia os impulsos excitatórios para o nervo hipogástrico (simpático) e para o nervo pudendo aumentando a resistência uretral.

Os impulsos aferentes vesicais activam, também, os neurónios motores do núcleo de Onuf, aumentando o tónus do esfíncter uretral e, por conseguinte, a resistência da uretra.

Na micção voluntária há uma diminuição da actividade dos músculos do pavimento pélvico e da pressão uretral, que precedem a contracção do detrusor.

O fluxo de urina pela uretra facilita o esvaziamento, pois também estimula a contracção do detrusor. Quando a micção chega ao fim, o pavimento pélvico contrai-se e eleva o colo vesical, que contrai-se fecha e a pressão do detrusor cai.

ZONAS DE SUSTENTAÇÃO VAGINAL E EFEITO SOBRE A

CONTINÊNCIA URINÁRIA

As zonas de sustentação vaginal (Fig.1), são divididas em zona anterior, que é composta pelo ligamento pubo-uretral (PUL). A força que se gera anteriormente depende da integridade deste ligamento, que permite a compressão da uretra contra a parede vaginal anterior durante o aumento transitório da pressão abdominal, sendo também responsável pela manutenção da estabilidade da zona sensitiva do colo vesical durante o enchimento, impedindo o estímulo aferente precoce.

A zona média é composta pela fáscia endopélvica do arco tendinoso (ATFP). Um defeito desta região resulta na descida da parede vaginal anterior, tornando o vector da força muscular inferior (para baixo) como o dominante, mantendo assim a parede posterior da uretra aberta e com perda urinária.

Os principais componentes da zona posterior são o ligamento útero sagrado (USL) e a fáscia rectovaginal (RVF). A sua integridade permite a adequada resposta reflexa dos estímulos processados pelo córtex e transmitidos aos músculos do aparelho pélvico. O relaxamento da musculatura do aparelho pélvico permite que a força resultante posterior promova a abertura da uretra, e sua contracção comprime a uretra contra a zona anterior, permitindo seu encerramento.

Assim, conclui-se que a perda de elasticidade vaginal, em qualquer zona, activa os receptores aferentes e estimula o reflexo da micção, podendo o córtex responder activando o circuito inibitório da micção. As distopias importantes e as lesões neurológicas centrais ou periféricas, podem prejudicar esta resposta e facilitar a perda urinária por hiperatividade vesical.

Para explicar o mecanismo de continência durante o esforço, nota-se que no momento em que ocorre um aumento da pressão intra-abdominal, o mesmo é transmitido à bexiga, sendo necessário um sistema opositor que torne a pressão de encerramento uretral ainda maior que a pressão intra-abdominal. A força gerada com o aumento transitório da pressão intra-abdominal, estimula uma contracção reflexa da musculatura do pavimento pélvico, que comprime a uretra contra a camada de suporte anterior (fáscia endopélvica e parede vaginal anterior).

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto 7 Qualquer quebra da continuidade da fáscia endopélvica ou do músculo elevador do ânus, pode aumentar a complacência deste sistema e não permitir o seu perfeito funcionamento.

Um exemplo prático ilustrativo deste mecanismo de continência é o efeito da fisioterapia sobre a musculatura pélvica. Se houver lesão neural ou ruptura da fáscia endopélvica, a melhoria da contractilidade e a aprendizagem da coordenação muscular voluntária em resposta ao aumento da pressão intra-abdominal, são suficientes para melhorar a perda urinária.

DIAGNÓSTICO DA IUE

O ICI recomenda que a avaliação inicial de qualquer mulher com queixas de incontinência urinária deva incluir questionários adequados na consulta e testes específicos usados para confirmar o diagnóstico e quantificar a perda de urina bem como a severidade da doença. O objectivo do processo de avaliação clínica é o reconhecimento e a caracterização dos vários sinais e sintomas de modo a proceder a um tratamento adequado [20].

