UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS ÁREA DE CONCENTRAÇAO:CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
LINHA DE PESQUISA: EPIDEMIOLOGIA, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO INTEGRADO EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
DAYANNEMONIELLEDUARTEMOURA
DESEMPENHO CLÍNICO DE COROAS MONOLÍTICAS POSTERIORES DE CERÂMICA INFILTRADA POR POLÍMERO: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E
RANDOMIZADO DUPLO CEGO
NATAL/RN 2020
DAYANNE MONIELLE DUARTE MOURA
DESEMPENHO CLÍNICO DE COROAS MONOLÍTICAS POSTERIORES DE CERÂMICA INFILTRADA POR POLÍMERO: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E
RANDOMIZADO DUPLO CEGO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas.
Área de concentração: Clínica Odontológica.
Orientador: Rodrigo Othávio de Assunção e Souza
Natal/RN 2020
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia
Moura, Dayanne Monielle Duarte.
Desempenho clínico de coroas monolíticas posteriores de cerâmica infiltrada por polímero: ensaio clínico controlado e randomizado duplo cego / Dayanne Monielle Duarte Moura. - Natal, 2020.
67 f.: il.
Orientador: Prof. Dr. Rodrigo Othávio de Assunção Souza. Tese (Doutorado em Ciências Odontológicas) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas, Natal, 2020.
1. Coroas Dentárias - Tese. 2. Cerâmica - Tese. 3. Estética Dentária - Tese. 4. Ensaio Clínico Controlado Randomizado - Tese. I. Souza, Rodrigo Othávio de Assunção. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D151
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho às minhas duas irmãs, Bruna Duarte e Ana Louize Duarte, que fazem parte da minha razão para persistir.
AGRADECIMENTOS
À Deus.
Ao meu amor, marido e amigo, Felipe Garcia de Medeiros. Muito obrigada por estar comigo em todos os momentos, por sempre, sempre mesmo, ter paciência e compreensão, especialmente quando precisei estar ausente ao longo desses anos. Esse foi um dos grandes desafios que enfrentamos juntos. Como sempre digo, você é a melhor das “coisas” que aconteceu em minha vida e sou muita grata pelo seu amor e carinho. Muito obrigada por compartilhar deste sonho comigo e de muitos outros! Eu te amo muito!
Aos meus pais, Maria de Fátima Moura Duarte e Miguel José Duarte da Silva, por ter investido todos os esforços na minha educação e formação. Por serem meu exemplo diário de coragem e determinação. Obrigada por estarem ao meu lado, e por me incentivarem sempre! Todo o meu amor e gratidão. Muito obrigada!
À família do meu esposo, Sergio Garcia, Jaqueline Garcia, Mikaele Garcia e Fernanda
Garcia por estarem sempre solícitos a ajudar em tudo que preciso. Muito obrigada por toda a
positividade, boa energia, confiança!
À toda minha família e aos meus amigos, pois sei que, mesmo distantes, me acompanham e torcem por mim.
Ao departamento de Odontologia da UFRN, ao Programa de Pós-Graduação em Saúde
Coletiva e ao Programa de Pós-Graduação em Ciência Odontológicas por meio dos quais
tive a oportunidade de cursar toda a minha pós graduação e de crescer e me aperfeiçoar profissionalmente. Agradeço também aos professores de ambos os programas de pós-graduação e aos demais professores do curso de Odontologia da UFRN, com quem pude aprender muito durante minha formação. Estendo também meus agradecimentos aos funcionários do departamento de Odontologia, em especial a Paulo Raphael Maia pelo suporte na radiologia e a Jakelma Estevam pela companhia e ajuda em muitos momentos.
À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível superior) pelo incentivo financeiro.
Aos pacientes, que fizeram parte, literalmente, deste trabalho e com os quais tive boas experiências e amadurecimento profissional. Meu muito obrigada!
Aos colegas voluntários, Claudine Revoredo, Taciana Emília, Patrícia Lopes, Talles
Figueiredo, Davi Correia, Aline Gondim, Ana Beatriz Januário, Katherine Frota, Larissa Mendonça, Manuela Cardoso, Laura Dantas e Joyce Gonçalves, que participaram dos
atendimentos clínicos dos pacientes no Projeto de Extensão em Próteses Fixas Metal-free. Vocês foram fundamentais para o desenvolvimento desta pesquisa e o meu muito obrigada pela paciência com as fichas, atendimentos, pacientes e comigo [:)].
Ao professor Bruno Gurgel e à sua equipe Lidya Nara, Karina Menezes e Matheus Targino, pelas orientações e condução da parte periodontal da pesquisa e cirurgia dos pacientes.
Ao Grupo de Pesquisa Metal-free, que mudou bastante ao longo desses 4 anos, mas hoje está bem consolidado e por meio do qual pude aprender a trabalhar em grupo, melhorar profissionalmente e construir amizades que foram fundamentais. Em especial, quero agradecer às minhas duas “babys”, Karina Barbosa e Sarah Emille, que tive a oportunidade de participar da orientação dos PIBIC’s e, durante esse processo, mais aprendi do que ensinei. Vocês foram um grande desafio, mas um dos melhores presentes que ganhei da pós-graduação. Meu muito obrigada!
Ao meu orientador, Rodrigo Othávio, por todo o tempo dedicado à minha orientação, desde o mestrado e agora no doutorado. Muito obrigada de verdade, pelo incentivo, encorajamento, confiança e amizade. Nossa convivência durante esse período me propiciou crescimento pessoal e profissional. Estendo também meus agradecimentos à sua esposa, Helga Adachi, minha mãe “postiça” e colega de especialização, pela convivência, paciência e carinho! Tenho um carinho muito grande por vocês! Muito obrigada!
Aos amigos que fiz durante esses anos de pós-graduação, Keiverton Gurgel, Ana Luísa
Nóbrega, Lorena Sena, Isabelle Helena, Aretha Heitor e Rayanne cruz, que
compartilharam os momentos de aperreio, trabalho, laboratório, lágrimas, comemorações, concursos, aulas, seminários e muitos outros. Por meio desses nomes represento todos os demais. Ainda citando os amigos da pós, agradeço a alguns de forma especial: Ana Clara
Torres, Taciana Emília, Nathália Ramos, Lidya Nara, e Larissa Miranda, que sempre
estiveram presentes, dedicando tempo, cuidado e atenção. Nosso “almoterapia” das terças-feiras fez toda a diferença para que o nosso laço de amizade se tornasse mais forte. Por isso sou muito grata. Sempre que precisarem, contem comigo!
Às professoras Patrícia dos Santos Calderon e Adriana da Fonte Porto Carreiro, pela importante contribuição que me ofereceram aceitando participar da banca de qualificação e de defesa deste trabalho. Tenho uma grande admiração por vocês, pelas pessoas que são, pelo profissionalismo e competência em tudo que fazem. Meu muito obrigada pela convivência durante esses anos e pelos ensinamentos.
Aos professores Renata Marques de Melo Marinho e Marco Antônio Bottino por aceitarem participar da banca de defesa deste trabalho, pelo tempo e contribuições a mim oferecidos. Também agradeço pelo suporte acadêmico, científico e técnico durante a minha pós-graduação, por meio da parceria UNESP e UFRN, que permitiu o desenvolvimento e publicação de diversas pesquisas.
A todos, enfim, que contribuíram para a construção deste trabalho. Certamente, não conseguiria citar todos aqui, mas, em minhas orações, peço a Deus que os abençoe.
