Regeneração óssea guiada em implantodontia - relato de caso
The guided bone regeneration in implant dentistry - case report
José Vitor Quinelli Mazaro* Paulo Alexandre Ionta Godoy**
Joel Ferreira Santiago Junior***
Caroline Cantieri de Mello****
Eduardo Piza Pellizzer*****
Adriana Cristina Zavanelli******
Objetivo: a utilização de métodos de regeneração te- cidual tem sido amplamente empregada na Implanto- dontia em situações clínicas com deficiências ou limi- tações anatômicas que impossibilitam a instalação de implantes osseointegrados. A evolução no desenvolvi- mento de biomateriais revolucionou essa modalidade terapêutica facilitando a resolução clínica de casos com deficiências teciduais. Sendo assim, o intuito des- te trabalho foi realizar a descrição de um caso clíni- co, abordando os métodos, as técnicas e os materiais empregados em regeneração óssea guiada aplicada à implantodontia. Relato de Caso: um caso clínico de um paciente que recebeu implante dentário do tipo cone- -morse (região: 15) é descrito. Houve necessidade de utilização de biomaterial e membrana na parede vesti- bular do alvéolo. Após o período de osseointegração, realizou-se a cirurgia de reabertura e, confeccionou- -se um provisório imediato. Decorridos 2 meses de acompanhamento, realizou-se a confecção da prótese definitiva, envolvendo outros elementos adjacentes.
Considerações finais: A técnica de regeneração óssea guiada empregada apresentou desempenho satisfató- rio. O paciente demonstrou-se favorável no quesito de estética e função. Entretanto, mais estudos controlados e com maior período de acompanhamento são neces-
Introdução
A implantodontia evoluiu rapidamente nas últi- mas décadas apresentando elevada previsibilidade e taxas de sucesso1. Entretanto, existem desafios biológicos, mecânicos que precisam ser controlados2; neste contexto as limitações ósseas representam de- safios para a reabilitação com implantes dentários3. Um dos fatores que ainda merece discussão está relacionado à deficiência de tecido ósseo vestíbulo- -lingual. Nessas situações existe a possibilidade de as roscas dos implantes ficarem expostas ou exis- tir reabsorção óssea após a instalação do implante4. Assim, a literatura propôs vários tratamentos para corrigir esta deficiência, como por exemplo, a utili- zação de biomateriais e membranas para recobrir a superfície do implante exposta4-6.
É fato concebido que os biomateriais atrelados à utilização de uma membrana conseguem estimular a formação e/ou manutenção do tecido ósseo alve- olar ao redor do implante7, existem relatos da uti- lização de hidroxiapatita enriquecida de magnésio,
Outro fator que deve ser considerado está rela- cionado com o tipo de conexão dos implantes uti- lizados, existe uma diversidade de geometrias dis- poníveis, entretanto a literatura tem sugerido que implantes com formato cone Morse apresentam me- lhor perfil biológico e mecânico principalmente para regiões de elevado quesito estético9-11.
Portanto, o objetivo deste estudo foi realizar a descrição de um caso clínico, utilizando conceitos de regeneração tecidual guiada e, abordando toda fase de reabilitação.
Relato de caso
Etapa Inicial e Cirúrgica
Um paciente, gênero feminino, com 54 anos, compareceu à clínica de reabilitação oral com a queixa estética e funcional na prótese fixa instala- da nos elementos 14,15 e 16. Inicialmente, realizou- -se um planejamento reabilitador para o paciente conforme exame clínico e radiográfico obtido, pre- viamente (Fig. 1A-B).
