Diagnostico e tratamento da coxalgia tuberculosa

X i o

ALEXANDRINO GONÇALVES OE SOUZA

DIAGNOSTICO E TRATAMENTO

. « D A

XALGffl TUBERCULOSA

DISSERTAÇÃO INAUGURAL

APRESENTADA Á

Escola Medico-Oirurgica do Porto

o f * O H

H3»fSo-PORTO

Papeiaria e Typographia de Manoel J. Alves d'Azevedo 38—LARGO DOS LOYOS — 40

1395

Eseóla Medieo-Cirurgiea do Porto

CONSELHEIRO-DIRECTOR

DR. W E N C E S L A U DE LIMA

SECRETARIO

RICARDO D'ALMEIDA JORGE

CORPO DOCENTE

P r o f e s s o r e s p r o p r i e t á r i o s

1." Cadeira—Anatomiadeseriptiva

geral João Pereira Dias Lebre. 2.a Cadeira — Physiologia . . . . Antonio Placido da Costa. 3.a Cadeira —Historia natural dos

medicamentos. Materia medica Illydio Ayres Pereira do Valle. 4." Cadeira—Pathologia externa e

therapeutica externa Antonio J. de Moraes Caldas. 5.a Cadeira — Medicina operatória. Pedro Augusto Dias. 6.a Cadeira — Partos, doenças das

mulheres de parto e dos

recem-nascidos Dr. Agostinho Antonio do Souto. 7.a Cadeira—Pathologia interna e

therapeutica interna Antonio d'Oliveira Monteiro. 8." Cadeira —Clinica medica . . . Antonio d'Azevedo Maia. í).a Cadeira —Clinica cirúrgica . . Eduardo Pereira Pimenta. 10.a Cadeira—Anatomia pathologiea Augusto H. d'Almeida Brandão.

11." Cadeira—Medicina legal,

hygie-ne privada e publica' e

toxico-logia Ricardo d'Almeida Jorge. 12.a Cadeira—Pathologia geral,

se-meiologia e historia medica . Maximiano A. d'Oliveira Lemos. Pharmacia Nuno Dias Salgueiro.

P r o f e s s o r e s j u b i l a d o s

Secção medica ! D r- .J° ? j Carlos Lopes. ! Jose d Andrade Gramacho. Seoção cirúrgica Visconde de Oliveira.

P r o f e s s o r e s s u b s t i t u t o s

Secção medica j João L. da. Silva Martins Junior. Secção cirúrgica I £«ndido A. Correia de Pinho.

I Koberto B. do Kosario Frias. D e m o n s t r a d o r d e A n a t o m i a

A Escola não responde pelas doutrinas expendida.: na disserta-ção e enunciadas nas proposições.

Á MEMORIA

MINHA NUNCA ESQUECIDA MÃE

A

¥îeu querido pae

•

A MEU IEMÃO E PADRINHO

(sjoão Q/Saòédta <sereira cie Óouza

Á vossa boa alma devo tudo quanto sou; por isso, seria faltar a um dever santo, se vos não consagrasse uma pagi-na n'este meu humilde trabalho, para vos patentear o meu profundo reconhe-cimento e estima.

A MEUS IEMAOS

ptec/o (St. ts. de &ouza ^s/Caria „ / (StSonôo <J^ezeita

Á MEMORIA

DE MEUS IRMÃOS

Guilherme A. G. de Souza

Severina G. de Souza

Thereza G. de Souza

Saudade infinda. Á MEMORIA Dl!

MEUS AVÓS

E III! MEU TIO JOSÉ LEMOS Respeito e veneração.

A M E U S TIOS E T I A S

E EM ESPECIAL A

(P.° jínionio F. G-. de Souza

(P.

e

J^emardino J. Vieira, de Lemos

J\£a/ricu J. Vieira de demos

Florinda d 'jlzevedo Hemos

A MEU CUNHADO

A M I N H A S CUNHADAS

A MEU CARO PRIMO

£ xK O JSNR.

P.* Julio Cândido Cesar

A B B A D E DE S A L A M O N D E

Fazendo-vos um offerccimento n'esta pagina, quero publicar a qualidade dos benefícios que me tendes dispensado e a indole do reconhecimento e estima.

MEUS PRIMOS E PEIMAS

ESPECIALMENTE

è.e dttvionio S. tyicv&a de £emos doào 2,orsei> SWeisa de &mo> Bpoi (Bandido Qayaz

Sitvezia (Bandida, (Beo-cifc danaria, tyiclza du £emoí>

êa^paî-lnlia ^ i e i u a de- £e<mcK>

Ao ííi.m0 e Ex.™ Snr.

JÍp<t. gjÊmtawia- ^ffaaauim. de <^MOA.O&S jLcuctas

Em homenagem ao seu talento e no-bre coração, e como confissão publica dos inolvidáveis favores recebidos.

AO N O B R E D E P U T A D O

O 111.'"" e Ex.mo Snr.

%f. '-{Ludliamo eÂmuiio àv ^atualno eAmm

AO DIGNO JUIZ DE DIREITO O 111.""' e Ex.'"" Sur.

M)i. Q$maàâéa %eâai ae é/ú

c owa ê x .m a lami-Cia

AO ILL."» E EX.MO SNR.

W'-i-cisfzcidea cie- C^We-nezed-

AO ILL.Mo E EX.MO SNR.

DR. FIGUEIREDO

e sua Ex.

ma

família

AO ILL.'-'" E EX.MO SNR.

Dr. Álvaro de Magalhães

Á EX.MA SNE.A '

E SUA E X . ' I A FAMÍLIA

AO ILL.M0 E EX.M0 SNK.

DR. K€I£OR SHmPHIO

e sua Ex.n a mãe

AOS DISTINCTOS. CLÍNICOS 111.°"" e Ex.mo" Snr."

©r. Souza ©liveira

©r. agostinho de Souza

©r. Eduardo dunha

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Bento Branco

AO EX.Mo SNR.

ESCRIVÃO YASCONCELLOS

e sua Ex.

ma

família

AO EX.M0 SNR.

HERMENEGILDO MOTTA

: (

AOS MEUS CONDISCÍPULOS

E EM PARTICULAR A V i c e n t e T a q u e n h o A l f r e d o d e M a g a l h ã e s A l b e r t o d e S o u z a M a i a L e i t ã o J o s é A u g u s t o V i l l a s - B o a s J o a q u i m P i n t o C o e l h o J o s é P a i v a A n t o n i o A g u i a r A n t o n i o S a r a i v a A d e l i n o P e r e i r a d a S i l v a

A MEMORIA

QUERIDO CONDISCÍPULO

JOSÉ AUGUSTO DE CAMPOS BRITO

AOS MEUS

E EM ESPECIAL A A g o s t i n h o F o n t e s P e r e i r a d e M e l l o M a n u e l C o r r e i a d e B a r r o s J o s é M a r i a R o d r i g u e s d e F a r i a A n t o n i o A r e i a s J u n i o r J o s é M a r i a A l v e s F e r r e i r a J o s é J o a q u i m d e M o u r a J u l i o B a r b o z a J u l i o S a r d i n h a Z e f e r i n o X a v i e r L o b o A u g u s t o C e s a r B i a n c h i G o n ç a l o S a m p a i o J o a q u i m M a r i a d o s R e i s V a l l e J o ã o B a p t i s t a B a r r o s o D i a s L u i z S i m õ e s D i o c l e c i a n o P e i x o t o J o ã o B a p t i s t a B r a z J u n i o r C u s t o d i o d a C o n c e i ç ã o P i n t o J o ã o B a p t i s t a G u i m a r ã e s

AO ILLUSTRE CORPO DOCENTE

ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO

AO MEU DIGNÍSSIMO PRESIDENTE

£ L L .M O E £ X .M O £ N R .

iiiifli ftnm ftmmU

Como prova de. admiração pelo seu excellente caracter, grande sa-ber e intelligencia.

PALAVRAS PRÉVIAS

Obrigado por uma coacção terrível, perpetrei a minha these. É um trabalho modesto de com-pilação que me não desvanece, que me nao- faz vaidoso.

Aquelles que tiverem o mau gosto de o 1er, não tenham o prurido de o condemnar, porque sou eu, embora reu, o primeiro a fazer-me jus-tiça.

Peço pois ao meu illustrado jury, que nao me recuse a sua benevolência, já que sempre m'a dispensou durante o meu curso. Todos sabem que a mais não é obrigado quem dá o que pôde. E se os senhores professores se dignarem absolver-me, como espero, nao me restará senão dobrar a ca-beça e dizer-lhes de todo o meu coração—muito obrigado.

Diagnostico

A coxalgia tuberculosa ou arthrite tubercu-losa da articulação coxo-femural, apresenta-se em clinica com uma symptomatologia que varia se-gundo a epoclia da observação. Os auctores di-videm habitualmente a sua descripçâo em três períodos successivos : período inicial, período das attitudes viciosas e período suppurativo.