Na história clínica interessa caracterizar a natureza da incontinência (o inicio, a duração, as circunstâncias em que a perda ocorre, o tipo e numero de protecções utilizadas diariamente, entre outros). Também igualmente importante é a pesquisa de outros sintomas urológicos como: frequência urinária diurna e nocturna, imperiosidade, características do jacto urinário, hematúria, para além de sintomas relacionados com outros órgãos ou sistemas, nomeadamente a dispareunia e prolapsos do aparelho genital, diarreia, obstipação e incontinência fecal, assim como dores, entorpecimento das extremidades inferiores e alterações do foro neurológico.

Nos antecedentes pessoais há que considerar cirurgias da incontinência urinária e correcção de prolapsos genitais, história de traumatismos do períneo; diabetes; cirurgias vaginais ou abdominais; tumores, radioterapia e medicação usada, bem como medicação com efeitos colaterais urinários (diuréticos; sedativos; psicotrópicos; entre outros).

Durante o exame físico deve ser feito um exame abdominal, pélvico, rectal e neurológico. É importante a avaliação da bexiga (se possível cheia) em repouso e durante o esforço, observando as perdas em várias posições. No exame neurológico avalia-se a sensibilidade (S2-S4) a tonicidade do esfíncter anal e a integridade do arco reflexo para se excluir causa neurológica.

Testes laboratoriais como a urinocultura, urina tipo II e citologia urinária são auxiliares no diagnóstico da IU de forma a excluir outras patologias com por exemplo as infecções do tracto urinário; diabetes mellitus; malignidade, etc... Exames bioquímicos da função renal devem também ser equacionadas.

Teste de Bonney, é usado na suspeita de IUE. Pede-se ao doente para tossir repetidamente (com a bexiga cheia) sendo possível observar a perda de urina através da uretra de forma objectiva de houver patologia.

O pad test, ou teste do absorvente, embora não muito recomendado pela ICS, permite quantificar objectivamente as perdas de urina através de absorventes (com peso previamente aferido) colocando estes junto ao meato uretral externo. Após manobras de esforço o peso é novamente aferido e a diferença de pesos caracteriza a perda de urina. Pode ser realizado em ambulatório (curta duração – 1 hora) ou em domicílio (longa duração – 24 horas). O teste é considerado positivo quando o ganho de peso do absorvente no teste de 1 hora é superior a 1g e maior ou igual a 4g no teste de 24 horas. O teste de 24 horas apresenta resultados mais fiéis, embora esta técnica seja insuficiente para descriminar IUE de IUU [21].

O Q tip-test é uma técnica que permite observar o movimento de descida da uretra quando a paciente tosse ou realiza a manobra de valssalva. Consiste na colocação de um “cotonete” na porção proximal da uretra. Se o ângulo com a horizontal for superior a 45º, existe hipermobilidade uretral. É um teste sensível, mas não especifico [21].

O volume de resíduo pós-miccional (PVR) pode ser mensurado via ultrassonografia ou catéter, e trata-se de mais uma técnica para a avaliação das pacientes com IU. Considera-se significativo quando o volume que fica na bexiga após o esvaziamento voluntário excede os 30% do total da capacidade vesical [21,22].

Embora o diagnóstico seja fundamentalmente baseado na clínica, muitos especialistas utilizam métodos auxiliares para a sua confirmação.

Nos casos mais duvidosos, ou sempre que haja essa facilidade, a avaliação urodinâmica tem sido defendida como um exame obrigatório para apoiar o diagnóstico clínico. É necessário ter em mente que esta técnica não serve para diagnosticar IUE, uma vez que o diagnóstico desta patologia é clínico (sinal, sintoma). Os principais objectivos do estudo urodinâmico são a avaliação das falências terapêuticas; avaliação de casos complexos; procura de disfunção miccional associada; suspeita de doença neurogénica e avaliação pré-operatória.O conhecimento do perfil uretral (Perfilometria), a medida de pressão da perda de urina em esforço, a Cistometria e em casos especiais a Vídeo-urodinâmica, são exames capazes de fornecer informações

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto 9 preciosas. Nos casos de recorrência pós-cirurgia anterior, para cura da incontinência, eles são obrigatórios [22].

