Problemas dermatológicos

Problemas dermatológicos

Isabel Cristina Succi

Doenças dermatológicas comuns na adolescência; a acne e as micoses.

Pitiríase, dermatofitoses e candidíase. Abordagem clínica e objetiva.

Palavras-chave: doenças dermatológicas, quadro clínico, tratamento

As doenças infecto-contagiosas e dermatoses constituem um campo vasto de estudos para os profissionais que trabalham com adolescentes. Neste artigo, relacionamos as ocorrências mais freqüentes, descrevendo o quadro clínico, o tratamento e os cuidados mais importantes.

Acne vulgar

Acne é uma doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea, multifatorial, com grande polimorfismo lesional, caracterizada por comedões, pápulas, pústulas, menos freqüentemente nódulos, abscessos e cicatrizes. Noventa por cento das pessoas acometidas são adolescentes. O pico da incidência e severidade ocorre entre 14-17 anos na mulher e 16-19 anos no homem. A remissão espontânea da acne ocorre em torno dos 20 anos.

Entretanto, numa minoria de pacientes, a doença persiste na idade adulta.

Etiopatogenia

Os fatores principais envolvidos são:

Aumento da produção sebácea – a atividade da glândula sebácea na acne é um processo

androgênio-dependente, isto é, depende dos hormônios masculinos de origem adrenal e

gonadal. Portanto, a hipertrofia e a hipersecreção da glândula sebácea surgem na

puberdade por ação dos hormônios androgênicos. Pacientes com acne, homens e mulheres,

excretam mais sebo do que os indivíduos normais e há uma correlação entre a gravidade da

acne e a quantidade de sebo produzido. A maioria dos pacientes com acne não tem qualquer anormalidade hormonal detectável. Admite-se que a pele acneica tenha maior capacidade de metabolização do que a pele sã, produzindo metabólitos mais ativos. Existe maior atividade da 5-redutase, que transforma a testosterona em deidrotestosterona .

Queratinização folicular anormal – devido a uma hiperqueratinização, ocorre a obstrução do orifício folicular, com formação do comedão fechado (cravo branco), que, associado à retenção sebácea, dá origem ao comedão aberto (cravo preto) .

Proliferação bacteriana e inflamação – com a obstrução do orifício folicular e a retenção sebácea, há uma proliferação do Propionibacterium acnes. Estes, através de sua lipase, hidrolisam os triglicerídeos do sebo em ácidos graxos livres, que são comedogênicos e causam inflamação. O P. acnes também libera substâncias quimiotáticas que atraem neutrófilos para o folículo, os quais liberam enzimas lisossomais. A parede folicular rompe- se e o conteúdo folicular extravasa na derme, gerando inflamação aguda e crônica.

Quadro clínico e Classificação

O quadro clínico da acne é polimorfo, caracterizado por comedões fechados (cravos brancos) e abertos ( cravos pretos), pápulas, pústulas, nódulos e abscessos. As localizações mais freqüentes são as áreas seborréicas da pele: face e região anterior e posterior do tronco.

A acne vulgar pode ser classificada de acordo com o tipo e o número de lesões em:

Acne não-inflamatória - Acne grau I - Acne comedoniana Acne inflamatória - Acne grau II - Acne pápulo-pustulosa - Acne grau III - Acne nódulo-cística - Acne grau IV - Acne conglobata - Acne grau V - Acne fulminante

Acne conglobata (grau IV) é uma forma grave de acne, caracterizada pela presença de comedões, pápulas, pústulas, nódulos, abscessos e fístulas que podem evoluir para cicatrizes queloidianas.

Acne fulminante é uma forma rara, na qual pacientes de acne grau III ou IV

apresentam manifestações sistêmicas com febre, poliartralgia, piora clínica das lesões e leucocitose.

Essa classificação é importante para a evolução e conduta terapêutica.

Tratamento

O tratamento da acne depende do grau de intensidade do acometimento cutâneo e da presença ou não de inflamação. No início é importante enfatizar a importância da cooperação do paciente, visto que o sucesso do tratamento depende do uso regular dos medicamentos por um tempo prolongado, evitando o aparecimento de cicatrizes inestéticas permanentes. Existe atualmente medicamento que, em formas graves do tipo III e IV, possibilita a cura da afecção, sem necessidade de esperar a evolução natural.