A primeira phase comprehende os seguintes phenomenos mórbidos: dôr, claudicação, limita-ção dos movimentos, atrophia do membro e en-gorgitamento dos ganglios inguinaes.

A segunda é caracterisada pela posição vi-ciosa do membro, isto é, pela abducçâo combi-nada com a flexão e rotação para fora, substi-tuindo-se mais tarde pela adducção, flexão e ro-tação para dentro.

A terceira apresenta a luxação e abcessos. Se nós tivermos bem presente ao espirito a irregularidade com que apparecem os primeiros

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symptomas, as oscillações, as intermittencias que elles apresentam, nâo nos será difficil conceber as hesitações, as difficuldades, os erros frequen-tes em que cahiremos, quando tivermos de for-mular o diagnostico da coxalgia tuberculosa na sua primeira phase. Nenhum dos signaes isola-dos, tem grande valor, e mesmo a sua associação deixa muito a desejar, se nâo for completada pelos resultados da exploração directa, metho-dica e racional da região do quadril. Será so-mente então que o diagnostico revestirá uma forma positiva.

Por consequência o exame directo da região deve constituir um preceito de rigor.

Innumeras vezes, os cirurgiões pelo facto de não explorarem directamente a articulação coxo femural, têm sido induzidos em erro, julgando que se trata d'uma affecçao do joelho ou d'uma nevralgia, e mais tarde reconhecerem que esta-vam em presença d'uma arthrite tuberculosa. D'esta imprudência deriva deixarem progredir uma affecçao de que poderiam ter muitas ve-zes sustado a marcha ou diminuído a sua in-tensidade; e, quando o diagnostico acaba de se impor, as lesões estarão já muito avança-das para se poderem sanar sem vestígios persis-tentes.

Um exame apenas, nem sempre nos porá ao abrigo do erro. Se, com effeito, a affecçao se en-contra n'um d'estes períodos latentes que sao tao banaes a principio, de certo nâo colheremos dados concludentes. Devemos então reservar-nos

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para uma nova exploração, desde que as pertur-bações funccionaes se reproduzam.

Nas creanças que ainda não andam, o dia-gnostico apresenta uma difficuldade particular. Não podemos interrogal-as sobre o modo de pro-gressão da doença, e além d'isso o pequeno pa-ciente não revela a dôr por nenhum signal es-pecial. O seguinte género de exploração, que vem indicada em todos os auctores, não deixa de ser vantajoso. — Suspendendo a creança pelas axillas, e excitando os membros inferiores, vemos o membro são responder por movimentos refle-xos, por uma verdadeira agitação, ao passo que o membro doente fica n'uma immobilidade rela-tiva. Egualmente quando a creança está no de-cúbito dorsal, sob influencia das ' mesmas exci-tações, o membro são agita-se, emquanto que o membro doente move-se lentamente, executa com a parte inferior do tronco pequenas contorsoes que comparamos a uma espécie de reptaçao. In-dubitavelmente os dados precedentes são instru-ctivos mas não tem uma significação positiva, e a exploração do quadril fornece dados mais exa-ctos. Devemos investigar em primeiro logar a extensão dos movimentos; e convém lembrar, que e, o movimento de abducção com flexão e rotação para fora, o mais limitado. Sentimos en-tão a resistência dos músculos adductores. De mais, por pressões directas e repetidas nos loga-res de eleição, devemos esforçar-nos por distin-guir, no meio das resistências da creança e, ás vezes, dos seus gritos, os caracteres da dôr

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vocada ; este discernimento é possível, ainda que difficil, principalmente repetindo as exploraçSes. Quando sobrevier a edade dos primeiros ensaios da marcha, constataremos uma demora manifes-ta, dificuldades na estação e na progressão, gra-ças á attitude do membro affectado que será d'abducçao ou d'alongamento.

Nas creanças que começam a andar, como nos indivíduos mais avançados em edade, um certo numero de affecções que retardam os prin-cípios da marcha ou que a tornam defeituosa, podem ser confundidas com a coxalgia tubercu-losa. Sâo : a nevralgia sciatica, a luxação conge-nita do femur, a paralysia infantil, a coxalgia hysterica, a sacro-coxalgia, a peri-arthrite coxo-femural, a osteite epiphysaria da extremidade superior do femur, as adenitos inguinaes, o os-teosarcoma, os abcessos ossifíuentes peri-articula-res, e finalmente certas anthropathias do quadril.

Vejamos quaes são os elementos communs e differenciaes d'estes diversos estados mórbidos. A nevralgia sciatica apresenta um certo nu-mero de symptomas que nos podem fazer admit-tir a ideia d'uma coxalgia tuberculosa: dôr no qua-dril e no joelho, claudicação, e uma attitude vi-ciosa. Mas na nevralgia encontramos pontos do-lorosos á pressão que nao observamos na coxalgia tuberculosa: um ponto lombar, um sacro-iliaco, um ilíaco no meio da crista, dous femuraes supe-riores e dous femuraes infesupe-riores; na coxalgia tuberculosa, a dôr á pressSo está localisada na prega da verilha atraz e acima do grande

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chanter. Na nevralgia, os movimentos da articu-lação coxo-femural conservam a sua integridade; na coxalgia tuberculosa, os movimentos são li-mitados, dolorosos, e mesmo podem ser aboli-dos. Na nevralgia, os doentes andam curvados e saltando; na. coxalgia tuberculosa, caminham n'uma rectidão exaggerada, que os obriga a mo-ver o membro sem se dobrai', roçando o solo com os pés.

A luxação congenita do femur, na creança, principalmente na epocha em que ella começa os primeiros passos, pôde simular uma coxalgia tuberculosa. Á claudicação, vêem associar-se um encurtamento do membro, atrophia muscular e deformação do quadril. Todavia outros caracte-res estabelecem o diagnostico differencial. Na lu-xação não ha dôr, os movimentos são quasi livres, como no estado normal; o encurtamento não é permanente; a luxação é frequentemente dupla, ao passo que a coxo-tuberculose é ordinaria-mente unilateral; finalordinaria-mente, não ha empasta-mento da região em suppuraçâo.

O diagnostico entre a luxação e a coxalgia tuberculosa, fácil geralmente, pôde impor, ás ve-zes, uma certa reserva. Queremos referir-nos aos doentes portadores d'uma luxação congenita complicada d'uma arthrite tuberculosa. Concebe-mos então que o diagnostico rigoroso não pôde ser estabelecido senão por uma analyse minu-ciosa e delicada dos antecedentes, da marcha dos symptomas e dos caracteres physicos.

A paralysia infantil pôde occasionar a mesma

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attitude viciosa que a coxalgia tuberculosa, quan-do, por exemplo, a paralysia affectar os mús-culos nadegueiros, de modo que os músmús-culos ad-ductores, tornando-se predominantes, arrastarão a coxa para dentro. Notamos egualmente uma claudicação. Porém, os doentes não soffrem, e os movimentos da articulação são possíveis n'uma extensão que não permitte a arthrite tuberculosa; de mais, as lesões paralyticas não são limitadas ao quadril, estendem-se á quasi totalidade do membro.

A coxalgia hysterica, affecçao magistralmente descripta por Brodie, consistindo n'unia, contra-cture dos músculos pelvi-trochanteriannos, apre-senta uma grande semelhança com a coxalgia tu-berculosa. Assim ella dá logar a dores no quadril e no joelho, â claudicação, á attitude viciosa, á deformação do quadril, á curvatura lombar e ao encurtamento apparente do membro. Todavia existem caracteres nitidamente differenciaes en-tre estas duas doenças. As dores são muito mais vivas e superficiaes do que na coxalgia tuber-culosa. É como muito bem estabeleceu Brodie, sobretudo uma hyperesthesia cutanea. Se pin-çarmos a pelle, dizia elle, até a levantarmos das partes subadjacentes, o doente queixa-se mais vivamente do que se impellirmos o femur con-tra a cavidade cotyloidea; a claudicação é mais exaggerada e irregular do que na coxo-tubercu-lose. Paget deu a este typo de claudicação a de-signação de choreiformo, e considerou-a como um symptoma particular da coxalgia hystirca;

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não ha adenopathias, atrophia muscular, augmen-te» da temperatura local, signal sobre que muito insistiu Paget, nem suppuraçâo; o estado ge-ral de saúde não é alterado; finalmente, apre-senta estigmas hystericos, e um principio brusco; ao passo que na coxalgia tuberculosa, o prin-cipio é lento. No caso de duvida, lançamos mão do chloroformio; na coxalgia hysterica, consta-tamos a integridade dos movimentos da articu-lação; na arthrite tuberculosa os movimentos são limitados, dolorosos e mesmo podem ser abo-lidos.

