REABILITAÇÃO PULMONAR EM CRIANÇAS ASMÁTICAS
REABILITAÇÃO PULMONAR EM CRIANÇAS ASMÁTICAS
Este trabalho de conclusão de curso foi
apresentado ao curso de Fisioterapia como
requisito à obtenção do título de Bacharel em
Fisioterapia.
Universidade do Sul de Santa Catarina
Orientadora: Profª. Esp. Dayane Montemezzo
DEDICATÓRIA
Meus sinceros agradecimentos, a todos que participaram direta ou indiretamente
para que meu trabalho pudesse ser concluído.
Primeiramente agradeço a Deus por me conceder o dom da vida, e permitir que
pudesse estudar e concluir uma faculdade, dando-me força, coragem e conforto nas horas
difíceis e de desespero. E agradeço ainda por retirar qualquer coisa que pudesse atrapalhar a
minha caminhada sempre estando ao meu lado.
A minha mãe, pela paciência e dedicação nos momentos de angustia e tristeza
sempre estando ao meu lado e disposta para ajudar.
Ao meu pai, com sua calma, sempre muito presente e preocupado dando-me amor
e carinho.
A minha avó materna, que sempre me acompanhou nessa caminhada com suas
preces e orações.
As minhas tias Terezinha e Gorete apesar da minha ausência nos finais de semana
e muitas vezes mal-humorada, sempre estiveram dispostas a me ajudar.
A minha madrinha Lourdes e segunda mãe, sempre me confortando, com suas
palavras de carinho.
Ao meu tio Bertinho, que trouxe o meu computador, para que meu trabalho
pudesse ser concluído.
Ao meu irmão apesar de falar pouco, sempre me deu seu apoio, me convidando
para sair quando percebia que o estress estava tomando conta.
Aos meus primos em especial a Mirela que sempre me ajudou na UNISUL e fora
dela a resolver qualquer problema.
As “negas” Aline Flor e Amanda Camilo, apesar de não estarem mais aqui me
ajudaram muito durante toda a faculdade, amiga jamais vou esquecer de vocês.
Aos amigos da faculdade em especial Ana Eliza Speck, Amanda Prates, Milene
Marcon Guizzi, Saionara Rebelo Serafim, Sara Salvalagio e Thatyana Costa Brandão pela
amizade, apoio e força nas horas de felicidade e desespero sempre estavam presentes para
tudo.
A Yamim filha de uma amiga muito querida que muitas vezes que chegava na sua
casa chorando ou desesperada ela sempre tinha palavras que me faziam sorrir.
imprópria foi de grande ajuda, nos momentos em que mais precisei.
À minha orientadora Dayane, pela amizade dedicação e paciência e por acreditar
no meu potencia mesmo com dificuldades sempre dando força para realização desta pesquisa.
Aos funcionários da Clínica Escola de Fisioterapia, por procurar e emprestar os
prontuários para que a pesquisa pudesse ser realizada.
Ao Prof. Kelser de Souza Kock, pela disponibilidade e gentileza em aceitar o
convite de fazer parte da banca.
Ao Prof. George Jung da Rosa, pela disponibilidade e gentileza em aceitar o
convite de fazer parte da banca.
Vivemos esperando
Dias melhores
Dias de paz, dias a mais
Dias em que não deixaremos pra trás
Vivemos esperando
O dia em que seremos melhores
Melhores no amor, melhores na dor
Melhores em tudo
Vivemos esperando
O dia em que seremos para sempre
Vivemos esperando
Dias melhores pra sempre.
A fisioterapia respiratória sofreu uma sensível evolução e, de acordo com a necessidade, mais
precisamente nas últimas duas décadas, observou-se maior envolvimento dessa especialidade
na área pediátrica, num trabalho conjunto com equipes multiprofissionais, por isso
atualmente, o fisioterapeuta tornou-se um profissional indispensável, seja em nível hospitalar
ou ambulatorial, no atendimento a criança. Sendo que a fisioterapia pediátrica desenvolveu-se
muito nos últimos anos em função das necessidades assistenciais que cada vez exigem mais
soluções nesta área. O presente estudo tem como método coleta de dados em prontuários,
sendo um estudo documental. A população deste estudo foi composta pelas crianças e
adolescentes inscritos nas listas de espera para atendimento nos ambulatórios de
Cardiopneumologia e Pediatria da Clínica Escola de Fisioterapia sendo a amostra definida
com 18 crianças e adolescentes, na faixa etária de 5 à 16 anos. O estudo tem como objetivo
analisar as respostas da reabilitação pulmonar pediátrica em crianças asmáticas. Os resultados
das pressões respiratórias foram organizados conforme os valores preditos para idade e
gênero, e os dados do PFE, organizados conforme o predito para estatura de cada criança.
Portanto a reabilitação pulmonar pediátrica tem efeito quando as crianças são acompanhadas
regularmente, trazendo grandes benefícios tanto no bem estar físico social e emocional das
crianças e ainda melhorando o condicionamento físico, e da melhora da mecânica respiratória
proporcionando uma qualidade nas suas atividades de vida diária.
