Joana Magalhães1, Catarina Resende1, Ana Cristina Braga2, Ana Margarida Alexandrino2 1. Serviço de Pediatria, Departamento da Criança e do Adolescente do Centro Hospitalar do Porto 2. Serviço de Neonatologia, Departamento da Criança e do Adolescente do Centro Hospitalar do Porto
Acta Pediatr Port 2014;45:107-115
RESUMO
Introdução: A restrição de crescimento intrauterino é descrita como fator de morbilidade nos recém-nascidos RN à p -te o.à Oà o jei oà desteà t a alhoà foià a alia à esse efeito, usando como equivalente o conceito de leve para idade gestacional.
M todos:à Foià a aliadaà aà o ilidadeà p e o e,à es i-mento e desenvolvii-mento de recém-nascidos de muito baixo peso e leves para idade gestacional nascidos na Mate idadeàJúlioàDi isàe t eà àeà ,à o pa a doà
o àRNà o àso ato et iaàade uadaà àidadeàgesta io-nal, nascidos no mesmo período.
Resultados:à Nas e a à à RNà deà uitoà ai oà pesoà eà le esàpa aàaàidadeàgesta io al,à o àu aà edia aàdeà à semanas de gestação e 1000 g de peso, registando-se seteàó itos.àCo pa a doà o àosàRNà o àso ato et iaà adequada à idade gestacional, não houve diferença nos fatores de risco avaliados, variáveis socioculturais eà e essidadeàdeà ea i aç o.àNosàRNàle esàpa aàidadeà gestacional, a incidência de trombocitopenia e anemia eàaàdu aç oàdoài te a e toàfo a àsig ii ai a e teà supe io es,à oàha e doàdife e çaàsig ii ai aà out asà morbilidades. Não houve diferença na necessidade de
e ilaç oà i asi a,à asà aà suaà du aç oà foià sig ii ai-a e teàsupe io à osàRNàle esàpai-a ai-aàidai-adeàgestai-a io ai-al. A avaliação do crescimento e desenvolvimento aos dois a osàfoiàpossí elàe à àRNàle esàpa aàidadeàgesta io al. áà pa alisiaà e e alà foià aisà p e ale teà osà RNà o à somatometria adequada à idade gestacional. A avalia-ção de desenvolvimento segundo Mary Sheridan foi se elha te,àte doàosàRNà o àso ato et iaàade uadaà à idade gestacional pior desempenho na motricidade glo al.à Naà a aliaç oà deà Ruthà G iiths,à osà RNà le esà pa aàidadeàgesta io alào i e a à uo ie tesài fe io es,à o à sig ii iaà estaísi aà aà ot i idadeà i a,à oà havendo diferenças a nível do quociente geral. Menor escolaridade materna associou-se a pior linguagem e a io í ioàp i o.àOsà esultadosà oàap ese ta a à ela-ç oà o àoàipoàdeà est iela-ç oàdeà es i e toài t aute i oà e frequência de infantário.
Metadeà dosà RNà le esà pa aà idadeà gesta io alà a te eà u à pesoà i fe io à aoà pe e ilà ,à se à asso iaç oà o à pior desenvolvimento.
Co lusões:àáà o ilidadeà eo atalàfoiàsupe io à osàRNà leves para idade gestacional. Apesar da maior preva-l iaà deà pa alisiaà e e alà osà RNà o à so ato et iaà adequada à idade gestacional, globalmente o
desen-I trodu io :àI t aute i eàg o thà est i io à IUGR àisà o side edàaà iskàfa to àfo à o idit ài à e o s.àTheàai àofàthisàstud à asàtoàe a i eà hethe àthisàefe tàe ists,àusi gàs allàfo àgestaio alàageà SGá àasàa àe ui ale tà o ept.à
Methods:àWeàe aluatedà eo atalà o idit ,àg o thàa dà eu ode elop e tàofà e àlo à i thà eightà VLBW àSGáài fa tsàad-itedàtoàJúlioàDi isàMate it àHospitalàf o à àtoà ,à o pa edàtoàapp op iateàfo àgestaio alàageà áGá ài fa tsà o ài à the same period.
Results:àThe eà e eà àVLBWàSGáài fa ts,à ithàaà edia àofà à eeksàgestaio àa dà àgà i th eight,à ithàse e à eo atalà deaths.àCo pa edàtoàáGá,àthe eà e eà oàdife e esài à iskàfa to s,àso ialà a ia les,ào à eedàfo à esus itaio .àSGáàhadàaàhighe à i ide eàofàth o o topae iaàa dàa ae iaàa dàlo ge àhospitalizaio ,à ithà oàsig ii a tàdife e eài àothe à o idiiesào à i àtheà eedàfo ài asi eà e ilaio ,à utàtheàlate à asàlo ge ài àSGá.
Assessment of growth and development at two years of age was possible in 87 SGA.
Ce e alàpals à asà o eàp e ale tài àáGá.àResultsào àtheàMa àShe ida àps ho oto àde elop e tàtestà e eàsi ila ,à ithàáGáà pe fo i gà o seài àg ossà oto à o t ol.àO àtheàG iithsàde elop e tàs alesàSGáàhadàlo e à aios,à ithàstaisi alàsig ii a eà i ài eà oto à o t ol,à ithoutàdife e esài àge e alàe aluaio .àLo à ate alàedu aio à asàasso iatedà ithà o seàs o esài à la guageàa dàp a i alà easo i g.àTheà esultsàdidà otà o elateà ithàt peàofàIUGRào àate da eàatà u se às hool.àI àhalfàofàSGáà
eightà e ai edà elo àtheà thàpe e ile,à ithoutàasso iaio à ithàpoo àde elop e t.
Co lusio s: Neonatal morbidity was higher in SGA. Despite the higher prevalence of cerebral palsy in AGA, overall psychomo-to àde elop e tàisàslightl à o seài àSGá,àpa i ula l ài ài eà opsychomo-to à o t ol.àChild e à ithàIUGRàshouldàha eà egula àfollo -upàpsychomo-toà e a leàea l àdiag osisàa dài te e io àfo àde elop e talàdiso de s.
Key ords: i thài t aute i eàg o thà est i io ;às allàfo àgestaio alàage;à eo atalà o idit ;àps ho oto àde elop e t.
MUITO BAIxO PESO E RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO
– UMA ASSOCIAÇÃO DE MAU PROGNóSTICO?
