A estatística descritiva com as médias, desvio padrão, medianas e os quartis (Q25-Q75) está apresentado na tabela 5. O teste de Mann-Whitney revelou que não houve diferença significativa na satisfação estética, entre o grupo controle e grupo experimental, em nenhum dos critérios de satisfação coletados, e em nenhum dos tempos de acompanhamento (P>0.05).
41
Tanto para o grupo controle quanto para o grupo experimental, a satisfação estética dos pacientes avaliados para todos os critérios, foi significativamente maior após 1(T1), 6(T2) e 12(T3) meses quando comparado ao baseline (T0- sem intervenção clínica) (P<0.05). Não houve diferença significativa entre os tempos T1, T2 e T3 para nenhum dos critérios e grupos (Teste de Friedman/pós-testes de Wilcoxon e penalização de Bonferroni). Os resultados entre os critérios coletados de acordo com cada material e em cada tempo de acompanhamento e as diferenças estatísticas estão apresentados na tabela 5.
3.6. OIDP (Oral Impact of Daily Performances)
A frequência (%) para cada uma das performances do OIDP de acordo com o tempo de acompanhamento está apresentado na figura 9. Pode-se observar que predominantemente para todas performances a reabilitação com coroas unitárias impactou positivamente ou não teve nenhuma influência. As performances de comer, limpeza da boca e estado emocional foram com mais frequência afetadas negativamente pela reabilitação após 1, 6 e 12 meses.
42
Tabela 6: Média e desvio padrão dos scores obtidos para as variáveis de satisfação estética dos pacientes (EVA) com relação ao sorriso, cor
da coroa, formato da coroa, tamanho da coroa, resultado estético e naturalidade do tratamento, antes do tratamento (T0), 1 mês após a cimentação das coroas (T1) e nos períodos de acompanhamento de 6 meses (T2) e 12 meses (T3) para cada grupo experimental. Nível de significância (5%).
Controle Experimental
Variável n Média DP Mediana Q25-Q75 n média DP Mediana Q25-Q75 Valor
de P* Sorriso T0 22 4,8b 2.82 5.00 2,25-7,25 14 6,40b 2.00 6.00 5.0-8.0 0,067 Sorriso T1 19 8,45a 2.2 10 8.0-10 12 9,0a 1.3 9 8.0-10 0,51 Sorriso T2 22 9,18a 1,9 10 10.-10 14 8,90a 1,9 10 10.-10 0,847 Sorriso T3 22 8,91a 2.1 10 9.0-10 14 9,10a 1.3 10 7.0-10 0,872 Valor de P** <0,001 0,007 Cor T0 22 2.18b 1,8 3 0.0-3.25 14 2.70b 2 3 0.0-4.0 0.603 Cor T1 19 8.90a 1.3 10 0.7-10 12 9.70a 0.5 10 9.0-10 0.06 Cor T2 16 9.27a 1,5 10 9.7-10 14 9,20a 1,5 10 9.0-10 0.49 Cor T3 11 9.09a 0.85 10 8.7-10 10 9.20a 1.9 10 9.0-10 0.935 Valor de P** <0,001 <0,001 Formato T0 22 2.0b 1.5 3 1.0-3.0 14 2,2b 2.3 1 1.0-3.0 0.172 Formato T1 19 9.80a 0.63 10 8.2-10 12 9.22a 0.64 10 8.2-10 0.341 Formato T2 16 9.45a 1 10 9.7-10 14 9.30a 1 10 8.0-10 0.803 Formato T3 11 9.64a 0.63 10 10.-10 10 9.50a 0.92 10 8.0-10 0.602 Valor de P** <0,001 <0,001 Tamanho T0 22 1,8b 1.8 3 0-3 14 2.9b 1,5 10 0-5 0.689 Tamanho T1 19 9,55a 0.6 10 8.7-10 12 9.70a 0.6 10 10.-10 0.140 Tamanho T2 16 9.64a 0.6 10 9.7-10 14 9.80a 0.49 10 9.0-10 0.5 Tamanho T3 11 9.73a 0.31 10 10.-10 10 9.70a 0.82 10 9.0-10 0.918 Valor de P** <0,001 <0,001 Resultado estético T0 22 1.64b 1.5 10 0.75-3.0 14 1.70b 2 10 0-3 0.431 Resultado estético T1 19 9.64a 0.69 10 9.0-10 12 9.82a 0.40 10 10.-10 0.085
43
Resultado estético T2 16 9.36a 0.63 10 10.-10 14 9,30a 1.5 10 9.0-10 0.6
Resultado estético T3 11 9.45a 0.69 10 9.0-10 10 9.60a 0.82 10 9.0-10 0.704
Valor de P** <0,001 <0,001
Tratamento natural T0 22 1.45b 1.6 1.0 0-2.5 14 2b 2.2 1 0-4.0 0.453
Tratamento natural T1 19 9.64a 0.7 10 9.0-10 12 9.50a 0.6 10 9.0-10 0.549
Tratamento natural T2 16 9.18a 0.96 10 8.0-10 14 9.50a 1.19 10 9.0-10 0.502
Tratamento natural T3 11 9.27a 0.85 10 8.7-10 10 9.40a 1.2 10 8.0-10 0.768
Valor de P** <0,001 <0,001
* Teste não-paramétrico de Mann-Whitney (comparação entre grupo experimental e controle em uma mesma variável e mesmo tempo). **Teste de Friedman (comparação para a mesma variável em diferentes tempos de acompanhamento dentro de um mesmo grupo experimental).