The respiratory physitherapy passed by a sensible evolution and, in accord with the necessity,
precisely during last two decades, it was observed a bigger involvement of this speciality in
pediatric area, in a whole work with multiprofessional group, because of it, actually,
physiotherapist became an indispensable professional, even hospitalar level or ambulatorial
level, in child’s attendance. And pediatric physiotherapy developed itself a lot during last
years because of assistence necessities that require more evolutions each time in this area. The
present study has as method, dates’ collect in records, being a documental study. The
population of this study was composed by children an adolescents that were registered in wait
lists for attendance at ambulatories of Cardiopneumology and pediatric of School-clinic of
Physiotherapy, and the sample was defined with 18 children and adolescents, with age
between 5 and 16 years old. The study has as objective to analyze the answers of pediatric
pulmonar rehabilitation in asthmatic children. The results of respiratory pressions were
organized in accord with the predict value for stature of each child. Therefore, pediatric
pulmonar rehabilitation has effects when children are regullary followed, bringing grate
benefits even in physical, social and emocional well-being, even becoming better the physical
condition, and respiratory mechanical providing quality in their activities of daily life.
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 REABILITAÇÃO PULMONAR EM CRIANÇAS ASMÁTICAS... 12
2.1 Definição ... 12
2.2 Epidemiologia ... 12
2.3 Etiologia... 13
2.4 Manifestações clínicas ... 14
2.5 Fisiopatologia ... 15
2.6 Classificação da Asma ... 17
2.7 Asma na infância ... 19
2.8 Diagnóstico ... 20
2.9 Tratamento da Asma... 22
2.10 Reabilitação na asma... 24
3 DELINEAMENTO METODOLÓGICO ... 26
3.1 Caracterização da Pesquisa ... 26
3.2 População/amostra ... 27
3.3 Instrumentos utilizados para a coleta de dados... 27
3.4 Procedimentos utilizados para coleta de dados ... 27
3.5 Procedimentos e análise e interpretação dos dados... 28
3.6 Submissão do projeto ao Comitê de Ética e Pesquisa ... 28
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS... 29
4.1 Caracterização da Amostra ... 29
4.2 Pressões respiratórias máximas (PIM e PEM) ... 29
4.3 Pico de Fluxo Expiratório (PFE)... 31
5 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ... 33
APÊNDICES ... 43
APÊNDICE A – Ficha para coleta de dados... 44
APÊNDICE B – Quadros de distribuição de valores ... 46
1 INTRODUÇÃO
Com o passar do tempo a fisioterapia respiratória, sofreu uma sensível evolução e,
de acordo com a necessidade, mais precisamente nas últimas duas décadas, observou-se maior
envolvimento dessa especialidade na área pediátrica, num trabalho conjunto com equipes
multiprofissionais, por isso atualmente, o fisioterapeuta tornou-se um profissional
indispensável, seja em nível hospitalar ou ambulatorial, no atendimento a criança.
Portanto, a fisioterapia pediátrica desenvolveu-se muito nos últimos anos em função
das necessidades assistenciais que cada vez exigem soluções objetivas nesta área. Esta
especialidade, por suas características, proporciona as crianças uma terapêutica que, além da
eficácia imediata, resultam em melhor qualidade de vida (SILVA, 2001).
Conforme Lemle et al. (1998), a asma brônquica é provavelmente, uma das condições
mais prevalentes do gênero humano, onde sua prevalência no mundo de acordo com Ferreira,
Kirk e Siqueira (2000), oscila entre 5% e 10%, na população geral e é mais freqüente na
infância. Sendo assim, o tratamento adequado para a asma, provavelmente aumenta
significantemente o numero de crianças asmáticas com uma vida sem restrições, e a
fisioterapia implica numa melhor qualidade de vida para elas e suas famílias.
A fisioterapia, de acordo com Tecklin (2002) e Sheperd (1996), tem papel
importante na avaliação, no tratamento e na prevenção das complicações que possam ser
geradas pelas doenças com o objetivo de melhorar as atividades de vida diária. A importância
do acompanhamento fisioterapêutico reside em promover um ganho na intervenção da criança
com a doença. A maioria das crianças obtém algum benefício com um programa terapêutico
cuidadosamente planejado, sobretudo no que se refere à melhora do controle sobre a
respiração e da tolerância aos esforços, bem como na prevenção das deformidades da coluna e
caixa torácica.
Neste contexto está inserida a criança com asma na qual, a avaliação e o
tratamento fisioterapêutico estão amplamente baseados na situação clínica no momento, ou
seja, se a criança está em estágio agudo, subagudo ou crônico da asma. Atualmente com
alguns progressos, a fisioterapia atua através de abordagens, especializados cuidados com a
mecânica respiratória, capacidade funcional, educação postural e orientações sobre a doença,
sem limitar o bem estar físico e social da criança.
de especialistas, com o objetivo de alcançar e manter o indivíduo com o máximo nível de
independência e função na comunidade. Com isso a fisioterapia com suas diversas abordagens
de reabilitação pulmonar objetiva essas crianças com asma a fazer todas as AVD’s (atividade
de vida diária) com segurança proporcionando a elas uma melhora para as mesmas.