ABSTRACT
ol i e toà psi o oto à foià ligei a e teà pio à osà RNà leves para idade gestacional, sobretudo na motricidade i a.àC ia çasà o à est iç oàdeà es i e toài t aute i oà devem ter seguimento regular, que permita o diagnós-i oàeàdiagnós-i te e ç oàp e o eàpe a teàalte açõesàdoà eu o-desenvolvimento.
Pala ras- ha e:à est iç oà deà es i e toà i t aute i o;à
le eà pa aà aà idadeà gesta io al;à o ilidadeà eo atal;à desenvolvimento psicomotor.
INTRODUÇÃO
áà est iç oàdeà es i e toài t aute i oà RCIU à o sisteà num crescimento fetal inferior ao potencial do indiví-duo,à te doà u aà i id iaà esi adaà deà %1-4. O seu
diag ósi oà à o ple oàeàideal e teà aseiseàe àa a-liações obstétricas seriadas, com registo da velocidade de crescimento fetal, que nem sempre estão disponíveis e/ouàs oàade uadas,àNaàp i aà lí i a,àuilizaseàoà o
-eitoàle eàpa aàaàidadeàgesta io alà LIG ,à ueàt aduzàu à e - as idoà RN à o àu àpesoàa ai oàdoàpe e ilà à pa aàaàidadeàgesta io alà IG ,à o oà a ado àdeàRCIU,à o àaàli itaç oàdeài lui àRNà o à es i e toà egula ,à ge ei a e teàpe ue os1,5-10.
T ata-seà deà u aà patologiaà o à di e sasà eiologias.à Éà efe idoà f e ue te e teà oà papelà daà i sui i iaà pla-centar, mas a causa da mesma em geral não é clara8,11. A
RCIUàpodeào o e àai gi doàoàpe í et oà ef li oà PCef ,à e ela do-seà esteà i fe io à aoà pe e ilà ,à ge al e teà associada com um processo de início precoce e com repercussão no crescimento cerebral. Não sendo o PCef afetado,à à assu idoà t ata -seà deà u aà RCIUà deà i í ioà mais tardio, afetando preferencialmente tecido adiposo e muscular, .
áà RCIUà à aisà p e ale teà osà RNà p e atu os.à Muitosà fato esàdeà is oàs oà o u sà àRCIUàeà àp e atu idade,à se doàpo àsuaà ezàaàRCIUàu aà ausaàdeàpa toàp -te o,à espo t eoàouàpo àde is oà di a, , , , .
Éàge al e teàa eiteà ueàaàRCIUàest àasso iadaàaà o i-lidade neonatal, sendo referidas diversas complicações como mais prevalentes, além do maior risco de altera-ção do desenvolvimento psicomotor (DPM) e de proble-asàe o io aisàeà o po ta e taisà aài f ia, , , - .
A literatura não é, porém, consensual na relação entre RCIUàeàpio àDPMàdeàfo aài depe de teàdaàp e atu i-dade e de outros fatores biológicos e sociais, o que pode dever-se, em parte, a diferenças metodológicas entre estudos, , , - .
Pa aà a alia à oà is oà dasà o pli açõesà aà i f iaà eà aà vida adulta, importa considerar se a criança recupera o seu potencial de crescimento, o que, na maioria dos
casos, acontece e até aos dois anos de idade, . A boa
evolução estaturoponderal e do PCef está associada e é i di ado aàdeà elho àp og ósi oàglo alàeàdeàDPM, , .
Oào jei oàdesteàt a alhoàfoiàa alisa àseàaàRCIUàag a aà oàp og ósi oàaà u toàeàaà dioàp azoàe àRNàdeà uitoà
ai oàpesoà MBP .
ápesa à deà úliplasà pu li açõesà estaà ea,à asà o -clusões não são concordantes. Os autores apresentam resultados de uma unidade de cuidados intensivos neonatais terciária, com uma consulta de seguimento o ga izada,à ost a doàosà uidadosàp estadosàeà o t
i-ui doà pa aà oà o he i e toà elai oà sà epe ussõesà daà RCIUà u aà populaç oà po tuguesa,à so eà aà ualà h à poucos resultados publicados.
MÉTODOS
Osà auto esà ealiza a à u à estudoà aso- o t olo,à o à olheitaà et ospei aàdeàdados,à aseadaà u aàa aliaç oà p ospei aàdaàpopulaç o.
Fo a àa aliadasàaà o ilidadeàeà o talidadeàp e o esà dosà RNà o à e osà deà à gà o side adosà LIGà i te -nados na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais
UCIN à daà Mate idadeà Júlioà Di isà MJD ,à e t eà à eà .à Esteà g upoà foià o pa adoà o à u à g upoà deà RNà o à so ato et iaà ade uadaà à idadeà gesta io alà (AIG), nascidos no mesmo período, sendo selecionado u àRNàáIGàpo à adaàRNàLIGà o àIGàigualàouàse elha teà (diferença até sete dias) e data de nascimento próxima. Fo a à lassii adosà o oàLIG,àosàRNà o àpesoài fe io à aoàpe e ilà ,àdeàa o doà o àasàta elasàdeàLu he o,à e àuilizaç oà aàu idadeà oàpe íodoàa alisado.àFoià o -side adaàaàIGàe àse a asà o pletas;à osà asosàdu ido-sos,à o àpesoàp ó i oàdoàpe e ilà ,à o side ou-seàaà IG exata (semanas e dias).
Osàdoe tesàaài lui à oàestudoàfo a àide ii adosàaàpa -i àdaà aseàdeà dadosà doà -i te a e toà daà UCIN.àTodosà osàRNàLIGàfo a ài luídosàpa aàa liseàdaà o talidadeàeà morbilidade precoce.
Nosà a te ede tesà ate osà alo izou-seà hipe te s oà crónica e doenças autoimunes, fatores que mostraram u aà elaç oà estaisi a e teà sig ii ai aà o à alte a-çõesàdeàDPMà u àestudoà ealizadoà aà es aài situi-ç oà e t eà à eà 17. O contexto sociocultural foi
a a te izadoàat a sàdaàes ola idadeà ate aà i fe io à aà uat oàa os,àe t eà i oàeà o eàa os,àe t eà o eàeà à a osàeà aisàdeà àa os àeàdaàp oiss oàdoàpaià à–àli e
iado,à uad oà supe io ,à e p es io,à à –à uad oà i te -médio, bancário, pequeno comerciante ou industrial,
à–àad i ist ai o,àe p egadoàdeàse iços,àe p egadoà po à o taà deà out e ,à à –à t a alhado à a ual,à u al,à
ope io,à à–àt a alhado ài dife e iado,àse àp oiss o,à desempregado)19.