a,b Pós-teste de Wilcoxon e penalização de Bonferroni. Letras minúsculas diferentes denotam diferenças significativas entre os tempos de acompanhamento para uma mesma variável dentro de um mesmo grupo experimental.
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Figura 9: Distribuição percentual do impacto em relação às performances do OIDP após 1, 6
e 12 meses após a cimentação das coroas monolíticas de cerâmicas.
4. Discussão
O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho clínico de coroas monolíticas unitárias posteriores de dissilicato de lítio e de PIC, bem como o impacto da reabilitação na satisfação estética e qualidade de vida dos pacientes. A primeira hipótese de que a sobrevida clínica do PIC será semelhante ao LD, foi aceita. De acordo com os resultados deste estudo, taxas de longevidade de 86,2% para o LD e de 83,5% para o PIC não foram significativamente diferentes entre si, o que demonstra um excelente resultado positivo após um ano de acompanhamento para ambos os materiais.
45
Estudos clínicos comparando os dois materiais (LD e PIC) não foram encontrados na literatura. Clinicamente, a longevidade de coroas monolíticas de dissilicato de lítio é bem estabelecida o que corrobora com nossos resultados23. RAUCH et al.23 (2018), relatam que o desempenho clínico de coroas dissilicato de lítio (CAD/CAM) monolíticas após 10 anos e relatam uma taxa de sobrevida geral de 83,5% após 10 anos. Aziz et al.31(2019) também avalariaram por meio de estudo clínico prospectivo o desempenho clínico na longevidade clínica de coroas monoliticas posteriores de dissilicato de lítio e relatam uma taxa de sobrevida de 95,5% após quatro anos de acompanhamento, e apenas falhas biológicas como cáries secundárias foram encontradas, sem nenhuma fratura do material ser relatada.
Já o PIC, é um material relativamente novo, lançado comercialmente em 2013, e estudos clínicos especialmente avaliando a longevidade de coroas posteriores, ainda são escassos e apenas dois estudos foram relatados, com tempos de acompanhamento de 2 e 3 anos.5,19 In vitro, diversos estudos relatam que o mecanismo de resistência mecânica do PIC, não se dá efetivamente pela sua resistência flexural (~160Mpa), menor quando comparado ao dissilicato de lítio (~375MPa), mas sim pela sua característica elástica de deformação quando uma força é aplicada10,32. Aliado a isso, a presença da fase resinosa infiltrada e interconectada na cerâmica feldspática permite que haja uma dificuldade maior ao início e propagação de trincas no material diminuindo o risco à fratura.32 Clinicamente, Spitznagel et al.19 (2020) avaliaram 76 coroas unitárias suportadas por dente de PIC após 3 anos acompanhamento e relatam uma taxa de sobrevida de 93%. Chirumamilla et al.5 (2016) também relatam uma taxa de sobrevida de 92% após acompanhamento clínico de 45 coroas por 2 anos. De maneira geral, os resultados preliminares do presente estudo corroboram com os resultados clínicos dos estudos anteriores, os quais demonstram ser promissores para coroas monolíticas posteriores de PIC.