Fatores que podem piorar a acne:

ƒ Fricção e pressão sobre as lesões causam rotura folicular e aparecimento de pápulas e pústulas.

ƒ Cosméticos como cremes faciais podem levar à formação de comedões e pápulas.

ƒ Exposição solar intensa e o uso de cremes antiactínicos podem provocar pápulas e pústulas, com ausência ou poucos comedões.

ƒ Uso excessivo de sabonetes pode ter ação comedogênica, pelos ácidos graxos, como também pelo hexaclorofeno dos sabões medicamentosos.

ƒ Medicamentos tópicos em cremes e pomadas pelos veículos com lanolina ou vaselina ou pelo medicamento, principalmente corticóides, podem induzir a formação de comedões e pápulas.

ƒ Óleos e graxas minerais diretamente ou impregnando os vestuários levam à oclusão dos óstios foliculares, com aparecimento de pontos negros e formação de pápulas e nódulos inflamatórios (elaioconiose) .

Medicamentos sistêmicos mais freqüentemente responsáveis por erupções acneiformes são: corticosteróides, esteróides anabolizantes, vitaminas B1,B6 B12 e D2, anticonvulsivantes, carbonato de lítio, isoniazida, quinidina, tiouracil, tiouréia, ciclosporina A, iodetos e brometos.

Não há evidências de que a dieta tenha influência na acne, portanto, restrições

alimentares não são indicadas.

Tratamento da acne grau I (acne comedoniana) Tratamento tópico

Tretinoína

ƒ Mecanismo de ação - inibe a formação de comedões ( efeito anticomedogênico) e reduz os comedões já formados (efeito comedolítico) , muito pouco efeito antiinflamatório .

ƒ Modo de usar - aplicar sobre a pele uma vez a cada 24 horas, à noite. No início do tratamento podem surgir eritema local e descamação, que melhoram após três a quatro semanas de uso continuado. Estas reações podem ser potencializadas pelo sol, frio, lavagens excessivas ou associação com outros produtos esfoliantes.

ƒ Apresentação – gel a 0,01, 0,025 e 0,05%, creme a 0,025, 0,05 e 0,1% e em solução tópica a 0,05%.

Isotretinoína

ƒ Propriedades semelhantes a tretinoína, porém com efeito antiinflamatório maior;

causam menos irritação na pele.

ƒ Apresentação – gel a 0,05%.

Adapaleno:

ƒ É tão eficiente quanto a tretinoína e a isotretinoína, além de possuir um potente efeito antiinflamatório, sendo portanto melhor tolerado.

ƒ Apresentação – gel aquoso a 0,1%.

Ácido azeláico:

ƒ ácido azeláico possui uma ação anticomedogênica e antimicrobiana .

ƒ Apresentação – creme a 20%. Aplicado inicialmente uma vez à noite e dependendo da tolerabilidade, pode ser aumentado para duas vezes ao dia, pela manhã e à noite.

Tratamento da acne inflamatória grau II (acne pápulo-pustuloso)

Tratamento tópico Peróxido de benzoíla:

ƒ Mecanismo de ação – efeito antimicrobiano importante, ligeiramente antiinflamatório e anticomedogênico discreto.

ƒ Apresentação – gel aquoso a 2,5, 5 e 10%, gel alcoólico a 5 e 10% e gel hidrofase a 4%.

ƒ Modo de usar – aplicar sobre a pele uma a duas vezes ao dia. Pode provocar irritação na pele com eritema e descamação, mas a dermatite de contato alérgica é rara; a incidência é menor que 1:500.

Antibióticos tópicos: indicados nas formas pápulo-pustulosas leves, podem ser associados ao peróxido de benzoíla.

Eritromicina: apresentado na forma de gel ou loção alcoólica, na concentração de 2 e 4%.

Aplica-se sobre a pele uma a duas vezes ao dia. Efeito adverso principal é a indução da resistência bacteriana.

Clindamicina: apresentado na forma de solução tópica de 10 mg/ml e gel a 1%. Aplica-se sobre a pele duas vezes ao dia.

Tratamento sistêmico

Antibióticos sistêmicos: indicados nos casos de acne moderada ou graves.

