SOBED-RJ Reunião mensal. Abordagem Diagnóstica das Lesões Subepiteliais Gástricas. Simone Guaraldi - INCA/RJ

(1)

SOBED-RJ

Reunião mensal

Abordagem Diagnóstica das

Lesões Subepiteliais Gástricas

Simone Guaraldi - INCA/RJ

sguaraldi@inca.gov.br

s.guaraldi@gmail.com

(2)

DEFINIÇÃO

Protrusões ou abaulamentos para a

luz gástrica cobertos por mucosa de

aspecto normal

Arantes, V e Guaraldi, S. Conduta nas Lesões Subepiteliais de Esôfago, Estômago e Duodeno Projeto Diretrizes 2009-2010, SOBED (www.sobed.org.br)

(3)

DEFINIÇÃO

“tumores submucosos”

Protrusões ou abaulamentos para a

luz gástrica cobertos por mucosa de

aspecto normal

(4)

DEFINIÇÃO

LESÕES SUBEPITELIAIS

Protrusões ou abaulamentos para a

luz gástrica cobertos por mucosa de

aspecto normal

(5)

DEFINIÇÃO

m sm mp s 1a 2a 3a 4a 5a 5 a 7,5MHz

Protrusões ou abaulamentos para a

luz gástrica cobertos por mucosa de

aspecto normal

(6)

DEFINIÇÃO

m sm mp s 1a 2a 3a 4a 5a 5 a 7,5MHz

Protrusões ou abaulamentos para a

luz gástrica cobertos por mucosa de

aspecto normal

(7)

DEFINIÇÃO

LESÃO

INTRAMURAL

LESÃO

EXTRAMURAL

Protrusões ou abaulamentos para a

luz gástrica cobertos por mucosa de

(8)

PREVALÊNCIA - TGI

Esôfago

5%

Estômago

50%

Mini-GIST

2,9 a 35%

MEDICARE

= 4.500.000/ano

>>> 15.000 LSE/ano

DIAGNÓSTICO = dilema diagnóstico

TRATAMENTO = nada / seguimento

ressecção / neoadjuvância

Muenst e cols. Hum Pathol, 2011 Papanilolaou e cols. WJGE, 2011 Alkhatib e cols. GIE Clin N Am, 2012

(9)

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• 1/300 EDAs/ ano (C) >> achado frequente!

Hedenbro JL e cols. Surg Endosc, 1991. 5(1): 20-3 Rosch T e cols. Scand J Gastroenterol, 2002. 37(7): 856-62

(10)

(11)

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• 1/300 EDAs/ ano (C) >> achado frequente!

• Diagnóstico diferencial amplo

(12)

Cisto

Pancreas ectópico

Lipoma

Vesícula biliar

Cisto hepático

TIPOS DE LESÕES

Leiomioma

Schwannoma

Adenoca recidivado

TCG

GIST

Linfonodomegalia

Hemangioma

(13)

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• 1/300 EDAs/ ano (C) >> achado frequente!

• Diagnóstico diferencial amplo

• Definição etiológica imprecisa (lesão mural x CE)

– SENS (87%), ESP (29%) (B)

– imprecisa na caracterização do conteúdo (sólido,

líquido, homogêneo, heterogêneo), da profundidade

ou dos limites (regular, irregular)

– biópsia convencional: baixo rendimento

– US / TC: baixo grau de exatidão diagnóstica

(14)

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS: Tamanho, formato

• Situação anatômica: corpo/fundo, antro

• Exame físico da lesão:

– Mucosa superficial (pulsação, cor e superfície)

– Mobilidade (“sinal do rolamento”) – planos profundos

– Consistência (“sinal da almofada”) – tecido de origem

– Efeito da mudança de decúbito, da insuflação de ar

(15)

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

• CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS: Tamanho, formato

• Situação anatômica: corpo/fundo, antro

• Exame físico da lesão:

– Mucosa superficial (pulsação, cor e superfície)

– Mobilidade (“sinal do rolamento”) – planos profundos

– Consistência (“sinal da almofada”) – tecido de origem

– Efeito da mudança de decúbito, da insuflação de ar

Lesão intramural x Compressão extrínseca

SENS ≈ 87% // ESP ≈ 29%

(16)

