2018/2019
José Pedro Machado Liberal
Reflexão critica sobre a contratualização e o processo
negocial nos cuidados hospitalares
Mestrado Integrado em Medicina Área: Administração Hospitalar Tipologia: Monografia Trabalho efetuado sob a Orientação de: Prof. Doutora Guilhermina Maria da Silva Rêgo Trabalho organizado de acordo com as normas da revista: Portuguese Journal of Public Health José Pedro Machado Liberal
Reflexão critica sobre a contratualização e o processo
negocial nos cuidados hospitalares
Projeto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, José Pedro Machado Liberal, abaixo assinado, nº mecanográfico 199704639, estudante do 6º ano do Ciclo de Estudos Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores, foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
Assinatura conforme cartão de identificação:
Projecto de Opção do 6º ano – DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
NOME
José Pedro Machado Liberal
NÚMERO DE ESTUDANTE E-MAIL
199704639 pedroliberal@gmail.com
DESIGNAÇÃO DA ÁREA DO PROJECTO
Administração Hospitalar
TÍTULO DISSERTAÇÃO
Reflexão critica sobre a contratualização e o processo negocial nos cuidados hospitalares
ORIENTADOR
Prof. Doutora Guilhermina Maria da Silva Rêgo
COORIENTADOR (se aplicável)
ASSINALE APENAS UMA DAS OPÇÕES:
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO INTEGRAL DESTE TRABALHO APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
É AUTORIZADA A REPRODUÇÃO PARCIAL DESTE TRABALHO (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) APENAS PARA EFEITOS DE INVESTIGAÇÃO, MEDIANTE DECLARAÇÃO ESCRITA DO INTERESSADO, QUE A TAL SE COMPROMETE.
DE ACORDO COM A LEGISLAÇÃO EM VIGOR, (INDICAR, CASO TAL SEJA NECESSÁRIO, Nº MÁXIMO DE PÁGINAS, ILUSTRAÇÕES, GRÁFICOS, ETC.) NÃO É PERMITIDA A REPRODUÇÃO DE QUALQUER PARTE DESTE TRABALHO.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, ___/___/______
Reflexão critica sobre a contratualização e o processo
negocial nos cuidados hospitalares
José Pedro Machado Liberal Aluno do 6º ano de Mestrado Integrado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Contacto: pedroliberal@gmail.com
Agradecimentos:
À minha mulher e aos meus filhos Pedro e Beatriz.
À Professora Doutora Guilhermina Maria da Silva Rêgo pela ajuda e orientação.
À Dra. Teresa Almeida e à Dra. Paula Guimarães pela simpatia, amizade e generosidade que sempre demonstraram.
ÍNDICE
ÍNDICE ... I LISTA DE GRÁFICOS ... I LISTA DE TABELAS ... II LISTA DE FÍGURAS ... III LISTA DE ABREVIATURAS ... IV RESUMO ... V ABSTRACT ... VII INTRODUÇÃO ... 1 CAPITULO 1. ALOCAÇÃO DE RECURSOS EM SAÚDE ... 3 CAPITULO 2. MODELOS DE FINANCIAMENTO ... 9 2.1. MODELO RETROSPETIVO ... 9 2.2. MODELO PROSPETIVO ... 10 CAPITULO 3. UNIDADES DE PAGAMENTO ... 11 3.1. PAGAMENTOS BASEADOS NO ATO ... 12 3.2. PAGAMENTO POR DIÁRIA DE INTERNAMENTO ... 12 3.3. PAGAMENTO POR EPISÓDIO ... 13 3.4. PAGAMENTO POR ORÇAMENTO GLOBAL ... 14 3.5. PAGAMENTO POR CAPITAÇÃO ... 15 3.6. PAGAMENTO POR DESEMPENHO ... 15 CAPITULO 4. EVOLUÇÃO DO FINANCIAMENTO HOSPITALAR EM PORTUGAL ... 17 CAPITULO 5. CONTRATUALIZAÇÃO HOSPITALAR NO SNS ... 215.1. OS HOSPITAIS PÚBLICOS NO SERVIÇO NACIONAL DE SAÚDE ... 21
5.1.1. O Ministério da Saúde ... 22 5.1.2. Serviços centrais de responsabilidade direta do governo ... 22 5.1.3. Serviços centrais de responsabilidade indireta do governo ... 22 5.1.4. Serviços que fazem parte do Setor de Empresas Públicas ... 23 5.1.5. Subsistemas de saúde ... 24 5.2. A CONTRATUALIZAÇÃO ... 25 5.3. OS CONTRATOS-PROGRAMA ... 26
5.4. FORMAS DE AUMENTAR AS RECEITAS EXTRA CONTRATO-PROGRAMA ... 27
5.2.1. Protocolos com outras entidades do SNS ... 27 5.2.2. Desenvolvimentos de Centros Académicos Clínicos ... 28 5.2.3. Investigação clínica em Ensaios Clínicos ... 28 5.3.4. Projetos em áreas não clínicas ... 29 5.3.5. Projetos de Turismo de Saúde ... 30 CONCLUSÕES ... 31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 33 ANEXOS ... 35
NORMAS DE PUBLICAÇÃO DA REVISTA PORTUGUESE JOURNAL OF PUBLIC HEALTH ... 36
I
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Despesa corrente em cuidados de saúde e despesa corrente em cuidados de saúde em % do PIB. ... 4 Gráfico 2. Evolução das transferências do Orçamento de Estado, receita e despesa total, entre 2010 e 2017 (M€). ... 4 Gráfico 3. Despesa corrente em cuidados de saúde por tipo de prestador do ano de 2016. ... 8II
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Despesa corrente em cuidados de saúde: total e por tipo de agente financiador. ... 6 Tabela 2. Despesa corrente em cuidados de saúde: total e por tipo de prestador. ... 7
III
LISTA DE FÍGURAS
Figura 1. Modelos de financiamento e respetivas unidades de pagamento. ... 11 Figura 2. Fluxos Financeiros para os Hospitais Públicos. ... 20 Figura 3. Organização global do SNS. ... 21IV
LISTA DE ABREVIATURAS
ACES Agrupamento de Centros de Saúde ACSS Administração Central do Sistema de Saúde ADSE Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado ARS Administração Regional de Saúde CA Conselho de Administração EPE Entidade Pública Empresarial ICM Índice case-mix IGAS Inspeção-Geral das Atividades em Saúde MS Ministério da Saúde OCDE Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico OE Orçamento Geral do Estado PIB Produto Interno Bruto PPP Parceria Público-Privado SA Sociedade Anónima SIGIC Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia SNS Serviço Nacional de Saúde SPA Setor Público Administrativo TS Turismo de Saúde ULS Unidade Local de SaúdeV
