PUBVET, Publicações em Medicina Veterinária e Zootecnia.
Degeneração valvar crônica em canino - Relato de caso
Deusdete Conceição Gomes Junior3, Vinícius de Jesus Moraes3, Diana Mello Teixeira3, João Moreira da Costa Neto1,Emanoel Ferreira Martins Filho2
1. Professor Adjunto-Doutor, Departamento de Patologia e Clínicas – EMV – UFBA
2. Mestrando em Ciência Animal nos Trópicos 3. Bolsista de Iniciação Cientifica – PIBIC - FAPESB
Resumo
A degeneração valvar crônica ou endocardiose é caracterizada por espessamento nodular dos folhetos valvares, mais severeamente em suas margens livres. As valvas mais atingidas são a mitral e tricúspide. As alterações valvulares primárias levam à secundárias sistêmicas, em animais mais idosos, principalmente à insuficiência cardíaca congestiva, nos casos mais severos. Neste relato de caso, uma poodle fêmea, de onze anos, 3,6 Kg, com queixa de tosse paroxística, foi atendida no Hospital de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia.
Chronic valve disease in canine - Case report
Abstract
A chronic or endocardiosis valvular degeneration is characterized by nodular thickening of the valve leaflets, most severely in their free margins. The valves most affected are the mitral and tricuspid. The changes leading to secondary valvular primary system in older animals, mainly to congestive heart failure in more severe cases. In this case report, a female poodle, eleven years old, 3.6 kg, with complaints of paroxysmal cough was seen at the Hospital for Veterinary Medicine, Federal University of Bahia.
Key words: dog, endocardiosis, mitral, tricuspid.
INTRODUÇÃO
A degeneração valvar, doença crônica valvar, endocardiose, degeneração mixomatosa de válvula é doença que atinge as válvulas átrio-ventriculares, causando seu espessamento e conseqüentemente impedindo sua perfeita coaptção 1.
É a cardiopatia de maior incidência em pequenos animais, de origem adquirida, sendo muito comum em cães de raça pequena e miniatura, maior prevalência em machos e de forma geral, em cães idosos, entre 8 e 11 anos, sendo as raças mais afetadas: Pequinês, Dachshund, Poodle, Shih Tzu, Cavalier King Charles e raças toys em geral 1,2,3 . Em um estudo feito pela Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Uberlândia, levando em consideração a análise de 20 anos de necropsias, para levantamento das cardiopatias em 4442 animais, foi encontrado endocardiose em 7,32% 4. Outro estudo relata 11% de incidência por diagnóstico clínico e 42% à necropsia 5.
apenas a tricúspide 1,2,3,5,6. Em estágio mais iniciais a doença apresenta, à auscultação, murmúrios cardíacos de baixa intensidade, sem sinais de descompensação e é, geralmente achado acidental durante a rotina de exame clínico. A progressão da doença é lenta e a descompensação é normalmente visível quando os efeitos degenerativos estão mais acentuados, ou seja, volta dos 6 aos 10 anos 6,7,8. A terapêutica para animais cronicamente afetados, auxilia na manutenção da qualidade e no aumento da expectativa de vida, porém não resolve totalmente os problemas causados pelos danos valvares 9,10
.
Pouco ainda é conhecido a respeito da causa de base e da patogenia do espessamento progressivo dos folhetos valvares 1,2,3,4,5,6,7,8, embora exista uma tendência genética comprovada nos cães da raça King Cavalier Cocker Spaniel 5,6 , a maioria dos casos se origina por patologia adquirida 1,2,5,6,7.
Os folhetos valvares tornam-se espessos, ficam encurtados e curvos. Ocorre fibrose das valvas com acumulação de mucopolissacarídeos, tendendo a ocorrer hemorragia e calcificação. As cordas tendíneas também se tornam espessadas e podem se romper 2,5,6. Geralmente o ventrículo esquerdo está dilatado e, em casos mais severos, o endocárdio pode romper-se criando um tampão cardíaco 6.