RESUMO
Objetivo: avaliar por meio de um ensaio clínico controlado, randomizado e duplo-cego, o
desempenho clínico de coroas monolíticas unitárias posteriores confeccionadas em cerâmica infiltrada por polímero, bem como o impacto da reabilitação na satisfação estética e qualidade de vida dos pacientes. Materiais e Métodos: Um total de 20 pacientes que receberam 36 coroas foram incluídos neste estudo. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os dentes sob reabilitação foram alocados por meio de um sorteio simples entre os grupos: Grupo Controle: (LD- dissilicato de lítio) e grupo Experimental (PIC -Vita Enamic/Vita Zahnfabrik). Registros fotográficos, radiográficos e informações clínicas foram coletados antes, durante e após a reabilitação. As coroas foram avaliadas quanto à taxa de sobrevida clínica (Critérios de USPSH modificados), satisfação estética (escala visual analógica- EVA), qualidade de vida (Oral Impacts on Daily Performances -OIDP), e tipo de falhas (biológicas e técnicas). A coleta de dados foi realizada por um único examinador calibrado e cego para o tipo de material, nos tempos de seguimento T0 (antes do início do tratamento), T1 (1 mês), T2 (6 meses) e T3 (12 meses). O OIDP e os critérios de USPHS foram analisados descritivamente. A satisfação estética foi analisada com Mann-Whitney/Teste de Friedman/ pós-testes de Wilcoxon. A análise de sobrevivência foi feita usando Kaplan-Meier seguido do teste de log-rank. O nível de significância foi estabelecido em (5%). Resultados: 36 coroas foram colocadas em 20 pacientes com uma média de idade de 47.17 anos (±13,91), sendo 22 (56,4%) coroas do grupo controle (LD) e 14 (35,9%) para o grupo experimental (PIC). A análise de Kaplan-Meier revelou uma taxa de sobrevida de 83,5% para PIC e de 86,2% para LD sem diferenças significativas entre eles (P>0.05). Quatro falhas foram registradas, 2 em cada grupo, sendo dois descolamentos, uma de PIC após 1 mês e uma de LD após 6meses. Houve também uma fratura do dente (LD) e mobilidade grau III (PIC) após 12 meses de acompanhamento. Não houve diferença significativa na satisfação estética, entre o grupo controle e grupo experimental (Mann-Whitney - P>0.05). A satisfação estética foi significativamente maior após 1(T1), 6(T2) e 12(T3) meses quando comparado ao baseline (T0) (Teste de Friedman - P<0.05). A reabilitação com coroas unitárias impactou positivamente na qualidade de vida dos pacientes. Conclusão: Este estudo demonstra que coroas monolíticas unitárias de PIC apresentaram desempenho clínico, estético e um impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes após 12 meses, similar ao LD.
Palavras chaves: Cerâmica infiltrada por polímero; Dissilicato de lítio; Adesão; Estética;
ABSTRACT
Objective: To evaluate, through a controlled, randomized and double-blind clinical trial, the
clinical performance of posterior single monolithic crowns made ceramic infiltrated polymer, as well as the impact of rehabilitation on patients' aesthetic satisfaction and quality of life.
Materials and Methods: A total of 20 patients who received 36 crowns were included in this
study. All patients signed an informed consent form. The teeth under rehabilitation were allocated using a simple draw between the groups: Control Group: (LD- lithium disilicate) and Experimental group (PIC -Vita Enamic). Photographic, radiographic, and clinical information records were collected before, during, and after rehabilitation. The crowns were assessed for clinical survival rate (modified USPSH criteria), aesthetic satisfaction (visual analog scale - VAS), quality of life (Oral Impacts on Daily Performances - OIDP), and type of failures (biological and technical). Data collection was performed by a single examiner calibrated and blinded to the type of material, at the follow-up times T0 (before the start of treatment), T1 (1 month), T2 (6 months), and T3 (12 months). The OIDP and USPHS criteria were analyzed descriptively. Aesthetic satisfaction was analyzed with the Man-Whitney/Friedman test/Wilcoxon post-tests. Survival analysis was performed using Kaplan-Meier followed by the log-rank test. The level of significance was set at (5%). Results: 36 crowns were placed on 20 patients (17 women and 3 men) with a mean age of 47.17 years (± 13.91), with 22 (56.4%) crowns from the control group (LD) and 14 (35.9%) for the group experimental (PIC). The Kaplan-Meier analysis revealed a survival rate of 83.5% for PIC and 86.2% for LD with no significant differences between them (P>0.05). Four failures were recorded, 2 in each group, two detachments after 1(PIC) and 6 months (LD), a tooth fracture (LD), and grade III mobility after (PIC) 12 months of follow-up. There was no significant difference in aesthetic satisfaction between the control group and the experimental group (Mann-Whitney, P>0.05). Aesthetic satisfaction was significantly higher after 1 (T1), 6 (T2), and 12 (T3) months when compared to baseline (T0) (Friedman test - P <0.05). Rehabilitation with single crowns had a positive impact on patients' quality of life. Conclusion: This study demonstrates that single monolithic crowns of PIC presented a good clinical, aesthetic performance and a positive impact on patients' quality of life after 12 months, similarly to PIC.
Key words: Ceramics infiltrated by polymer; Lithium disilicate; Accession; Aesthetics; Oral
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA ... 10
2. OBJETIVOS ... 14 a. Objetivo geral ... 14 b. Objetivos específicos ... 14 3. ARTIGO ... 15 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 55 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 56
10
1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA
Como forma de reabilitar estética e função, as coroas monolíticas livres de metal em regiões posteriores têm se tornado uma alternativa viável por se tratarem de restaurações confeccionadas a partir de um único tipo de material cerâmico (SEYDLER, et al., 2015), dispensando a utilização de copings metálicos ou cerâmicos e a utilização de cerâmicas de cobertura (bilayer), que frequentemente estão associadas à problemas como “chipping”, trincas ou até mesmo a fratura da coroa comprometendo a longevidade clínica (TAKEICHI, et al.,2013; SAILER, et al., 2006). Na literatura, é proposto que restaurações monolíticas possam ser confeccionadas a partir de diferentes materiais cerâmicos. GRACIS et al. (2015), em uma revisão sobre a nova classificação dos sistemas cerâmicos, apresenta as principais indicações clínicas para os diferentes materiais e descrevem que as restaurações cerâmicas monolíticas podem ser confeccionadas principalmente a partir de três diferentes sistemas cerâmicos: cerâmicas policristalinas a base de zircônia, cerâmicas vítreas a base de dissilicato de lítio, de silicato de lítio e cerâmicas hibridas, como a cerâmica infiltrada por polímero (PIC).
As cerâmicas de dissilicato de lítio tornaram-se populares por oferecerem estética associada a uma maior resistência mecânica (~375MPa) quando comparadas as demais cerâmicas vítreas (HOLAND et al., 2000; TASKONAK et al., 2006; DELLA BONA et al., 2003, WILLARD E CHU et al., 2018). Alguns autores (PROCHNOW et al., 2017; GIORDANO, 2006) relatam que essas cerâmicas, quando utilizadas através da tecnologia do sistema CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing), oferecem ainda mais vantagens, uma vez que tornam o material mais versátil e estruturalmente com maior densidade, o que diminui a possibilidade de defeitos estruturais ou porosidades na cerâmica. Essas características reduzem ainda mais a possibilidade de falhas comumente relatadas como fraturas, aumentando a confiabilidade estrutural dessas cerâmicas em restaurações monolíticas (MALAMENT et al., 2019), podendo ser indicada para a confecção de inlays, onlays, coroas totais anteriores e posteriores, bem como próteses parciais fixas de três elementos até o segundo pré-molar (PIEGER et al., 2014; RAUCH et al., 2018;).
Estudos clínicos mais recentes, retrospectivos e prospectivos, avaliaram o desempenho clínico de coroas monolíticas de dissilicato de lítio na região posterior e relatam taxas de longevidade clínica diversas, que variam de 98,83% após 2 anos (SCHMITZ et al., 2017), 97,7% após 3 anos (SAMER et al., 2018), 96,3% após 4 anos (REICH et al., 2013), 87,6% após 6 anos (RAUCH et al., 2017), 94,2% após 7 anos (MOBILIO et al., 2018). Um estudo
11
multicêntrico retrospectivo avaliou sucesso clínico e a sobrevida de coroas monolíticas de dissilicato de lítio na região posterior, em que 627 restaurações receberam um acompanhamento durante 12 anos e, após a análise de sobrevivência de Kaplan-Meier, a taxa de sobrevida global foi de 97,93% (SCHMITZ et al., 2017).
Apesar da excelente longevidade clínica, alguns problemas são relatados. De acordo com SCHMITZ et al. (2017), em seu estudo retrospectivo, após 12 anos de acompanhamento foi possível observar que o tipo de falha mais comum para coroas monolíticas em dentes posteriores foi a fratura do material (7 coroas fraturadas). De acordo com os autores, embora relatos clínicos tenham mostrado esse tipo de restauração é muito confiável, os resultados do seu estudo parecem sugerir que as coroas de dissilicato de lítio monolíticas são suscetíveis à sobrecarga mecânica e devem ser usados com cautela em pacientes com maior risco biomecânico, como bruxistas, e coroas em dentes mais posteriores (2º molares), e sugerem que nessas situações clínicas outros materiais possam ser empregados.