A sacro-coxalgia, ou arthrite tuberculosa da articulação sacro-iliaca, determina ás vezes os mesmos symptomas funecionaes que a coxalgia tuberculosa: as mesmas dores, a mesma claudi-cação e as mesmas attitudes viciosas. Mas um exame methodico da região do quadril permitte constatar que a articulação eoxo-femural con-serva a liberdade normal dos seus movimentos; na coxalgia tuberculosa, os movimentos são li-mitados ou abolidos. A dôr pela pressão tem a sua sede ao nivel da symphyse sacro-iliaca; na coxalgia tuberculosa, está localisada na prega da verilha atraz e acima do grande trochanter; a sacro-coxalgia apresenta engorgitamento dos ganglios pélvicos; a arthrite tuberculosa coxo-femural dá lugar ao engorgitamento dos ganglios inguinaes. Pelo toque rectal reconhecemos uma tumefacção da face anterior do sacro; na coxal-gia tuberculosa ha ausência d'esta tumefacção; a sacro-coxalgia é uma doença dos adultos, de

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vinte a trinta annos; a coxalgia tuberculosa é uma affecçâo da infância.

A peri-arthrite coxo-femural pôde apresentar uma attitude exactamente a mesma que obser-vamos na coxalgia tuberculosa, isto é, abducçâo, flexão e rotação para fora; todavia a limitação dos movimentos é menos considerável do que na coxalgia tuberculosa. A dôr pela pressão tem o seu máximo atraz do grande trochanter, e a dôr da verilha, assim como do calcanhar, fazem falta, que na coxalgia tuberculosa são muito accentuadas. No caso de duvida, o diagnostico é esclarecido pela acção do chloroformio, que permitte verifi-car a integridade dos movimentos da articulação coxo-femural.

A osteite epiphysaria da extremidade supe-rior do femur é caracterisada por dores surdas e habituaes na região trochanterianna irradiando para o joelho. Estas dores são pouco mais ou me-nos nullas durante o repouso e sobrevem princi-palmente na marcha e na estação vertical. Uma pressão exercida no grande trochanter desperta-as. Existe no mesmo ponto uma tumefacçao mal cir-cumscripta; a marcha é bastante prejudicada, a ponto que os doentes são obrigados a andar de muletas. Estes phenomenos, como vemos, fazem lembrar uma coxalgia tuberculosa; todavia exis-tem outros symptomas que a differenceiam da tuberculose. Os movimentos da articulação coxo-femural conservam a sua integridade; ha ausência de curvatura lombar e de engorgitamento gan-glionar; e finalmente a sua evolução é rápida.

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As adenites inguinaes, pela dôr e eontractura que occasionam, podem determinar claudicação o uma attitude viciosa análoga á que encontra-mos na coxalgia tuberculosa. No emtanto a sede precisa da dôr e um exame minucioso permitte verificar a conservação dos movimentos da ar-ticulação coxo-femural que farão evitar o erro.

O osteosarcoma pôde impor-se por uma co-xalgia tuberculosa, pela dôr no quadril, claudi-cação, tumefacçâo, impotência do membro e des-vios da bacia; todavia a tumefacçâo é mais con-siderável do que na arthrite tuberculose coxo-femural, não ha tendência á suppuraçâo, e a im-mobilisaçâo não traz o allivio que ella produz na coxo-tuberculose.

Os abcessos ossifiuentes periarticulares apre-sentam uma symptomatologia que nos pôde em-baraçar no diagnostico da coxalgia tuberculosa: dôr no quadril e no joelho, claudicação, attitude viciosa do membro, isto é, adducçâo e rotação para dentro, depressão da prega da verilha e da prega nadegueira. Porém, a dôr é muito mais viva e circumscripta do que na coxalgia tuber-culosa; os movimentos da articulação coxo-femu-ral conservam a sua extensão normal.

Uma arthrite qualquer, traumatica, rheumatis-mal, blennorrhagica, etc., pôde, ás vezes, apresen-tar-se com os caracteres ordinários da coxalgia tuberculosa. Mas os caracteres distinctivos d'es-tas entidades mórbidas são numerosos. Estabe-lecem-se para cada uma d'ellas, pela marcha, pelo estado geral da saúde e por certas

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dicaçõcs tiradas dos antecedentes. Um exame circumstanciado de todos estes elementos, per-mittirá, as mais das vezes, não confundir a coxo-tuberculose com estas diversas arthropathias.

Depois de chegarmos ao reconhecimento da coxalgia tuberculosa, devíamos determinar a sede das suas lesões, visto a gravidade do prognostico estar dependente d'ella, bem como da sua exten-são. Porém, na pratica, este problema é diffici-limo.

Se a anatomia pathologica nos diz que o fe-mur é as mais das vezes primeiramente affecta-do, a clinica não fornece, d'ordinario, um con-juncto de razões suffi ciente para uma affirmação

cathegorica.

Só o methodo de exploração directa pôde lo-calisar o signal mais importante a este respeito: a dôr n'um ponto preciso do osso iliaco ou do femur. Dado precioso, sem duvida, mas não po-demos consideral-o tão absoluto que se mostre constante por todo o tempo que durar a doença. Emquanto a algumas particularidades de atti-tude e ás manifestações da dôr expontânea, essas não constituem, até aqui pelo menos, senão sym-ptomas d'um minimo valor.

O toque rectal, que não é senão um processo do methodo de exploração directa, não fornece garantias maiores nas primeiras phases.

Tratamento

A coxalgia, sendo uma affecçao tuberculosa, não poderá ser considerada como uma doença puramente local. O elemento tuberculoso fixan-do-se n'um districto qualquer do organismo, se pôde ahi insinuar-se, nada prova que elle nâo possa invadir mais terreno.

Portanto o tratamento da coxalgia tubercu-losa, para constituir uma boa therapeutica, não deverá visar somente o estado local, mas tam-bém o estado geral, sem comtudo sacrificar os interesses d'um aos do outro.

Além d'isso, este tratamento deverá ser pro-longado, devendo durar ás vezes vários annos, c isto explica-se facilmente, se nós considerar-mos que, de todas as articulações do organismo, é a coxo-femural a que executa maior somma de trabalho.

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Tratamento locai

Este tratamento está sob a dependência da phase em que se encontra a affecçâo; porém, duas grandes indicaçSes locaes o dominam: a immobilisação do membro inferior, e a conserva-ção n'uma boa posiconserva-ção durante o curso do estado mórbido.

Tratamento do primeiro período

Logo que sejam reconhecidos os primeiros symptomas da coxalgia tuberculosa, impõe-se-nos o dever, embora existam algumas duvidas no nosso espirito, de ordenar o repouso completo no leito ao doente, porque se esperarmos pela confirmação do diagnostico, as lesões da ar-ticulação accentuam-se, e o prognostico certa-mente se torna mais grave. Porém logo que a doença esteja reconhecida, os princípios do tra-tamento deverão ser applicados com todo o rigor.

O tratamento da doença no seu primeiro pe-ríodo consiste essencialmente em conservar o doente em decúbito dorsal n'um apparelho por-tátil, em immobilisar a articulação coxo-femural, e praticar a extensão contínua sobre a coxa.

Immobilisação da articulação

Os melhores apparelhos immobilisadores são: a gotteira de Bonnet e os apparelhos inamoví-veis quer silicatados quer gessados,

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A gotteira de Bonnet, tal como é hoje con-struída, abraçando o tronco e cada um dos mem-bros inferiores, e prolongando-se para cima para fornecer um encosto á cabeça, preenche as prin-cipaes indicações do tratamento da coxalgia; o doente está deitado, immobilisado, e é facilmente transportável. Todavia tem o inconveniente de ser muito cara e, portanto, não accessivel a to-dos os doentes.

Os apparelhos inamovíveis podem ser fecha-dos ou abertos, porém, devem ser preferifecha-dos os segundos por duas razoes: A primeira pelo fa-cto de podermos vigiar o doente, pois sabemos que as complicações podem produzir-se sem dòr nem reacção. A segunda porque com estes ap-parelhos podemos apreciar exactamente a atti-tude articular.

