UFRN – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIA DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA CARDIORRESPIRATÓRIA
SAMUEL ANTÔNIO DA SILVA
ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL NO DESMAME E DECANULAÇÃO DE PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS: UMA PROPOSTA DE PROTOCOLO
Natal 2019
SAMUEL ANTÔNIO DA SILVA
ATUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL NO DESMAME E DECANULAÇÃO DE PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS: UMA PROPOSTA DE PROTOCOLO
Trabalho de conclusão de curso de pós-graduação em fisioterapia cardiorrespiratória apresentada a Universidade Federal do Rio grande do Norte – UFRN, como requisito para a obtenção do título de pós-graduação em fisioterapia cardiorrespiratória.
Orientador(a): Prof. Dra. Catharinne Angélica Carvalho de Farias
Natal 2019
RESUMO
Objetivo: Fazer uma proposta de protocolo de desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados com atuação multiprofissional. Metodologia: Para elaboração da proposta do protocolo, foi realizado uma revisão de artigos publicados no período de 2008 a 2019 relacionados a desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados, nas bases de pesquisa SCIELO, PUBMED e LILACS. Baseando-se na leitura dos estudos encontrados, foi elaborado uma proposta de protocolo de forma simplificada e objetiva que sirvam de subsídio para profissionais da área no desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados. Conclusão: Concluímos que por base nos achados a temática ainda permanece pouco explorado quanto a protocolos e parâmetros validados para esse processo, no entanto foi possível por base nos achados na literatura identificar parâmetros que sirvam de referência para um efetivo desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados com atuação multiprofissional.
Palavras-chave: desmame; traqueostomia; decanulação.
ABSTRACT
Objective: To make a protocol for weaning and decannulation of tracheostomized patients with multiprofessional performance. Methodology: A review of published articles from 2008 to 2019 related to weaning and decannulation of tracheostomized patients was carried out in the SCIELO, PUBMED and LILACS research databases. Based on the reading of the studies found, a protocol proposal was elaborated in a simplified and objective way that would serve as a subsidy for professionals of the area in weaning and decannulation of tracheostomized patients. Conclusion: We conclude that based on the findings, the topic still remains little explored regarding protocols and parameters validated for this process, however it was possible based on the findings in the literature to identify parameters that serve as reference for an effective weaning and decannulation of tracheostomized patients with multiprofessional performance. Keywords: Weaning; Tracheostomy; decannulation.
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INTRODUÇÃO
A traqueostomia (TQT) é um procedimento cirúrgico que consiste na abertura da parede anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, tornando a via aérea pérvia. É um procedimento indicado para pacientes com insuficiência respiratória que demandam tempo prolongado de ventilação mecânica invasiva, em casos onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo de secreção traqueal ou debilidade da musculatura respiratória. (GOMES, 2017; COIMBRA, 2012; RICZ et al., 2011).
A realização da traqueostomia pode trazer grandes benefícios, tais como; menor taxa de extubação não programada, possibilidade de fonação e de ingestão oral, melhora da higiene oral e manuseio facilitado do paciente pela equipe (MENDES, 2013) facilita a remoção de secreções pulmonares, diminui o desconforto com a via aérea artificial e aumenta a mobilidade do paciente no leito. Esses benefícios possibilitam a redução do tempo de ventilação artificial, da incidência de pneumonia e do tempo de internação hospitalar (BOULHOSA et al., 2015; VIANNA, 2011).
A decisão de quando iniciar o desmame da traqueostomia é um trabalho de equipe, os quais devem levar em consideração antes de iniciar o processo se as razões que levaram a indicação da traqueostomia foi revertida como; presença de obstrução de via aérea (por edema, tumor ou outras causas), as cirurgias prévias de cabeça e pescoço, a paralisia das pregas vocais, a estenose glótica ou subglótica, afim de que todos os problemas precisam ser sanados e a via aérea superior permita adequada passagem ao fluxo aéreo (MENDES, 2008).
No processo de desmame de pacientes traqueostomizados o enfermeiro como parte da equipe multiprofissional desempenha o papel contribuindo para redução de complicações, observando a oclusão da cânula de traqueostomia, avaliação da oximetria de pulso, sinais clínicos e todas reações apresentadas, visto que acompanha o paciente constantemente quando comparado a outros profissionais (HAUSBERGER, 2016).
Fontana (2007) mostra que a fisioterapia vem desempenhando não só a função de prevenir e tratar as complicações que a TQT proporciona, mas também na avaliação das condições clínicas e laboratoriais que cada paciente com TQT apresenta, definindo assim a os fatores preditores de sucesso para realizar o processo seguro de desmame e decanulação. O fisioterapeuta e a equipe multiprofissional deverão atentar-se para; estabilidade hemodinâmica do paciente, a ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão
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respiratório, o desmame total do respirador, saturação periférica de oxigênio (SpO2) nos índices de normalidades, tosse eficaz com o cuff desinsuflado e sem sinais de broncoaspiração. O paciente deve ser capaz de respirar por via aérea superior (nasal) com a retirada da pressão do
cuff e oclusão do traqueostoma, sem qualquer sinal de obstrução ou resistência por 24hs. O
fluxo expiratório também deve ser suficiente para gerar força para que o paciente possa tossir e falar, presença de eupneia e bons resultados em exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, gasometria). Em casos de pacientes de difícil desmame sugere a troca da cânula plástica por outra de calibre menor, reduzindo progressivamente através de trocas frequentes, até a sua decanulação (CHRISTOPHER, 2005; FONTANA et al., 2007; MENDES, 2008).