As alterações no funcionamento cardíaco devido à degeneração valvar levam ao desenvolvimento secundário de cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva(ICC). O início de uma falha cardíaca congestiva está associado com a congestão passiva crônica dos pulmões (Insuficiência cardíaca congestiva esquerda – ICCE) ou vísceras abdominais (Insuficiência cardíaca congestiva direita – ICCD) 1,2,9,10,11.
regurgitação mitral compensada, ocorre remodelagem cardíaca com dilatação e hipertrofia do ventrículo esquerdo. O átrio esquerdo é dilatado até o quanto for possível a sua complacência. Nesta condição não ocorre insuficiência cardíaca até que finalmente a pressão no átrio aumenta e desenvolve-se edema pulmonar 9.
Os sinais clínicos de endocardiose valvar não são usualmente observados pelo proprietário até que o animal tenha insuficiência cardíaca congestiva secundária à regurgitação mitral e/ou tricúspide. A insuficiência cardíaca congestiva esquerda é de ocorrência mais comum que a direita, bem como o lado esquerdo do coração é o mais afetado 5,6,7.
Os sinais clínicos de falhas do coração esquerdo podem ser muito sutis, a exemplo de freqüência respiratória aumentada durante descanso e pouca tolerância à exercícios moderados. Outros sinais clínicos podem incluir tosse, insônia, tosse paroxística e depleção do apetite, além de síncope e morte súbita por conta de arritmias atriais ou ventriculares 1,5,9,10,11.
Os sinais respiratórios podem variar de tosse à dispnéia e ortopnéia. Sinais de falha do coração direito podem incluir: ganho de peso, distenção abdominal, inapetência, respiração difícil, intolerância ao exercício e letargia 1,2,9,10,11.
A avaliação dos dados clínicos é de importância crucial quando aliado aos exames complementares que corroboram estes achados. Ecodopplercardiograma, raio x, além dos perfis bioquímicos são de eleição para determinar a condição cardíaca e suas conseqüências sistêmicas 12,13.
tanto 10,12,13. O método VHS (Vertebral Heart Size), onde se correlaciona o tamanho dos eixos do coração com as vértebras é o mais indicado para determinar com exatidão se há ou não aumento cardíaco significativo. A avaliação radiográfica ainda pode determinar presença de efusão pleural e infiltrados compatíveis com edema pulmonar 13.
O ecodopplercardiograma dá a possibilidade de avaliar as câmaras cardíacas e suas relações, além de analisar as válvulas e o fluxo sanguíneo. Permite ver se há espessamento das paredes cardíacas, distensão ou diminuição das câmaras, quanto ao fluxo sangüíneo, se há regurgitação ou estenose. Parâmetros estes importantes para auxiliar no diagnóstico. É considerado padrão ouro para endocardiose 10,13.
Infelizmente, a substituição valvular não é uma opção usual para cães como é para humanos. Usualmente se prescrevem medicações para reduzir os sintomas de doenças cardíacas e melhorar o funcionamento do coração doente. Porém, mesmo com um tratamento longo, a maioria dos cães requer reavaliação freqüente e ajustes periódicos das medicações. O tratamento comum inclui: dieta hipossódica, restrição do exercício até o controle dos sintomas. Após o controle realizar exercícios de moderados a intensos 2,5,7.
Os agentes inotrópicos, como digoxina, podem ser prescritos para promover a contração do miocárdio, em casos de falha de contratibilidade, através da avalição das frações de encurtamento e de ejeção 1,9.
Animais que passem por episódio agudos de insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar requererão terapias mais agressivas para serem estabilizados. Nestes casos deve ser recomendado restrição de espaço, evitar estresse e ansiedade. Os procedimentos diagnósticos devem ser mínimos até que se estabilize o animal. Em alguns casos fluido livre se acumulará no entorno pulmonar do cão com insuficiência cardíaca congestiva, limitando seu espaço de expansão respiratória. O fluido pode ser removido por toracocentese ou com a administração de diuréticos 9,10,11.
RELATO DE CASO
Canino, Kelly Bola, fêmea, inteira, nulípara, da raça Poodle, com onze anos de idade, pesando 3,6Kg, foi atendida no Hospital de Medicina Veterinária da Universidade Federal da Bahia (UFBA), com queixa de tosse seca freqüente, principalmente à noite (tosse paroxística), com início há aproximadamente seis meses. Negou cianose, tosse pós-exercício leve e secreções nasais.
O paciente era o único animal da residência, vivia em quintal de piso cerâmico (liso), possuía acesso ao interior da casa, era acompanhado à rua, 4 vezes por semana, sem ser permitido contato com outros animais.