Extensão contínua

Além do repouso e da immobilisação do mem-bro inferior, quando o doente experimenta dores, e a coxa apresenta uma certa tendência á flexão, recorremos a este meio, que é o maior progresso que se tem realisado na nossa epocha no tra-tamento da arthrite tuberculosa coxo-femural. A extensão contínua não é especial a esta arthri-te, é commum a todas as arthrites, mas é prin-cipalmente n'ella que acha a sua applicação. A ideia da extensão contínua jâ não é nova; foi aconselhada em 1835 por Lesauvage de Caen. Mas foi principalmente na America, depois dos

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trabalhos de Davis, de Bauer, de Sayre, etc., que foi rapidamente generalisada. Os cirurgiões ame-ricanos obtinham-n'a por meio de apparelhos que permittiam a marcha e a estação. Na França, este methodo americano não teve um acolhimento favorável. Os cirurgiões francezes accusaram-n'o de que não era fácil encontrar um apparelho que permittisse tomar sobre a região perineal um ponto d'apoio efficaz, e que, portanto, o ponto d'apoio, não sendo sufflciente, a tracção exercida sobre a articulação havia de ser nulla; de mais, se se exercer verdadeiramente uma contra-exten-são efficaz, a região perineal ha-de tornar-se a sede de escoriações insupportaveis; além d'isso, a extensão contínua applicada aos apparelhos portáteis não réalisa a immobilisação da articu-lação. Para. elles, a extensão contínua era com-binada com a immobilisação no leito. Os cirur-giões americanos que combatiam tenazmente o methodo francez, no ponto de vista da ankylose, são hoje unanimes em proclamar que elle deve ser a base de todo o tratamento serio e verda-deiramente efficaz.

A extensão contínua consiste em exercer so-bro o memso-bro inferior uma tracção por meio de pesos suspensos a um apparelho. Os apparelhos que mais se empregam são: as faxas adhesivas, o apparelho de Lannelongue e a gotteira de Hennequin. As faxas adhesivas tomam ponto de apoio sobre todo o comprimento do membro e terminam inferiormente por uma ansa que abra-ça a parto média da face plantar do pé, â

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neira d'um estribo á qual se suspende a força extensiva. A contra-extensão é realisada por meio de laços passando na prega da verilha e na região perineal e indo prender-se á cabe-ceira do leito. Podemos realisar ainda a contra-extensão, levantando o pé do leito, vinte a trinta centímetros, de maneira a impedir o doente de ser arrastado no sentido na tracção. O appare-lho de Lannelongue compoe-se essencialmente de duas peças : um cinto thoracico Avelado adean-te, feito d'um tecido fiexivel e uma faxa de cotim ou de tela. Ao cinto, ligam-se atraz dous laços bastante compridos para serem fixados âs barras da cabeceira da cama. A faxa do corpo é uma banda de tela ou d'um tecido resistente, com-prida, d'um metro a metro e meio e de largura variável no meio e nas extremidades. Esta faxa apresenta a uma certa distancia do meio, uma fenda vertical incompleta, bastante grande para permittir a entrada d'uma das extremidades da faxa; esta abertura occupa a parte anterior e mediana quando o apparelho está collocado. Applicamos esta faxa directamente sobre o cin-to, trazemos para diante as duas extremidades e introduzimos uma d'ellas na botoeira. Estas extremidades são presas sobre as partes late-raes da cama por meio de correias. Esta faxa aperta o corpo, como o cinto, em volta do qual está collocada e fixada por meio de alfinetes in-glezes. O fim d'estes cintos sobrepostos é for-mar um envolucro mais completo para a fixação do thorax, A faxa do corpo tem quatro laços

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gados atraz sobre duas linhas verticaes, duas ao bordo superior e outras duas ao bordo inferior. Os laços superiores são fixados á cabeceira do leito e os inferiores âs barras dos pés da cama. Os dous cintos são conservados por seis laços, dous dos quaes pertencem ao primeiro cinto e quatro ao segundo ou faxa do corpo. O fim d'estes la-ços múltiplos é melhor fixar estas duas peças do apparelho. Finalmente os dous membros são approximados um do outro por intermédio d'uma faxa de tela menos larga, mas confeccionada da mesma maneira que a faxa do corpo. A extensão é realisada com a ansa de diachylâo á qual se applica a força extensiva; e a contra-extensão é effectuada á custa do cinto thoracico do appa-relho.

A gotteira de Hennequin indicada para o tra-tamento das fracturas do femur, foi aconselha-da no tratamento aconselha-da coxalgia tuberculosa pelo seu inventor. Tem a vantagem de limitar exa-ctamente a extensão á coxa, e de não exercer uma tracção inútil sobre a articulação do joe-lho. A extensão continua pôde praticar-se não somente sobre o membro inferior, mas também, como o tem aconselhado Volkmann, sobre o mem-bro são, a fim de endireitar a bacia, de comba-ter uma inclinação do lado doente, e por conse-quência a apparencia do allongamento do mem-bro que d'ella resulta.

A força extensiva que convém empregar, va-ria com a edade e vigor dos indivíduos. Nas creanças, começamos por quinhentas grammas e

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vamos subindo, até que no fim de alguns dias, empregamos dois a très kilos. Depois de dez an-nos, o pezo pôde ir augmentando até quatro, cinco e mesmo seis kilos, raras vezes mais. Quan-do a extensão fôr applicada, é necessário vigiar que o pé conserve a sua direcção normal, por-que pôde rodar para fora, e depois o único meio de conseguir esta rotação será uma osteotomia sob-trochanterianna. Como actua a extensão con-tínua?

Não sendo hoje já duvidoso para ninguém que o attrito entre as superficies articulares é, como o demonstrou Bonnet, a principal causa da dor, ao mesmo tempo que um obstáculo quasi absoluto á cura da coxalgia tuberculosa, a exten-são contínua, actua contra esse elemento im-pedindo o attrito. Além d'isso, ella exerce egual-mente a sua acção contra a flexão da coxa sobre a bacia, luctando contra a contractura muscular.

Sob a influencia do tratamento da primeira phase da doença, os symptomas não tardam, em geral, a ceder uns após outros.

As dores do joelho e as contracções atte-nuam-se rapidamente. A dôr do quadril á pres-são mais tenaz, torna-se mais obscura, mal de-terminada no fini de algumas semanas, d'um a três mezes o mais tardar. No fim d'esté período, as melhoras são em todo caso muito sensíveis, e ás vezes a atrophia muscular e a adenopathia são os únicos vestígios sensíveis da doença. Toda a dôr, toda a sensibilidade anormal á pressão, podem ter desapparecido, e a marcha tomar os

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seus caracteres normaes. Mas não devemos ac-ceitar esta apparencia de cura sem grandes re-servas, pois se tem observado que os sympto-mas do principio, attenuados ou mesmo desappa-recidos por consequência d'um período de repou-so, se mostram novamente com uma aggravação notável desde que auctorisamos ao doente a marcha e a sua vida habitual. Os allivios ex-perimentados pelos doentes no principio da sua aff'ecção; sob a influencia do repouso, são devidos

á attenuação dos phenomenos inflammatories da arthrite coxo-femural. Esta arthrite muito pouco activa é facilmente acalmada; mas a sua causa que encontramos quasi sempre n'uma lesão ós-sea, persiste constantemente prestes a reprodu-zir os mesmos effeitos sob a influencia da mar-cha. Em face d'estas considerações, a duração media do tratamento da coxalgia tuberculosa no seu primeiro período deverá ir a um anno a anno e meio. Se alguns casos excepcionalmente feli-zes podem terminar pela cura solida depois d'um repouso de alguns mezes apenas, o numero con-siderável das recidivas graves que se tem notado depois de dez, quinze, vinte mezes de tratamento sem interrupção, deve antes servir de base á condueta a seguir. Além d'isso, os signaes certos da cura não existem. A desapparição da maior parte dos symptomas, não pôde dar nenhuma se-gurança. Por'isso, quando auctorisamos a mar-cha ao doente, não o fazemos senão com uma reserva tímida, recommendando ensaios lenta-mente progressivos, e vigiando attentalenta-mente

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dos os symptomas, dor, fadiga, attitude, etc., afim de voltar ao tratamento aos menores indícios de recidiva.

Agentes modificadores dos focos tuberculosos

Os revulsivos, tintura de iodo, vesicatórios e pontas de fogo, são d'uma efficacia duvidosa, e o seu emprego cada vez é mais abandonado. Al-guns annos a esta parte, tem-se procurado meios para attingir e destruir directamente os focos tu-berculosos; porém os seus resultados ainda nâo são taes, que, actualmente os possamos fazer en-trar na prática corrente. A efficacia das injec-ções de acido phenico em solução fraca ou em solução forte, preconisadas por Hueter não tem sido demonstrada mesmo para as articulações superficiaes como a do joelho.

As injecções de chloreto de zinco ao decimo, instilladas em todas as partes doentes, methodo sclerogeneico de Lamnelongue, têm fornecido provas da sua efficacia em algumas articulações, especialmente nas do punho, joelho e tarso; po-rém, essas provas, na articulação coxo-femural, são muitíssimo mais raras; e isto devido a que a sua applicação é recheada de difflculdades e de in-certezas. No punho, no joelho e no tarso, os focos tuberculosos são bastante superficiaes para que seja possível determinar exactamente a sua sede e os seus limites, e por consequência levar o liquido modificador á sua espessura e peripheria;

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via, na articulação coxo-femural falta-nos essa precisão.

Como determinar a sede exacta do foco ósseo primitivo no collo do femur ou na parede da ca-vidade cotyloidea?

