RICARDO ALVES DE SOUZA
Avaliação do tratamento ortopédico com mini-implantes como ancoragem esquelética em pacientes Classe III com retrusão do terço médio da face
São Paulo 2018
RICARDO ALVES DE SOUZA
Avaliação do tratamento ortopédico com mini-implantes como ancoragem esquelética em pacientes Classe III com retrusão do terço médio da face
Versão Corrigida
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor pelo Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas.
Área de Concentração: Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. João Batista de Paiva
São Paulo 2018
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação-na-Publicação Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Souza, Ricardo Alves de.
Avaliação do tratamento ortopédico com mini-implantes como ancoragem esquelética em pacientes Classe III com retrusão do terço médio da face / Ricardo Alves de Souza ; orientador João Batista de Paiva. -- São Paulo, 2018.
103 p. : fig., tab.; 30 cm.
Tese (Doutorado) -- Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de Concentração: Ortodontia -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Versão corrigida
1. Aparelho de tração extrabucal. 2. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. 3. Crescimento e desenvolvimento. 4. Desenvolvimento maxilofacial. I. Paiva, João Batista de. II. Título.
obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas.
Aprovado em: 27/04/2018
Banca Examinadora
Prof.(a). Dr. (a). José Rino Neto
Julgamento: APROVADO
Instituição:FO-USP
Prof.(a). Dr. (a). Lylian Kazumi Kanashiro
Julgamento: APROVADO
Instituição: FO-USP
Prof.(a). Dr. (a). Marcelo de Castellucci e Barbosa
Julgamento: APROVADO
À Deus, que sempre me guiou pelo caminho do bem, me dando força, saúde e
inteligência para superar os desafios da vida.
À minha família maravilhosa, minha esposa Manuela, sempre companheira e que
me apoiou em todos os momentos desta jornada.
Aos meus amados filhos, Pedro e Elisa, que são o significado maior de amor nesta
vida.
Aos meus pais, Josenildo e Jovina, que me deram amor e educação durante toda
minha vida, me incentivando para chegar até aqui.
Aos meus sogro e sogra, Manoel e Lícia, que me deram todo o suporte e
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao professor Titular do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria, e
responsável pela área de Ortodontia, Dr. João Batista de Paiva, pela enorme
confiança depositada em mim durante todos estes anos, pela gentileza e humildade
de sempre, pelo grande conhecimento compartilhado com os alunos e pelo estímulo
AGRADECIMENTOS
À Universidade de São Paulo, na pessoa do Magnífico Reitor Prof. Dr. Marco Antonio Zago.
À Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, na pessoa do Diretor Prof. Dr. Waldyr Antônio Jorge.
Ao coordenador do Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas da FO-USP, Prof. Dr. Edgard Michel Crosato.
Ao Prof. Dr. João Batista de Paiva, chefe do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da FO-USP.
Aos professores do Departamento de Ortodontia da FO-USP pela convivência e ensinamentos em todos estes anos: Prof. Dr. José Rino Neto, Profª. Drª. Solange Mongelli de Fantini, Profª. Drª. Lylian Kazumi Kanashiro, Prof. Dr. Jorge Abrão, Prof. Dr. André Tortamano e Profª. Drª Gladys Cristina Domingues-Moreas
Aos professores dos outros departamentos da FO-USP e das disciplinas obrigatórias e complementares do curso, os quais nos brindaram com seu imenso conhecimento, em especial a Profª. Drª. Mary Caroline Skelton Macedo, Profª. Drª Ana Estela Haddad e Profª. Drª. Maria Gabriela Haye Biazevic.
Aos amigos e colegas deste curso pela convivência maravilhosa e pelo constante aprendizado: Annelise Ribeiro, Daniella Prado, Helena Silva, Liana Fattori, Lucas Cardinal, Michele Sendyk-Tichauer, Renata de Faria, Simone Peixe e Taiana Esteves.
Aos amigos do curso de mestrado: Tadeu Mendes Jr., Almir Lima Jr., Lílian Gabarrone, Daniela Linhares, Rafael Golghetto, Felippe Tsujinaka, Fábio Yanikian, Patrick Saraiva e Juliana Daia.
Aos funcionários da FO-USP Viviane Passiano, Edina Brito, Ronaldo Carvalho e Antônio Rodrigues.
À Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, nas pessoas do diretor do Departamento de Saúde 1, Prof. Dr. Marcos Henrique Fernandes e da Diretora do Comitê de Ética em Pesquisa da UESB Profª Drª. Ana Angélica Leal Barbosa, os quais autorizaram o uso das instalações do Módulo de Odontologia da UESB, em consonância com o CEP da FO-USP, para o tratamento dos pacientes envolvidos nesta pesquisa.
A todos os pacientes tratados nesta pesquisa e seus responsáveis que autorizaram o tratamento, sem vocês este trabalho não seria possível.
Aos colegas e amigos professores das disciplinas que leciono na UESB, Prof. Dr. Matheus Melo Pithon, Profª. Drª. Lívia Maria Andrade de Freitas, Prof. Dr. Nilton César Nogueira dos Santos, Prof. Dr. Francisco Xavier Paranhos Coêlho Simões, Profª. Ms. Ana Carolina Del-Sarto Azevedo Maia, pela força, ajuda e por me substituir nos momentos ausentes.
Ao Prof. Dr. Raildo Coqueiro, do Departamento de Saúde da UESB, o qual me auxiliou nas análises estatísticas deste trabalho.
À professora Margery J. Galbraith, pelo auxílio na revisão dos textos para língua inglesa.
À bibliotecária da FOUSP, Glauci E. D. Fidelis pelo auxílio na formatação desse trabalho.
Aos diretores, coordenadores, professores, alunos e ex-alunos dos cursos de especialização em Ortodontia dos quais faço parte, em Jequié na FTC, em especial à diretora à Profª. Milena Bahiense, ao Prof. Dr. Marcelo de Castellucci e Barbosa, Profª. Ms. Milena Pinto Simões, Profª. Ms. Juliana Macedo de Mattos, Prof. Gregório Bonfim Dourado, Flávia Albuquerque D’Ávila e Isa Mara Andrade Oliveira Farias e demais alunos, e no Innovare em Salvador, os diretores Prof. Dr. Márcio Lisboa e Prof. Ms. Leonardo Provedel, ao Prof. Dr. Marcelo de Castellucci e Barbosa, Prof. Dr Rivail Brandão, Prof. Dr. Márcio Sobral, Prof. Ms. Márcio Bastos e Profª Izabelle Lisboa, e todos alunos do curso, pela força de sempre, ajuda em todos os momentos e ótima convivência nestes últimos anos.
Aos professores e alunos da graduação em Odontologia da UESB, pela parceria em diversos trabalhos, em especial Prof. Ms. João Pedro Pedrosa Cruz, Prof. Dr. Fábio Ornellas Prado, Prof. Ms. Juliano Fernandes Sassi, Prof. Dr. Bráulio Carneiro Junior, Prof. Ms. Joaquim de Almeida Dultra, Prof. Dr. Luciano Cincurá Silva Santos, Prof. Dr. Cláudio Leite de Santana e Camila Souza Santos Andrade.
Aos professores e amigos da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS) e da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – Universidade de Campinas (FOP-UNICAMP), responsáveis pela minha formação profissional na graduação em Odontologia, na especialização e no mestrado em Ortodontia.
A todos os meus familiares, irmãos, tios, primos, avós (in memoriam), tia Laila, parentes e amigos que torceram por mim nesta minha caminhada, e todos que direta ou indiretamente tornaram possível a realização deste trabalho e fizeram parte de minha evolução pessoal.
“O que sabemos é uma gota.
O que ignoramos é um oceano”
(Isaac Newton)
RESUMO
Souza RA. Avaliação do tratamento ortopédico com mini-implantes como ancoragem esquelética em pacientes Classe III com retrusão do terço médio da face [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2018. Versão
Corrigida.