Tetraciclina (oxitetraciclina):

ƒ Apresentação – cápsulas de 500 mg.

ƒ Modo de usar – deve ser tomada com água, uma ou duas horas antes ou duas horas após as refeições. A dose recomendada é de 1 g/dia , fracionada em duas vezes ( 12/12 h) durante três a 12 meses. Não deve ser usada na gravidez.

ƒ Efeitos colaterais principais – náuseas, vômitos, diarréia, candidíase. Podem ocorrer

com menor freqüência hipertensão intracraniana e exacerbação do quadro durante o

tratamento com uma foliculite por gram-negativos.

Minociclina:

ƒ Apresentação – comprimidos de 100 mg.

ƒ Modo de usar – a dose é de 100 mg/dia ( uma ingestão diária) pelo mesmo período de tempo acima. Não sofre redução da absorção por derivados lácteos ou ferro, como ocorre com as tetraciclinas, porém apresenta um custo mais elevado.

ƒ Efeitos adversos – além dos efeitos descritos para as tetraciclinas, pode ocorrer também pigmentação azulada no local onde havia lesão de acne e hepatotoxicidade.

Sulfa:

ƒ A principal sulfa usada na acne – a combinação de sulfametoxazol com trimetoprima – está indicada nos casos resistentes às tetraciclinas ou na acne cística.

ƒ Dose: 160 mg de trimetoprima e 800 mg de sulfametoxazol duas vezes ao dia, podendo depois reduzir a dose para a metade.

ƒ Apresentação – comprimidos de 80 ou 160 mg de trimetoprima e 400 ou 800 mg de sulfametoxazol.

ƒ Efeitos adversos – intolerância gastrintestinal, hipersensibilidade e nefrotoxicidade.

Acne grau III e IV

Medicamentos tópicos e sistêmicos ou monoterapia sistêmica ( isotretinoína oral).

Esses pacientes devem ser referidos para o especialista.

Micoses humanas

Pitiríase versicolor

A pitiríase versicolor é causada pela Malassezia furfur, um fungo lipofílico que

habita as áreas seborréicas do organismo. Acomete ambos os sexos, sem predileção racial,

principalmente na fase pós-puberal. Tem ocorrência universal, com incidência maior nas

regiões de clima quente úmido.

Quadro clínico

Caracteriza-se por máculas hipocrômicas, hipercrômicas ou eritematosas, com fina descamação (furfurácea). Suas principais localizações são a parte superior do tronco e dos braços, pescoço e couro cabeludo. O estiramento da lesão (sinal de Zileri) e o raspado com a unha (sinal da unha de Besnier) provocam o aparecimento de descamação fina, pouco aderente, e constituem sinais semióticos importantes.

Diagnóstico diferencial

Pitiríase alba, vitiligo, hanseníase indeterminada, eritrasma, hipo e hiperpigmentação pós-inflamatória .

Diagnóstico laboratorial

Baseia-se no exame micológico direto com presença de hifas curtas, curvas, espessas e blastoconídios agrupados em cachos.

Tratamento Tratamento tópico

Sulfeto de selênio a 2,5% (xampu) – diariamente, antes do banho, na área afetada e no couro cabeludo, deixando a espuma por 10 a 15 minutos, por duas a três semanas.

Hipossulfito de sódio a 20-40% em solução aquosa – diariamente à noite e retirando pela manhã, durante 30 dias.

Ácido salicílico (3%) associado a enxofre (10%) – em noites alternadas, retirando pela manhã, num total de 10 aplicações.

Derivados azólicos (tais como clotrimazol , econazol, cetoconazol, miconazol, oxiconazol,

tioconazol e isoconazol), terbinafina e ciclopiroxolamina – duas vezes ao dia por 2 a 3

semanas.

Tratamento sistêmico - é indicado nos pacientes com lesões extensas ou nos imunodeprimidos :

Itraconazol: 200 mg /dia, por 5 dias.

Cetoconazol: 200 mg /dia, por 10 dias Fluconazol: 150 mg /semana, 3 semanas.

A repigmentação das manchas hipocrômicas residuais pode ser estimulada pela exposição solar.

Dermatofitoses

As dermatofitoses são provocadas por fungos queratinofílicos que habitam o solo, os animais ou os seres humanos, cujos gêneros principais são Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton.