Qual o signal que indica a parte da synovial mais particularmente invadida de fungosidades? Além d'isso, a articulação do quadril é occul-ta de todos os lados por camadas espessas de partes molles, e as superficies ósseas não podem ser exploradas directamente é com precisão pela agulha da seringa de injecções, como succède nas articulações superficiaes. Não é por este meio que os cirurgiões devem dirigir os seus es-forços. Destruir o foco tuberculoso por uma me-dicação geral ou local tal deve ser o fim a at-tingir.

Tratamento do segundo periodo

Na segunda phase da affecçâo, o quadril é mais ou menos flectido e geralmente desviado

em abducçâo e rotação para fora.

Os phenomenos dolorosos podem apresentar uma intensidade muito variável ; ora quasi nulla,

ora muito accentuada. A região do quadril é ás vezes a séde d'um empastamento mais ou me-nos volumoso, outras vezes é simplesmente aphiada, e os relevos ósseos como o grande tro-chanter e a cabeça do femur prestam-se facil-mente á exploração.

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mesmas que no primeiro período, e impõem-se com mais vigor, ou antes ellas parecem mais evi-dentes.

O doente deve ser sujeito á immobilisaçâo no decúbito dorsal. A extensão contínua é também d'uma applicação muito frequente. Quando a po-sição anormal do quadril é de data recente, cede ás vezes, pelo menos em parte, á única in-fluencia do repouso; a dôr e as contracturas acal-mam-se, os movimentos, e especialmente a flexão ganham mais em extensão, a extensão e a abduc-ção reapparecem mais difflcilmente. Esta melho-ra é mais sensível e mais rápida, se á immo-bilisaçao associarmos a extensão contínua, que é principalmente n'este período que dá os resul-tados mais felizes. Sob a sua influencia, as dores espontâneas do joelho e do quadril, e os gritos nocturnos cessam habitualmente d'uma maneira rápida, a flexão da coxa sobre a bacia não tarda egualmente a diminuir. Para obter estas modifi-cações favoráveis pela extensão contínua é pre-ciso sabel-a graduar. Augmentamos o peso pro-gressivamente, emquanto elle fôr supportado ; se occasionar alguma perturbação, paramos, ou, mesmo se fôr necessário, diminuiremos um pouco a força extensiva. O máximo é habitualmente de dous a très kilos para as creanças, de quatro a seis para os indivíduos vigorosos e mais idosos. O beneficio da extensão faz-se sentir no fim de duas a três semanas. As dores, e particularmente a dôr do joelho, são rapidamente acalmadas. Se a attitude viciosa fôr corrigida por este meio, o

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membro defiecte-se, pelo menos parcialmente, ao mesmo tempo que as dores cessam. Estes effeitos produzidos pela extensão contínua nâo sâo obti-dos senão na coxo-tuberculose de origem recente, pelo facto da contractura muscular ser a causa exclusiva dos desvios da coxa e as partes fibro-sas do membro nâo terem ainda tempo de se re-trair. Em condições oppostas, isto é, quando a attitude viciosa é já antiga e ao mesmo tempo o quadril é occulto por um empastamento conside-rável, o tratamento cirúrgico comporta novas in-dicações. O melhor e ás vezes o único meio de cor-rigir esta attitude viciosa, consiste em praticar o endireitamento brusco sob a acção do chlorofor-mio. O doente estando anesthesiado completamen-te, começa-se por mobilisar a articulação coxo-femural, e por romper, não as adherencias intra-articulares que não existem habitualmente, mas as partes fibrosas, desbridando a articulação de todos os lados, imprimindo movimentos em todas as direcções, insistindo mais sobre o movimento que é mais limitado, a extensão. Estas manobras exigem ás vezes o emprego da força, mas nâo excluem nunca uma grande prudência, pois que se tem visto casos de fracturas do femur. Raras vezes a articulação resiste ás manobras do ci-rurgião, mas encontramos bastantes vezes ao contrario, um obstáculo invencivel na retracção dos músculos e das aponévroses. Nos casos inve-terados, a faseia lata forma, abaixo da espinha iliaca antero-superior, uma corda espessa e tensa que não é fácil distender nem partir. Não ha

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nhum inconveniente em seccional-a largamente com um tenotomo. Feito isto, chegamos geral-mente sem difficuldade a estender a coxa. Os desvios lateraes, abducção e adducçâo, são quasi sempre corrigidos bastante facilmente no segun-do períosegun-do da coxalgia tuberculosa antes da lu-xação. Uma vez o endireitamento operado, a in-dicação é immobilisai" a articulação doente, e praticar a extensão contínua pelos mesmos meios de que fizemos uso na primeira phase da doença, a principio para supprimir a dôr, em seguida para conservar a reducção.

Tratamento do terceiro período

Esta phase, sendo caracterisada pela suppu-ração e pela luxação, ou por uma e outra simul-taneamente, comporta em cada uma d'estas com-plicações, indicações especiaes.

Tratamento da suppuração

Será preciso tratar todos os abcessos frios desenvolvidos na visinhança da articulação coxo-femural atacada de coxalgia tuberculosa?

Esta questão tem sido diversamente resolvida. O Dr. Kermisson admitte que ha casos em que es-tes abcessos devem ser respeitados. Tal é ainda a opinião d'outros auctores: os livros clássicos re-latam esta opinião: ás vezes, escreve Bouilly, no seu Manual de pathologia externa, se estes

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abcessos são pouco volumosos, se o doente pôde ser collocado em condições hygienicas favorá-veis, estas collecções serão abandonadas e pode-rão reabsorver-se. Nós teríamos receio de ir con-tra a opinião d'estes mestres, cuja competência não é duvidosa em semelhante materia e que têm sido testemunhas dos factos que relatam, se, não estivéssemos prevenidos contra esta theo-ria no que ella tem de muito exclusivo. Segura-mente ha abcessos que não ameaçam immedia-taménte a existência; a desapparição d'elles pôde ser observada, mas têm-se visto também torna-rem-se, em consequência d'um traumatismo qual-quer, origem de focos novos. A theoria do micro-bismo latente acha aqui argumentos favoráveis á these que sustenta.

Os focos de velhos abcessos são logares de minoria resistentiae que não demandam senão uma occasiao para tomar uma impulsão nova. Taes são os antigos focos pulmonares que po-dem tornar-se origem d'uma impulsão tubercu-losa depois de terem passado desapercebidos e terem sido considerados como tuberculosos e cu-rados durante um grande numero de annos. E depois, quem nos afiança que estes antigos fo-cos têm a benignidade que lhe attribuimos? É um organismo são aquelle que encerra elemen-tos estranhos á sua constituição? Se agora nós passarmos ao abcesso em via de desenvolvi-mento, temos a certeza de que o abcesso con-serva as suas proporções minimas? Poderemos contar que elle não se diffunda mais? Poderemos

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estar seguros de que as colónias bacillares con-tidas nas suas paredes não formarão novas ag-glomerações, que nâo encontrarão no organis-mo condições favoráveis ao seu desenvolvimen-to ulterior? Quem nos diz que os lympháticos nâo transportarão os germens a outros distri-ctos? Estes focos nâo serão a sede de formação de venenos, do ptomainas, cuja existência seja nociva á economia? Finalmente como pode-remos reconhecer que o abcesso tem uma ten-dência á resolução? Não existem, propriamente fallando, signaes pathognomonics que nos per-mitiam responder a estas diversas duvidas. É por isso, que em presença d'um foco tubercu-loso, amollecido e collectado, de pequenas di-mensões, e o estado geral perfeito, que nâo he-sitaremos em fazer um tratamento activo da col-lecçâo, tendo por fim a destruição das fungosi-dades, a guerra ao bacillo e á suppuração. Toda-via, antes de chegarmos aos meios sangrentos, não despresaremos pôr em uso os meios benignos e ás vezes efficazes que vários auctores acon-selham.