Como parte da equipe a avaliação fonoaudióloga é de suma importância nesse processo, onde avalia sinais de brocoaspiração após a desinsuflação do cuff, com o Blue Day Teste, e quando o paciente ainda não estiver recebendo dieta via oral, através da terapia de deglutição fazer com que este consiga uma deglutição efetiva da saliva, coordenação da deglutição e respiração e se possível início da fala, objetivando diminuir o tempo de uso da TQT, acelerando o desmame e tornando-o mais seguro com menos risco de insucesso e complicações (HAUSBERGER, 2016).
O objetivo deste trabalho é fazer uma proposta de protocolo de desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados com atuação multiprofissional. O presente artigo se justifica pela necessidade de uma abordagem mais consolidada prática no manejo e desmame de pacientes traqueostomizados.
METODOLOGIA
Para elaboração da proposta do protocolo, foi realizado uma revisão da literatura com os descritores desmame, decanulação e traqueostomia, nos idiomas português e inglês. Foram incluídos artigos com indivíduos adultos, de ambos sexos e que tratem do processo de desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados, no período de 2008 a 2019. As bases de pesquisa utilizadas foram: SCIELO, PUBMED e LILACS. Foram identificados 276 artigos no idioma português e inglês, após aplicado os critérios de inclusão acima citados, foram utilizados 11 artigos, dos mesmos foram contemplando também revisão da literatura devido à falta de artigos recentes sobre a temática.
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Baseando-se na leitura dos estudos encontrados, foi elaborado uma proposta de protocolo de forma simplificada e objetiva que sirvam de subsídio para profissionais da área no desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Segundo FONTANA (2007), para que o processo de desmame da TQT tenha sucesso deve-se observar se a causa que levou a realização da TQT foi revertida e o paciente apresente os critérios básicos para que tenha sucesso no desmame como estabilidade hemodinâmica do paciente, a ausência de secreções em quantidades que possam comprometer o padrão respiratório, o desmame total do respirador, SpO2 nos índices da normalidade, capacidade de deglutição com o cuff desinsuflado e sem sinais de broncoaspiração. O paciente deve ser capaz de respirar por via aérea superior (nasal) com a retirada da pressão do cuff e oclusão do traqueostoma, sem qualquer sinal de obstrução ou resistência por 24hs.
De acordo com COELHO 2011, a força muscular inspiratória máxima (PImáx) em um adulto jovem, varia de 90 a 120 centímetros de água (cmH2O) e a força muscular expiratória máxima (PEmáx) varia de 100 a 150 cmH2O. Porém no estudo em paciente traqueostomizados apresentou valores entre 19 a 34 cmH2O, devido na literatura não existe valores de referências para essa população. Já segundo MENDES,2008 mostra que valores abaixo de 30 CmH2O foram preditores para insucesso no processo de desmame e decanulação da TQT. Corroborando com ele, PASSARELLI et al., 2011 em estudo que avaliou PImax em pacientes entubados, mostrou que valores maiores que 30 centímetros de água (cmH2O) tiveram êxitos no processo de extubação.
Outros medidores segundo COHEN et al., 2016 mostra que a SpO2 é um fator de grande importância sugere prosseguir com o desmame quando apresentar valores acima de 90% com o paciente respirando em ar ambiente, assim como a frequência respiratória menor que 20 ipm, além de alertar para os critérios já citados como estabilidade hemodinâmicas, deglutição satisfatória e tosse efetiva.
Para que possa ter êxito no processo de desmame FONTANA et al., 2007, recomenda que o cuff deve ser desinsuflado por 24 hora e deve ser observado se o paciente apresente capacidade respirar espontaneamente e também consegue eliminar secreções via oral. Já MENDES 2013, ressalta da necessidade da realização do teste de oclusão seja realizada na
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finalidade de avaliar as vias aéreas superiores (VAS) e integridade das pregas vocais, e sugere que a oclusão deve ser feita de forma gradativa. O'CONNOR 2010, atenta para necessidade de monitor a SpO2 do paciente nas 24 horas que sucede ao processo de decanulação, mostra que a vocalização retorna o normal após o fechamento do estoma por completo que ocorre por segunda intenção entre cinco a sete dias na maioria dos pacientes decanulados.
ZANATA (2016), mostra que a avaliação fonoaudióloga é de suma importância para o processo de decanulação, onde o fonoaudiólogo é capaz de avaliar capacidade de deglutição, ou seja fazer a avaliação funcional da deglutição, e verificar sinais de bronco aspirações através da utilização do corante inorgânico de anilina de cor azul (Blue Day Test), assim assegurando uma melhor eficácia no processo de decanulação da TQT. Corroborando com ela COSTA et
al., 2016 relata em seu estudo que o Blue Day Test é um recurso essencial e bastante utilizado
pelos fonoaudiólogos como processo de avaliação clínica para detectar broncoaspiração. GUNDOGDU 2017, ressalta sobre a necessidade da terapia de deglutição para paciente que apresenta disfagia, para se ter sucesso no processo de desmame e decanulação de traqueostomizados.
Após o processo de oclusão e por mais de 24 horas ininterruptas e o paciente não apresentou sinais e sintomas que predizem insucesso é realizado o processo de decanulação e colocação do curativo no estoma (MENDES, 2013).
A partir desses estudos foi elaborado a seguinte protocolo de desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados com atuação multiprofissional.
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Figura 1. Fluxograma protocolo de desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados com atuação multiprofissional.
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CONCLUSÃO
O processo de desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados dependem de vários fatores importantes que devem ser levados em consideração e atenção. A proposta desse protocolo foi envolver a equipe multidisciplinar, a fim de tornar o processo mais eficaz e seguro. Concluímos que por base nos achados a temática ainda permanece pouco explorado quanto a protocolos e parâmetros validados para esse processo, no entanto é possível por base nos achados na literatura identificar parâmetros que sirvam de referência para um efetivo desmame e decanulação de pacientes traqueostomizados.
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REFERENCIAS
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