Diante do exposto, considerando as possíveis limitações causadas pela asma em
crianças, comprometendo assim a prática de atividades, objetiva-se com este estudo analisar
as respostas da reabilitação pulmonar pediátrica em crianças asmáticas. De forma específica:
comparar os valores de força muscular respiratória através da pressão muscular inspiratória e
pressão muscular expiratória na pré-intervenção fisioterapêutica com os parâmetros preditos
para idade e gênero; comparar o pico de fluxo expiratório (PFE) pré e pós-intervenção com os
parâmetros preditos para estatura e correlacionar com o tempo de acompanhamento
fisioterapêutico.
Os dados foram coletados no período de junho e julho de 2006, na Clínica Escola
de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) – Campus Regional Sul
em Tubarão/SC. O estudo tem como método coleta de dados em prontuários, sendo um estudo
documental.
2 REABILITAÇÃO PULMONAR EM CRIANÇAS ASMÁTICAS
O presente capítulo apresenta uma breve revisão de literatura sobre o tema
proposto, a fim de contribuir para um enfoque científico da pesquisa e um melhor
embasamento nas discussões e resultados. Está subdividido em: definição da asma,
epidemiologia, etiologia, manifestações clínicas, fisiopatologia, classificação da asma, asma
na infância, diagnóstico, tratamento e reabilitação da asma.
2.1 Definição
O III Consenso Brasileiro de Asma (2002), define asma como uma doença
inflamatória crônica caracterizada, por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento,
manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no
peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resultam de uma interação
entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas.
Scalan, Wilkins e Stoller (2000), acrescentam que no passado às definições de
asma enfatizavam a hiper-responsividade e a obstrução reversível das vias aéreas, as
definições mais atuais e acuradas da asma enfocam a asma como uma doença inflamatória
primária das vias aéreas, com manifestações clínicas de aumento da hiper-reatividade,
brônquica e obstrução do fluxo aéreo secundários à inflamação.
Tecklin (2002), afirma ainda que não existe uma concordância universal quando se
trata do conceito de asma, porém uma junta médica do National Heart Lung and Blood
Institute propôs a seguinte definição: “Asma é uma doença pulmonar com as seguintes
características: (1) obstrução nas vias aéreas reversíveis, mas não completamente em alguns
pacientes (2); inflamação das vias aéreas e (3) aumento da sensibilidade das vias respiratórias
a uma variedade de estímulos.”
2.2 Epidemiologia
intensidade da asma. A maioria das crianças afetadas tem apenas episódios eventuais de
intensidade leve a moderada, os quais são tratados com relativa facilidade. Uma minoria sofre
de asma grave, intratável, geralmente perene em vez de sazonal; é incapacitante e interferem
na assiduidade escolar, atividade lúdica e funções quotidianas.
Conforme o III Consenso Brasileiro de Asma (2002), a mortalidade por asma
ainda é baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos países e regiões. Nos
países em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos últimos 10 anos,
correspondendo a 5 a 10% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos
domiciliares.
2.3 Etiologia
A asma é uma doença complexa que envolve fatores autônomos, imunológicos,
infecciosos, endócrinos e psicológicos em graus variáveis em indivíduos diferentes. O
controle do diâmetro das vias aéreas é considerado um equilíbrio de fatores neurais e
humorais. A atividade broncoconstritora neural é medida pela parte colinérgica do sistema
nervoso autônomo. Terminações sensitivas vagam, no epitélio das vias aéreas, denominadas
receptores para a tosse ou de substâncias irritantes, de acordo com sua localização, iniciam o
ramo aferente de um arco reflexo, o qual na extremidade eferente estimula a contração do
músculo liso brônquico. A neurotransmissão de peptídeo intestinal vasoativo provoca
relaxamento do músculo liso brônquico (BEHRMAN, 2002).
Para Nieman (1999 apud REIS, 2005), os alérgenos que são fatores de risco no
desenvolvimento da asma incluem os ácaros da poeira, animais com pêlos, baratas, poléns e
fungos. A exposição à fumaça do cigarro também, é um fator de risco importante
especialmente nas crianças. Os poluentes químicos e aéreos também podem, acarretar o
desenvolvimento da doença. As infecções respiratórias virais, o baixo peso ao nascer e a dieta
como, por exemplo, ostras, amendoins, ovos, chocolates, também podem contribuir.
2.4 Manifestações clínicas
A asma manifesta-se de forma diferente entre os indivíduos e até mesmo, no
próprio indivíduo no decorrer do tempo. Os sintomas da asma vêm, podendo durar desde
alguns momentos até dias. As crises asmáticas podem ser leves ou severas e algumas vezes,
fatais. Manifesta-se clinicamente por episódios de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse,
particularmente à noite e pela manhã ao despertar (III CONSENSO BRASILEIRO DE
ASMA, 2002).
Conforme Shepherd (1998), na crise a tosse é do tipo paroxístico e não produtiva.