RESUMO
Independentemente do tipo de atividade que se desenvolva, os recursos dispo-níveis para dar resposta às necessidades dessa mesma atividade são limitados. O setor da Saúde não é diferente. A questão do financiamento hospitalar tem vindo a adquirir desde há já algum tempo particular relevância em Portugal. A despesa pública em saúde tem vindo a aumentar e caso o crescimento do Produto Interno Bruto não acompanhe estes aumentos rapidamente o sistema se tornará insustentável. Hoje a sustentabili-dade do Sistema Nacional de Saúde é já um problema e a tendência é para piorar tendo em conta o envelhecimento da população, a crescente inovação e o desenvolvimento tecnológico nas mais diversas áreas da medicina. O setor público está cada vez mais condicionado pela falta de investimento e pela falta de autonomia e flexibilidade na gestão. Nesse sentido é premente o aperfei- çoamento e o desenvolvimento de metodologias de financiamento que vão além do es- tipulado nos contratos-programa celebrados entre as entidades hospitalares e o Minis-tério da Saúde. As novas estratégias têm de ser pensadas e implementadas para se conseguir um maior desafogo no funcionamento das diversas unidades hospitalares. No entanto o caminho não se esgota aí e muitas outras alterações terão que ser colocadas em prá-tica para se conseguir um melhor desempenho do Serviço Nacional de Saúde e assim melhorar a atuação dos seus colaboradores e os cuidados prestados aos seus utilizado-res. Palavras-chave: Sistema Nacional de Saúde, Contratos-programa, financiamento hospitalar.
VII
ABSTRACT
Regardless of the type of activity that is developed the resources available to respond to its needs are limited. The healthcare sector is no exception. Hospital funding has been acquiring particular relevance in Portugal for some time. Public Healthcare ex-penses have been increasing and if the growth of the Gross National Product does not keep pace with these increases the system will become unsustainable. Nowadays the sustainability of the Portuguese National Health System is already a problem and the tendency is to worsen considering the aging of the population, growing innovation and technological development in all medical areas. The public sector is increasingly strained by the lack of investment and lack of autonomy and flexibility in management. In this sense, it is imperative to develop and improve new funding strategies that go beyond what is stipulated in the contracts tra-ditionally agreed upon between Public Hospitals and the Health Ministry. These new strategies must be designed and implemented in order to achieve greater operational flexibility in the different hospital units. However, the path does not end there and many other changes must be put in practice in the Portuguese National Health Service to achieve better performances and thus improve the work life of its em-ployees and the care provided to its users. Keywords: National Health System, contract program, hospital financing.
1
INTRODUÇÃO
Independentemente da atividade que se desenvolva, os recursos disponíveis para dar resposta às necessidades dessa mesma atividade são limitados. No setor da Saúde a questão do financiamento tem desde há algum tempo vindo a adquirir particu-lar relevância. Em Portugal os gastos em saúde têm vindo a aumentar, tendo a despesa média em saúde tido um crescimento superior ao da economia nacional, o que a curto/medio prazo poderá mesmo pôr em em causa a sustentabilidade do sistema de saúde tal como o conhecemos. São inúmeros os fatores que frequentemente estão associados ao crescimento da despesa em saúde, mas particularmente, aqueles que têm tido maior peso têm sido o envelhecimento da população e o desenvolvimento tecnológico. Efetivamente, veri-fica-se que dos recursos afetos ao financiamento dos cuidados de saúde, grande parte são absorvidos pelos hospitais, sendo a parcela do internamento aquela que maior peso tem. Hoje os hospitais públicos portugueses são financiados com base numa metodo-logia de pagamento prospetiva e que tem em conta a produção do hospital com base em perfiz de produção transversais às diferentes unidades hospitalares que constituem o Serviço Nacional de Saúde (SNS). Apesar de com este modelo de financiamento se terem atingido melhorias consideráveis em termos de gestão, neste momento existe um grande desfasamento entre a realidade e os orçamentos que os hospitais do SNS têm que gerir. O setor público está cada vez mais condicionado pela falta de investimento e pela falta de autonomia e flexibilidade da gestão. Nesse sentido é premente o aperfei- çoamento e o desenvolvimento de metodologias de financiamento que vão além do es-tipulado nos contratos-programa e que permitam uma maior flexibilidade de gestão e mais autonomia no sentido de melhorar os resultados sem comprometer a prestação de cuidados de saúde da melhor qualidade.