Quadro clínico

As dermatofitoses, dependendo de sua localização, são denominadas :

Tinha do Couro Cabeludo – afeta principalmente crianças. Cura-se espontaneamente na puberdade. No couro cabeludo surgem placas de alopecia com descamação e pêlos tonsurados. As tinhas tonsurantes podem ser microspórica ( lesão, em geral, única ) ou tricofítica ( lesões múltiplas). Estas lesões podem inflamar e formar abcessos, constituindo o quadro clínico denominado kerion celsi A tinha favosa causada pelo T. schoenleinii é rara, crônica , não se cura na puberdade e é cicatricial. Os casos típicos mostram as lesões pustulosas crateriformes em torno dos óstios foliculares ( "godet" fávico) .

Tinha do Corpo – apresenta-se como lesões eritemato-escamosas de crescimento centrífugo, cujas bordas são bem delimitadas e vesiculosas ou crostosas e o contorno, muitas vezes, policíclico.

Tinha Inguinocrural – é mais comum no homem e as lesões têm as mesmas

características da tinha do corpo.

Tinha do Pé e da Mão – a tinha do pé é muito freqüente, ao passo que a da mão é rara.

Temos três tipos de manifestações: a forma interdigital, com descamação e maceração, muitas vezes associada a leveduras e bactérias; a forma escamosa crônica e a forma inflamatória aguda, com vesículas e bolhas na região plantar.

Tinha da Unha (onicomicose) – pode ser subungueal distal e/ou lateral, subungueal proximal e superficial branco, podendo evoluir para a distrofia parcial ou total da unha.

Diagnóstico Laboratorial

É feito através do exame micológico direto com presença de hifas hialinas septadas, ramificadas, regulares e artroconídios, e pelo crescimento do fungo na cultura, que ocorre em aproximadamente duas semanas.

Tratamento

O tratamento tópico é geralmente efetivo para as formas localizadas e moderadas da tinha do corpo, inguinocrural e do pé. Derivados imidazólicos (isoconazol, tioconazol, econazol, bifonazol) e outros como o tolnaftato, a ciclopirox olamina, terbinafina e amorolfina em creme, são usados uma a duas vezes por dia, duas a quatro semanas na tinha do corpo e quatro a seis semanas na tinha inguinocrural e do pé.

O tratamento sistêmico está indicado nos casos de tinha do couro cabeludo, nas dermatofitoses extensas e nos pacientes imunodeprimidos.

Medicamento Griseofulvina Terbinafina Itraconazol Fluconazol Cetoconazol Dose 10-20mg/kg/dia <20 kg : 62,5

mg/dia

200 mg/dia 150 mg/sem 200 mg/dia

Dose 20-40 kg: 125

mg/dia

Dose 40 kg: 250

mg/dia

O tempo de tratamento depende da localização da lesão, por exemplo:

Tinha do couro cabeludo – griseofulvina por oito a 12 semanas ou terbinafina por quatro

semanas;

Tinha do corpo – griseofulvina ou cetoconazol durante um mês, terbinafina ou itraconazol por 15 dias;

Tinha da unha – terbinafina ou itraconazol por um a três meses.

Candidíase cutânea e/ou mucosa

A candidíase cutânea e/ou mucosa é causada por leveduras do gênero Candida. A espécie mais comum é a Candida albicans. O fungo é saprófita do organismo humano, portanto, é necessário que haja um fator desencadeante ou predisponente para surgir a doença. Estes fatores podem ser umidade e maceração constante, diabetes melito, neoplasias malignas, AIDS, terapia com antibióticos, corticóides e imunossupressores.

Quadro clínico

Mucosa oral – "sapinho" do recém-nascido ou candidíase oral dos pacientes com AIDS Mucosa genital – prurido, ardência vulvo-vaginal e secreção branco-leitosa nas mulheres e balanite nos homens.

Pele – lesões eritemato-exsudativas geralmente recobertas por induto esbranquiçado com pequenas pústulas satélites. Localizam-se nas dobras axilares, inguinocrurais, infra- mamária, abdominal e interdigital.

Unhas – inflamação periungueal e distrofia da unha ("unheiro").

Tratamento

Antimicóticos tópicos e /ou sistêmicos, porém o mais importante é a correção dos

fatores predisponentes.

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