A respiração torna-se progressivamente mais difícil às inspirações são superficiais, enquanto a
fase expiratória é prolongada e acompanhada de sibilos. A criança procura fixar a cintura
escapular, apoiando os membros superiores e fletindo o tronco, de maneira a aumentar a
eficácia dos músculos da respiração. Em virtude da hiperinsuflação dos pulmões, os músculos
da respiração trabalham em desvantagem mecânica, situação esta que sobrecarrega ainda mais
o aparelho respiratório. A criança pode apresentar cianose, o tórax aumenta o diâmetro Antero
posterior, movimentando-se muito pouco. A respiração está a cargo principalmente, do terço
superior do tórax e as últimas costelas já se encontram em posição elevada. Por esses motivos
à asma pode ser classificada em intermitente, persistente leve, persistente moderada e
persistente grave.
Ainda pode se dizer que quando a criança está com dificuldade externa, o sinal
mais freqüente da asma é a sibilância pode estar ausente, nesses casos, somente depois que o
tratamento broncodilatador fornece alívio parcial da obstrução das vias aéreas é que ocorre
movimento de ar suficiente para produzir sibilos. A dispnéia pode ser tão intensa que a
criança tem dificuldade em deambular ou mesmo falar. O paciente com obstrução intensa
pode assumir uma posição encurvada, em tripé, que facilita a respiração. A expiração é em
geral mais difícil por causa do fechamento expiratório prematuro da via aérea, mas muitas
crianças também se queixam de dificuldade inspiratória. Dor abdominal é comum, sobretudo
em crianças menores, e supostamente advém do uso vigoroso dos músculos abdominais e
diafragma. O fígado e o baço podem ser palpáveis em virtude da hiperinsuflação dos pulmões.
Vômitos são comuns e podem ser seguidos de alívio temporário dos sintomas. Durante
obstrução marcante das vias aéreas, o esforço respiratório é grande e a criança sua
profusamente; febre baixa pode surgir simplesmente devido ao enorme trabalho da respiração;
a fadiga pode tornar-se intensa. Entre as exarcebações, a criança pode estar inteiramente livre
de sintomas e não ter nenhuma evidência de doença pulmonar ao exame físico. A
deformidade do tórax em barril é um sinal de obstrução persistente crônica das vias aéreas da
asma grave. Os sulcos de Harrison, uma depressão, ântero-lateral do tórax na inserção do
diafragma, podem estar presentes em crianças com retrações intensas recorrentes. O
baqueteamento dos dedos raramente é observado na asma não complicada, mesmo na asma
grave (BERHMAN, 2002).
2.5 Fisiopatologia
A resposta inflamatória tem características especiais para Bousquet et al. (1990) e
Robinson et al. (1992 apud REIS, 2005), que incluem infiltração eosinofílica, degranulação de
mastócitos, lesão interticial das paredes das vias aéreas e ativação de linfócitos Th2 que
produzem citosinas, como as intelectuais IL-4, IL-5, IL-13, entre outras, responsáveis pelo
início e manutenção do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento tanto
da produção de IgE específica como da expressão de receptores de alta e baixa afinidade à
IgE por muitas células inflamatórias.
Para Behrman (2002), três eventos contribuem para a obstrução das vias aéreas:
edema da mucosa, contração do músculo liso e produção de muco. A obstrução ocorre
durante a expiração, quando a via aérea aproxima-se do volume de fechamento, e resulta em
aprisionamento de gás nas vias aéreas distais; a asma mais intensa pode ter um fluxo aéreo
diminuído durante a inspiração. Várias características anatômicas e fisiológicas predispõem os
lactantes e as crianças pequenas a menor risco de obstrução das vias aéreas, ressalto elástico
menor pulmão, diminuição do suporte de músculo liso das pequenas hiperplasias relativas das
glândulas mucoredução dos canais colaterais de ventilação.
Vários são os mediadores inflamatórios liberados conforme o III Consenso
Brasileiro no Manejo da Asma (2002), pelos mastócitos brônquicos (histamina, leucotrienos,
triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (fator de necrose tumoral – TNFa, IL – 6, óxido
nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator alfa de crescimento de colônia de
granulócitos (GM-CSF), pelos eosinófilo (MBP, ECP, EPO, mediadores lípidicos e citosinas),
pelos neutrófilos (elastase) e pelas células epiteliais (endotelina-1, mediadores lípidicos, óxido
nítrico). Através de seus mediadores as células causam lesões e alterações na integridade
epitelial, anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no
tônus da via aérea, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças
na função mucociliar e aumento da reatividade do músculo liso da via aérea.
Figura 1: Mecanismo da asma brônquica.
Fonte: III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002).
2.6 Classificação da Asma
Intermitente
Persistente leve Persistente
moderada
Persistente
grave
Sintomas
Falta
de
ar,
aperto no peito,
chiado e tosse
< 1 vez/semana
> 1 vez/semana
e< 1 vez/dia
Diários, mas não
contínuos
Diários
contínuos
Atividades
Em geral normais
Falta ocasional ao
trabalho
ou
escola.
Limitação
para
grandes esforços.
Faltas ocasionais
ao trabalho ou
escola
Prejudicadas
Algumas
faltas
ao trabalho ou
escola.
Sintoma
com
exercício
moderado como
(subir escadas)
Limitação diária
Falta
freqüente
ao trabalho ou a
escola.