Ao exame físico, o cão apresentava-se bem, com fácies alerta, estado corporal normal, temperatura de 37,8 °C, mucosa vaginal normocorada, normoidratado, tempo de preenchimento capilar menor que 2 segundos e linfonodo poplíteo esquerdo levemente aumentado. Ao exame da cavidade bucal apresentou hipoplasia gengival, cálculo dentário e halitose. No decorrer do exame fisico o animal apresentou tosse, respiração predominantemente abdominal e sensibilidade à palpação abdominal. A auscultação revelou sopro sistólicos, em mitral (grau V) e tricúspide (grau IV), além de estertores úmidos em campo pulmonar. Avaliação em mamas revelou presença de nódulo em M2 esquerda.
Foram solicitados os seguintes exames complementares: hemograma/leucograma/trombograma; bioquímica sérica representada por alanina aminotransferase, fosfatase alcalina, para avaliação hepática, e uréia e creatinina, para avaliação renal; ecodopplercardiograma, para avaliação das câmaras cardíacas e relações; raio-x tórax incidências látero-lateral e ventro-dorsal, para avaliar a silhueta cardíaca e presença de líquido em pleura; ultrassom abdominal para avaliar o porquê da dor à palpação.
O hemograma completo e a bioquímica sérica foram realizados no HOSPMEV - Hospital Veterinário da UFBa, sendo que o resultado encontrou-se compatível com os valores de base para a espécie, exceto pela ocorrência de anisocitose plaquetária com marcroplaquetas. A bioquímica sérica teve resultados significativamente elevados para alanina aminotransferase, fosfatase alcalina e uréia.
O ecodopllercardiograma indicou átrio esquerdo aumentado, relação átrio esquerdo / aorta aumentada, degeneração mixomatosa e prolapso de valva mitral, degeneração mixomatosa de valva tricúspide, insuficiência valvar mitral e tricúspide, disfunção diastólica de ventrículo esquerdo – déficit de distensibilidade, ausência de trombos e vegetações intra-cavitárias, presença de líquido livre em cavidade torácica (efusão pleural).
A ultrassonografia revelou hepatomegalia com aspecto de parênquima e vasculatura sugerindo congestão, imagem renal compatível com nefropatria, discreto aumento das dimensões uterinas com aspecto de paredes sugerindo hiperplasia endometrial cística. Através da ultrassonografia ainda foi confirmada a presença de efusão pleural, pela via diafragmática.
O diagnóstico foi fechado em endocardiose mitral e tricúspide, assinalado pelo exame complementar padrão ouro: ecodopplercardiograma.
Como terapêutica foi receitado Cloridrato de benazepril 5mg, SID, uso contínuo, Furosemida comprimidos 20mg, BID, uso contínuo e Prednisona comprimidos, SID, por 7 dias consecutivos.
DISCUSSÃO
O animal apresentava sinais que corroboravam os resultados dos trabalhos referenciados. A presença de tosse paroxística noturna improdutiva e episódios de tosse resultantes de stress decorrente do aumento das câmaras cardíacas, mais especificamente o átrio esquerdo foi a queixa principal1,2,3,5,6.
audível e irradiado, foi classificado imediatamente abaixo da graduação dada à mitral 1.
O ecodopplercardiograma, ultrassonografia e raio-x mostraram alterações que acometem comumente os cães portadores de endocardiose descompensados: cardiomegalia, efusão pleural, imagem de infiltrado intersticial pulmonar, compatível com edema pulmonar e hepatomegalia proveniente de congestão. Os níveis de ALT e FA mostraram-se aumentados significativamente, provavelmente por conta de injúria hepática devido à congestão 2,5,6,12,13 .
A ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva tanto direita quanto esquerda e seus respectivos sinais sistêmicos de congestão de vísceras, edema pulmonar e efusão pleural mostraram fidedignidade à literatura 9,10,11.
A demonstração dos sinais de descompensação dentro da faixa etária indicada pelos artigos, cerca de 8 a 11 anos, é alerta para que os diagnósticos presuntivos levem em consideração os cães jovens, que ainda não são assintomáticos, mas possuem sopro 1,2,5,6,7.
A terapêutica de inibidor da ECA e diurético foi seguida de acordo com recomendações dos artigos pesquisados 9,10,11.