TRATAMENTOS DISPONÍVEIS

Tratamento conservador

Embora o tratamento da IUE seja eminentemente cirúrgico, cada vez mais se defendem métodos conservadores alternativos e não invasivos, especialmente em casos de IUE ligeira [23].

Alterações do estilo de vida para pacientes obesas ou moderadamente obesas podem estar indicadas uma vez que ficou demonstrado em vários estudos que estas medidas podem diminuir os sintomas de incontinência. A ingestão líquidos e de cafeína em menores quantidades também poderá ser um esquema a adoptar embora as evidências actuais dêem pouca ênfase a esta alteração de hábitos para a melhoria de sintomas [24,25,26].

A fisioterapia uroginecológica, ou a reeducação vesical, é considerada a primeira indicação de tratamento conservador para as patologias do aparelho pélvico

[27]_.

Existem múltiplas técnicas para a reeducação do períneo, que vão desde a simples informação verbal, treino com fisioterapeuta até técnicas instrumentais.

A informação verbal dada pela paciente sobre a sua musculatura períneal mostra-se insuficiente para quantificar de forma correcta a perda de tónus muscular, mas no entanto alguns estudos demonstraram ser importante no que diz respeito à qualidade de vida e seguimento destas pacientes [24-27].

A reeducação vesical recomenda que o doente deve urinar de 30 em 30 minutos, elevando semanalmente 15 minutos este período, até se conseguir um intervalo de esvaziamento que fique entre as duas e meia e as três horas.

O treino dos músculos do pavimento pélvico (PFMT), técnica usada desde 1948 e descrita por Arnold Kegel [33], é um tratamento fisiátrico que consiste em obter uma correcta contracção do elevador do ânus, primeiro sob controlo voluntário e posteriormente sob uma forma estímulos reflexos. O PFMT inclui contracções longas de intensidade baixa e curtas de intensidade elevada. É reconhecido como uma das principais modalidades de tratamento de pacientes com IUE. O doente deve aprender, com o apoio do fisioterapeuta, a reconhecer os músculos a contrair. Depois disso, deve iniciar os exercícios e faze-los diariamente por períodos longos, no mínimo 12

semanas, pelo menos 10 a 12 vezes por dia. Uma paciente orientada e motivada é essencial na obtenção de bons resultados [34].

A combinação de PFMT com cones vaginais e “biofeedback”, podem ser oferecidos como tratamento adicional para ajudar as doentes a contraírem os músculos do diafragma pélvico, e para estas saberem quando estão a contrair os músculos correctos e monitorizarem as suas contracções. Também se pode utilizar a electro-estimulação em que os músculos são estimulados directamente por correntes eléctricas, estando este método geralmente indicado nos casos em que as doentes não conseguem contrair voluntariamente os músculos em causa [35].

Segundo as últimas normas de actuação publicadas, para o tratamento inicial da IU tanto o “biofeedback” como a estimulação eléctrica associados ao PFMT na IUE, têm baixo grau de recomendação [10].

Em resumo os pacientes que beneficiam com PFMT são: os de sintomatologia recém iniciada; os de alta motivação para esta terapêutica; os de baixa severidade. Por outro lado os casos de recidiva pós-cirurgica têm pouca ou nenhuma taxa de sucesso.

Tratamento Farmacológico

O tratamento farmacológico da IUE visa obter um aumento da força de encerramento intra-uretral através do aumento do tónus dos músculos liso e estriado da uretra. Existem vários fármacos que podem conferir este efeito, mas o seu uso clínico é limitado pela baixa eficácia e/ou efeitos colaterais que provocam. Actualmente só dois fármacos foram considerados no tratamento da IUE [41].

A duloxetina é um inibidor selectivo da recaptação de serotonina e norepinefrina, conhecida pelas suas propriedades antidepressivas e foi introduzida no mercado em 2004, com uma série de publicações, revisões e opiniões de especialistas. Em Maio de 2006, foi lançada para o tratamento da IUE em 42 países, sendo o único fármaco aprovado para esta patologia [42]. O seu mecanismo de acção deve-se às altas concentrações de norepinefrina e serotonina existentes no núcleo de Onuf localizado na porção sagrada da medula e que é responsável pela inervação do esfíncter uretral.