Sintomas
com
exercícios leves
(andar no plano)
Crises
Ocasionais (leves)
Controladas com
broncodilatadores,
sem
ida
à
emergência.
Infreqüentes
Algumas
requerendo curso
de corticóides
Freqüentes
Algumas
vezes
com
ida
à
emergência, uso
de
corticóides
sistêmicos
ou
internação
Freqüentes
graves
Necessidade de
corticóides
sistêmico,
internação
ou
com
risco
de
vida
Sintomas
noturnos
Raros
< 2 vezes/mês
Ocasionais
>2 vezes/mês
e < 1 vez/semana
Comuns
> 1 vez/semana
Quase diários
>
2
vezes/semana
Broncodilatador
para alívio
< 1 vez/semana
> 2 vezes/mês e
< 1 vez/semana
>
2
vezes/semana e
< 2 vezes/dia
> 2 vezes/dia
PFE ou VEF1,
nas consultas
Pré-bd
>
80%
previsto
Pré-bd > 80% ou
previsto
Pré-bd entre 60%
e 80% previsto
Pré-bd < 60%
previsto
Quadro 1: Classificação da gravidade da Asma.
Fonte: Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002).2.7 Asma na infância
A motivação para a implementação de ações educativas em asma baseia-se na
hipótese de que elas contribuem para reduzir índices de morbidade e para melhorar a
qualidade de vida, através da promoção da compreensão da doença e do desenvolvimento de
habilidades de automanejo pelos pacientes. Supõe-se que programas de educação em asma
podem mudar atitudes e crenças em relação à doença e melhorar a adesão ao tratamento,
programas educativos em asma para crianças têm sido preconizados nos EUA desde 1970.
Em março de 1989, o National Asthma Education and Prevention Program foi iniciado sob a
coordenação do National Heart, Lung and Blood Institute para estudar o aumento da
prevalência, mortalidade e morbidades relacionadas, à asma. No ano de 1991, esse instituto
iniciou a distribuição de um guia para o diagnóstico e manejo da asma, sendo a educação do
paciente um dos quatro componentes principais para o controle da doença.
Em 1995, o
National Heart, Lung and Blood Institute e a Organização Mundial de Saúde desenvolveram
uma estratégia global para o manejo e prevenção da asma, cujo preparo envolveu especialistas
de vários países, em um esforço para promover a implementação dessas recomendações em
diferentes populações, nas várias regiões do mundo Santana e Bastos (2005 apud REIS,
2005).
Moraes (2002) afirmam que, sendo que a doença crônica mais comum na infância
é responsável por até 30% das limitações de atividades em crianças, sendo que, a asma na
infância é causa na infância é causa importante de absenteísmo escolar e de limitação para os
esportes e outras atividades, de acordo com Nunes, Sole e Naspitz (1997).
Essa afecção normalmente começa na infância, na grande maioria dos casos, antes
de 8 anos. Na infância há um predomínio do sexo masculino, numa proporção de 2:1. Na
adolescência as mulheres se igualam ou excedem os homens e, na vida adulta, a predomínio
do sexo feminino (NUNES; SOLE; NASPISTZ, 1997).
Conforme o II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (1998), a asma é uma
doença crônica mais freqüente na criança, onde cerca de 70% das crianças asmáticas iniciam
seus sintomas durante os primeiros anos de vida sendo, nesta fase da vida os episódios de
sibilância e tosse podem ocorrer a intervalos irregulares e pouco freqüentes, dificultando o
diagnóstico de asma. Entretanto, em alguns casos, a presença de sintomas mais freqüentes
permite estabelecer o diagnóstico de asma mais precocemente.
Estima-se, de acordo com Solé (1998), que a asma desaparece na puberdade, em
30 a 50 % das crianças, porem com freqüente recrudescimento na idade adulta. Apesar deste
desaparecimento temporário, a função pulmonar desses pacientes permanece alterada (a tosse
ou HRB persistem). “Na verdade, mais de 2/3 das crianças asmáticas continuam a sofrer da
doença, na puberdade e na idade adulta.”
Quase todas as crianças com asma são atópicas, tendo propensão a produzir IgE, e
os aéreo-alégernos desempenham um papel importante em induzir a doença inflamatória. A
atopia é herdada, mas mecanismos ambientais parecem ser importantes para determinar
quando uns individuam atópico se tornara um asmático (GODFREY; BARNES; NASPITZ,
1997).
Conforme Solé et al. (1998), cerca de 80 a 90% dos asmáticos são sensíveis, pelo
menos a um dos alérgenos ambientais mais comuns, e as crianças que se sensibilizam
precocemente apresentam risco bem maior de manifestar a doença.
As doenças respiratórias na infância abrangem um amplo aspecto de eventos
mórbidos de diferentes etiologias e de distinta gravidade que, em comum, caracterizam-se por
comprometer uma ou mais porções do trato respiratório da criança. Entre os determinantes
imediatos dessas doenças encontram-se, de um lado uma ampla gama de vírus e bactérias e,
de outro, alérgenos, agentes químicos e físicos e traumas. Tanto em países desenvolvidos
como em países em desenvolvimento, as doenças respiratórias representam grande proporção
da morbidade na infância e, nessa medida, exercem enorme pressão sobre os serviços de
saúde.