O objetivo do trabalho foi avaliar a hipótese nula de que pacientes com maloclusão de Classe III esquelética por deficiência do terço médio da face poderiam ser tratados ortopedicamente utilizando mini-implantes ortodônticos convencionais como apoio de elásticos intermaxilares durante a protração da maxila. No grupo mini-implantes (MI) foram selecionados 12 cranças, nas quais foram instalados dois mini-implantes convencionais na região próxima à mesial das raízes dos primeiros molares permanentes e, outros dois na distal das raízes dos caninos inferiores. Foi orientado que as crianças utilizassem elásticos intermaxilares ¼” médio, durante 24 horas por dia e força de 200g. No grupo máscara facial (MF) foi realizado o protocolo de expansão rápida da maxila e uso de máscara facial em 13 criancças. Todos os participantes estavam em fase de crescimento, e tinham entre 7 e 12 anos de idade. Através dos dados cefalométricos iniciais e finais dos casos foram realizadas análises estatísticas com Teste t de Student e Mann-Whitney para comparação de amostras independentes, Wilcoxon para amostras pareadas, e nível de significância foi de 5%. Foi possível confirmar que ambos os grupos apresentaram melhora no perfil facial com aumento da convexidade facial e correção da sobressaliência negativa na maioria das crianças, mostrando avanço da maxila, pelas superposições cefalométricas, com diferenças entre T0 e T1 significativas nas medidas SNA, ANB, Wits, Co-A, Co-Gn, NAP, A-Npog, overjet e relação molar, além de Sn-linha H, 1-NB para o grupo MI. Não houve diferença significativa estatisticamente intergrupos nas medidas cefalométricas avaliadas, mas o tempo de tratamento foi significante, sendo mais rápido para o grupo MI. Como conclusão geral, a hipótese nula foi aceita, sendo possível afirmar que mini-implantes convencionais associados a elásticos intermaxilares podem ser uma opção para tratamentos de pacientes Classe III com retrusão maxilar, principalmente em casos de falta de colaboração com o uso da máscara facial, e com reduzido grau de
intervenção cirúrgica, que é característica do protocolo de instalação dos mini-implantes.
Palavras-chave: Aparelhos de tração extrabucal. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Crescimento e desenvolvimento. Desenvolvimento maxilofacial.
ABSTRACT
Souza RA. Evaluation of orthopedic treatment using mini-implants as anchorage in Class III patients with retrusion of the middle third of the face [thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2018. Versão Corrigida.
The aim of this study was to test the null hypothesis that patients with Class III skeletal malocclusion due to deficiency of the middle third of the face could be treated orthopedically with the use of conventional orthodontic mini-implants and support of intermaxillary elastics during protraction of the maxilla. In the mini-implants group (MI) with n = 12, two conventional mini-implants were inserted in the region close to the mesial area of the permanent first molar roots and another two, in the distal area of the mandibular canine roots. The children were instructed to use ¼" medium intermaxillary elastics, throughout almost 24 hours per day and force of 200g. In the facial mask group (MF) with n = 13, the rapid maxillary expansion protocol and facial mask were performed. All participants were in the growth phase, and were between 7 and 12 years of age. Statistical analyzes were performed using the Student's t-test and the Mann-Whitney test for comparison of independent samples, Wilcoxon for paired samples, and a significance level of 5% was used for the initial and final cephalometric data. It was possible to confirm that both groups presented improvement in the facial profile with increase of the facial convexity and correction of the negative overjet in the majority of the children. Advancement of the maxilla was shown by means of cephalometric superimpositions, with significant differences between T0 and T1 in the following measurements: SNA, ANB, Wits, Co-A, Co-Gn, NAP, A-Npog, overjet and molar relationship, in addition to Sn-line H, and 1-NB for Group MI. There was no statistically significant intergroup difference in the cephalometric measurements evaluated, but the time of treatment was significant, as it was faster for Group MI. As a general conclusion, the null hypothesis was acepted, because it was possible to affirm that conventional mini-implants associated with intermaxillary elastics could be an option for the treatment of Class III patients with maxillary retrusion, particularly in cases of lack of cooperation with the use of the face mask. In addition, the degree of surgical intervention was reduced, which is characteristic of the protocol for the insertion of mini-implants.
Keywords: Extra-oral traction appliances. Orthodontic anchorage procedures. Growth and development. Maxillofacial development.
LISTA DE FIGURAS
Figura 4.1 - Foto das estruturas anatômicas. ... 53
Figura 4.2 - Foto dos pontos cefalométricos. ... 54
Figura 4.3 – Foto das linhas e planos cefalométricos. ... 55
Figura 4.4 - Traçado cefalométrico utilizado para os pacientes da pesquisa. ... 58
Figura 4.5 - Foto lateral da face de participante do grupo MF com máscara facial. ... ... 60
Figura 4.6 – Pacientes do grupo MI com mini-implantes e elásticos intermaxilares instalados. Verificar a diferença da posição dos mini-implantes em A e B decorrente da necessidade de espaço inter-radicular ... 61
Figura 4.7 - Para levantamento da mordida foram instalados batentes em resina composta fluída nos incisivos inferiores ... 61
LISTA DE TABELAS
Tabela 5.1- Comparações intergrupos dos valores cefalométricos em T0 ... 65
Tabela 5.2- Comparações intragrupo (T0 vs. T1) das referências cefalométricas para o grupo máscara facial (MF) ... 66
Tabela 5.3- Comparações intragrupo (T0 vs. T1) das referências cefalométricas para o grupo mini-implante (MI)... 67
Tabela 5.4- Comparações intergrupos das alterações dento-esquelético-facial. Valores cefalométricos iniciais e finais (T0 - T1) ... 68
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 23 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 27 3 PROPOSIÇÃO ... 47 4 MATERIAL E MÉTODO ... 49 4.1 CASUÍSTICA ... 49 4.2 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 49 4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DIAGNÓSTICO ... 50 4.4 MATERIAL ... 50 4.5 MÉTODOS ... 51 4.5.1 Obtenção das telerradiografias laterais ... 52 4.5.2 Desenho das estruturas anatômicas ... 52 4.5.3 Pontos cefalométricos ... 53 4.5.4 Linhas e Planos cefalométricos ... 55 4.5.5 Grandezas cefalométricas utilizadas ... 56 4.5.5.1 Avaliação esquelética ... 56 4.5.5.2 Avaliação dentária ... 56 4.5.5.3 Avaliação facial ... 57 4.5.6 Tratamento do grupo expansão rápida da maxila (ERM) e máscara
facial (MF) ... 59 4.5.7 Tratamento do grupo mini-implantes (MI) ... 60 4.5.8 Método Estatístico ... 62 4.5.8.1 Cálculos amostrais ... 62 4.5.8.2 Erro do Método ... 63 4.5.8.3 Análise estatística ... 63 5 RESULTADOS ... 65 6 DISCUSSÃO ... 71 7 CONCLUSÕES ... 81 REFERÊNCIAS ... 83 APÊNDICES ... 89 ANEXOS ... 99
1 INTRODUÇÃO
O diagnóstico e o prognóstico dos tratamentos de pacientes portadores de maloclusão Classe III tem sido objeto de diversas investigações ao longo do tempo em virtude de seu caráter desafiador na clínica ortodôntica. Aspectos como a etiologia, se dentário ou esquelético, além da previsibilidade de crescimento do paciente são alguns dos fatores que corroboram para aumentar a complexidade do tratamento dessas maloclusões.
A primeira padronização de pacientes com este tipo de alteração sagital foi a classificação de Angle, na qual considerava o primeiro molar superior permanente estável, sendo a Classe III caracterizada pela posição mais para mesial do primeiro molar inferior, ultrapassando a cúspide mesial do molar superior (Angle, 1899). Com a evolução dos métodos de diagnóstico foi possível determinar que o problema anteroposterior em muitos casos pode envolver também o arco superior, acarretando uma maloclusão de Classe III por deficiência do terço médio da face, ou seja, a maxila estaria retroposicionada em relação à base do crânio.
Uma terceira possibilidade de ocorrência desta maloclusão, além do excesso real mandibular ou da deficiência maxilar, seria a combinação de ambos os fatores, aumentando o grau de discrepância esquelética (Björk, 1969). Nestes casos mais severos, o nível de comprometimento funcional e estético justificaria uma intervenção orto-cirúrgica na fase adulta (Silva Filho et al., 1998).