Segundo os recentes trabalhos de “Cochrane”, a duloxetina na dose diária de 80 mg, mostrou 11% de vantagem em termos de efectividade na melhoria dos sintomas de IUE quando comparada com placebo [43]. Trata-se de um medicamento considerado eficaz para o aumento da qualidade de vida das mulheres que sofrem de IUE sobretudo quando associado às técnicas de reeducação do períneo [44]. A

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto 11 dosagem proposta deste fármaco permite um controle de eventuais efeitos adversos, como por exemplo as náuseas (principal factor que leva as pacientes (15%) a interromperem o tratamento).

As mulheres a quem este fármaco é prescrito devem ser informadas e aconselhadas devidamente sobre os seus efeitos. Outros efeitos secundários são a insónia, xerostomia, tonturas, obstipação e sonolência. Está contra-indicada a associação deste fármaco com IMAO´s e com a ciprofloxacina, bem como nos pacientes com insuficiência renal ou hepática, hipertensão não controlada e nos pacientes com características depressivas sem controlo psiquiátrico. Actualmente este fármaco deixou de ser recomendado isoladamente para mulheres que procuram a cura da IUE [42].

O aumento da incidência da IU nas mulheres no período pós-menopausa sugere o envolvimento dos estrogénios ou da progesterona na génese deste problema.

Existem diferentes estudos e publicações contraditórias sobre este tema e os protocolos de tratamento são muito diferentes pelo que é difícil adoptar uma atitude formal.

A morbilidade é uma das principais questões abordadas nos vários estudos e faz referência sobretudo aos efeitos colaterais cardiovasculares, risco de cancro da mama e do endométrio. Recentemente ficou definida a contra-indicação da terapia via sistémica com estrogénios (com ou sem progesterona) no tratamento da IUE nas mulheres pós-menopausa, uma vez que podem exarcebar os sintomas em mulheres com IUE prévia.

O tratamento com estrogénios por via vaginal (acção tópica local) oferece menores riscos cardiovasculares, e uma publicação recente mostra o benefício do uso deste fármaco nas mulheres pós-menopausa com melhoras dos sintomas de IUE (embora esta afirmação se baseie em poucos estudos) [47].

Tratamento Cirúrgico

As opções terapêuticas passam inevitavelmente pelas técnicas cirúrgicas quando a IUE é confirmada pela urodinâmica (quer seja por ausência de coaptação da uretra ou por hipermobilidade do colo).

Existem variáveis relativamente às pacientes que são submetidas a técnicas cirurgicas, que podem alterar os resultados (ex: idade, actividade física, estado geral, obesidade, partos, cirurgia prévia por IU, raça, severidade e duração dos sintomas, forças oclusivas uretrais, factores cirurgicos, doença psíquica). A verdadeira incidência

de complicações cirúrgicas não está bem definida pela falha de standardização de dados e falta de casos reportados.

Pelo exposto anteriormente, a cirurgia tem um papel preponderante, já que existe pouca efectividade com o tratamento farmacológico, e o tratamento conservador é orientado predominantemente para os casos de menor severidade.

Numa óptica de insuficiência do esfíncter intrínseco, e ausência de hipermobilidade, a coaptação da uretra é o cerne do problema. A sua efectividade pode ser obtida pela colocação de material na submucosa uretral por via transuretral com ou sem visão endoscópica.

Com o desenvolvimento de substâncias biocompatíveis, ressurgiu o interesse pela técnica de injecção periuretral. Pesquisas posteriores levaram à utilização de colagéneo heterólogo, gordura autóloga, partículas de silicone, entre outros [50-52].

Este material irá determinar uma tumefacção nas paredes internas da uretra, gerando aumento do comprimento das mesmas, e portanto maior resistência à saída de urina. O material de implante para além de ter de ser biocompatível e não cancerígeno, deverá ser estável e não migrar.