Em países em desenvolvimento, estima-se que 25% a 33% do total das mortes
observadas nos cinco primeiros anos de vida sejam causadas por infecções respiratórias
agudas (BENICIO; CARDOSO et al., 2000).
2.8 Diagnóstico
No diagnóstico clínico o paciente com asma costuma apresentar quadro obstrutivo
clássico em que a dispnéia é o sintoma mais proeminente. No entanto, podem ocorrer outras
manifestações como sibilância, tosse improdutiva e mesmo queixas vagas como “congestão
no peito”, “aperto no peito” e “cansaço”. As crises mais freqüentemente ocorrem à noite, de
maneira que a perturbação do sono é uma queixa muito freqüente. Como regra, duram
algumas horas ou dias e cedem espontaneamente ou sob efeito do tratamento Silva (apud
IRON et al., 2001).
No diagnóstico funcional são indicativos de asma conforme Siersted et al. (1996) e
Sociedade Brasileira de Pneumologia Tisiologia (1996), obstrução das vias aéreas
caracterizadas por obstrução do VEF1 (inferior a 80% do previsto), e da relação VEF1/CVF
(inferior a 75% em adultos e 86% em crianças); obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou
melhora significativamente após o uso de broncodilatador (aumento de VEF1 de 7% em
relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto após inalação de B2 de curta duração),
limitação ao fluxo aéreo sem resposta ao broncodilatador em teste isolado não deve ser
interpretado como obstrução irreversível das vias aéreas; aumento espontâneo do VEF1 no
decorrer do tempo ou após uso de corticosteróide.
No diagnóstico diferencial a maioria das crianças que apresentam episódios
recorrentes de tosse e sibilância tem asma. Outras causas de obstrução das vias aéreas incluem
malformação congênita, corpos estranhos na via aérea ou esôfago, bronquiolite infecciosa,
fibrose cística, doença de imunodeficiência, pneumonite de hipersensibilidade, aspergilose
broncopulmonar alérgica e uma variedade de distúrbios mais raros que comprometem as vias
aéreas, incluindo tuberculose endobrônquica, micoses e adenoma brônquico (BEHRMAN,
2002).
Anel vascular
Fístula traqueoesofágica
Apnéia obstrutiva do sono
Incoordenação da deglutição
Aspergilose broncopulmonar alérgica
Infecções virais e bacterianas
Bronquiectasias
Insuficiência cardíaca
Bronquiolite
Massas hipofaringeas
Carcinoma brônquico
Massas mediastinais
Discinesia da laringe
Obstrução alta das vias aéreas
Disfunções de cordas vocais
Obstrução mecânica das vias aéreas
Doença respiratória crônica da prematuridade Refluxo gastresofágico
DPOC
Síndrome de Loeffler
Embolia pulmonar
Síndrome de hiperventilação
Fibrose cística
Quadro 2: Diagnóstico diferencial.
Fonte: III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002).
2.9 Tratamento da Asma
Conforme o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2002), o tratamento
clínico é feito basicamente por medicamentos antiinflamatórios geralmente, esteróides
inalatórios para manutenção e por broncodilatadores beta-2-adrenérgicos inalatórios de efeito
rápido para as crises.
O tratamento fisioterapêutico tem pouca fundamentação para a fisioterapia na
criança em estado asmático ou com asma aguda intratável. O estado asmático deixa a criança
muito dispnéica, ansiosa, amedrontada e fisicamente incapaz de cooperar com o terapeuta
para as manobras de higiene brônquica, de retreinamento de respiração de postura e avaliação
de amplitude de movimento ou qualquer exercício de reabilitação. A drenagem brônquica
com percussão, a vibração e a tosse devem ser usadas quando o estado asmático começa a
diminuir e o paciente pode tolerar essas manobras. Uma exceção a esta abordagem é quando a
criança está entubada para ventilação mecânica; nesse caso, ela deve submeter-se à drenagem
brônquica, à percussão, à vibração e à sucção se as secreções forem problemáticas
(TECKLIN, 2002).
evitar situações na qual a criança seria exposta a infecções respiratórias, deve-se ter cuidados,
para promover ativamente sua saúde. O fisioterapeuta pode estar envolvido na adaptação ou
implementação de um programa de exercícios para as crianças com asma ou na criação de um
programa que gradualmente promova boa forma física.
Tecklin (2002) e Shepherd (1996), afirmam que a maioria das crianças obtém
algum beneficio com um programa terapêutico cuidadosamente planejado, sobretudo no que
se refere à melhora do controle sobre a respiração e da tolerância aos esforços, bem como a
prevenção das deformidades de coluna e caixa torácica. É importante ressaltar que, a
avaliação e o tratamento fisioterapêutico da criança com asma é amplamente baseado na
situação clínica no momento, por exemplo, se a criança está no estagio agudo, subagudo ou
crônico da doença.