A literatura ortodôntica apresenta uma variação significativa na prevalência da maloclusão de Classe III, com diferença no percentual entre 2 a 15%, sendo estas variações relacionadas à diversidade de etnias, miscigenação racial, diferenças entre os sexos, bem como critérios de diagnóstico (Silva Filho et al., 1990; Oda et al., 1995; Souza et al., 2008).
A condição mais prevalente é justamente os casos em que o paciente apresenta retrusão do terço médio da face, ou seja, a maxila encontra-se retrognata em relação à base do crânio. Essas situações configuram aproximadamente 65% dos casos de Classe III, de acordo com Ellis e McNamara (1984), e possibilita melhores prognósticos em virtude do controle ortopédico na maxila ser mais efetivo que na
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mandíbula, durante a fase de crescimento. Esta condição consagrou o protocolo de tratamento destes pacientes com expansão rápida da maxila (ERM) e uso de máscara facial (MF) que, mesmo apresentando efeitos dentários durante o tratamento, permite também o avanço da maxila, melhora da oclusão e do perfil facial.
A primeira etapa do tratamento ortopédico convencional, utilizando máscara facial, em pacientes com Classe III esquelética, é a expansão rápida da maxila. Neste caso, são fundamentais os estudos de Haas (1973), sobre os efeitos da ERM, os quais produzem um deslocamento para frente e para baixo da maxila, com consequente rotação mandibular para baixo e para trás. Os efeitos clínicos da expansão rápida da maxila associada ao uso de máscara facial, no tratamento da Classe III, demonstraram efetiva protração maxilar, movimentação para frente do arco dentário superior, localização mais posterior do mento ósseo, aumento da altura facial e inclinação lingual dos incisivos inferiores (Haas 1973; Delaire 1997; Mucedero et al., 2009).
Em estudos mais recentes, De Clerck et al. (2009), demonstraram a eficácia de tratamentos em pacientes com maloclusão de Classe III por deficiência do terço médio da face, utilizando miniplacas ortodônticas para ancoragem esquelética na protração maxilar. Estes dispositivos são instalados e removidos através de acesso cirúrgico nas regiões de cristas infrazigomáticas e entre caninos e laterais inferiores, ou, entre caninos e pré-molares inferiores. Há necessidade de sedação e anestesia geral em alguns casos. Os resultados utilizando tomografia computadorizada mostraram que o uso destes métodos de ancoragem permitiu que as forças fossem transferidas diretamente nos sítios das suturas maxilares, melhorando o efeito ortopédico, em virtude da força não ser dissipada no ligamento periodontal(Kircelli; Pektas, 2008).
A protração com ancoragem esquelética evita os efeitos da movimentações dentárias indesejáveis presentes no protocoloco convencional, como a mesialização e extrusão dos molares superiores, protrusão dos incisivos superiores e retroinclinação dos inferiores (Ngan et al., 1997; Saadia; Torres, 2000; Franchi et al., 2004; De Clerck et al., 2009; Cevidanes et al., 2010; De Clerck et al., 2010);Nguyen et al., 2011; Hino et al., 2013), além de rotação no sentido horário da mandíbula (Kapust et al., 1998). Outra vantagem seria que, ao eliminar efeitos dentários como a extrusão de molares, este novo protocolo pode ser utilizado em pacientes com
maloclusão de Classe III associado ao aumento da altura facial inferior da face (AFAI) e com padrão de crescimento vertical.
A colaboração por parte do paciente, em virtude da possibilidade de não usar a máscara facial pode ter forte influência no resultado. Dessa forma, trocar um aparelho extrabucal apoiado na face, antiestético e que compromete a vida social, para utilizar elásticos intermaxilares, mantendo-os na cavidade bucal, eleva significativamente a colaboração do paciente (De clerck et al., 2009; Favero et al., 2012; Jeevarathan et al., 2013).
Apesar deste protocolo apresentar vantagens em relação ao tratamento clássico da Classe III por deficiência maxilar através de ERM e MF, o grande questionamento e desvantagem seria o grau invasivo do procedimento cirúrgico para instalação das miniplacas, muitas vezes com necessidade de internamento hospitalar (De Clerck et al., 2009). Portanto, a possibilidade de utilizar os mini-implantes como ancoragem esquelética durante a protração maxilar, para minimizar o desconforto do paciente em relação ao procedimento cirúrgico para instalação das miniplacas, motivou a realização dessa pesquisa.
2 REVISÃO DE LITERATURA
A partir de vários estudos na década de 60 e 70 (Delaire, 1971), iniciou-se uma ampla divulgação da utilização da máscara facial para tratamento de pacientes Classe III de Angle (Angle, 1899). Com os trabalhos de Nanda (1978), realizados em macacos, foi possível conhecer os efeitos histológicos nas suturas e a resposta dos diversos momentos gerados pelas forças de protração do aparelho extrabucal.
No entanto, uma das primeiras tentativas de utilização de algum tipo de ancoragem sem efeitos dentários foi descrito no relato de caso de Kokich et al. (1985). Os autores descreveram uma técnica de anquilose intencional em dentes da maxila em um paciente com retrusão maxilar grave. Os dentes anquilosados foram utilizados como apoio para suportar a força extraoral intermitente durante 12 meses de tratamento e a mordida cruzada anterior foi quase corrigida. Após este período os dentes anquilosados apresentaram mobilidade devido reabsorção radicular e o tratamento foi interrompido. A superposição cefalométrica demonstrou que a correção oclusal foi resultado do movimento anterior da maxila com pequeno crescimento mandibular e nenhum movimento dos dentes anquilosados. Os resultados sugerem que dentes intencionalmente anquilosados podem ser usados como ancoragem para tração extraoral em pacientes com retrusão severa no crescimento maxilar.
Smalley et al. (1988) utilizaram implantes de titânio nos ossos maxilares, zigomáticos, frontais e occipital de quatro macacos pigtails. Após um período de 4 meses foram instalados aparelhos de tração extraoral apoiados nos implantes cranianos para suportar a estrutura do aparelho de tração. Nos ossos faciais foram fixadas molas que suportavam a força de protração. A aplicação da força variou entre os animais. No animal A, a força foi aplicada na maxila. No animal B, a força foi aplicada aos ossos zigomáticos. Os animais C e D tiveram força aplicada nos ossos maxilares e zigomáticos. Uma força de tração de 600 g por lado foi mantida até que aproximadamente 8 mm de deslocamento anterior maxilar tivesse ocorrido. Essa quantidade de movimento exigiu 12 semanas de aplicação da força nos animais A e B e 18 semanas nos animais C e D. As análises cefalométricas e de crânio secos
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mostraram que a quantidade de protração esquelética foi significativa. Os resultados também demonstraram que foi possível controlar a direção da protração maxilar. Os implantes faciais permaneceram imóveis durante todo o experimento.
Chong et al. (1996) avaliaram os efeitos do tratamento e as alterações pós-tratamento após a aplicação de forças ortopédicas através de máscara facial durante a fase de dentição mista para a correção precoce da maloclusão de Classe III. Os cefalogramas feitos antes e após o tratamento e no mínimo 1 ano de acompanhamento (média 3,57 anos) de 16 pacientes foram comparados com 13 controles não acompanhados. A idade de pré tratamento variou de 4,58 a 8,25 anos (média de 6,80 anos) e o tempo médio de tratamento ativo foi de 0,61 anos. Os modelos de estudo disponíveis nos três períodos de tempo também foram analisados. O tratamento resultou em uma melhora significativa no relacionamento maxilomandibular e sobressaliência. O principal efeito do tratamento foi um movimento para baixo e para trás da mandíbula e retroclinação dos incisivos mandibulares. No entanto, qualquer avanço esquelético e dentoalveolar da maxila contribuiu para a melhoria clinica dos pacientes. Não foram observadas diferenças entre os pacientes e os controles durante o pós-tratamento. Apesar de alguma recidiva, os pacientes demonstraram uma melhora geral na relação maxilomandibular e sobressaliência no final do período de acompanhamento em relação aos controles.