É importante salientar que a qualidade dos tecidos influencia o tratamento, e existem determinadas desvantagens nesta técnica que devem ser consideradas como: a alergia ao material, infecções urinárias; retenção urinária; preço muito elevado dos materiais e um elevado custo/beneficio, uma vez que serão necessárias múltiplas injecções para obter resultados satisfatórios [50-52].

Historicamente podemos dizer que de uma fase de estabilização da uretra, a partir do colo vesical, passamos para uma de limitação da mobilidade da mesma a nível do 1/3 médio. Assim a técnica “gold standard” de Burch (colposuspensão) foi substituída em 1995 (Ulmsten) pelos TVT ( “Tension Free Vaginal Tape”), que consiste na colocação de forma minimamente invasiva de uma banda (“Sling”) em polipropileno

[53]_{. Esta técnica possui a vantagem de internamentos mais curtos e poder ser}

efectuada com anestesia local, no entanto também pode levar a um certo número de complicações (perfuração vesical 2-23%). A incidência desta complicação preconiza a realização de uma cistoscopia per-operatória de forma a evitar este incidente. Posteriormente, em 2001 Delorme descreve a técnica de TOT (banda transobturadora) out-in, mais tarde modificada por Leval et al (com melhor protecção para a bexiga) denominada técnica in –out. Estas descrevem vias de acesso que visam diminuir o risco anatómico de lesões intra-operatórias e mostram resultados satisfatórios a este

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto 13 nível nos recentes estudos publicados. Estão associadas a um índice de morbilidade mais baixo e a um menor risco de perfuração vesical do que as TVT.

A cirurgia com banda pode ser usada em todas as formas de IUE. Existem números trabalhos publicados sobre os diferentes tipos de bandas utilizadas no tratamento da IUE, e todos mostram a pouca diferença nos resultados clínicos obtidos, que na maioria são satisfatórios [54-57].

As complicações destas técnicas podem ser imediatas (retenção urinária, cistites e perfuração vesical ou dos vasos sanguíneos), ou tardias (disfunções miccionais, hiperactividade do detrusor “de novo”, infecções urinárias de repetição, e erosão no caso de bandas sintéticas).

Com os dados actuais, as duas técnicas podem ser indicadas de acordo com a preferência e experiência do cirurgião; no entanto as pacientes devem ser avisadas das potenciais diferenças na evolução de cada uma.

Recentemente foram lançadas os “Mini-Arc”, que consistem em bandas que são implantadas por via vaginal, e que ficam ancoradas na membrana obturadora, sem necessidade de fixação. Tem como vantagem uma intervenção menos dolorosa, com menos riscos anatómicos, sem necessidade de anestesia geral, podendo ser realizadas em ambulatório [59].

No entanto por enquanto ainda não é possível afirmar que este novo procedimento tenha uma morbilidade inferior às técnicas tradicionais pois existem poucos estudos a longo prazo quando comparados com as TVT ou TOT.

A colposuspensão retropúbica caiu em desuso em relação às cirurgias por bandas, por ter maior morbilidade e causar um maior tempo cirúrgico e de recuperação no pós-operatório (tem por isso um custo mais elevado).

A eficácia, contudo é bastante semelhante as técnicas mais recentes, o que significa que a colposuspensão retropúbica ainda pode ser indicada, na ausência da disponibilidade das bandas sintéticas, ou quando existem contra-indicações para a colocação das últimas.

Em relação a colposuspensão laparoscópica, a literatura defende que é uma técnica menos utilizada no tratamento da IUE na mulher, e que apenas se justifica em casos onde a paciente será submetida concomitantemente a outro procedimento por laparoscopia [63].

Na falência total de todas a técnicas, a continência só pode ser obtida por clampagem da uretra, que se obtém através da colocação de uma manga em torno do colo vesical, e que ao encher determina compressão da uretra. Este mecanismo é

designado por esfíncter artificial, e tem uma taxa de efectividade de 96,4%, em doentes várias vezes operados e/ou com IU severa [65].