Conforme Jacques e Silva (1997), o tratamento na água como, por exemplo, a
natação para crianças asmáticas mostrou-se muito eficaz por causa do ar quente e úmido: este
é um dos fatores por que esta atividade física provoca menos broncoespasmo, sendo, portanto
o exercício mais recomendado pelos médicos e outros profissionais de saúde, ainda no que se
refere aos objetivos mais importantes do tratamento aquático visam três aspectos: físico,
orgânico e psicológico. O primeiro visando o desenvolvimento das qualidades físicas,
relaxamento, controle respiratório e corporal e as habilidades aquáticas. O segundo, o
desenvolvimento da resistência do sistema muscular, resistência cardiovascular, respiratório e
expansão pulmonar. E o terceiro desenvolvimento da autoconfiança e criatividade, equilíbrio
emocional e consciência corporal, Nieto (1983 apud JACQUES; SILVA, 1997).
No que se refere à fisioterapia, ao estabelecer um padrão respiratório ideal que
supere as crises um controle permanente do estado respiratório e uma vida de adaptação ao
esforço e exercício, possibilitará à criança asmática adquirir uma suficiente personalidade, que
elimine o sentimento de inferioridade de que padece, acrescentará uma firme segurança para
opor à angústia ameaçadora e, desta forma, o libertará da inatividade, produto do medo ao
movimento com dispnéia (CUELLO; ARCODACI, 1987).
Para Tecklin (2002), a reabilitação para melhorar a resistência, a capacidade de
trabalho e a força são os principais objetivos no tratamento em longo prazo da criança com
asma. As mesmas são menos condicionadas fisicamente que seus colegas e o broncoespasmo
induzido por exercício podem possibilitá-la de participar de exercícios vigorosos.
Para Shepherd (1996), o fisioterapeuta deve ser capaz de encontrar a assistência
mais eficaz em cada caso, entre elas, técnicas de respiração controlada, exercícios de
mobilidade torácica, exercícios de condicionamento e relaxamento.
Ainda o tratamento fisioterapêutico é uma parte crucial do manuseio da asma,
educação da criança e dos pais sobre a condição e seu tratamento. Os fisioterapeutas também
podem aconselhar sobre os exercícios que são importantes à criança asmática para manter o
condicionamento geral (PRYOR; WEBBER, 2002).
O tratamento fisioterapêutico na fase em que o paciente se encontra no período
intercrítico, consistirá em cinesioterapia respiratória, corrigir postura e de reeducação
muscular respiratória. Evitar encurtamentos dos músculos torácicos, assim como as
deformidades, através de padrões posturais e alongamentos (BETHLEM, 2000;
TARANTINO, 1997).
Conforme o III Consenso Brasileiro no manejo da Asma (2002), acrescenta-se que
os princípios do tratamento de manutenção consistem em: os pacientes com asma devem ser
orientados de forma individual ou em grupo sobre sua doença e noções de como eliminar ou
controlar os fatores desencadeantes; o portador de asma deve entender a doença e seu
tratamento; em casos graves, um medidor de pico de fluxo deve ser utilizado para melhor
autocontrole; todos os pacientes com asma persistentes moderadas ou graves devem ter um
plano de ação escrito para o uso nos casos de exarcebações.
2.10 Reabilitação na asma
Programas bem direcionados de reabilitação pulmonar resultam em melhora na
habilidade de realização das atividades de vida diária, na capacidade de realizar exercícios, na
qualidade de vida, na reeducação dos sintomas respiratórios, da ansiedade e da depressão dos
pacientes portadores de doenças pulmonares crônicas (ZANCHET; VEIGAS; LIMA, 2004).
suporte psicossocial e nutricional do paciente, além do treinamento físico, que é
imprescindível para o programa de reabilitação pulmonar (MARQUES; SILVA, 1997).
Ainda para Godoy e Godoy (2005), a reabilitação pode ser definida como uma arte
voltada a estabilização dessa doença o mais elevado índice de capacidade de desempenho a
sua função pulmonar a reabilitação não deve ser considerada como uma forma de abordagem
restrita deve ser um trabalho multidisciplinar que engloba toda a área da saúde inclusive a
fisioterapia.
3 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
Este capítulo tem o objetivo de descrever os aspectos do método utilizado neste
estudo, que abrange a caracterização da pesquisa, a população e amostra, a determinação dos
instrumentos de pesquisa, os procedimentos de coleta de dados, e os procedimentos para
análise, interpretação dos dados e a submissão ao comitê de ética e pesquisa.
O delineamento metodológico de um estudo, segundo Gil (2002), refere-se ao
planejamento da pesquisa em sua dimensão mais ampla. É um esforço dirigido para
aquisições de um determinado conhecimento, que propicia a solução de problemas teóricos,
práticos e/ou operativos mesmo quando situados no contexto do dia-dia.
Para Rauen (2002), o delineamento da pesquisa pode ser definido como plano e a
estrutura da investigação, concebidos para obtermos respostas para as perguntas da pesquisa.
Kerlinger (1980) acrescenta que a palavra delineamento focaliza a maneira pela qual o
problema de pesquisa é conceituado e colocado em uma estrutura que se torna um guia para a
coleta de dados e análise.
3.1 Caracterização da Pesquisa
A presente pesquisa caracteriza-se como documental, de acordo com a
classificação de Heerdt e Leonel (2005, p. 79), pois utiliza fontes primárias para analisar a
coleta dos dados, ou seja, neste estudo as fontes foram os prontuários das crianças e
adolescentes com asma brônquica atendidos, na Clínica Escola de Fisioterapia da
Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL.