3
CAPITULO 1. Alocação de recursos em saúde
Os recursos financeiros que um país dedica à saúde, tanto a nível individual como a nível populacional, e o modo como esses financiamentos se alteram no tempo, é o resultado de fatores sociais, económicos e da forma como as estruturas que compõem os sistemas de saúde estão organizadas nos países.1 O aumento dos custos de saúde tem suscitado um grande volume de trabalhos académicos que procuram identificar os fatores que têm contribuído para o crescimento das despesas com saúde nos países desenvolvidos. De todos eles destacam-se o enve- lhecimento da população e a evolução tecnológica, que, no fundo, são dois fatores imu-táveis. Tendo em conta este cenário um tema sempre pertinente, e que já não é novo nos países desenvolvidos, é o racionamento nos cuidados de saúde. Em Portugal a despesa corrente em cuidados de saúde sofreu um aumento con-tinuo desde 2000 até 2010. A partir de 2010, fruto da recessão económica e das medidas de consolidação orçamental, deu-se uma inversão na tendência com uma redução da despesa até 2013. De 2010 para 2015 a despesa corrente em cuidados de saúde em % do PIB registou um decréscimo em quase um ponto percentual, de 9,8% para 9% do PIB em 2015 (Gráfico 1) contra uma média da UE de 9,9% e, portanto, Portugal passou a investir menos em saúde face à média dos países da UE. A necessidade de racionalizar as despesas do setor público teve efeitos profun-dos no setor da saúde. A despesa pública com a saúde diminuiu mais do que a de outros setores da Administração Pública. Em 2015, Portugal gastou 1 989 euros per capita em cuidados de saúde (ajustados para as diferenças de poder de compra), cerca de 30% abaixo da média da UE de 2 797 euros.2 Apesar de tudo, e analisando a evolução das transferências do Orçamento de Estado (OE) para a Saúde (Gráfico 2), a despesa pública em saúde em Portugal tem vindo a aumentar e caso o crescimento do PIB não acompanhe estes aumentos da despesa rapidamente o sistema se tornará insustentável.
4 Gráfico 1. Despesa corrente em cuidados de saúde e despesa corrente em cuidados de saúde em % do PIB. Fonte: INE - Conta Satélite da Saúde. Gráfico 2. Evolução das transferências do Orçamento de Estado, receita e despesa total, entre 2010 e 2017 (M€). Fonte: Ministério da Saúde.
5 Da análise das despesas correntes em cuidados de saúde por tipo de agente fi-nanciador as administrações públicas continuam a ser o grande financiador do sistema sendo que o setor privado tem aumentado ao longo dos últimos anos os gastos em sa-úde. Entre 2014 e 2016, a Administração Pública foi o principal agente financiador da despesa corrente em saúde (Tabela 1), suportando, em média, 57,6% do total.3 Quando comparado o total da despesa corrente em cuidados de saúde com o tipo de prestador concluísse que os hospitais têm sido ao longo dos anos onde se verifica uma maior despesa (Tabela 2).
Tabe la 1. De sp es a co rr en te e m c ui da do s de s aú de : t ot al e p or ti po d e ag en te fi na nc ia do r. Font e: IN E - Cont a Sat él ite da Saúde .
Tabe la 2. D es pe sa c or re nt e em c uid ad os d e sa úd e: to ta l e p or ti po d e pre sta do r. Font e: IN E - Cont a Sat él ite da Saúde
8 Tome-se o exemplo do ano de 2016 em que no total da despesa corrente 42% foi devida aos hospitais (Gráfico 3). Gráfico 3. Despesa corrente em cuidados de saúde por tipo de prestador do ano de 2016. Fonte: INE - Conta Satélite da Saúde. Dada a importância que os Hospitais têm no orçamento global da saúde importa perceber como é que os hospitais se financiam e onde eles se inserem na complexa rede que é o SNS.
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CAPITULO 2. Modelos de Financiamento
Os hospitais públicos constituem um dos elementos estruturantes do SNS. São estruturas altamente complexas, não só ao nível do desenho, mas também devido à particularidade da sua atividade.4 Por isso, as regras a observar de gestão dos financia-mentos obtidos e a organização dos hospitais assumem particular relevância e colocam constantes e crescentes desafios a gestores, profissionais e decisores políticos, sobre-tudo no contexto atual de fortes constrangimentos financeiros.5 Relativamente aos modelos de pagamento aos hospitais existem essencialmente dois tipos em função da sua natureza: o modelo retrospetivo e o modelo prospetivo.2.1. Modelo Retrospetivo
O modelo retrospetivo foi a forma de financiamento utilizada por vários países até às décadas de 80-90. Neste modelo o pagamento ao hospital tem por base a despesa histórica dos anos anteriores. Há, portanto, um reembolso dos custos incorridos. Facilmente se com-preende que se trata de um modelo que não premeia a eficiência nem o controlo dos custos, já que menores custos operacionais equivalem a menor financiamento. Pode mesmo ter o efeito perverso de potenciar um consumo exagerado dos recursos com multiplicação dos atos e prolongamento dos internamentos. Neste modelo a atividade do prestador está também completamente ilibada de riscos pois, qualquer despesa du- rante o decurso da atividade, independentemente da sua quantidade, é totalmente re-embolsada. Apesar destas desvantagens o modelo apresenta algumas vantagens. Os profissionais de saúde gozam de um exercício mais livre e a continuidade dos tratamen-tos não fica comprometida.6
10
2.2. Modelo Prospetivo
