VIH E INFECÇÕES FÚNGICAS
Graciete Freitas, Maria Manuel Lopes e João Pedro Frade
Departamento de Microbiologia da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) está associada a múltiplas infecções oportunistas, entre as quais as fúngicas. Já a primeira publicação científica sobre SIDA referia a ligação com pneumonias provocadas por Pneumocystis carinii (1) considerado, na altura, um parasita, mas classificado actualmente como um fungo, de acordo com a taxonomia molecular (2). Também as candidoses orais, esofágicas, brônquicas e pulmonares, e as meningites criptocóccicas são desde sempre reconhecidas como importantes marcadores universais de infecção pelo VIH, assim como os fungos dimorfos Histoplasma capsulatum e Coccidioides immitis nas zonas endémicas.
A candidose é a infecção mais comum nos doentes VIH/SIDA, sendo Candida albicans (C. albicans) a espécie mais frequentemente isolada. As infecções orais são as de maior incidência, seguidas das esofágicas e vaginais. Já as infecções disseminadas e as profundas localizadas são raramente observadas. As células T e a imunidade de mediação celular constituem o principal mecanismo de defesa contra as infecções das mucosas por C. albicans (3, 4, 5), enquanto os polimorfonucleares são as células tipo na protecção contra as candidémias e as candidoses sistémicas (5, 6). A diminuição acentuada das células T, nomeadamente dos CD4, observada nos indivíduos infectados pelo VIH, contribui decididamente para a localização superficial, nas mucosas, das infecções por C. albicans.
Embora a candidose oral e esofágica por C. albicans reflicta primeiro que tudo as alterações específicas da resposta imunitária do hospedeiro provocadas pelo VIH, também a profilaxia e os tratamentos prolongados com antifúngicos são factores condicionantes da(s) espécie(s) de Candida isolada(s) nos doentes com SIDA, como veremos mais adiante.
Candida não são mais comuns nas mulheres infectadas pelo VIH, não havendo, portanto, correlação com o decréscimo das células CD4 (10, 11).
As diferentes espécies de Candida são organismos ubiquitários, isolados da cavidade oral de cerca de um terço dos indivíduos sãos. Nos doentes VIH a colonização aumenta proporcionalmente à gravidade da doença, representando C. albicans cerca de 80% dos isolados recolhidos da cavidade oral daqueles indivíduos, enquanto C. glabrata e C. tropicalis representam cerca de 5-10% dos isolados.
A candidose orofaríngea é a infecção mais comum entre os indivíduos infectados pelo VIH e C. albicans a espécie oportunista mais frequente, ocorrendo em cerca de 95% dos doentes. Todavia, a emergência de espécies não-albicans tem sido referida por diferentes autores. O surgimento desta flora fúngica tem sido relacionado com a administração dos antifúngicos e especialmente com o fluconazol. A eficácia deste triazol na prevenção e tratamento da candidose orofaríngea, assim como a sua fraca toxicidade, tornaram-no o antifúngico de eleição nestas infecções. Mas se é verdade que a candidose orofaríngea responde bem ao fluconazol, também é verdade que a erradicação completa da infecção não é fácil, dado o reaparecimento da infecção alguns meses após a conclusão do tratamento. Nas recidivas pode verificar-se o aparecimento de isolados de C. albicans com susceptibilidade diminuída ao fluconazol, in vivo e in vitro; a substituição de uma estirpe de C. albicans sensível por outra estirpe resistente; e, ainda, a substituição de C. albicans por espécies não-albicans, como C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis e C. dubliniensis (12, 13, 14).
imunodeprimidos a pressão selectiva exercida pelos antifúngicos pode favorecer a substituição da flora endógena sensível, por espécies de menor sensibilidade ou mesmo resistentes.
Acresce ainda que para além da transmissão inter-humana de estirpes, frequente entre os parceiros sexuais, são já também conhecidos casos de transmissão oral de estirpes resistentes de C. albicans (16).
C. dubliniensis é, sem dúvida, a espécie não-albicans recolhida com maior frequência da cavidade oral de indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência humana e dos doentes com SIDA, especialmente nos doentes com infecções de repetição, e considerada, por alguns autores, o agente etiológico da candidose (17, 18).
isolados de C. albicans, obtidos de doentes expostos ao fluconazol por longos períodos de tempo, embora não evoluam para a resistência durante os episódios da doença, podem ser substituídos por outras espécies resistentes ao fluconazol.
Os estudos realizados no nosso laboratório nos anos 1991-92, em colaboração com os Serviços de Doenças Infecciosas do Hospital de Santa Maria (Prof. Francisco Antunes) e do Hospital Egas Moniz (Dr. Kamal Mansinho), em 38 doentes VIH/SIDA permitiram o isolamento de 57% de C. albicans, 32,7% de C. glabrata, 9,3% de C. krusei e 0,9% de C. tropicalis (23).
Os testes de susceptibilidade ao fluconazol, realizados segundo as normas de referência propostas pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards – NCCLS - (24), revelaram valores de CMIs compreendidos entre 0,125 - 64µg/ml para C. albicans, 8 - 64 µg/ml para C. glabrata, 32 - 64 µg/ml para C. krusei e 2 µg/ml para C. tropicalis (23). De todos os isolados de C. albicans apenas um apresentou evolução para a resistência ao fluconazol, com valores de CMIs de 0,5 µg/ml e 64 µg/ml na primeira e ultima colheita, respectivamente. No entanto, a caracterização molecular, efectuada por electroforese em campo pulsado (PFGE: pulsed-field gel electrophoresis) e análise dos polimorfismos de restrição (RFLP: restriction fragment length polymorphism) dos isolados obtidos durante os diferentes episódios da infecção, mostrou que em nenhum dos doentes as estirpes iniciais de C. albicans foram substituídas por estirpes diferentes, dado que o seu genótipo se manteve ao longo do período do estudo (25). Porém, em 2 doentes verificou-se a substituição de C. albicans por C. glabrata e, num terceiro, por C. krusei, sendo os isolados de ambas as espécies resistentes ao fluconazol (CMIs - 64 µg/ml).
No que respeita às infecções por C. dubliniensis, e dado que a morfotipificação e a biotipificação nem sempre são capazes de identificar ou se mostram mesmo incapazes de diferenciar esta espécie (26), só os métodos genotípicos permitem a sua identificação, sendo as técnicas mais utilizadas a reacção de polimerização enzimática em cadeia (PCR: polymerase chain reaction) e a amplificação do ADN ao acaso (RAPD – random amplified polymorphic DNA).
outros métodos utilizados na caracterização de C. dubliniensis, este apresenta as vantagens de ser rápido e de fácil implementação e, tal como os outros, de grande poder discriminatório (27).
A terapêutica anti-retrovírica de alta eficácia (HAART) implementada nos últimos anos diminuiu acentuadamente a incidência das infecções oportunistas de etiologia fúngica. Também as candidoses orofaríngeas por C. albicans são hoje muito menos frequentes, o que significa uma menor exposição dos doentes VIH/SIDA aos azóis e, consequentemente, uma menor prevalência de resistência adquirida em estirpes de C. albicans. No entanto, são cada vez mais frequentes os trabalhos científicos que evidenciam o surgimento de espécies de leveduras não-albicans nas candidoses orofaríngeas, cuja presença é entendida, por uns, como cúmplice na infecção, por outros, como vítima da mesma.
Conclusões
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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