Figura 1 - Radiografia periapical da região de 13, pôntico (15) e 16. É possível observar uma desadaptação na distal da coroa do elemento 16 (A). Imagem inicial dos elementos 13, 15 (pôntico) e 16, sendo possível observar a desadaptação da coroa instalada no elemento 16, lesão de abfração no elemento 13 (B)
Após o planejamento inicial, optou-se pela ins- talação de um implante dentário na região do pôn- tico (15) e pela substituição da coroa instalada no elemento 16. A etapa cirúrgica foi realizada poste- riormente à remoção da prótese antiga que o pa- ciente utilizava. Inicialmente, foi realizada a desin- fecção da pele do paciente utilizando Iodopovidine, no momento seguinte foi realizada a anestesia infil- trativa da região da crista alveolar e nervo alveolar superior médio e anterior, assim como, foi realizado anestesia na região palatina (n. palatino maior).
Realizou-se uma incisão na crista do rebordo e in- tra-sulculares dos dentes 13 e 16. Não foi realizada incisão relaxante, contudo o tecido foi afastado até área de mucosa alveolar formando um túnel.
Após abertura do retalho total, iniciaram-se as fresagens seguindo o protocolo de instalação de implantes osseointegráveis (Conexão, Sistema Im- plante, Arujá, São Paulo, Brasil). A fresagem com- pleta seguiu a orientação ideal para o posiciona- mento do implante (paralelo ao longo eixo do dente) e, instalação de um implante 4,0 x 13 mm do tipo cone Morse (Conexão, Sistemas de Implante, Arujá, São Paulo, Brasil), buscando respeitar os limites de parede óssea (Fig. 2A).
A cimentação provisória da prótese provisória instalada no elemento 16 foi realizada com cimen- to provisório Hydro C (Dentsply®, São Paulo, SP, Brasil).
Etapa de Confecção de Prótese Dentária
Após o aguardo do período de osseointegração e estabilização do enxerto (6 meses) realizou-se a ci- rurgia de reabertura e, instalação de um pilar speed (Conexão®, Sistemas de Implantes, Arujá, São Pau- lo, Brazil). Além disso, realizou-se a instalação do copping de plástico para confecção imediata do pro- visório (Fig. 3A-C).
Figura 2 - Imagem mostrando implante Cone Morse sendo instalado (A). Imagem mostrando implante Cone Morse instalado e roscas exposta no terço médio e apical (B). Colocação de Membrana no leito ósseo (C). Colocação de enxerto ósseo liofilizado ao redor da crista óssea (D)
Durante o procedimento cirúrgico foi observa- do que a parede vestibular do alvéolo criado para instalação do implante foi prejudicada, uma vez que esse rebordo apresentava-se muito abaulado no terço médio e apical do implante instalado. Con- sequentemente, a instalação do implante deixou roscas expostas no terço médio e apical (Fig. 2B).
Na sequência, realizaram-se pequenas perfurações da cortical óssea ao redor do corpo do implante e procedeu-se o posicionamento de membrana Gen- Derm® (Baumer, São Paulo, SP, Brasil) (Fig. 2C), e a colocação do enxerto bovino (Geistlich Bio-Oss®, Suíça) no respectivo leito cirúrgico (Fig. 2D). Após essa etapa foi realizada a sutura, utilizando fio de nylon 6.0 deixando as bordas coadaptadas levemen- te para que não houvesse pressão no leito cirúrgico.
Em uma etapa inicial foi confeccionado o ence- ramento do modelo de planejamento, incluindo os elementos 15 e 16 (Fig. 4A). Assim foi realizada a duplicação com silicona de condensação Zetalabor
(Zhermack®, RO, Itália) (Fig. 4B) e, utilizado resi- na bisacril (3M Espe®, São Paulo, Brasil) para con- fecção de provisório e captura de coppings plástico (Fig. 4C-D).