GIST

CD 117

CD 34

SEMPRE maligno

baixo x alto grau

S100

Desmina

Actina

SCHWANNOMAS

LEIOMIOMAS

TECIDO

CONJUNTIVO

(17)

PREVALÊNCIA

TIPO DE

LESÃO

ESÔFAGO

ESTÔMAGO

DUODENO

SÓLIDA

LEIOMIOMA, TCG,

pólipo fibrovascular

RARO: GIST, lipoma

GIST, PANCREAS

ECTÓPICO, LIPOMA,

carcinoide

RARO: TCG

GIST, pólipo benigno,

leiomioma

RARO: lipoma, TCG, TNE,

carcinoide

COMPRESSÃO

EXTRÍNSECA

LINFONODOMEGALIA

cisto broncogênico

VB, FÍGAGO, BAÇO e

vasos, lesão pancreática

PSC, Linfonodomegalia,

aneurisma e lesão

metastática

CÍSTICA

DUPLICAÇÃO,

hemangioma,

RARO: linfangioma,

pólipo fibroide

DUPLICAÇÃO, linfangioma

DUPLICAÇÃO

(18)

Lim e cols. World J Gastroenterol. 2010 Jan 28; 16(4): 439–444

CONCLUSÃO: Most small subepithelial lesions do not change as shown by endoscopic

examination, and regular follow-up with endoscopy may be considered in small, subepithelial

lesions, especially lesions < 1 cm in size.

(19)

CONDUTA INDIVIDUALIZADA

DEVEMOS PROSSEGUIR COM A INVESTIGAÇÃO?

Tamanho

Aspecto da lesão

Presença de sintomas

Condição clínica do paciente

(20)

Consenso sobre a indicação da EE no estudo das

LSE com base no conceito de adequação

MOTIVO PARA REALIZAR A EE

Adequação*

Avaliação do padrão ecoendoscópico da LSE ESOF e GAST

9 Seguimento das LSE ESOF não ressecadas

8 Seguimento das LSE GAST não ressecadas

8 Diagnóstico diferencial entre GIST maligno e benigno

6 Lambert, R. Simpósio Internacional de Ecoendoscopia, Mônaco, 2000

* 6 – indicação inconsistente

(21)

Consenso sobre a indicação da EE no estudo das

LSE com base no conceito de adequação

MOTIVO PARA REALIZAR A EE

Adequação*

Avaliação do padrão ecoendoscópico da LSE ESOF e GAST

9 Seguimento das LSE ESOF não ressecadas

8 Seguimento das LSE GAST não ressecadas

8 Diagnóstico diferencial entre GIST maligno e benigno

6 Lambert, R. Simpósio Internacional de Ecoendoscopia, Mônaco, 2000

* 6 – indicação inconsistente

(22)

DIRETRIZ SOBED – LSE – 2009

OBJETIVOS PRINCIPAIS DA EE

Diag. diferencial entre LSE e compressão extrínseca

Identificação da camada parietal de origem da lesão

Descrição dos critérios morfológicos da lesão

Pesquisa de linfonodos

(23)

EQUIPAMENTOS

EE radial

EE linear – EE-PAAF

(24)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

67 %

75 %

39 %

95 %

n = 49

n = 40

n = 89

n = 245

TC

RM

EDA

EE

(25)

(26)

(27)

ORIGEM ANATÔMICA

PAREDE

ÓRGÃO / ESTRUTURA

Estômago

Lobo hepático E, vesícula biliar, baço,

AO abdominal, artéria esplênica, cistos

ou tumor pancreático, cólon

PAREDE GÁSTRICA COM

CAMADAS NORMAIS !!!!!

kappa = 0,94

Grau de exatidão > 95% (C)

(28)

vesícula biliar

cisto hepático

LFmegalia

(29)

Próximo passo...