O modelo prospetivo é o modelo de financiamento hospitalar que tem vindo a ser adotado nas últimas décadas. Foi a partir de 1981 que os hospitais começaram a utilizar este sistema em detrimento do modelo retrospetivo. Neste modelo, o tipo, o volume e os preços dos serviços a prestar são fixados previamente. Pressupõe-se o pagamento de uma quantia fixa por doente independen-temente dos custos incorridos pelo hospital no tratamento desse mesmo doente. Assim, há uma transferência da responsabilidade financeira para os prestadores que, tendo já definido à priori o custo dos procedimentos antes da sua aplicação, terão que incentivar a eficiência e a poupança dos recursos no sentido de não terem de suportar as diferen-ças entre os custos apurados e os preços estabelecidos. Com este modelo poder-se-á estar a privilegiar uma menor prestação de cuidados mediante um mesmo pagamento ou a aumentar a prestação de cuidados a doentes de baixa severidade.7, 8 Eventuais pro-blemas também podem surgir ao nível da seleção de valências pelos hospitais pois estes podem deixar de apostar nos cuidados de saúde que lhes acarretem mais custos apos-tando naqueles que lhes são mais favoráveis financeiramente. Da análise das vantagens e desvantagens dos dois modelos percebe-se que não há um sistema ideal, mas que a conjugação dos dois sistemas num sistema misto per-mite deixar de lado a preocupação única de captação dos recursos e passar a uma lógica mais focada na boa afetação e gestão desses mesmos recursos.11
CAPITULO 3. Unidades de Pagamento
A integração de um sistema de pagamento misto, em que o hospital recebe uma componente fixa e uma percentagem dos custos em que incorreu, permite incentivos à eficiência e desincentiva as manipulações do sistema. Na adoção do sistema misto podem ser utilizadas diferentes unidades de paga-mento caracteristicamente retrospetivas ou prospetivas.6, 9 Figura 1. Modelos de financiamento e respetivas unidades de pagamento.12
3.1. Pagamentos baseados no ato
Nesta unidade o pagamento resulta do somatório dos diferentes atos a que o doente é sujeito enquanto ao cuidado da unidade prestadora. Assim, o financiamento e o nível dos recursos do hospital são determinados pelo número de serviços prestados. Trata-se, portanto, de uma unidade de pagamento retrospetiva. Os preços a serem pagos por cada ato prestado podem estar previamente acor-dados ou não, consoante os regimes sejam mais ou menos liberais e haja uma maior ou menor regulação.10 Com este sistema existe uma maior liberdade na prestação dos cuidados e tam-bém um maior incentivo ao aumento da produtividade uma vez que mais atos prestados é igual a maior financiamento. Também a oferta de serviços de qualidade e mais satis-fatórios para os utentes são incentivados no sentido de atrair novos utentes. São estas as razões que tornam o sistema particularmente atrativo para os prestadores uma vez que deixam de ter riscos financeiros associados, por exemplo, a uma maior atividade ou quando pretendem alargar o leque de serviços que disponibilizam criando novos servi- ços. No entanto, este modelo apresenta um incentivo à utilização excessiva dos recur-sos, ao aumento do número de doentes a serem tratados, à preferência por doentes mais graves, à sub-referênciação, a um aumento dos custos associados à necessidade de fiscalização e regulação entre o ato registado e o ato efetivamente prestado, provoca ainda um total desinvestimento na prevenção da doença e, consequentemente, a um aumento dos custos totais. É, portanto, um modelo com elevado risco de imprevisibili-dade para o financiador.3.2. Pagamento por diária de internamento
Nesta modalidade o prestador é remunerado com base nos dias de interna- mento do doente. Também esta corresponde a uma unidade de pagamento retrospe-tiva de reposição do montante dos atos prestados pelo hospital.
13 Facilmente se compreende que é um modelo que não incentiva a eficiência. As unidades prestadoras de modo a compensar os custos elevados verificados nos primei- ros dias de internamento, quando a intensidade dos tratamentos é maior, poderão au- mentar o tempo médio de internamento. A própria politica de admissões para interna-mento poderá estar facilitada e os hospitais poderão cair na tentação de aumentar a capacidade de internamento de modo a aumentar a taxa de ocupação e deste modo aumentar o financiamento.11 Com este sistema os custos tendem a aumentar pois, a existirem incentivos à sua diminuição isso resultaria num menor financiamento. Para minimizar os incentivos à ineficiência alguns países começaram a impor limite de dias por internamento, reem-bolsando apenas parcialmente o prestador quando esse limite fosse ultrapassado.12
3.3. Pagamento por episódio
Uma das mais conhecidas modalidades de financiamento prospetivo é o financi- amento por Grupo de Diagnóstico Homogéneo (GDH). Neste caso atribui-se uma quan-tia fixa pela resolução de um caso, isto é, por cada doente em cada GDH, partindo do pressuposto de que não há razão para que os recursos distribuídos entre os diversos hospitais sejam de montante diferente para o tratamento de doentes que, em média, deverão ter custos semelhantes. Assim, para uma série de casos tipificados (com base no diagnóstico principal, situação do doente e/ou severidade da doença) são acordados os respetivos preços.10 Com a introdução deste sistema houve um aumento da eficiência e uma produ-ção mais custo-efetiva com diminuição do tempo médio de internamento e do número de atos prestados.13 Por outro lado, gera um incentivo ao aumento de doentes tratados e a uma diminuição da duração do tempo de tratamento dos mesmos, pois um maior número de doentes tratados corresponde a um maior financiamento. Isto conjugado com uma diminuição do consumo de recursos resulta em mais-valias para os hospitais já que os custos incorridos podem ficar aquém do preço pago pelo financiador.14 Como principais desvantagens a este modelo de pagamento salientam-se o in- centivo à seleção de doentes com menores custos associados dentro de cada catego-ria/grupo de episódios de doença e o incentivo á codificação/colocação dos doentes em categorias associadas a uma melhor remuneração. Esta unidade pode também poten- ciar o internamento de doentes, tendo em vista um maior financiamento. Existe tam- bém o perigo de uma menor prestação de cuidados, resultante de uma redução na uti-lização de recursos clínicos, números de dias de internamento e/ou atos prestados, como forma de potenciar as mais-valias, isto é, uma tendência aumentada para uma prestação mediana de serviços.