Ngan et al. (1996) determinaram as inter-relações do tecido mole e os perfis dentoesqueléticos após a expansão maxilar e tratamento de protração em crianças de 6 a 11 anos. Para cada paciente, o primeiro cefalograma lateral foi realizado 6 meses antes do início do tratamento (T0) e a segunda radiografia no início do tratamento (T1). Portanto (T1-T0) representou 6 meses de crescimento sem tratamento. Uma terceira radiografia foi tomada 6 meses após o início do tratamento (T2). Desta forma, (T2-T1) - (T1-T0) representou o efeito do resultado da terapia e o período inicial serviu como seu próprio controle. Foi utilizada uma análise cefalométrica computadorizada, incluindo variáveis que avaliam as relações sagital e vertical dos perfis esqueléticos e de tecidos moles, relacionamentos incisivos, espessura do tecido mole e estrutura dos lábios. Os resultados mostraram melhorias significativas no perfil dentofacial após 6 meses de protração maxilar. Os perfis faciais do tecido esquelético e do tecido mole foram corrigidos e a postura dos lábios
melhorou. A relação incisal normal (overjet) que foi alcançada teve um impacto significativo nos tecidos moles que recobre os incisivos superiores e inferiores. Este estudo mostrou que alterações significativas do dentoesqueleto e melhorias no perfil dentofacial resultaram de 6 meses de tratamento com expansão maxilar e protração.
Ngan et al. (1997) realizaram estudo prospectivo clínico para avaliar o tratamento da maloclusão de Classe III utilizando resultados a curto e a longo prazo. Vinte pacientes com maloclusão esquelética de Classe III foram tratados consecutivamente com expansão e protração maxilar. Um overjet positivo foi obtido em todos os casos após 6 a 9 meses de tratamento. As mudanças obtidas foram movimento para a frente da maxila, rotação para trás e para baixo da mandíbula, proclinação dos incisivos maxilares e retroclinação dos incisivos mandibulares. A relação molar foi corrigida de forma excessiva para a relação de Classe I ou Classe II. A sobremordida foi reduzida com um aumento significativo na altura facial inferior. O tratamento permaneceu estável dois anos após a remoção dos aparelhos. No final do período de observação de 4 anos, 15 dos 20 pacientes mantiveram um overjet positivo ou uma relação incisal em topo. Os pacientes que voltaram para um overjet negativo foram encontrados com excesso de crescimento mandibular horizontal, e que não foram compensados pela proclinação dos incisivos superiores. Uma revisão da literatura mostrou que a expansão maxilar em conjunto com a protração produziu maior movimento para a frente da maxila. A protração maxilar com 30 graus de força para a frente e para baixo aplicada na região canina produziu uma resposta clínica aceitável. A força recíproca da protração maxilar transmitida para a articulação temporomandibular não aumentou a dor ou a atividade muscular mastigatória. Foram obtidas mudanças significativas no perfil dos tecidos moles com protração maxilar, incluindo melhora do perfil facial e da postura labial. Os autores concluíram que o tratamento de protração maxilar é mais eficaz em pacientes de Classe III com maxila retrusiva e um padrão de crescimento hipodivergente. O tratamento iniciado no momento da erupção inicial dos incisivos centrais superiores ajuda a manter a oclusão anterior após o tratamento.
O trabalho de Merwin et al. (1997) indicaram uma resposta terapêutica de protração maxilar similar entre os grupos etários mais jovens e mais velhos. Esses dados sugerem que uma resposta esquelética semelhante pode ser obtida quando a
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protração maxilar foi iniciada antes dos 8 anos (5 a 8 anos) ou após a idade de 8 anos (8 a 12 anos). As radiografias cefalométricas foram obtidas 6 meses antes do início do tratamento (T0), no início do tratamento (T1) e após 6 meses de tratamento (T2). Desta forma, (T2 -T1) representaram mudanças cefalométricas durante o período de tratamento e (T1-T0) representaram 6 meses de mudanças de crescimento sem tratamento.
Baccetti et al. (1998) estudaram a eficácia da expansão maxilar e da terapia de máscara facial em crianças com maloclusão Classe III em uma amostra de 46 indivíduos em dentição mista e comparada com uma amostra controle de 32 indivíduos com maloclusão Classe III não tratada. As amostras tratadas e não tratadas foram divididas em grupos de dentição mista precoce e tardia para auxiliar a identificação do tempo ideal para o tratamento ortopédico da desarmonia esquelética subjacente.Ambos os grupos inicial e tardio apresentaram incrementos menores na protrusão mandibular e incrementos maiores na relação vertical intermaxilar em comparação com os respectivos grupos controle Classe III. Apenas crianças tratadas em uma idade precoce, no entanto, apresentaram uma significativa direção ascendente e direta do crescimento condilar, levando a incrementos menores no comprimento total mandibular. Estes resultados indicam que a combinação de um expansor maxilar ligado e terapia de máscara facial é mais eficaz em dentição mista precoce do que em dentição mista tardia, especialmente em relação à magnitude dos efeitos de protração nas estruturas maxilares.
Singer et al. (2000) instalaram implantes na região infra-zigomática da maxila em uma paciente do sexo feminino de 12 anos com maloclusão de Classe III causada por deficiência de crescimento maxilar secundário devido reparo cicatricial de um defeito unilateral do labial e do palato. Os implantes foram osseo-integrados após 6 meses, seguindo a colocação de pilares que se projetaram para o sulco bucal. A tração elástica (400 g em cada lado) foi aplicada através de uma máscara facial adaptada aos implantes com 30 graus para o plano oclusal durante 14 horas por dia por 8 meses. A maxila moveu-se para baixo e avançou 4 mm girando anteriormente. A alteração no plano oclusal maxilar resultou em um giro secundário da mandíbula. Houve um aumento de 2 graus no ângulo do plano mandibular e um aumento na distância do naso até o mento de 9 mm. Clinicamente, isso resultou em aumento da
proeminência na região infraorbitária e correção do prognanismo mandibular em relação ao pré-tratamento. Houve um aumento na proeminência nasal à medida que a maxila avançou. Isso contribuiu para o aumento da convexidade facial. A alteração dentária secundária freqüentemente observada na terapia padrão com máscara facial foi evitada. O deslocamento da maxila foi estável 1 ano após a cessação da terapia. O perfil médio do paciente foi melhorado aos 13 anos e 6 meses.
Yuksel et al. (2001) avaliaram os efeitos dentários e esqueléticos da terapia com máscara facial e o efeito da idade na resposta ao tratamento. Dois grupos de 17 pacientes cada um foram formados: um precoce (seis meninas, 11 meninos) e um grupo de tratamento tardio (oito meninas, nove meninos). No grupo precoce do tratamento, as idades médias foram 9 anos 8 meses, e 12 anos 6 meses para o grupo de tratamento tardio. O tempo médio de tratamento foi de 7 meses para ambos os grupos. Foi formado um grupo controle composto por 17 crianças com idade média de 9 anos e 5 meses que compararam apenas o grupo de tratamento precoce de acordo com a idade e relações sagitais dentárias e esqueléticas. Em ambos os grupos de tratamento, o deslocamento para a frente da maxila e o aumento da sobressaliência foram estatisticamente significativos (P <0,01). A avaliação das superposições totais mostrou que houve um deslocamento significativo de molares e incisivos maxilares (P <0,05, grupo de tratamento precoce, P <0,01, grupo de tratamento tardio), enquanto não houve alteração significativa nas superposições locais. As alterações na sobressaliência e no SNB no grupo de tratamento precoce mostraram diferença significativa em relação ao grupo controle (P <0,001). O aumento de Co-A e as diminuições no diferencial maxilo-mandibular e a avaliação de Wits mostraram diferenças significativas em relação ao grupo controle (P <0,01). Não foi observada diferença significativa nas alterações antero-posteriores esqueléticas e dentárias entre os grupos de tratamento.