As complicações são significativas sendo as mais graves a erosão da uretra e as infecções da prótese (5 a 10%), existindo também o risco de perfuração.

O seguimento a longo prazo é crucial nestas doentes (de seis em seis meses durante dois anos após a cirurgia, posteriormente uma vez por ano, e sempre que surgirem sintomas de alteração). Haverá também a necessidade de realizar uma avaliação da continência, do eventual aparecimento de infecções urinárias, presença de hematúria e/ou disúria, do estado cutâneo peri-operatório, bem como uma revisão dos elementos que constituem o esfíncter.

Uma IUE de importância mínima ou intermitente, mesmo associada a uma insuficiência esfincteriana, não justifica a implantação de um esfíncter artificial, neste caso o médico deverá procurar soluções menos invasivas [64].

DISCUSSÃO

A incontinência urinária de esforço, típica da mulher, e da mulher multípera, tem hoje uma abordagem terapêutica, confiante, quer seja ela conservadora ou cirúrgica e que exige apenas um diagnóstico correcto para a sua resolução, evitando assim o arrastar de uma situação que tem custos pessoais e sociais muito pesados. Uma vez diagnosticada a presença de IUE, um tratamento inicial não invasivo e conservador deve ser iniciado. O maior problema reside no facto que estes procedimentos conservadores demoram até ao paciente obter benefício e requerem disciplina, que normalmente vão diminuindo ao longo do tempo.

Nos últimos estudos publicados, ficou demonstrado que a alteração do estilo de vida em pacientes obesas ou moderadamente obesas, podem diminuir os sintomas de incontinência. Também a diminuição da ingestão excessiva de líquidos e de cafeína são considerados factores de risco modificáveis.

Há fortes indícios de que a fisioterapia melhora significativamente a IUE, no entanto não a cura definitivamente. Para ser eficaz a doente deverá estar motivada e o tratamento deve ser realizado com orientação e acompanhamento adequados. Segundo as últimas guidelines da IU não há ainda um consenso sobre como o tratamento conservador deve ser aplicado (quantas repetições por dia, com qual intervalo entre as sessões, e com que intensidade deve ser feita) o que torna difícil a comparação entre os diferentes estudos. Apesar do baixo índice de cura, a fisioterapia e reeducação do aparelho pélvico estão associados a uma melhoria importante da

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar – Universidade do Porto 15 IUE, não apresentando efeitos colaterais e por isso devendo ser oferecidos a todas as pacientes. A falha ao longo prazo é atribuída principalmente à baixa aderência e ao abandono das técnicas aprendidas.

O uso de eletroestimulação, “biofeedback” ou cones vaginais são métodos importantes no treino de pacientes com pouca consciência corporal relativa à musculatura do pavimento pélvico.

Até agora infelizmente, os tratamentos farmacológicos disponíveis mostram-se pouco eficazes na IUE. Determinadas pacientes podem apremostram-sentar alguma melhoria dos sintomas da IUE com uso de duloxetina, mas grande parte abandonará o tratamento devido aos efeitos colaterais e à insatisfação com o tratamento.

As evidências para o uso ou não de estrogénios são limitadas. Não há nenhuma evidência actual que justifique o uso de estrogénios orais, mas as mulheres pós-menopausa podem ser aconselhadas a usar estrogénios tópicos na tentativa de diminuir os sintomas de IUE.

Pacientes em que a terapêutica inicial falhou ou apresentam IUE severa, necessitam de um seguimento por um especialista e posterior encaminhamento para a cirurgia.

A urodinâmica e a cistometria de enchimento são usadas na avaliação de casos complexos antes da cirurgia, usada com objectivo pré- operatório.

Existem várias técnicas de abordagem cirúrgica no tratamento da IUE, cada vez mais se procura o aumento da eficácia e diminuição das complicações.