3.4. Pagamento por orçamento global
Neste caso o prestador recebe uma quantia global e limitada que cobre as des-pesas de funcionamento por um determinado período de tempo. O cálculo dos valores poderá ser feito tendo por base o volume dos serviços prestados, a despesa histórica, o tipo de população coberta, os custos unitários fixos e características dos cuidados a se-rem prestados, por exemplo.10, 13 Claro está que a forma como o orçamento é determi-nado tem particular relevância no que concerne à eficiência. Neste método o prestador tem uma grande flexibilidade já que poderá alocar os recursos conforme as suas necessidades, no entanto, exige da parte dele uma grande responsabilidade na gestão uma vez que os recursos são limitados. A principal vantagem deste tipo de financiamento está na capacidade de conter os custos. Contudo esta modalidade de financiamento não oferece incentivos à quali- dade, uma vez que o aumento da qualidade potenciaria a admissão de um maior nú- mero de casos o que resultaria num aumento do consumo de recursos e consequente-mente em perdas financeiras. Esta forma de pagamento poderá ser útil quando associado a outras unidades de pagamento, como o pagamento por caso clínico e a capitação.15
3.5. Pagamento por capitação
Nesta unidade de pagamento é atribuído um valor global fixo por utente que integra um determinado nível de cuidados. Anualmente, por cada utente inscrito na lista de doentes da unidade hospitalar, é recebido um valor fixo para custear os cuidados contratados. São assim financiados um conjunto de serviços, independentemente de serem necessários ou não, durante um período de tempo.11, 13 Desta forma o risco é completamente transferido para o prestador pelo que há um incentivo ao controlo de custos e a uma prestação de cuidados custo-eficazes, já que a diferença entre o valor recebido e o valor gasto fica sempre para o prestador. Poderá também resultar numa diminuição da quantidade e da qualidade dos serviços prestados e na seleção dos doentes com menores riscos associados. Dado que o sistema é financiado por utente existe uma forte necessidade de fi-delização dos utentes e isto pode levar a um aumento nos custos, por exemplo, por uma sobre prescrição exagerada de Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) de forma a manter o utente já que existe a possibilidade, no caso de insatisfa-ção, de uma mudança de prestador. Por outro lado, o sistema investe na melhoria da qualidade dos serviços prestados, tendo em vista uma maior fidelização. O financiamento por capitação faz com que a prevenção da doença seja uma área privilegiada e que mereça maior atenção comparativamente à cura, uma vez que os cuidados diferenciados são mais dispendiosos.3.6. Pagamento por desempenho
O modelo de pagamento por desempenho recompensa financeiramente as ins- tituições que apresentem melhores níveis de eficiência. E por isso o pagador paga mon-tantes diferentes às diferentes unidades em função do seu desempenho.16 Esta forma de pagamento surgiu da necessidade de combater uma tendência de maior procura dos cuidados de saúde mais diferenciados, do aumento dos custos médi-cos e dos custos com cuidados crónicos, mas também com a necessidade de melhores cuidados exigidos pelos doentes. Uma vez que o aumento da qualidade ou da eficiência exige da parte do presta-dor um aumento do “esforço” organizacional, esse mesmo é recompensado com um maior financiamento. Com este modelo pretende-se que haja um substancial aumento da qualidade clínica e do atendimento, melhor integração e cooperação entre os dife- rentes intervenientes no tratamento do doente no sentido de conseguir melhores indi-cadores de desempenho, aumento da cobertura dos serviços de prevenção, melhorias na utilização dos dados e tecnologia de informação, bem como, desenvolvimento de uma cultura de mediação de desempenho e monitorização dos profissionais de saúde. Este sistema é hoje uma tendência. Uma vez que a estas diferentes modalidades apresentam vantagens e desvanta-gens tem-se verificado, por parte das entidades pagadoras, a adoção de modelos de financiamento que combinam diferentes unidades de pagamento bem como fortes me- didas de regulação, tendo em vista a atenuação das desvantagens associadas às diferen-tes metodologias de financiamento.
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CAPITULO 4. Evolução do financiamento hospitalar em Portugal
Uma vez abordadas as vantagens e desvantagens dos diferentes sistemas e uni- dades de pagamento coloca-se a questão de quais as opções de financiamento hospita-lar que têm sido adotadas pelo sistema de saúde português para financiar os hospitais portugueses. Até 1980 o modelo de pagamento adotado foi o retrospetivo. Os custos eram calculados tendo por base os dados do ano anterior e as derrapagens orçamentais eram cobertas por verbas governamentais transferidas do OE. Ora, fruto do descontrolo da despesa em 1981 os hospitais passam a ser pagos pelos serviços prestados. O paga-mento passa a estar associado à produção final através do número de doentes tratados por especialidade médica, e à produção intermédia, nomeadamente o número de exa- mes complementares de diagnóstico realizados. Os internamentos começam a ser fi-nanciados a preços diferentes, variando com a especialidade clínica, o tempo médio de internamento e as taxas de ocupação, enquanto o ambulatório era pago independente-mente do tipo de patologia. Os serviços de diagnóstico e terapêutica passaram a ser pagos de acordo com um preço médio unitário, consoante atos prestados, mas sem qualquer ponderação associada à complexidade ou aos custos. Apesar do enorme avanço deste novo método de financiamento face ao ante-rior, a classificação era bastante elementar e não eram tidas em consideração diferenças entre hospitais. Assim em 1984 inicia-se o processo de adaptação dos GDH. Com esta alteração dá-se a transferência do risco para o prestador. É nesta altura que são criadas as Administrações Regionais de Saúde (ARS), que acabam por possibilitar uma descen-tralização dos meios e dos financiamentos. Em 1990 é aprovada a Lei de Bases da Saúde que tornou possível a prestação de cuidados de saúde por entidades públicas e privadas, com ou sem fins lucrativos, através de convenções entre o Estado e essas entidades. Os subsistemas também foram reco-nhecidos como financiadores do SNS, através do pagamento de cuidados prestados aos seus utentes por instituições do SNS.18 Só em 1997 é que a aplicação do GDH se torna efetiva. Os hospitais passaram a ser pagos por uma combinação de indicadores históricos e de indicadores de produção ajustados pelo GDH. No ano de 2002, perante um cenário ineficiência dos cuidados de saúde e de insatisfação generalizada dos utentes e dos profissionais, o MS realizou um vasto con- junto de reformas. A ideia era deixar no passado o sistema burocrático e do tipo mono-polista e adotar um sistema de prestação de cuidados em rede. Foi então desenvolvido um modelo público contratual em que as entidades públicas, sociais e privadas agiam de forma integrada e orientada para as necessidades dos doentes. Então, em finais de 2002 é realizada a primeira alteração da LBS de 1990, estabelecendo um novo regime jurídico da gestão hospitalar. Nesse diploma é definida uma nova rede de prestação de cuidados de saúde, composta pelos: “tradicionais” hospitais públicos; hospitais públicos de caráter empresarial (hospitais Entidade Pública Empresarial, EPE); hospitais socieda-des anónimas de capitais públicos (Hospitais Sociedade Anónima, SA); estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos (hospitais convencionados). Foi criado, desta forma, um mercado de cuidados de saúde, onde o SNS era livre de comprar, tanto no setor público como no privado, pois o novo regime assentava numa lógica de comple-mentaridade. A empresarialização do setor hospitalar constituiu um fator indispensável na re- forma da gestão hospitalar e na melhoria do desempenho global do SNS. Com ela ini- ciou-se a criação de contratos-programa entre o Estado e os hospitais, iniciou-se o agru-pamento dos cuidados e dos serviços por linhas de atividade (internamento, urgências, consultas externas e hospital de dia) com custo ajustado pelo ICM, passou a contratua-lizar-se por volume de produção tendo em conta a capacidade instalada da unidade prestadora de forma a cobrir os seus custos fixos e ainda a se remunerar a produção marginal até um certo limite médio. Com a implementação deste modelo começou a ser possível realizar benchmarking entre os diferentes hospitais. Esta mudança conduziu a uma melhoria da qualidade e ao aumento do acesso aos cuidados de saúde, bem como à modernização do parque hospitalar. O ano de 2003 marca o inicio dos primeiros contratos-programa sendo que o seu alargamento a todos os hospitais do SNS só aconteceu em 2006.