Keles et al. (2002) examinaram o efeito de variação da direção da força na protração maxilar. Um total de 20 pacientes com retrognatismo maxilar de Classe III foram selecionados e divididos em grupo 1, com força intraoral na região de canino com uma direção direta e descendente em um ângulo de 30 graus para o plano oclusal. No grupo 2, a força foi aplicada de forma extraoral a 20 mm acima do plano oclusal maxilar. Em ambos os grupos foi aplicada uma força de 500 g em cada lado e
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os pacientes foram instruídos a usar a máscara facial por 16 horas por dia, durante os primeiros três meses e 12 horas por dia nos próximos três meses. Os autores concluíram que a aplicação da força próxima ao centro de resistência da maxila foi um método efetivo para prevenir os efeitos colaterais indesejados, como a rotação no sentido anti-horários na maxila, como no caso do grupo 1. Os resultados do grupo 2 sugerem que esse método pode ser usado efetivamente em pacientes que apresentam como Classe III combinada com uma mordida aberta anterior.
Enacar et al. (2003) descreveram o tratamento de uma menina de 10 anos de idade com uma relação esquelética de Classe III com hipoplasia maxilar e oligodontia grave. O arco maxilar estava em um relacionamento completo com mordida cruzada com arco mandibular. O plano de tratamento exigiu o deslocamento do complexo maxilar anteriormente com uma máscara facial. Devido à falta de dentes disponíveis, utilizou-se um implante de ancoragem rígido em combinação com os dentes restantes para fornecer ancoragem. Um parafuso de titânio foi colocado no alvéolo maxilar. Três semanas depois, foram aplicadas 800 g de força. Um deslocamento anterior significativo do complexo nasomaxilar foi alcançado com a máscara facial. No final do tratamento, foi colocada uma dentadura parcial removível temporária.
Choi et al. (2005) avaliaram a estabilidade das miniplacas de titânio usadas como ancoragem para tratamento ortodôntico em 17 pacientes com um total de 68 miniplacas utilizadas. Os locais de instalação de miniplacas foram divididos uniformemente entre a maxila e a mandíbula. Os molares dos pacientes foram distalizados através da ancoragem com miniplacas, com correção da mordida cruzada anterior, sem necessidade de extração de pré-molares. Os resultados mostraram que 5 miniplacas, todas na mandíbula, falharam antes do final do tratamento, caracterizando uma taxa de insucesso de 7%. Estudos adicionais, talvez com miniplacas de titânio de um design diferente, podem ser necessários para identificar fatores para reduzir a incidência de complicações quando as miniplacas são utilizadas para a ancoragem ortodôntica.
Hong et al. (2005) instalaram implante palatino para ancoragem do tipo “onplantes” de 7,7 mm de diâmetro sobre o osso palatino da maxila de uma paciente do sexo feminino de 11 anos de idade com maloclusão de Classe III devido deficiência na face média. A tração elástica (400 g por lado) foi aplicada com máscara facial
apoiada ao implante com 30 graus para o plano oclusal, durante 12 horas por dia, no período de 12 meses. Verificou-se um deslocamento da maxila para frente e para baixo de 2,9 mm. A mandíbula foi girada para baixo e para trás. Houve um aumento de 3 graus no ângulo do plano mandibular e um aumento na altura da face inferior. Clinicamente, houve melhora significativa na estética da face média, observada por um aumento da projeção na região infraorbitária e correção da discrepância esquelética entre a relação do maxilar e mandibular. Contrariamente aos trabalhos que utilizam os dentes, em vez de “onplants” como ancoragem, não houve movimento para a frente dos molares superiores e extrusão mínima dos molares maxilares. Esses resultados sugerem que os implantes podem ser usados como ancoragem estável para o tratamento da Classe III maxilar.
Através de um ensaio clínico randomizado controlado, Vaughn et al. (2005) objetivaram quantificar os efeitos da protração maxilar com ou sem expansão palatina. Quarenta e seis crianças de 5 a 10 anos foram alocadas aleatoriamente para 1 de 3 grupos: (1) máscara facial com expansão palatina, (2) máscara facial sem expansão palatina e (3) observação por 12 meses. Foram utilizadas análises cefalométricas com medições cefalométricas tradicionais, um sistema de coordenadas x-y e uma análise do plano oclusal. Os testes t de Student não mostraram diferenças significativas (P <0,05) entre grupos com e sem expansão em qualquer variável medida. As comparações de indivíduos tratados e controle mostraram efeitos de tratamento significativos (P <0,01) além do crescimento normal de Classe III. A análise das variáveis de coordenadas xy mostrou o seguinte: deslocamento adicional de 2 mm do complexo maxilar com rotação no sentido anti-horário, rotação no sentido horário na mandíbula, movimento posterior do ponto B em uma média de 1,5 mm e movimento direto da dentição maxilar de quase 1 mm. A análise das medidas cefalométricas tradicionais mostrou melhorias no ângulo ANB de quase 4 graus e avaliação Wits de quase 4 mm. A análise do plano oclusal mostrou uma mudança de base apical de 4 mm, 1,5 mm de deslocamento para a frente do complexo maxilar, rotação no sentido horário de 2,5 mm e movimento de mesialização dos molares superiores de 1,9 mm. Os resultados deste ensaio clínico de 5 anos indicam que a terapêutica com máscara facial precoce, com ou sem expansão palatina, é eficaz para corrigir maloclusões de Classe III esqueléticas.
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Liou (2005) apresentou um novo protocolo para expansão rápida da maxila (Alt-RAMEC) com a finalidade aumentar a desarticulação da maxila e provocar maior deslocamento anterior da mesma, através de ciclos de expansão e contração do parafuso de ativação. O raciocínio para esta técnica é a osteogênese de expansão e protração sutural, caracterizando-se como uma forma de osteogênese de distração. O autor relatou um avanço maxilar de 5,8 mm em 3 meses de ativação com o protocolo, e os resultados permaneceram estáveis após 2 anos.
Kircelli et al. (2006) realizaram protração ortopédica da maxila com ancoragem esquelética através de miniplacas de titânio colocadas na parede nasal lateral da maxila para apoio da máscara facial em uma menina de 11 anos com hipoplasia maxilar grave e hipodontia. A aplicação de forças ortopédicas diretamente na maxila resultou em um avanço maxilar de 8 mm. Parafusos de titânio também foram colocados no osso palatino, perto das cristas alveolares, para fornecer ancoragem para o aparelho de expansão. A maxila foi expandida a partir da sutura palatina mediana e foram alcançados sete milímetros de expansão nos segmentos bucais. Nenhum outro suporte dentário foi utilizado para a expansão ou a protração da maxila.
Cornelis et al. (2007) realizaram uma revisão da literatura experimental para determinar o que era conhecido a respeito de reações teciduais funcionais e morfológicas de dispositivos de ancoragem esqueléticos temporários. A base de dados eletrônica PubMed e as citações de referência em artigos publicados foram pesquisadas até o final de abril de 2006. Os critérios de inclusão foram estudos em animais sobre a ancoragem esquelética para uso ortodôntico consistindo em placas metálicas ou implantes de parafuso de 2,2 mm de diâmetro ou menos. Os dados sobre tempo de cicatrização, aplicação de força, estabilidade, efeitos colaterais e osseointegração foram coletados por 2 leitores independentes. Oito artigos atenderam aos critérios de seleção. Os tempos de cura variaram de 0 a 12 semanas, e a quantidade de força variou de 25 a 500 g. A estabilidade do implante foi geralmente alcançada sem efeitos colaterais graves. O contato direto com os parafusos foi de 10% a 58% e a osseointegração aumentou com o tempo de carregamento da força aplicada. No entanto, não foi encontrada diferença significativa no contato do parafuso ósseo entre os implantes de parafuso com força ativa e não, ou entre a tensão e os lados de pressão dos implantes. Esta revisão destaca alguns achados experimentais
positivos que se aplicam na prática clínica. No entanto, as questões relativas a sistemas de força ótima, técnicas cirúrgicas e colocação, e os tempos de cicatrização não foram aboradados. Pesquisa futuras devem ser bem controladas e baseadas em protocolos padronizados para testar hipóteses específicas.