Relai a e teà àgestaç o,àfoià egistadoàseàfoiàsi plesàouà úliplaà eà seà hou eà uilizaç oà deà o i oideà p - atal.à OàRNàfoià a a te izadoàe àte osàdeàIG,àse o,àso
ato-et iaàaoà as i e to,àipoàdeàRCIUà o àouàse àai gi-mento do PCef, conforme o valor era inferior ou superior aoàpe e ilà àpa aàaàIGà asà u asàdeàLu he o ,àadap-tação à vida extra uterina (índice de Apgar e necessidade deài tu aç oàe dot a ueal ,à e essidadeàdeà e ilaç oà i asi aà VI àouà oài asi aà VNI ,à o ulsões,àhipogli-cemia, hipocalulsões,àhipogli-cemia, policitemia, trombocitopenia, ane-mia com necessidade de suporte transfusional, leuco-pe ia,àe te o oliteà e oiza teà NEC àdeàg auàigualàouà supe io àaàdoisàpelaà lassii aç oàdeàBell , persistência doà a alàa te ialà PDá à o ài di aç oàpa aàte ap ui aà fa a ológi aà ouà i ú gi a,à out asà a diopaias,à displa-sia broncopulmonar moderada a grave15,à ei opaiaàdaà
p e atu idadeà ROP à o à e essidadeàdeàt ata e to,à alte açõesà aà e og aiaà t a sfo ta ela à o side a doà leucomálacia periventricular com grau superior a um) e du aç oàdoài te a e toà i lui doà o i uaç oàdeà ui-dados no hospital da área de residência).
Do registo clínico dos doentes acompanhados em con-sultaà e te aà deà dese ol i e toà –à uitoà ai oà peso,à fo a à sele io adosà osà ueà i ha à peloà e osà à meses de seguimento para avaliação de crescimento e DPM. Nesta consulta, os doentes são avaliados às àse a asàeàaosàu ,àt s,àseis,à o e,à ,à ,à àeà à esesàdeàidadeà o igidaàeàa ual e teàaàpa i àdosàt sà a os.àE àtodasàasà o sultasà à ealizadaàaàa aliaç oàdeà desenvolvimento através da escala de Mary Sheridan e entre os dois e quatro anos foi feita avaliação através da es alaàdeàRuthàG iiths.àCo pa ou-seàoà es i e toàeàoà desenvolvimento psicomotor dos LIG com seguimento durante pelo menos dois anos com o dos AIG com o es oà a o pa ha e to.à Fo a à e luídasà ia çasà o àsí d o esàge i asàouài feçõesà o g itas7.
Regista a -seàosàpe e isàdaàso ato et iaàaosà - à eses,àse doàoàpe e ilà àuilizadoàpo à o e i iaà como referência para comparação com somatometria ao nascimento .à Registou-seà ta à aà p ese çaà ouà
oà deà pa alisiaà e e alà PC ,à segu doà aà lassii aç oà recomendada no consenso nacional de seguimento deà MBP19, de epilepsia ou hidrocefalia, assim como a
fu ç oàaudii aà alte aç oàdaàaudiç oàeàg auàeàuilizaç oà deà p ótesesà audii as ,à eà fu ç oà isualà p ese çaà deà cegueira ou alterações visuais, como estrabismo e erros de refração)19. Em todos os doentes, foi registado como
o al/a o alàoà esultadoàglo alàdaàa aliaç oàat a sà da escala de Mary Sheridan, assim como as áreas afe-tadasà oto a,à is o/ a ipulaç o,à audiç o/li guage à
eà pessoal/so ial .à ásà ia çasà ueà ealiza a à a aliaç oà at a sà doà testeà Ruthà G iithsà fo a à lassii adas,à segu doàosà uo ie tesàai gidosàeàoàe a eà eu ológi oà
aàúli aà o sulta,à o o:à
- “normal”, se o quociente geral (QG) e todos os subquo-cientes eram superiores a 85 e o exame sem alterações, - “limiar”, se o QG ou o menor valor dos subquocientes se situava entre 71 e 85 ou se era superior mas com alterações minor ao exame (incluindo não colaboração
aàsuaà ealizaç o ,à
- “ligeiro a moderado”, se o QG ou o menor valor dos subquocientes se situava entre 70 e 51 ou PC com
mar-haàouàsu dezà o àp ótese,
- “grave”, se o QG ou algum subquociente era inferior a 51 ou PC sem marcha ou cegueira19.
Fo a àai daà egistadasàaà e essidadeàdeài te e ç oàeà a idade de início de infantário.
áà a liseà dosà dadosà foià ealizadaà uiliza doà osà p o-g a asà Mi osotà E el®à à eà SPSS®à .à Foià uili-zadoàoàtesteàe atoàdeàFishe àpa aà a i eisà ualitai asà nominais dicotómicas e o teste de qui-quadrado para variáveis não dicotómicas, considerando-se a análise bilateral. Para variáveis numéricas com uma distribuição
o alà foià apli adoà oà testeà tà deà Stude t;à asà esta tesà variáveis numéricas foram comparadas pelo teste não pa a t i oàdeàMa -Whit e .àássu iu-seàu à í elàdeà sig ii iaàdeà %.
RESULTADOS
E t eà àeà à as e a à aàMJDà àRNàLIGàeàMBP,à o àu aàIGà diaàdeà , àeà edia aàdeà àse a asà í i oà ,à i oà .à áà edia aà doà pesoà aoà as-i e toà foas-ià deà à gà diaà à g .à Sesse taà eà seisà
, % àdestesàRNàe a àdoàse oàfe i i o.
No grupo controlo, a mediana do peso ao nascimento foi deà àgà diaà àg ,àse doà à , % àRNàdoàse oà fe i i o.àNaàTa elaà à àap ese tadaàaàdist i uiç oàdosà RNàLIGàeàáIGàpo àIG,ài di a do-se,àai da,àoàpesoà í i oà e máximo em cada grupo.
Qua e taàeà i oà , % àdestesàRNàap ese ta a àPCefà i fe io à aoà pe e ilà ,à t sà oà i ha à egistoà eà osà esta tesà à , % à oàap ese ta a àai gi e toàdoà PCef.