Nesse sentindo, uma nova classe de material foi desenvolvida com o objetivo de diminuir o risco de fratura e que também tem sido utilizado na confecção de restaurações monolíticas é a cerâmica infiltrada por polímero (PIC), conhecida como cerâmica híbrida (Vita Enamic/Vita Zahnfabrik) (DAL PIVA et al., 2018; COLDEA et al., 2015). O processo de fabricação deste material é feito em duas etapas: primeiro, uma rede de cerâmica pré-sinterizada porosa é produzida e condicionada por um agente de acoplamento; segundo essa rede de cerâmica é infiltrada com um polímero por ação capilar (COLDEA et al., 2015). A VITA Enamic (VITA Zahnfabrik) é uma cerâmica bifásica, composta por uma matriz inorgânica de cerâmica feldspática (86% em peso) que é infiltrada por copolímeros orgânicos (uretano dimetacrilato e trietileno glicol dimetactrilato, 14% em peso) (COLDEA et al., 2015; HE et al., 2011). Possui como características um módulo de elasticidade semelhante ao da dentina humana, com maior resistência à flexão em comparação à cerâmicas feldspáticas (HE et al., 2011; COLDEA et al., 2013). Segundo o fabricante, o polímero-cerâmica diminui significativamente a fragilidade do material em comparação com a porcelanas puras. Apresentam ainda como vantagens, boa dureza e tolerância a danos, pois as duas fases interconectadas limitam a progressão das rachaduras (HE et al., 2011). Também possuem excelente usinabilidade devido a sua baixa fragilidade e baixo módulo de elasticidade (COLDEA et al., 2015, DELA BONA et al., 2014). Quando uma força externa é exercida na superfície do PIC, sua deformação plástica e elástica pode absorver a energia diminuindo a probabilidade de fratura (CHOI et al., 2017).
12
De acordo com o fabricante, o PIC (Vita Enamic) possui resistência à flexão variando em torno de 150-160 MPa, estando indicada em diversas situações clínicas, como para inlays, onlays, facetas, coroas totais anteriores e posteriores e coroas sobre implantes (COLDEA et al., 2013). Estudos in vitro que avaliaram o comportamento mecânico do PIC e comparam a outros materiais relatam diferentes valores de resistência à flexão e relatam que PIC tem boa resistência à fratura e tolerância aos danos e indicam como uma opção a ser considerada por ser um material cerâmico confiável (TRIBST et al., 2020), mas que estudos clínicos são necessários. Estudos clínicos longitudinais em longo prazo avaliando o desempenho clínico com PIC ainda são limitados e apenas quatro estudos foram encontrados, sendo apenas dois com coroas totais posteriores. CHIRUMAMILLA et al. (2016) avaliaram, retrospectivamente, o desempenho clínico e a sobrevida de coroas totais posteriores de PIC (Vita Enamic) instaladas pelo mesmo clínico por um período de dois anos. Um total de 45 coroas foram cimentadas em 35 pacientes e foram acompanhadas após 2 anos. De acordo com os autores, não houve falhas clínicas após 1 ano de seguimento e estimam uma sobrevida média maior que 90% após 2 anos. Já SPITZNAGEL et al. (2018) avaliaram prospectivamente a longevidade clínica de restaurações parciais (inlays e onlays) monoliticas de PIC. Um total de 103 restaurações foram avaliadas por um período de 3 anos utilizando o questionário modificado United States Public Health Service (USPHS). Após um tempo de observação de 3 anos, as taxas de sobrevivência foram 97,4% para inlays e 95,6% para onlays. Três restaurações tiveram que ser substituído devido às fraturas clinicamente inaceitáveis. Cárie secundária e descolamento não foram observadas.
Para alcançar a longevidade das restaurações indiretas, a satisfação estética do paciente quanto ao tratamento também é fundamental e pode ser um fator que indique o sucesso do tratamento a partir da perspectiva do paciente (WITTNEBEN et al., 2018). Apesar de subjetiva, é uma medida adicional que contribui para a avaliação dos cuidados em saúde. A escala visual analógica (EVA) tem se mostrado um método simples de administrar, confiável e válido, e tem sido utilizado em diversas avaliações na área de odontologia (AL– ZAREA 2013). JORNUNG E FARDAL et al. (2007) propuseram um questionário para avaliar a satisfação estética de dentes utilizando uma EVA. A EVA tem o objetivo de mensurar subjetivamente aspectos difíceis de serem uniformizados entre os sujeitos. Isto permite afirmar que quando um valor baixo inicialmente é detectado e mais tarde um valor alto é encontrado,
pode-se dizer que o grau de satisfação aumentou na
13
al.,2007). Poucos estudos avaliando a percepção estética de pacientes reabilitados com coroas monolíticas posteriores foram encontrados.
Já a qualidade de vida, foi definida pela World Health Organization Quality of Life como a “percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (WHOQOL-BREF, 1998). De acordo com CASTRO et al. (2007) em uma revisão de literatura sobre a adaptação transcultural de índices de qualidade de vida relacionada à saúde bucal, diversos índices foram desenvolvidos, em sua maioria, para pacientes adultos ou idosos. Dentre esses destacam-se o 49 (Perfil do Impacto da Saúde Bucal), sua versão mais curta OHIP-14, o GOHAI (Índice de Determinação da Saúde Bucal Geriátrica) e o OIDP (Índice de Impactos Odontológicos no Desempenho Diário). O OIDP (Oral Impacts on Daily Performances), é um indicador sócio-dental baseado conceitualmente no International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1980), modificado por Locker para o seu uso em odontologia (MASALU e ASTROM, 2003). Foi originalmente desenvolvido por Adulyanon e Sheiham (1997) construído em língua inglesa e posteriormente foi testado e validado em diversos países, para populações adultas de diversos intervalos etários. Esse questionário foi validado no Brasil (GOES, 2001) e tem sido utilizado em vários outros estudos (PEREIRA et al., 2009; ANGKAEW et al., 2017).
Neste estudo foi utilizada a versão modificada adaptada, composta por oito questões relacionadas com o impacto do procedimento nas atividades diárias dos pacientes incluindo comer, falar, limpeza da boca, sorrir e relaxamento, estado emocional, contato social, atividades ocupacionais (estudo ou trabalho) (MASALU e ASTROM, 2003). Na literatura, sua aplicação tem sido comumente relatada em reabilitações de coroas e próteses sobre implantes (ANGKAEW et al., 2017). Estudos clínicos com coroas monolíticas posteriores sobre dentes dificilmente relataram esses desfechos como resultados. Em uma revisão sistemática (WITTNEBEN et al., 2017), que investigou as evidências científicas existentes sobre os resultados estéticos relatados pelos pacientes para próteses fixas implanto-suportadas e suportadas por dente, relata que de um total de 2.675 artigos encontrados, estudos relatando essas avaliações em próteses fixas suportadas por dentes não foram encontrados. Dessa forma o objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho clinico e a satisfação estética de coroas monolíticas posteriores confeccionadas de dois materiais cerâmicos.
14
2. OBJETIVOS
Objetivo geral
Avaliar o desempenho clínico de coroas monolíticas unitárias posteriores confeccionadas por dois materiais cerâmicos: dissilicato de lítio e cerâmica infiltrada por polímero após 1, 6, 12 meses de acompanhamento.
Objetivos específicos
a) Determinar a taxa de sobrevida clínica global e a taxa de sobrevida para cada material investigado após 12 meses;
b) Classificar os parâmetros clínicos conforme os critérios de USPSH para cada grupo experimental nos tempos de acompanhamento de 1,6, 12 meses após a cimentação; c) Relatar descritivamente as principais falhas existentes após a reabilitação de acordo com
cada grupo e com os períodos de tempo.
d) Avaliar o impacto da reabilitação com coroas monolíticas posteriores na satisfação estética e na qualidade de vida dos pacientes ao longo do tempo.
15
3. ARTIGO
Desempenho clínico de coroas monolíticas posteriores de cerâmica infiltrada por polímero: ensaio clínico controlado, randomizado e duplo cego
Dayanne Monielle Duarte Mouraa, Rodrigo Othávio de Assunção e Souzab
a DDs, MsC, PhD, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, (UFRN), Departamento de
odontologia, Av. Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, Natal / RN. CEP: 59056-000/ Brasil. E-mail: d.monielle@hotmail.com; Phone: +55 (84) 998196017. https://orcid.org/0000-0003-2111-5205.
b DDs, MsC, PhD, Professor Adjunto, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, (UFRN),
Departamento de odontologia, Av. Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, Natal / RN. CEP: 59056-000/ Brasil. E-mail: rodrigoothavio@gmail.com; Phone: +55 (84) 3215-4104. http://orcid.org/0000-0003-0856-717.