(30)

FORMA

arredondada

alongada

tubuliforme

(31)

PADRÃO ECOICO

hipoecoica

hiperecoica

anecoica

(32)

PADRÃO ECOICO

hipoecoica

hiperecoica

anecoica

(33)

CONTEÚDO - I

(34)

CONTEÚDO - II

(35)

CONTORNO

(36)

CAMADA DE ORIGEM

4ª camada

“mp”

3ª camada

“sm”

2ª camada

“m profunda”

(37)

TAMANHO

22 X 9mm

4ª camada

(38)

TAMANHO

22 X 9mm

4ª camada

42 X 28mm

4ª camada

(39)

Estudo da concordância da interpretação EE sem

Doppler

®

_{- valores Kappa}

Tipo de lesão

n

valor

Kappa

Classificação

Compressão extrínseca

2 0,94

Excelente

Cistos

2 0,80

Excelente

Lipoma

4 0,65

Boa

Leiomioma

4 0,53

Fraca

Estrutura vascular

4 0,54

Fraca

Outras lesões subepiteliais

4 0,34

Muito fraca

(40)

Estudo da concordância da interpretação EE sem

Doppler

®

_{- valores Kappa}

Tipo de lesão

n

valor

Kappa

Classificação

Compressão extrínseca

2 0,94

Excelente

Cistos

2 0,80

Excelente

Lipoma

4 0,65

Boa

Leiomioma

4 0,53

Fraca

Estrutura vascular

4 0,54

Fraca

Outras lesões subepiteliais

4 0,34

Muito fraca

(41)

Estudo retrospectivo:

EE É EXATA?

n = 22 (retrospectivo)

EE > hipótese dx >> ressecção end >>> dx final (22)

Diâmetro médio:

13,6mm

Exatidão EE:

45,5% (todos)

31% (subgrupo neoplasia)

67% (subgrupo não neoplásico)

Dx final:

45,5% (pancreas ectópico)

CONCLUSÃO 1:

EE não é exata!

4/22 eram neoplasia (TNE/MALT)

ressecção desnecessária?

CONCLUSÃO (Hawes):EE + bx convencional

(42)

n = 24 (LSE >>> EE >>> CIRURGIA)

DIAG FINAL = 19 GIST, 3 leiomiomas, 2 schwannomas

SINAL DO HALO PERIFÉRICO =

12/19 GIST

2 Schwannomas

0 leiomioma

ECOGENICIDADE EM RELAÇÃO À CAMADA MUSCULAR PRÓPRIA

:

GIST > MUSCULAR PROPRIA > LEIOMIOMA/SCHWANNOMA

(43)

HALO

Hiperecoico em

relação à MP

(44)

REVISAR ESTRATÉGIA

DIAGNÓSTICA

LESÕES EM SEGUIMENTO

MUDANÇA DO PADRÃO ECOICO

AUMENTO DO TAMANHO

(45)

CRITÉRIOS EE DE MALIGNIDADE

(fatores independentes)

TAMANHO > 4cm

BORDAS IRREGULARES

ÁREAS CÍSTICAS

HETEROGENEIDADE

LINFONODOMEGALIAS

(46)

 NATUREZA DA LESÃO:

 padrão ecoico

 camada de origem

 ??? LESÕES



ECOICAS DA SUBMUCOSA

 pancreas ectópico, TNE, TCG, lesões incomuns

(ex.: schwannoma)

 ??? EE-PAAF (grandes)

 ??? RESSECÇÃO (pequenas)

(47)

N = 141 pax (1-5 passes)

[>2cm] 75% / [submucosa] 15%

Tamanho/amostra adequada:

[<20mm] 68%

[20 - 50mm] 87%

[>50mm] 94% (p=0,01)

MATERIAL:

adequado (83%) / GIST (60%)

EE-PAAF:

conclusivo (43%) / sugestivo (39%) / não diag (18%)

 DIAG FINAL >> A = 95,6% (IC = 95%, 87,5% - 99%)

 DÇ MALIGNA >> A = 94,2% (IC = 95%, 85,6% - 98,1%)

 FATOR PRED INDEP (adequacidade) >>

PADRÃO HETEROGÊNEO

CONCLUSÃO: método diagnóstico preciso para as LSE gástricas

(48)

(49)

(50)

COOK

BOSTON

OLYMPUS

19g, 22g, 25g

Convencional

ProCore

Técnicas

ROSE

MEDIGLOBE

ProCore

(51)

Perfil IMH expressando (+) para marcadores musculares (desmina e HHF-35) e (-) para proteína c-Kit

HE, 10x – Neoplasia de células fusiformes, sem atipia ou mitose ou necrose

LEIOMIOMA

(52)