Hou eàseteàó itos,à o espo de doàaàu aà o talidadeà deà , %,à i fe io à à o talidadeà glo alà dosà MBPà oà es oàpe íodoà % .àSeisàdosàó itosàfo a àdeàRNà o à IGàigualàouài fe io àaà àse a as,àte doàt sàpesoài fe-rior a 500 g e o mais pesado 695 g. No grupo controlo áIGà e ii ou-seàu àó ito.
Os grupos eram semelhantes nas variáveis socioculturais a alisadasà Ta elaà .àN oàesta aàdispo í elài fo aç oà elai aà àp oiss oàdoàpaiàe à àLIGàeà àáIGàeà àes ola-ridade materna em 14 LIG e 15 AIG.
A comparação das restantes variáveis é referida na Ta elaà .àN oàseàdeteta a àdife e çasàsig ii ai asà osà a te ede tesà ate os.à áà ge ela idadeà e ii ou-seà e à àLIGàeà àáIG.
O índice de Apgar ao primeiro e quinto minuto teve edia asàiguaisà osàdoisàg upos,à espei a e teà àeà ,à se elha çaà o paí elà o à aà e o t adaà aà e essi-dade de reanimação.
N oàhou eàdife e çaàsig ii ai aà oà ú e oàdeàRNà o à e essidadeàdeà e ilaç oàe t eàosàg upos,à asàaàdu a-ç oàdaàVIà osàLIGàfoiàsig ii ai a e teà aisàp olo gadaà
p= , .à Hou eà dife e çasà sig ii ai asà aà o o iaà deàt o o itope iaà p= , àeàa e iaà o à e essidadeà
deà t a sfus oà p= , ,à aisà f e ue tesà osà LIG.à N oà fo a àe o t adasàdife e çasàsig ii ai asà aài id iaà de outras complicações. A PDA com indicação para
trata-e to,à trata-e à o oàout asà a diopaiasà Ta trata-elaà ,ài trata-e a à u aài id iaàse elha te.àOài te a e toàfoiàsig ii a-i a e teà aa-isàlo goà osàLIGà p< , .
A avaliação do crescimento e desenvolvimento aos dois a osàfoiàpossí elàe à àRNàLIG,à à o àeà àse àai gi-mento do PCef e um sem registo. Estas crianças foram comparadas com 87 AIG selecionados de acordo com a IG, data de nascimento e seguimento mínimo de dois a osà Ta elaà .àáà edia aàdeàIGàe àa osàosàg uposàfoià deà àse a asà í i oà ,à i oà àse a as
.àQua-e taà.àQua-eà o .àQua-eà , % àdosàLIGàeà à , % àdosàáIGàe a à doàse oàfe i i oà p= , .àCo pa a doàosàfato esàdeà risco e morbilidades neonatais dos LIG com
acompanha-e toàacompanha-e à o sultaà o àosàdacompanha-eà à uacompanha-eàaàa a do a a à a tesàdosàdoisàa os,à e ii ou-seàu aà elaç oàsig ii a-i aà o àaàes ola a-idadeà ate a,à aa-isàele adaà osà ueà seà a i e a à aà o sultaà p= , .
Hou eàu à asoàdeàPCàe àLIGà i id iaà , % ,à o t as-ta doà o àseteà oàg upoà o t oloà Ta elaà .àNaàtoas-tali- .àNaàtotali-dadeàdosàRNàMBPà o àsegui e toàe à o sultaàdu a teà peloà e osàdoisàa osà à ia ças ,à egista a -seà à asosàdeàPC,à o espo de doàaàu aài id iaàdeà , %. A avaliação de desenvolvimento através da escala de Mary Sheridan apresentou uma frequência de altera-ções semelhante nos grupos, com exceção da motrici-dade global, que foi pior nos AIG. O pior desempenho na área da linguagem relacionou-se com menor
escola-idadeà ate a,à ue àa alisa doàtodosàosàRNà p= , ,à ue àape asàosàLIGà p= , .àN oàhou eàout asàasso ia-çõesàestaisi a e teàsig ii ai as.
Ta ela . Distri uição dos RN por IG Idade gestacional
(semanas) LIG * AIG *
0 0 1 (0) - 1 óbito (450g) 1 (0) (560g) 1 (0) - 1 óbito g 1 (0)g à à-à àó itos - g (885-1145g)à 8 (6) - g 8 (6) - g 18 (15) - g (895-1480g)18 (15) à à-à àó ito - g (1040-1480g)à à 9 (6) (640-1150g) 9 (6) - g 19 (16) - g à- àg à - g 19 (17) - g 11 (8) (850-1470g) 9 (6) - g à - g à- g 0 0 à (1400-1460g) à - g
*à Éà i di adoà oà ú e oà deà RNà o side adosà pa aà aà a aliaç oà deà morbilidade neonatal e, entre parêntesis, o número de crianças consideradas para avaliação de desenvolvimento psicomotor. Para
adaàIG,àest oài di adosàoàpesoà í i oàeà i oàdosàRN. áIGà-àade uadoàpa aàaàidadeàgesta io al;àIGà-àidadeàgesta io al;à LIGà-àle eàpa aàaàidadeàgesta io al;àRNà-à e - as ido.
Ta ela . Variá eis so iode ográi as
Variá el LIG AIG p
P oiss oà do pai 1 à , % à , % 0,890 à , % à % à , % à % 4 à , % à % à 5 à , % à % <4 à % à % Escolaridade materna (anos) 5-9 à % à , % , - à % à , % > à % à , %
LIGà-àle eàpa aàaàidadeàgesta io al;àáIGà-àade uadoàpa aàaàidadeà gestacional.
A avaliação de desenvolvimento através do teste de RuthàG iithsà Ta elaà àfoià ealizadaàe à àdosàRNàLIG,à ha e doà u à out oà a aliadoà at a sà doà testeà WISCà III,à ujoà uo ie teàglo alàfoià o side adoàpa aà o pa aç o.à
Num LIG não estava disponível o quociente do raciocínio p i o.à
áà es aàa aliaç oàfoià ealizadaàe à àáIG,àu àdosà uaisà ape asài haà egistoàdoàQG.