Passaremos por cima da tintura de iodo ex-ternamente empregada, e da compressão, para encetarmos o tratamento dos abcessos peri-coxal-gicos pelas injecções de ether iodoformado. Este tratamento não é certamente o tratamento ideal, poisque conta um certo numero de insuccessos

ira sua applicaçâo. Constata-o o próprio Dr. Reclus com uma consciência scientiíica que o honra; no emtanto, muitas vezes obtem-se uma

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hora considerável, e, n'uni grande numero de ca-.sos, uma cura definitiva, e isto sem grande trau-matismo e sem aquelle aparelho de cirurgia tão assustador para os doentes e para aquelles que o rodeiam. O emprego d'esté methodo parece so-bretudo reservado aos casos em que o verdadeiro tratamento cirúrgico é difficil de applicar, taes como estas vastas bolsas, cujos prolongamentos se perdem em fundos de sacco difflceis de attingir com a cureta, quer pela complicação do seu tra-jecto, quer pela profundidade a que penetram. Po-demos ainda empregal-o nas creanças ou nas pes-soas enfraquecidas, cuja pobreza de sangue as põem em perigo por não poderem supportar uma operação mais radical. É ãs vezes indicado nos doentes tímidos ou nas pessoas que, pelo culto da Sua belleza, não querem a incisão pelo bisturi, para evitarem uma cicatriz déformante. É final-mente um tratamento anodyno. O único perigo que poderia resultar d'elle seria uma intoxicação iodoformica, intoxicação pouco de recear com as doses hoje empregadas. Com limpeza é quasi impossível, para não dizer totalmente, determinar uma mflammação aguda. Se o tratamento não der por acaso resultado, teremos ensejo então de mostrar ao doente a necessidade d'um meio mais radical. Succède frequentemente que grumos ca-seosos vêm fechar o orifício da cânula, quando praticamos puncções aspiradoras antes da injec-ção; n'este caso tratamos de o desobstruir.

Se estes grumos, por muito abundantes, não poderem ser completamente tirados, se não

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dermos fazer uma limpeza sufficiente á bolsa do abcesso, mais vale fazermos a incisão. No caso de collecçoes purulentas onde não deu resultado a injecção de ether iodoformado ou de naphtol cam-phorado, é preciso abrir largamente o abcesso e tamponar a ferida com gaze iodoformada, prin-cipalmente se o abcesso é limitado: é hoje a prática d'um grande numero de cirurgiões, que actuam assim immediatamente sobre a bolsa, desde que encontram uma collecçâo purulenta. Esta operação é sufficiente para curar radical-mente o abcesso e melhorar o estado geral do doente.

As collecçoes profundas e anfractuosas não podem ser sempre transformadas d'esta maneira ; se os ossos evacuam por uma fistula os seus pro-ductos de suppuração para uma bolsa circum-scripta ou para o exterior, não é senão dirigin-do-nos directamente á causa do mal que estan-caremos o abcesso ou a fistula. Somos levados d'esta forma a fallar dos abcessos em communi-caçâo com a articulação. O Dr. Oilier aconse-lha então a drenagem methodica da articulação doente.

Descobrimos, diz elle, a articulação pelo lado de traz, e quando avistamos a sua face poste-rior, recoberta pelos músculos pelvi-trochante-riannos, pyramidal, obturador interno e gémeos, abrimos a capsula, do rebordo cotyloideo á base do collo, por duas incisSes que passam, uma tre .o gémeo superior e o pyramidal, outra en-tre o gémeo inferior e o quadrado crural. As

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duas incisões abrem a capsula nos pontos mais declives onde é menos tensa. Para permittir me-lhor ainda o livre escoamento do liquido, pode-mos passar um dreno por estas duas incisões, formando assim uma ansa fixa, abraçando na concavidade o obturador interno e os gémeos. A drenagem anterior far-se-ha por uma incisão pas-sando por dentro do costureiro e do recto ante-rior.

Os abcessos situados na parte interna da ar-ticulação sao abertos entre os adductores. Se tratarmos d'um abcesso pélvico, está indicado, ás vezes, praticarmos a resecçao da articulação, e perfurar a cavidade cotyloidea para lhe dar sahida.

A drenagem da articulação coxo-femural náo é senão uma operação palliativa, cujo fim é o oppor-se ás retenções do pús, ao envenenamento séptico,, mas deixa subsistir as alterações tuber-culosas. Por consequência mais vale, nos casos de coxalgia suppurada grave, praticar desde logo a resecçao da articulação o que permitte destruir os focos tuberculosos ósseos e articu-lares.

A drenagem antiseptica, diz o Dr. Oilier, dá principalmente resultado nos casos em que a coxa doente é submettida durante muito tempo á immobilisação, porque então pode produzir-se a ankylose, e os abcessos transformam-se em abces-sos extra-articulares, por assim dizer. Esta dre-nagem náo deve ser preferida á resecçao, senão por este facto: que essa ankylose óssea em boa

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posição é preferível, em summa, aos resultados orthopedicos que dá a resecçao.

Resecção da articulação coxo-femural

A resecção da articulação é uma operação de necessidade, reservada á coxalgia tuberculosa suppurada e íistulosa, não podendo curar-se por outros meios. A indicação única, por assim dizer, da resecçao foi já formulada precedentemente. É tirada da abundância e persistência da sup-puraçâo. Determinar o momento em que uma coxalgia cessa de ser curavel sem intervenção operatória é um problema delicado e para alguns auctores mesmo insolúvel. Tal caso para o qual se tentaria apenas a resecçao tem-se visto curar espontaneamente contra toda a esperança por assim dizer. Mas os factos d'esta espécie são ex-cepções que não devem servir de guia na prati-ca. Desde que vejamos a suppuraçao persistir longos mezes, apesar de boas condições hygieni-cas, de pensos bem feitos e que a sua abundân-cia ameaça a saúde geral, a resecçao torna-se urgente. Esperar mais tempo seria collocar o doente em condições desfavoráveis, porque as alterações ósseas em logar de se repararem, es-tender-se-hiam, e a saúde geral seria alterada. Em certos casos graves não podemos esperar muito tempo depois da abertura d'um abcesso. A abun-dância e o caracter infeccioso da suppuraçao exigem uma decisão mais prompta.

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Se esperamos um certo tempo depois do es-tabelecimento d'uma fistula articular, é porque temos alguma probabilidade do doente se curar sem intervenção operatória. Mas esta demora nâo deve ser prolongada até ao periodo em que a saúde geral se acha compromettida pelas dege-nerescências visceraes, e em que a cura local é tornada difficil por causa da extensão e da gra-vidade das alterações articulares.

N'uma palavra, a resecçâo nâo deve ser posta em reserva para os casos desesperados, porque praticando-a a tempo, melhores resultados obte-remos.

Se sentimos alguma difflculdade para marcar momento em que a resecçâo começa a ser indi-cada, podemos dizer sem hesitação em que mo-mento deixa de o ser?

Para vários cirurgiões a albuminuria é uma contra-indicaçâo operatória; porém para outros, não o é, principalmente nas creanças, porque têm observado que nâo augmenta sensivelmen-te a mortalidade operatória, e nos adultos nâo constitue uma contra-indicaçâo absoluta á rese-cçâo.

O Dr. Kirmisson apresenta um caso d'uma mulher de vinte cinco annos, affectada d'uma co-xalgia tuberculosa, tendo as urinas albuminosas, a quem fez a resecçâo. Passado algum tempo de-pois da operação, achou a mulher com a suppu-ração reduzida, a albuminuria tinha cessado e o estado geral era excellente. As degenerescências visceraes gordurosas ou amyloides assim como a

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tuberculose pulmonar constituem contra-indica-ções operatórias.

Para muitos cirurgiões, a tuberculose pulmo-nar incipiente é uma contra-indicação absoluta, sendo a operação capaz de acelerar a sua mar-cha; outros professam uma opinião contraria. Nem uma nem outra d'estas opiniões fazem lei.

Se por um lado, ha a recear uma operação pra-ticada n'um coxalgico cuja vida fica ainda amea-çada por outras lesões irremediáveis, como ca-vernas pulmonares, não deve por outro lado, o cirurgião deter-se deante da tuberculose pulmo-nar incipiente. O foco do quadril uma vez elimi-nado, o doente terá mais probabilidades de cura da sua tuberculose pulmonar.

A conducta a seguir na prática civil é um pouco différente da que se segue na prática hos-pitalar. Se o doente fôr collocado nas melhores condições hygienicas, se lhe prestarem todos os cuidados convenientes, ha muito a esperar do me-thodo simples de conservação. No meio hospi-talar, ao contrario, onde os recursos de todo o género são restrictissimos, aonde os doentes che-gam já esgotados pela miséria e falta de cuida-dos, somos levados muitas vezes a intervir.

O comprimento da resecçâo varia com a ex-tensão das lesões. Debaixo d'esté ponto de vista dividimos a resecçâo da articulação coxo-femu-ral: em parcial e total.

No primeiro caso, reseccamos simplesmente a extremidade femural; no segundo, excisamos ao mesmo tempo a parte articular da bacia; isto é7

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o fundo ou o contorno da cavidade cotyloidea. Geralmente não reseccafnos senão unia pequena parte da superfície articular da bacia; a divisão da cavidade-cotyloidea em peças ósseas distin-ctas, muito tempo separadas por uma faxa carti-laginea, explica a limitação das lesões patholû-gicas e faz com que não tenhamos a excisar, mesmo nas largas perdas de substancia, senão uma parte do pubis, do ischion, pu uma parte iso-lada do ilion. Todavia podemos reseccar ao mes-mo tempo todo o fundo da cavidade cotyloidea com uma parte mais ou menos considerável dos ossos que formam o seu contorno.