A segunda hipótese de que não haverá ocorrência de falhas após 12 meses de acompanhamento clínico para nenhum dos materiais foi rejeitada. Neste estudo, não foram observadas fraturas de cerâmica após 12 meses em nenhum dos grupos. Por outro lado, o descolamento das restaurações ocorreu para ambos os grupos (LD e PIC) após 1 e 6 meses de acompanhamento. Falhas precoces de restaurações cerâmicas, tanto de dissilicato como de PIC, são comumente relatadas pela literatura, como a presença de cáries secundárias, descolamento e a fratura catastrófica da coroa.7,33 Para coroas de dissilicato de lítio, o principal tipo de falha relatado pelos estudos, em regiões posteriores, é a fratura da cerâmica7. Já para o PIC, falhas relacionadas ao descolamento e mais raramente a fraturas também foram documentadas.5,34
46
Chirumamilla et al.5 (2016), relatam que um descolamento ocorreu após 2 anos com coroas de PIC, no entanto o tratamento de superfície utilizado na coroa foi o jateamento com óxido de alumínio Al2O3, o que não está de acordo com o recomendado pelo fabricante e pode ter contribuído para a falha. Um outro estudo não relatou descolamento de coroas monolíticas de PIC após 3 anos.19 Para coroas de dissilicato de lítio, o descolamento de coroas é pouco comum, mas também foi relatado por alguns autores, após 6 anos de acompanhamento clínico.27 Diversos fatores estão relacionados à perda de retenção de coroas, como o tipo de cimentação adesiva utilizada, tratamento de superfície da cerâmica e do substratos35, hábitos parafuncionais do paciente, fatores térmicos e biológicos da cavidade bucal e fatores relacionados à retenção mecânica do preparo36, como o grau de convergência das paredes, a altura37 e largura e a área da superfície preparada.35-38
No que se refere ao tipo de cimentação adesiva, assim como em nosso estudo, a maioria dos estudos clínicos também tem utilizado cimentos resinosos autoadesivos para cimentação de coroas posteriores e relatam uma elevada longevidade clínica.38 Neste estudo, para ambos os materiais um mesmo tipo de protocolo adesivo foi utilizado, seguindo as recomendações do fabricante. No entanto, após a falha de descolamento, foi observado (figura 6 e 7), que a interface cimento resinoso/cerâmica não parece ter sido tão afetada como a interface substrato/cimento resinoso, o que se deve a elevada adesão da cerâmica ao cimento resinoso. O tratamento de superfície para cerâmicas vítreas a base de dissilicato de lítio e para PIC já é bem definido na literatura e a sua adesão à cimentos resinosos oferece resultados satisfatórios tanto in-vitro como clinicamente.39 No entanto, alguns estudos in-vitro relatam uma menor adesão de cimentos autoadesivos à substratos dentários quando comparado a cimentos convencionais ou autocondicionantes,40,41 o que pode ter sido um fator predisponente da falha. Aliado a isso, foi observado também para ambos as coroas que falharam neste estudo o dente apresentava um preparo dentário curto (≤3mm), o que pode ter contribuído também para a descimentação da coroa. Martins-Pinto et al.42 (2018) relatam que preparos dentários com altura de 5,0 mm apresentaram retenção significativamente maior à cimentos resinosos que os preparos com 4,0 mm de altura. Outro estudo36 que avaliou por meio de análise de elementos finitos a altura de angulação de preparos dentários, corrobora que preparos curtos (3mm) com angulações maiores (>10°), proporcionam uma baixa retenção mecânica e podem ter uma condição clínica desfavorável na distribuição de estresses, sendo mais propensos à descolamentos.
47
Apesar da praticidade dos cimentos resinosos autoadesivos e da simplificação dos procedimentos, neste estudo, nas duas situações clínicas em que houve o descolamento o preparo apresentava-se curto ≤ 3 mm, 42 o que parece sugerir que quando utilizados em preparos com essas características clínicas não oferece uma boa resistência adesiva, no entanto um maior tempo de acompanhamento e mais estudos são necessários. Neste estudo, após o descolamento, foi utilizado um cimento resinoso autocondicionante (RelyX Ultimate/3M ESPE) para recimentação das coroas. Esses cimentos são duais e apresentam um sistema adesivo autocondicionante ou universal, específico para ser utilizado com o respectivo cimento. Essa associação promove um tratamento da superfície do preparo antes da cimentação, favorecendo a uma maior hibridização, e, consequentemente, a maior retenção da coroa ao preparo.43,44 Além dessa vantagem, apresentam uma interação química maior com o seu respectivo sistema adesivo, o que permite a polimerização simultânea desses componentes durante a cimentação, proporcionando uma polimerização mais completa do cimento resinoso,45 e consequentemente uma maior retenção da coroa. Após esse procedimento, nenhuma falha foi observada após 12 meses, o que demonstrou, até o momento, um bom desempenho dessa estratégia de cimentação. Falhas biológicas de fratura do dente e mobilidade dentária também foram relatadas nessa pesquisa, ambas em uma mesma paciente. Nas duas situações clínicas, além do comprometimento local, em que a paciente desenvolveu sinais de hábitos parafuncionais e de doença periodontal localizada em alguns sítios, um comprometimento sistêmico (diabetes e fibromialgia) e psicológico (estresse, depressão), também contribuíram para o agravamento mais acelerado da condição46 o que levou a perda dos dois elementos dentários. Outras condições clínicas de cáries secundárias não foram documentadas até o presente momento. De acordo com critérios modificados de USPHS avaliados nesta pesquisa, os scores Alpha e Bravo foram mais predominantes para todas as características avaliadas clinicamente, o que corrobora com outros estudos e demonstra um bom resultado clínico para ambos os materiais após um ano. Somado a isso, além das falhas biológicas, as falhas técnicas de descolamento após 1 e 6 meses também não demonstraram uma relação direta com o tipo de material, uma vez que em ambas as situações clínicas havia uma limitação no preparo dentário, o que permite considerar um desempenho clínico estável para o PIC e LD após 12 meses.