GIST

3 mitoses / 50 cga

CD117 + / DESMINA

-Andréa Soares – Lab. MicroImagem

~ 30-90% dos casos

(53)

PARÂMETROS DO TUMOR

RISCO DE PROGRESSÃO DE DOENÇA

a

IM

T

ESTÔMAGO

DUODENO

RETO

≤ 5 por

50 cga

≤ 2cm

Ø

> 2 ≤ 5cm

Muito baixo

(1.9%)

Baixo

(8.3%)

Baixo

(8.5%)

> 5 ≤ 10 cm

Baixo

(3.6%)

Dados insuficientes

> 10 cm

Moderado

(10%)

Alto

(34%)

Alto

(57%)

> 5 por

50 cga

≤ 2 cm

Ø

b

_{Dados insuficientes}

Alto

(54%)

> 2 ≤ 5 cm

Moderado

(16%)

Alto

(50%)

Alto

(52%)

> 5 ≤ 10 cm

Alto

(55%)

Dados insuficientes

> 10 cm

Alto

(86%)

Alto

(86%)

Alto

(71%)

a_{metástase ou morte relacionada ao tumor}

b _{amostra pequena} Adaptação da NCCN de Miettinen and Lasota, Seminars in Diagnostic Pathology, 2006

(54)

GIST CD34 +

~50-85% dos casos

H&E

(55)

microbiópsia

Geneviève Monges, IPC

Ríos-Moreno, MJ e cols. Pathol Res Pract, 2012

90/99 (91%)

cKIT (-) ~ 5%

“discovered on GIST1”;

anoctamin 1 ou ANO1

(56)

GIST c-kit - / PKC θ +

Duensing e cols. Cancer Res, 2004 Ríos-Moreno, MJ e cols. Pathol Res Pract, 2012

(57)

MAL PROGNÓSTICO

• Pleomorfismo nuclear

• Hipercromasia

• Alta taxa mitótica (>5/50 cga)

• Relação núcleo-citoplasma alta

(58)

INCIDÊNCIA:

10-20 / 1.000.000

PATOGÊNESE:

mutações KIT (85%) / PDGFRA (5-15%)

> fosforilação descontrolada > proliferação tumoral

LOCAL:

G(60%)

> ID(30%) > C(5%) > E(2-4%)

TRATAMENTO:

Cirurgia

Neoadjuvância

 RESPOSTA ?

 RESISTÊNCIA ?

 PROGRESSÃO DE DOENÇA ?

Alkhatib e cols. GIE Clin N Am, 2012

(59)

IMATINIBE

84%

codons <550 – 561>

RESPOSTA PARCIAL

83,5%

MAIS AGRESSIVO

codon 557

codon 558

Debiec-Rychter M e cols. Eur J Cancer, 2004 Wardelmann E e cols. Clin Cancer Res, 2006 Tan e cols. ISRN Gastroenterol, 2012

(60)

IMATINIBE ↑↑

SUNITINIBE

RESPOSTA PARCIAL

47%

(61)

IMATINIBE

RESISTENTE

hotspot V654A

hotspot W670I

(62)

IMATINIBE

RESISTENTE

hotspot D816V

hotspot T823D

(63)

IMATINIBE

RESISTENTE

(64)

OBJETIVO:

mutação c-KIT + (9, 11, 13 e 17) ?

mutação PDGFRA + (exon 12 / 18) ?

n:

EE-PAAF – (33) GISTs / (18) tumor não-GIST

GIST – cKIT:

19 (58%) – mutação + (exon 11)

01 (03%) – mutação + (exon 9)

Ø – mutação + (exons 13 ou 17)

GIST – PDGFRA:

Ø – mutação + (exons 13 ou 17)

NÃO GIST:

18 (100%) mutação c-KIT –

(65)

OBJETIVO:

mutação c-KIT + (9, 11, 13 e 17) ?

mutação PDGFRA + (exon 12 / 18) ?

n:

EE-PAAF – (33) GISTs / (18) tumor não-GIST

GIST – cKIT:

19 (58%) – mutação + (exon 11)

01 (03%) – mutação + (exon 9)

Ø – mutação + (exons 13 ou 17)

GIST – PDGFRA:

Ø – mutação + (exons 13 ou 17)