Figura 4 - (A): Enceramento; (B): Silicona de condensação; (C) Resina Bisacril; (D): Copping plástico capturado pela resina
Na sequência, foi realizado o polimento e aca- bamento dos provisórios confeccionados, utilizando discos de granulação grossa e fina e, consequente-
mente, cimentação com cimento temporário (Hydro C®, Dentsply, São Paulo, Brasil). (Fig. 5A-C)
Figura 5 - (A) captura do copping de plástico na provisória; polimento final das provisórias (B); Cimentação dos provisórios após reabertura (C)
Decorrido 60 dias para estabilização do tecido mole, foi realizado o preparo para faceta do ele- mento 13 e preparo para uma metalo-cerâmica no elemento 16. A moldagem foi realizada utilizando a técnica de duplo fio, primeiramente o mais fino (#000 Ultrapack, Ultradent®, Indaiatuba, SP, Bra- sil) seguido pelo mais espesso (#00 Ultrapack), inse-
ridos no sulco gengival. Na região do implante, foi instalado um copping de plástico para transferên- cia da posição do implante e, assim, para a realiza- ção da moldagem com silicona de adição (Honigum DMG®, SP, Brasil) foi retirado o segundo fio que permitiu o afastamento da gengiva do término do preparo, conforme Figura 6A-D.
Figura 6 - (A) detalhe do perfil da gengiva ao redor do implante; (B) copping plástico; (C) preparo de coroa total realizado no elemento 16, copping plástico e preparo de faceta no elemento 13; (D) moldagem realizada com a retirada do fio retrator
va de laminado cerâmico de dissilicato de lítio (IPS e.max) com cimento resinoso Variolink® II (Ivoclar Vivadent, São Paulo,SP Brasil), dente 15: próte- se implantossuportada cimentada com Multilink® (Ivoclar Vivadent, São Paulo, Brasil) e dente 16: co- roa metalocerâmica cimentada com Multilink (Ivo- clar Vivadent, São Paulo, Brasil) (Fig. 7B).
Em uma próxima etapa, realizou-se a confecção do copping metálico, prova da porcelana e, seleção de cor utilizando escala Vita (VITA 3D-Master®, Wilcos, RJ, Brazil) realizando-se a confecção da peça final (Fig. 7A). Em seguida, foi realizada a instalação das próteses elemento 15 e, cimentação das peças como segue: dente 13: cimentação adesi-
Figura 8 - (A) Próteses fixas instaladas; (B) controle radiográfico de seis meses no implante instalado
migração de células osteoprogenitoras para dentro desse espaço, resultando em neoformação de teci- do ósseo. A utilização cuidadosa de membranas de recobrimento deve ser realizada, destaca-se que fe- nestrações do tecido mole podem levar a exposição da membrana e biomaterial, podendo ser uma com- plicação relevante no pós-operatório17.
Nesse caso clínico optamos pela utilização de uma membrana reabsorvível, a literatura indica vantagens desta técnica, que evita uma segunda in- tervenção cirúrgica e, possibilidade de deiscência de tecido modelo ou infecção18.
A utilização de biomateriais e membranas po- dem contribuir para um desfecho otimizado nas re- abilitações com implantes osseointegráveis. Buser et al.19, em estudo prospectivo de 3 anos em pacien- tes que receberam implantes do tipo platform swi- tching, indicaram previsibilidade da técnica associa- da à regeneração óssea guiada para reconstrução de área estética. Assim como, Covani et al.20, em estudo prospectivo de 10 anos, indicaram a possibilidade de retração gengival em um grupo de pacientes que não recebeu regeneração óssea guiada, quando compa- rado com um grupo de pacientes que recebeu a téc- nica de regeneração óssea guiada (p < 0.05).
Em relação à utilização do biomaterial, es- tudos clínicos tem apontado previsibilidade da técnica. Mardas et al.21 , em ensaio clínico contro- lado e randomizado, indicaram que a técnica de regeneração óssea guiada utilizando diferentes biomateriais (Bone Ceramic/Bio-Oss), apresen- tou previsibilidade e, que ambos os materiais são adequados para preservação de largura e altura óssea interproximal do rebordo alveolar. Todavia, grandes áreas de reconstrução óssea, localizadas em defeitos ósseos avançados pode apresentar um prognóstico menos favorável22.
Realizou-se adequado ajuste oclusal e controle do caso clínico por seis meses de controle (Figura 8A-B).