16
RESUMO
Objetivo: avaliar por meio de um ensaio clínico controlado, randomizado e duplo-cego, o
desempenho clínico de coroas monolíticas unitárias posteriores confeccionadas em cerâmica infiltrada por polímero, bem como o impacto da reabilitação na satisfação estética e qualidade de vida dos pacientes. Materiais e Métodos: Um total de 20 pacientes que receberam 36 coroas foram incluídos neste estudo. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Os dentes sob reabilitação foram alocados por meio de um sorteio simples entre os grupos: Grupo Controle: (LD- dissilicato de lítio) e grupo Experimental (PIC -Vita Enamic/Vita Zahnfabrik). Registros fotográficos, radiográficos e informações clínicas foram coletados antes, durante e após a reabilitação. As coroas foram avaliadas quanto à taxa de sobrevida clínica (Critérios de USPSH modificados), satisfação estética (escala visual analógica- EVA), qualidade de vida (Oral Impacts on Daily Performances -OIDP), e tipo de falhas (biológicas e técnicas). A coleta de dados foi realizada por um único examinador calibrado e cego para o tipo de material, nos tempos de seguimento T0 (antes do início do tratamento), T1 (1 mês), T2 (6 meses) e T3 (12 meses). O OIDP e os critérios de USPHS foram analisados descritivamente. A satisfação estética foi analisada com Mann-Whitney/Teste de Friedman/ pós-testes de Wilcoxon. A análise de sobrevivência foi feita usando Kaplan-Meier seguido do teste de log-rank. O nível de significância foi estabelecido em (5%). Resultados: 36 coroas foram colocadas em 20 pacientes com uma média de idade de 47.17 anos (±13,91), sendo 22 (56,4%) coroas do grupo controle (LD) e 14 (35,9%) para o grupo experimental (PIC). A análise de Kaplan-Meier revelou uma taxa de sobrevida de 83,5% para PIC e de 86,2% para LD sem diferenças significativas entre eles (P>0.05). Quatro falhas foram registradas, 2 em cada grupo, sendo dois descolamentos, uma de PIC após 1 mês e uma de LD após 6meses. Houve também uma fratura do dente (LD) e mobilidade grau III (PIC) após 12 meses de acompanhamento. Não houve diferença significativa na satisfação estética, entre o grupo controle e grupo experimental (Mann-Whitney - P>0.05). A satisfação estética foi significativamente maior após 1(T1), 6(T2) e 12(T3) meses quando comparado ao baseline (T0) (Teste de Friedman - P<0.05). A reabilitação com coroas unitárias impactou positivamente na qualidade de vida dos pacientes. Conclusão: Este estudo demonstra que coroas monolíticas unitárias de PIC apresentaram desempenho clínico, estético e um impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes após 12 meses, similar ao LD.
Palavras chaves: Cerâmica infiltrada por polímero; Dissilicato de lítio; Adesão; Estética;
17
1. Introdução
Coroas totais monolíticas de cerâmicas estão se tornando uma alternativa às coroas tradicionais metalocerâmicas e cerâmicas bilayeres por apresentarem como vantagens a simplificação no processo de fabricação1 e a eliminação do chipping de cerâmicas de cobertura2 e maior precisão por serem fabricadas com tecnologia CAD/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing)2. Diversas cerâmicas podem ser utilizados para confecção de coroas monolíticas, dentre eles estão as cerâmicas a base de dissilicato de lítio3, zircônia translúcida e ultratranslúcida4, silicato de lítio e as cerâmicas híbridas infiltradas por polímeros (PIC).5 Dentre estes materiais cerâmicos, as coroas monolíticas de dissilicato de lítio tornaram-se rapidamente uma opção restauradora viável por apresentarem estética aliado a resistência à flexão (~375MPa), superior à das cerâmicas vítreas convencionais. Além disso, apresentam uma elevada longevidade clínica variando de 94,2 % após 7 anos6 à 97,33% após 12 anos7, podendo ser utilizada tanto em regiões anteriores como posteriores.2
Apesar da excelente longevidade clínica das coroas à base de dissilicato de lítio, alguns problemas tem sido relatados. De acordo com Schmitz et al.7 (2017), em seu estudo retrospectivo, após 12 anos de acompanhamento foi possível observar que o tipo de falha mais comum para coroas monolíticas em dentes posteriores foi a fratura do material. De acordo com os autores, embora relatos clínicos tenham mostrado esse tipo de restauração é muito confiável, os resultados do seu estudo parecem sugerir que as coroas de dissilicato de lítio são suscetíveis à sobrecarga mecânica e devem ser usado com cautela em pacientes com maior risco biomecânico (ex: bruxômano), e em coroas em dentes posteriores (2º molares), cuja região apresenta maior carga oclusal. Os autores sugerem que nessas situações clínicas outros materiais possam ser empregados7. Neste sentido, materiais com características híbridas das cerâmicas e das resinas compostas tem sido propostos, com o objetivo de agregar as melhores propriedades de ambos materiais, combinando a resistência8, estética9 e menor risco de fratura10 em tratamento restauradores como coroas totais monolíticas anteriores e posteriores11, inlays, onlays, facetas e coroas totais implanto suportadas.9,12 Dentre essa nova classe de materiais, denominada de cerâmica infiltrada por polímero (PIC), destaca-se a Vita Enamic (Vita Zahnfabrik), introduzida no mercado odontológico em 2013.
A VITA Enamic (VITA Zahnfabrik) é uma cerâmica bifásica, composta por uma matriz inorgânica de cerâmica feldspática (86% em peso) que é infiltrada por copolímeros orgânicos (uretano dimetacrilato-UDMA e trietileno glicol dimetactrilato TEGDMA, 14% em peso).8,9
18
Essa combinação, polímero-cerâmica, apresenta como como vantagens, resistência à flexão variando em torno de 150-160 MPa, estética e boa tolerância a danos, pois as duas fases interconectadas limitam a progressão das rachaduras.13-15 Quando uma força externa é exercida na superfície do PIC, sua deformação plástica e elástica pode absorver a energia diminuindo a probabilidade de fratura.16 Também possuem excelente usinabilidade devido a sua baixa fragilidade e módulo de elasticidade próximo ao da dentina (~37 GPa).8,15 Além disso, permite um processo de fabricação mais simplificado (chairside), que elimina a necessidade de assistência laboratorial16, além da facilidade de reparo.17 Estudos in vitro que avaliaram o comportamento mecânico e adesivo do PIC, indicam o material como uma opção a ser considerada por ser um material cerâmico confiável.9,18 Clinicamente, apesar do número reduzido de estudos longitudinais com coroas monolíticas posteriores de PIC, alguns autores relatam um desempenho clínico favorável com taxas de longevidade de 90% após 2 anos,5 chegando até a 93,9% após 3 anos.19
No entanto, além das características relacionadas ao material, outros fatores também podem influenciar na longevidade clínica das restaurações, como os relacionados à estética (cor e textura da superfície), forma anatômica da restauração, saúde periodontal e às opiniões subjetivas dos pacientes, tanto no que diz respeito à estética como à função.20 A demanda estética excelente é um requisito tanto para as restaurações anteriores como posteriores e os aspectos subjetivos dos pacientes - por exemplo, satisfação ou insatisfação do paciente com a saúde oral, quando não atendem às suas expectativas podem levar repercussões pisicológicas, sociais, nos hábitos alimentares e nos hábitos de higiene, os quais em longo prazo podem também comprometer a longevidade clínica da restauração.20,21
Dessa forma, apesar dos diversos estudos in vitro terem sido realizados para avaliar o desempenho da PIC, clinicamente apenas dois estudos com coroas totais posteriores foram encontrados e não utilizaram um grupo controle para comparação e sem associação à satisfação estética dos pacientes. Nesse sentindo, o objetivo do presente estudo foi avaliar por meio de um ensaio clínico controlado e randomizado duplo-cego, o desempenho clínico de coroas monolíticas unitárias posteriores de dissilicato de lítio e de PIC, bem como o impacto da reabilitação na satisfação estética e qualidade de vida dos pacientes. As hipóteses testadas foram: a) sobrevida clínica do PIC será semelhante ao LD; b) não serão observadas falhas após 12 meses de acompanhamento; c) a satisfação estética dos pacientes não será diferente entre os dois materiais cerâmicos testados e entre os tempos de acompanhamento.
19
2. Materiais e métodos
2.1.Considerações éticas
Este estudo é um ensaio clinico controlado e randomizado, duplo cego (paciente e examinador) com dois grupos para comparar o desempenho clínico de dois materiais cerâmicos: cerâmica de dissilicato de lítio (LD) e uma cerâmica infiltrada por polímero (PIC). Pacientes do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) com necessidade de tratamento restaurador com coroa unitária em dentes posteriores (pré-molares e (pré-molares) foram recrutados para este estudo clínico e atendidos no Projeto de Extensão Próteses Fixas Cerâmicas Livres de Metal. O desenho do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Onofre Lopes (nº 2.404.812) (Anexo 1) e cadastrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (RBR-7t4zxq) (Anexo2). Todos os pacientes que aceitaram ser reabilitados nas condições apresentadas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).