Kircelli e Pektas (2008) realizaram estudo piloto para investigar os efeitos do tratamento com ancoragem esquelética para protração da maxila. As miniplacas foram colocadas na parede nasal lateral da maxila em 6 indivíduos (idade média, 11,8 +/- 1,1 anos). Nenhum tecido dental foi incorporado no sistema de ancoragem. Os cefalogramas laterais de cada paciente foram avaliados no início do tratamento (T1), no final do tratamento ativo (T2) e no final do seguimento (T3). No plano horizontal, o movimento médio do ponto A foi de 4,8 +/- 2,0 mm em média de 10,8 +/- 2,4 meses. A região infraorbitária apresentou movimento anterior significativo (média, 3,3 + / 1,1 mm) em T2. No T3, o avanço da maxila e da região infraorbitária foi mantido (tempo médio de seguimento, 15,2 +/- 0,9 meses). A estabilidade da miniplaca foi excelente em todos os pacientes ao longo do tratamento. O avanço notável no terço médio da face e a conseqüente melhora no perfil puderam ser alcançados usando ancoragem esquelética em conjunto com a terapia com máscara facial no período tardio de dentição mista.
Em estudo com elementos finitos, Gautam et al. (2009) avaliaram a biomecânica de 2 modalidades de tratamento - protração maxilar isolada e em combinação com a expansão maxilar - comparando o deslocamento de várias estruturas craniofaciais. Dois modelos analíticos tridimensionais foram desenvolvidos a partir de imagens de tomografia computadorizada sequenciais tomadas em intervalos de 2,5 mm de um crânio jovem seco. Software AutoCAD (versão 2004, Autodesk, San Rafael, Califórnia) e software ANSYS (versão 10, Belcan Engineering Group, Cincinnati, Ohio) foram utilizados. No primeiro modelo, as forças de protração maxilar foram simuladas aplicando 1 kg de força anterior 30 graus para baixo ao plano palatino. No segundo modelo, foram simuladas uma abertura de sutura do meio palatino de 4 mm e a protração maxilar. O deslocamento para a frente do complexo nasomaxilar com rotação para cima e para a frente foi observado com a protração maxilar isolada. Não se observou nenhuma tendência de rotação quando a protração foi realizada com 4 mm de expansão transversal. Uma tendência para a constrição
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maxilar anterior após a protração maxilar foi evidente. As quantidades de deslocamento nas direções frontal, vertical e lateral com a abertura da sutura palatina foram maiores em comparação aos casos sem abertura da sutura mediana palatina. Os deslocamentos para a frente e para baixo do complexo nasomaxilar com protração maxilar e expansão maxilar se aproximaram mais da direção do crescimento natural da maxila. Os deslocamentos de estruturas craniofaciais foram mais favoráveis para o tratamento da retrognatia maxilar de Classe III esquelética quando a protração maxilar foi utilizada com expansão maxilar. Assim, biomecanicamente, a protração maxilar combinada com a expansão maxilar parece ser uma modalidade de tratamento superior para o tratamento da retrognatia maxilar do que a protração maxilar isolada.
Através de um relato de casos, De Clerck el al. (2009) demostraram a utilização de miniplacas de titânio com finalidade de ancoragem para aplicação de forças ortopédicas entre a maxila e a mandíbula durante 24 horas por dia, evitando compensações dentoalveolares. As pacientes apresentavam maloclusão de Classe III devido deficiência maxilar, e utilizaram elásticos intermaxilares ligados a miniplacas maxilares e mandibulares no lado direito e esquerdo. Não foi utilizada máscara facial para tração na maxila, nem forças pesadas para estimular seu crescimento. Foi verificado movimento para a frente e para baixo da maxila, bem como mudanças favoráveis para face em todas as pacientes, e as compensações dentárias (proclinação dos incisivos superiores e elevação dos incisivos inferiores) não foram observadas.
Cevidanes et al. (2010) compararam os resultados do tratamento de pacientes Classe III por deficiência do terço médio através do protocolo de avanço maxilar induzido pela protração maxilar ancorada com miniplacas (BAMP) com o tratamento através de máscara facial em associação com a expansão rápida da maxila (RME / FM). Foi verificado que o protocolo BAMP produziu avanço maxilar significativamente maior do que a terapia RME / FM (com diferença de 2 mm a 3 mm). As alterações sagitais mandibulares foram semelhantes, enquanto as mudanças verticais foram melhor controladas com BAMP. As relações intermaxilares sagitais melhoraram 2,5 mm mais nos pacientes com BAMP. Outros resultados favoráveis do tratamento com
BAMP foram a falta de rotação no sentido horário da mandíbula, bem como a falta de retroclinação dos incisivos inferiores.
Lee et al. (2010) avaliaram as diferenças potenciais na eficiência do tratamento da máscara facial sem expansão rápida da maxila (RME) em diferentes estágios dentários iniciais. Quarenta e nove crianças Classe III que foram tratadas com uma máscara facial sem RME foram divididas em dois grupos de acordo com o estágio dental de pré-tratamento. O grupo de tratamento de dentição primária foi composto por 26 indivíduos e o grupo de tratamento de dentição mista foi composto por 23 indivíduos. Os cefalogramas laterais antes do tratamento (T0), no final do tratamento (T1) e pelo menos 1 ano após o término do tratamento (T2) foram calculados e analisados. Quatorze variáveis cefalométricas foram avaliadas por t-test para identificar quaisquer diferenças significativas nas alterações esqueléticas entre os dois grupos durante T1-T0, T2-T1 e T2-T0. O grupo de dentição primária mostrou não apenas uma maior resposta à protração maxilar sem RME do que o grupo de dentição mista durante T1-T0, mas também uma maior tendência de recaída durante T2-T1. Como resultado, não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos nos efeitos do tratamento de máscaras faciais sem RME durante o período T2-T0. Este estudo sugere que a terapia de máscara facial sem RME pode ser adiada para o período de dentição mista precoce ou média, porque a terapia induz alterações esqueléticas semelhantes quando iniciada na dentição primária ou mista.
De Clerck et al. (2010) investigaram os efeitos do tratamento da protração maxilar ancorada (BAMP) com miniplacas na maxila e mandíbula conectadas por elásticos Classe III em pacientes com maloclusão Classe III. A amostra tratada consistiu em 21 pacientes Classe III tratados consecutivamente com o protocolo BAMP antes do surto de crescimento puberal (idade média, 11,10 ± 1,8 anos) e reavaliados após a terapia com BAMP, cerca de 1 ano depois. O grupo tratado foi comparado com um grupo controle controlado de 18 indivíduos não tratados de Classe III. Diferenças significativas entre os grupos tratado e controle foram avaliadas com testes t de amostra independente (P <0,05). As medidas sagitais da maxila mostraram melhorias altamente significativas durante o tratamento ativo (cerca de 4 mm a mais do que os controles não tratados), com efeitos de protração significativos na órbita e região pterigmaxilar. Foram registradas melhorias significativas da sobressaliência e
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relação molar, bem como nas medidas esqueléticas mandibulares no ponto B e pogônio. As alterações esqueléticas verticais e as modificações na inclinação dos incisivos foram insignificantes, com exceção de uma proclinação significativa dos incisivos mandibulares no grupo tratado. Mudanças significativas no tecido mole refletiram as modificações esqueléticas subjacentes. Em comparação com o crescimento dos sujeitos Classe III não tratados, o protocolo BAMP induziu um incremento médio no avanço do tecido esquelético e do tecido mole das estruturas maxilares de cerca de 4 mm e as alterações mandibulares favoráveis excederam 2 mm.
Heymann et al. (2010) avaliaram tomografias computadorizadas com feixe cônico antes e depois do tratamento de pacientes Classe III com deficiência maxilar tratados com máscara facial e expansão rápida da maxila e de pacientes tratados com dispositivos de ancoragem esqueléticas (miniplacas) e uso de elásticos intermaxilares. Os exames de tomografia foram utilizados para criar modelos volumétricos tridimensionais que se sobrepuseram a estruturas não adjacentes na base craniana anterior para determinar alterações anatômicas durante o tratamento. O efeito das forças elásticas intermaxilares ocorreu em todas as estruturas nasomaxilares. Todos os pacientes apresentaram melhorias no relacionamento esquelético, principalmente através do avanço maxilar com pouco efeito sobre as unidades dentoalveolares ou alteração na posição mandibular. O uso de forças intermaxilares aplicadas em dispositivos de ancoragem temporários parece ser um método de tratamento promissor.