A terceira hipótese de que a satisfação estética dos pacientes não será diferente entre os dois materiais cerâmicos testados e entre os tempos de acompanhamento foi parcialmente aceita. De acordo com os resultados obtidos, os pacientes demonstraram estar satisfeitos com o
48
a estética, relacionado as variáveis sorriso, cor, formato, tamanho, resultado estético e tratamento natural e estas não foram significativamente diferentes entre os materiais testados neste estudo. Por outro lado, os pacientes tiveram uma melhora significativa na satisfação para todos esses parâmetros do tempo T0 (sem tratamento) para os demais tempos de acompanhamento. Isso mostra um impacto positivo da reabilitação com coroas na satisfação estética dos pacientes. De maneira geral poucos estudos trazem a avaliação da satisfação estética de paciente após a reabilitação coroas monolíticas posteriores. Spies et al.47 (2017) investigaram a satisfação estética de coroas monolíticas posteriores de dissilicato de lítio e relatam que satisfação estética, a melhoria da função (alimentação), e a fala permaneceu estável ao longo do tempo após 5 anos. Aziz et al.31 (2019) também avaliaram a satisfação estética com EVA e também relatam uma elevada satisfação dos pacientes reabilitados com coroas monolíticas de dissilicato de lítio após 4 anos. Os autores relatam que as coroas monolíticas de dissilicato de lítio demonstraram uma satisfação estética maior que coroas metalocerâmicas.48 Estudos avaliando a satisfação estética de coroas monolíticas com PIC não foram relatados na literatura. De acordo com os resultados do nosso estudo, após 1 anos os pacientes demonstraram estar satisfeitos com as características estéticas das coroas de PIC.
A análise da qualidade de vida após a reabilitação também foi investigada neste estudo utilizando um questionário modificado de OIDP. Os pacientes relataram que a reabilitação com coroas monolíticas influenciou positivamente, ou não tiveram nenhuma influência na qualidade vida, que envolveu, comer, falar, limpeza da boca, sorrir, estado emocional, social e relaxamento. Na literatura, a aplicação desse questionário tem sido comumente relatada em reabilitações de coroas e próteses sobre implantes.49 Estudos clínicos com coroas monolíticas posteriores sobre dentes dificilmente relataram esses desfechos como resultados. Em uma revisão sistemática,50 que investigou as evidências científicas existentes sobre os resultados estéticos relatados pelos pacientes para próteses fixas implanto-suportadas e suportadas por dente, relata que de um total de 2.675 artigos encontrados, estudos relatando essas avaliações em próteses fixas suportadas por dentes não foram encontrados. De maneira geral, o que se espera de qualquer reabilitação é que ela possa contribuir positivamente, devolvendo função, estética e qualidade de vida para os pacientes.
Assim como neste estudo, os resultados da literatura corroboram que o PIC é um material confiável para coroas monolíticas em regiões posteriores. Os pontos fortes desta investigação são os dados de satisfação estética, qualidade de vida, a presença de um grupo
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controle comparativo e o caráter prospectivo e duplo-cego da pesquisa. Como limitações do presente estudo destaca-se o tamanho da amostra e o pouco tempo clínico de acompanhamento. Devido o número de participantes ser relativamente pequeno o poder estatístico, com intervalo de confiança de 95%, foi calculado com base nas avaliações realizadas. Esse poder foi considerado suficiente para detectar diferenças na satisfação estética entre os dois grupos. Contudo, o poder da amostra para os outros desfechos foi relativamente baixo e os resultados devem ser interpretados considerando essa limitação. Estudos clínicos futuros com maior tempo de acompanhamento e com um maior N amostral é necessário para complementar os resultados deste estudo preliminar.
5. Conclusões
Baseado nos resultados deste estudo clínico, pode concluir que coroas monolíticas posteriores de PIC e LD apresentaram um bom desempenho clínico, estético e com um impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes após 12 meses. É necessário um período de avaliação maior, com maior quantidade de pacientes, para tirar mais conclusões.
Agradecimentos: O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001.
Conflito de interesse: os autores declaram que não há conflito de interesses.
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