2.2.Plano amostral
Inicialmente, todos os pacientes que procuraram atendimento foram examinados e selecionados clinicamente e radiograficamente de acordo com os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos e, uma vez dentro dos critérios, foram submetidos a reabilitação de acordo com o número de elementos dentários a serem tratados. Os critérios de inclusão foram: a) paciente adulto saudável (idade> 18 anos), b) Saúde periodontal e higiene bucal satisfatória; c) o dente a ser restaurado deve apresentar vitalidade pulpar ou tratamento endodôntico satisfatório, sem alterações periapicais e alveolares e com laudo de um especialista; Foram excluídos do estudo pacientes com presença de doença periodontal grave, próteses removíveis no arco antagonista ou no mesmo arco do dente a ser tratado, sem estabilidade oclusal, presença de atividade parafuncional e/ou desordem temporomandibular não controlada, espaços desdentados adjacentes ao dente a ser restaurado e pacientes com necessidade de tratamento ortodôntico.
2.3.Grupos de estudos
Cada um dos dentes a serem tratados foi reabilitado de acordo com um tipo de material cerâmico: grupo controle (LD/dissilicato de lítio / IPS e.max CAD / Ivoclar Vivadent) ou grupo experimental (PIC/cerâmica infiltrada com polímero/ Vita Enamic / VITA Zahnfabrik). Todas
20
as coroas foram confeccionadas por pós-graduandos especialistas em prótese dentária, no Departamento de Odontologia da UFRN. O tratamento realizado (LD ou PIC) foi feito de forma randomizada, separadamente para cada elemento através de um sorteio simples. Para isso, dentro de envelopes opacos de cor preta, os nomes dos grupos foram igualmente colocados e, após a etapa clínica de moldagem dos preparos, o paciente sorteou um envelope para cada elemento dentário sob reabilitação.
2.4.Protocolo de estudo
Todas as etapas foram realizadas de maneira padronizada e sistematizada para os dois grupos. Na primeira consulta, os pacientes passaram por anamnese, histórico médico, histórico dentário, exame físico intra e extraoral. Também foram solicitados a ler e assinar o TCLE para participar do estudo clínico. Fotografias intraorais (frontal, oclusal e lateral da coroa e dos dentes adjacentes) e radiografias periapicais digitais padronizadas foram realizadas para cada dente. Posteriormente, os pacientes também responderam a um questionário de satisfação estética abordando perguntas sobre a percepção estética utilizando uma escala visual analógica (EVA). Após, foi realizada a moldagem dos arcos superiores e inferiores com hidrocolóide irreversível (Jeltrate, Dentsply, EUA), seguida da confecção de modelos de gesso (Gesso tipo III). Os modelos foram enviados previamente ao laboratório de prótese dentária para confecção de provisórios em CAD/CAM para ambos os grupos.
21
22
2.5.Procedimentos protéticos
A figura 1 mostra um fluxograma com o delineamento da pesquisa, a descrição dos procedimentos realizados e dados coletados em cada etapa do tratamento. O preparo do dente seguiu o seguinte protocolo: redução oclusal de 1,5mm-2mm e redução axial de 1mm, com uma conicidade de 8 a 10 graus e ângulos arredondados.23 Para o preparo foram utilizadas pontas diamantada 4138, 2135 e 3203 (KG Sorensen, Cotia/SP/Brasil) em alta rotação sob irrigação constante. O término foi do tipo chanfro largo (~1mm)23 confeccionado com a ponta diamantada 4138, preferencialmente supragengival ou ao nível gengival, para ambos os grupos. O acabamento e polimento dos preparos foram feitos com pontas diamantadas de granulação fina (4138F), broca multilaminada (Komet, Santo André /SP/Brasil) e polidor de Arkansas (Komet, Santo André /SP/Brasil) em contra-ângulo multiplicador (Kavo, Joinville/SC/Brasil).
Para os dentes tratados endodônticamente com mais de 2 mm de remanescente coronário, foi indicado um pino de fibra de vidro (PFV)22 (White Post DC/FGM/Joinville/SC/Brasil). Para dentes com menos de 2 mm de remanescente coronário, foi indicada a confecção de Núcleo metálico fundido (NMF – níquel cromo), utilizando a técnica da modelagem com resina acrílica (PATTERN RESIN™ LS- GC América, IL, Estados Unidos) com o auxílio do pinjet (PINJET/Angelus/ Londrina/PR/Brasil). Os retentores intra-radiculares e os pinos de fibra foram cimentados utilizando cimento resinoso autoadesivo RelyX™ U200 (3M/ESPE/St Paul/MN/Estados Unidos). Para pacientes com dentes vitais, e/ou com restaurações antigas nos elementos dentários sob tratamento, essas foram substituídas e foi realizado um núcleo de preenchimento com resina composta (Z350/3M ESPE/St Paul/MN/Estados Unidos) e sistema adesivo universal (Single Bond Universal, 3M ESPE).
Após o preparo, as coroas provisórias confeccionadas em CAD/CAM reembasadas com resina acrílica (Dencôr lay, Artigos Odontológicos- Clássico SP, Brasil) ajustadas, polidas e cimentadas com cimento provisório (Provicol/Voco/Cuxhaven/Alemanha) em seu respectivo preparo. Após uma semana os dentes foram avaliados periodontalmente quanto à necessidade de cirurgia periodontal para aumento de coroa clínica ou recuperação do espaço biológico. Mediante sondagem, dentes com coroa clínica menor que 3mm² e com distância biológica menor que 2mm² foram submetidos a cirurgia periodontal.24 Após a etapa cirúrgica foi aguardado um período de 60 dias para continuação dos procedimentos protéticos. Para o dente sem necessidade cirúrgica, a moldagem foi feita uma semana após o preparo do dente e ajuste das coroas temporárias.
23
O molde dos preparos foi obtido pela técnica da dupla moldagem, utilizando fio retrator nº000 e nº00 (Ultradent, Indaiatuba/SP/Brasil) para afastamento gengival, e moldagem com silicone de adição densa e fluida (Express XT, 3M ESPE, St Paul, MN, Estados Unidos). Nesta etapa, foi realizada a seleção de cor/tipo do substrato (pino/núcleo/resina composta/dentina) e a cor final das coroas realizada utilizando a escala da VITA Classical (Vita Zhanfabrick) por um mesmo operador, sempre em um mesmo ambiente com a mesma iluminação. A randomização do tipo de material para cada elemento dentário foi realizada utilizando envelopes opacos como já descrito anteriormente. Em seguida, os moldes de trabalho, com todas as informações foram enviados para um mesmo laboratório para a confecção dos modelos de trabalho e coroas finais de acordo com o material selecionado.
Previamente à cimentação, as coroas foram avaliadas no modelo troquelizado para verificar a adaptação e no modelo em monobloco para avaliar o ponto de contato. Neste momento, após a remoção das coroas provisórias, o excesso de cimento provisório foi removido com explorador e o dente foi limpo profilaxia com pasta de pedra-pomes e água com uma escova macia de polimento de microtuf (DHpro/São Paulo/SP/Brasil) durante 20s seguida da lavagem com jatos de ar e água e seco com jatos de ar. Após, foram verificados volume, anatomia, cor e presença de defeitos/trincas, ponto de contato e desadaptações através de uma prova à seco sobre o elemento dentário. Para a cimentação das coroas inicialmente estas foram limpas com álcool 70% por 1 minuto e secas. O interior das coroas foi condicionado com ácido fluorídrico a 10% (FGM/Brasil) conforme o tipo de material cerâmico (LD: 20s e PIC: 60s), seguidos da lavagem com jatos de ar/água durante 60s e secas com jatos de ar. Após, foram silanizadas por 1 minuto (RelyX Ceramic Primer/3M ESPE) e deixadas secar.
O cimento resinoso autoadesivo (RelyX ™ U200 (3M / ESPE) foi espatulado e aplicado na superfície interna da coroa conforme recomendações do fabricante, a qual foi colocada em posição sob pressão constante. Após remoção do excesso de cimento com pincel nas regiões vestibulares/linguais e ou palatinas25, seguido de fio dental e/ou curetas nas regiões proximais, o gel bloqueador de oxigênio foi aplicado sobre as margens da restauração. A polimerização foi realizada com aparelho fotopolimerizador LED Radii/SDI com intensidade de 1200 mW/cm2 em cada face por 40 segundos (vestibular/lingual e oclusal). Na mesma sessão, o ajuste oclusal foi realizado após a cimentação com pontas diamantadas F ou FF (KG Sorensen), utilizando carbonos (200 µm e 40 µm/ Bausch/EUA) seguido de borrachas para polimento intraoral (Polidor intraoral CA, American Burs, Palhoça/SC/Brasil).