Ta ela . A álise estaísi a dos fatores de ris o e or ilidade peri atal
Variá el LIG AIG p
HTáà ó i aà ate a à , % à , % ,
Doença autoimune materna à , % à , % 0,999
Co i oideàp - atal à , % à , % ,
Índice de Apgar 1 min M diaà ,
Mediana 7
M diaà ,
Mediana 7 0,191
Índice de Apgar 5 min Média 8,18
Mediana 9
Média 8,45
Mediana 9 0,165
Rea i aç oà o ài tu aç o à , % à , % ,
Ve ilaç oài asi a à , % à , % ,
Du aç oàdeàVIà dias Média 7,06 Mediana 4 M diaà , àMedia aà 0,018
Ve ilaç oà oài asi a à , % à , % ,
Du aç oàVNIà dias Media aà ,M diaà , à M diaà , àMediana 4 0,870
Convulsões à , % à , % 0,999
Hipogli e ia à , % à , % ,
Hipo al e ia à , % 0 0,498
T o o itope ia à , % à , % 0,006
Policitemia 0 à , % 0,999
Anemia com transfusão à , % à % 0,019
Leucopenia à , % à , % ,
NECà o i ada/g a e à à , % à , % ,
PDA tratamento médico à , % à , % 0,578
PDA tratamento cirúrgico à , % 0 0,497
DBPà ode adaàaàg a e à , % à , % 0,784
ROPà o àt ata e to à , % à , % 0,809
álte aç oàECOàTF à , % à , % 0,589
He o agiaài t a e t i ula à , % à , % 0,065
Enfarte venoso hemorrágico à , % 0 ,
Dilatação pós-hemorrágica à , % à , % 0,999
Hid o efalia 0 à , % 0,999
Leucomalácia periventricular 0 à , % 0,498
Duração do internamento , à , <0,001
áIGà-àade uadoàpa aàaàidadeàgesta io al;àDBPà-àdisplasiaà o opul o a ;àECOàTFà-àe og aiaàt a sfo ta ela ;àLIGà-àle eàpa aàaàidadeàgesta io al;à NECà-àe te o oliteà e oiza te;àPDáà-àpe sist iaàdoà a alàa te ial;àROPà-à ei opaiaàdaàp e atu idade;àVI-à e ilaç oài asi a;àVNIà-à e ilaç oà não invasiva.
N oàseà egistouàu aà elaç oàsig ii ai aàe t eàfato esàdeà is oà ouà o ilidadesà eà aà p o a ilidadeà deà te à ealizadoà a aliaç oàG iiths;àpo ,à osàLIG,àaà elaç oàe t eà aio à es ola idadeà ate aà eà aio à p o a ilidadeà deà ealiza à estaàa aliaç oàsituou-seà oàli ia àdeàsig ii iaà p= , . OàQGàeàosàsu uo ie tesà oto ,àpessoal/so ial,àaudiç o/ li guage à eà ot i idadeà i a/ is oà segui a à u aà dist i-uiç oà o al.àN oàhou eàdife e çaàsig ii ai aàe t eàoà DPM,à lassii adoà o oà o al/a o alà o side a doà aà a aliaç oàG iiths,à osàg uposàLIGàeàáIGà p= , .àCo
pa-a doàsu uo ie tes,àosàLIGào i e pa-a à pa-alo esài fe io esà em todas as áreas, exceto na motricidade global, diferença
ueàfoiàsig ii ai aà aà ot i idadeài aà p= , . áà es ola idadeà ate aà ai aà ela io ou-seà sig ii ai a-mente com um pior desempenho nas áreas da linguagem
p= , à eà a io í ioà p i oà p= , ,à o side a doà aà
totalidadeàdosàRN.
A frequência de infantário não apresentou uma relação sig ii ai aà o àosà uo ie tesàdaàa aliaç oàG iithsà e à com a probabilidade de ter uma avaliação considerada anormal, quer na totalidade das crianças quer nos LIG. Oàai gi e toàdoàPCefà osàLIGà oàap ese touàu aà ela-ç oàsig ii ai aà o àoà esultadoàdaàa aliaela-ç oàG iiths. áosàdoisàa os,à à , % àLIGà a i ha àu àpesoài
fe-io àaoàpe e ilà ,à oàha e doàu aà elaç oàsig ii ai aà e t eà oà pesoà essaà idadeà eà aà a aliaç oà G iiths.à Dosà à RCIUà o àPCefài fe io àaoàpe e ilà ,à o àsegui e toà aà o sulta,àseisà a i ha àesseàpe e il.àOà ú e oà edu-zidoàdeà ia çasà esteàg upoà oàpe iiuàaàa aliaç oàdaà relação entre o PCef e os resultados de avaliação de neuro-desenvolvimento.
Ta ela . Alterações eurológi as e a aliação de DPM atra és da es ala de Mary Sherida
Variá el LIG AIG p
Paralisia cerebral à , % à , %
Não anda sem apoio 0 à %
Não senta sem apoio 0 à %
Não usa mãos para comer 0 à %
Não tem controlo cefálico 0 à , %
Epilepsia à , % à , % 0,999
álte aç oàaudii a 0 à , %
profunda 0,999
Usaàp óteseàaudii a 0 à , % 0,999
Alterações visuais
5 4 estrabismo
àalte aç oà refração 10 4 estrabismo 7 alteração refração , Alteração Mary-Sheridan Geral à , % à , % , Motricidade global à , % % 0,005 Mot i idadeài a/ is o à , % à , % ,
áudiç o/li guage à , % à , % 0,586
Social à , % à , % 0,475
Necessidade de intervenção à , % à , % 0,068
Idade início infantário M diaà , à
Media aà M diaà , àMedia aà ,
LIGà-àle eàpa aàaàidadeàgesta io al;ààáIGà-àade uadoàpa aàaàidadeàgesta io al.
Ta ela . Outras ardiopaias diag osi adas os re é - as idos
LIG AIG
à o u i aç oài te e t i ula
à o u i aç oài te au i ula à o àshu tàsig ii ai o 1 coartação aorta
5 comunicação interventricular
DISCUSSÃO
áàRCIUàte àdi e sasàdete i a tesàeàp og ósi os,àpeloà ueà osà RNà LIGà oà s oà todosà iguais, , . Pretendia-se saber se
este fator aumenta a morbilidade do período neonatal e dos primeiros anos de vida, além do efeito da prematuridade e doà uitoà ai oàpesoàaoà as i e to.àNoàse idoàdeà i i iza à aà i lu iaà destesà fato es,à todasà asà ia çasà sele io adasà i ha àMBPàeàfoià iadoàu àg upoà o t oloà o à ia çasà o à a mesma IG.