Jamilian e Showkatbakhsh (2010) apresentaram um relato de caso de paciente de 12 anos de idade com maloclusão de Classe III devido deficiência maxilar. Em virtude da rejeição do uso de aparelhos extrabucais, a criança foi tratada com elásticos de Classe III conectados em dois mini-implantes inseridos entre os caninos permanentes inferiores e primeiros pré-molares inferiores sob anestesia local, e aparelho removível superior, no qual se encaixava os elásticos. O tratamento durou 8 meses, período em que foi observada correção favorável da maloclusão. Os ângulos SNA e ANB aumentaram 3º e o IMPA aumentou 4º. Este caso demonstra que mini-implantes podem ser um método alternativo adequado para aparelhos extraorais e, possivelmente, evitar cirurgias em casos leves de Classe III.
Cha et al. (2011) utilizaram aparelho extrabucal para protração maxilar no tratamento de maloclusão de Classe III com deficiência maxilar de uma menina de 8 anos de idade. Miniplacas foram utilizadas como ancoragem esquelética para a protração maxilar seguida de tratamento ortodôntico de duas fases com aparelhos fixos. As mudanças esqueléticas, dentárias e faciais em resposta ao tratamento ortopédico e ortodôntico foram relatadas, evidenciando uma boa estética, função e estabilidade do tratamento com esta nova técnica. Foi possível minimizar os efeitos colaterais, como movimentação dentária de molares e incisivos, com o uso de dispositivos de ancoragem esquelética em pacientes Classe III.
Sar et al. (2011) investigaram os efeitos esqueléticos, dentoalveolares e de tecidos moles da protração maxilar com miniplacas em comparação com a terapia convencional com máscara facial e um grupo controle não tratado de Classe III. As diferenças foram significativas entre os 3 grupos e os grupos miniplacas e máscara facial (MP + FM) e o máscara facial (FM). A maxila avançou para 2,3 mm no grupo MP + FM e 1,83 mm no grupo FM com protração maxilar. A diferença foi significante entre 2 grupos. As taxas de protração foram de 0,45 mm por mês no grupo MP + FM e 0,24 mm por mês no grupo FM. A maxila mostrou rotação anterior após terapia com máscara facial no grupo FM; não houve rotação significativa no grupo MP + FM. A rotação posterior da mandíbula e o aumento da altura facial foram mais evidentes no grupo FM em comparação com o grupo MP + FM. Tanto a maxila quanto a mandíbula avançaram significativamente em relação ao grupo controle sem tratamento. A protrusão e mesialização dos dentes maxilares no grupo FM foram eliminadas no grupo MP + FM. As relações maxilomandibulares e o perfil dos tecidos moles foram melhorados notavelmente em ambos os grupos de tratamento. Os efeitos indesejáveis da terapia convencional com máscara facial foram reduzidos ou eliminados com a ancoragem da miniplaca, e protração maxilar eficiente foi alcançada em um período de tratamento mais curto.
Nguyen et al. (2011) avaliaram as mudanças tridimensionais na maxila, nos tecidos duros e moles circundantes e nas suturas circunmaxilares após o tratamento de protração maxilar ancoradas com miniplacas. Vinte e cinco pacientes com Classe III entre as idades de 9 e 13 anos (média, 11,10 ± 1,1 anos) foram tratados com elásticos classe III e miniplacas bilaterais (2 nas cristas infrazigomáticas da maxila e 2 na mandíbula anterior). Os modelos tridimensionais foram gerados a partir dos
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tomógrafos, registrados na base craniana anterior, sobrepostos e analisados usando mapas de cores. A maxila mostrou um deslocamento médio direto de 3,7 mm, e os zigomas e os incisivos maxilares vieram para a frente 3,7 e 4,3 mm, respectivamente. Esta abordagem de tratamento produziu mudanças ortopédicas significativas na maxila e nos ossos zigomáticos em pacientes Classe III em fase de crescimento ativo.
De Clerck et al. (2012)avaliararam mudanças tridimensionais nas mandibulas e as fossas glenóides de pacientes de Classe III tratados com protração maxilar e ancoragem esquelética. Vinte e cinco pacientes Classe III entre as idades de 9 e 13 anos (idade média, 11,10 ± 1,1 ano) foram tratados com elásticos Classe III de intermaxilares e miniplacas bilaterais (2 nas cristas infrazigomáticas da maxila e 2 na região anterior da mandíbula). Foram realizadas imagens de tomografia computadorizada inicial e no final do tratamento ativo dos pacientes. Modelos tridimensionais foram gerados a partir dessas imagens, registradas na base craniana anterior e analisadas usando mapas de cores. O deslocamento posterior da mandíbula no final do tratamento foi observado em todos os indivíduos (ramus posterior: média, 2,74 ± 1,36 mm, côndilos: média, 2,07 ± 1,16 mm, queixo: média, -0,13 ± 2,89 mm). A remodelação da fossa glenóide na eminência anterior (média, 1,38 ± 1,03 mm) e reabsorção óssea na parede posterior (média, -1,34 ± 0,6 mm) foram observadas na maioria dos pacientes. Esta nova abordagem de tratamento oferece uma alternativa promissora para restringir o crescimento mandibular para pacientes de Classe III com um componente de prognatismo mandibular ou para compensar a deficiência maxilar em pacientes com hipoplasia da face média. Estudos futuros com acompanhamento a longo prazo e comparações com outras terapias são necessários para entender melhor os efeitos desses tratamentos.
Faveiro et al. (2012) idealizaram um novo protrator maxilar modificado (Prolongador Maxilar Fixo), ancorado por 2 micro-implantes na região palatina posterior, constituído de uma placa acrílica, uma tala lingual, 2 molas TMA, 2 dispositivos de segurança anteriores e 2 talos de mordida oclusal nos molares decíduos. Este aparelho foi instalado em uma criança de 4 anos e 11 meses com maloclusão de Classe III com deficiência maxilar, mordida cruzada anterior e dentição decídua completa. Após 10 meses de tratamento, visando obter um movimento para frente do componente dento-alveolar maxilar foi possível estabelecer um
relacionamento em Classe I ligeiramente sobrecorrigido. Houve aumento no SNA (2°) e diminuição do ângulo SNB (1°) resultando em um aumento no ângulo ANB (3°). Foram obtidos aumentos na avaliação de Wits de 4 mm e em overjet de 7 mm. Foi observada também uma correção da mordida cruzada anterior e uma rotação no sentido horário da maxila e um aumento leve na altura facial anterior, efeitos semelhantes aos obtidos com a máscara facial de tipo Delaire. Os autores concluíram que o Prolongador Maxilar Fixo foi eficaz para o tratamento de maloclusão de Classe III leve-moderada com deficiência maxilar em pacientes pediátricos.
Ge et al. (2012) compararam os efeitos dentofaciais da protração maxilar com duas terapias com uso de máscara facial em pacientes Classe III em crescimento: um grupo com máscara facial em associação com mini-implantes (MSI / FM), e outro com disjuntor maxilar e extrabucal (RME / FM). Ao todo foram 43 pacientes chineses com maloclusão Classe III e deficiência maxilar distribuídos aleatoriamente para uma amostra MSI / FM de 20 pacientes e uma amostra RME / FM de 23 indivíduos. As mudanças nas variáveis cefalométricas dentofaciais desde o início (T1) até o final do tratamento (T2) foram comparadas com t-test para amostras pareadas em ambos os grupos e amostras independentes entre os dois grupos. Não foram observadas diferenças cefalométricas significativas entre os dois grupos em efeitos de tratamento ativos exceto as variáveis dentárias maxilares. No entanto, observaram-se alterações favoráveis significativas tanto nos componentes esqueléticos maxilares quanto mandibulares nos dois grupos após o tratamento. As medidas sagitais mostraram que a maxila foi avançada, a protuberância mandibular foi reduzida e a discrepância relativa intermaxilar sagital melhorou. Os pacientes experimentaram resultados desfavoráveis adicionais da rotação no sentido horário da mandíbula, bem como a retroclinação dos incisivos inferiores. O perfil facial melhorou notavelmente em ambos os grupos. A proclinação dos incisivos maxilares e a mesialização da dentição maxilar foram significativamente diferentes entre os dois grupos. Os aumentos em SN, U1-VR e U6-U1-VR foram 6,41°, 2,78 mm e 1,24 mm menos no grupo MSI / FM do que no grupo RME / FM, respectivamente. Comparado com a terapia RME / FM, o protocolo MSI / FM com uma menor magnitude da força de protração melhora as relações esqueléticas e o perfil dos tecidos moles, e reduz os efeitos dentoalveolares indesejados.