As rèsecçoes da extremidade superior do fe-mur apresentam três variedades importantes a distinguir, sob o ponto de vista do resultado defi-nitivo da resecção: resecção simples da cabeça ou decapitação do femur; resecção simultânea da cabeça, da totalidade do collo e do grande tro-chanter — Resecção sob-magni-trotro-chanterianna ; e resecção de toda a extremidade do femur, com-prehendendo o pequeno trochanter — Resecção sob-parvi-trochanterianna.

Processos operatórios

Ha vários processos. Occupar-me-hei apenas do processo do Dr. Oilier por me parecer melhor. Comprehende quatro tempos:

PRIMEIRO TEMPO.—Incisão cutanea e apone-vrotica,

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Reconhece-se a principio o bordo superior do grande trochanter, que termina por duas saliên-cias, uma anterior e outra posterior, apreciáveis nos indivíduos magros; se não houver saliências apreciáveis, distingue-se o bordo anterior e o bordo posterior do trochanter.

O individuo estando deitado sobre o lado são e a coxa doente flectida 135 graus, em adduc-ção, de maneira a pôr em saliência o grande trochanter, traça-se uma incisão semi-lunar, de convexidade inferior, cuja parte média corres-ponda á face externa do trochanter, quatro cen-tímetros abaixo do seu bordo superior, e cujas extremidades correspondam: a anterior, cinco centímetros adiante da saliência anterior do bordo superior do trochanter; a posterior quatro ou cinco centímetros atraz da saliência posterior do bordo superior da mesma tuberosidade. A incisão deve interessar a pelle, tecido cellulo-gorduroso, aponévrose femural e a femur-nadegueira. O grande trochanter apparece então recoberto pela inserção do vasto externo.

SEGUNDO TEMPO. — Secção do grande

tro-chanter.

Introduz-se o bisturi entre os feixes muscula-res, seguindo a direcção exterior, e divide-se o revestimento aponevrotico e o periosseo do tro-chanter de fofa para dentro e de baixo para cima, com uma serra de amputação, dirigindo o traço de maneira a fazer um angulo de quarenta e cinco graus em relação ao eixo do femur. Desde que a serra esteja introduzida três a quatro

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timetros, retira-se, e acaba-se a separação do se-gmento ósseo por ura movimento de alavanca. A tampa trochanterianna, uma vez levantada com todos os músculos que ahi se inserem, achamo-nos sobre o collo do femur nas melhores condi-ções para chegar à cabeça.

TERCEIRO TEMPO. — Abertura da bainha

pe-riosteo capsular-, desnudação do collo; luxação da cabeça.

QUARTO TEMIDO. — Secção da cabeça ou da

ex-tremidade superior do femur; raspagem ou re-secçâo da cavidade cotyloidea; ablação ou sutura da tampa trochanterianna, segundo os casos.

Tratamento post operatório

O tratamento consecutivo á resecção offere-ce muitas difflculdades, e apresenta uma impor-tância culminante; é d'elle, que dependerá em grande parte o resultado definitivo. É necessário fazer, a principio, uma larga drenagem da arti-culação, porque qualquer que seja o cuidado que tenha havido na ablação dos tecidos tuberculo-sos, decerto não se elimina desde logo todo o mal. Durante todo o processo cicatricial é pre-ciso vigiar attentamente a attitude do membro que tem sempre grande tendência a collocar-se na flexão combinada com a abducção.

Para luctar contra a producção d'esta atti-tude viciosa convém collocar o membro na ex-tensão, unida a um certo grau de abducção.

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Immobilisal-o n'esta posição por meio da tela gessada pelvi-dorso-pediosa do Dr. Oilier que, abraçando exactamente a bacia, d'uma parte, e tomando ponto de apoio, d'outra parte, sobre a face dorsal do pé, oppõe-se d'uma maneira com-pleta ao encurtamento. Pôde egualmente asso-ciar-se aos apparelhos contentivos o emprego da extensão contínua.

Não é necessário esperar pela cicatrisação completa para permittir ao doente alguns passos com auxilio das muletas. O* uso d'estas, deve ser prolongado durante muito tempo, vários mezes, ás vezes mesmo annos, se se quizer evitar a pro-ducçâo de desvios secundários.

Quando os doentes são muito novos e não po-dem servir-se d'ellas, o Dr. Oilier aconselha fa-zel-os andar n'um carro rolante como aquelles que se usam para guiar as creanças nos primei-ros passos.

Consequências operatórias immediatas

A mortalidade operatória varia com o estado geral, e sobretudo com a edade dos doentes. Nos adultos, a resecçâo é uma operação grave. A mor-talidade no adulto não seria tão fatal, se os indi-víduos que são operados. nos hospitaes fossem transportados n'um meio favorável e submettidos a condições hygienicas melhor comprehendidas.

Nas creanças, a resecçâo da articulação eoxo-femural, praticada em condições favoráveis, não é uma operação grave. A mortalidade

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ratoria immediata não excederá cinco a seis por cento.

Consequências operatórias mediatas

Os resultados remotos da resecçâo da articu-lação coxo-femural dependem, em grande parte, do estado da articulação no momento operatório. Se a resecção é praticada logo que se torna necessária, podemos encontrar lesões ósseas ex-tensas, uma alteração grave e mesmo uma per-furação da cavidade cotyloidea, lesões mais ou menos consideráveis do collo e do grande tro-chanter ; mas as partes molles nao são atravessa-das em toatravessa-das as direcções por trajectos flstulo-sos. Chegamos a reduzir rapidamente a suppu-ração a uma só fistula. Os ossos, ou se cicatrisam bem e então a fistula não tarda a fechar; ou a sua reparação é demorada, e n'este caso o tra-jecto fistuloso persiste varias vezes, um anno,

dois, etc. Nós por uma curetagem complementar podemos ás vezes fechar definitivamente a fis-tula.

Se for praticada muito tarde depois da arti-culação ter suppurado por vezes, um anno, dois annos, etc., as consequências mediatas serão menos felizes. Não somente a saúde geral é pro-fundamente alterada, mas as lesões ósseas são muito extensas e muito complexas. A nutrição do femur e do osso ilíaco está modificada a tal ponto que, a sua reparação é extremamente lenta. As superficies ósseas desnudadas não se cobrem de

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gommos carnosos, e não têm tendência a cicatri-sar-se durante muito tempo; d'ahi, uma suppura-çao que pode prolongar-se indefinidamente, apezar da acção dos diversos tópicos que podemos ap-plicar ao fundo da fistula, e apezar mesmo das curetagens consecutivas.

Uma fistula, persistindo durante vários mezes, annos até, é a consequência menos perigosa que pôde dar-se n'estes casos absolutamente geraes. Com cuidados persistentes, a cura pôde ser ob-tida. O cirurgião deve limitar-se a reduzir a sup-puração ao minimo por uma drenagem perfeita e por pensos antisepticos renovados constante-mente durante alguns mezes. Em certos doentes, todos os esforços são baldados, pois que nota-se uma tendência invencível para a producção de trajectos fistulosos em diversas direcções. A coin-cidência d'esse mau estado geral com largas des-nudações ósseas explicam o facto para alguns doentes; porém, para outros, é explicado por uma ostéomyélite do femur que torna toda a ci-catrisação impossível e entretém a suppuraçâo.

Resultados funccionaes da resecção

• A reparação do quadril reseccado faz-se por ankylose ou por pseudarthrose. Leissink não en-controu a ankylose senão duas vezes em ses-senta e seis casos; Boeckel constatou-a oito vezes em vinte e três casos;—é uma ankylose fibro-ossea. As superficies de secção são reunidas por uma espécie de collo ligamentoso, e certas

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psias testimunham este modo de reparação. O Dr. Oilier experimentando sobre cães, nunca verificou a producçâo da ankylose, reseccando somente a cabeça femural. O collo é então recebido na ca-vidade cotyloidea; a sua extremidade livre gosa o papel de cabeça; a articulação reproduz-se no seu typo normal. Mas reseccando o collo pela base, ou praticando a secção do femur por bai-xo do grande trochanter, faz-se pela capsula um ligamento fibroso que gosa o papel de collo ligamentoso; a bacia, presa a este ligamento, abai-xa. Não é duvidoso que no homem os phenome-nos sejam différentes por causa das alterações pathologicfis dos ossos. A observação indica que o pequeno trochanter vem alojar-se na cavidade cotyloidea, constituindo um ponto d'apoio solido. Em geral, a bacia é solidamente ligada ao femur.

O membro operado é sempre diminuído de comprimento; o encurtamento n'alguns casos é pouco sensível, não sendo senão de dois ou três centímetros; porém, ás vezes, attinge sete, oito e nove. Se a secção fôr feita immediatamente abaixo da cabeça femural e tractando-se d'um adolescente ou d'um adulto, o encurtamento é minimo, cerca de dois a quatro centímetros.