Naàa aliaç oàdaàso ato et iaàaoà as i e toàfo a àuilizadasà as curvas de Lubchenco que, apesar de atualmente estarem e àdesusoàpelaàsuaàa iguidadeàeàli itaçõesà aàsuaàela o a-ç o,àfo a à a idasà o oà efe iaàpo àte e àsidoàasàuili-zadasàpa aà lassii aç oàeào ie taç oà lí i aàdosàRNà oàpe íodoà a que se refere o estudo,à .
A mortalidade neonatal nos LIG ocorreu, como esperado, nos RNàLIGàdeà e o àIGàeà e o àpeso1. O facto de a amostra ser
diminuta nas idades gestacionais mais baixas (inferior ou igual aà àse a as ài pedeàaàa aliaç oàdoàfato àRCIUà aà o tali-dade e morbilitali-dade deste subgrupo. O registo de uma morta-lidadeài fe io à osàLIGà , % à elai a e teà à o talidadeàglo-alàdosàMBPà oà es oàpe íodoà % ,àsuge eà ueàaàa aliaç oà
daà o talidadeàasso iadaà àRCIUàe igeài fo aç oà elai aà à mortalidade pré-natal e que, como referido por vários estudos,à àfu da e talàaàa liseàpo àIGàeà o àa ost asàsui ie -temente grandes em cada semana, para poder concluir sobre oàefeitoàdaàRCIUà ua doàasso iadaà àp e atu idadeàeàMBP, .
O índice de Apgar e a necessidade de reanimação com intu-bação endotraqueal foram semelhantes entre os grupos, com
alo esà ueàt aduze àu aà oaàadaptaç oà à idaàe t aute i a,à sugerindo a IG como fator mais importante.
Relai a e teà à o ilidadeà eo atalàa aliada,à egista a -seà dife e çasàsig ii ai asà aài id iaàdeàa e ia,àt o o ito-pe iaàeàdu aç oàdeàVI.àáoà o t ioàdoàdes itoà aàlite atu a,à
oàfoiàe o t adaàdife e çaàsig ii ai aàe t eàLIGàeàáIGà ela-i a e teà aà hela-ipoglela-i e ela-ia,à dela-isplasela-iaà o opul o a à DBP ,à ROP,à NECà eà PDá1,7,16,17. Estes resultados podem dever-se à
pequena dimensão da amostra e à diminuição da incidência glo alà deà algu asà o pli açõesà osà úli osà a os.à Mo ili-dades como anemia e trombocitopenia serão mais depen-de tesàdepen-deàfato esàp - atais,à o oàaài sui i iaàpla e ta ,à e ua toàout asàpode oàse à aisài lue iadasàpo àfato esàeà cuidados pós-natais11,17.
A maior duração do internamento nos LIG não é explicada apenas pelas pequenas diferenças nas morbilidades, mas
Ta ela . A aliação de DPM atra és da es ala de Ruth Griiths
Variá el LIG AIG p
Quociente geral N= M diaà , à Media aà N= M diaà , à Mediana 96,5 , Quociente motor N= Média 94,55 Mediana 94 N= M diaà , à Mediana 96 , Quociente pessoal-social N= M diaà , à Media aà , N= Média 95,94 Mediana 95 ,
Quociente para audição e linguagem
N= M diaà , à Mediana 97,5 N= Média 99,76 Mediana 100 0,564
Quo ie teàpa aà ot i idadeài aàeà is o Média 89,10N=
Mediana 88
N= Média 95,14 Mediana 96
0,015
Quo ie teàpa aà ealizaç o M diaà , àN=
Mediana 94
N= Média 101,7
Media aà 0,078
Quo ie teàpa aà a io í ioàp i oà Média 89,05 N=
Mediana 91
N= M diaà , à
Media aà 0,061
Classii aç oà segundo QG e exame neurológico Normal à , % à , % 0,194 Limiar à , % à , % Ligeiro a moderado à , % à , % Grave à , % à , %
sobretudo pela necessidade de um peso considerado seguro para a alta hospitalar1,17.
Em relação à evolução nos primeiros anos de vida e ao p og ósi oà eu ológi o,à e ii ou-seà ueà aà PCà osà LIGà foià menos frequente do que no grupo controlo de AIG (1 para .àOàfa toàdeàaài id iaàdeàPCàse à ai aà osàLIGàMBPà , % à o pa a doà o à aà totalidadeà dosà MBPà a o pa hadosà , % àpode à ela io a -seà o àoàfa toàdeàaàa ost aàdeàLIGà se à uitoà eduzidaà e à IGà aisà ai as.à áà e o à i id iaà deàPCàe àLIGàfoià efe idaàe àalgu sàa igos,à o eada e teà u aà e is oà i liog i a , ressalvando, no entanto, a maior frequência de alterações neurológicas minor, , . O maior
ú e oàdeà ia çasà o àPCà osàáIGàpodeàjusii a àaà aio à e essidadeàdeài te e ç oà esteàg upo.àTalà o oàj à efe ido,à é fundamental a análise por semana de IG e com amostras sui ie te e teàg a desàe à adaàse a a,àpa aàpode à o
-lui à so eà oà efeitoà daà RCIUà asso iadaà aà p e atu idadeà eà MBP, .
ásàdife e çasà elai a e teàaoàDPMàe t eàLIGàeàáIGàfo a à su is,à e ii a do-se,à aàa aliaç oàat a sàdoàtesteàdeàG ii-ths,à uo ie tesà aisà ai osà osàLIG,àape asà o àsig ii iaà estaísi aà aà ot i idadeài a.àEst oàdes itasàasàdii uldadesà e àdisi gui àoàefeitoàdaàRCIUàdoàefeitoàdeàfato esàasso iados,à como prematuridade e morbilidade neonatal,. Por seu lado,
algu sàauto esà oàide ii a a àu àpio àp og ósi oàasso-iadoà àRCIU .
áoà o t ioàdoàdes itoàe à iosàa igos,à o eada e teà e à e isõesà i liog i as,,à estaà a ost aà oà ai gi e toà
do PCef não se associou a pior DPM nos primeiros anos . Os es osàauto esà efe e à ueà adaà ezà aisàseàpe saà ueàoà valor de PCef ao nascimento não é a forma ideal de avaliar as epe ussõesàdaàRCIUà oà e oàdosàRN,àse doà aisà
ele-a teàele-aà e upe ele-aç oàdoàPCef,à ueàfoià egistele-adele-aàe à %àdosà RNàdestaàpe ue aàa ost a.