24
Os pacientes foram orientados a retornar uma semana após a cimentação, para remoção dos excessos remanescentes de cimento, conferência do ajuste oclusal. Nesse momento também foram realizadas fotografias e radiografias digitais. A figura 2 mostra as etapas clinicas do preparo à cimentação.
25 Figura 2: Etapas clínicas da confecção de coroas monolítica: A) aspecto inicial do elemento dentário; B) confecção de retentor intra-radicular de acordo com o remanescente; C) Cimentação de pino de fibra de vidro para posterior adaptação da coroa provisória; D) Aspecto do elemento dentário após 1 mês de cirurgia. E) Limpeza do substrato com pedra-pomes e água; F) Prova à seco da coroa cerâmica de Vita Enamic sobre o modelo de gesso; I) Condicionamento da peça com ácido hidrofluorídrico 10% de acordo com cada material; J) Silanização durante 1 minuto; K) Cimentação com cimento resinoso RelyX U200 + fotopolimerização 40s/face.
26
2.6.Coleta de dados
A coleta de dados foi feita para todos os participantes de acordo com a variável. Os tempos de seguimento foram T0 (antes da intervenção), 1(T1), 6(T2) e 12 (T3) meses após a cimentação. Nos pacientes com mais de uma coroa, o tempo de seguimento foi contado para cada dente reabilitado separadamente. As variáveis clínicas foram coletadas usando:
• Dados demográficos e caracterização do dente incluindo: sexo, idade, localização e tipo de dente (pré molar ou molar/superior e inferior), altura dos preparos, espessura da coroa e o tipo de substrato dentário (dentina e resina composta, Núcleo metálico fundido, pino de fibra de vidro) foram coletados durante as etapas clínicas. A espessura de todos as faces da coroa foi verificada com um espessímetro previamente à etapa de cimentação por um único operador. Em cada face, a espessura foi registrada em nove pontos (Figura 3). As alturas dos preparos (distância entre o término e a face oclusal) foram verificadas nos modelos troquelizado, utilizando uma sonda milimetrada periodontal (Carolina do Norte). Três medições por face foram realizadas. Todos os dados foram registrados na ficha clínica.
• United States Public Health Service – USPHS26: As coroas cimentadas foram avaliadas clinicamente com espelho e sonda exploradora (nº 05), por um único avaliador calibrado e que não esteve envolvido durante o tratamento protético. Os parâmetros foram classificados como Alpha (A) em caso de nenhum problema, o Bravo (B) em caso de menor extensão do complicação, Charlie (C) se a complicação foi maior e delta (D) se a coroa teve que ser removida devido à complicação (Tabela 1). Coroas classificadas em "Alpha" e "Bravo" foram consideradas como sucesso. A classificação "Charlie" na ausência de qualquer "Delta" resultou em uma complicação, mas não em uma falha18. A ocorrência de qualquer classificação “Delta”, foi considerada uma falha. Os critérios de USPHS foram coletados nos períodos de 1(T1), 6(T2) e 12 meses(T3). A avaliação clínica das coroas foi realizada por um único examinador previamente calibrado. Para calibração, um mesmo examinador avaliou clinicamente 10% da amostra (coroas) com intervalo de tempo de 8 dias entre as coletas. Em seguida, o coeficiente Kappa foi calculado no site http://justusrandolph.net/kappa/. O índice Kappa obtido foi maior que 0,75 indicando uma concordância ótima.28
27
• Falhas: As falhas também foram avaliadas qualitativamente e subdivididas de acordo com o tipo em falhas em: biológicas (sensibilidade dentinária, dor, cáries secundárias, fratura do dente e doença periodontal) e técnicas (fratura da cerâmica, descolamentos)27. A presença de cárie secundária foi examinada visualmente com um explorador e com o auxílio de radiografias interproximais e registradas em ficha clínica
• Avaliação da satisfação estética: sete parâmetros relacionados à satisfação do paciente com as coroas, incluindo: satisfação com o sorriso, cor, forma, tamanho, resultado estético e naturalidade do tratamento, foram avaliados com EVA.28 A EVA foi utilizada antes do tratamento (T0) e nos períodos de 1(T1), 6(T2) e 12 meses(T3). Os pacientes marcaram sua percepção subjetiva em cada categoria em uma linha horizontal em scores que variam de 0 a 10 e que posteriormente foram analisados estatisticamente.
• Avaliação do impacto da reabilitação na qualidade de vida: um questionário modificado OIDP (Oral Impact of Daily Performances)29 foi adaptado para esta pesquisa e foi aplicado para todos os pacientes. Esse questionário aborda oito questões referentes ao impacto do tratamento reabilitador no: comer, limpeza da boca, estudo, sorrir, estado emocional, contato social, falar e relaxamento. A avaliação foi executada 1 mês após a cimentação e nos acompanhamentos 6 meses e 12 meses. Inicialmente, os pacientes respondiam se tratamento interferiu “sim” ou “não”. Se a resposta fosse “sim”, o paciente respondeu se esse impacto foi positivo ou negativo, após o tratamento reabilitador.
Figura 3: Desenho esquemático referente aos locais de verificação da espessura com espessímetro em cada face por terços: O:
28
Tabela 1: Critérios de USPHS modificados26
Critério Alfa Bravo Charlie Delta
Cor da restauração Sem diferença de cor e/ou translucidez entre a restauração e o dente adjacente.
Pouca diferença de cor e/ou translucidez entre a
restauração e o dente adjacente.
Cor e/ou translucidez com comprometimento estético.
Restauração necessitando substituição.
Superfície oclusal Superfície lisa. Trincas e/ou fratura da cerâmica, sem prejudicar estética ou função e/ou expor a estrutura dentária.
Fissuras na cerâmica detectáveis com o explorador.
Fratura da cerâmica com prejuízo da estética e /ou exposição da estrutura dentária/Restauração necessitando de
reparo.
Descoloração marginal Sem descoloração da
margem.
Descoloração da margem. - -
Integridade marginal Nenhuma evidência visível de fenda ao longo da margem; nenhuma retenção detectável e/ou penetração do explorador.
Evidência visível de fenda, retenção detectável, mas sem penetação do explorador.
Evidência visível de fenda; com penetração do explorador.
Restauração fraturada necessitando de reparo.
Descolamento Sem descolamento Com descolamento.
29
2.7.Análise estatística
A estatística descritiva foi calculada com o SPSS 2.3 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA). O nível de significância foi estabelecido em (5%). Cada falha biológica e técnica foi considerada como um evento estatístico. A normalidade foi verificada por meio do teste Kolmogorov-Smirnov e os dados se apresentaram como não normais (P>0,05). As performances do OIDP e do USPHS foram avaliadas descritivamente. O teste Qui-quadrado de Pearson foi utilizado para avaliar a relação entre as variáveis demográficas/caracterização do dente para cada grupo experimental. Essas variáveis foram categorizadas para facilitar a análise estatística.
A análise de sobrevida de Kaplan-Meier foi realizada para estimar a taxa de sobrevida cumulativa para cada grupo, seguido do teste de Log-rank para comparar taxas de sobrevida entre os grupos. Os critérios de satisfações estética medidos com a EVA foram analisados com o teste U de Mann-Whitney para avaliar diferenças entre o grupo controle e experimental, em cada tempo de acompanhamento. O teste de Friedman e pós-testes de Wilcoxon também foram utilizados para avaliar diferenças significativas entre os critérios de satisfação estética entre os tempos de acompanhamento.
O poder da amostra para a EVA foi calculado para cada item, com um intervalo de confiança de 95%. Considerando a diferença existente entre os grupos o poder estatístico foi 99.99%, assim, a amostra é capaz de detectar diferenças na satisfação estética entre os dois tipos de materiais. Contudo, o poder da amostra para o desfecho de sobrevida clínica foi relativamente baixo e os resultados devem ser interpretados considerando essa limitação.