Discussão
Os implantes osseointegráveis começaram a ser desenvolvidos em 1956 e foram avaliados cli- nicamente no final da década de 196012. Ao longo dos anos, os implantes sofreram alterações na for- ma, nas dimensões e no tratamento da superfície, podendo ser encontrados no mercado em diversas designações comerciais. De modo geral, o resultado funcional obtido na substituição de dentes perdidos tem sido excelente principalmente em áreas em en- contramos uma quantidade/qualidade de osso sufi- ciente para que exista uma adequada estabilidade primária do implante13.
Porém, em nosso caso clínico podemos observar uma falha óssea depois da instalação do implante, sendo que esta já é esperada e por alguns motivos como, por exemplo, a falta de osso vestíbulo- lingual devido à reabsorção óssea após a perda do elemento dental14. Por isso foi utilizado um implante com uma geometria mais favorável, nesse caso, o implante Cone Morse, que apresenta um papel relevante em preservação de tecido ósseo, uma vez que permite uma taxa menor de perda óssea quando comparado com outros modelos de implantes9, como, por exem- plo, de hexágono externo. De fato, a literatura tem indicado diversos benefícios da utilização da geome- tria cone Morse, apresentando uma maior eficiência na preservação do tecido ósseo15 e, melhor compor- tamento biomecânico16.
Neste caso clínico foi usado um enxerto bovino (Geistlich Bio-Oss®, Suíça) para recobrimento do defeito e também uma membrana GenDerm® (Bau- mer, São Paulo, Brasil) no respectivo leito cirúrgi- co. Essa membrana é utilizada como uma barreira mecânica para a migração de células epiteliais, e de proteção quanto à coadaptação do coágulo causado pela pressão exercida pelo retalho de tecido mole.
Assim, há a criação de um espaço protegido, um alo- jamento para o coágulo sanguíneo, que permite a
Outro aspecto importante é a confecção de uma prótese provisória implantossuportada23, uma vez que esta prótese apresenta várias funções como adap- tação do paciente, escolha da cor e forma, permitindo o condicionamento gengival que além da obtenção da estética, tal conduta representa menos tempo clíni- co ao protético durante a fase de restauração final.
O condicionamento gengival permite que os tecidos moles adjacentes estejam direcionados durante a fase de osseointegração, dispensando as conhecidas manobras de direcionamento gengival para estética quando da confecção da coroa definitiva.
Para finalizar o caso, fizemos os ajustes oclusais necessários para melhor distribuição de forças oclu- sais nessas próteses e um acompanhamento clínico e radiográfico após 6 meses. O paciente apresen- tou satisfeito com o resultado estético e funcional.
Salientamos a importância de uma técnica de re- generação óssea realizada de forma minimamente invasiva e, que estudos longitudinais e controlados devem ser realizados.
Considerações finais
A técnica de regeneração óssea guiada emprega- da apresentou desempenho satisfatório. O paciente demonstrou-se favorável no quesito de estética e de função. Entretanto, mais estudos controlados e com maior longevidade são necessários para análises de previsibilidade.
Abstract
Objective: The use of methods for tissue regeneration has been widely applied in Implantology, in clinical si- tuations with disabilities or anatomical limitations that prevent the placement of osseointegrated dental im- plants. The evolution of the development of biomate- rials revolutionized this therapeutic modality, facilitating the resolution of clinical cases with tissue deficiencies.
Thus, this study aimed to describe a clinical case ap- proaching the methods, techniques, and materials used in guided bone regeneration applied to Implantology.
Case report: A clinical case of a patient who received a Morse taper dental implant (region 15) is described.
The use of biomaterial and membrane on the buccal
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Endereço para correspondência:
José Vítor Quinelli Mazaro
Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Universidade Estadual Paulista.
Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese Rua José Bonifácio 1193, Vila Mendonça.
16015-050 Araçatuba/SP
Fone/Fax: (18) 3636-3296/36363245 E-mail: zevitormazaro@foa.unesp.br
Recebido: 28/12/2013. Aceito: 05/05/2014.