Gil (2002, p. 46), acrescenta que a pesquisa documental pode apresentar algumas
vantagens e limitações. Sendo elas: os documentos consistem em fontes rica e estável de
dados, o baixo custo; não exige contatos com o sujeito da pesquisa; as críticas mais freqüentes
referem-se à subjetividade no conteúdo registrado e a não representatividade; é uma pesquisa
que apesar de ser exaustiva possui resultados tanto atuais como de anos atrás por isso pode-se
dizer que é uma pesquisa interessante de se estudar, para observar dados.
3.2 População/amostra
A população deste estudo foi composta pelas crianças e adolescentes inscritos nas
listas de espera para atendimento nos ambulatórios de Cardiopneumologia e Pediatria da
Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) – Campus
Regional Sul em Tubarão/SC, a amostra foi definida com 18 crianças e adolescentes, na faixa
etária de 5 à 16 anos, do 1º semestre letivo de 2001 ao 1º semestre de 2006. Sendo que dos 18
prontuários, 12 deles apresentaram os valores das pressões máximas e 16 apresentaram os
valores do pico de fluxo expiratório.
3.3 Instrumentos utilizados para a coleta de dados
Foram selecionados nas listas de espera as crianças que se enquadravam na
pesquisa, após foram selecionados os prontuários das mesmas e repassado os dados para um
formulário elaborado pela autora, em Apêndice A.
3.4 Procedimentos utilizados para coleta de dados
Inicialmente foi realizado, uma busca nas listas de espera dos ambulatórios de
pediatria e cardiopneumologia, da Clínica Escola de Fisioterapia, obedecendo aos critérios de
seleção:
-
Período correspondente ao 1º semestre letivo de 2001 até 1º semestre letivo de
2006
-
Idade entre 5 à 16 anos;
-
Motivo do atendimento “asma”, “asma brônquica”, “bronquite asmática”,
“bronquite alérgica” e “hiper-reatividade brônquica”.
3.5 Procedimentos e análise e interpretação dos dados
Os dados obtidos referentes a PIM e a PEM, foram comparados aos valores
preditos para idade e gênero e estarão expressos em valores percentuais, apresentados na
forma de gráfico utilizando-se da estatística descritiva; e os dados do PFE foram comparados
aos valores preditos utilizando o teste de Wilcocxon, e serão expostos sob a forma de tabelas
de acordo com a estatura da criança, para isso sendo utilizado o programa o Microsoft Excel.
Sendo que os valores absolutos das pressões respiratórias máximas e do pico de
fluxo expiratório foram comparados aos valores preditos conforme anexo A e B,
respectivamente.
Nos que se refere às pressões respiratórias máximas para Silva, Rubin e Silva
(2000), elas servem para avaliar o desempenho ventilatório dependente, não apenas das
propriedades mecânicas dos pulmões e da parede torácica, mas também da ação dos músculos
respiratórios, as avaliações dos músculos respiratórios só podem ser determinadas
indiretamente pela medida das pressões exercidas contra uma via aérea ocluída.
Já o pico de fluxo expiratório, conforme o III Consenso Brasileiro no Manejo da
Asma (2002), a uma variação diurna exagerada e pode ser utilizada para documentar a
obstrução variável do fluxo aéreo.
São indicativos de asma:
-
Diferença percentual média entre a maior de três medidas de PFE efetuadas pela
manhã e à noite com amplitude superior a 20% em um período de duas a três
horas.
-
Aumento de 20% nos adultos e de 30% nas crianças no PFE, 15 minutos após
uso de B2 de curta duração.
3.6 Submissão do projeto ao Comitê de Ética e Pesquisa
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
Neste capítulo, serão apresentados os resultados referentes aos níveis de pressões
respiratórias máximas (PIM e PEM), e do pico de fluxo expiratório (PFE), sendo comparados
com os parâmetros preditos conforme descrito no capitulo 3.
4.1 Caracterização da Amostra
Dos 18 prontuários selecionados a partir dos critérios de inclusão da amostra, 12
deles (66,6%) apresentavam os valores absolutos da PIM e PEM e 16 deles (88,8%) os
valores absolutos do PFE. Sendo que 13 das crianças eram meninos e 5 eram meninas com
idade em torno de 5 a 16 anos.
4.2 Pressões respiratórias máximas (PIM e PEM)
Gráfico 1: Distribuição de 12 indivíduos quanto aos níveis de PIM conforme os
valores preditos.
O gráfico 1 nos mostra que dos 18 prontuários avaliados quatro apresentaram
valores percentuais acima de 100% do valor predito, dois ficaram entre 100 e 80%, três entre
80 e 60%, dois ente 60 e 40%, um abaixo de 40% e seis prontuários não apresentaram dados a
serem estudados.
Pressão e xpiratória máxima
1 6 2 3 0 6 0 1 2 3 4 5 6 7 Maior que 100 % 100 - 80% 80 - 60% 60 - 40% Menor que 40% Não possui dados Q u a n ti d a d e d e c ri a n ç a s