N oàhou eàdife e çaàsig ii ai aà oàDPMàe t eà ia çasàLIGà com ou sem recuperação ponderal aos dois anos, fator des-crito como relevante, .
Ve ii ou-seà algu aà i lu iaà daà es ola idadeà ate aà oà DPM,à e à easà aisà depe de tesà deà esi ulaç o,à o si-derando a totalidade das crianças avaliadas. Já a frequência deà i fa t ioà oà te eà u à efeitoà sig ii ai o.à Esteà a hadoà poderá ser explicado pela faixa etária analisada, podendo o i g essoà oàsiste aàdeàe si oài lue ia àoàdese ol i e toà e à idadesà aisà ta diasà e/ouà e à g uposà so ioe o ó i osà espe íi os.àN oàh à uitaàe id iaà aàlite atu aà ueàpe itaà dis ui àestesàa hados,àu aà ezà ueàs oàfato esà ue,àouà oà s oàa aliados,àouàs oà o t oladosà aà o situiç oàdoàg upoà controlo , .
Uma maior escolaridade materna relacionou-se com uma maior probabilidade de manter o seguimento em consulta, sendo assim um fator na adesão aos cuidados prestados e pode doà ausa à i sà oàse idoàdeà elho esà esultadosàdosà
LIG avaliados.
As pequenas diferenças encontradas entre LIG e AIG podem ela io a -seà o àoà o e toàe à ueàfoià ealizadaàaàa alia-ç o,àdadaàaàdii uldadeà aàdis i i aalia-ç oàdeàpe ue asàalte-açõesà osàp i ei osàa osàdeà ida.àÉà efe idaàaài e ist iaà de diferenças na avaliação aos dois anos através da escala de Ba le àdeà ia çasàLIGàeàáIG . Pelo contrário, outros autores8
registaram diferenças na avaliação aos 18 meses através da es alaàdeàHa e s ith,àapesa àdeàta toàLIGà o oàáIGàai -gi e ,àge al e te,à alo esà o ais.àFo a àta à o pa-radas crianças LIG e AIG aos 9-10 anos, encontrando nos LIG pio esà alo esàdeàQI,à aio esàdii uldadesàdeàap e dizage ,à aio à f e u iaà deà hipe ai idadeà eà d i eà deà ate ç oà eà menores capacidades nas áreas de linguagem e coordenação visuomotora .à Ta à aosà o eà a osà fo a à ide ii adasà aio esà dii uldadesà dasà ia çasà RCIUà e à fu çõesà depe -de tesàdoàlo oàf o tal,à o oàfu ç oàe e ui a,àli guage àeà
iai idade .
Éài po ta teà a te àoàsegui e toàdestasà ia çasà aàidadeà es ola àeàusa àfe a e tasàade uadasàaoàdiag ósi oàdestasà alte açõesàsu isàeàespe íi as, , .
Co lui do,àe àRNàMBPàaàRCIUàag a aàaà o ilidade,àta toà oàpe íodoà eo atalà o oà elai a e teàaoàDPMà osàp i ei-ros anos de vida. Para uma correta avaliação e intervenção so eà estasà ia ças,à aà suaà si alizaç oà de e à i i ia -seà t oà precocemente quanto possível, no período pré-natal,
per-ii do,àpo àu àlado,àaàide per-ii aç oà aisà o etaàdaàRCIUà e,à po à out o,à oà i í ioà p e o eà deà aitudesà p e e i as.à U à seguimento regular, bem estruturado e com instrumentos adequados, associado a uma orientação precoce para inter-venção das crianças que manifestem alterações do neurode-se ol i e to,àpe iteà i i iza àasàsuasà epe ussões.
CONfLITOS DE INTERESSE
Osàauto esàde la a àaài e ist iaàdeà o litosàdeài te esseà aà ealizaç oàdoàp ese teàt a alho.
fONTES DE fINANCIAMENTO
N oàe isi a àfo tesàe te asàdeài a ia e toàpa aàa ealizaç oàdesteàa igo.
AGRADECIMENTOS
Osàauto esàag ade e àaàMa ia aàSil a,àli e iadaàe àestaís-i aà aplàestaís-i adaà pelaà U àestaís-i e sàestaís-idadeà doà Màestaís-i ho,à aà ola o aç oà aà análise de resultados.
CORRESPONDÊNCIA
Joana Magalhães joa i ha. . @g ail. o
Re e ido: / / A eite: / /
REfERÊNCIAS
.à Ha à WW,à Thu ee à PJ,à á de so à MS.à I t aute i eà g o thà
est i io .àNeore ie sà ; :e -e .
.àKla i àáS,àGali àS,àKolu dzi à),àBos jakàVM.àNeu ops holo-gical development in preschool children born with asymme-t i alài asymme-t auasymme-te i eàg o asymme-thà esasymme-t i io àa dài pa asymme-tàofàposasymme-t aasymme-talà
head growth. J Child Neurolà ; : - .
.à Roge sà EE,à Pie u hà RE.à Neu ode elop e talà out o esà ofà i fa tsà hoàe pe ie eài t aute i eàg o thà est i io
.àNeore-ie sà ; :e -e .
.àRod iguesàMC.àRest iç oàdeà es i e toài t a-ute i o:àde i-sõesào st t i asà o à epe uss oà oàRNà–Eiologia.àNascer e
Crescerà ; : - .
.à Wil o à áJ.à O à theà i po ta eà a dà theà u i po ta eà ofà
birthweight. Int J Epidemiolà ; : - .
.à B eezeà áCG,à Leesà CC.à P edi io à a dà pe i atalà out o-esà ofà fetalà g o thà est i io .à Semin Fetal Neonatal Med
; : - .
.àGa iteàTJ,àCla kàR,àTho pàJá.àI t aute i eàg o thà est i io à increases morbidity and mortality among premature
neona-tes. Am J Obstet Gynecolà ; : - .
.à Ka agia ià P,à K iakidouà M,à Mitsiakosà G,à Chatzioa idisà H,à Kou a asàE,àE a geliouàá,àet al. N. Neurological outcome in p ete às allàfo àgestaio alàageài fa tsà o pa edàtoàapp o-p iateàfo àgestaio alàageào-p ete àatàtheàageàofà à o ths:àaà
p ospe i eàstud .àJ Child Neurolà ; : - .