19 Atualmente os orçamentos dos hospitais são elaborados e alocados pelo MS através da ACSS. Os hospitais públicos recebem os seus orçamentos globais com base nos contratos-programa onde se discriminam as obrigações do prestador quanto ao vo-lume de produção, por tipologia de cuidados de saúde, e quanto ao correspondente financiamento.14 Os hospitais recebem ainda financiamento por faturação a terceiros, nomeadamente, subsistemas de saúde e esquemas de seguros privados que reembol- sam os hospitais retrospetivamente, caso a caso, para internamentos e cirurgias de am-bulatório (de acordo com uma lista de preços do GDH e com base em taxa por serviço para serviços prestados aos seus beneficiários (Figura 2). Os hospitais podem ainda en-contrar formas extra contrato-programa de se financiarem como veremos mais adiante.
Fi gur a 2. Fl ux os Fi nanc ei ros par a os H os pi tai s Públ ic os .
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CAPITULO 5. Contratualização Hospitalar no SNS
5.1. Os Hospitais Públicos no Serviço Nacional de Saúde
O SNS integra hoje vários organismos e instituições que se articulam e que pos-sibilitam o cumprimento da sua missão (Figura 2 e 3). Dada a complexidade das relações entre as diferentes instituições do SNS importa agora perceber onde se inserem os hos- pitais e qual a natureza das relações que eles estabelecem com essas mesmas institui-ções. Figura 3. Organização global do SNS.22 5.1.1. O Ministério da Saúde O MS e as suas instituições concentram as atividades de planeamento e de regu- lação do SNS, garantindo uma aplicação e utilização sustentáveis dos recursos e a avali- ação dos seus resultados. Das suas atribuições destacam-se o assegurar as ações neces- sárias à formulação, execução, acompanhamento e avaliação da política nacional de sa- úde; regulamentar, planear, financiar, orientar/avaliar as atividades do SNS; exercer fun-ções de regulamentação, inspeção e fiscalização do setor privado. Para dar cumprimento a todas estas atribuições o MS é composto por várias ins-tituições: 5.1.2. Serviços centrais de responsabilidade direta do governo Dos serviços centrais que estão sob a responsabilidade direta do governo des-taca-se a: • Direção-Geral da Saúde (DGS) Planeia, regula, dirige, coordena e supervisiona todos os programas de promo-ção, prevenção de doenças e atividades de saúde, instituições e serviços, estejam ou não integrados no SNS. É também responsável pelos programas de saúde pú- blica; vigilância epidemiológica e da qualidade; e de estudos estatísticos em sa-úde. 5.1.3. Serviços centrais de responsabilidade indireta do governo Dos serviços centrais que estão sob a responsabilidade indireta do governo des-tacam-se a: • Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) Responsável pela gestão financeira e dos recursos humanos, instalações e equi-pamentos, sistemas e tecnologias de informação do SNS. Também é responsável
23 pela implementação das políticas de saúde, regulação e planeamento, junta-mente com as ARS na contratação de serviços de saúde. • Administrações Regionais de Saúde (ARS) São responsáveis pela implementação regional da política nacional de saúde e de coordenar todos os níveis de cuidados de saúde, supervisionar e controlar os hospitais, gerir os centros de cuidados de saúde primários, estabelecer acordos e protocolos com entidades privadas, fazer a interligação com os órgãos gover-namentais, as Misericórdias, organizações privadas sem fins lucrativos, órgãos e conselhos municipais. 5.1.4. Serviços que fazem parte do Setor de Empresas Públicas Destacam-se ainda os seguintes serviços que fazem parte do Setor de Empresas Públicas, incluindo os hospitais públicos e outras entidades: • Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS) Têm por missão a prestação de serviços partilhados específicos em matéria de compras e de logística, de serviços financeiros, de recursos humanos, de siste- mas e tecnologias de informação e comunicação e demais atividades comple-mentares e subsidiárias. Existem ainda outros órgãos relacionados aos cuidados de saúde que não per-tencem à alçada do MS, são eles: • Conselho Nacional de Saúde (CNS) Trata-se de um órgão consultivo independente do MS. É responsável pelo acon-selhamento e por emitir recomendações sobre a implementação das políticas de saúde.