O Dr. Oilier medindo em différentes edades a distancia que separa o buraco nutritivo do femur, do vértice da cabeça d'esté osso, chegou a este resultado: que desde a edade de três annos até ao fim do crescimento do femur, o alongamento é de oito a nove centímetros em média pela

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midade epiphysaria superior. E então a resecção produzindo uma interrupção do alongamento do osso, produzirá um encurtamento tanto mais con-siderável quanto o operado for mais novo; este encurtamento poderá attingir oito ou dez centí-metros.

Qual dos resultados da resecção é mais util para o doente?

O Dr. Oilier prefere, e muito bem, a ankylose. Quando eu examino os meus antigos resec-cados, diz elle, vejo que os mais satisfeitos, os mais contentes da sua sorte, são aquelles que têm a articulação melhor ankylosada. São ca-minhantes infatigáveis, podem conservar-se de pé, andar todo o dia e claudicam apenas na marcha regular sobre um solo plano quando a differença de altura é compensada por um cal-canhar elevado. Aquelles, ao contrario, que têm movimento, podem assentar-se mais commoda-mente, conservar-se mais facilmente sobre uma cadeira, mas quando são obrigados a andar, mar-cham d'uma maneira desgraçada, e depressa se fatigam. Portanto, sob o ponto de vista func-tional, a ankylose é muitíssimo preferível. Tem por vantagem oppor-se aos desvios secundários, que são sempre de recear, em virtude da rutu-ra de equilíbrio muscular, a atrophia do tricipete e dos nadegueiros tornando predominantes os adductores, que arrastarão a coxa em adducçâo combinada com a flexão; de mais, a suppressâo da articulação é evidentemente a melhor garan-tia contra todo o deslocamento, etc.

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Desarticulação do quadril

Quando depois d'uma resecção não se tenha obtido uma melhora que nos dê esperança de cura, quando a suppuraçâo continue a ameaçar o estado geral pela sua abundância, ou quando ainda uma ostéomyélite infecciosa venha com-plicar o estado pathologico do femur, nao deve-mos, de forma alguma, desistir de salvar a vida do doente ; a desarticulação do quadril fica coroo ultimo ratio do tratamento operatório. O processo que dá excellentes resultados é o processo sob-periosseo. Eil-o:

O doente deitado sobre o lado são, e o femur do lado doente estando flectido, de maneira a fazer um angulo de 135 graus com o eixo do tronco, faz-se uma incisão de quinze a vinte centímetros sobre o lado externo do membro. Esta incisão forma uma linha quebrada, que não é outra senão a d'um processo de Oilier para a resecção do quadril, que começa a sete centímetros acima do ponto mais elevado do grande trochanter e a egual distancia da espinha iliaca anterior e pos-terior. Dirige-se para baixo e para traz, pára o vértice do grande trochanter, depois muda de direcção e prolonga-se para baixo, no sentido do femur n'um comprimento de dez a doze cen-tímetros. Esta ultima parte da incisão chega d'um só golpe até ao osso; ligam-se dous ou três vasos em geral, e procede-se ao descollamento dos lá-bios do periosseo. Conduz-se então a parte

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rior da incisão até ao coI}o e cabeça do femur, passando entre o medio è pequeno nadegueiro, o ligando-se os pequenos vasos que se seccionarem (ramos nadegueiros anteriores, circumflexos, etc.). Uma vez laqueados estes vasos, desnuda-se o grande trochanter e o collo, para bem descobrir a cabeça e tornar a luxação fácil; incisa-se a capsula, afastam-se os bordos da parte nade-gueira da ferida, e destacam-se as inserções cer-vicaes da capsula. Faz-se salientar a cabeça, corta-se o ligamento redondo, acaba-se de luxar a cabeça, desprende-se o collo das suas adhe-rencias capsulares inferiores que ainda não fo-ram attingidas. Levanta-se, por ultimo, o femur, e desnuda-se.

Tratamento da luxação pathologica

A luxação pathologica, consequência frequen-te na evolução da coxalgia, é, por via de regra, prevenida por um tratamento conveniente: im-mobilisação e extensão contínua.

Quando ella se produzir, poderemos operar a reducção? Não negamos que por manobras di-versas, tracções forçadas, etc., consigamos n'uma certa medida, abaixar a cabeça femural e tra-zel-a mais ou menos perto do seu nivel normal. Este resultado é obtido principalmente na au-sência d'uma ankylose perfeita. Mas. é de medio-cre importância, como o dizia já Malgaigne, e por seu lado Bonnet regeitava as tentativas de reducção feitas por Humbert e Jacquier em 183õ,

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em razão da inefflcacia dos meios empregados para conservar a reducção. Os apparelhos ges-sados não modificavam em nada as conclusões de Bonnet, e a questão é hoje o mesmo que era ha mais de cincoenta annos, com a differença de, mais esclarecido sobre a anatomia pathologica, poder-mos melhor apreciar a natureza dos obstáculos a vencer. Sob o ponto de vista da reducção, distin-guimos luxações radicalmente différentes.

Em primeiro logar, não pensamos reduzir a invasão mais ou menos pronunciada do femur sobre o supercilio cotyloideo resultante da ulce-ração compressiva. Se a extensão continua chega a impedir o contacto das superficies articulares, e a pôr termo á sua ulceração, não esperamos d'esté meio de tratamento, um abaixamento e sol-dadura da cabeça femural no seu logar normal. As mesmas razões conservam o seu valor quando o encavalgamento succède â invasão; do mesmo modo, quando a luxação completa é o resultado d'uma destruição lenta e progressiva das superfi-cies articulares. N'este caso, tratamos antes d'uma deslocação articular do que d'uma luxação. Pode-mos trazer a extremidade do femur ao nivel nor-mal, comquanto ella conserve uma tendência in-vencível a subir, porque não contrahe nenhuma adherencia, mesmo no cabo d'um tempo prolon-gado.

Estamos. auetorisados a tentar a reducção quando o deslocamento se tenha produsido recen-temente sob influencia d'um traumatismo n'um periodo pouco avançado da coxo-tuberculose,

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cumstancia que é assaz rara. N'este caso, a re-ducçSo pode ser effectuada sob a acção do chlo-roformio por manobras semelhantes ás que Bige-lou aconselha para as luxações traumáticas: fle-xão da coxa, tracção n'esta attitude, rotação da coxa para fora ou para dentro, segundo a es-pécie de deslocamento que desejamos 'corrigir. Alguns raros successos tem sido obtidos d'esta maneira. Esta reducção é conservada por meio de apparelhos gessados e da extensão continua. Ella não tem nada, por assim dizer, com a cura do processo pathologico da coxalgia tuberculosa; o tratamento d'esta affecçâo faz-se pelos metho-dos habituaes.

Não devemos confundir a reducção do deslo-camento articular com uma mudança de attitude da coxa. Quando, por manobras diversas, faze-mos desapparecer o encurtamento apparente do membro doente, podemos illudir-nos, e julgar que fizemos a reducção, o que não é exacto. Sabemos que basta converter a adducçâo da coxa em abduc-çâo, para mudar de repente o encurtamento, ap-parente á vista, em alongamento da mesma es-pécie.

Interpretar esta modificação como se tivés-semos trazido a extremidade articular ao seu lo-gar normal, seria commetter um erro grosseiro.

Segundo o que precede, as velhas luxações pathologicas remontando a alguns mezes, e mes-mo annos, não se prestam á reducção; mas quan-do a attitude muito defeituosa quan-do membro torna a locomoção impossível, podemos corrigil-a, pelo

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menos em parte, ou pelo mothodo do endireita-mento forçado, ou, em caso de ankylose perfeita, pela osteotomia. Melhoram assim as funcções do membro.

Apparelhos orthopedicos

O emprego dos apparelhos orthopedicos tem um logar importante no período terminal do tra-tamento da coxalgia tuberculosa, quando temos toda a razão de pensar que a evolução d'esta doença está desde ha muito tempo finda, e que as lesões estão reparadas. E sempre delicado fi-xar o principio d'esté período de convalescença, razão pelo que o nao fazemos senão com reserva; e os ensaios de marcha são praticados lenta e progressivamente, com a timidez que inspira o receio d'uma recidiva. É n'este período de con-valescença que a articulação coxo-femural deve ser protegida por um apparelho orthopedico.

Os apparelhos de couro exactamente amol-dados sobre o quadril, taes como hoje são con-struídos, cercando o tronco desde a bacia até â parte média do thorax e envolvendo em baixo a coxa ou mesmo todo o membro, parecem su-periores á tela de Sayre. Preenchem, de resto, indicações différentes.

Não julgamos que elles realisem a extensão contínua, pois que esta já não é necessária n'este período da cura. O seu papel consiste em conservar a articulação doente immobil, ou limi-tar os seus movimentos, e principalmente oppor-se