Actualmente não existem dados na literatura que indiquem o uso de injecções periuretrais como tratamento de primeira linha na IUE. No entanto, certos autores consideram este método possa ser utilizado em razão do custo/benefício, em pacientes muito idosas e debilitadas, em pacientes já operadas e nas que não possam receber tratamento cirúrgico. Em casos de cirurgia prévia e de rigidez da uretra, estas injecções tornam-se uma contra-indicação. É necessário não esquecer que a curta duração de eficácia das mesmas leva a sucessivas repetições do tratamento para que se consiga obter um resultado satisfatório.

A colocação de uma banda é neste momento a técnica de referência cirúrgica no tratamento da IUE feminina e veio substituir em grande escala a técnica de colposuspensão. A banda pode ser colocada via retropúbica ou transobturadora, e nas duas a taxa de sucesso parece ser a mesma, embora a taxa de morbilidade seja maior no caso de acesso retropúbico, sendo que a via transobturadora apresenta menor risco de perfuração vesical. A escolha do material e técnicas a serem usadas dependerá de cada caso clínico e deverá ser optimizada ao doente em causa para a obtenção do melhor resultado cirúrgico e diminuição de complicações associadas.

Com o objectivo de diminuir a morbilidade mantendo a eficácia, surgiram recentemente as fitas de incisão única vaginal “MiniArc single incision sling”, uma prótese sintética suburetral de dimensões reduzidas e extremidades em âncora que oferece fixação imediata. Mostra ser uma técnica segura e praticamente indolor, no entanto esta técnica continua a ser estudada e comparada com as anteriores no que diz respeito à sua eficácia no tratamento da IUE.

A indicação para a implantação de um esfíncter artificial urinário assenta sobre determinados factores: severidade da incontinência urinária; insuficiência esfincteriana com manobras de suporte uretral negativo; várias recidivas pós- cirúrgicas, e na ausência de contra-indicação.

Assim, é necessário o conhecimento profundo da complexidade da avaliação e tratamento da doente com IU, torna-se fundamental ter em mente os dados objectivos e subjectivos que acompanham esta patologia. Na maior parte das vezes encoberta pela vítima e pouco valorizada pelo médico. Devem ser aumentados e continuados os estudos de prevalência e de incidência da IU e dos seus diferentes tipos. A população mundial está a aumentar com a inversão da pirâmide etária. É urgente investigar novas armas terapêuticas e aperfeiçoar metodologias conservadoras e cirúrgicas que permitam controlar e reduzir os custos.

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FIGURAS

LEGENDA: ATFP – Fáscia Pélvica do arco tendinoso; EAS – Esfíncter anal externo;S – Ísqueon; LMA – Músculo longitudinal do ânus; LP- Músculo elevador do ânus; PB – Corpo do Períneo; PS- Púbis; PCM- Porção anterior do

músculo pubococcígeo; PRM – Músculo

puborectal; PUL – Ligamento Pubouretral; RVF – Fascia recto-vaginal; S – Sacro; USL- Ligamento uterosagrado.

Figura 1: Mostra a relação anatómica entre os músculos, os ligamentos, fáscia e os órgãos pélvicos. As setas correspondem aos vectores das forças musculares. A imagem mostra também as três zonas de sustentação vaginal. Imagem adaptada do livro “The Female Pelvic Floor” de PETROS.

LEGENDA: “O” – Abertura; “C”-

Encerramento; “Oa”- estímulo de abertura aferente; “Oe”- estímulo de abertura eferente; “Od”- estímulo de abertura eferente do músculo detrusor; “Ou”- estímulo de abertura eferente da uretra; “Cu”- estímulo de encerramento eferente da uretra; “N”- zona sensitiva do colo vesical.

Figura 2: Esquema representativo do controle neurológico miccional. Função dos nervos como sensores do enchimento vesical máximo “1”; e como coordenadores da acção muscular durante o enchimento ou esvaziamento vesical “2”. Imagem adaptada do livro “The Female Pelvic Floor”de PETROS.

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ZONA MÉDIA

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Dr. António Urbano Soares e ao Dr. Arnaldo Lhamas por terem aceite a orientação cientifica deste trabalho, e pela disponibilidade e simpatia com que sempre procuraram esclarecer as minhas dúvidas.