24 • Entidade Reguladora da Saúde (ERS) É um órgão independente responsável pela regulação dos cuidados de saúde. As suas funções incluem a supervisão das instituições de saúde em relação aos seus requisitos operacionais, o acesso e a defesa dos direitos dos utentes aos cuida-dos de saúde, a qualidade da prestação de cuidados de saúde, regulamentação e promoção da concorrência no setor da saúde. 5.1.5. Subsistemas de saúde Além da cobertura de seguro de saúde fornecida pelo SNS, aproximadamente 25% da população é coberta por um subsistema de saúde ou por um seguro privado de saúde. Mais precisamente, aproximadamente 16% da população é coberta por um sub-sistema de saúde15 , e em 2015 mais de 2,7 milhões de pessoas (cerca de 25,8% da po-pulação) estavam cobertos por seguros de saúde individuais ou de grupo.16 Os cuidados de saúde são fornecidos diretamente ou por contrato com presta-dores privados ou públicos (e, em alguns casos, por uma combinação de ambos).
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5.2. A contratualização
Em Portugal, a contratualização teve início na segunda metade da década de 90 passando-se a privilegiar uma gestão baseada em resultados, com um aumento da res- ponsabilidade, de forma a garantir uma melhor qualidade nos cuidados de saúde e re-duzir o desempenho deficitário.17 Passou-se de um modelo essencialmente retrospetivo para um sistema de pagamento prospetivo dos serviços, com base em orçamentos ne-gociados, e na definição da produção contratada. Objetivos como: o melhorar o controlo financeiro das instituições; definir preços e fazer previsão de custos; promover a eficiência na utilização dos recursos das institui- ções; promover a atividade programada em detrimento da assistência urgente; incenti-var a articulação das instituições hospitalares com os prestadores de cuidados primários e cuidados continuados; promover a redução dos tempos de espera (cirurgia, consulta, etc.); maximizar a capacidade instalada de MCDT; passam a estar elencados num docu-mento e a serem possíveis. Passou a haver uma maior responsabilização da gestão, um esclarecimento das funções e responsabilidades quer do financiador quer do prestador, um maior controlo da despesa total, uma melhor perceção da ligação entre as disponibilidades financeiras a outputs dos serviços, com uma maximização da eficiência das unidades prestadoras e com uma maior autonomia e descentralização da gestão. Assim, em abril de 2002 com a lei nº27/2002 de gestão hospitalar o orçamento global da saúde, que era fixado ante-cipadamente pelo Estado (unidade pagadora), foi substituído pelo contrato-programa.26
5.3. Os contratos-programa
Os cuidados de saúde prestados aos utentes do SNS estão inseridos no contrato-programa.18 Neste documento é então estabelecido o valor do financiamento (dividido por linhas de produção/atividade) correspondente a cada hospital, com a finalidade da prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do SNS. Em termos de organização o documento tem uma estrutura principal, anexos e apêndices. A parte principal do documento é constituída pelo: objeto do contrato, prin- cípios gerais, obrigações principais, princípios de gestão, políticas de melhoria da quali- dade, articulação com os demais prestadores de cuidados, acesso às prestações de cui-dados de saúde, identificação de utentes e terceiros responsáveis, recursos necessários, formação, avaliação de desempenho. Nos anexos encontram-se os serviços contratados (as linhas de produção estão divididas por consultas externas, internamento, ambulató- rio, urgências, sessões hospital de dia, gestão da doença crónica, saúde sexual e repro-dutiva, sessões de radioterapia, serviços domiciliários, lar e outros), as remunerações, os objetivos de qualidade e eficiência, as penalizações e os pagamentos. Sendo que cada um destes itens é definido de acordo com o desempenho relativo de cada hospital. Em relação às linhas de produção, existe um total de seis linhas que se têm man-tido ao longo dos anos e são elas: o internamento, o ambulatório, as consultas externas, as urgências, as sessões de hospital de dia e os serviços domiciliários. As outras linhas de produção podem sofrer algumas alterações de ano para ano.O processo de contratualização é então constituído por várias fases que vão desde uma fase muito inicial onde se faz uma avaliação das necessidades do hospital até à fase final em que se faz uma avaliação e acompanhamento da forma como o Contra- -programa está a ser implementado. Regra geral, o contrato-programa é válido por um período de três anos, sendo sujeito a uma revisão no 2º e 3º ano após a sua entrada em vigor.17
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5.4. Formas de aumentar as receitas extra Contrato-programa
Dadas as dificuldades que os hospitais têm em conseguir financiamento e ciente dessa mesma realidade os Termos de Referência para Contratualização de Cuidados de Saúde no Serviço Nacional de Saúde (SNS) para 2018, e também, mais recentemente, nos de 2019, sugerem que os hospitais devem “aumentar as suas receitas extra con- trato-programa, efetuando protocolos com outras entidades do SNS (...) captando uten-tes em lista de espera de outros hospitais”, bem como, identificar, “de forma rigorosa, os utentes beneficiários de sistemas estrangeiros de proteção, (...) desenvolvendo en-saios clínicos e projetos de turismo de saúde, entre outras”.19, 20 5.2.1. Protocolos com outras entidades do SNS Na sequência do Despacho Ministerial n.