.àM Ca to àCM,àWalla eàIF,àDi o àM,àVaugha àHG.àCog ii eà and neurologic development of the premature, small for ges-taio alàageài fa tàth oughàageà :à o pa iso à à i thà eightà
a dàgestaio alàage.àPediatricsà ; : - .
.à Gosseli à J,à Fou o à JC,à á iel-Tiso à C.à Co se ue esà ofà ute opla e talài sui ie ào àde elop e talàa dài telle tualà
performances. Neore ie sà ; :e -e .
.àOel e gàDG.àCo sultaio à ithàtheàspe ialist:àp e atalàg o-th:àtheàsu àofà ate al,àpla e tal,àa dàfetalà o t i uio s.à
Pediatr Revà ; : - .
.àK a e àMS,àPlatàR,àYa gàH,àHele àM Na a aàH,àUshe àRH.à á eà allà g o th- est i tedà e o sà eatedà e ual l ?à
Pedia-tricsà ; : - .
.à Diasà C.à Rest iç oà deà es i e toà i t a-ute i o:à de isõesà o st t i asà o à epe uss oà oà RNà –à Vigil iaà p - atalà eà
decisão do parto. Nascer e Crescerà ; : - .
.à Mo si gà E,à Åsa dà M,à Le à D,à Stje istà K,à Ma š là K.à Cog-ii eà fu io à ate à i t aute i eà g o thà est i io à a dà e à
preterm birth. Pediatricsà ; :e -e .
.àP oe çaàE,àVas o ellosàG,àRo haàG,àCa ei aàML,àMateusà M, Santos IS, et al.à Displasiaà o opul o a .à Reu i oà deà o se soà daà So iedadeà Po tuguesaà deà Neo atologia,à .à
htp:// .spp.pt/Use Files/ile/P oto olos/Displasia_Bo
-opul o a _RN_ .pdf
.àLo goàS,àBolla iàL,àDe e i oàL,àDiàCo iteàá,àá geli iàM,à St o aià M.à Sho t-te à a dà lo g-te à se uelaeà i à i t
aute-i eàg o thà eta daaute-io à IUGR .àJ Matern Fetal Neonatal Med
; : - .
.à ále a d i oà áM.à Rest iç oà deà es i e toà i t aute i o:à de isõesào st t i asà o à epe uss oà oàRNà–àPe íodoà eo
a-tal. Nascer e Crescerà ; : - .
.àB agaàáC.àRest iç oàdeà es i e toài t aute i o:àde isõesà o st t i asà o à epe uss oà oà RNà –à Mo ilidadesà futu as.à
Nascer e Crescerà ; : - .
.àCadeteàá,àSe a oàá,àMelloàF,àOli ei aàG,àFe ei aàL,àRa osà MJ, et al. Consenso do Seguimento das Crianças nascidas de uitoà ai oàpesoà < àg àe/ouà e osàdeà àse a asài se-idasà aàBaseàdoàRegistoàNa io alàdoàMBP.àSo iedadeàPo
tu-guesaà deà Neo atologia,à .à htp:// .luso eo atologia.
o /ad i /i hei os_p oje tos/ -glossa
iose-guimento.pdf
.à Fatal-Vale skià á,à Toleda o-álhadefà H,à Leit e à Y,à Ge aà R,à EshelàR,àHa elàS.àG o thàpate sài à hild e à ithài t aute i eà g o thà eta daio à a dà thei à o elaio à toà eu o og ii eà
development. J Child Neurol ; : - .
.à Ge aà R,à Eshelà R,à Leit e à Y,à Vale skià áF,à Ha el à S.à Neu op-sychological outcome of children with intrauterine growth
res-t i io :àaà - ea àp ospe i eàsres-tud .àPediares-tricsà ; : - .
.à Leit e à Y,à Fatal-Vale skià á,à Ge aà R,à Eshelà R,à Toleda o--álhadefàH,àRotstei àM,àet al. Neurodevelopmental outcome of
hild e à ithài t aute i eàg o thà eta daio :àaàlo gitudi al,à
- ea àp ospe i eàstud .àJ Child Neurolà ; : - .
.àLi àYC,àLi àYJ,àLi àCH.àG o thàa dà eu ode elop e talàout-o esàtalàout-ofàe t e el àltalàout-o à i thà eightài fa ts:àaàsi gleà e te ’sà
experience. Pediatr Neonatolà ; : - .
.à Bellà MJ,à Te e gà JL,à Feigi à RD,à Keai gà JP,à Ma shallà R,à Ba to àL,àet al.àNeo atalà e oizi gàe te o oliis.àThe apeui à decisions based upon clinical staging. Ann Surg ; : - .
.àDi is oàdeàSaúdeàMate a,àI fa ilàeàdosàádoles e tesàdaà Di eç o-Ge alà daà Saúde.à Saúdeà I fa ilà eà Ju e il.à P og a a--Tipoàdeàá tuaç o.à ªàediç o.àLis oa:àDi e ç oàGe alàdeàSaúde;à
.
.àFe to àTR.àáà e àg o thà ha tàfo àp ete à a ies:àBa so à a dàBe da’sà ha tàupdatedà ithà e e tàdataàa dàaà e àfo at.à
BMC Pediatr ; : .à
.à)eitli àJ,àElàá ou iàM,àJa eauàPH,àBlo delàB,àKü zelàW,àet al. I pa tàofàfetalàg o thà est i io ào à o ilit àa dà o talit ài à
a very preterm birth cohort. J Pediatrà ; : - .
.àVeelke àN,àStollhofàK,àClausse àM.àDe elop e tàa dàpe i atalà iskà fa to sà ofà e à lo - i th- eightà i fa ts.à S allà e susà app o-p iateàfo àgestaio alàage. Neuroo-pediatricsà ; : - .
.à Stel a hà T,à Kallasà E,à Pisa e à H,à Tal ikà T.à á te atalà iskà factors associated with unfavorable neurologic status in
new-o sàa dàatà à ea sànew-ofàage. J Child Neurnew-ol ; : - .
.àP o ia o àRS,àKo hàMS,àSil ei aàRC.àNeu ode elop e talà out o eàofàapp op iateàa dàs allàfo àgestaio alàageà e àlo à