3. Resultados
3.1.Caracterização da amostra
Um total de 36 coroas foram colocadas em 20 pacientes (17 mulheres e 3 homens) com uma média de idade de 47,17 anos (±13,91). Quanto ao tipo de material, 22(61,1%) coroas corresponderam ao grupo controle (LD) e 14 (39,9%) coroas foram confeccionadas para o grupo experimental (PIC). A idade dos participantes nos dois grupos (P=0,808) e o sexo (P=0.126) não diferiram significativamente (Tabela 2). Nove participantes receberam mais de uma coroa. Das coroas (N=36), 23 (58,9%) foram colocadas em dentes superiores, sendo 14 (35,9%) em pré-molares e 9 (23%) em molares. Treze coroas foram instaladas em dentes inferiores, 6 (15,4%) em pré-molares inferiores e 7 (17,9%) em molares inferiores. Quanto ao tipo de substrato, 7 (19,4%) coroas foram cimentadas sobre Núcleo Metálico Fundido, 13
30
(36,1%) sobre dentina/resina composta e 16 (44,4%) sobre pino de fibra de vidro. No que diz respeito à espessura, todas as coroas (N=36) tiveram uma média de espessura de 1,6mm² (±0,2). A média de altura dos preparos dentários para todas as coroas foi de 3,84mm²±0,9. Não foram encontradas diferenças significativas entre a espessura total (P=0,418), espessura oclusal (P=0,530), altura do preparo (P=0,453), tipos de dente (P=0,40), localização (P=0,45) e tipo de substrato (P=0,07) ao comparar os grupos controle (LD) e experimental (PIC) (Teste Qui-quadrado de Pearson- 5%). Os dados da caracterização da amostra, o resultado da relação entre os grupos e suas diferenças estatísticas estão apresentados na tabela 2.
3.2.Longevidade Clínica (critérios USPHS modificado)
Nos critérios do USPHS modificado, a avaliação dos índices clínicos de cor da restauração, superfície oclusal, descoloração marginal, integridade marginal, fratura da cerâmica e descolamento, foi realizada por um único examinador calibrado (Kappa ≥ 0,75) (G.M.A). Os resultados de 1 mês, 6 e 12 meses para cada material está apresentado nas tabelas 3 e 4. Não foi observado fratura da cerâmica, diferenças de cor, descoloração e alterações marginais. Uma coroa do grupo controle (LD) apresentou para o critério superfície oclusal o score “Charlie”, mas o defeito não exigiu uma correção mais invasiva além do polimento com pontas de borracha para acabamento e polimento. Duas coroas, uma de cada grupo tiveram o score “Delta” para descolamento após 1 e 6 meses e foram consideradas como uma falha técnica. A figura 4 ilustra o aspecto oclusal e vestibular de uma coroa de PIC após 1, 6 e 12 meses. A figura 5 ilustra o aspecto oclusal e radiográfico de uma coroa de LD após 12 meses.
3.3. Falhas
Quatro restaurações falharam, duas por falhas técnicas e duas por falhas biológicas. Duas coroas, 1 de PIC e 1 de LD tiveram descolamento (N=2) após 1 e 6 meses respectivamente (Figura 6 e 7). Para as coroas com descimentação, como o dente não apresentava nenhuma lesão de cárie, a recimentação foi realizada utilizando uma outra estratégia de cimentação (RelyX Ultimate + Single Bond Universal). Para isso, após remoção do cimento residual com jatos de óxido de alumínio (Al2O3- 50µm, 2bar, Bioart, SP, Brasil), seguido da lavagem em cuba ultrassônica com água destilada durante 2 minutos, a coroa foi condicionada e silanizada, seguindo o mesmo protocolo previamente descrito. A limpeza do substrato também foi realizada como previamente descrito. Após, uma fina camada do adesivo (Single Bond Universal- 3M ESPE/ Irvine, CA, EUA) foi aplicada no substrato dentário com um microbrush por 20s, seguida de leves jatos de ar por 5s para evaporação do solvente. O cimento resinoso
31
(RelyX Ultimate/3M ESPE) foi espatulado e aplicado na superfície interna da coroa conforme recomendações do fabricante (Figura 7). A remoção dos excessos e polimerização foi realizada seguindo os mesmos parâmetros previamente descritos.
Duas falhas biológicas também foram registradas após 12 meses de acompanhamento, que foram uma fratura de raiz (grupo controle-LD) (N=1) e mobilidade (grupo experimental- PIC) (mobilidade dentária grau III) (N=1). Nesta situação os elementos dentários precisaram ser extraídos. Não foram observadas fraturas do material cerâmico ou cáries secundárias. Os tipos de falhas e as suas associações com as principais variáveis da pesquisa são apresentadas na tabela 5.
32
Tabela 2: Descrição da quantidade de coroas de acordo com a variáveis do estudo e a comparação por grupo experimental.
P: Valor de P(5%) para Teste de Qui-Quadrado de Pearson.
VARIÁVEIS Grupo TOTAL % X2 P
Controle Experimental IDADE 18 A 29 ANOS 2 4 6 17,1% 1,19 0,808 30 A 60 ANOS 15 6 22 60,0% ACIMA DE 60 ANOS 4 4 8 22,9% SEXO FEMININO 20 10 30 83,3% 2,34 0,126 MASCULINO 2 4 6 16,7% ESPESSURA TOTAL <1,5MM 8 7 15 41,7% 0,65 0,418 >1,6MM 14 7 21 58,3% ESPESSURA OCLUSAL >0-1,3 12 7 19 61,1 0,07 0,530 1,3-2,5 10 7 17 38,9 ALTURA DO PREPARO <3 MM 5 1 6 16,7% 1,58 0,453 ENTRE 3-5 MM 15 11 26 72,2% >QUE 5MM 2 2 4 11,1% TIPO DE DENTE PRE MOLARES 11 9 20 55,6% 0,71 0,400 MOLAR 11 5 16 44,4% LOCALIZAÇÃO SUPERIORES 13 10 23 63,9% 0,56 0,450 INFERIORES 9 4 13 36,1% TIPO DE SUBSTRATO NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO 4 3 7 19,4% 5,10 0,078 DENTINA E RESINA COMPOSTA 11 2 13 36,1% PINO DE FIBRA E RC 7 9 16 44,4%
33
Tabela 3: Resultados dos critérios USPHS para as coroas de dissilicato de lítio após 1, 6 e 12 meses n (%).
Material Critério 1 mês (n=22) em % 6 meses (n= 16) em % 12 meses (n=13)a
A B C D A B C D A B C D Dissilicato de lítio (LD) Cor da restauração 19 (86,4) 3 (13,6) 14 (87,5) 2 (12,5) 12 (92,3) 1 (7,7) Superfície oclusal 20 (90,9) 2 (9,1) 14(86,5) 1 (6,2) 13 (100) Descoloração marginal 22 (100) 15 (93,8) 13 (100) Integridade marginal 21 (95,5) 1 (4,5) 15 (93,8) 13 (100) Fratura da cerâmica 22 (100) 15 (93,8) 13 (100) Descolamento 22 (100) 1 (6,2)* 13 (100) *Falha técnica;
a Falha biológica em um elemento dentário.
34
Tabela 4: Resultados dos critérios USPHS para as coroas de PIC após 1, 6 e 12 meses n (%).
Material Critério 1 mês (n=14) 6 meses (n= 14) 12 meses (n=11)a
A B C D A B C D A B C D Cerâmica infiltrada por polímero (PIC) Cor da restauração 13(92,9) 13(92,9) 1(7,1) 9(81,8%) 2(18,2%) Superfície oclusal 13(92,9) 14(100) 11(100) Descoloração marginal 13(92,9) 14(100) 11(100) Integridade marginal 13(92,9) 13(92,9) 1(7,1) 11(100) Fratura da cerâmica 13(92,9) 14(100) 11(100) Descolamento 1(7,1) * 14(100) 11(100) *Falha técnica;
a Falha biológica em um elemento dentário.
35
Tabela 5: Características detalhadas das coroas onde foram observadas falhas.
n= número de coroas que falharam; NMF: núcleo metálico fundido; PMS: pré-molar superior; MI: molar inferior; F: sexo feminino. M: sexo masculino.
Falha n Tempo Sexo Grupo Tipo de
substrato Dente Altura do preparo Espessura da coroa Cirurgia periodontal Desfecho Fratura do dente
1 12 meses F Controle NMF 1ºPMS 4,7mm² 1,7mm² Sim Exodontia
Descolamento 1 1 mês M Experimental Pino de fibra de vidro 1ºMI 2,6mm² 1,5mm² Não Recimentação
1 6 meses M Controle Dentina 1ºMI 3,0mm² 1,6mm² Não
Doença periodontal
36
Figura 4: Vista oclusal e vestibular de coroa cerâmica de PIC cimentada sob NMF após 1 (A),
37
Figura 5: Vista oclusal de coroa monolítica de dissilicato de lítio no elemento 26 após cimentação (A) 1 mês (B) 6 meses (C) e (D) 12 meses;
38
Figura 6: Descolamento da coroa cerâmica de dissilicato de lítio após 6 meses. A) aspecto inicial 1 mês após a cimentação; B) Aspecto do
preparo após o descolamento de coroa do elemento 36 após 6 meses, evidenciando substrato sem nenhum remanescente de cimento resinoso. C) Aspecto interno da coroa com remanescentes de cimento resinoso.