º 3796-A/2017 foi implementada a Ges-tão Partilhada de Recursos do SNS (GPRSNS). Este sistema possibilita a comunicação, de forma centralizada, da procura e da oferta de cirurgias, consultas, MCDT e equipamen- tos, permitindo que as várias instituições do SNS, dinamicamente, e de forma mais cé-lere possam responder às necessidades de cuidados dos seus utentes.21 No capitulo das consultas o hospital que pretenda disponibilizar consultas para serem reservadas por outros hospitais passa a poder fazê-lo. Desta forma os hospitais com uma maior capacidade de resposta passam a ter o aumento das consultas refletido no seu financiamento. A disponibilização de vagas para cirurgias segue o mesmo princi-pio. A escolha dos MCDT está ainda condicionada uma vez que não existe atualmente uma forma informática rápida e intuitiva das entidades colocarem a sua procura ou a sua oferta. Relativamente aos equipamentos existe um catálogo com os equipamentos disponíveis nas instituições do SNS e, desta forma, outras instituições podem efetivar uma reserva. Apesar de decorrido já algum tempo desde a implementação da GPRSNS e dasua extensão às diversas instituições do SNS ainda não foi disponibilizada grande infor- 28 mação sobre quais as unidades que acederam ou disponibilizaram os serviços nesta pla-taforma, bem como, as mais valias dessa disponibilização. No entanto é promovendo este tipo de otimização de recursos, e o estímulo a uma maior concorrência entre as diferentes instituições do SNS, que se irá conseguir dar resposta a um maior número de solicitações, melhorar a performance das unidades, motivar os profissionais e obter um aumento dos valores de financiamento. 5.2.2. Desenvolvimentos de Centros Académicos Clínicos Nos últimos anos tem-se assumido como uma das medidas fundamentais na área da saúde o aperfeiçoamento da gestão dos recursos humanos e a motivação dos profis- sionais de saúde. Entre 2009 e 2016 foram criados os primeiros centros académicos clí-nicos, que associaram escolas médicas a centros hospitalares e unidades de investigação com o objetivo de potenciar uma colaboração crescente entre as escolas médicas, os centros hospitalares e as unidades de investigação.22 Com a publicação do Decreto-Lei n.º 61/2018 de 3 de agosto de 2018 estabelece-se um novo quadro legal que, aprofunda a cooperação entre o hospital e a faculdade. Com esta nova aposta na investigação passa a ser possível aos centros a criação e o desenvolvimento de programas inovadores, de projetos estratégicos com outras instituições, a criação de patentes, o desenvolvimento de sistemas de informação de base ou em parceria para as mais diversas áreas de atua-ção hospitalar ou mesmo de consumo e o desenvolvimento de projetos de investigação com reforço da cooperação nacional e internacional e com isso obter ganhos operacio-nais e financeiros. 5.2.3. Investigação clínica em Ensaios Clínicos Em 2017 decorreram em Portugal aproximadamente cerca de 382 ensaios clíni-cos, os quais envolveram cerca de 830 investigadores, de 88 centros de investigação.23
29 Com a criação dos novos centros académicos clínicos os ensaios clínicos adqui-rem um novo estatuto. Com a entrada em vigor do novo Decreto-Lei n.º 61/2018 deu- -se a revogação do Decreto-Lei nº 110/2014 e com ela a eliminação do instituído Fundo para a Investigação em Saúde, do Ministério da Saúde. Este fundo tinha sido constituído para permitir financiar a realização de investigação clínica. Com a extinção do fundo, uma das criticas mais acesas que se tece aos novos centros de investigação clínica é a entrega do financiamento da investigação à indústria farmacêutica ou aos fundos inter-nacionais e, desta forma, a perda da independência na investigação ou a transformação das doenças dos doentes em objetos de financiamento das instituições. Evidentemente que este tipo de análise não pode ser feita apenas do ponto de vista dos ganhos finan-ceiros. Da mesma forma que não se pode pensar nos ensaios clínicos como forma de poupança em medicação dos doentes ou como forma de garantir o acesso a novos me-dicamentos. O próprio ensaio clínico não pode ser apresentado como uma vantagem para os doentes de hoje. O interesse deve estar sempre na quantidade e qualidade de conhecimento e de aprendizagem que eles propiciam e na melhoria da qualidade clínica presente e futura. Inevitavelmente que no final também outros benefícios, nomeada-mente financeiros, serão oferecidos às diferentes unidades que apostarem neste tipo de investigação.24 5.3.4. Projetos em áreas não clínicas Apesar da visão e utilidade mais clínica dos centros de investigação existem mui-tas outras áreas hospitalares não clínicas que não podem ser descuradas. Áreas como a logística, comunicações, sistemas de informação e recursos humanos são áreas a que se deveria dar particular atenção. À imagem do que acontece com a investigação clínica, também aqui o know-how de experiência acumulada deveria ser aproveitado dando aos profissionais a hipótese de, também eles, realizarem investigação e com isso obterem mais valias para a Instituição.25
30 5.3.5. Projetos de Turismo de Saúde O Turismo de Saúde (TS) define-se como o ato de viajar para receber cuidados ou se submeter a tratamentos que beneficiem a saúde.
De acordo com dados da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE), os dados sobre as importações de bens e serviços de saúde atingi-ram mais de 3.000 milhões de euros em 2010. A grande maioria deste tipo de comércio aconteceu entre países europeus.26 Portugal, enquanto destino de TS, ainda não con-quistou uma posição relevante, face aos outros países que já apostaram neste setor, no entanto, existe já uma opinião generalizada de aposta no desenvolvimento deste pro-duto e de que Portugal apresenta condições médicas e não médicas capazes de atrair “turistas” deste segmento, nomeadamente, a localização geográfica, o clima favorável a períodos de recuperação, a hospitalidade, a fluência em diversos idiomas, sem falar da qualidade dos cuidados de saúde, dos profissionais e dos custos mais baixos relativa-mente a alguns países europeus, norte-americanos ou africanos.
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Conclusões
Neste momento existe um desfasamento entre a realidade e os orçamentos que os hospitais do SNS têm que gerir. O setor público está cada vez mais condicionado pela falta de investimento e pela falta de autonomia e flexibilidade da gestão. As novas estratégias de atuação para a obtenção de financiamento extra con- trato-programa têm de ser pensadas e implementadas para assim aliviar o funciona- mento das diversas unidades hospitalares, no entanto o caminho não se esgota aí e mui-tas outras alterações terão que ser colocadas em prática para assim conseguir melhores performances e melhorar a prestação dos cuidados aos diferentes utilizadores do SNS.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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