NÃO GIST:

18 (100%) mutação c-KIT –

CONCLUSÃO:

É POSSÍVEL PESQUISAR MUTAÇÕES NO

MATERIAL COLHIDO POR EE-PAAF

(66)

EE-PAAF nas LSE

Acurácia diagnóstica

75-100%

SENS para GIST

84-89%

Morbidade

0-2%

Complicações

Raro

ATB – lesões císticas

Fatores que interferem com o resultado da EE-PAAF

 Tamanho da agulha

 Técnica (estilete / sucção / fanning)

 ROSE

(67)

A Prospective Comparison of EUS-Guided FNA Using 25-Gauge and

22-Gauge Needles

Imazu, H e cols. Gastroenterology Research and Practice, 2009: article ID 546390

 Prospective study (n = 43)

 Intraluminal or extraluminal mass lesions and/or lymphadenopathy

 2 EUS-FNA (each mass): both 25 and 22-gauge needles

SUBEPITHELIAL LESIONS

22G

25G

Accuracy rate

80%

60%

Scoring of needle visibility

1.70

1.65 Ease of puncture

1.3

1.95 Quantity of obtained specimen

1.7

1.3 ns

p < 0.001

ns

(68)

A Prospective Comparison of EUS-Guided FNA Using 25-Gauge and

22-Gauge Needles

Imazu, H e cols. Gastroenterology Research and Practice, 2009: article ID 546390

 Prospective study (n = 43)

 Intraluminal or extraluminal mass lesions and/or lymphadenopathy

 2 EUS-FNA (each mass): both 25 and 22-gauge needles

OVERALL

22G

25G

Accuracy rate

81%

77%

Scoring of needle visibility

1.74

1.76 Ease of puncture

1.29

1.9 Quantity of obtained specimen - overall

1.64

1.5 ns

p < 0.001

22 and 25G needles – similar overall diagnostic yield

22G – more material

25G – easier maneuverability

(69)

1980

IMAGE

1992….. 1997

2011…2015…

COOK BOSTON

MEDIGLOBE

EUS-FNA >> ETIOLOGIC DIAGNOSIS

TECHNIQUES…

With suction/stylet

Capillary aspiration

Without suction/stylet

Fanning

WEST

19g.... 22g.... 25g....

(70)

FANNING EUS-FNA TECHNIQUE

Bang e cols. Endoscopy. 2013 Jun;45(6):445-50

EACH PASS >> sampling multiple

areas within the lesion

(71)

NO SUCTION TECHNIQUE

(72)

WEST TECHNIQUE

(73)

(74)

OUTRAS ESTRATÉGIAS

Biópsia convencional (lesões ulceradas)

Biópsia sobre biópsia

“Escalpelamento”

Ressecção endoscópica submucosa (ESMR)

Dissecção submucosa (ESD)

(75)

BIOPSIA SOBRE BIÓPSIA

Rendimento diagnóstico = 14% a 42%

Esôfago > Estômago e duodeno (54% vs. 28%, p=0.109).

(76)

(77)

RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA SUBMUCOSA

(ESMR)

Lesões da 3

a

camada

Diagnóstico definitivo (lesões até 20 mm)

Rendimento diagnóstico = 87%

Sangramento = 4-13%

Perfuração = até 5%

(78)

Wajeeh Salah e Douglas O. Faigel. Endosc Ultrasound. 2014 Apr-Jun; 3(2): 98–108 Rev Esp Enferm dig, 2015 Vol.107(6):380-383

(79)

CONCLUSÃO

• LSE – achado frequente / lesões heterogêneas

• EE – avaliação útil / características ecográficas

contribuem para decisão clínica / coleta de material

(padrão-ouro)

• Lesões 3

a

_{camada – EE-PAAF / remoção}

• Lesões 4

a

_{camada – EE-PAAF para decisão}

– Rendimento diagnóstico: tamanho e tipo da agulha,

técnica com ou sem estilete, com ou sem sucção, técnica

“fanning”, ROSE

• Avaliação anátomo-patológica - cKIT, CD117, DOG1,

actina, desmina, S100 entre outros

(80)

OBRIGADA !

Simone Guaraldi

sguaraldi@inca.gov.br

s.guaraldi@gmail.com