A melhora referida após uso das medicações faz crer que não haja necessidade de acompanhamento, porém, infelizmente a condição de cardiomegalia não é totalmente reversível. Devendo, então, ser realizado acompanhamento semestral do paciente7.
CONCLUSÂO
A terapêutica instituída está de acordo com a literatura. Ocorreu melhora do quadro clinico do paciente, sendo observado diminuição da tosse paroxística noturna, sendo notando episódios de tosse após estresse.
Há ainda necessidade de reavaliação para ajustes de terapêutica. O acompanhamento deve ser realizado semestralmente.
REFERÊNCIA
1. BELERENIAN,G.C., MUCHA, C.J., CAMACHO, A. A. Afecções Cardiovasculares em Pequenos Animais. 1. ed. São Paulo: Interbook, 2003. p. 146 – 151.
2. PERIN , Carla, Bariani, Mario Henrique, Franco, Débora Fernandes Endocardiose da Valva Mitral em Cães Revista Científica Eletrônica de Medicina Veterinária - ISSN 1679-7353, ano iv, número, 08, janeiro de 2007
3. TILLEY, L. P., SMITH JR, F. W. K. Consulta veterinária em 5 minutos. 2. ed. São Paulo: Manole, 2004. p. 476 – 477
4. ÁVILA, D. F.; RESENDE, M. C. O.; SANTOS, N. B.; MARTINS, A. N.; TEIXEIRA, J. R.; TEIXEIRA, P. A. Levantamento Das Cadiopatias Em Cães Durante Vinte Anos De
Necropsias Disponível em
http://www.sovergs.com.br/conbravet2008/anais/cd/resumos/R0770-2.pdf
5. JOHN E. RUSH Chronic Valvular Heart Disease in Dogs Disponível em http://www.vin.com/Proceedings/PDF/Walthamosu2002/PR02988.pdf
6. MANUAL MERCK Degenerative Valve Disease (Endocardiosis, Chronic valvular
disease, Chronic valvular fibrosis) Disponível em
http://www.merckvetmanual.com/mvm/index.jsp?cfile=htm/bc/11213.htm
7. JENS HAGGSTROM, New insights into degenerative mitral valve disease in dogs, Journal of Veterinary Cardiology, Volume 6, Issue 2, November 2004, Pages 6-7, ISSN 1760-2734, Disponível em http://www.sciencedirect.com/science/article/B7RN0-4J8C7C3-1/2/34f9fb3fcf940b4dde0027f30d33fbb1
8. HEIKE AUPPERLE, JENS THIELEBEIN, BIRGIT KIEFER, IMKE MA¨RZ, GREGOR DINGES, H.-A. SCHOON An Immunohistochemical Study Of The Role Of Matrix Metalloproteinases And Their Tissue Inhibitors In Chronic Mitral Valvular Disease (Valvular
Endocardiosis) In Dogs Disponível em
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6WXN-4S02DF9-1&_user=686342&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStrI d=951752568&_rerunOrigin=google&_acct=C000037258&_version=1&_urlVersion=0&_userid =686342&md5=52715c1d9ae94c0239326c2105912ca9
9. HELIO AUTRAN DE MORAIS Manejo da Insuficiência Cardíaca Disponível em
10. José Sérgio Traldi Junior FISIOPATOLOGIA E TERAPIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA EM PEQUENOS ANIMAIS: REVISÃO DE LITERATURA
Disponível em
<http://74.125.47.132/search?q=cache:VfK0Vy1LmSgJ:www.pubvet.com.br/material/Traldi59 5.pdf+USO+DE+VASODILATADORES+NA+INSUFICI%C3%8ANCIA+CARD%C3%8DACA+CON GESTIVA,+SECUND%C3%81RIA+%C3%80+ENDOCARDIOSE+REVIS%C3%83O+DE+LITERAT URA&cd=3&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br&client=firefox-a>
11. P.M. PEREIRA, A.A. CAMACHO, H.A. MORAIS Tratamento de insuficiência cardíaca com benazepril em cães com cardiomiopatia dilatada e endocardiose Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.57, supl. 2, p.141-148, 2005
12. SOARES, E.C.; LARSSON, M.H.M.A. e YAMATO, R.J.. Chronic valvular disease: correlation between clinical, electrocardiographic, radiographic and echocardiographic aspects in dogs. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. [online]. 2005, vol.57, n.4, pp. 436-441. ISSN 0102-0935.