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Amini e Poosti (2013) apresentaram um tratamento de um paciente Classe III esquelética por hipoplasia maxilar em fase de dentição permanente. O plano de tratamento exigiu expansão palatina com disjuntor Hyrax modificado e avanço maxilar com uso de mini-implantes de titânio colocados na mandíbula para facilitar a protração maxilar após a expansão maxilar. Foi observado aumento da projeção do maxilar superior em relação à base craniana e ao maxilar inferior e melhora significativa do perfil facial.
Bavbek et al. (2014) comparararam as mudanças nos tecidos moles após tração reversa com máscara facial após expansão rápida da maxila (Rg + RME) ou sem expansão rápida maxilar (RHg) entre si e com um grupo de controle não tratado (C). Desenho do estudo: grupo RHg (10 meninas, 6 meninos, idade cronológica média 11,1 anos), grupo RHg + RME (12 meninas, 4 meninos, idade cronológica média de 10,8 anos) e grupo C (7 meninas, 11 meninos, idade cronológica média 10,2 anos) compreendiam pacientes Classe III com deficiência maxilar. As medidas de tecidos moles foram feitas em cefalogramas laterais no início e no final do período de tratamento e observação. Ou resultados mostraram que a profundidade sagital do nariz e maxila, altura e protrusão do lábio superior aumentaram significativamente nos grupos de tratamento e as diferenças foram significativas quando comparadas ao grupo controle (p <0,05). O movimento do lábio superior foi mais proeminente no grupo RHg. O tratamento reverso com ou sem RME revelou alterações significativas nos tecidos moles quando comparados com um grupo de controle crescente de Classe III com as mesmas características esqueléticas.
Sar et al. (2014) investigaram os efeitos esqueléticos, dentoalveolares e de tecidos moles de 2 formas de tratamento com ancoragem esquelética em pacientes Classe III, comparando com grupo controle de Classe III não tratado. Cinquenta e um sujeitos que estavam no período de crescimento prepúbero ou puberal foram incluídos no estudo. No grupo 1 (n = 17), foram instaladas máscaras faciais adaptadas em miniplacas colocadas nas paredes nasais laterais da maxila, e no grupo 2, os elásticos intermaxilares de Classe III foram instalados em miniplacas na região de sínfise mandibular ligadas a um aparelho na maxila (n = 17). Estes grupos com ancoragem esquelética foram comparados com um grupo controle não tratado (n = 17). As radiografias cefalométricas laterais foram obtidas no início e no final dos períodos de
observação em todos os grupos e analisadas de acordo com o método de superposição estrutural. Os períodos de tratamento foram de 7,4 e 7,6 meses nos grupos 1 e 2, respectivamente, e o grupo controle não tratado foi observado por 7,5 meses. A maxila avançou 3,11 mm no grupo 1 e 3,82 mm no grupo 2. A rotação no sentido anti-horário da maxila foi significativamente menor no grupo 1 em comparação com o grupo 2 (P <0,01). A mandíbula mostrou rotação no sentido horário e foi posicionada para baixo e para trás nos grupos de tratamento, e foi significativamente maior no grupo 2 em comparação com o grupo 1 (P <0,01). As alterações nas medidas dos incisivos maxilares foram insignificantes no grupo 1 em comparação com o grupo 2. Foi observada uma quantidade significativa de retroclinação do incisivo mandibular no grupo 1 e uma proclinação significativa foi observada no grupo 2. As relações maxilomandibulares e os perfis dos tecidos moles foram melhorados notavelmente em ambos os grupos de tratamento. Os protocolos de miniplacas com máscaras faciais e miniplacas com elásticos de Classe III oferecem alternativas válidas aos métodos convencionais em pacientes Classe III esqueléticas. No entanto, os 2 protocolos de protração maxilar demonstraram efeitos esqueléticos e dentoalveolares significativos. O protocolo miniplaca com máscara facial é preferido para pacientes com retrusão maxilar grave e um padrão vertical de alto ângulo, enquanto que em pacientes com padrão vertical diminuído ou normal e incisivos mandibulares retroinclinados, miniplacas com elásticos Classe III podem ser a opção de tratamento intra-oral. Portanto, a indicação exata do procedimento deve ser considerada de acordo com o padrão facial do paciente.
Alrbata et al. (2014) avaliaram a espessura ideal da cortical do osso (CBT) para suportar um mini-implante ortodôntico. Através do método de elementos finitos não-lineares, os autores analisaram um mini-implante ortodôntico submetido a uma força horizontal de 2N. Foram analisados os estresses máximos no osso cortical de 6 espécimes ósseos (6 modelos base) com CBT de 0,5, 0,75, 1,0, 1,5, 2,0 e 3,0 mm, respectivamente. Supondo que a eficácia biomecânica do osso cortical e esponjoso é determinada pela parcela da força ortodôntica que cada componente ósseo absorve, foi definido as proporções da força ortodôntica divididas entre os ossos cortical (LSRcortical) e esponjoso (LSRcancellous). A concentração de estresse mais alta ocorreu perto do fulcro onde o mini-implante ortodôntico, submetido a inclinação, pressiona a superfície óssea cortical na direção da força. A diminuição do estresse
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não foi significativa quando o CBT foi> 2,0 mm. A análise de LSR mostrou que o osso esponjoso tem um papel importante na resistência à força ortodôntica em casos de CBT ≤ 1,0 mm. O seu papel, no entanto, diminuiu rapidamente com um aumento da TCC e virtualmente desapareceu em valores de TCC> 2,0 mm. LSRcortical foi de aproximadamente 95% (LSRcancellous foi de 5%) na CBT = 1,5 mm e quase 100% na CBT = 2,0 mm, indicando que praticamente toda a força ortodôntica é transmitida para o osso cortical em valores de TBC de 2,0 mm ou acima. Esses resultados demonstraram coletivamente que CBT> 2,0 mm é biomecanicamente redundante. Do ponto de vista biomecânico, os valores de TCC de 1,0 a 2,0 mm podem ser apropriados para o tratamento com mini-implante ortodôntico.
Canturk e Celikoglu (2015) analisaram a existência de diferenças significativas nas alterações do tecido esquelético, dentoalveolar e tegumentar induzidas pela máscara facial (FM) ocorridas simultaneamente e após um procedimento alternativo de expansão maxilar e constrição (Alt-RAMEC). Trinta e seis pacientes com maloclusão Classe III devido deficiência maxilar foram distribuídos aleatoriamente ao Grupo I (FM iniciado após a conclusão do Alt-RAMEC) e Grupo II (FM começou simultaneamente com o Alt-RAMEC). O parafuso do aparelho RME foi alternadamente ativado e desativado duas vezes ao dia (0,20 mm por volta) durante 1 semana ao longo de 8 semanas. Trinta pacientes completaram o estudo prospectivo atual. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos. A maloclusão de Classe III e o overjet negativo foram melhorados por meio de alterações esqueléticas em conjunto com a proclinação do incisivo superior em ambos os grupos. A maxilla mostrou um movimento para a frente de 3,84 mm e 3,02 mm nos grupos I e II, respectivamente. Ambos os grupos mostraram resultados semelhantes e, portanto, esperar até a conclusão do procedimento Alt-RAMEC para o tratamento com máscara facial não é necessário.
Ngan et al. (2015) testaram um novo dispositivo (RPE) adaptados ao Hyrax híbrido com objetivo de minimizar os efeitos colaterais da expansão e da protração maxilar através da ancoragem esquelética. Um estudo retrospectivo foi realizado para comparar as alterações esqueléticas e dentoalveolares em pacientes tratados com esses dois protocolos. Vinte pacientes Classe III (8 do sexo masculino, 12 do sexo feminino, idade média de 9,8 ± 1,6 anos) que foram tratados consecutivamente com