39
Figura 7: A) aspecto inicial de coroa Vita Enamic no elemento 36 após a cimentação; B) Aspecto da coroa após 1 mês com descolamento e com remanescente
de cimento resinoso aderido a coroa. C) aspecto do preparo, verificando a altura clínica com sonda milimetrada periodontal; D) Após a limpeza de remanescentes de cimento resinoso da superfície interna da cora, foi realizado o condicionamento da peça com HF10% durante 60s, seguida da aplicação do silano; E) tratamento de superfície do dente, aplicando o sistema adesivo universal (Single Bond Universal); F) Cimentação da coroa com cimento resinoso dual RelyX Ultimate (3M ESPE); G-H) aspecto clinico da coroa de Vita Enamic após 12 meses da recimentação. I) Aspecto radiográfico do elemento 36 após 12 meses da recimentação.
40
3.4. Análise de Kaplan-Meier
A análise de Kaplan-Meier revelou uma taxa de sobrevida total de 85,4% (IC 95%, 65,1% -94,3%). A taxa de sobrevida após 12 meses para o grupo experimental (PIC) foi de 83,5% (IC95%, 48,0% -95,7%) e para o grupo controle (LD) de 86,2% (IC95%, 54,6% -96,4%). O teste log-rank indicou que não houve diferenças estatísticas entre os 2 grupos (x2= 0.08; P=0.78). As taxas de sucesso estão graficamente apresentadas na Figura 8.
Figura 8: Curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier de coroas cerâmicas monolíticas de PIC e de
dissilicato de lítio após 12 meses. Grupo Controle: Dissilicato de lítio; Grupo experimental: PIC
3.5. Satisfação estética (EVA)
A estatística descritiva com as médias, desvio padrão, medianas e os quartis (Q25-Q75) está apresentado na tabela 5. O teste de Mann-Whitney revelou que não houve diferença significativa na satisfação estética, entre o grupo controle e grupo experimental, em nenhum dos critérios de satisfação coletados, e em nenhum dos tempos de acompanhamento (P>0.05).
41
Tanto para o grupo controle quanto para o grupo experimental, a satisfação estética dos pacientes avaliados para todos os critérios, foi significativamente maior após 1(T1), 6(T2) e 12(T3) meses quando comparado ao baseline (T0- sem intervenção clínica) (P<0.05). Não houve diferença significativa entre os tempos T1, T2 e T3 para nenhum dos critérios e grupos (Teste de Friedman/pós-testes de Wilcoxon e penalização de Bonferroni). Os resultados entre os critérios coletados de acordo com cada material e em cada tempo de acompanhamento e as diferenças estatísticas estão apresentados na tabela 5.
3.6. OIDP (Oral Impact of Daily Performances)
A frequência (%) para cada uma das performances do OIDP de acordo com o tempo de acompanhamento está apresentado na figura 9. Pode-se observar que predominantemente para todas performances a reabilitação com coroas unitárias impactou positivamente ou não teve nenhuma influência. As performances de comer, limpeza da boca e estado emocional foram com mais frequência afetadas negativamente pela reabilitação após 1, 6 e 12 meses.
42
Tabela 6: Média e desvio padrão dos scores obtidos para as variáveis de satisfação estética dos pacientes (EVA) com relação ao sorriso, cor
da coroa, formato da coroa, tamanho da coroa, resultado estético e naturalidade do tratamento, antes do tratamento (T0), 1 mês após a cimentação das coroas (T1) e nos períodos de acompanhamento de 6 meses (T2) e 12 meses (T3) para cada grupo experimental. Nível de significância (5%).
Controle Experimental
Variável n Média DP Mediana Q25-Q75 n média DP Mediana Q25-Q75 Valor
de P* Sorriso T0 22 4,8b 2.82 5.00 2,25-7,25 14 6,40b 2.00 6.00 5.0-8.0 0,067 Sorriso T1 19 8,45a 2.2 10 8.0-10 12 9,0a 1.3 9 8.0-10 0,51 Sorriso T2 22 9,18a 1,9 10 10.-10 14 8,90a 1,9 10 10.-10 0,847 Sorriso T3 22 8,91a 2.1 10 9.0-10 14 9,10a 1.3 10 7.0-10 0,872 Valor de P** <0,001 0,007 Cor T0 22 2.18b 1,8 3 0.0-3.25 14 2.70b 2 3 0.0-4.0 0.603 Cor T1 19 8.90a 1.3 10 0.7-10 12 9.70a 0.5 10 9.0-10 0.06 Cor T2 16 9.27a 1,5 10 9.7-10 14 9,20a 1,5 10 9.0-10 0.49 Cor T3 11 9.09a 0.85 10 8.7-10 10 9.20a 1.9 10 9.0-10 0.935 Valor de P** <0,001 <0,001 Formato T0 22 2.0b 1.5 3 1.0-3.0 14 2,2b 2.3 1 1.0-3.0 0.172 Formato T1 19 9.80a 0.63 10 8.2-10 12 9.22a 0.64 10 8.2-10 0.341 Formato T2 16 9.45a 1 10 9.7-10 14 9.30a 1 10 8.0-10 0.803 Formato T3 11 9.64a 0.63 10 10.-10 10 9.50a 0.92 10 8.0-10 0.602 Valor de P** <0,001 <0,001 Tamanho T0 22 1,8b 1.8 3 0-3 14 2.9b 1,5 10 0-5 0.689 Tamanho T1 19 9,55a 0.6 10 8.7-10 12 9.70a 0.6 10 10.-10 0.140 Tamanho T2 16 9.64a 0.6 10 9.7-10 14 9.80a 0.49 10 9.0-10 0.5 Tamanho T3 11 9.73a 0.31 10 10.-10 10 9.70a 0.82 10 9.0-10 0.918 Valor de P** <0,001 <0,001 Resultado estético T0 22 1.64b 1.5 10 0.75-3.0 14 1.70b 2 10 0-3 0.431 Resultado estético T1 19 9.64a 0.69 10 9.0-10 12 9.82a 0.40 10 10.-10 0.085
43
Resultado estético T2 16 9.36a 0.63 10 10.-10 14 9,30a 1.5 10 9.0-10 0.6
Resultado estético T3 11 9.45a 0.69 10 9.0-10 10 9.60a 0.82 10 9.0-10 0.704
Valor de P** <0,001 <0,001
Tratamento natural T0 22 1.45b 1.6 1.0 0-2.5 14 2b 2.2 1 0-4.0 0.453
Tratamento natural T1 19 9.64a 0.7 10 9.0-10 12 9.50a 0.6 10 9.0-10 0.549
Tratamento natural T2 16 9.18a 0.96 10 8.0-10 14 9.50a 1.19 10 9.0-10 0.502
Tratamento natural T3 11 9.27a 0.85 10 8.7-10 10 9.40a 1.2 10 8.0-10 0.768
Valor de P** <0,001 <0,001
* Teste não-paramétrico de Mann-Whitney (comparação entre grupo experimental e controle em uma mesma variável e mesmo tempo). **Teste de Friedman (comparação para a mesma variável em diferentes tempos de acompanhamento dentro de um mesmo grupo experimental).
a,b Pós-teste de Wilcoxon e penalização de Bonferroni. Letras minúsculas diferentes denotam diferenças significativas entre os tempos de acompanhamento para uma mesma variável dentro de um mesmo grupo experimental.
44
Figura 9: Distribuição percentual do impacto em relação às performances do OIDP após 1, 6
e 12 meses após a cimentação das coroas monolíticas de cerâmicas.
4. Discussão
O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho clínico de coroas monolíticas unitárias posteriores de dissilicato de lítio e de PIC, bem como o impacto da reabilitação na satisfação estética e qualidade de vida dos pacientes. A primeira hipótese de que a sobrevida clínica do PIC será semelhante ao LD, foi aceita. De acordo com os resultados deste estudo, taxas de longevidade de 86,2% para o LD e de 83,5% para o PIC não foram significativamente diferentes entre si, o que demonstra um excelente resultado positivo após um ano de acompanhamento para ambos os materiais.
